CASO CLINICO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ANESTESIOLOGIA
Se trata de FGM masculino de 69
años de edad quien se encuentra
con los diagnósticos actúales de:
Probable perforación intestinal
CIRUGÍA PROYECTADA:
Laparotomía exploratoria
Antecedentes de importancia
Alergias: negados
Asma: negado
Crónicos: diabetes mellitus tipo II en manejo con insulina lispro 6 UI, insulina NPH
26 UI cada 24 hrs y metfromina 850 mg oral cada 12 horas
Quirúrgico/anestésicos: Laparotomía exploratoria por enfermedad diverticular no
recuerda manejo anestésico, plastía inguinal sin complicaciones, plastía abdominal
hace 3 días bajo bloqueo neutro axial sin eventualidades.
Traumáticos: negados
Hemotransfusiones: negado con hemotipo O+
Tabaquismo: positivo desde los 18 años con consumo 1-2cigarrillos/ día IT 5.1
Alcoholismo: semanalmente refiere hasta el estado de embriaguez
Psicotrópicos: negados
Cardiovascular: negado
Respiratorio: negado
Tiroides: negado
Infectohematolgicos : negado
Otros: enfermedad diverticular
Sarscov2: negado inmunización 3 dosis
Exploración física:
Talla: 1.60 m Peso: 75 kg IMC: TA 80/70 mmhg fc 110x’´fr 19 SPO2 97%
Orientado, escala de Glasgow 15/15, ansioso, palidez de tegumentos, craneo
normocefálico, pupilas isocóricas, narinas permeables, orofaringe permeable,
cuello cilíndrico, móvil sin alteraciones
VÍA AËREA: Mallampati: IV Apertura oral: I Distancia esternomentionana: I Patil-
Andretti: I, Protusión mandibular: II, BHD: I Tórax ruidos cardiacos de adecuado
tono sin agregados, murmullo vesicular audible no disnea ni agregados,
abdomen globoso a tensión, peristalsis ausente, extremidades integras,
coloración marmórea de extremidades pelvicas.
Drenaje con datos de gasto fecaloide.
Laboratoriales: 30/12/22 TP 18 SEG ACT 48%
INR 1.65 TPT 33.8SEG HB 20.1 HTC 57%
PLAQUETAS 235 000 GLUCOSA 518 MG/DL
UREA 118MG/DL; CRT 2.2MG/ML DXTX
337mg/dl
Electrocardiograma 30/12/22 ritmo sinusal,
taquicardico. FC 118x´sin datos de lesión,
isquemia o necrosis.
RX de tórax: 30.12.22 sin integrar síndrome
pleuropulmonar. Con datos de aire
subdiafragmático bilateral.
INDICACIONES
AYUNO
ACCESO VENOSO PERIFERICO PERMEABLE G16 -18
EN AMBOS BRAZOS
CONTAR CON 2 PAQUETES GLOBULARES Y 2 PFC
TROMBOPROFILAXIS MECANICA
Paciente a quirofano previa revision de maquina de
anestesia y firma de consentimiento informado, se coloco
monitoreo no invasivo ECG en DII ritmo sinusal se
registran los siguientes signos vitales TA: 87/44, FC 100
llm SpO2: 89%
Tecnica anestesica: Anestesia general balanceada
Induccion anestesica con Fentanilo 100 mcg, Diazepam 1
mg IV, Ketamina 50 mg IV, Propofol 100 mg IV y
relajacion muscular con Rocuronio 50 mg IV con secuencia
de intubacion rápida.
Se realeza Laringoscopia directa con Hoja Mac 4,
Cormack Lehane III, intubacion al tercer intento con TET
#8, se infla neumotaponamiento, se comprueba
localizacion por capnografia, ascultacion pulmonar y
columna de aire, se fija tubo endotraqueal a 21 cm de
arcada dental.
Se conecta a Ventilacion mecánica control por volumen,
bajo los siguientes parámetros ventilatorios?
VT 500 ML, FR 16 RPM, I:E: 1:2, P LIM 34, PEEP 5.
