UMF HOSPITAL: HGR 180 TLAJOMULCO
NOMBRE DEL PACIENTE:
NOMBRE
SUSANA DEL ROCIO GONZALEZ
CURP: CURP NSS:NSS
0413-93-6885
AGREGADO MEDICO: 1F1993OR EDAD: 29 AÑOS 7 MESES
FECHA DE NACIMIENTO: 01/01/1993
DD/MM/AAAA SEXO: FEMENINO
.
SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL CAMA:
AUTORIZACIÓN, SOLICITUD Y REGISTRO
DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA MEDICO TRATANTE: LUIS ANGEL PELAYO OROZCO
MATRICULA: 991412522
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
FECHA SOLICITUD FECHA SOLICITADA HORA DESEADA
08/08/2022
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE:
AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA
QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS QUE SEAN NECESARIAS PARA
EL ALIVIO Y CURACIÓN DE MI PADECIMIENTO; EN LA INTELIGENCIA QUE NO FIRMA DEL PACIENTE
DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICO.
FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE
DIRECCIÓN DEL PACIENTE:
Calle: CALLE POTRERO 28 Rancho Alegre TLAJOMULCO DE Número Número
Colonia: LOS SAUCES C.P: Telefono
Estado: Municipio Localidad
SOLICITUD DE CIRUGÍA:
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena
CIRUGÍA PROYECTADA: Reparación abierta y otra reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prótesis
Electiva No
Noconcertada
Concertada
2o. 3o.
AYUDANTES: 1o.
SANGRE:
COMPONENTE BIOLÓGICO CANTIDAD GRUPO SANGUÍNEO
(ml) SANGRE O RH POSITIVO
ANESTESIA SUGERIDA LOCAL ( ) REGIONAL ( X) GENERAL ( )
FIRMA DEL JEFE ENCARGADO DE QUIROFANO
BS-16
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Por: Sangre Plasma ✔ Suspensión concentrada de G. R.
Otros 120%5(
✔ Ordinaria
Urgente Volumen total solicitado
166
Operación el día a las horas
Tener disponible para: Aplicación inmediata o en quirófano ml. Reserva ml.
Grupo sanguíneo A. B. O. Rhº (D) Se desconoce
Diagnóstico HB HT
Edad Sexo . ¿Transfusiones previas? Si ✔ No
¿Reacciones postransfusionales? Fecha de la última
¿Embarazos previos? Si ✔ No Productos con enfermedad hemolítica? Si ✔ No
✔ Externo Hospitalizado
320 001 3344 00 01 ANV.
+*5
Nombre de la Unidad Servicio Número de cama
Solicita Fecha Hora
Recibió la solicitud Fecha Hora
PARA LABORATORIO
BS-16
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Por: Sangre Plasma ✔ Suspensión concentrada de G. R.
Otros 120%5(
✔ Ordinaria
Urgente Volumen total solicitado
166
Operación el día a las horas
Tener disponible para: Aplicación inmediata o en quirófano ml. Reserva ml.
Grupo sanguíneo A. B. O. Rhº (D) Se desconoce
Diagnóstico HB HT
Edad Sexo . ¿Transfusiones previas? Si ✔ No
¿Reacciones postransfusionales? Fecha de la última
¿Embarazos previos? Si ✔ No Productos con enfermedad hemolítica? Si ✔ No
✔ Externo Hospitalizado
320 001 3344 00 01 ANV.
Nombre de la Unidad +*5 Servicio Número de cama
Solicita Fecha Hora
Recibió la solicitud Fecha Hora
PARA ENFERMERIA
GRUPO SANGUÍNEO DEL RECEPTOR
A B O: Rhº (D):
VOLUMEN VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUÍNEO RECIBIÓ (NOMBRE Y FIRMA)
320 001 3344 00 01 REV.
REALIZÓ LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
FECHA NOMBRE Y FIRMA
GRUPO SANGUÍNEO DEL RECEPTOR
A B O: Rhº (D):
VOLUMEN VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUÍNEO RECIBIÓ (NOMBRE Y FIRMA)
320 001 3344 00 01 REV.
REALIZÓ LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
FECHA NOMBRE Y FIRMA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL 180
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE ÁREAS MEDICAS SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
Datos del Paciente
Nombre 120%5( Sexo Edad Fecha y hora de internamiento
Número de seguridad social 166 .
Datos del Familiar, Tutor o persona legalmente responsable
Nombre
Parentesco:
Servicio al que ingresa:
Diagnóstico de internamiento:
2660-009-001
Verificación de Vigencia Nombre, Matrícula y Firma
120%5(
166
Acudir a trabajo social para recibir informacion importante sobre los procesos en la
programacion quirurgica (Tour Quirùrgico) Segundo piso Admisión Hospitalaria
RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS
ACCIONES SI
Presentarse a la hora indicada en ayuno. [✔]
Informar a sus médicos tratantes si toma algún medicamento y en su caso traerlos consigo el día de la cirugía. [✔]
Acudir con familiar o persona legalmente responsable. [✔]
Cumplir con el programa de donación de sangre. [✔]
Las siguientes acciones disminuyen el riesgo de infección de herida quirúrgica
Baño diario tres días previos a la cirugía. [✔]
No fumar 30 dias previos a la cirugía. [ ✔]
Traer uñas cortas, sin esmalte, sin uñas postizas y otros accesorios (alhajas pearcings. etc). [✔]
NO RASURAR en domicilio la zona a operar. [✔]
Tres días previos a la cirugía evitar contacto con personas con enfermedades infectocontagiosas. [✔]
Informar a sus médicos en caso de presentar cuadro infeccioso agudo. [✔]
En caso de paciente pediátrico, el familiar responsable deberá bañarse y cambiarse con ropa limpia diariamente. [ ]
En caso de no cumplir con las recomendaciones anteriores podrá ser motivo de SUSPENSIÓN DE CIRUGÍA. [✔]
Observaciones
En caso de tomar medicamentos para la presión arterial tomarlos el dia de la cirugia muy temprano con poca agua
Firma del Paciente o Representante Legal Médico Tratante
NOMBRE NSS
SANGRADO, INFECCIÓN, REACCIÓN A MEDICAMENTOS, DISRUPCIÓN DE VIA
BILIAR, DAÑO A ORGANOS ADYACENTES, SEPSIS, CHOQUE, MUERTE, INFECCIÓN
POR COVID-19 Y LAS REPORTADAS EN LA LITERATURA
Tlajomulco de Zuñiga
