Rev. Otorrinolaringol. Cir.
Cabeza Cuello 2022; 82: 435-442
Artículo de Investigación
Resultados de la técnica septum bisagra en desviación
de la punta nasal
Septum hinge technique outcomes in nasal tip deviation
Ferrer Baixauli F.1, Jordi Calvo-Gómez1, Lodeiro Colatosti A.1,
Valverde Navarro A.2, Marco Algarra J.1
Resumen
1
Hospital Clínico Universitario
Introducción: La desviación de la punta nasal suele producir alteración estética y fun- de Valencia, Departamento
cional nasal. Generalmente, asocia alteraciones morfológicas de los cartílagos alares, de Cirugía de la Facultad
además de dismorfia del cartílago septal. Objetivo: Presentar una técnica quirúrgica de Medicina de Valencia,
alternativa para el tratamiento de la laterorrinia en tercio inferior nasal y sus resulta- Universitat de Valencia.
dos. Material y Método: Se trataron 27 pacientes con una laterorrinia en punta nasal
Valencia, España.
con la técnica del septum bisagra, incluyendo la colocación de uno o dos injertos de 2
Departamento de Anatomía
expansión. Describimos el protocolo de anamnesis y exploración que seguimos en estos
y Embriología Humana de
pacientes y la descripción detallada de la técnica quirúrgica. Resultados: En 19 pacien-
la Facultad de Medicina
tes se utilizó un injerto de expansión unilateral para completar la técnica y en ocho de
forma bilateral. Se obtuvo una puntuación media en la escala visual analógica (EVA) de Valencia, Universitat de
de ventilación de 8,3, con una mejoría de seis puntos, y en la EVA de aspecto estético Valencia. Valencia, España.
de 8,1, mejorando en 4,6 puntos. Conclusión: la utilización de la técnica del septum
bisagra es beneficiosa para el tratamiento de la desviación de la punta nasal, tanto a nivel Los autores declaran no tener
funcional como estético. Presenta ciertas diferencias frente a otras técnicas descritas. La conflictos de interés.
indicación se debe adecuar a cada paciente de manera individualizada.
Palabras clave: Septum bisagra, injerto de expansión, deformidad nasal, septum desvia- Recibido el 17 de abril de
do, cirugía de punta nasal. 2022. Aceptado el 15 de junio
de 2022.
Abstract
Correspondencia:
Introduction: Deviation of nasal tip usually produces aesthetic disturbance and nasal ven- Jordi Calvo-Gómez
tilation decrease. It is usually associated with alar cartilages morphologic disturbances and Calle Rector Zaragozá 3,
dysmorphia of the septal cartilage. Aim: To present an alternative surgical technique for 46020
treating laterorrhinia in the nasal inferior third and its outcomes. Material and Method: Valencia, España.
27 patients with nasal tip laterorrhinia were treated with the hinge septum technique, in- Email: [Link]@gmail.
cluding the placement of one or two spreader grafts. We describe the anamnesis and ex- com
ploration protocol that we carried out in these patients and a detailed description of the
surgical procedure. Results: Unilateral spreader graft was used in 19 patients to complete
the technique, and bilateral spreader graft was used in eight. The average score in visual
analogue scale (VAS) related to nasal flow was 8.3, which means an improvement of six
points, and in VAS related to aesthetic appearance the score was 8.1, improving 4.6 points.
Conclusion: The use of the hinge septum technique is useful to treat the deviation of the
nasal tip in a functional and aesthetic way. There are several differences compared to other
described techniques. The indication has to be suitable for each patient individually.
Keywords: Septum hinge, spreader graft, nose deformity, deviated septum, nose tip surgery.
