Traumatología y ortopedia articulaciones, tendones y ligamentos) y del
Es una rama de la medicina, diagnostica, trata y tejido conectivo.
rehabilita las patologías del aparato locomotor • Se encarga del estudio del dolor de estructuras
(traumáticas, congénitas o adquiridas) en niños o del aparato locomotor, así como también de la
adultos. inflamación y deformidad de articulaciones.
Ortopedia o el arte de prevenir o corregir en los niños las • Estas enfermedades del aparato locomotor se
deformaciones del cuerpo llaman también enfermedades reumáticas, son
Etimología un conjunto de alrededor de 200 procesos
Ortopedia, deriva de los vocablos griegos: médicos, antaño considerados erróneamente
Orthos recto, erguido o libre de deformidad como leves ya que pueden invalidar, y también
Paidos niño poner en riesgo la vida del paciente.
Traumatología deriva de los vocablos griegos: • Las enfermedades reumáticas más frecuentes
Trauma herida son la artrosis, el dolor lumbar crónico, la
Lagos tratado osteoporosis, los diferentes tipos de artritis
Ortopedia (reumatoide, espondilitis, colagenosis, gota,
• En sus inicios se ocupa de las alteraciones que entre otras), las tendinitis y la fibromialgia
afectan el crecimiento de los niños • Tratamiento farmacológico y no farmacológico
• En la actualidad tiene relación con las • Complementa sus acciones con otras ramas de la
alteraciones traumáticas y congénitas que Medicina (Fisiatría, Traumatología, Cardiología,
afectan al aparato locomotor sin importar la edad entre otras).
Traumatología Clase Enfermedad
• Nace con el propósito de tratar heridas Tejidos blandos Fibrosis
• Actualmente se encarga del tratamiento de las Fibromialgias
lesiones del esqueleto (fracturas, luxaciones Enfermedades Artrosis
entre otras) degenerativas
Como efectuar el diagnostico Artropatía por deposito Gota
• Anamnesis, historia clínica de cristales
• Exámenes clínicos, imagenología Artropatías inflamatorias Artritis reumatoide
Objetivo del tratamiento Espondiloartropatias:
• Tratamiento quirurquico espodilosis anquilosante,
• Tratamiento conservador psoriática, reactiva,
Epidemiologia asociada a enfermedad
La frecuencia de consultas de la especialidad para el inflamatoria intestinal
médico general es alta, referidas a:
Niños por vicios posturales y alteraciones estáticas (pie Vasculares Poliarteritis nodosa
plano, genu valgo, otros) Enfermedad de Wegener
Adultos por lesiones adquiridas de tipo degenerativo Enfermedad de Chung-
(artrosis, tendinopatías) o lesiones traumáticas Strauss Arteritis temporal
(esguinces, fracturas, luxaciones, otros).
Principales etiologías Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso
• Traumáticos del tejido conectivo sistémico Esclerosis
• Por sobreuso sistémica progresiva
• Degenerativa Dermatomiositis
• Inflamatorias infecciosas
Enfermedades óseas Osteoporosis
• Inflamatoria no infecciosas
• Tumoral Artrosis
• Congénita Patología articular degenerativa caracterizada por un
• Metabólica proceso de deterioro del cartílago, con reacción
• Vascular proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la
• Neurológica membrana sinovial
Reumatología Especialidad de la medicina interna • Perdida de cartílago hialino articular
• Estudia los trastornos clínicos y enfermedades • Remodelación del hueso subcondral
del aparato locomotor que afecta a todo el • Remodelación del hueso del hueso subcondral
sistema musculo-esquelético (músculos, huesos, • Distensión capsular
• Debilitación de los músculos periarticulares
Factores de riesgo
• Edad
• Sexo femenino
• Obesidad
• Factores genéticos
• Lesión en la articulación
Fisiopatología
• Fase 1: Actuación de factores etiológicos
• Fase 2: Degradación de la matriz, inflamación y
cambios reparativos
• Patología articular más común
• Fase 3: Cambios en cartílago y membrana
• Afecta a más del 50% de los adultos sobre los 65 sinovial
años
• Fase 4: Manifestaciones clínicas: dolor,
• En individuos sobre 55 años, existe una impotencia funcional y destrucción articular.
prevalencia mayor en mujeres que en hombre Cartílago
Incidencia
Escasa información a nivel mundial.
En OA de caderas, se han reportado valores de 47 hasta
88 casos por 100.000 habitantes, mientras que para la
rodilla se han estimado incidencias entre 1624 y
240/100.000
Incidencia de OA de cadera y rodilla por 100.000
personas/año.
