Instituto de
Salud Pública
Ministerio de Salud
CASOS CLÍNICOS
Casos Clínicos
En esta sección presentamos dos casos clínicos, los cuales contienen elementos importantes para nuestro aprendizaje en farma-
covigilancia.
CASO CLÍNICO 1 mantiene el ácido valproico. Tres días después per-
siste la sintomatología, asociándose a compromiso
de mucosa oral, con aparición de lesiones ulcera-
Paciente de sexo femenino, 23 años de edad, 60
das, sangrantes y dolorosas. El día 25 de agosto de
Kg de peso y estatura desconocida, con diagnóstico
2017, paciente en malas condiciones generales, con
de epilepsia y esquizofrenia, hospitalizada hace un
dolor 8/10 de la escala visual análoga (EVA), pero
mes en un servicio de psiquiatría1.
manteniéndose afebril, normocárdica, normoten-
Entre los antecedentes médicos de relevancia
sa y sin requerimiento de oxígeno. Al examen físico
se informa crisis de ausencia a los 8 años y crisis
destaca signo de Nikolsky positivo, lesiones pápulo-
tónico-clonicas a los 10 años; alérgica al ibuprofeno,
eritematosas extensas pruriginosas y dolorosas a la
con hábito de consumo de tabaco (2 cigarrillos/día),
palpación, edema facial y palpebral, labios agrieta-
marihuana, pasta base y neoprén ocasional. Sin ante-
dos, queilitis angular y mucosa oral con contenido
cedentes quirúrgicos1.
algodonoso. Además, presenta compromiso ocular y
Paciente en tratamiento para la epilepsia con ácido
de mucosa oral1.
valproico en dosis de 500 mg, dos veces al día (se
Se realiza biopsia el 30 de agosto de 2017, con re-
desconoce fecha de inicio), haloperidol como trata-
miento de la esquizofrenia en dosis de 5 mg una vez sultados de hallazgos morfológicos concordantes con
lesión de tipo eritema multiforme / Síndrome de Ste-
al día y quetiapina en dosis de 400 mg una vez al día
vens Johnson (SSJ), motivo por el cual se reporta al
(fecha de inicio el 09 de agosto de 2017)1.
Instituto de Salud Pública como un caso de Síndrome
En julio de 2017 se instaura terapia con lamotrigi-
de Stevens Johnson con observación de Necrólisis
na, para el tratamiento de la epilepsia, lo cual se hace,
Epidérmica Tóxica secundaria a lamotrigina1.
mediante escalada posológica, de la siguiente mane-
Los eventos de Síndrome de Stevens Johnson
ra: 24/07/17: 12,5 mg; 25/07/17: 25 mg; 27/07/17:
(SSJ) y Necrólisis Epidérmica Toxica (NET) secunda-
50 mg; 31/07/17: 75 mg; 02/08/17: 100 mg; Se
rios a Lamotrigina son reacciones esperadas y descri-
mantuvo con esta dosis hasta su suspensión, el día
tas para este medicamento2,5.
21 de agosto de 2017, por presentación de la RAM1.
El caso fue analizado por el Comité de Farmacovi-
La paciente inicia lesiones papulares pruriginosas de
gilancia6, que le asignó una causalidad de “Posible”,
predominio en la región facial y tercio superior del
pues existe una secuencia temporal razonable entre la
dorso y tórax, sin fiebre asociada. Ese mismo día se
administración del medicamento sospechoso y la apa-
1 suspende la terapia con lamotrigina y haloperidol, se
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rición de la RAM, sin embargo, es necesario conside- 6. Instituto de Salud Pública de Chile. Acta de reunión Co-
rar que la la administración conjunta de ácido valproico mité de Farmacovigilancia. Sesión N° 10, del 29 de sep-
tiembre de 2017.
puede inhibir la glucuronidación de lamotrigina, redu-
ciendo su metabolismo, con el consiguiente aumento de 7. Instituto de Salud Pública. Base de datos institucional GI-
CONA: F-1067/16. (Consultada 26/09/2017).
