PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

POSGRADO – GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA

DIURÉTICOS
RESUMEN

Por: Suly Johanna Medina Minchala

Tutor: Dr. Patricio Buendía

Por definición los diuréticos son fármacos que incrementan la velocidad del flujo de la orina. Sin
embargo, los diuréticos de utilidad clínica también aumentan la rapidez de la excreción de sodio
(natriuresis) y de un anión acompañante, principalmente cloro. El cloruro de sodio (NaCl) en el
organismo, es el principal factor que determina el volumen del liquido extracelular y la mayor parte
de las aplicaciones clínicas de los diuréticos están dirigidas a reducir el volumen del liquido
extracelular al disminuir el contenido de NaCl de todo el organismo. Los diuréticos no sólo
modifican la excreción de Na+ sino también pueden modificar el control renal de otros cationes (p.
ej., K+, H+, Ca 2+ y Mg 2+), aniones (p. ej., Cl−, HCO 3− y H2PO4−) y ácido úrico. Además, los
diuréticos pueden modificar de manera indirecta la hemodinámica renal. Su clasificación se basa
principalmente en su mecanismo y sitio de acción.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
(Acetazolamida, Diclorfenamida, Metazolamida)
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica inhiben con potencia a la anhidrasa carbónica, lo cual da
por resultado una abolición casi absoluta de la reabsorción de NaHCO3 en el túbulo proximal. La
inhibición de la anhidrasa carbónica conlleva un incremento rápido de la excreción urinaria de
HCO3− hasta aproximadamente 35% de la carga filtrada, produce un incremento del pH urinario a 8
y la aparición de acidosis metabólica. Al inhibir la reabsorción proximal, incrementa la resistencia
arteriolar aferente y reduce el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glomerular.
La anhidrasa carbónica está presente en diversos tejidos extracelulares, entre ellos, ojos, mucosa
gástrica, páncreas, sistema nervioso central (SNC) y eritrocitos. La anhidrasa carbónica en los
procesos ciliares del ojo es mediadora de la formación de grandes cantidades de HCO 3− en el
humor acuoso. La inhibición de la anhidrasa carbónica reduce la velocidad de formación de humor
acuoso y en consecuencia disminuye la presión intraocular. La eficacia de la acetazolamida en la
epilepsia se debe en parte a la producción de acidosis metabólica; no obstante, las acciones directas
de la acetazolamida en el SNC también contribuyen a su acción anticonvulsiva. Debido a la
interferencia en la actividad de la anhidrasa carbónica en los eritrocitos, los inhibidores de la
anhidrasa carbónica incrementan las concentraciones de CO 2 en los tejidos periféricos y disminuyen
las concentraciones de CO 2 en el gas exhalado.
Aunque se utiliza la acetazolamida para tratar el edema, la eficacia de los inhibidores de la anhidrasa
carbónica como fármacos individuales es leve y no se los utiliza para este fin. La principal indicación
para los inhibidores de la anhidrasa carbónica es el glaucoma Dos productos que se crearon
específicamente para esta aplicación son dorzolamida y brinzolamida, los cuales se comercializan
únicamente como gotas oftálmicas. La acetazolamida puede brindar alivio sintomático en los
pacientes con enfermedad de las grandes alturas o cinetosis. Otras aplicaciones clínicas extraoficiales
son el tratamiento de la ectasia dural en personas con síndrome de Marfan, de la apnea del sueño y de
la hipertensión intracraneal idiopática. Por último, son útiles para corregir una alcalosis metabólica,
sobre todo la causada por los incrementos de la excreción de H+ provocada por diuréticos.

