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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

FICHA CLINICA DE PERIODONCIA

No. Expediente: _______________

Nombre del paciente: _______________ _______________ _______________ _______________

1er nombre 2do nombre 1er apellido 2do apellido

No. Identidad:
Fecha de nacimiento: _____ / ______ / ______ Edad:
Día Mes Año

Sexo: Femenino Masculino Profesión u oficio:

Domicilio actual: Teléfono:
Persona responsable: Teléfono:
En caso de emergencia comunicarse con: Teléfono:
Fecha de examen: _____ / ______ / ______
Día Mes Año
Nombre de Estudiante Operador: ____________ ____________ _____________ ____________
1er nombre 2do nombre 1er apellido 2do apellido
Nombre de Estudiante Asistente: ____________ ____________ _____________ ____________
1er nombre 2do nombre 1er apellido 2do apellido

1. REVISIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS: Marcar con una X en la casilla si la respuesta del
paciente es afirmativa.
Cardiovascular Génito Urinario Enfermedades
infectocontagiosas
 Infarto al miocardio  Insuficiencia renal
 Fiebre reumática  Infecciones urinarias  Hepatitis A , B, C,
 Valvulopatias  Cálculos  VIH
 Hipertensión arterial  Cistitis  Tuberculosis
 Hipotensión arterial  Síndrome nefrótico  ETS
 Angina de pecho  Prostatitis  Toxoplasmosis
 Otros__________  Uretritis  Otros__________
 Otros__________

Neurológico

 Cefaleas frecuentes - Migraña Gastrointestinal Músculo Esquelético

 Accidente cerebro vascular
 Meningitis  Ulceras  Dolores musculares
 Epilepsia  Gastritis  Artralgia
 Esquizofrenia  Reflujo gastrointestinal  Espasmos musculares
 Estrés  Colitis  Rigidez
 Otros__________  Otros__________  Otros__________

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Endocrino Alergias Aparato reproductor femenino

 Diabetes  Medicamentos  Embarazo

 Hipertiroidismo  Anestesia Fecha de parto________
 Hipotiroidismo  Alimentos  Fecha de última
 Bocio y nódulo tiroideo  Látex menstruación__________
 Hipoglicemia  Rinitis alérgica  Anticonceptivos
 Artritis reumatoidea  Detergentes o ___ Oral
 Enfermedades de la colágena Cloro ___ Inyectado
 Otros__________ ___ Parches
 Especifique______________  Está amamantando
 Otros________________  Abortos
Respiratorio  No. Partos________
 Cesáreas_________
 Asma
 Enfisema Pulmonar
 Sinusitis  Enfermedad pulmonar
 Resfriados frecuentes obstructiva crónica
 Neumonía  Tos crónica
 Problemas de adenoides  Bronquitis crónica
 Otros_______________

Otros

 Cáncer
Especifique___________

2. ANTECEDENTES MÉDICOS
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Medicamentos que toma: ______________________________________________________

3. HÁBITOS DE HIGIENE ORAL

Tipo de Cepillo Dental que usa: ____________________________ Técnica: ______________

Usa otros instrumentos de higiene dental Si No ¿Cuáles? _________________
 Onicofagia  Morder labio  Succiona cítricos
 Interposición lingual  Apretar dientes  Alcoholismo
 
Interposición de objetos Bruxismo  Tabaquismo
 Succión Digital  Respirador Bucal  Otros_______________

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4. ANTECEDENTES ACTUALES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

Dolor en dientes Si No Dolor en encía Si No

Otros: ______________________________________________________________________
Sangrado gingival Espontáneo Provocado Explique: ___________________
Movilidad Dental Si No
Halitosis Si No
Antecedentes familiares Padre Madre Hermanos Otros: ____________
Explique: ____________________________________________________________________

5. EXAMEN PERIODONTAL
a. Descripción de las características de la encía

Color:

Forma:

Posición:

Tamaño:

Consistencia y superficie:

b. Factores etiológicos locales

FACTOR DIENTE(S) EFECTO PROVOCADO

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Alteraciones muco-gingivales Si No

Describa:

6. EXAMEN OCLUSÁL

Apertura Bucal: Aumentada Normal (4,2-4,4 cm) Disminuida

Desviación: No Sí Izquierda Derecha
Guía Incisal: No Si Dientes en Contacto: _____________________________
Protrusión Interferencias: No Si Piezas en contacto:_______________________

Movimientos de lateralidad derecha: Aumentado Normal Disminuido

Guía Canina No Si Piezas en Función de Grupo: ___________________________
Interferencia en Balance: No Si Piezas en contacto:_______________________

Movimientos de lateralidad izquierda: Aumentado Normal Disminuido

Guía Canina No Si Piezas en Función de Grupo: ___________________________
Interferencia en balance: No Si Piezas en contacto:_______________________