casi al doble del valor de su vida media (aproximada-
mente de 14 a 70 horas)2. Por eso, los pacientes que
se encuentran en tratamiento conjunto de lamotrigina CASO CLÍNICO 2
con ácido valproico, deben usar un régimen apropiado y
especifico, comenzando con 12,5 mg/día de lamotrigina
las dos primeras semanas, incrementando a 25 mg en Paciente de sexo masculino, 2 años y medio de
días alternos, seguido de 25 mg/día las semanas 3 y 4 y edad, 14 Kg de peso. Usuario de levocetirizina por
alcanzando la dosis de mantenimiento a la quinta sema- alergias respiratorias desde septiembre de 20161.
na. Luego puede aumentarse la dosis de lamotrigina en Consulta con pediatra el día 10 de julio de 2017,
25 o 50 mg, como máximo, cada 1 o 2 semanas, hasta por presentar dolor en oído izquierdo y congestión
alcanzar la dosis óptima para el paciente2,5,7. nasal, sin fiebre, ni malestar general. El pediatra diag-
La RAM fue incorporada a la base de datos bajo nostica otitis y bronquitis y le prescribe loratadina +
la terminología Necrólisis Epidérmica Tóxica, dado pseudoefedrina 2,5 mL (equivalente a 1,25 mg/7,5
el extenso compromiso epidérmico presentado por mg) cada 12 horas por 5 días, paracetamol 4,5 mL
la paciente. En cuanto a la seriedad, se evaluó como (equivalente a 144 mg) cada 8 horas según necesi-
“Seria”, pues causó su hospitalización, y el meca- dad, salbutamol 2 puff (equivalentes a 200 mcg) cada
nismo de la RAM se clasificó como de “Tipo B”, es 6 horas por 7 días y Amoxicilina 4 mL (equivalentes a
decir, se trata de una reacción relacionada con el pa- 200 mg) cada 8 horas por 7 días1.
ciente, específicamente de hipersensibilidad de tipo El día 14 de julio de 2017, en horas de la ma-
tardía, mediada por linfocitos T3. drugada, el paciente presentó fiebre objetivada en
38,5°C, la cual cedió con el uso de paracetamol. Este
REFERENCIAS: mismo día, en la noche, el paciente presentó un pico
1. Instituto de Salud Pública de Chile. Notificación de Sos- febril de 39,8°C, sin respuesta positiva a medicamen-
pecha de Reacción Adversa a Medicamentos. Referencia tos antipiréticos1.
N° FV1709-17632.
El paciente ingresó al servicio de urgencias el 14
2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sani- de julio de 2017, en horas de la noche; la pediatra de
tarios. Ficha Técnica. Lamictal [Disponible en: https://
turno diagnosticó amigdalitis purulenta, sospechan-
[Link]/cima/pdfs/es/ft/64462/FichaTecni-
ca_64462.[Link]]. (Consultada 25/09/2017). do, además, resistencia a la amoxicilina. Se adminis-
tra ibuprofeno y medidas físicas, con lo cual la fiebre
3. Bolt, C. Reacciones medicamentosas severas en piel.
2011, Rev. Med. Clin. Condes; 22(6): 757 – 65. baja. El paciente es dado de alta en la madrugada del
15 de junio de 2017, con tratamiento de amoxicilina +
4. VITAE Academia Biomédica Digital. Síndrome de Ste-
vens Johnson: Necrólisis epidérmica tóxica de etiología
ácido clavulanico 4 mL (equivalente a 320 mg/46 mg)
multifactorial. [Disponible en: [Link] cada 12 horas e ibuprofeno 3,5 mL (equivalente a 140
request?va06008]. (Consultada 28/09/2017). mg) cada 6 horas por 3 días. Al alta no se observa-
5. Lamotrigina. En: DRUGDEX System Truven Health ron síntomas de bronquitis, por lo que se recomendó
Analytics; 2016 [Disponible en: [Link]- completar el tratamiento con salbutamol y suspender
[Link]]. (Consultada 26/09/2017). el uso de loratadina + pseudoefedrina1.
