FCV - HOSPIT AL INTERN ACIONA L DE COLOM BIA
HISTOR IA CLÍNIC A ELECTR ÓNICA
CONSU LTA/ EVOLU CIÓN
P.iciente: erist,an Fernando MARTINEZ SANeHEZ
Document o: e.e 1005180296 Edad: 22 Anos Género: Masculino Id Paciente: 265749
Eps y Plan: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. SANTANDER e
Mílnejo lntraHospi tolario Por Medicina Especializ ada 2022-05-10 10:35
Es¡.>ec1Jl1dad de la consulta: Cuidados Intensivos
Médico Registra: JUAN MANUEL DELUQUE Médico VoBo: LEONEL ARMANDO CANO CU E LLAR
Diagnósticos:
CodCie10 Ppal Observaciones
Nombre
FIEBRE RECURRENTE, NO ESPECIFICADA A689 Si
ITTpo de antecedentes negados
tripo
Patológicos
Quirúrgicos
Traumatológicos
Ginecológicos
Obstétricos
F annacológicos
Alé1g1cos
Toxicológicos
Familiares
Inmunizaciones
Transfusionales
Social y Personal
Oncologícos
Respiratorio
Psicologicos
Socio Económicos
SUBJETIVO:
EVOLUCIÓN UNIDAD CUIDADO INTENSIVO DIA
PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS, CON DIAGNÓSTICOS:
SD. FEBRIL
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
VEGETACIÓN A NIVEL DE VELO ANTERIOR DE 23X6 MM
BACTEREMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE
INFARTOS CEREBRALES POR EMBOLISMOS SÉPTICOS
PETEQUIAS EN CONJUNTIVAS PALPEBRALES INFERIORES
NÓDULOS DE OSLER EN MANOS Y PIES
LESIONES DE JANEWAY EN LAS MANOS Y PIES
LACERAC IÓN ESPLÉNICA Y HEMATOMA ASOCIADO
_
[Km 7 v,aPiedec_uesta - Floridablanca, Vereda_de Menzuly. Teléfono (607) 63940~0. P,edecuesta _ Santander
CIT~S MEDICAS a traves de CONTACT CENTER -Tel (097) 639~0~/J -Opción 1 _ Lunes
Colcmb:a _ Sur Amenca, 3
Viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m / Sabado 8:00 a 11 :00 a.m.]
FCV - HOSPITAL INTERNACION AL DE COLOMBIA
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
CONSULTA/ EVOLUCIÓN
Paciente: Cristian Fernando MARTINEZ SANCHEZ
Documento: e.e 1005180296 Edad: 22 Años Género: Masculino Id Paciente: 265749
Eps y Plan: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. SANTANDER-e
PROBLEMAS: .
RIESGO DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
PROCESO INFECCIOSO ENDOCÁRDICO ACTIVO
BACTEREMIA STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE
LESIÓN VALVULAR DE IMPORTANCIA
METAS:
TAM > 90 MM HG
FC 60- 100 X MINUTOS
LACTATO<: t\ll\1OL'L
GU > 0,5 MUKG.'H
HEMOGLOBINA > 9 GR/DL
PH > 7.35
PLAQUETAS> 100,000IMM3
GLICEl\11A < 180 MG/DL
SAO:> 92%
PC02 < 46 MM HG
PO2 > 60 MM HG
ANT!BIOTICOTERAPIA:
CEFTRIAXONA 2 GR C/ 24 H, Fl: 5/5/2022 IV FF7/05/22
DOXIC!CLINA 100 MG C/ 12H VO, FI: 6/5/2022FF7/05/22
VANCOMICl~JA 1 GR CADA 12 HORAS IV FI 06/05/22
1/ CROBIOLÓGICO:
HEMOCULTIVOS LOS TRES POSITIVOS PARA STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE FR:
09/05/2022
INVAS VOS:
NO REQUIERE
SUJECIÓN TERAPÉUTICA:
NO REQUIERE
INFUSIONES
NO REQUIERE
OBJETIVO
lgnos Vitales:
nidad
IMC o.o
Superficie Corporal 2.01
Peso 87 O K,1
Frecuencia Cardiaca 80 O /111111
1------- --------f-25.0 /111111
Frecuenc1a Respiralor1a
Presión Sistólica 126.0 111111Hu 1
Presión o,a::;tólica 73 O mmHg 7
[Km 7 V1a P1edecu~sta • Flondablanca, Vereda de Menzuly. Teléfono (607) 6394040, Piedecuesta • Sünl.lntlt r _
Colombia - Sur América, CITAS MEDICAS a través de CONTACT CENTER -Tel 'CQ~) 639-lQ.IC Opcto·i 1 lu!i 5 0
Viernes de 7.00 a m a 5:00 p.m / Sabado 8:00 a 11 00 ,\ m ¡
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r HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
CONSULTA/ EVOLUCIÓN
Paciente: Cristian Fernando MARTINEZ SANCHEZ
Documento: e.e 1005180296 Edad: 22 Años Género: Masculino
Id Paciente: 265749
Eps y Plan: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A . SANTANDER-e
Signo Unidad
Saturación 98.0 %
Temperatura 36.6 ºC
~ona Anatómica:
~ona ~alor
Cabeza y Cuello Sin alteración
Cardiopulmonar Sin alteración
Abdomen Sin alteración
Genilales Sin alteración
Extremidades Sin alteración
Neurológicos Sin alteración
Piel y Anexos Sin alteración
Circulatorio Frecuencia Cardiaca:80, P.A.S. (rnrnHg):126, P.A.D. (rnmHg):73, P. Arterial Media:87, Temperatura
Corporal:36.6.