Introducción toda la pirámide nasal. La desviación de la
punta nasal provoca importantes alteracio-
La corrección de una nariz desviada nes funcionales ventilatorias y estéticas. Es
supone un motivo frecuente de septorri- necesario abordar su tratamiento desde un
noplastia. Suele afectar a la armonía de punto de vista piramidal y septal nasal, con
435
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Artículo de Investigación
un adecuado y personalizado tratamiento de desviación de la punta nasal corresponde a un
septorrinoplastia. distanciamiento del 1/3 inferior nasal respecto
Desde el punto de vista anatómico, la al plano mediofacial (Figura 2).
pirámide nasal se divide en tres porciones, el Es clásica la afirmación que la rinoplastia es
tercio superior óseo y los dos tercios inferiores la cirugía más complicada de la cirugía plástica.
cartilaginosos. Consideramos la punta nasal al Aufrich ya nos indicó que “Quien es maestro
tercio inferior, también denominada lóbulo. en la punta, es maestro en la rinoplastia”. El
Es importante diferenciar el concepto1,2 de ló- tratamiento de la punta nasal presenta el reto
bulo como tal, de lóbulo infrapunta o infratip y la dificultad de saber tratar el tercio inferior
(porción de la punta entre el borde anterior de nasal, tanto a nivel del tabique nasal, como
narinas y el margen anteroinferior de la punta los cartílagos laterales inferiores. Tal como
nasal) y de lóbulo alar (tejido conjuntivo y refiere Galindo2: “Hay que pensar en la nariz en
grasa, en la parte lateral de la punta nasal no término de equilibrio. Lo importante no es el
cartilaginosa) (Figura 1). volumen, sino la armonía y la funcionalidad”.
En una desviación de la punta nasal, la La deformidad aislada del tercio inferior nasal
forma de los cartílagos alares y la morfología es poco frecuente, y constituye casi una entele-
de las narinas suele alterarse, por lo que de- quia. Es una deformidad ideal, pero en alguna
bemos tener en cuenta que lo ideal es que la ocasión es el motivo principal y único del
base nasal tenga forma de triángulo isósceles, tratamiento quirúrgico, aunque lógicamente
las narinas tengan forma de pera y la relación el resto de la nariz no sea perfecta.
entre columela y lóbulo infratip sea 2/11. La
Objetivo
Establecer la actitud terapéutica a seguir
ante la desviación de la punta nasal, ya que
constituye un tipo de dismorfia importante.
Sistematizar el tratamiento a este nivel, ya que
solo podemos conseguir un buen resultado,
si intentamos ser rigurosos en la corrección.
Material y Método
En un estudio retrospectivo de las 249
septorrinoplastias realizadas durante 10 años,
Figura 1. Anatomía del lóbulo nasal, lóbulo infrapunta y lóbulo alar.
entre marzo de 2009 y marzo de 2019. De
estos pacientes, se incluyeron en el estudio
una muestra de 27, en los cuáles existía una
desviación del tercio inferior cartilaginoso de
manera aislada. Quedaron excluidos los pa-
cientes que presentaron otras alteraciones en
los dos tercios superiores de pirámide nasal o
que precisaron otras técnicas de corrección a
nivel de cartílagos alares.
Durante la anamnesis se intenta investigar
un posible traumatismo nasal que provocara la
desviación de la punta nasal. En el protocolo de
estudio de septorrinoplastias en nuestro centro
introducimos una sencilla y útil escala analó-
Figura 2. (A) Proporciones de los 3 tercios de la pirámide nasal y su gico-visual (EVA) donde se evalúa de 0 a 10 el
correspondencia con sus estructuras óseas y cartilaginosas. (B) Líneas grado de ventilación nasal global percibida por
ceja-punta. el paciente, donde el valor 0 significa lo peor, es
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decir, obstrucción nasal completa y el valor 10 disección de la espina nasal anterior (ENA). Se
significa respiración nasal perfecta. También realiza la exéresis y corrección del septum óseo
respecto a la percepción estética que tiene el posterior desviado. Si a nivel de cresta nasal y
paciente de su nariz, dónde 0 es una nariz com- premaxila está desviado o luxado, se corta la
pletamente deformada y 10 una nariz perfecta porción más desviada y se libera el tabique a
a nivel estético. De esta manera, se obtienen lo largo de la cresta maxilar donde se apoya el
variables desde el punto de vista subjetivo, que tabique cartilaginoso luxado (Figura 3).