DIURETICOS OSMOTICOS (Glicerina, Isosorbida, Manitol, Urea)

Los diuréticos osmóticos son fármacos que se filtran libremente en el glomérulo, experimentan una
reabsorción escasa por el túbulo renal. Los diuréticos osmóticos se administran en dosis tan altas que
incrementen en grado importante la osmolalidad del plasma y el líquido tubular. Los diuréticos
osmóticos tienen una acción tanto en el túbulo proximal como en el asa de Henle y este último es el
principal lugar de acción. Al extraer agua de los espacios intracelulares, los diuréticos osmóticos
expanden el volumen del líquido extracelular, reducen la viscosidad de la sangre e inhiben la
liberación de renina. Estos efectos incrementan el flujo sanguíneo renal y el incremento del flujo
sanguíneo en la médula renal retira el NaCl y la urea de la médula renal, con lo que disminuyen la
tonicidad a nivel medular. Los diuréticos osmóticos incrementan la excreción urinaria de casi todos
los electrólitos, entre ellos, Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl−, HCO3− y fosfato. Incrementan el flujo
sanguíneo renal mediante diversos mecanismos. En general, modifica escasamente la tasa de filtrado
glomerular total.
La glicerina y la isosorbida pueden administrarse por vía oral, mientras que el manitol y la urea se
deben administrar de forma intravenosa. Los diuréticos osmóticos se distribuyen en el líquido
extracelular y contribuyen a la osmolalidad extracelular. Por consiguiente, se extrae el agua de los
espacios intracelulares y se expande el volumen de líquido extracelular. En los pacientes con
insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar, esto puede causar edema pulmonar franco. La
extracción de agua también produce hiponatremia, lo que explica los efectos adversos frecuentes,
entre ellos cefalea, náusea y vómito. Por otra parte, la pérdida de agua más que de electrólitos puede
causar hipernatremia y deshidratación. Los diuréticos osmóticos están contraindicados en los
pacientes con anuria debido a enfermedades renales graves. La urea puede causar trombosis o dolor
si ocurre extravasación y no se debiera administrar a los pacientes con alteraciones de la función
hepática debido al riesgo de que aumenten las concentraciones de amoniaco en sangre. Tanto el
manitol como la urea no se deben utilizar en los pacientes con hemorragia craneal activa. La
glicerina es metabolizada y puede causar hiperglucemia.

INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR PARALELO DE NA+-K+-2CL− (DIURÉTICOS

DE ASA, DIURÉTICOS DE TECHO ALTO) (furosemida, bumetanida, ácido etacrínico,
torsemida)
Los fármacos de este grupo de diuréticos inhiben la actividad del transporte paralelo de Na+-K+-
2Cl− en la rama ascendente gruesa del asa de Henle; por tanto, a estos diuréticos también se les
conoce como diuréticos de asa, además son muy eficaces y por este motivo a veces se les denomina
diuréticos de techo alto. La furosemida y la bumetanida contienen una fracción de sulfonamida. El
ácido etacrínico es un derivado del ácido fenoxiacético y la torsemida es una sulfonilurea. Debido al
bloqueo del transportador paralelo de Na+-K+-2Cl−, los diuréticos de asa incrementan intensamente
la excreción urinaria de Na+ y Cl−, también produce incrementos notables de la excreción de calcio
y magnesio. Si se administra en cantidades excesivas, los diuréticos de asa pueden desencadenar
deshidratación y agotamiento electrolítico.
En las etapas agudas, los diuréticos de asa incrementan la excreción de ácido úrico, en cambio los
efectos crónicos de los diuréticos de asa llevan a una disminución de la secreción de ácido úrico. Los
diuréticos de asa bloquean la capacidad del riñón para concentrar orina durante la hidropenia, alteran
notablemente la capacidad del riñón para excretar una orina diluida durante la diuresis de agua, por
lo general incrementan el flujo sanguíneo renal total, los diuréticos de asa no disminuyen la tasa de
filtrado glomerular. Los antiinflamatorios no esteroideos atenúan la respuesta diurética a los
diuréticos de asa al evitar en parte los incrementos del flujo sanguíneo renal mediados por la
prostaglandina.