Respiratorio: Frecuencia Respiratoria Pte (x):25, Oximetrfa (%):98, Fio2:21,
Signos Bas1cos: Valoración de Dolor:0,
TENDENCIAS.
- HEMODINÁMICO: RITMO SINUSAL, SIN SOPORTE HEMODINÁMICO. TAM : 86-115 MMHG, FC: 71-100 LPM.
- RESPIRATORIO: SIN 02, FR: 19-31/MIN. SPO2: MÁS DE 96%.
- RENAL: LA: 5800 ML LE 7100 ML. BALANCE: -1300 ML. B AC: -1450 ML. GU: 3.4 MUKG/H.
- HEMATOINFECCIOSO: FEBRIL PERSISITENTE,
- METABOLICO: TOLERANDO VÍA ORAL. GLICEMIA: 89 GR/DL
EXAV!Ef, FISICO
C/C: CONJUNTIVAS ROSADAS, IMPRESIONA PETEQUIAS EN CONJUNTIVA PALPEBRAL, ESCLERAS
ANICTÉRICAS. MUCOSA ORAL SECA; CUELLO SIN Y, SIN ADENOPATIAS.
C/P: TORAX SIMÉTRICO, BIEN EXPANDIDO, TAQUIPNEICO, MV CONSERVADO, SIN RUIDOS RESPIRATORIOS
SOBREAGREGADOS, RS es RS TAQUICÁRDICOS, IMPRESIONA SOPLO SISTÓLICO EN FOCO AORTICO
GRADO IINI
ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN HIPOCONDRIO DERECHO. SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREM: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, IMPRESIONA MÚLTIPLES LESIONES DE JANEWAY Y NODULOS DE
OSLER EN PIES Y MANOS.
NEURO: SOMNOLIENTO, ALERTABLE AL LLAMADO, ORIENTADO EN PERSONA, DESORIENTADO EN
ESPACIO Y TIEMPO; SIN APARENTE DEFICIT MUSCULAR O SENSITIVO APARENTE
ECO TT 09/05/2022
1. VENTRÍCULO IZQUIERDO: LEVEMENTE DILATADO CON DIÁMETRO DE FIN DE DIASTOLE 58MM,
CONSERVA MORFOLOGÍA. CONSERVA
CONTRACTILIDAD GLOBAL Y SEGMENTARIA, BUENA FUNCIÓN SISTÓLICA CON FE 0.65, FUNCION
DIASTÓLICA NORMAL PARA LA EDAD
2. VENTRÍCULO DERECHO· TAMAÑO NORMAL TAPSE 23MM
3. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA TRIVIAL, SIN GRADIENTE SIGNIFICATIVO,
[Km 7 Via Piedecuesta - Floridablanca, Vereda de Menzuly. Teléfono (607) 6394040. P1edecuesta . Santander .
