FORMATO N° 01
BOLETA PERSONAL
La información que se registre en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. La Dirección Regional de Educación Puno tomará en cuenta la
información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que
se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD ESTADO CIVIL
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
FOTO ACTUAL
FECHA DE NACIMIENTO SEXO M ( ) F ( )
1.
AÑO MES DIA
IDIOMA
2.
DOCUMENTOS
TIPO DE DOCUMENTO N° DOCUMENTO COD. MODULAR AUTOGENERADO ESSALUD
DNI ( )
PASAPORTE ( )
TELEFONOS / EMAIL. (obligatorio celular y correo electronico)
TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA (Opcional)
TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
DIRECCIÓN DOMICILIARIA ( Consignados en el DNI)
DIRECCIÓN N° LUGAR
NOMBRE DE LA ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DOMICILIO ACTUAL ( Consignar de ser distinto a lo indicado en la RENIEC)
DIRECCIÓN N° LUGAR
NOMBRE DE LA ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
REGIMEN PENSIONARIO
D. LEY. 20530 ( ) FECHA De INCORPORACIÓN FECHA DEVENGUE
ONP ( ) FECHA DE AFILIACIÓN FECHA DEVENGUE
AFP ( ) NOM. DE LA AFP. FECHA DE AFILIACIÓN FECHA DEVENGUE
PERSONAL CON DISCAPACIDAD (X) SI ( ) NO ( ) REGISTRO CONADIS
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS.
DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y APELLIDO DE LOS HIJOS DNI SEXO FECHA DE NACIMIENTO
M ( ) F ( )
M ( ) F ( )
M ( ) F ( )
M ( ) F ( )
M ( ) F ( )
TELEFONO 1
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONYUGÉ DNI
TELEFONO 2
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II. ESTUDIOS E.B.R , SUPERIORES UNIVERSITARIOS, NO UNIVERSITARIOS Y/O TÉCNICOS
2.1. ESTUDIOS EN EDUCACION BASICA REGULAR
FECHA
NIVEL CENTRO DE ESTUDIOS LUGAR
INICIO TERMINO
Educación
Primaria
Educación
Secundaría
Adjuntar copia fedatada por el fedatario Regional de Educación Puno, En caso no haber adjuntado su certificado de estudios secundarios a escalafón.
2.2. ESTUDIOS SUPERIORES (consignar de manera obligatoria la fecha de ingreso y egreso)
GRADO FECHA DE FECHA DE
Tecnico,Bachiller, Profesor, INSTITUCION DENOMINACIÓN
INGRESO EGRESO
licenciatura, maestria, Doctorado
Si existe documentación que consigna y no fue actualizada a ESCALAFÓN de la DRE. Puno deberá ser actualizada, adjuntando copia legalizada por el fedatario Regional de Educación Puno. Y presentar por trámite documentario.
INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA
CONDICIÓN A LA FECHA (
COLEGIO PROFESIONAL REG N° COLEGIATURA
Habilitado o No habilitado)
ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (consignar de manera obligatoria la fecha de inicio y termino)
(Cursos, Seminarios, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5 años.
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICADORA TIPO DE PARTICIPACION FECHA DE INICIO FECHA TERMINO HORAS LECTIVAS
*Si en caso requiera más celdas puede descargar el auxiliar de estudios de especialización y adjuntar a este formato
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PRODUCCIÓN INTELECTUAL Y CULTURAL
TÍTULO DE LA MEDIO FECHA DE N° REGISTRO N° DE DEPÓSITO LEGAL
(Libro, revista,
PUBLICACIÓN periódico,monografía, otros)
PUBLICACIÓN EN INDECOPI ( Biblioteca Nacional)
III. EXPERIENCIA LABORAL ( Contratos en el sector publico )
ENTIDAD NRO. DE RESOLUCIÓN FECHA DE RD. FECHA INICIO FECHA TERMINO CARGO
NOMBRAMIENTO EN EDUCACION SUPERIOR / D.L. N° 276
N° DE RD DE NOMBRAMIENTO
INTERINO ( ) NOMBRE DEL INSTITUCIÓN FECHA DE INICIO
TITULAR ( )
N° DE FECHA:
NOMBRAMIENTO EN EDUCACION BASICA REGULAR ( solo en caso de tener dos nombramientos)
N° DE RD DE NOMBRAMIENTO