Prevalencia Cartílago Senil
La prevalencia de la osteoartritis aumentan con la edad.
• Disminución del contenido
En estudios de necropsias la OA es casi universal en
• Disminución de concentración de
mayor de 65 años. Un estudio Holandés demostró una
glicosaminoglicanos y su capacidad del
prevalencia creciente con la edad especialmente en las
agregación
mujeres.
• Disminución del numero y actividad de
Etiología
condrocitos
• Aumento del coeficiente
queratonsulfatos/condroitin-sulfato
• Aumento del diámetro de las fibras colágenas
• Aumento del contenido de lípidos intracelulares
• Tendencia a fragmentación de la proteína de
enlace y aparición de focos de necrosis dispersos
Cartílago OA
• Aumento del contenido de agua
• Disminución de los proteoglicanos y por defecto
en el acoplamiento de estos al
acidohialudronico, disminuye la capacidad de
• Edad agregación
• Sexo • Disminución de queratan-sulfato y aumento de
condroitin-4-ssulfato con respecto al condroitin-
• Raza
6-sulfato
• Predisposición genética
• Proliferación de condrocitos, junto a una mayor
• Obesidad
síntesis de glicodaminoglicanos, colágeno, y
• Estrés mecánico otras proteínas del cartílago pero defectuosos y
• Traumatismos articulares accesibles a enzimas secretadas por el
• Anomalías congénitas y del desarrollo óseo y condrocito artrósico
articular • Degradación enzimáticas del cartílago
• Artropatía inflamaría previa • Alteraciones bioquímicas y metabólicas llevan
• Enfermedades endocrinas y metabólicas alteraciones macroscópicas
Secuencia patogénica a artrosis
• Injuria inicial (mecánica, inflamatoria, hormonal
u otro tipo), aumenta la liberación de enzimas
condrocitarias que degradan la matriz
circundante
• Reparación fallida con proliferación de
condrocitos y mayor síntesis de componentes de
la matriz cartilaginosa, pero con material
cualitativamente defectuoso
• Proceso catabólico (proteasas, IL-1 y otras
citoquinas) es mayor que el proceso reparador
del cartílago • La articulación carpo metacarpiana del pulgar
• El hueso subcondral responde proliferativa es, detrás de las articulación interfalángica distal,
mente en los márgenes de la articulación e la segunda articulación del miembro superior
intervienen en la formación de un neocartilago más comúnmente afectada por la artrosis.
en las zonas de abrasión • La enfermedad degenerativa de esta articulación,
• Insuficiencia articular a causa de la disrupción denominada también Rizartrosis, se presenta con
del cartílago, y posterior lesión de estructuras dolor de intensidad variable pero significativo,
articulares restantes inflamación de la articulación y limitación
Anatomía patológica funcional a la realización de la pinza y la
• Reblandecimiento focal en un área de la prensión con inestabilidad articular progresiva,
superficie cartilaginosa sometida a cargas: afectando la calidad de las personas que lo
aumenta el contenido del agua y disminuye el sufren.
contenido de proteoglicanos, proliferan los • Prevalencia: 42% en mujeres y 26% en hombres
condrocitos y forman grupos de gran actividad (10 – 15 mujeres por cada hombre)
• Aparición de fisuras superficiales, tangenciales o • Edad Promedio: 54 años para hombres y 53 para
perpendiculares (otorgan aspecto fibrilar) mujeres
• Grado variable de destrucción del cartílago • La relación entre hallazgos radiológicos y la
• Reparación del cartílago sintomatología clínica no se correlaciona
• Respuesta del hueso subcondral: aumento del necesariamente
grosor y densidad de placa ósea (osreosclerosis):
y formando excrecencias óseas en márgenes de
la articulación (osteofitos)
• En una artrosis avanzada puede observar una
sinovitis moderada de tipo reactivo, secundaria a
la fagocitosis de fragmentos osteocartilaginosos
y a veces de cristales de pirofosfato de calcio o
de apatita. La capsula articular suele estar
engrosado o fibrosada. En estadios avanzados
solo quedan vestigios de cartílago con escasos
condrocitos con signos de autodigestión,
repartidos sobre el hueso subcondral esclerótico
Manifestaciones clínicas
• Dolor local
• Rigidez y limitación de la movilidad
• Crépitos
• Perdida de la función de la articulación
• Deformidades, contracturas e inestabilidad
articular
• Articulaciones habitualmente afectadas: rodilla,
cadera, columna vertebral, interfalangicas
distales de los dedos, trapeciometacarpianas y
primera metatarsofalángica.