se recogen antes de la cirugía y posteriormente Se hace una incisión diagonal, y se sigue
al año de la intervención quirúrgica. la línea de fractura que presenta el septum
En la exploración se procede a la palpación cartilaginoso (generalmente en situación
de la punta nasal para evaluar el soporte y quirúrgica vertical, estando el paciente en
consistencia del tabique en su porción cau- decúbito-supino) y se dejan entre 4 y 12 mm
dal. Siempre se debe realizar la maniobra de de su porción más anterior al tabique para que
levantar la punta nasal presionando hacia haga cierta función de bisagra (Figura 4). En
arriba el lóbulo infratip, para observar mejor otras ocasiones el tabique nasal presenta una
la disposición del borde caudal septal. desviación en convexidad, así que se efectúan
En la exploración rinoscópica anterior y en- unas incisiones formando un triángulo elonga-
doscópica se evalúan las posibles desviaciones do, con el lado cateto menor a nivel del suelo
en premaxila y la unión condro-vomeriana, de la fosa y el vértice próximo al borde anterior
hallazgo frecuente en las narices con afecta- del tabique nasal.
ción del tercio inferior; a nivel posterior óseo Se colocan un spreader graft unilateral para
también, ya que estas desviaciones suelen ser dar buen soporte al dorso y centrar la nariz. Se
traumáticas, y además, asocian otros trazos de debe suturar en la parte contraria donde el sep-
fractura en profundidad. A todos los pacientes tum estaba desviado (Figura 5). Si observamos
se les realiza una rinomanometría anterior
activa prequirúrgica para evaluar, de manera
objetiva, la obstrucción permanente por la des-
viación septal y comportamiento del cornete
inferior contralateral a la desviación3. Se repite
la rinomanometría al año de la intervención
quirúrgica. Además, ésta es importante como
documento legal al efectuar septorrinoplastia Figura 3. Abordaje abier-
funcional. to de septorrinoplastia,
También es importante un estudio con mostrando la deformidad
fotos, sobretodo frontal y basal en las desvia- caudal del septum que
condiciona la desviación del
ciones de tercio inferior. La imagen basal es útil
tercio inferior de la pirámide
para evaluar morfología de narinas, luxación nasal.
caudal de septum y la dismorfia de las cruras.
Con el resto de las imágenes se valora la armo-
nía nasal, observando el grado de desviación
de la punta y la línea ceja-punta.
Hemos elaborado una base de datos, con
todas las variables expuestas, en Numbers de
Apple, y se ha efectuado un análisis estadístico
para comparación de medias de muestras pa-
readas con la prueba de t de student, utilizando
el programa informático SPSS 26.0 de IBM.
Procedimiento quirúrgico
Mediante abordaje abierto transcolumelar, Figura 4. (A) Incisión vertical sobre línea de fractura del cartílago.
se inicia la septoplastia. Se efectúan los 4 túneles (B) corrección de desviación de la porción caudal del septum a la inci-
subpericóndrico-subperiósticos, incluyendo la sión.
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el septum cartilaginoso y luego el mismo tipo
de sutura entre cruras mediales, sin suturar el
spreader graft, lo que permite rectificar y dar
consistencia caudal al tabique, y armonizar
levemente la rotación de la punta. En este caso
se debe dejar, al menos, 1 cm de tabique nasal
por incidir en su borde más anterior, para
mantener el soporte en “L” de la pirámide
nasal. En el caso de la técnica completa no es
Figura 5. Posición del necesario porque el spreader graft le aportará
spreader graft unilateral. suficiente consistencia al dorso nasal.
Resultados
De los 27 pacientes, fueron 15 hombres y
12 mujeres, con una media de 32 años de edad
(rango de 18-58 años). Todas las cirugías fue-
ron septorrinoplastias primarias, el 74% por
técnica abierta transcolumelar y el 26% por
técnica cerrada. En 19 pacientes se utilizó un
spreader graft unilateral, en el lado contrario a
Figura 6. (A) Sutura de borde caudal del septum entre cruras mediales la desviación de la punta, y en ocho, de manera
de los cartílagos alares. (B) Aspecto final con suturas de dorso nasal bilateral.
