Niels fa cos de Cardiologia Critica ECOCARDIOGRAFIA CRITICA Y ULTRASONOGRAFIA PULMONAR Zeltlm oun (a (o Francisco Martin Baranda Tovar Editor huésped Edgar Garcia CruzCE OSs =i 1/2018 Temas Selectos de Ecocardiografia Critica Ecocardiografia Critica y Itrasonografia Pulmonar Editor en Jefe Dr. Francisco Martin Baranda Tovar Especialidades en Medicina Interna, Cardiologia Clinica, Terapia Intensiva Cardiovascular, Insuficencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco Jefe del Departamento de Terapia Intensiva Cardiovascular Profesor Titular del Curso de Alta Especialidad en Terapia Intensiva Cardiovascular 'nstituto Nacional de Cardiologta Ignacio Chavez Fundador y Expresidente Sociedad Mexicana de Medicina Critica Cardiovascular A.C. (2015-2018) Coordinador del Comité de Trasplante Cardiaco Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX dd Mexicana de Cardiologia seNOTA ina esté en desarrollo continuo. En est libro ellos) autores) y mente que fs cuadros de dosificacin de los medicamentos tuvieran comrectos de acuerdo a lo que se establece en los estdndares médicos en ef momento en el que se edité esta obra. No obstante, ni los editores nt todas las personas que participa tn la edicién de esta obra pueden, ante la posibilidad de algin eror involuntario, garantizay que la informacién presente en la obra esté completa y sea precisa; asimismo, fampoco se les puede imputaralgin error por los resultados que a partir de esta informacion se obtengan. fn de tener la seguridad de que lainformacién aquf publicada es precisa, serfa conveniente que se recurriera a ottas fuentes, por ejemplo, a las laboratorios o consultar la hoja de informacién que se adjunta a eada medicamento y verificar que no hay cambios en la dosis indicada o en Ins contraindicaciones, o cual es muy importante en los farmacos que no son de uso frecuente en los de reciente aparicién. Como toda ciencia, la medici editor(es) buscaron cuidadosat Temas Selectos de Ecocardiogratia Critica Ecocardiogratia Critica y Ultrasonografia Pulmonar Prohibida la reproduccién total o parcial de esta obra, ppor cualquier medio, sin autorizacién escrita de PLANEACION Y DESARROLLO EDITORIAL, S.A. DE C.V. DERECHOS RESERVADOS © 2018, respecto a la primera edici6n. y publicada por O EDITORIAL, S.A. DE C.V.Contenido Capitulo 3. Capitulo 4. Capitulo 5. Capitulo 6. Capitulo 7. Capitulo 8. Aspectos generales. iu Dr. Edgar Garcia Cruz y Dr. Francisca Martin Baranda Tovar Bases de la ecocardiografia is Dr. Edgar Garcia Cruz y Dr. Gustavo Rojas Velasco Funciones sistélica y diastolica 23 Dr. Francisco Gonzdlez Ruiz y Dr. Eduarc Valoracién de la funcién ventricular derecha....... 33 Dra. Consuelo Orihuela Sandoval y Dr. Francisco Martin Baranda Tovar Monitoreo hemodindmico ...... 47 Dr. Edgar Garcia Cruz, Dr. lus Antonio Cota Apodaca y Dr. Miguel Ayala Len see tel crane Tromboembolia pulmonar . : Dr. Fausto Edmundo Barrera G6 y Dr. Pedro Gutiérrez Fajardo Trastornos del peri br. Edgar Garcia CruzAspectos generales Dr. Bdgar Garcia Cruz y Dr. Francisco Martin Baranda Tovar INTRODUCCION La ecocardiografia (Eco) se ha convertido en una herramienta funda- mental en las unidades de cuidados cardiovasculares. En los tltimos aiios, diversas sociedades han fomentado su uso para el diagndstico y tratamiento. Sin embargo, debido a que es un método no invasi- vo que se ve afectado por el estado hemodindmico, puede originar errores de interpretacion. La ecocardiografia permite evaluar: —Hemodinamia — Respuesta a reanimacién con liquidos —Contractilidad miocardica — Presiones intracavitarias = Interaccién coraz6n-pulmon = Interdependencia biventricular — Derrames pericardico y pleural En la evaluacién y monitoreo mediante ecocardio, por médicos no ecocardiografistas, éste no juicio. No podra sustituir en ningdn moment formal para diagnéstico Hlevado a ca Diversas organizaciones (US) como herramienta cot Organizaciones como (ASE), Furopean Socie Cardiologia (SEC) y diovascular de la So han promovido laZ of Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar Ultrasonido cardiaco enfocado (FCU) Valoraci6n del sistema cardiovascular realizada por un médico con el uso de US, para la identificacién de signos especificos que sirvan como complemento de la exploracién fisica. En el video 1-1 se ejemplifican las limitaciones de la adquisicién de imagenes Video 1-1. Ventana ecocardiografica borrosa con interposicisn de la costilla. Ecocardioscopia El ecocardiograma es ttil para la valoracion rapida por parte de médicos cardié- logos y no cardidlogos, sin emplear técnicas sofisticadas de evaluacién y medi- cién, con un nivel de experiencia bdsica. En el video 1-2 se puede observar una imagen angulada que sirve para valorar cualitativamente la funcién ventricular. Ecocardiografia enfocada Se utiliza para el andlisis de imagenes (haciendo mediciones especificas con las diferentes técnicas) en escenarios clinicos ilimitados. Se debe disponer de Video 1-2. Eje apical de cuatro camaras que se observa con ganancia alta.+++ Aspectos generales periencia y habilidad del juipos adecuados para realizar, con base en la e operador, un diagnéstico rapido y preciso. Se requiere experiencia para la adecuada adquisicién de imagenes y cono- cer los diferentes técnicas de evaluacién (modo M, Doppler color (DC), Doppler pulsado (DP), Doppler continuo, tisular (DTI) y bidimensional [2D)). En la figura 1-1 se observa un calculo de la fraccién de expulsién (FE) mediante el método de Simpson biplano, realizado de forma dirigida para valorar la funcién sist6lica Figura 1-1. Fraccién de expulsion por método de Simpson. Ecocardiografia critica £1 ecocardiograma hecho por médicos cardidlogos ecocardiografistas se utiliza res, para monitoreo, diagndstico y tratamiento de en areas criticas cardiovascular Ine diversas enfermedades. En los videos 1-3 y 1-4 se muestra una forma mas Video 1-3. Deformacién global longitudinal para valorar funcién sistolica. 