Colombia - Sur América, CITAS MEDICAS a través de CONTACT CENTER -Tel (097) 6394040 -Opcion t Lunes a
Viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p,m / Sabado 8:00 a 11 :00 a .ni)
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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
CONSULTA/ EVOLUCIÓN
Paciente: Cristian Fernando MARTINEZ SANCHEZ
Documento: e e 1005180296 Edad: 22 Años Género: Masculino Id Paciente: 265749
Eps y Plan: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. SANTANDER-e
~ VÁLVULA MITRAL ANILLO DE TAMAÑO NORMAL CON ADECUADO MOVIMIENTO DE SUS VELOS, SOBRE
EL VELO ANTERIOR SE VISUALIZA UN MATERIAL ECOGÉNICO FILAMENTOSO MÓVIL DE 23X6 MM QUE
CORRESPONDE COMO PRIMERA POSIBILIDAD A VEGETACIÓN POR ENDOCARDITIS INFECCIOSA,
PRODUCE INSUFICIENCIA GRADO I1/IV CON JET HACIA LA PARED LATERAL DE LA AURÍCULA IZQUIERDA.,
NO GRADIENTE DIASTÓLICO SIGNIFICATIVO.
5. INSUFICIENCIA PULMONAR TRIVIAL.
6. DERRAME PERICÁRDICO MÍNIMO PREDOMINANTEMENTE EN EL RECESO POSTERIOR. DERRAME
PLEURAL IZQUIERDO SIGNIFICATIVO CON
MATERIAL DE FIBRINA EN SU INTERIOR
=.xarren·SOOIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Res,i'ado:2022-05-1 O 02:53:26.0
Fecha: Resullado:132.00mmol/L,
Examen:NITROGENO UREICO [BUN] *
Resultado:2022-05-1 O 02:53:26.0
Fecha. Resultado:26.40mg/dL,
Examen po-As o EN SUERO u OTROS FLUIDOS
R.esu!tado:2022-05-1 O 02:53:25.0
Fecha: Resullado:3.82mmol/L,
Examen:MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Resultado:2022-05-1 O 02:53:25.0
Fecna: Resullado:1.84mg/dL,
Examen:CLORO [CLORURO]
Res ... ,tado 2022-05-10 02·53:25.0
Fecha: Resultado: 101. 70mmol/L,
Examen:CALCIO SEMIAUTOMATIZADO (COLORIMETRÍA)
Resullado2022-05-1 O 02:53:25.0
Fecha: Resullado:6.53mg/dL Comentarios: Dalo Confirmado
Se sugiere correlacionar con la historia clínica del paciente ..•
Examen:HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
ERiTROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Resultado:2022-05-1 O 02:30:25.0
Fecha: RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS:37.00x 1011 3/µL RECUENTO GLOBULOS ROJOS:3 73x 10 6 \J
HEf,1OGLOBINA 10.70g!dL HEMATOCRITO:33.90% VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO :90.90fl HEMOG~CS I\JA
CORPUSCULAR MEDIA,:28.B0pg CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA.. 31 70~ dl
RECUEtffO DE PLAOUETAS:126x 10"3/µL RDW-ANCHO DISTRIBUCION ERITROCITOS:13.30º'° \.OLUt-.lEN
PLAOUETARIO:9.16fL NEUTROFILOS:32.60x 10"3/µL LINFOCITOS:2.74x 10"3/µL MONOCITOS 1.37x 10·'3/µL
EOSINOFILOS:0 19x 10"3/µL BASOFILOS:0.10x 10"3/µL % NEUTROFILOS:88.10~0 °¡, LINFOCITOS 7.40ºo
%MONOCITOS.3 70% % EOSINOFILOS:0.52% % BASOFILOS 0.27% OBSERVACIONES .,
Examen·GLUCOMETRIA
Result,do:2022-05-09 16: 17 ;53.0
Fecha· RESULTADO 93mg/dL,
Examen:Preliminar de Ecocard1ogralia
Resultado:2022-05-09 17: 10:00.0
v,a
·-~m 7 P,edecuesta - Flondablanca, Vereda dti Menzuly. Ttilélono (607) 6394040, P1edeo.:uestn - Sant.mdor •
cc'lombia - Sur América, CITAS MEDICAS a traves de CONTACT CENTER -Tel (097) 6394040 -OpcIon 1 - Lunes •1
Viernes de 7·00 a.m. a 5;00 p rn / Sabado 8:00 a 11 00 a rn.)
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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
CONSULTA/ EVOLUCIÓN
Paciente: Crislian Fernando MARTINEZ SANCHEZ
Documento: e.e 1005180296 Edad: 22 Años Género: Masculino Id Paciente: 265749
Eps y Plan: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A SANTANDER-e
2. VENTRICULO DERECHO TAMAÑO NORMAL TAPSE 23MM.
3. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA TRIVIAL, SIN GRADIENTE SIGNIFICATIVO
4. VALVULA MITRAL ANILLO DE TAMAÑO NORMAL CON ADECUADO MOVIMIENT(? DE SUS VELOS, SOBRE
EL VELO ANTERIOR SE VISUALIZA UN MATERIAL ECOGENICO FILAMENTOSO MOVIL DE 23x6 MM QUE
CORRESPONDE COMO PRIMERA POSIBILIDAD A VEGETACION POR ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PRODUCE INSUFICIENCIA GRADO I1/IV CON JET HACIA LA PARED LATERAL DE LA AURICULA IZQUIERDA.,
NO GRADIENTE DIASTOLICO SIGNIFICATIVO.