cartilaginoso conteniendo el spreader graft y sutura de borde caudal. Desde un punto de vista subjetivo, se
obtuvieron unas puntuaciones medias en la
EVA de ventilación y en la EVA de percepción
estética previas a la cirugía de 2,3 (DE = 0,9) y
que no es bastante consistente o se produce la 3,5 (DE = 1,4), respectivamente. Tras la inter-
incidencia de que la línea de incisión alcanza vención, la puntuación fue de 8,3 (DE = 0,8)
su borde más anterior, el soporte del dorso y 8,1 (DE = 1,1) para las mismas EVA. Por
nasal quedaría discontinuo o muy frágil, por lo lo tanto, se observó una clara mejoría en las
que se debe insertar un spreader graft bilateral. EVA de ventilación nasal y de percepción
Por último, se avanza el tabique, sobre- estética tras la cirugía, aumentando 6 y 4,6
todo en su porción inferior y se sutura entre puntos de media, respectivamente. Además,
las cruras mediales, consiguiendo que quede estas diferencias en ambas EVA se mostraron
centrado. La rotación deseada se obtiene según estadísticamente significativas en la prueba de
la amplitud de nuestra “bisagra”. La sutura es t Student (p < 0,05).
con PDS 5/0, trasfixiante, dejando el primer Por otro lado, los valores medios de flujo
punto dentro, y 2 puntos más, arriba y debajo total en la rinomanometría previa a la cirugía
de éste (Figura 6). fueron de 390,62 ml/s en la prueba basal y
Generalmente, se realiza la técnica de 438,95 ml/s tras aplicar vasoconstrictor tó-
septum bisagra por abordaje abierto transco- pico nasal, mientras que estos valores tras la
lumelar, sobre todo cuando hay que ajustar la intervención fueron de 607,5 ml/s y 624,17
longitud de los cartílagos alares. Si no es así, se ml/s, respectivamente. De este modo, los flujos
puede efectuar también por abordaje cerrado, aumentaron tras la cirugía, tanto en la prueba
con la consecuente dificultad para suturar el basal como tras aplicar spray vasoconstrictor,
injerto expansor (spreader graft). en 216,88 ml/s y 185,22 ml/s de media, respec-
Se puede considerar la técnica septum bisa- tivamente. Cabe decir que estos resultados no
gra parcial cuando, en el contexto frecuente de son completamente exactos ya que en algunos
una septoplastia por abordaje endonasal con- pacientes, no se pudo realizar rinomanometría
vencional, se realizan las incisiones descritas en después de la intervención.
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Discusión cruras mediales, y apoyado sobre la espina
nasal anterior. Es una herramienta efectiva
Una nariz torcida implica trastornos es- en cruras mediales flácidas, cartílagos alares
téticos y funcionales. Suele afectar a toda la asimétricos o cruras mediales cortas. Sin em-
pirámide nasal, precisando un tratamiento bargo, en muchas ocasiones no da suficiente
bien protocolizado de toda la nariz4,5. En el soporte a la punta, queda “flotando” entre las
tercio superior óseo se efectúan, cuando pro- cruras mediales o, lo contrario, demasiado fijo
ceda, unas adecuadas osteotomías y los 2/3 y molesto sobre la espina nasal anterior, y en
inferiores cartilaginosos se intentan centrar y otras ocasiones se rota verticalmente, por lo
armonizar para tener un dorso piramidal nasal que da una falta de control de la rotación y la
sin irregularidades, ni giba osteocartilaginosa. proyección de la punta en muchas ocasiones.
Una punta nasal desviada suele asociar Además, puede ensanchar la columela. Estas
una gran desviación del tabique nasal, de ahí consideraciones las compartimos nosotros y
la importancia de una buena septoplastia y otros autores como Rohrich13, Toriumi9.
adecuada fijación al septum. Debemos colocar,
con suturas adecuadas, el tabique nasal, prin- Tongue-In-Groove (TIG)
cipalmente el tercio anteroinferior. Para fijar Esta técnica la describió Kridel y cols.14
el borde caudal del septum tenemos diferentes para corregir la desviación septal caudal, un
opciones: exceso de exposición columelar, y conseguir
una adecuada rotación de la punta, combinán-
Injerto de extensión caudal septal6,7 dolo con otras maniobras quirúrgicas, según
Toriumi8,9 describe la utilización de injer- la necesidad. Se efectúa una incisión completa
tos de extensión caudal septal y doble spreader transfixiante en el borde caudal del septum
para centrar la punta nasal. El injerto de ex- cartilaginoso y se levanta el mucopericondrio
tensión septal puede tener forma triangular, en dirección posterior, con el fin de exponer
donde el cateto de menor longitud es el que ambos lados del borde cartilaginoso septal.