Dolor en la A.T..M: No Sí
Derecho Izquierdo Provocado Espontáneo

Ruidos Articulares: No Sí Click Crepitación

Apertura Cierre Unilateral Bilateral

Dificultad en: Apertura Cierre

Apertura máxima _______ mm Apertura mínima _______ m.m
Dolor al masticar: No Si

Desgaste dental Atrición Abfracción Erosión Abrasión

Mordida abierta Mordida cruzada anterior Mordida cruzada posterior

Mordida borde a borde Overjet ________ m.m Overbite ________ m.m

Clasificación de Angle
Relación canina derecha __________ Relación canina izquierda __________
Relación molar derecha __________ Relación molar izquierda __________

Forma de la arcada: Cuadrada Oval Triangular

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7. PERIODONTOGRAMA EDAD _____ FECHA: _____/_____/_____

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Supuración
Sangrado
Movilidad
Furca: V
Niv. Inserción
Sondeo

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Sondeo
Niv. Inserción
Furca: V
Movilidad
Sangrado
Supuración

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Supuración
Sangrado
Furca: MP
Furca: DP
Niv. Inserción
Sondeo

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Sondeo
Niv. Inserción
Furca: L
Sangrado
Supuración

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8. Indice gingival (G.I.): LÖE & SILNESS 1963

Anote en cada cara de cada diente en la boca las graduaciones 0, 1, 2 y 3 según corresponda.
 0: encía normal, no inflamación, ni cambio de color ni sangrado.
 1: leve inflamación y alteración de la superficie gingival. No hay sangrado.
 2: inflamación moderada, eritema y edema, sangrado al sondaje o bajo el efecto de la presión.
 3: inflamación severa, eritema de importancia y edema. Tendencia al sangrado espontáneo.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR
MESIAL
PALATINO
DISTAL
Índice Grupo I: Índice Grupo II: Índice Grupo III:

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR
MESIAL
LINGUAL
DISTAL
Índice Grupo IV: Índice Grupo V: Índice Grupo VI:

9. INDICE DE O’LEARY (control de placa)

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

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 7

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

10. DIAGNÓSTICO

Elementos relevantes para el diagnóstico:

Trauma oclusal: Si No
Piezas involucradas:

Diagnóstico Periodontal:

Fundamentos del diagnóstico:

11. PRONÓSTICO

Disposición psicológica Nervioso Indiferente Cooperador

Otra observación:

General:

Fundamentos del Pronóstico:

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12. PLAN DE TRATAMIENTO (válido con la firma del docente)

FASE DE
DESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO No. CITAS COSTO
TRATAMIENTO

___________________________ ___________________________
Nombre de paciente Firma de paciente I.D.

___________________________ ___________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.

___________________________ ___________________________
Nombre de docente Firma docente I.D.

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 9

13. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

Firma del Firma del Firma del

Fecha Actividades clínicas realizadas paciente estudiante docente

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 10

14. TERAPIA DE MANTENIMIENTO

Fecha: ______ / ______ / ______

Programa de Mantenimiento Periodontal:

___________________________ ___________________________
Nombre de paciente Firma de paciente I.D.

___________________________ ___________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.

___________________________ ___________________________
Nombre de docente Firma docente I.D.

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 11

CONTROL DE PAGOS

No.
Fecha Nombre del paciente Abono Saldo Firma paciente Firma estudiante
recibo

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DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO DE PERIODONCIA

Yo ____________________________________________________, identificado(a) con documento nacional de

identidad _________________________________, con residencia en
_________________________________________________________.
Declaro que el estudiante _____________________________________________________ me ha informado
sobre la necesidad y conveniencia de realizar un tratamiento de PERIODONCIA, al respecto entiendo que:
1. El Tratamiento Periodontal está indicado en los siguientes casos: encías inflamadas, acumulación de placa
bacteriana y sarro, movilidad de los dientes por perdida de los tejidos que lo sostienen, abscesos periodontales,
agrandamiento de la encía, lesiones mucocutáneas.
2. La terapia Periodontal está estructurada de la siguiente manera:
a. Tratamiento conservador: consiste en la instrucción sobre las técnicas de higiene oral adecuadas, toma
de datos relevantes para el diagnostico como ser la profundidad de las bolsas periodontales y otros datos
clínicos importantes. Se utilizaran aparatos manuales y sónicos, los cuales se colocan entre el diente y
la encía. Estos instrumentos se utilizaran para la eliminación de bacterias, sarro y cemento infectado que
se acumula sobre la raíz del diente y en las bolsas periodontales. Esta fase del tratamiento podrá llevarse
en varias citas, además la administración de anestésicos locales, antibióticos o antisépticos pueden
formar parte del tratamiento.
b. Tratamiento quirúrgico: consiste en la administración de anestésico local antes de cortar y abrir la encía
para permitir un mejor acceso a la raíz y al hueso erosionado, y la superficie de la raíz será limpiada a
fondo. La administración de antibióticos y antisépticos pueden formar parte de este tratamiento.
c. Las condiciones imprevistas pueden exigir una modificación o cambios que no estaban previstos en el
plan quirúrgico. Estos pueden incluir: la extracción de las piezas dentarias sin esperanza para mejorar la
curación de las piezas adyacentes, la eliminación de una raíz sin esperanza de una pieza dentaria con
raíces múltiples a fin de preservar el diente, o la terminación del procedimiento previo a la realización de
todos los de la cirugía esbozado inicialmente.
d. El consumo de alcohol, fumar o las enfermedades sistémicas no controladas, puede afectar
negativamente a la cicatrización de la encía y pueden limitar el éxito de cualquier cirugía. Es importante
que los pacientes cumplan las prescripciones específicas y las instrucciones dadas por los estudiantes.
e. El tratamiento requiere la aplicación de anestesia para procurar efectuar el tratamiento odontológico sin
dolor, aplicándola mediante una inyección de sustancias que bloquean de manera reversible los impulsos
nerviosos de modo tal que se interrumpe transitoriamente la sensibilidad de la zona a tratar, lo que
producirá una sensación de adormecimiento; dicho efecto normalmente desaparecerá espontáneamente
en dos o tres horas.
f. El NO cumplimiento de las indicaciones dadas puede ocasionar que la infección retorne o se agrave,
provocando la pérdida continua de los tejidos periodontales, finalizando con pérdida parcial o total de los
dientes.