54 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar Video 1-4. Fraccién de expulsion 3D. avanzada en la valoraci6n de la funcién sistdlica, por medio del strain (cleforma cién) global longitudinal y por la fraccién de expulsién del ventriculo derecho tridimensional (FEVD 3D); métodos que un ecocardiografista certificado puede hacer En los tltimos afios, diversas sociedades de ecocardiogratia, terapia intensi va y anestesiologfa han disefiado varios programas de entrenamiento en Eco. Se consideran tres niveles (fig, 1-2): sy andl * Basico: desarrollo de habilidades para la adquisicién de imagen sis cualitativo. Se requiere realizar al menos de 500 a 1000 estudios eco- cardiogréficos. * Avanzado: desarrollo de habilidades para la adquisicién de imagenes, ana- lisis cualitativo y cuantitativo de la anatomia y funcién cardiovasculares. En este nivel de competencia se debe tener el conocimiento y aplicar los di cen Cee a) Cee er in Ne eet) ee) en la ecocardioscopia, limitada,o ambas Figura 1-2. Niveles de competencia en ecocardiogratiaAspectos generales 5 versos métodos de andlisis ecocardiogréficos. Se requiere realizar al me- nos de 1000 a 2000 estudios ecocardiogréficos. Experto: competencia en el uso de los diferentes métodos de anilisis eco- cardiograficos, aplicados para la valoracién anatmica y funcional de las estructuras cardiacas. Comprende la capacidad de realizar diagnésticos ecocardiograficos de las diversas enfermedades, incluso en pacientes en estado critico. La Sociedad Mexicana de Medicina Critica Cardiovascular considera que en este nivel deben estar los cardidlogos intensivistas con alta especialidad en ecocardiograffa, quienes habran llevado a cabo més de 2000 estudios para considerarse expertos. Bibliografia Boulogne-Billancourt F. International con- sensus statement on training standards for advanced critical care echocardio- graphy. Intensive Care Med 2014;40: 654-666. McGee WT. Raghunathan K. Physiologi¢ Goal-Directed Therapy in the Periopera- tive Period: The volume prescription for high risk patients. Journal of Car- diothoracic and Vascular Anesthesia 2013:27(6):1079-1086. Lancellotti P, Price S, Edvardsen T et al. The Mayo PH. ‘Training in critical care echocar- diography. Annals of intensive care 20 1(0):1-36. Spencer KT, Focused Cardiac Ultrasound. ‘ASB's Comprehensive Echocardiogra- phy, 2015;16 (1):88. Spencer KT, Kimura BJ, Korearz CE et al. Focused cardiac ultrasound: recom- ‘mendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echo- cardiogr 2013; 26(6): 567-81. Expert ‘Table on Ultrasound in ICU. 1 expert statement on tral- for critical care ultraso- Care Med 2011:37 sare cardiac patient. y Clin 2013;31(2):421-Bases de la ecocardiografia Dr. Edgar Garcia Cruz y Dr, Gustavo Rojas Veldsco INTRODUCCION La ecocardiografia (Eco) es un método no invasivo que usa el princi- pio del ultrasonido (US), para la adquisicién de imagenes que eva- Idan la anatomia, funcién y hemodinamica cardiovasculares. El ecocardiograma transtordcico y el transesofagico ha tenido un desarrollo exponencial como herramientas diagnésticas en los dlti- mos afios. Las técnicas de andlisis para el diagnéstico son: modo M, Doppler color (DC), Doppler pulsado (DP), Doppler continuo, tisular (DT), 2D, 3D, speckle tracking (rastreo de puntos) 2D y 3D, eco de estrés y contraste. Los ecocardiégrafos utilizan sondas matriciales de diferentes MHz, ya que, a mayor MHz mayor resolucién, pero menor profun- didad, por lo que son sondas utilizadas en nifios. Por esta raz6n, en pacientes‘adultos se emplean sondas de 3.5 MHz para obtener buena resolucion y penetracion. Para la adquisicién de imagenes, el estudio se realiza con el pa- ciente en decdbito lateral izquierdo; si su situacién clinica lo permi- te, en las dreas de cuidados intensivos puede incluso realizarse en dectibito, semi-Fowler, con ventilacién mecanica, heridas esternales y enfisema. El US no penetra en aire ni hueso, lo cual dificulta la adquisici6n de imagenes en estos pacientes. PROYECCIONES ECOCARDIOGRAFICAS EN MODO 2D Las imagenes bidimensionales (2D) son de alta resolucion en tiempo real, lo que permite evaluar la anatomia y funcién de las estructu- ras cardiacas. Actualmente es la técnica de referencia para obtener las diversas proyecciones, asf como sus mediciones anatémicas y funcionales. Su andlisis se basa en los lineamientos de la American Society of Echocardiography (ASE) y de la European Society Echo cardiography (FAB).8 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulm Eje largo erdo y con la sonda coloc Se obtiene con el paciente en deccbito lateral izquierd a en el tercer 0 cuarto espacio intercostal cerca del estern rete ; el esterndn u orientada entre las 9 y las 11 de las Bparecitas del Ae = son el ventriculo derecho (V ie tructuras anatémicas que se pueden ver son el ventr \ | /\), aorta (Ao), valvula mitra interventricular (SIV), ventriculo izquierdo (VI), aorta auricula izquierda (Al) (fig. 2-1 y video 2-1) Figura 2-1. Bje paraesternal largo y sus referencias anatomica: Video 2-1. Eje paraesternal largo en modo 2D, Eje corto a nivel de grandes vasos Se obtiene rotando la sonda 90° en sentido de las manecillas del reloj a partir del plano paraesternal eje largo, aproxim, jadamente con la muesca orientada entreBases de la ecocardiografia plano de grandes vasos es el mas basal y para obtenerlo se debe acercar lo mas posible el transductor hacia |. Las estructuras que se pueden visualizar son la auricula derecha (AD), Al ‘lvula trictispide (VT), VD, arteria pulmonar (AP), tracto de salida del VD (TSVD) vula adrtica (VA). Es una proyeccién util para identificar conductos arterio- ersistentes 0 comunicaciones interauriculares. Asimismo, se pueden calcu- 7 resiones de la AP (fig. 2-2 y video 2-2 s anatémicas, Video 2-2. Eje corto grandes vasos en modo 2D. Eje corto a nivel de valvula mitral y masculos papilares El plano a nivel de la VM se obtiene inclinando la sonda ligeramente hacia abajo ya la derecha, se observa el velo anterior en la parte superior y el velo posterior en la parte inferior. En la parte superior puede verse el VD que esta dividido por 910 grafia pulmonar Ecocardiografia critica y ultrasono} 1 jos papilares se obtiene inclina ndo atin mas els plano a nivel los musculos Pe . jon de la muesca entre la om direccién apical con la misma orientaci6n de a el sonda en direcci6n af En este plano se pueden observ Jo de las manecillas del reloj ss nuetla eral y posteromedial; en la parte superior separact F septum se sigue observando D (fig. 2-3 y video 2-3 Cro Figura 2-3. Eje corto a nivel de valvula mitral. Video 2-3. Eje corto a nivel de los musculos papilares (Mp). Plano apical, cuatro camaras Se obtiene con el paciente en decibito later cpa ral i Y el quinto espacio intercostal line Zquierdo y la sonda colocada en a axilay media, con la muesca dirigida a las 3+++ Bases de la ecocardiografia 11 ada imagen, el en sentido a las manecillas del reloj. Para considerarse una adecu i x ‘pex no debe observarse redonco. Fs una de las proyecciones de mayor dificil tad. En este plano se puede visualizar el VI, VT, VD, AD, Al, VM y septum, - mencionar que en esta imagen los ventriculos se observan arriba y las auriculas en la parte inferior (fig. 2-4 y video 2-4). Figura 2-4. Cuatro camaras con referencias anatémicas. 