queda orientado a nivel del dorso piramidal Extrae la porción más desviada del tabique, y
(suturado entre los spreader), con la inten- lo libera de la cresta maxilar en el suelo de la
ción que no rote demasiado la punta nasal. fosa y de la unión condrovomeriana. Aplica
Se recomienda que tenga forma rectangular un punto de sutura del borde caudal recto del
cuando se quiera alargar la nariz y exista cierta septum con el periostio de la espina nasal an-
distancia entre el borde caudal del septum y la terior (ENA), hace un bolsillo entre las cruras
crura medial. En este caso, de querer alargar la mediales, corta el excedente de borde caudal
nariz, libera las cruras laterales para evitar que septal y avanza la crura en sentido cefálico y
no quede la nariz sobrerrotada y no queden posterior. Consideramos que esta técnica es
las cruras laterales orientadas cefálicamente útil en narices con tabique nasal bastante largo,
en exceso, y coloca puntales de crura lateral, porque existe el riesgo que las cruras mediales
suturados en la cara vestibular de los alares. se queden retraídas.
Toriumi utiliza, muy frecuentemente, cartíla-
go costal como spreader y aplica en superficie Tongue and Groove
pericondrio costal para evitar que el cartílago Descrito por Guyuron y Varghai15, plan-
se note en la piel. Chen10 utiliza spreader uni- tean la colocación de spreader grafts bilaterales
lateral además del injerto de extensión caudal, y un strut columelar amplio que quedaría
y al igual que Lee11, Kim12 y otros autores suturado a las cruras mediales, apoyado sobre
familiarizados en rinoplastia de narices asiá- ENA y posicionado entre los extremos cau-
ticas, refieren que el cartílago costal provoca dales de los spreader grafts. De esta manera,
demasiada amplitud, rigidez y sensación de consiguen aumentar la proyección en narices
tensión en el dorso nasal. cortas. Además, según la forma del strut,
más triangular situando su base en posición
Strut o puntal columelar anterior o posterior, permite disminuir o
Se trata de suturar una tira de cartílago, aumentar en grado de rotación, respectiva-
extraída habitualmente del septum, entre las mente. Esta técnica, por su nomenclatura,
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puede confundirnos con la de TIG, pero su máxima de conservar ese armazón1,13,16, donde
ejecución es diferente y los objetivos que el lado de menor longitud se encuentra dando
persiguen también. soporte en columela, y el de mayor longitud es
el sostén de la pirámide nasal cartilaginosa (los
Reposición del borde caudal septal 2/3 inferiores del dorso osteo-cartilaginoso),
Metzenbaum16 propuso en 1929 una técni- con el fin de evitar la nariz en silla de montar
ca para recolocar el borde caudal del septum por depresión o hundimiento de la pirámide
en posición centrada entre las cruras mediales, nasal. Con la técnica de tabique bisagra com-
cuando éste se presenta desviado. Hace una pleta, que es el objeto de este trabajo, se puede
incisión vertical (con la cabeza en decúbito incidir en el armazón cartilaginoso cuadran-
supino) que sigue la línea de fractura del car- gular, próximo al borde anterior (dorso de la
tílago, liberándolo y suturándolo en un hueco nariz) para rectificar, adecuadamente, la nariz
que hace en la columela (separando aquí los y mejorar la rotación de la punta, ya que, al
tejidos). suturar uno o dos spreader grafts al tabique y a
los cartílagos laterales superiores volveremos a
Punto de rotación-traslación de Guillen17 estabilizar el dorso y el armazón de la pirámide
Es un recurso clásico durante una septo- nasal cartilaginosa se reestructura.
plastia para alinear de manera adecuada el En la desviación de la punta nasal se deben
septum y dar soporte a la punta. Nosotros evaluar bien los cartílagos alares. El enfoque
solíamos efectuar esta técnica cuando en el de tratamiento es distinto en punta nasal
caso de una desviación caudal del tabique desviada bien rotada o punta nasal desviada y
nasal, pero actualmente la realizamos en caída. Además, en muchas ocasiones se aprecia
contadas ocasiones, porque muchos pacien- asimetría de los cartílagos alares, con la típica
tes aquejan molestias en incisivos superiores mal posición de domos y una diferencia de
y alteraciones sensitivas en labio superior, longitud entre cruras laterales, así como una
asociado al despegamiento pre-espinal y mal posición de la parte inferior de los car-
submucoso gingival. tílagos laterales superiores. Para corregir la
La técnica del septum en bisagra o tabique dismorfia de todas las estructuras efectuamos
bisagra, con sutura entre cruras mediales con un abordaje abierto. Si básicamente la desvia-
el primer punto de 5/0 PDS anudado por ción de la punta es provocada por la desviación
dentro. Para realizar esta técnica hay que te- septal, con una adecuada morfología de los
ner en cuenta que la longitud del septum sea alares podemos efectuar septorrinoplastia por
suficiente y que las cruras mediales no sean abordaje cerrado.