5. MSU~ICIENCIA PULMONAR TRIVIAL
6. DERRAME PERICARDICO MiNIMO PREDOMINANTEMENTE EN EL RECESO POSTERIOR. DERRAME
PLEURAL IZQUIERDO SIGNIFICATIVO CON MATERIAL DE FIBRINA EN SU INTERIOR.
VALORACION INTEGRAL:
Grado de dolor: 3 Estado nutricional: 18.5 - 24.99 Normal
Estado funcional: 40 - 59 Moderado Estado mental: Alerta
ANALISIS Y PLAN
Anahsis;
PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS, SIN ANTECEDENTES RELEVANTES APARENTES CON CUADRO
CL NICO QUE INICIÓ DE APROX. 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL EN
EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, ASOCIADO A NÁUSEAS, VÓMITO DE CONTENIDO BILIOSO Y
FIEBRE CUANTIFICADA \SIN AUTOMEDICACIÓN). A LOS 3 DÍAS DE HABER INICIADO SÍNTOMAS CONSULTO
A PRIMER NIVEL DONDE ENCUENTRAN FEBRÍCULAS. ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACION EN HCD
CON SIGNOS DE MURPHY POSITIVO, BLUMBERG NO CONCLUYENTE Y SIGNO DEL PSOAS LEVEMENTE
POSITIVO. SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ASOCIADO A LEUCOCITOSIS Y NEUTROF LIA (21. 130.
89 7 Y TROMBOCITOPENIA LEVE (121.000); ADICIONALMENTE CON FUNCIÓN RENAL ALTERADA (CREAT:
·.9 Y AUMENTO LEVE DE TRANSAMINASAS (AST 95, ALT 94). DURANTE SU ESTANCIA CON PERSISTENCL~
DE FIEBRE. RASH CUTÁNEO MUCOSO GENERALIZADO, ASOCIADA A DESCENSO DE HB Y
TROMBOCITOPENIA, PERO SEROLOGÍA PARA DENGUE, GOTA GRUESA Y AGSHB NEGATIVAS. ECO
ABDOMINAL DOCUMENTÓ ESPLENOMEGALIA HOMOGÉNEA. CON MÍNIMA CANTIDAD DE LfQUIDO EN
PELVIS Y LIGERO AUMENTO DE ECOGENICIDAD RENAL, DEMÁS ESTRUCTURAS SIN ~LTERACIONES
CONSIDERARON SÍNDROME ICTERO HEMORRÁGICO SIN PODER DESCARTAR LEPTOSPIROSIS O
q CKET7S A. POR LO QUE INICIARON CUBRIMIENTO EMPIRICO CON CEFTRIAXONA Y DOXICICLINA Y
REM TEN A UCI ANTE RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA TAMPOCO
DESCARTARON EN SITIO DE REMISION POR MANIFESTACIONES DE ALTERACION NEUROLOGICA Y
GANGRENA PERIFERICA (DOPPLER VENOSO EN MSD NEGATIVO) MICROANGIOPATÍAS TROMBOTICAS
POR LO QUE SOLICITARON_PRUEBA ADAMTS 13 (QUE NO HABÍA DISPONIBLE EN DICHA INSTITUC ON) E
INICIARON DE FORMA EMPIRICA MANEJO CON CORTICOIDES (METILPREDNISOLONA 10 G KGD POR~
D!As Y POSTERIORMENTE 2.5 MG/D). PACIENTE MANIFIESTA QUE HACE 8 DIAS TRAUMA EN A CABEZA
PRESENTANDO DESDE ESE DIA FIEBRE Y MALESTAR GENERAL INICIALMENTE PAC ENTE CON
HEMOCULTIVOS POSITIVOS PARA SAMR ASOCIADO A LESIONES DISTALES COt-.10 NÓDULOS OE OSLER Y
LESIONES DE JANEWAY Y ASOCIADO LESIONES EMBOLICAS A NIVEL DE SNC POR LO CUAl SE SOL CITA
ECOCARDIOGRAMA CON LESIÓN FILAMENTOSA EN VELO DE MITRAL CON INSUFICIENCIA GRADO 1
ACTUALMENTE EN MANEJO CON VANCOMICINA PERO PERSISTIENDO FEBRIL EL O A DE A, ER
PERSISTENTEMENTE, SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN POR TAMANO DE VEGETAC 0N REQUIE~E
MANEJO POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR POR LO CUAL SE INICIA PROCESO oe