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El día 17 de julio de 2017, el paciente presen- por los exantemas maculopapulares3, siendo estos úl-
ta erupción cutánea exantemática en todo el cuer- timos una de las reacciones que con más frecuencia se
po, exceptuando cara, manos y pies (Imagenes Nº1 producen durante el tratamiento con betalactámicos,
y Nº2). Se consulta con pediatra, quien diagnostica especialmente con aminopenicilinas3. La incidencia
una posible reacción alérgica a amoxicilina + ácido con el tratamiento con ampicilina es de un 9,5%. Se
clavulánico y prescribe betametasona + clorfenamina considera que estos exantemas son idiopáticos, ya
2 ml (equivalente a 0,1 mg/0,8 mg) cada 8 horas por que suelen aparecer luego de dos a tres días tras el
5 días, azitromicina 140 mg diarios por 5 días y sus- inicio del fármaco, no están asociados a la presencia
pensión de la amoxicilina + ácido clavulanico1. de anticuerpos IgE específicos, y no parece que pre-
El paciente evoluciona favorablemente, recuperán- dispongan al paciente a reacciones urticariales3.
dose de las manifestaciones cutáneas el 21 de julio El comité de Farmacovigilancia evaluó este caso
de 2017. Además, se informa que el paciente había asignando la categoría de causalidad “Improbable”,
estado expuesto previamente, en una oportunidad, a dado que, aunque se sospecha de una reacción adver-
amoxicilina, sin presentar ningún tipo de reacción ad- sa, las manifestaciones presentadas por el paciente, la
versa, siendo esta la primera vez que utilizaba amoxi- cronología de los síntomas y la clínica de los mismos,
cilina + ácido clavulanico1. sugieren la presencia de un cuadro viral. Adicional-
La alergia a β-lactámicos es la primera causa de mente, se recomendó la realización de un test cutáneo
alergia medicamentosa en el mundo, representando al paciente, para confirmar o descartar la posible aler-
alrededor del 30% de las alergias asociadas a medi- gia a antibióticos4. En cuanto a la seriedad, el caso se
camentos1. Está claramente establecido que la alergia evaluó como “Serio”4. La literatura refiere que solo
a β-lactámicos es producida por distintos mecanis- un pequeño porcentaje de niños con reacciones suges-
mos inmunológicos, destacando la hipersensibilidad tivas de alergia a antibióticos betalactámicos, realmen-
inmediata, mediada por IgE, lo que tiene implicancias te lo son; la mayoría de estas reacciones pueden ser
en el tipo de estudio que se debe realizar a los pacien- atribuidas fundamentalmente a agentes infecciosos o a
tes que presentan clínica relacionada2. la interacción entre el agente infeccioso y el fármaco5.
Durante la infancia, la administración de anti- Esto obliga a realizar un diagnóstico certero para no
bióticos betalactámicos por vía oral es frecuente, no etiquetar falsamente a los pacientes como alérgicos.
siendo rara la aparición de efectos adversos tras el Por tanto, para hacer una aproximación diagnóstica, se
tratamiento, como reacciones cutáneas y síntomas debe realizar una adecuada anamnesis que ayude a es-
gastrointestinales3. En el caso concreto de los pa- tablecer una orientación diagnóstica y un tratamiento5.
cientes pediátricos, se considera que las reacciones
a penicilinas mediadas por IgE, así como las reaccio- Imagen Nº1 Imagen Nº2
nes graves, son de rara presentación. Por todo ello, es
fundamental, para evitar falsos diagnósticos, realizar
una correcta evaluación del niño mediante un com-
pleto estudio alergológico3.
Las reacciones alérgicas no inmediatas a betalac-
támicos suelen ser más frecuentes en niños que en
adultos. Se estima que, en población pediátrica, un
11% de las reacciones alérgicas son inmediatas, el
39% son aceleradas y el 50% son tardías3. La piel es
el órgano más frecuentemente afectado, predominan-
3 do los exantemas urticariales, seguidos en frecuencia
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REFERENCIAS:
1. Instituto de Salud Pública de Chile. Notificación de Sos-
pecha de Reacción Adversa a Medicamentos. Referencia
N° FV 1707-01485.
2. Guzmán, M.A, Salinas, J, Toche, P, Afani, A. Alergia a
β-lactámicos. Rev Chil Infect. 2004; 21(4): 285-98.
3. Blanca, M, Torres, M.J. Reacciones de hipersensibilidad
a antibióticos betalactámicos en la infancia. Allergol Im-
munopathol. 2003; 31:103-9.
4. Instituto de Salud Pública de Chile. Acta de reunión Co-
mité de Farmacovigilancia. Sesión N° 5, del 28 de julio de
2017.
5. Díaz, A.I. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Intro-
ducción. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría
2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 313-15.