hipoplásicas, porque no se podrán suturar. Se debe tener en cuenta el concepto clásico
La técnica tiene en común con TIG y la de trípode de Anderson18, en el cual, para que
técnica clásica de Metzenbaum, la sutura entre la nariz tenga una simetría y soporte adecuado
cruras mediales. Se diferencia en que nosotros en sus 3 patas, la central es la unidad formada
utilizamos la técnica en bisagra en tabiques por las 2 cruras mediales y las divergentes co-
de un tamaño normal y no recolocamos la rresponden a ambas cruras laterales.
columela en posición postero-cefálica, sino de La complejidad de un adecuado trata-
manera caudal, según el nivel de rotación de miento se basa en que debemos tratar, en
nuestra porción de septum, sin necesitar un muchas ocasiones, la dismorfia y la diferencia
puntal anexo. No suturamos el cartílago a la de longitud de los cartílagos alares, la desvia-
ENA, y colocamos spreader para dar rectitud ción del tabique nasal y centrar/regularizar la
al septum y dar soporte. unidad anatomo-funcional del septum con los
En muchas ocasiones, al efectuar una sep- cartílagos laterales superiores. La desviación
toplastia convencional, efectuamos la técnica septal suele ser muy significativa, por lo que
septum bisagra parcial, respetando, al menos, procuramos que quede muy centrado en su
1 cm de tabique en su borde anterior de la borde caudal y en su ángulo anteroinferior.
incisión diagonal para preservar la “L” que En muchas ocasiones se aprecia asimetría
da soporte a la pirámide nasal. Es clásico en de los cartílagos alares, con la típica mal posi-
la formación como otorrinolaringólogos, la ción de los domos y una diferencia de longitud
440 Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2022; 82: 435-442
Resultados de la técnica septum bisagra en desviación de la punta nasal - F. Baixauli F. y cols.
Artículo de Investigación
entre cruras laterales. Por lo tanto, en narices 10.1016/[Link].2016.06.007.
con punta desviada suele existir asimetría de 4. Ahmad J, Rohrich RJ. The Crooked Nose. Clin
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alares para intentar armonizarlos, teniendo en nose. Facial Plast Surg. 2011;27(5):413‐421.
cuenta que debemos saber tratar los domos, doi:10.1055/s-0031-1288928.
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que las principales alteraciones morfológicas Septal extension grafts: a method of controlling tip
se dan en las cruras intermedias. Las cruras projection shape. Plast Reconstr Surg. 1997; 100:999-
laterales son las más grandes y también son 1010.
las responsables de la disposición de la punta 7. Sazgar AA, Kheradmand A, Razfar A, Hajialipour
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por la desviación, por lo que hay que tener bjorl.2019.08.002.
en cuenta otras opciones correctoras, como 8. Toriumi DM. Caudal septal extension graft for
es por ejemplo, definir nuevos domos20 y la correction of the retracted columella. Oper Tech
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el fragmento medial sobre el lateral. Esta es doi:10.1016/S1043-1810(05)80008-9.
una de las técnicas que más solemos utilizar 9. Toriumi DM. Structure Rhinoplasty: Lessons
en estos casos. Learned in 30 Years. Volume 2. 1st ed. Chicago: DMT
Consideramos que es importante la prác- Solutions; 2019
tica de disección, y de las diferentes técnicas 10. Chen YY, Kim SA, Jang YJ. Centering a Deviated
quirúrgicas en cadáver, con una adecuada cola- Nose by Caudal Septal Extension Graft and
Unilaterally Extended Spreader Grafts. Ann
boración con el departamento de anatomía, tal
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como nosotros tenemos con el de la Facultad doi:10.1177/0003489419894617.
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