HISTORIA CLINICA
N°
Teléfono:
Fecha:
Estudiante:
1. NOMBRE DEL PACIENTE:
2. IDENTIFICACION DE LA PACIENTE
Paciente de años de edad, género femenino, residente en el municipio de
Medellín, estado civil soltera
3. MOTIVO DE CONSULTA
“Quiero arreglarme todos los dientes y ponérmelos bonitos”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que asiste al posgrado de rehabilitación referida por parte del Dr.
------------// del posgrado de periodoncia solicitando tratamiento protésico en
arco superior e inferior relatando pérdida de uno de sus dientes hace 2
meses por abceso dentoalveolar pero que solicita también mejoría estética
de su estado actual.
REVISION POR SISTEMAS
Cabeza: Cefaleas constantes
Sistema Cardiorespiratorio: Relata normalidad.
Sistema Genitourinario: Insuficiencia renal hace 10 años por alto consumo
de medicamentos antiinflamatorios posterior a la cirugía.
Sistema Gastrointestinal: Relata normalidad
Sistema Locomotor: Presenta discapacidad ya que relata cirugía de cadera
hace 10 años por desgaste de cartílago en la ingle
Sistema Neuromuscular: Relata normalidad.
Ojos: Astigmatismo y miopía, utiliza lentes.
Oídos: Relata normalidad.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – PERSONALES:
Sistémicos: No relata
Patológicos: No relata
Quirúrgicos: Cirugía de cadera hace 10 años
Hospitalarios: Hospitalizada por cirugía.
Alérgicos: No relata.
Hemorrágicos: No relata
Venéreos: No relata.
Traumáticos: No relata.
Hábitos: Fumador pesada hasta hace 23 años
Farmacológicos: Acetaminofen 500 mg 2 diarios
5. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
Exodoncia hace 2 meses, operatoria desde hace 20 años, prótesis fija hace
25 años
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre falleció de accidente cerebro vascular, padre falleció por diabetes,
hermano falleció de cáncer de páncreas
7. EXAMEN FISICO EXTRAORAL
Tercios faciales: Asimétricos. Sup: 67 mm, Medio: 65 mm, Inf: 63 mm
Dimensión vertical en reposo: 65 mm
Dimensión vertical oclusal: 64 mm
Labios: Delgados con competencia labial en reposo.
Línea Media dental superior: No coincide con línea media facial
Línea Media Dental Inferior: Desviada hacia la derecha 1.5 mm con
respecto a la superior.
Línea de la sonrisa: Media.
Forma de la cara: Mesoprosópica.
Perfil: Ligeramente convexo
8. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
Palpación de tejidos blandos extraorales:
o Cuello: No relata dolor a la palpación en
esternocleidomastoideo, y trapecio.
o Músculos masticatorios y ATM: Sin alteraciones
o Labios cara interna y externa: Cara interna y externa de los
labios normal.
o Carrillos: Color rosa coral, sin alteraciones evidentes
o Surcos Yugales: Clínicamente normales.
Encía: Con inflamación y eritema en zona marginal asociado a múltiples
restauraciones desadaptadas
Tejidos periodontales: Múltiples recesiones gingivales
Paladar duro: Sin alteraciones
Paladar blando: Sin alteraciones
Lengua: Sin alteraciones
Piso de boca: Clínicamente normal.
Glándulas salivares: Sin alteraciones
9. HALLAZGOS CLÍNICOS
Formula Dental
X: Ausente
1 17 16 X 14 13 12 11 21 22 23 24 X X 27 28
8
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 X 37 38
SUPERIOR INFERIOR
18: Amalgama MODV desadaptada, 38: Corona metal porcelana desadaptada
abrasión V 37: Amalgama MOD desadaptada, resina V
17: Amalgama MODV desadaptada, desadaptada, abrasión VL
resina P desadaptada, abrasión VP 36: Ausente
16: Amalgama MODP desadaptada, 35: Amalgama OD desadaptada, resina V
resina V desadaptada, abrasión VP desadaptada, abrasión VL
15: Ausente 34: Resina V desadaptada, abrasión VL
14: Amalgama OD desadaptada, resina V 33: Resina V desadaptada, abrasión VL
desadaptada, abrasión VP 32: Resina MV desadaptada, abrasión VL,
13: Resina V desadaptada, abrasión V atrición I
12: Corona metal porcelana desadaptada 31: Resina MVDL desadaptada, abrasión VL,
11: Corona metal porcelana desadaptada atrición I
21: Resina VMDPI desadaptada, 41: Resina MVDL desadaptada, abrasión VL,
abrasión V atrición I
22: Resina VMDPI desadaptada, 42: Resina MV desadaptada, abrasión VL,
abrasión V atrición I
23: Resina VDPI desadaptada 43: Resina V desadaptada, abrasión VL
24: Amalgama OD desadaptada, resina V 44: Resina V desadaptada, abrasión VL
desadaptada, abrasión V 45: Amalgama OD desadaptada, resina V
25: Ausente desadaptada, abrasión VL
26: Ausente 46: Amalgama OMD desadaptada, resina V
27: Amalgama OMDVP desadaptada, desadaptada, abrasión VL
abrasión VP 47: Amalgama OMV desadaptada, abrasión
28: Amalgama OMDVP desadaptada, VL
abrasión VP 48: Ausente
10. RELACIONES DENTALES
Canina derecha: Clase II
Canina izquierda: Clase II
Molar derecha: Clase II
Molar izquierda: No se puede determinar por ausencia de 26
Sobremordida Vertical: 0.5 mm
Sobremordida Horizontal: 1 mm
11. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Fichado de caries: Ver dorso Historia Clínica formato CES Sabaneta
Fotografías Extra e Intraorales Ver anexo # 1
Análisis Serie Radiográfica: Ver anexo # 2
Fichado Periodontal Ver anexo # 3
Análisis de Helkimo: Ver anexo # 4
Análisis de modelos: Ver anexo # 5
12. DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico Dental
Abrasiones dentales en 18, 17, 16, 15, 13, 21, 22, 23, 25, 27, 28, 36, 35,
34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47; atrición dental en 11, 21, 22, 35,
34, 32, 31, 42, 42, 44
Diagnóstico Pulpar
Endodoncia subobturada con periapice sano en 12
Diagnóstico Periodontal
General
Gingivitis asociada a placa con periodonto reducido
Individual
Gingivitis asociada a placa con periodonto reducido en 16, 21,
Periodontitis crónica localizada severa en 27
Diagnóstico Estomatológico
Sano
Diagnóstico Oclusal
Oclusión patológica
Diagnóstico Craneomandibular (Articular)
Sano
13. OBJETIVO PERIODONTAL (Si requiere)
Controlar enfermedad periodontal mediante terapia mecánica; eliminación
de placa supragingival y subgingival, lograr motivación en la paciente para
mantener un índice de placa inferior a 10%; realizar terapias de
mantenimiento cada 6 meses.
