Dolor torácico
Fernando Domínguez Benito
Cardiología Santa Tecla - Vendrell
Índice
Decisiones:
1) ¿Activo código IAM o no?
2) ¿Lo/a mando a casa o no?
3) Si lo/a ingreso ¿qué prueba le pido?
Índice
Decisiones:
1) ¿Activo código IAM o no?
2) ¿Lo/a mando a casa o no?
3) Si lo/a ingreso ¿qué prueba le pido?
Dolor torácico: ni sólo dolor ni sólo torácico…
Dolor ≈ opresión, quemazón, tirantez, molestia, ahogo, ansia…
Tórax ≈ cuello, espalda, epigastrio, brazos, mandíbula…
≠
Probabilidad de isquemia
Central Izquierdo Derecho
Localización vaga Localizado a punta de dedo
Opresión/Peso Insidioso/sordo > Punzante
Agarre urente/desgarrador
Relacionado con estrés/esfuerzos Relacionado con postura y
(puede ocurrir en reposo en SCA) respiración
<1h de duración, inicio no súbito Horas de duración Fugaz
Síntomas acompañantes (náuseas,
mareo, disnea, presíncope,
palpitaciones). Más frecuente en ♀,
diabéticos y ancianos.
Algunas apreciaciones subjetivas…
“Gases” + alivio con eructos → 👁 síndrome coronario agudo!
Dolor muy intenso + mal estado general + ECG absolutamente normal → 👁
disección aórtica!
Malestar general desproporcionado al dolor → 👁 síndrome coronario agudo!
Paciente poco atento o “distraído” durante la anamnesis → 👁 síndrome
coronario agudo!
Anamnesis Exploración física ECG
Dx diferencial
Disección aórtica Dolor súbito Diferencia de pulsos Normal
Máxima intensidad Afectación neurológica
Estenosis Ao severa Síncope Soplo sistólico irradiado a Hipertrofia
Disnea carótidas T negativa lateral
Fenómeno de Gallavardin
Pericarditis Fiebre Roce pericárdico Descenso del PR
Empeora en supino Elevación cóncava ST
TP descendente (Sg
Spodik)
TEP Empeora con inspiración Taquicardia
Disnea BiRDHH
Síncope S1Q3T3
Otras: Neumotórax, neumonía, espasmo esofágico, abdomen agudo
IAM con elevación de ST
IAM con elevación de ST
Tiempos importantes:
Fibrinolisis casi nunca indicada en nuestro
- ECG interpretado en <10 min
medio.
- ECG - apertura arteria <90 min
>12h de inicio de los síntomas ICP primaria indicada si:
- Inestabilidad HD >12h de inicio de los síntomas
- Arritmias potencialmente mortales fibrinolisis contraindicada
- Persistencia de angina
¡¡En IAM con elevación de ST no
siempre hay elevación de ST!!
Descenso de ST en V1-V3 + angina
persistente → pensar en IAM posterior
Angina persistente
+ inestabilidad hemodinámica
+ descenso de ST anterolateral +/- inferior
+ elevación ST en aVR o V1
→ pensar en oclusión de tronco común
Descenso del punto J en derivaciones anteriores
+ ST ascendente
+ T picuda
= Patrón de De Winter → sugiere enfermedad severa/oclusión de DA proximal
BRIHH “normal”
¡¡No toda elevación de ST es IAM
con elevación de ST!!
Repolarización precoz… o no!
La onda S sobrepasa la línea isoeléctrica
Si hay elevación de ST anterior pero no ocurre ninguna de estas 3 cosas (distorsión de QRS terminal)
→ pensar en oclusión de DA
IAM ST
Elevación de ST convexa ↷
IAM ST Punto J es el punto de menor voltaje
pero la elevación de ST es precoz.
Presencia casi fija de imágen
especular.
¡Si ves descenso busca elevación, si
ves elevación busca descenso!