Diagnostico varias asociaciones (alcoholismo, epilepsia), pero la
• Diagnostico basado en cuadro clínico y mayoría de los casos es idiopática, tienen un curso
exámenes radiológicos. variable, a menudo no requieren tratamiento aparte de
• Radiología: tracción de los dedos para disminuir la velocidad de
-Estrechamiento de la interlinea (producto de la progresión. La enfermedad avanzada puede tratarse
perdida de cartílago) quirúrgicamente, pero puede recurrir.
-Osteofitos marginales Síndrome del túnel carpiano: Es una neuropatía de
-Esclerosis del hueso subcondral atrapamiento mas frecuente, es causada por presión
-Geodas o quistes yuxtaarticulares sobre el nervio mediano en la cara anterior de la muñeca,
** No existe desmineralización ósea mas frecuente en mujeres de edad media en la mano
yuxtaarticular, como en AR dominante, las causas son numerosas, en general
• Ultrasonografía (US): -Osteofitos lesiones en la muñeca, incluyendo diversas artritis,
-Entesofitos enfermedades metabólicas y algunas condiciones como
-Derrame articular el embarazo. Frecuentemente relacionadas con uso
-Bursitis y gangliones excesivo, como músicos y digitadores, casusa malestar
-Lesiones tendinosas en la muñeca y mano que puede extenderse hasta el
-Extrusión meniscal antebrazo, los pacientes suelen presentar parestesias y
Diferencia entre AR y OA adormecimiento de predominio nocturno en la zona de
distribución del nervio mediano. Puede haber perdida de
sensibilidad en el área del nervio y en casos avanzados,
puede haber atrofia de los músculos tenares. Signos de
tinel y maniobra de phalen son positivos.
Tratamiento
• Descarga articular
• Adaptación del modo de vida del paciente
• Dieta
• Reposo y ejercicio
Diagnostico diferencial • Cirugía
Tendinitis de Quervain: Afecta a los tendones de • Fármacos (solo sintomáticos): paracetamol,
abductor largo y extensor corto del pulgar frecuente, AINES
especialmente en mujeres entre 30 a 50 años edad
generalmente relacionado con uso excesivo o trauma Artritis reumatoide (AR)
repetitivo, se presenta con dolor al movimiento en el • Artritis crónica mas prevalente del mundo, de
borde radial de la muñeca. Dolor y algunas veces etiología desconocida y de patogenia
aumento de los tendones, puede responder a disminución multifactorial
de la actividad y uso de férulas, buena respuesta a • Inflamación de la membrana sinovial (sinovitis)
infiltración local de corticoides. • Cuadro clínico mas frecuente: poliartralgia junto
Características del dedo resorte: Tendinitis estenosante a poliartritis de pequeñas y grandes
de cualquier de los 5 dedos, afección frecuente, suele articulaciones, simétrica de comienzo gradual
estar relacionada con sobreuso, especialmente • Signos y síntomas: dolor, rigidez y aumento de
actividades como mano empuñada, se presenta con volumen articular, compromiso del estado
malestar en la palma de la mano. general, debilidad, bajar de peso, fiebre y
A medida que la afección progresa, el dedo afectado manifestaciones extraarticulares
comienza a atascarse en posición flectada al extender el • Compromiso extraartucular
dedo el paciente puede sentir resalte. • Sinovitis y destrucción articular
La palpación puede revelar un engrosamiento del tendón, Epidemiologia
la formación de in nódulo o crépitos, se puede tratar con • Predominio sobre el sexo femenino, con reportes
disminución de actividades y férulas, suele responder de una relación de 3 hasta 8 veces mas
bien al corticoides local. frecuentes sobre el sexo masculino
Enfermedad de dupuyten: Engrosamiento nodular de la
• Mundialmente la incidencia anual de RA es de 3
fascia palmar, que lleva a uno o mas dedos contractura
casos por 10.000 habitantes, con prevalencia de
en flexión, mas frecuente en hombres en el lado cubital
alrededor de 1% que aumenta con edad con un
de la mano, a menudo bilateral, pueden palpar nódulos
peak entre los 35 a 50 años
fibroso en la fascia.
Situación en chile la prevalencia es de un 0,46%
Tienen un componente genético, su incidencia aumenta a
Enfermedad de distribución universal no hay reportes de
mayor edad. La causa es desconocida, se han sugerido
áreas y grupos étnicos en los que AR no se encuentre. La
prevalencia no varia significadamente entre los grupos Examen físico del compromiso articular:
estudiados.