Los diuréticos de asa, sobre todo la furosemida, producen un incremento agudo de la capacitancia de
las venas periféricas y disminuyen así la presión diastólica del ventrículo izquierdo. Los pacientes
con insuficiencia cardiaca tienen menos hospitalizaciones y mejor calidad de vida con la torsemida
que con la furosemida, lo cual tal vez se debe a su absorción más fiable. Pruebas recientes indican
que se deben evitar los diuréticos de asa en las mujeres osteopénicas posmenopáusicas, en quienes un
incremento de la excreción de Ca 2+ puede tener efectos nocivos sobre el metabolismo óseo. Los
diuréticos de asa pueden causar ototoxicidad que se manifiesta como acúfenos, alteraciones
auditivas, sordera y vértigo. Las alteraciones de la audición y la sordera por lo general pero no
siempre son reversibles. La ototoxicidad es más frecuente con la administración intravenosa rápida y
menos frecuente con la administración oral. Los diuréticos de asa también pueden causar
hiperuricemia (lo cual a veces desencadena gota) e hiperglucemia (que raras veces produce diabetes
mellitus) y puede incrementar las concentraciones plasmáticas del colesterol de las lipoproteínas de
baja densidad y triglicéridos y a la vez reducir las concentraciones plasmáticas del colesterol de las
lipoproteínas de gran densidad. Otros efectos adversos son exantemas, fotosensibilidad, parestesias,
depresión de la médula ósea y alteraciones de tubo digestivo.
Las interacciones farmacológicas pueden presentarse cuando se administran diuréticos de asa
simultáneamente con:

 Aminoglucósidos, carboplatino, paclitaxel y otros fármacos diversos (sinergia de

ototoxicidad)
 Anticoagulantes (incremento de la actividad del anticoagulante)
 Glucósidos digitálicos (incremento de las arritmias provocadas por la digital)
 Litio (incremento de las concentraciones plasmáticas de litio)
 Propranolol (incremento de las concentraciones plasmáticas de propranolol)
 Sulfonilureas (hiperglucemia)
 Cisplatino (incremento del riesgo de ototoxicidad provocada por diuréticos)
 AINES (respuesta diurética atenuada y toxicidad del salicilato cuando se administra con dosis
altas de salicilatos)
 Probenecid (respuesta diurética atenuada)
 Diuréticos tiacídicos (la sinergia de la actividad diurética de los dos fármacos desencadena
una diuresis intensa)
 Anfotericina B (incremento del potencial de nefrotoxicidad y toxicidad e intensificación del
desequilibrio electrolítico)
Los diuréticos de asa también se utilizan ampliamente para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva
crónica cuando es conveniente la disminución del volumen del líquido extracelular para minimizar la
congestión venosa y pulmonar. En este sentido, un metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados
demuestra que los diuréticos producen una reducción importante de la mortalidad y el riesgo de
agravamiento de la insuficiencia cardiaca, así como una mejora de la capacidad de ejercicio.
Los diuréticos se utilizan ampliamente para tratar la hipertensión y se han llevado a cabo estudios
clínicos comparativos que demuestran una reducción de la morbilidad y la mortalidad con el
transportador paralelo de Na+-Cl− (tiazidas y diuréticos tiacídicos) pero no inhibidores de Na+-K+-
2Cl−. No obstante, estos últimos al parecer disminuyen la presión arterial con la misma eficacia que
los inhibidores del transporte paralelo de Na+-Cl− y a la vez causan menos alteraciones en el
lipidograma. Sin embargo, la potencia relativa y las semividas de eliminación breves de los
diuréticos de asa los vuelven menos útiles para la
hipertensión que los diuréticos de tipo tiacídico.
El edema que ocurre en el síndrome nefrótico suele ser resistente a los diuréticos menos potentes y a
menudo los diuréticos de asa son los únicos fármacos que pueden reducir el edema masivo que
producen las enfermedades renales. Asimismo, los diuréticos de asa se utilizan para tratar el edema y
la ascitis consecutiva a cirrosis hepática; sin embargo, se debe tener cuidado en no desencadenar una
contracción del volumen

INHIBIDORES DE TRANSPORTADORES PARALELOS DE NA+-CL− (TIAZIDAS Y

DIURÉTICOS TIACÍDICOS) (Bendroflumetiazida, Clorotiazida, Hidroclorotiazida,
Hidroflumetiazida, Meticlotiazida, Politiazida, Triclorometiazida, Clortalidona, Indapamida,
Metolazona, Quinetazona)