INTERINO ( ) NOMBRE DEL INSTITUCIÓN FECHA DE NOMBRAMIENTO
TITULAR ( )
N° DE FECHA:
NOMBRAMIENTO EN CARGO DIRECTIVO ( solo en caso de tener )
N° DE RD DE NOMBRAMIENTO
INTERINO ( ) NOMBRE DEL INSTITUCIÓN FECHA DE NOMBRAMIENTO
TITULAR ( )
N° DE FECHA:
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IV. DESPLAZAMIENTO DE PERSONAL ( Reasignaciones, destaques, encargaturas, otros)
TIPO DE MOVIMIENTO N° DE RESOLUCION FECHA DE EMISION FECHA INICIO FECHA TERMINO DESCRIPCIÓN
V. ACUMULACIÓN DE TIEMPO DE SERVICIO POR FORMACIÓN PROFESIONAL
ENTIDAD QUE EMITE FECHA DE LA ACUMULA
N° DE RESOLUCIÓN
LA RESOLUCIÓN (DRE/UGEL) RESOLUCIÓN
AÑOS MESES DIAS
VI. RECONOCIMIENTO DE TIEMPO DE SERVICIOS ( Contrato)
ENTIDAD QUE EMITE FECHA DE LA ACUMULA
N° DE RESOLUCIÓN
LA RESOLUCIÓN (DRE/UGEL) RESOLUCIÓN AÑOS MESES DIAS
VII. BONIFICACIONES ( Quinquenios, estudios de Maestría y/o Doctorado, Familia, otros)
ENTIDAD QUE EMITE
N° DE FECHA DE LA TIPO DE SOLES (S/.) O
LA RESOLUCIÓN DESCRIPCIÓN
RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN BONIFICACIÓN PORCENTAJE (%)
(DRE/UGEL)
VIII. BENEFICIOS ( Asignaciones Por Tiempo de Servicios, Devengados, Subsidio por luto y gastos por Sepelio, otros )
ENTIDAD QUE EMITE
N° DE FECHA DE LA TIPO DE SOLES (S/.) O
LA RESOLUCIÓN DESCRIPCIÓN
RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN BONIFICACIÓN PORCENTAJE (%)
(DRE/UGEL)
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IX. LICENCIAS
LICENCIA CON GOCE DE REMUNERACIONES
ENTIDAD QUE EMITE
N° DE FECHA DE LA
LA RESOLUCIÓN FECHA INICIO FECHA TERMINO DESCRIPCIÓN
RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN
(DRE/UGEL)
LICENCIA SIN GOCE DE REMUNERACIONES
ENTIDAD QUE EMITE
N° DE FECHA DE LA
LA RESOLUCIÓN FECHA INICIO FECHA TERMINO DESCRIPCIÓN
RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN
(DRE/UGEL)
X. MERITOS (La información debe de ingresarse en orden cronológico.)
ENTIDAD QUE EMITE
N° DE
LA RESOLUCIÓN FECHA DE EMISIÓN MOTIVO
RESOLUCIÓN
(DRE/UGEL)
*En caso de faltar celdas puede anexar una hoja adicional (Auxiliar N° 02)
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XI. DEMERITOS La información debe de ingresarse en orden cronológico.
ENTIDAD QUE EMITE N° DE R E SU E L V E SE P A R A C I O N
LA RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN Y FECHA DE TEMPORALY/O FECHA INICIO FECHA TERMINO DESCRIPCIÓN
(DRE/UGEL) EMISIÓN DEFINITIVA
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
XI. RECURSOS IMPUGNATIVOS. La información debe de ingresarse en orden cronológico.
ENTIDAD QUE EMITE R E SO L U C I Ó N
N° RESOLUCIÓN FECHA DE EMISIÓN QUE RESUELVE LA IMPUGNACIÓN
LA RESOLUCIÓN IMPUGNADA
Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario autorizo su investigación.
PUNO,__________________________
FIRMA Huella Digital (*)
DNI N°. ……………………………………………….
Nota:
La información registrada en el presente formato, deberá estar sustentada con la presentación, en copia FEDATEADAS de los documentos que la acrediten. Todo documento
que no haya sido informado en el presente formato, será considerado como omisión de información.
En caso de haber presentado la documentación en la última actualización de datos personales a ESCALAFÓN, solo deberá consignar la nueva documentación obtenida en los últimos años.
Debido a las circunstancias actuales, Deberá consignar de manera obligatoria, el número de teléfono y/o celular y correo electrónico personal.
De requerir mayor espacio deberá consignar la información en una hoja adicional.
(PUEDE DESCARGAR LOS AUXILIARES DE : ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION Y OTROS EN LA PAGINA WEB DE LA DRE-PUNO)
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