Fisiopatología • Aumento de volumen, hinchazón blanda
(producida en tejido blando como sinovial o
estructuras periarticulares).
• Sensibilidad de la articulación: dolor a la
presión.
• Limitación de la motilidad.
• Inflamación de articulaciones suele ser
simétrica.
• Eritema y calor local pueden no estar presentes,
o ser imperceptibles.
• Importancia de examen físico: Precisar si existe
aumento de volumen y palpar para determinar
Caracterizado por una fase de daño y destrucción
presencia de sensibilidad y dolor.
articular, producido por efecto directo del pannus (tejido
• A nivel de rodillas junto a un aumento de
granuloso que erosiona el hueso y el cartílago), formado
volumen sinovial puede existir derrame articular,
en base al tejido sinovial hipertrofiado y fibrótico, con
el que siempre debe ser puncionado para realizar
vasos de neoformación, que invade el cartílago articular
estudios que ayuden a diferenciar un derrame
y produce gran cantidad de citoquinas inflamatorias,
inflamatorio (artritis) de uno no inflamatorio.
dentro de estos inductores y estimuladores de
• El examen físico siempre debe incluir un
osteoclastos que degradan el hueso subcondral
examen general para descartar otras causas de
artritis o la presenciad de manifestaciones extra
articulares de la AR.
• Alteraciones encontradas en examen articular:
• Compromiso de manos y muñecas
• Deformidad en boutonniere. Flexión de la
articulación de IFP con hiperextensión de la
IFD.
• Deformidad 90-90 o en Z, del 1° dedo: Flexión
de la 1° MCF con hiperextensión de la IFP.
• Deformidad en cuello de cisne: Hiperextensión
de la IFP con flexión de la IFD
• Desviación cubital: Subluxación cubital MCFs
con hiperflexión.
Aspectos clínicos • Estas alteraciones pueden presentarse de forma
Inicio de AR compromiso articular combinada y estar acompañadas por atrofia de
• Dolor e inflamación de las articulaciones los músculos interóseos y cambios a nivel de
metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas muñecas.
proximales (IFP), muñeca y metatarsofalángicas
(MTF).
• Característicamente es una poliartritis con
compromiso de pequeñas articulaciones, de
comienzo gradual y simétrico.
• También es frecuente el inicio con compromiso
de pequeñas y grandes articulaciones.
• Aparición de dolor en reposo y/o con o
actividades normales cotidianas y sensación de
rigidez o torpeza articular. • Las deformidades de las muñecas incluyen
• Ocasionalmente aumento de volumen o subluxación con desviación del carpo respecto al
hinchazón articular (sinovitis), falta de energía y eje de la muñeca-mano. La artritis de la
debilidad general. articulación radio cubital (radio-ulnar) distal
• Es importante diferenciar de otros dolores produce inestabilidad y subluxación dorsal de la
músculo esqueléticos de origen mecánico cabeza cubital (signo de tecla). Esta subluxación,
secundario a actividades laborales y tensión; puede provocar daño de los tendones vecinos
fibromialgia; o la artrosis. que a veces llevan a su ruptura.
• Compromiso de codos: perdida de extensión y Diagnostico: Presencia de 4 o mas alteraciones de
reducción de la flexión. criterios de clasificación de AR de 1987
• Compromiso de hombros: enfermedad avanzada,
acompañado de rotura del tendón largo del
bíceps.
• Compromiso cervical: C1-2: Subluxación
atlanto-axoidea.
• Compromiso de cadera: Frecuente, limitante y
doloroso.
• Compromiso de rodilla: Derrame con líquido
sinovial (LS) infamatorio, rodilla en semiflexión
y pérdida de extensión completa. Quiste región
poplítea (quiste de Baker), que puede romperse A, B, C y D deben estar presentes al menos 6 semanas.
simulando una trombosis venosa profunda. Ifp, Mcf, Mtf se consideran un área independiente del
• Compromiso de pie: Compromiso MTF y n°de articulaciones comprometidas, erosiones,
subluxación de la cabeza de los metatarsianos osteoporsos yuxtraarticulares, aumento de partes blandas
hacia plantar. Puede ser muy doloroso. periarticulares. Debido a limitaciones de estos en
pacientes con artritis indiferenciada y ARTE, se
consideran de mayor utilidad los criterios ACR/EULAR
2010.