Los inhibidores originales de tal transporte de Na+-Cl− eran derivados de la benzotiadiazina, esta
clase de diuréticos se llegó a conocer como diuréticos tiacídicos. Los inhibidores del transporte
paralelo de Na+-Cl− incrementan la excreción de Na+ y Cl−. Sin embargo, las tiazidas sólo tienen
una eficacia moderada (es decir, la excreción máxima de carga de Na+ filtrada es sólo de 5%) pues
alrededor de 90% de la carga de Na+ filtrada se reabsorbe antes de llegar al túbulo conductor distal.
Los diuréticos tiazídicos incrementan la excreción de K+, incrementan la reabsorción de Ca2+ en el
túbulo contorneado distal y pueden causar una magnesiuria leve, y cada vez se sabe más que el
empleo a largo plazo de tiazidas puede causar deficiencia de magnesio, sobre todo en los adultos
mayores. Estos fármacos no modifican el flujo sanguíneo renal y sólo reducen de manera variable la
tasa de filtrado glomerular debido a incrementos de la presión intratubular.
Al igual que con los diuréticos de asa, la mayor parte de los efectos adversos importantes de las
tiazidas están relacionados con anomalías del equilibrio hidroelectrolítico. Estos efectos adversos
consisten en agotamiento del volumen extracelular, hipotensión, hipopotasemia, hiponatremia,
hipocloremia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Las tiazidas
producen incremento de la frecuencia de diabetes tipo 2, no se comprende del todo el mecanismo de
la alteración de la tolerancia a la glucosa, pero al parecer implica una menor secreción de insulina y
alteraciones del metabolismo de la glucosa. La hiperglucemia puede estar relacionada de alguna
forma con el agotamiento del K+ por cuanto la hiperglucemia disminuye cuando se administra K+
junto con el diurético.
Por lo que respecta a las interacciones farmacológicas, los diuréticos tiacídicos pueden disminuir los
efectos de los anticoagulantes, los compuestos uricosúricos que se utilizan para tratar la gota, las
sulfonilureas y la insulina y también incrementan los efectos de anestésicos, diazóxido, glucósidos
digitálicos, litio, diuréticos de asa y vitamina B. La eficacia de los diuréticos tiacídicos puede
reducirse con los AINES, los inhibidores no selectivos o selectivos de la COX-2. Una interacción
farmacológica potencialmente letal que merece énfasis especial es la de los diuréticos tiacídicos y la
quinidina. La prolongación del intervalo QT por la quinidina puede llevar a la aparición de
taquicardia ventricular polimorfa (“torsade de pointes”) debido a la actividad desencadenada por las
despolarizaciones tempranas. La taquicardia ventricular polimorfa puede agravarse y producir una
fibrilación ventricular mortal. Los diuréticos tiacídicos que reducen la excreción urinaria de Ca2+, a
veces se utilizan para tratar los cálculos renales de calcio y pueden ser útiles para tratar la
osteoporosis.
Los diuréticos tiacídicos se utilizan para tratar el edema que acompaña a las enfermedades cardiacas
(insuficiencia cardiaca congestiva), hepáticas (cirrosis hepática) y renales (síndrome nefrótico,
insuficiencia renal crónica y glomerulonefritis aguda). Con las posibles excepciones de la
metolazona y la indapamida, la mayor parte de los diuréticos tiacídicos no son eficaces cuando la
tasa de filtrado glomerular es < 30 a 40 ml/min. Los diuréticos tiacídicos disminuyen la presión
arterial en los pacientes hipertensos al incrementar el declive de la relación presión renal-natriuresis
y se utilizan sea solos o en combinación con otros antihipertensivos. En ese sentido, los diuréticos
tiacídicos son económicos, tan eficaces como otras clases de antihipertensores y bien tolerados. Las
tiazidas se pueden administrar una vez al día, no necesitan ajuste de la dosis y tienen escasas
contraindicaciones. Una dosis frecuente en la hipertensión es 25 mg de hidroclorotiazida al día. El
estudio ALLHAT proporciona importantes datos indicativos de que los diuréticos tiacídicos
constituyen el mejor tratamiento inicial en la hipertensión sin complicaciones.
INHIBIDORES DE LOS CONDUCTOS DEL NA+ DEL EPITELIO RENAL (DIURÉTICOS
AHORRADORES DE K+) (triamtereno y la amilorida)
Los dos fármacos producen pequeños incrementos de la excreción de NaCl y por lo general se
utilizan por sus acciones antipotasiúricas para contrarrestar los efectos de otros diuréticos que
incrementan la excreción de K+. En consecuencia, el triamtereno y la amilorida, junto con la
espironolactona se clasifican como diuréticos ahorradores de potasio.
El efecto adverso más peligroso de los inhibidores del conducto del Na+ renal es la hiperpotasemia,
que es potencialmente letal. En consecuencia, no se debe utilizar amilorida ni triamtereno en
hiperpotasiémicos, lo mismo que en los pacientes con un mayor riesgo de presentar hiperpotasiemia
(p. ej., pacientes con insuficiencia renal, pacientes que reciben otros diuréticos ahorradores de K+,
pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o pacientes que toman
suplementos de K+). Dada la natriuresis leve provocada por los inhibidores del conducto del Na+,
estos fármacos pocas veces se utilizan como compuestos únicos en el tratamiento del edema o la
hipertensión. Más bien, su principal utilidad es en combinación con otros diuréticos; de hecho, cada
uno es comercializado en una combinación en dosis fija con una tiazida:
triamtereno/hidroclorotiazida, amilorida/hidroclorotiazida (genérico.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDE (ANTAGONISTAS
DE LA ALDOSTERONA, DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+) (Espironolactona,
Canrenona, Eplerrenona)