7 Cet ad Video 2-4. Eje apical cuatro camaras modo 2D. Cinco camaras Desde el plano de cuatro cémaras, la sonda se mueve en sentido anterior (acer. cando la sonda a la piel) para visualizar el tracto de salida del VI (TSVI), ademas de las estructuras ya comentadas en el apartado de cuatro cdmaras. Esta pro-12 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar v7 ties: ec jatémicas. Figura 2-5. Cinco camaras con referen¢ uy oer eg oo Video 2-5. Eje apical cinco cémaras modo 2D. yeecién es muy atil para el monitoreo hemodindmico y el célculo de volumen Sistolico, gasto cardiaco y érea valvular (fig. 2-5 y video 2-5), Dos camaras De la posicién de cuatro cémaras se debe girar la sonda 90° en sentido contrario a las manecillas del reloj. En este plano se observa la pared anterior y la inferior, VM, VI, Al, orejuela y seno venoso. La pared inferior se observa del lado izquier- do y la anterior del lado derecho (fig. 2-6 y video 2-6).ie la ecocardiografia eee Video 2-6. Eje apical dos camaras modo 2D. Tres camaras Del plano de dos cdmaras, al girar la sonda otros 60° en sentido antihorario, orientada entre las 9 y 11 del reloj, se obtiene el plano tres cdmaras. En esta proyecci6n se pueden observar el TSVI, VI, Al, VM y VA (fig. 2-7 y video 2-7) Eje subcostal Se obtiene al colocar al paciente en dectibito supino con la sonda en el apéndi- te xifoides, la muesca orientada al hombro izquierdo, aproximadamente entre las 1 y 2 del reloj. Se observa la AD, Al, VD, VI, VT, VM, y al girar la muesca en sentido anterior, el TSVI. Es una imagen que ayuda a identificar cortocircuitosia pulmonar 14 Ecocardiografia critica y ultrasonogral 7. Tres ferencias anatomicas. i es camaras con referencia: Figura 2-7. Tres camara Video 2-7. Fje apical tres camaras modo 2D. septales, visualizar catéteres e incluso guiar procedimientos, como veremos a lo largo del presente manual Al inclinar la muesca en sentido contrario a las manecillas del reloj se pue- de observar la vena cava inferior (VCl). En esta proyeccion se puede advertir el colapso de la VCI, que permite evaluar datos de congestion venosa sistémica ¢ incluso se usa para la monitorizacién del estado hemodindmico. las proyecciones antes mencionadas son las bésicas que se deben de adqui- rir para el analisis. Cale mencionar que existen més proyecciones que ayudan a evaluar estructuras anatémicas en un estudio €cocardiografico completo, sin embargo, su estudio no es el objetivo de este manual (fig. 2-8 y video 2-8).Ey 4 & Cee Video 2-8. Bje subcostal, vena cava inferior (VC). Modo M En este modo, toda la potencia de calculo del equipo esté enfocada en el es- tudio de una Gnica linea de US, lo que proporciona una mayor velocidad de muestreo, 2 mil veces por segundo. Esto permite una mejor resolucién temporal Y spacial, y resulta til para observar estructuras pequefias, movimientos muy "apidos de valvulas y ediciones precisas. Una limitaci6n de esta técnica es que el haz debe ser totalmente perpendicular a la estructura que se pretende medir. Se utiliza para la medicién del desplazamiento sistélico del anillo tricuspideo TAPSE), de didmetros y de movimientos valvulares y septales (fig. 2-9).16 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar Figura 2-9, Modo M. Medicién de TAPSE. Doppler color (DC) Se emplea para valorar el patrén de los flujos intracardiacos. | patr6n del flujo depende de la posicién del transductor. Los flujos que se acercan al transcluctor se observan rojos y los que se alejan, azules. Es por ello que el mismo flujo se puede ver de los dos colores, segtin donde se mida. La aparicién de flujos anor- males sugiere insuficiencias valvulares, cortocircuitos. El limite Nyquist est entre 60 y 80 cm/seg. Es frecuente ver un pequeho flujo en insuficiencia pulmonar, tricuspideay mitral en algunos pacientes sanos. El flujo de la Al al VI se observa rojo; del WR la VA, azul. Por'lo que las insuf Ciencias aparecen del color contrario. La insuficiencia pulmonar se observa con Video 2-9. Doppler color a nivel del TSVI [EE aeBases de la ecocardiografia 17 un flujo rojo, la tricuspidea con flujo azul, la mitral en azul y la adrtica en rojo Le se puede observar un mosaico de colores en flujos turbulentos, cuando hay estenosis © Cortocircuitos con gradiente (video 2-9). Doppler pulsado (DP) Permite medir las velocidades de un flujo en un punto dado, EI haz de US sé debe de colocar lo mas paralelo al flujo que se va a medir. Para realizar una medicion correcta es de ayuda el DC para visualizar el flujo. El ecocardiograma no puede medir de forma directa la presién de la sangre dentro del corazén. Lo que en realidad mide el Doppler es la velocidad con la que se mueve la sangre dentro del coraz6n. Sin embargo, el DP sélo calcula flujos < 2.5 m/seg. Es util para la valoracién de la funcién diastolica; al colocar el cursor en la punta de los velos de la VM, se obtiene la onda E (fase de llenado rapido) y un pico diastdlico tardio u onda A (contraccién auricular). Como se expone més adelante en el manual, sirve para valorar los tipos de funcién diastdlica (fig. 2-10) Figura 2-10. Flujo transmitral con DP (onda E, onda A). dems se usa para valorar el flujo del TSVI, ubicando el cursor en los velos de la VA, y para obtener la integral tiempo velocidad (ITV), con la que se calcula el volumen sist6lico, gasto cardiaco (GO), respuesta a liquidos, etc. (fig. 2-11). Doppler continuo Sirve para medir los flujos a velocidades altas, gracias a ello se puede obtener el gradiente que se genera del paso de sangre por las valvulas de una cavidad a otra, Sin embargo, no puede localizar de forma exacta donde se generé el gra- diente o la velocidad. Con este método es posible calcular el gradiente medio,18 Ecocardlografia critica y ultrasonografia pulmonar Figura 2-11. Con Doppler pulsado se calcula la integral tempo ¥ elocidad del TSVI de insuficiencia tricuspidea que sirve la velocidad, el drea valvular y el gradiente ia pulmonar (PSAP) (fig. 2-12). para el célculo de la presién sistolica de la arter Figura 2-12. Velocidad, gradiente medio y maximo de la valvua a6rticz de Doppler continuo. por medio Doppler tisular (DTI) Se basa en la medicidn del movimiento sanguineo a nivel del tejido. Se debe poner entre 80 y 90 c/seg (cuadros por segundo [frame rate)). Sirve para evaluat la