Manejo de AR
•
Bases científicas y practicas respecto a artritis
reumatoide temprana (ARTE)
• El diagnóstico temprano y un inicio precoz de
tratamiento, disminuye el daño residual. Esto se La medición de actividad de la AR y el daño residual se
debe a que las erosiones articulares aparecen de realiza con instrumentos que combinan parámetros
forma temprana en el proceso patológico. clínicos, de laboratorio, y evaluación del paciente y
• Estudios imagenológicos (Resonancia Nuclear médico tratante:
Magnética y Ultrasonido): confirmación de daño 1.- DAS-28 (Disease Activity Score-28): evalúa dolor y
estructural aparece a semanas del comienzo de la inflamación en 28 articulaciones. Basado en la
sintomatología. cuantificación del número de articulaciones con dolor,
• Periodo de “ventana de oportunidad”: Periodo en número de articulaciones inflamadas, percepción del
que la progresión del daño puede ser estado de la enfermedad y niveles de VHS o PCR.
desacelerado o revertido al iniciar un tratamiento 2.- SDAI (Simplified Disease Activity Index): Similar
farmacológico adecuado y efectivo. evaluación clínica, usa PCR y agrega una evaluación
• AR muy temprana: Diagnóstico realizado hasta global del médico.
3 meses de iniciada la enfermedad 3.- CDAI (Clinical Disease Activity Index): Sólo usa los
• AR temprana: Diagnóstico realizado hasta 12 parámetros clínicos de las mismas 28 articulaciones y la
meses de evolución. evaluación global del paciente y médico, no utiliza VHS
ni PCR.
Estudios radiológicos Terapia ocupacional Las aproximaciones clínicas de
terapia ocupacional evaluadas a partir de su evidencia
incluyen: entrenamiento de la función motora y
articulatoria de extremidades superiores, entrenamiento
de habilidades para el desempeño, educación sobre
pautas de protección articular y técnicas de conservación
de la energía aplicadas en actividades cotidianas,
prescripción, educación y consejería en uso de ayudas
técnicas y adaptaciones para facilitación de actividades
cotidianas y terapia ocupacional multicomponente
(combinando todas las modalidades terapéuticas
previamente referidas). Una revisión sobre terapia
ocupacional en el tratamiento de la AR identificó 38
Tratamiento Farmacológico y no farmacológico estudios relevantes. De acuerdo a la evaluación de los
resultados combinados, se puede concluir que existe
• Metotrexato sólida evidencia respecto de la eficacia de la educación
• Ilinol sobre pautas de protección articular y técnicas de
• Humira conservación de la energía aplicadas en actividades
• Rituximab cotidianas ,en reducir la rigidez matinal, las
• Celecixib deformaciones articulares (75) (nivel evidencia 1) y
• Educación mejoramiento de la capacidad funcional de los pacientes
• Técnicas de relajación con AR (nivel evidencia 1) . Las ayudas técnicas, órtesis
• Ejercicio y férulas presentan evidencia en la reducción del dolor
• Impacto del ejercicio físico (nivel evidencia 1), y se refiere evidencia controversial
• En la actualidad el ejercicio físico constituye una respecto de su impacto en la facilitar la realización de las
importante intervención terapéutica en pacientes actividades de la vida diaria.
con AR previniendo el deterioro muscular;
manteniendo rangos articulares; aumentando la
función y flexibilidad articular, disminuyendo el
dolor, aumentando la capacidad aeróbica,
aumentando equilibrio y disminuyendo los
riesgos de caída (nivel evidencia 4). Esto último,
se debe a la mejora de la función neuromuscular,
lo cual es de particular interés debido al
importante riesgo de fracturas causadas por la
osteoporosis presente en pacientes con AR (nivel
evidencia 1).
• El mantenimiento de un programa estructurado
de actividad física después de la intervención
parece ser crítica para beneficios a largo plazo,
debido a que los efectos del desentrenamiento
ocurren tempranamente (nivel evidencia 1).
Sobre la base de esta evidencia, en Chile se
cuenta en la Atención Primaria de Salud con los
Centros de Rehabilitación de Base Comunitaria
que cuenta con Kinesiólogo y Terapeuta
Ocupacional que puede hacer posible el apoyo
en la comunidad de este tipo de paciente. Dicha
terapia mejora la auto-eficacia/auto-gestión
(manejo de la enfermedad), el conocimiento de
la enfermedad (educación) y además facilita el
desarrollo de las redes sociales y de apoyo (71)
nivel evidencia 2) (nivel evidencia 1).