Los mineralocorticoides producen retención de sal y agua e incrementan la excreción de K+ e H+ al

unirse a los receptores de mineralocorticoide específico. Los primeros estudios indicaban que
algunas espirolactonas bloquean los efectos de los mineralocorticoides; este hallazgo llevó a la
síntesis de antagonistas específicos para el receptor de mineralocorticoide. Las células epiteliales en
el túbulo distal terminal y el conducto colector contienen receptor de mineralocorticoides en el
citosol con una gran afinidad por la aldosterona. Los fármacos como la espironolactona y la
eplerrenona inhiben de manera competitiva la unión de aldosterona al MR. Dado que la
espironolactona y la eplerrenona bloquean los efectos biológicos de la aldosterona, a estos fármacos
también se les conoce como antagonistas de la aldosterona.
Los antagonistas de MR son los únicos diuréticos que no necesitan acceso a la luz tubular para
provocar diuresis. La espironolactona se absorbe parcialmente (65% es metabolizada ampliamente
incluso durante su primer paso a través del hígado), experimenta recirculación enterohepática. Al
igual que con otros diuréticos ahorradores de K+, los antagonistas del MR pueden causar
hiperpotasiemia potencialmente letal. De hecho, la hiperpotasemia es el principal riesgo de los
antagonistas del MR. Por tanto, estos fármacos están contraindicados en los pacientes con
hiperpotasiemia y en aquellos con un incremento del riesgo de presentar hiperpotasiemia a causa de
la enfermedad o la administración de otros medicamentos. Los antagonistas de MR también pueden
desencadenar acidosis metabólica en los cirróticos.
Al igual que con otros diuréticos ahorradores de K+, la espironolactona a menudo se administra
simultáneamente con tiazidas o diuréticos de asa en el tratamiento del edema y la hipertensión y se
comercializa en una formulación combinada con hidroclorotiazida. Tales combinaciones dan por
resultado un aumento de la movilización del líquido de edema y a la vez producen menos
alteraciones de la homeostasis del K+. La espironolactona es muy útil para tratar la hipertensión
resistente debida a hiperaldosteronismo primario (adenomas o hiperplasia suprarrenales bilateral) y
al edema refractario que produce el aldosteronismo secundario (insuficiencia cardiaca, cirrosis
hepática, síndrome nefrótico y ascitis grave). Se considera que la espironolactona es el diurético de
elección en pacientes con cirrosis hepática. Si se añade al tratamiento normal, reduce
considerablemente la morbilidad y la mortalidad y las arritmias ventriculares en los pacientes con
insuficiencia cardiaca

Bibliografía
Brunton, L. L., Chabner, B. A., & Knollmann, B. C. (2012). Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la
terapeútica. Mexico: McGraw-Hill Interamericana.