funcion diastélica y las presiones de llenado, asf como la funcién sistélica | ventricular, sincronia, strain (deformacién) y strain rate (tasa de deformacién). La nomenclatura de las ondas es con E’ 0 A’ (figs. 2-13 y 2-14).Bases de la ecocardi Figura 2-13, Calculo de la onda S’, E” y A’ de la pared lateral del VI a 2-14. Doppler tisular del VI para calcular deformacién, tasa de deforma cién y sincronia. Deformacion miocardica Actualmente, el anélisis de la funci6n sistélica no s6lo se limita a la fraccién de expulsién (FE), sino que hay nuevos métodos de evaluacién para la deforma- cidn longitudinal, radial y circunterencial, para la rotacién apical, basal y twist (torsién). Estos parimetros se ven afectados antes de que disminuya la fraccién de expulsién ventricular izquierda (FEV), lo cual se traduce en disfuncién sist6- lica subclinica. En los tiltimos afios se han empleado para valorar el prondstico en diversas enfermedades (miocardiopatias hipertrofica, restrictiva e isquémica, miocarditis y cardiotoxicidad) (fig. 2-15)20 _Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar eee eal Inferior Figura 2-15. Deformacién global longitudinal del VI (valor normal > 20%). Tridimensional La ecocardiografia 3D en tiempo real ofrece mejor valoracién de las vélvulas y cuantificacién de voltimenes de las cavidades. En los tltimos 10 afios, se ha convertido en el método mas confiable para la cuantificacién de voltimenes y de la funcién sistolica. Para la adquisicion de imagenes, se emplean transductores especiales que son mas anchos que el convencional. A partir de estas imagenes se puede calcular la deformacion miocardica (longitudinal, radial y circunter cial), masa, funci6n sist6lica y sincronia. El presente manual no tiene como ob- jetivo analizar estas técnicas, pero es importante conocerlas porque la funcién del VD por medio de la FE del VD es la que més correlaciona con resonancia magnética cardiaca (video 2-10) Video 2-10. Fraccién de expulsion del VI por 3D. ee eeeees—“‘(‘t;w eeBases de la ecocardiografi PR ‘ “ FAC CEES ECOCARDIOGRAFICAS DE ADQUISICION EN ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO pacier p this 1 forma habitual de adquisicién de c ne bito lateral sin limitacién para la movilidad:; sin embarg . los siguientes casos, las ventanas actisticas 0 ecocardiogramas : obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crénica (EPOC recdnica invasiva (VM), posquirtirgicos de cirugias de torax, Cor raciones cardiacas. Para mejorar las ventanas acisticas se pueden . guientes recomendaciones: * Obesidad: usar transductores de menor MHz para mayor penetraci6n. Po er al paciente totalmente en dectbito lateral izquierdo, con la mano iz quierda en la nuca, pidiéndole que inspire y espire hasta obtener la mejor entana actistica. * EPOC: los pacientes con esta enfermedad atrapan aire, el cual no cond al poner al pacien el US; por lo que se debe tratar de excluir el pulmon | trans | brazo extendido, y se debe poner € acio intercostal y Ifnea axilar media espiraci6n. Si lo anterior no te en dectibito supino, con el ductor en el sexto 0 séptimo esp. También se hacen ejercicios de inspiracién y es posible, se utiliza la proyeccién subcostal VMI: inclinar hacia la izquierda ligeramente al paciente, hacer pausas con el ventilador < 3 seg; silos pardmetros de ventilaciGn no son altos o lo per wndas con menor MHz y, en caso de que no sea posi fativa subcostal jos pacientes desarrolla miten, se utilizan sor ble visualizar, se recurre a la valoraci6n cualit coraz6n: la mayoria de | J t6rax, lo que dificulta la adquisicién de imag Posquirdrgicos de t6rax 0 enfisema subcutaneo en el Video 2-11. Cuatro cémaras con VMI22 Video 2-12. Posquiningico inmediato y protesis biologiea mitral nes, mi Asimismo, por las heridas esternales, miltiples drenajes, ventilacién nica o inestabilidad hemodinamica no es posible moverlos. Por ello la proyeccién més indicada para una valoracién rdpida es la subcostal, que aporta datos cualitativos de funcidn sistdliea, derrame pericardico, conges. tidn venosa, etc Si a pesar de lo anterior no es posible obtener una adecuada ventana ecocardio grafica, estd indicado en pacientes inestables o con mala evolucién que ameri ten un ecocardiograma urgente, realizarlo con contraste o transesofagico (videos 2-11 y 2-12), Bibliografia Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V et al, Re- commendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in ‘adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascu lar Imaging. Journal of the American Soclety of Echocardiography 2015:28 (1):1-39. Lang R, Goldstein SA, Kronzon I et al. ASE’s Comprehensive Echocardiography USA: Elsevier Health Sciences, 2015, Otto CM, Textbook of clinical echocardiogra- Phy. 5° ed, USA: Elsevier Health Scien ces, 2013, Restrepo G, Lowenstein J, Gutiérrez P et al Beocardiografia ¢ imagen cardiovascu: lar en la prictica clinica, ECOSIAC. Co lombia: Ed, Distribuna, 2015. Zamorano JL, Bax J, Lancellotti, P et al. 2" ed. The ESC textbook of cardiovascular imaging, UK: Oxford University Press. 2015,Funciones sistdélica y diastolica Dr. Francisco Gonzdlez Rutz y Dr. Eduardo Rafael Bucio Reta INTRODUCCION La evaluacién de la funcién sistélica global del ventriculo izquierdo VI) es la piedra angular de la valoracién de riesgo y tratamiento en 1 mayoria de las enfermedades cardiacas. El parametro mas simple y ampliamente usado para este propésito es la fraccién de expulsion del ventriculo izquierdo (FEVI) y el analisis del movimiento regional \ des; sin embargo, durante el dltimo decenio, nuevos pard- metros, como la imagen por strain (deformacién), estan disponibles, INDICACIONES a evaluacién de la funcién sist6lica esté apropiadamente indicada en: * Sintomas relacionados con enfermedades cardiacas, comtin- mente en el contexto de insuficiencia cardiaca (IC), Video 3-1. Funcion sistélica normal (valoracion cuantitativa). 