PERICARDITIS
Contraindicaciones:
Prasugrel
Pre-tratamiento IAM ST - AVC/AIT previo
- >75 años
AAS - carga 300mg (I) - <60 kg
Inhibidor P2Y12 Prasugrel y Ticagrelor
- Hemorragia IntCraneal previa
- Prasugrel - carga 60 mg (I) - Ins hepática mod-severa
- Ticagrelor - carga 180 mg (I) - Anticoagulación concurrente
- Clopidogrel - carga 600 mg (I)
Anticoagulación - Probablemente mejor administrar en sala de hemodinámica
- Heparina NF (bolo 100 U/kg iv) (I)
- Enoxaparina (bolo 0.5mg/kg iv) (IIa)
- > bivalirudina (IIa)
- Fondaparinux NO indicado (III)
Índice
Decisiones:
1) ¿Activo código IAM o no?
2) ¿Lo/a mando a casa o no?
3) Si lo/a ingreso ¿qué prueba le pido?
Ya he descartado IAM-ST, ¿ahora qué?
ECG seriado Rx tórax
¿Cuándo?
- < 10 min si persiste angina
- Si cambios clínicos
- Tras resultado de Tn I hs Troponina I hs
positivo
A la llegada a urgencias y 1-3h (según
- Previo al alta protocolo)
NO pedir CK-MB ni mioglobina
Dolor torácico AGUDO
Posiblemente
No isquémico isquémico
Duración del dolor >3h
Troponina I hs
+ Tn I hs (0h) muy baja
(0h)
¿10 ng/L?
Clasificación del riesgo
Algoritmo de decisión clínica > juicio clínico Riesgo Riesgo alto o
Riesgo bajo
individual moderado SCA
Alta sin Valorar test de
EDACS <16 pts Coronariografía
pruebas imágen/isquemia
ECG sin cambios
Tn I hs (0h) y (2h) negativas Dolor típico y recurrente / Tn I hs positiva Δ≥20% / Edad
100% sensibilidad para MACE 30 días avanzada / FRCV +++ / Descenso ST significativo / FEVI <40%
¿Daño miocárdico agudo vs crónico?¿IAM tipo 1 vs 2? 🤔
Troponina positiva Troponina positiva
Troponina negativa
+ Δ<20% + Δ≥20%
NO síntomas/signos de
∅ Daño miocárdico crónico Daño miocárdico agudo
isquemia
Síntomas/signos de Infarto agudo de
Angina inestable Angina inestable
isquemia miocardio
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Decisiones:
1) ¿Activo código IAM o no?
2) ¿Lo/a mando a casa o no?
3) Si lo/a ingreso ¿qué prueba le pido?
Dolor torácico
AGUDO
RIESGO MODERADO
¿Estudio previo?
Sí No
Dolor torácico Tratamiento médico óptimo a todos
AGUDO SIN estudio previo
RIESGO MODERADO
TC coronario Test de isquemia
Dolor torácico Tratamiento médico óptimo a todos
AGUDO SIN estudio previo
RIESGO MODERADO
TC coronario Test de isquemia
Ergometría
Eco-esfuerzo
etría
pirom
Er go-es
rio
o r ona
RMN / SPECT TCc
Comparativa pruebas (en síndrome coronario crónico)
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Ergometría-ECG 68% 77%
SPECT 88% 77%
Eco-estrés 76% 88%
RMN cardíaca 83-89% 85-86%
Coronariografía no invasiva
95-99% 64-83%
(TC)
¿Pero cuál uso?