REMISION PERS STE
FEBRIL POR LO CUAL SE DARÁ MANEJO CON AINE POR DOS DOSIS RESTO O MANEJO MEO CO
CONTINUARA IGUAL AL PENDIENTE DE VALORACION r>OR PARTE DE INFECTOLOGIA PARA
COMPLEMENTAR MANEJO
¡Km 7 Via P, decucsta Flortdablanca, V r dad Mun uly Tcl fono (607) 6394040, P1 d u ta
Colombia - Sur Arn nea CITAS MEDICAS I través de CONTACT CENTER T 1(097) 6394040 O
Viernes de 7 00 a 111 a 5 00 p 111 / Sabado 8 00 1 11 00 u 111 ¡
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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓN ICA
CONSULT A/ EVOLUCIÓ N
Paciente: Cnstian Fernando MARTINEZ SANCHEZ
Documento: C.C 1005180296 Edad: 22 Años Género: Masculino Id Paciente: 265749
Eps y Plan: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. SANTANDER-e
xámenes y procedimientos ordenados-UCI ADULTO 1:
1 RASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO TERRESTRE PRIMARIO
Plan:
rOS? TAL1:::AR EN UNIDAD INTERMEDIA.
TELE'.. FiRiA
CABECERA A300
DIETA CORRIENTE
HARTMAN A 100 CC/H.
ACETAl\'INOFÉN 1 GR C/ 8 H \iO
D,C¡_Qi:Et-.AC 75 MG IV CADA 12 HORAS POR DOS DOSIS Y SEGÚN PERSISTENCIA DE FIEBRE
VAt,.cc: c NA SR 1v CADA 12 HORAS FI 051os12022
A
7RAl ~ADO:.. 50 MG C/ 8 H IV
SuSPElllDER METOCLOPRAM IDA
,.1AGNESIO 2 GR CADA 12 HORAS IV
OMEPRAZOL 40 MG C/ 24 H IV
TROh1BOPROFILAXIS NO FARMACOLOGICA
CONTROL ESTR CTO DE LA Y LE
1
CO"i~P'JL :>E SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS
::,E•,:; E .-E 'JALORACIÓN POR INFECTOLOGÍA
=<E':,s ON PARA VALORACION POR CIRUGÍA CARDIOVASCULAR PRIORITARIA
Destino o Estancia: Remisión
Seguimiento de necesidades educativas - la Enfermedad Criterio de Educación Cumplido. N::-
Recibe Educación: Familia
Seguimiento realizado: lnlrahospalalario
Detalle Necesidad; Trnt Jmicnto
Nota
Médico Registra: JUAN l.'ANUEL DELUOUE Médico VoBo; LEONEL ARMANDO CANO CUELLAR
(Km 7 V1a P1edecuesta - Flor1dablnnca, Vereda de Menzuly. Teléfono (607) 6394040 P1edecucst:1 • S:111t uitlor •
Colombia - Sur América, CITAS MEDICAS a través de CONTACT CENTER -Tel (OQ-) 6394040 .Qpc16n 1 • Lunes
Viernes de 7 00 a.m. a 5.00 p rn / Sabado 8·00 a 11 00 a rn]
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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
CONSULTA / EVOLUCIÓN
p CI ni C MARTINEZ SANCHEZ
Docu Edad: 22 Moa G~n~ro. Mn cul1no Id Poclente. 265749
Eps y Plan coo LUD EtITIDAD PROMOTOR~ DE SALUD sA SANTANDER e
R~ stro Médico Reg. M~dlCO VoBo: 7716132
Especl hdad. M I na Gun ral Especialidad: Cuid do lnt n vo
Firma electrónica digital según Ley 527 de 1999.
[Km 7 Via Piedecuesta - Floridablanca, Vereda de Menzuly. Teléfono (607) 6394040. P1edecuesta -. Santander -
Colombia - Sur Amenca. CITAS MEDICAS a través de CONTACT CENTER -Tel (097) 6394040 -Opc1on 1 • Lunes a
Viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m / Sabado 8:00 a 11 :00 a m )