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RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES

1. Por aplicación del anestésico local: úlceras en la mucosa, dolor, hematoma y en algunas ocasiones limitaciones
en el movimiento de apertura de la boca, hipotensión, mareos, alteraciones de la sensibilidad, manifestaciones
alérgicas y en casos extremos shock anafiláctico.
2. Por medicamentos: reacciones alérgicas provocando inflamación y enrojecimiento de los tejidos, dolor,
picazón, vomito y/o shock anafiláctico.
3. Es frecuente después del tratamiento se advierta un aumento de la sensibilidad dentaria y movilidad de los
dientes.
4. Dolor, edema, inflamación y/o hemorragia.

Habiendo comprendido todo lo enunciado anteriormente sobre el tratamiento, riesgos, posibles complicaciones;
habiéndose dado la oportunidad de aclarar dudas y preguntar todo lo necesario, estoy satisfecho con la información
recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones:
1. Doy mi consentimiento para que se administre la anestesia señalada previamente.
2. Doy mi consentimiento para que en la ejecución del tratamiento participen estudiantes en periodo de formación
acompañados por el docente responsable.
3. Doy mi autorización para que se realicen los procedimientos diagnósticos que se consideren necesarios (toma
de modelos de estudio, radiografías periapicales y panorámica, fotografías) para la obtención de un correcto
diagnóstico.
4. Estoy consciente que en caso de abandonar el tratamiento, el estudiante no se hará responsable de los daños
que esta pueda producir.
5. Manifiesto que he sido informado de los riesgos y complicaciones, además me los explicaron y los entiendo
perfectamente, comprendo que el estudiante no puede garantizar el resultado del tratamiento.
6. El pago del tratamiento se efectuará dando el _____% del monto total antes de comenzar el tratamiento y
_____% durante la realización del mismo.
7. Por tanto y en pleno conocimiento de lo antes expuesto, doy mi total consentimiento para realizarme los
respectivos procedimientos periodontales.

AUTORIZACION

Certifico que he leído o que se me ha leído, y he comprendido este documento en su totalidad antes de firmarlo y
autoriza al doctor(a) _________________________________ y a los estudiantes asignados quienes estarán bajo
su responsabilidad y supervisión directa, para que me realicen el procedimiento propuesto.

______________________________ ______________________________
Nombre del paciente Firma del paciente I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del testigo Firma del testigo I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del docente Firma del docente I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.

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Si el paciente es civilmente incapaz de firmar este documento, diligenciar la siguiente información:

El paciente es incapaz civilmente de dar el consentimiento informado y de firmar este documento debido a que:
 Es menor de edad:____________
 Está comprometido su estado mental:_________________
Relación de quien la autorización del procedimiento y forma el consentimiento informado escrito, con el paciente
_______________________________________

San Pedro Sula, __________ de ______________________________ del _____________

Este documento debe conservarse como anexo obligatorio de la historia clínica.

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ____________________________________________ identificado(a) con documento __________________,

he decidido revocar el consentimiento informado, por lo tanto no deseo continuar con el tratamiento.

Dado en la ciudad ________________________, el día ______ mes ______ año ______

______________________________ __________________________________________
Nombre del paciente Firma del paciente I.D.

______________________________ __________________________________________
Nombre del testigo Firma del testigo I.D.

______________________________ __________________________________________
Nombre del docente Firma del docente I.D.

______________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.

El odontólogo respetará la voluntad del paciente para prescindir de sus servicios, siempre y cuando este tenga
capacidad de manifestar libremente su voluntad.

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