2324 Ecocardlografia critica y ult A ae + corto transesoffigico con evidente disfunclén sistolicn grave Video 3-2. f * Evaluacién de riesgo para la toma de decisiones en cardiopatia * Como criterio para la recomendacidn en el tratamiento con destibrilade res implantables y terapia de resincronizacion cardiaca © En la toma de decisiones en insuficiencias valvulares para la deteccién de fraccién * En pacientes asintomaticos en riesgo de IC de expulsi6n (FE) reducida 0 enfermedad cardiaca estructural, para la 1 clasificacién de pacientes * Pacientes sometidos a quimioterapia (QT) para la deteccién « cidad por este tipo de terapia y otras cardiomiopatias (video: LIMITACIONES DE LA FRACCION DE EXPULSION (FE) A pesar de su amplio uso, la FE tiene un némero importante de limitacione como la variedad de supuestos geométricos, La FE es dependiente se carey que significa que no puede ser interpretada como un reflojo de contac tii en ausencia del conocimiento de la precarga y la poscarga. Tambien cs cere diente de frecuencia cardiaca, El incremento del volumen latidlo, aeneisclotecr bradicardia puede llevar a la sobreestimacién de la Fr: por cl cxnnonn san taquicardia, el volumen latido reducido puede llevar a ld cckog ene ead ar a la subestimacidn de la Aunque la FE es un mareador de la funcién v cientement Sensible para deniargadon yea Puede sins contraste, la estimacién de la strain longitude) oh epee slice, En predictivo en pacientes con FE > 35% y sin alteracearce ee mayor pote Existen dos causas comunes de error en la deta eno dt MOvilidad a determinacién de los volumen« ventriculares por ecocardiogr ardiogratia (Eco). El aco Hlamiento del Apex es comin enFunciones sistélica y diastélica, 2.5 n ventricular o aneurismas apicales, y da como resultado menes y sobreestimacion de la FE. La visualizacion locardio en pacientes obesos o con enfermedad pulmonar tam rién ocasiona mediciones errdneas. Estos errores pueden mitigarse utilizando: Ambas vistas cuatro y dos cémaras para la medicién ontraste avenoso: grafia tridimensional (figs. 3-1 y 3-2 Figura 3-2. FEVI calculada por Simpson (sistole). Los voltimenes ventriculares medidos con contraste son sistematicamente 10 a 20% mayores que sin contraste y se comparan mejor con los obtenidos por reso- nancia magnética nuclear (RMN), ya que frecuentemente, en Eco sin contraste, las trabeculaciones se confunden con los bordes subendocardicos reales.26 —_Ecocardtoge gratia pulmor ccritlea y ul La Eco 3D ha demostrado también mejor correlacién con la re ‘ona, sobre todo en pacientes con IC, ventriculos dilatados y geometria anormal bién permite evaluar los trastornos de contractilidad regional utilizando mec.) de autosegmentacion, con mejor precisién y reproducibilidad en comparaci, con la Eco 2D (video 3-3) Video 3-3. FEVI calculada por 3D. La FE ha demostrado ser uno de los indices pronésticos mas importantes en pacientes con enfermedad coronaria, cardiopatias y enfermedad valvular. Las gufas de cuantificacidn de la American Society of Echocardiography (ASE) clasi fican a la disfuncién sist6lica en grados, de acuerdo a la FE © Normal: > 52% en varones y 54% en mujeres © Disfuncién leve: 41 a 51% en varones y 41 a 53% en mujeres * Disfuncién moderada: 30 a 40% en varones y 30 a 40% en mujeres © Disfuncién grave : < 30% en ambos sexos Ecocardiografia en modo M Esta registra el movimiento de las estructuras cardiacas en una dimensién. Las di- mensiones lineares del VI se obtienen posicionando el cursor a través del eje menor del VI y el nivel de las puntas de las valvas de la mitral, en la vista del eje largo paresternal. La fraccién de acortamiento (FCA) del VI y la FE pueden entonces calcularse con los supuestos geométricos. ; MAPSE (Mitral annular plane systolic excursion) También conocido como desplazamiento del plano atrioventricular, excursi6n anular mitral o desplazamiento del anillo mitral, es un derivado ecocardiograti- co del modo M de la funcién longitudinal del Vi.© Functones sistolica y dlastolica Pe EI MAPSE correlaciona bien con otros marcadores de la funcién del VI, es facilmente obtenible, aun para observadores no entrenados y en pacientes con ventanas actisticas de poca calidad, Se ha sugerido como una medida sustituta para la funcién ventricular izquierda en pacientes cardiacos. ___Una reduccién del MAPSE ha demostrado correlacionar con la edad, fun- cion ventricular izquierda en pacientes con infarto del miocardio, IC y fibrilacion auricular, y es un marcador pronéstico para eventos cardiacos mayores y morta~ lidad en pacientes con enfermedad cardiovascular. Ecocardiografia doppler Provee informacién hemodindmica. El calculo del volumen sistdlico (VS) usa la formula del orificio hidraulico: VS = Area del tracto de salida del ventriculo izquierdo (TSVI) x integral tiempo velocidad de salida del VI (TSVI). Area TSVI = 0.785 x didmetro del TSVP GC (gasto cardiaco) = VS x frecuencia cardiaca. VS = volumen sistdlico En ausencia de insuficiencia aértica, el volumen expulsado por latido y es el producto hemodinémi En el capftulo 5 se explica ampliamente el calculo del gasto cardiaco. La FCA del VI se en el modo Moonografia pulmonar 28 _Eeocardlografia eriica y uira= Ia ASE sobre cuantificacion de camar sxactitud qu Jarse por medidas volume actuales de {ebido a falta dee beria calcu! No obstante, las gulas ¢ e puede result aste método, ¢ recomiendan e La FE de eométricas suposiciones g 2D 0 3D. mediante Eco Doppler tisular (DT!) idades del movimiento de los teji edir veloc las sefiales originada guir entre Melocidad) y flujo sanguineo (baja ler para m Usa los principios Dopr a para distin 5s. Un filtro de pared se utiliz alta amplitud, baje 10s tejidos en movimiento ( amplitud, alta velocidad) seeelocidad sistalica del anillo mitral S J correlaciona bien con la Ft volurmen sistolico, con importantes impli aciones prondsticas. El s ’ len ser derivadas nal) también puc sn este capitulo i longitudi componente le discusion € el rate (el principal el ¢ n motivo di del DTI; sin embargo, no So! y cuadro 3-1). Figura 3-3. Doppler tisular de la pared septal, Figura 3-4. Doppler tisular de la pared lateralFunciones sistélica y diastélica 29 Cuadro 3-1. Metc + Métodos y parimetros pare arametros para la evaluacién de cién sistélica Gel ventriculo izquierdo dn de ta funcién sistélica a valor de —e Ventaj Desventajas _ referencia normal as oe Reproducible Frecuentemente Mujeres: 27 a 45% ral MAPSE Resoluci6n tempo- fuera de eje Varones: 25 a 43% ralalta No representativo Mujeres: > 9 mm Gran cantidad de en ventriculos dis-__ Varones: >11 mm datos acumulados __torsionados 2D aoe ak Correcto en distor- Apex frecuentemen- > 55%. (método sion dela forma —_te acortad biplano) tase iplano) ‘Abin Bene suposi- 5 ciones geométricas oe Conceptualmente | No es un verdade- 55a 100 mL jolumen sistélico. simple ro indicador de la Informacién hemo- | funci6n sistlica dinamica tinica DT Correlaciona con ‘Sélo representa 6 em/seg Velocidad sistélica__volumen sistélico y _ Ia funcién del eje del anillo mitral ($1) fraccién de expul- largo del ventriculo sion fzquierdo Informacién inde- ‘pendiente pronés- | thea