VENTAJAS LIMITACIONES
Poco sensible y específico
Ergometría-ECG Barato, rápido, disponibilidad
Participación exigente
SPECT Localiza isquemia y valora extensión/severidad Irradiación, coste
Localiza isquemia
Eco-estrés Relativamente barato, rápido, disponibilidad Ventana acústica
Valora otras estructuras
Irradiación
Valora otras estructuras
TC Taquicardia, FA, obesidad
Mayor VPN
Mala imagen si hay stents <3 mm
Valora otras estructuras Coste, disponibilidad, duración
RMN Caracterización tisular (miocarditis, IAM embólico) No permite estrés físico
Viabilidad Taquicardia, FA, obesidad
CO
NTR
AIN
DIC
ACIO
NE
S
Dolor torácico Tratamiento médico óptimo a todos
AGUDO SIN estudio previo
RIESGO MODERADO
TC coronario Test de isquemia
No concluyente
Estenosis <50% Estenosis >50%
Negativo Isquemia
Isquemia leve moderada-severa
Lesión TCI >50% / >70% de 3
vasos / angina frecuente
Coronariografía
Alta
Dolor torácico Tratamiento médico óptimo a todos
AGUDO CON estudio previo reciente
RIESGO MODERADO
Resultado reciente negativo Resultado reciente (<1a) no Resultado reciente (< 1a) con
Coronariografía/TC sin placas ni lesiones < 2 años concluyente o con isquemia leve isquemia moderada-severa
Test funcional (con stress adecuado) < 1 año
Alta sin pruebas TC coronario Coronariografía
Estenosis <50% No concluyente Estenosis >50%
Test de isquemia Lesión TCI >50% / >70% de
3 vasos / angina frecuente
Negativo
Isquemia moderada-severa
Isquemia leve
Alta Coronariografía
Tratamiento IAM no ST y angina inestable
AAS - carga 300 mg ⇒ 100 mg cada 24h
Inhibidor P2Y12
- Ticagrelor - carga 180 mg ⇒ 90 mg cada 12h
- Clopidogrel - carga 300 mg ⇒ 75 mg cada 24h
- Prasugrel solo si ICP, no pretratamiento - carga 60 mg ⇒ 10 mg cada 24h
No pretratamiento P2Y12 si se planea coronariografía precoz.
Si ICP prasugrel > Ticagrelor
Contraindicaciones:
Anticoagulación Prasugrel
- AVC/AIT previo
- Fondaparinux 2.5mg s.c cada 24h - >75 años
- Heparina NF (bolo 100 U/kg iv intraKT) - <60 kg
- Enoxaparina sc (1mg/kg cada 12h) si ya recibían tto con ella
Prasugrel y Ticagrelor
Suspender tras ICP.
- Hemorragia IntCraneal previa
- Ins hepática mod-severa
- Anticoagulación concurrente
Conclusiones
Dolor torácico: ni siempre dolor ni siempre Usar algoritmos de decisión clínica para
torácico. identificar pacientes de bajo riesgo de
SCA.
Reflejar anamnesis en informe.
No usar DAPT de forma sistemática en
ECG < 10 min, siempre repetir.
todos los SCASEST.
Si ves elevación busca descenso, si ves
Uso racional de pruebas diagnósticas.
descenso busca elevación.
Pacientes candidatos a ergometría convencional precoz (< 1 semana)
Deben reunir TODAS las siguientes características
1) Riesgo intermedio
2) Sin contraindicación para ergometría
3) Sin cardiopatía isquémica conocida
4) Sin dificultad previsible para adaptarse a tapiz rodante
5) Capacidad funcional presumiblemente normal
6) ECG basal y seriado absolutamente normal
Ergometría convencional
CONTRAINDICACIONES CRITERIOS DE FINALIZACIÓN
IAM <3 días Petición del paciente/mareo/síncope
Angina no estabilizada Angina progresiva
Arritmia con deterioro hemodinámico Descenso o falta de ascenso de TA
Estenosis aórtica severa sintomática Arritmias severa
Insuficiencia cardíaca descompensada Signos de mala perfusión
Pericarditis aguda Registro ECG ilegible
HTA severa (PAS > 200 y/o PAD > 110 mmHg)
UTILIDAD PRONÓSTICA
ECG NO VALORABLE Clase funcional estimada (METs estimados)
Estimulación ventricular Índice de Duke (desviación ST máx, angina, duración)
BRIHH Índice recuperación FC (FC pico-FC 60 seg ≥ 12)
Tto con digoxina Índice respuesta cronotrópica (uso FC reserva [FCMT-FC
Descenso de ST basal basal] >80%)
Probabilidad pre-test de enfermedad coronaria obstructiva en dolor estable
Typical
Si el riesgo estimado es <15% no es imprescindible realizar test.
European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2019)20,1198–1207
n = 4.131
n = 28.664
RMN cardíaca
6-15% de IAM no tienen lesiones
coronarias obstructivas.