Mantenimiento con Sevofluerono 2.5% CAM 0.8...1.1
Coadyuvantes: hidrocortisona 200 mg IV,
METILPREDNISOLONA 500 MG IV, Ceftriaxona 1 gr IV,
Bicarbonato de sodio 7.5 gas, Furosemida 40 mg IV
Se inicia durante transanestesico Norepinefrina a 0.1
mcg/kg/min, maneteniendo PANI 128/80, FC 92 llm,
SpO2 94%. Se coloca SNG con drenaje de 200 ml gasto
biliar
Se transfunde 2 paquetes globulares y 1 PFC
Se realiza gasometria venosa con reporte de pH: 7.07,
pCo2 52, pO2: 79, Hco3: 12.8, BE: _ 15.3, Na: 127, K: 4.9,
Lac: 5.5
Balance hídrico: ingresos 2900 ml, Egresos 450 ml,
Sangrado 150 ml
Termina procedimiento quirurgico anestésico, se aspiran
secreciones sin automatismo ventilatorio, pasa a UCI
PROTOCOLO ROSE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ANESTESIOLOGIA
PRESENTACION DE CASO CLINICO
Generalidades
La inestabilidad del paciente crítico agudo es debida a :
Falla de perfusión
Falla de oxigenación
Las consecuencias en la economía orgánica pueden ser reversibles y
dependen del tiempo de corrección de las fallas anteriores.
La sobrevida del paciente depende de lo rápido de la corrección de la
falla y la disminución de las
repercusiones de la reanimación
El abordaje sistemático y
protocolizado reduce la posibilidad de
cometer errores en su tratamiento
La sobrevida del paciente crítico
depende de la resolución guiada de
parámetros ( PVC, paO2, dep de
lactato, diuresis, gasto cardiaco,
perfusión esplácnica, reclutamiento
capilar, etc...)
Protocolos de
reanimación Reanimación Guiada por metas
Terapia dirigida por metas
Guías de sobreviviendo a la
sepsis
Guías de reanimación en trauma
específico (neurotrauma,
quemaduras, trauma penetrante
cerrado y abierto, etc...)
Conceptos unitarios de
reanimación, p. ej. Hipotensión
permisiva en choque
hemorrágico no controlado,
ROSE (Reanimación,
Optimización, Estabilización y
Evacuación.
Prácticamente
en todos los estados de choque
iniciales se recomienda la infusión
endovenosa de líquidos en espera de
que respondan a la ley de Frank-
Starling
ROSE
Reanimar
Infusión rápida de líquidos
Optimizar
Agregar aminas, depurar lactato
eStabilizar,
Mantener, perdidas insensibles, evitar hipertensión
abdominal.
Evacuar,
Desescalar secar , mantener balances neutros a
negativos
Reanimación
Líquido de mantenimiento a 1 ml/kg/
hr
Líquido de rescate en bolo (10-15 min) a 4
ml/kg
METAS
TAM > 65
mmHg
Índice Cardiaco (CI) >2.5 L/min/m2,
•Variabilidad de la presión de pulso
<12%,
Área De volumen ventricular
telediastólico izquierdo indexado
(LVEDAI) >8cm/m2.
Optimizar
La meta es asegurar adecuada perfusión tisular, titulando los líquidos con la finalidad de
lograr balances neutros.
METAS
TAM >65 mmHg
CI >2.5 L/min/m2,
PPV <14%,
Áreade volumen ventricular telediastóli izquierdo indexado
(LVEDAI) 8 12/cm/m2,
PIA (<15 mmHg) y presión de perfusión abdominal
abdominal ( ppa ) (>55 mmHg)
volumen ventricular telediastólico global
indexado (GEDVI )640–800 mL/m2 para asegurar precarga
Estabilizacion
Se denomina como fase de mantenimiento y
recuperación de las pérdidas insensibles.
Cuidar de manera
diaria el peso corporal, balance de
líquidos estrícto y la función de cada órgano,
principalmente
la renal.
METAS
Balance neutro o preferente negativo
Índice de permeabilidad vascular (PBW)
<2.5,
PIA <15 mmHg, APP >55 mmHg,
Presión coloidosmótica (COP)>16
−
MEDICAL
18 mmHg,
CENTRE
•CLI <60
Evacuación
• Eliminar de manera paulatina accesos invasivos , verificar si los
requerimientos hídricos se alcanzan vía oral
• En pacientescon edema y evidencia de sobrecarga
hídrica, se recomeinda uso de
diuréticos ( infusión
contínua) y terapia sustitutiva renal con remoción de líquidos (
ultrafiltrar).
Administración de albúminapara “JALAR LÍQUIDO DEL INTESRTICIO AL ESPACIO
ENDOVASCULAR”, administrar 30-60 gr de albúmina al día
Furosemide,iniciar 1 hora despues de la administración de albúmina en Infusióninicial de 60
mg/hrpor 4 horas hasta lograr diuresis de 100 ml /hr y titular paramantenimiento del
gastourinario (1.5 [Link] al menos)