14. OBJETIVO PROTÉSICO (Si requiere)
Restablecer función oclusal rehabilitando los dientes que se encuentren
ausentes, mejorar planos oclusales, cambiar para mejorar función las
prótesis fijas actuales y algunas restauraciones que se encuentran
desadaptadas, obtener a brindarle a la paciente una oclusión más fisiológica,
PRONÓSTICO PERIODONTAL Y DENTAL
General
Regular Paciente en disposición de realizarse el tratamiento y con la
adecuada motivación pero con un compromiso periodontal notable a
pesar de no presentar bolsas periodontales activas, muestra pérdidas de
inserciones generalizadas, compromisos de furca y movilidades
aumentadas en zona de molares.
Regular para 27 por presentar perdida ósea marcada en crestas mesial y
distal, con una proporción corono radicular no muy favorable también
presenta zona radiolucida en periapical posible lesión.
15. PLAN DE TRATAMIENTO
Formula Dental
X: Ausente
1 17 16 X 14 13 12 11 21 22 23 24 X X 27 28
8
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 X 37 38
Opción 1
FASE HIGIENICA (TERAPIA INICIAL)
- Instrucción en higiene oral y control de riesgo, motivación en el uso
adecuado de los implementos de higiene oral como la seda dental, el
cepillo y el enhebrador.
- Detartraje supragingival, subgingival, alisado radicular cerrado,
profilaxis y terapia de mantenimiento.
FASE REEVALUATIVA
- Reevaluación de hábitos de higiene oral e inflamación gingival; control
de placa y motivación.
FASE CORRECTIVA INICIAL
(RESTAURACIONES PROVISIONALIZACIÓN Y ESTABILIZACIÓN)
- Retiro de pernos en 12, 11
- Retratamiento endodontico de 12, 11
- Remoción de coronas metal porcelana desadaptadas en 12, 11, 38 y
provisionalización.
- Ambientación dental mediante tallado inicial y provisionalización
incluyendo 26 como póntico de 18, 17, 16, 14, 13, 21, 22, 23, 24, 26,
27, 28
- Ambientación dental mediante tallado inicial y provisionalización 37, 44,
45, 46, 47
- Remoción de restauraciones desadaptadas en 35 y 34 y nueva
restauración con resina para posteriores.
- Remoción de restauraciones en resina desadaptadas en 33, 32, 31, 41,
42, 43 y restauración con resina para anteriores.
- Revaluación de procedimientos realizados
FASE CORRECTIVA FINAL (FASE PROTÉSICA)
- Diseño de nuevos perno en pattern resin, colado en oro tipo III y
cementación definitiva en 12, 11
- Encerado para predeterminación del diseño protésico
- Impresión definitiva para coronas superiores 18, 17, 16, 14, 13, 12, 11,
21, 22, 23, 24, 26, 27, 28
- Impresión definitiva coronas inferiores 38, 37, 44, 45, 46, 47
- Prueba de cofias metálicas para coronas superiores 18, 17, 16, 14, 13,
12, 11, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28
- Prueba de cofias metálicas para coronas inferiores 38, 37, 44, 45, 46,
47
- Ajuste oclusal
- Prueba de porcelana y posterior cementación de coronas superiores
18, 17, 16, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28
- Prueba de porcelana y posterior cementación de coronas inferiores 38,
37, 44, 45, 46, 47
FASE DE MANTENIMIENTO
Se evaluará al mes de la cementación para controlar cualquier eventualidad
que se pueda presentar. Se realizará posterior a esta visita un seguimiento
clinico y radiografico cada 6 meses.
NOTA:
Lo que se sugiere es un tratamiento que puede también sufrir
algunas modificaciones durante el proceso y que en este momento
no se pueden prever.
Los diseños protésicos podrían cambiar dependiendo de lo que se
encuentre después de la remoción de las coronas y las
restauraciones tan extensas que presenta, podría ser necesario
posiblemente la realización de endodoncias, pernos y cirugías
periodontales principalmente a nivel de molares superiores, todo
dependerá de la estructura dental remanente posterior a los tallados.
Autorizo la realización del tratamiento descrito anteriormente:
______________________
Firma Paciente
c.c
___________________
Firma Docente