DISFUNCION DIASTOLICA La didstole del VI inicia con el cierre de la valvula adrtica (VA), que anuncia la caida de la presién del VI. El intervalo de tiempo entre el cierre de la VA y la apertura de la valvula mitral (VM) es el tiempo de relajacién isovolumétrica. Durante este lapso, la presin del VI estd disminuyendo, mientras su volumen no cambia (en pacientes sin insuficiencia mitral 0 aértica). Fate periodo termina con la apertura de la VM, que sigue a la caida de la presion del VI por debajo de la presin de la auricula izquierda (Al). El llenado Hel Vi durante el periodo de llenado diastélico temprano ocurre a medida que la relajacion del VI conlleva a una menor presin diastdlica temprana de dicho ventriculo y a un gradiente de presion transmitral positivo. Con el curso del llenado del VI, la presién de la Al cae y la presién del VI se incrementa, lo que lleva a una disminucién del gradiente de presién transmitral y reduccién del Hlenado del VI. La tasa de disminucidn del llenado diastolico temprano esta relacionada con la rigidez del VI, de tal manera que una rigidez incrementada lleva a una desaceleracion mas rdpida del Hlenado del VI. En dids- tole tardia, la Al se contrae y lleva a otro gradiente de presion transmitral positivo y aotro pico de llenado del VI.30 cocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar Con el incremento en el ntimero de pacientes con insuficiencia y FE prese vada, un foco de atencién en la reduccién de tasa de admisiones hospital “ae asociadas, la evaluacién comprensiva de los parémetros diast6licos es particular mente un aspecto importante de las pruebas cardiacas EVALUACION NO INVASIVA DE LA FUNCION DIASTOLICA: ECOCARDIOGRAFIA El ecocardiograma bidimensional (2D) puede emplearse en la IC diastélica para evaluar la funcién y tamafio de la auricula y el VI, la hipertrofia ventricular, en la evaluacién Doppler de la funcién diastélica usando las velocidades de la venas pulmonares y transmitral, en conjunto con la imagen del DTI Las guias de la ASE recomiendan la evaluacién de las velocidades transmi trales, colocando el cursor de Doppler Pulsado (DP) en la punta de las valvas de la mitral en la vista apical de cuatro cdmaras, con un volumen de muestra ideal de 1 a 3 mm. El Doppler color (DC) puede ser titil en la alineacion éptima del haz Doppler. Incrementar la velocidad de barrido a 100 mmi/seg y ajustar el filtro de pared pueden optimizar la sefial Doppler. Con el método del flujo de entrada transmitral, miltiples parametros dia tolicos pueden ser evaluados, incluyendo las velocidades de Ilenado diastélico temprano y tardio, conocidas como onda E y onda A, respectivamente, asi como el radio E/A, el tiempo de relajaci6n isovolumétrica y el tiempo de desacelc ci6n de la onda E. La velocidad diast6lica temprana de la onda E representa el gradiente entre laAly el V1 y, por lo tanto, es altamente afectado por las condiciones de precarg, y las propiedades de relajacién del VI (fig. 3-5).Funciones sistotica y diastotica 31 n didstole tardia y d del VI. La rela- ede utili- La onda A, de manera alternativa, refleja este gradiente er estd afectada primariamente por la complianza y contractilida cidn entre la onda E y la A, junto con el tiempo de desaceleraci6n, pu zarse para identificar patrones de funci6n diastélica (fig. 3-6). Normal Neral ; joven ee Rete 2 A A E e eA >1 » ae 2 TOE 1602240 1602 240 > 240 1602200 < 1402160 ‘TRS 70290 70a <0 Doppler tisular (DTI) idades de los aspectos medial y lateral del diastélica final del ventriculo izquierdo ar los efectos de las Puede utilizarse para adquirir veloci anillo mitral, a fin de evaluar la presin (LVEDP) cuando es usada con la onda E (E/e’), y determin, e as ‘del El vo d olocado dentro de 1 cm del anillo mitral septal ase ajustada y velocidad de barrido alrededor de 50 a ades septal y lateral son de 8 y 10 cnvseg, s medidas pueden obtenerse de forma confiable, fio de ambas. ? ‘el movimiento longitudinal del anillo es menos preciso en pacientes con cal- s mitral o protesis, o ambas, y en casos de la determinacién de la fu dias- j; sin embargo, de los numerosos pard- o el radio de la velocidad de entrada de las presiones de llenado del VI y el ‘alto valor en la evaluacién de la pre- 3-7 y 3-8).32 Ecocardiog a critica y ultrasonografia pulmonar Figura 3-8. Patron de relajacion lenta. Bibliografia Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V et al. Re- commendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascu- lar Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography 2015;28 (1):1-39. Lang R, Goldstein SA, Kronzon | et al. ASE’s Comprehensive Echocardiography. USA: Elsevier Health Sciences, 2015. Otto CM. Textbook of clinical echocardiogra- phy. 5* ed. USA: Elsevier Health Scien- ces, 2013. Restrepo G, Lowenstein J, Gutierrez P et al. Ecocardiografia e imagen cardiovascu- lar en la practica clinica, ECOSIAC. Co lombia: Ed, Distribuna, 2015, Zamorano JL, Bax J, Lancellotti P et al. 2° ed. The ESC textbook of cardiovascular imaging, UK: Oxford University Press. 2015.Valoracion de la funcion ventricular derecha Dra. Consuelo Orihuela Sandoval y Dr. Francisco Martin Baranda Tovar ANATOMIA DEL VENTRICULO DERECHO El ventriculo derecho (VD) en un corazon normal es | la camara car- diaca mas anterior y se encuentra inmediatamente detras del ester- non. Tiene una forma compleja; visto de costado o en el plano sagital tiene forma triangular o piramidal, en un corte transversal o coronal, forma de media luna o de cuarto creciente lunar (videos 4-1 y 4-2)."* 4. corte coronal. .edia luna del VD en el Video 4-2. Forma de m 33.34 ~ Ecocardlografia critica y ultrasonografia pulmonar Se divide en tres componentes: * Porcién de entrada (valvula tricispide [VT], mUisculos papilares, y cuerdas tendinosas) * Porcién apical o trabeculada y el infundibulo 0 cono * Porcién de salida (vélvula pulmonar [VP}) (video 4-3) eee VE ‘i ee ec oy ra Cone Ly ideo 4-3. Los tres componentes del VD (porci6n de entrada, apical o trabeculada, porci6n de salida. VT: valvula tricispide, VP: valvula pulmonar. Microarquitectura A diferencia del ventriculo izquierdo (VI), el VD se compone tinicamente de dos capas musculares superficiales y profundas. Las fibras de la capa muscular superficial tienen una orientaci6n circunferencial y las de la capa muscular pro- funda presentan un trayecto longitudinal desde el apex hacia la base. La conti- nuidad de las fibras musculares del VD con el VI une funcionalmente a ambos ventriculos; esta continuidad entre las fibras, junto con el tabique interventricu lar y el pericardio, contribuyen a la interdependencia ventricular.’ INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR El tamajio y la forma de un ventriculo pueden afectar el tamaiio, la forma y la relaci6n presién-volumen del otro; esto es la base de la interdependencia ven- tricular (videos 4-4 y 4-5)."ha 35 Valoracion de ta funclon ventricular ¢ Video 4-4. Paciente si Video 4-5. Bjemplo de una interdependencia ventricular por sobrecarga de vo lumen y presién del VD, que condiciona un des} izquierda, por Jo que la funcién del VI se encuentra ale niento del septum hacia la da MECANICA DE LA FUNCION VENTRICULAR DERECHA A diferencia del VI, el ventriculo derecho tiene una contrace iGn secuencial que inicia en la porcién de entrada, posteriormente en la porcidn apical y termina en la porcion de salida; el tiempo de retraso desde la porcién de entrada hasta el infundibulo es de 25 a 50 mseg. Los mecanismos de expulsi6n del VD son: 1. Movimiento hacia el interior de la pared libre del VD. 2. Acotamiento de las fibras longitudinales36 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar * * + 3. Contraccién del infundibulo. 4. Asistencia del VI a través de la contigtiidad de sus fibras por el septum inter- ventricular (SIV). La integridad de la funcién del septum interventricular es muy importante para la funcién del VD; el SIV separa al VD del VI, ocupa 40% del total de la masa miocatdica ventricular y esté formado por fibras musculares con orientacién oblicua o en espiral, a diferencia de la pared lateral del VD que esta formada Por fibras con una disposicién circunferencial (ig. 4-1).° Peso interventricular 50% B aon] oT I Figura 4-1. En esta imagen se muestra el pe- = 30x, so del SIV que es aproximadamente el 40% de la 3 masa miocardica. (Tomada de: Buckberg G, Hoff § 20% man JIE. Right ventricular archit spon. S 10%. sible for mechanical performance: Unifying role = of ventricular septum. J Thorac Cardiovase Sur; GS 2014;148:3166-71.6). Mi Septum vo 38E5% 352.4% 27.41% En diferentes estudios de ciencia basica se tienen fibras con una orientacién circunferencial, la fracci6n de expulsion (FE) es de 30%, y cuando s6lo se tienen fibras con una disposicién oblicua o espiral, la FE incrementa a 60%. Estas caracteristicas de la microarquitectura hacen dlel SIV “el le6n de la funcién ventricular derecha’ (fig, 4-2) se ha demostrado que, cuando solo Fraccién de expulsién en 15% de acortamiento 20% a Figura 4-2. Cuando las fibras tienen sélo orien facion circunferencial, la FE es de 30%; cuando 30% a son oblicuas, dicha fraccion es de 60%. (Tomacia o% de: Saleh A et al. The septal motor of biventricu lar function. European Journal of Cardio-thoracic Sur- ery 2006;29(1):S126-S138). Gircunferencial spiral Un escenario clinico en el que se puede apreciar esta importancia del SIV ala funcién del VD, es en pacientes con asistencia ventricular izquierda, en donde al ze: ..TT +++ Valoracion de la funcion ventricular derecha ponerse en reposo al VI se 5 P al VI se pierde la contribucién del SIV a la funcién derecha, de las cau: as causas que Ile £na de Tas causas que llevan al paciente a alla biventricular y sucede con una Ficevnne y nto pa fe) present piiento paradjico sepa posterior ala cirgia cardia se puede entar hasta en 1 609 : = preentar hasta en 40 a 60% de los pacientes posterior a la ciugia valvular, oF: posterior a la cirugis i irugia de revascularizaci6n coronaria con circulacién ex tracorporea y en 199 menc ae a ae pee ;6n coronaria sin bomba. Como ya se Taya at anteriormente, el SIV es muy imporante para la funcién del VD, por foe Su proteccién la preseacion es vial sobre oo cone antecedent de bre pulmonar para disminuirel riesgo de disfunci6n ventricular derecha postoperatorio (video 4-6) Video 4-6. Paciente postoperado de revascularizacién coronaria con movimiento paradéjico septal, hipocinesia de la pared libre del VD e importante disfuncion sis- t6lica del VD. HEMODINAMIA DEL VENTRICULO DERECHO En condiciones normales, el VD se vacfa a un sistema con bajas resistencias ‘como el sistema vascular pulmonar, que es altamente distensible, por lo que las jones del lado derecho son inferiores a las del lado izquierdo. Las curvas de presin del VD son diferentes a las curvas del VI, tienen una forma trapezoidal ‘con un ascenso répido (pico temprano) y un descenso répido, con periodos de contraccién isovolumétrica muy cortos. Debido a las bajas resistencias vas- culares pulmonares, la presién sistélica del VD supera répidamente Ia presion diastélica pulmonar (fig. 4-3)? Eis38 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar Presién il Volumen Figura 4-3. Curvas de presién volumen del VD. (Tomada de: Sheehan F et al The right ventricle: anatomy, physiology and clinical imaging. He: 2008;94:1510-1515). INTERACCION VENTRICULO DERECHO-PULMON En cada inspiracién sucede un pequefio cambio en la presién intrapleural (2 a 5 cmy20), que lleva a un incremento del retorno venoso y, por consiguiente, a un aumento de la precarga del VD. El incremento de presidn en la via area, como sucede en los pacientes con ventilacién con presion positiva, disminuye la precarga y el gasto cardiaco del VD; sin embargo, el incremento en ciertas circunstancias de las resistencias vasculares pulmonares(incremento de la pos. carga) disminuye también el rendimiento de la funcién contractil del VD PERFUSION DEL VENTRICULO DERECHO En un sistema derecho dominante (80% de la poblacidn), la coronaria derecha iniga el VD. EIVD, a diferencia del VI, es menos susceptible ala isquuemia por las siguientes caracteristicas anatémicas y fisioldgicas: * Menor consumo de oxigeno. Capacidad de aumentar la extraccién de oxigeno durante el estrés La irrigaci6n es tanto en sistole como en diastole. El répido desarrollo de colaterales. Un origen independiente de la arteria del cono#Valoracion de la funci6n ventricular derecha EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA FUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO DERECHO Por la forma peculiar del VD, la evaluacion de las dimensiones y la funcién sist6- lica por Eco tiene elerto grado de complejidad. En 2015 se publicaron las reco- funcién del VD avaladas ety of Echocardiography (ASE) y la European Association of EACV)). Los pardmetros ecocardiograficos para la evaluacién de la funci6n sist6lica por la America * Fraccién de cambio de éres * Doppler tisular (DTI) derivado de la onda de velocidad sistdlica del inillo trucuspideo lateral * Desplazamiento sistélico del anillo tricuspideo (TAPSE) * Indice de desempeno (performance) miocardico del ventriculo dere cho (indice de Tei FRACCION DE ACORTAMIENTO DEL VD (FCA) yrtante que todo el VD esté contenido en todo el sector de la imagen, incluyendo el pice y la pared libre tanto en sistole como en didstole. Con un planimetro se mide el area al final de didstole y al final de sistole; se deben incluir las trabéculas, La FCA del VD se calcula restando el drea del fin de sistole al area del fin de didstole y di vidiendo el resultado entre el area del fin de didstole. Una FCA del VD « indica disfuncién sist6lica del VD. La desventaja de! método es la trabeculacién importante del VD, que lleva a cometer errores si no se realiza un trazo adecua do (fig. 4-4)."" Figura 4-4. CAlculo del cambio de area fraccional. Primero se traza el area del VD ‘en diastole y posteriormente en sistole, incluyendo las trabécula 39oa 40 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar INDICE DE DESEMPENO MIOCARDICO DEL (IPMVD) VENTRICULO DERECHO O iNDICE DE TEI EI IPMVD es un registro de la funcién sistélica global del VD. Se debe calcular el tiempo de contraccion isovolumétrica, el tiempo de relajacién isovolumétrica y el periodo de expulsién con Doppler pulsado (DP) 0 DTI. Cuando se c alcula Por DP no se puede realizar en el mismo latido, se debe obtener el flujo de entrada de la pulmonar y salida de la trictispide, y tiene la desventaja de que puede presentar diferentes intervalos R-R; por lo anterior, estos parametros se obtienen de manera més fiable mediante DTI en el segmento basal de la pared lateral del VD (fig. 4-5) A Flujo de entrada de latricuspide (Doppler pulsado) 1svD y i an 8 Doppler pusado ee Indice dee Ten TE Figura 4-5. A. El indice de IPMVD o Tei se B. También se puede calcular con Doppler ya que es en el mismo latido. ©. Formula Puede calcular con Doppler pulsado tisular; este tiltimo es mas exacto para el calculo del indice ce Tei, Un IPMVD > 0.43 por DP y > 0.54 por DTI indica disfuncion del ventriculo derecho. La desventaja de este método es que, en un paciente sano, los periodos isovoltimicos del VD estan ausentes o son cortos, y cambios en el volu men y la resin los prolongan, por lo que es un método muy depenciente de la carga.” DESPLAZAMIENTO SISTOLICO DEL ANILLO TRICUSPIDEO (TAPSE) Es facil de obtener y representa una medida de la funcién longitudinal del VD. Se mide por modo M, indica la distancia que se mueve el anillo tricuspideoValoracion de la funcién ventricular derecha 41 tole, se obtiene con el cursor Jel anillo tricuspideo lateral, en la vista apical I producible; sin embargo, como del transductor, la medicién del mar la funcién del VD debido a la trasla- s altamente sugestivo de disfuncién del VD Optimamente alineado a lo de cuatro cdmaras. Es un mét medida unidimensional rel TAPSE puede sobre ci6n cardiaca. Un TAPSE < 17mm e (fig. 4-6) amente r ORL] Figura 4-6. Medicion de la excursi6n sistélica del plano del anillo tricuspideo. DOPPLER TISULAR DERIVADO DE LA VELOCIDAD SISTOLICA DEL ANILLO LATERAL TRICUSPIDEO La velocidad maxima (pico) sist6lica (S) se obtiene en un cuatro cémaras con DTI. Se coloca el volumen muestra del DP a 1 cm del anillo tricuspideo sobre la pared lateral del VD; se debe tener cuidado que no haya una angulacidn impor- tante porque una angulaciGn > 20% infraestima los valores. Es una herramienta facil de usar y reproducible. Una velocidad maxima sistolica del anillo lateral tricuspideo < 9.5 traduce disfuncién sistélica del VD (fig. 4-7).'° OTROS PARAMETROS ECOCARDIOGRAFICOS NO TRADICIONALES PARA LA EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO DERECHO Para realizar estos pardmetros se requiere de un entrenamiento en Eco con du- raci6n de un ao, por lo que slo deben ser realizados por un ecocardiografista experto.42 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar Figura 4-7. Medicién de la velocidad maxima sistdlica con Doppler tisular en la Pared lateral del anillo tricuspideo. Video 4-7. Adquisicién de un VD con Doppler tisular, Deformaci6n global longitudinal de la pared lateral del VD en cuatro camaras La deformacién y la tasa de deformacién son paramettos titles para la estima ci6n de la funcién sistélica global y regional del VD. La deformacidn longituci- nal se calcula como el porcentaje de acortamiento sistilico de la pared libre del VD, medida de base a dpice, mientras la tasa de deformacién longitudinal es la velocidad de ese acortamiento. La deformacién longitudinal del VD esta menos influenciada por el movimiento general del coraz6n, pero depende de las con- diciones de carga del VD. Se calcula en un corte de cuatro cémaras focalizado al VD. El valor normal de la deformaci6n global longitudinal de la pared lateral del VD es de < 20% (fig. 4-8).°7"clon ventricular derecha eT Wa Figura 4-8. Medicién de la de formacién global longitudinal del VD en la pared Giusca y colaboradores, en un estudio realizado una semana después y sei meses después de la intervencién de 16 pacientes sometidos a endarterectornfa Con seguimiento ecocardiogrifico preoperatorio, encontraron un moviien to balanceado y exagerado del corazén desde la pared lateral hacia ef Apex, que disminufa en el postoperatorio, Esto Previos a la cirugfa, los cuales se encontraban normales y disminufan en el postoperatorio temprano y seis meses después se normalizabai coincidieron con el cambio de drea fraccional y la deformacién, los cuales esta ban disminuidos antes de la cirugia y mejoraban paulatinamente posterior a ésta Dicho comportamiento se ha descrito en otros trabajos, en los que al disminuir la presi6n sist6lica pulmonar, mejora la deformacién global longitudinal de ta pared libre del VD. Debido a esto se podrfa pensar que el TAPSE no es un indice se relaciond con los valores del TAPSE que refleje en estos pacientes fa funcidn sistolica real del VD y el seguimiento con otros métodos) como laidetormacion longitudinal, es una buena alternativa (fig. 4-9).12" ay (3 % : a a Movimiento at Pd - 4 Preoperatorio 1 seman meses Manos am sitio Deformacion Diatoia Figara 4-9. Movimiento balanceado y exagerado del corazon desde la pared lateral hacia el apex, previo a la cirugia, el eual disminuye en el postoperatorio, (Tomada de: Giusca $ et al. Deformation imaging deseribes right ventricular function better than longitudinal displacement of the tricuspid ring, Heart 2010;06:281 244)44 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar ** Fraccién de expulsion del ventriculo derecho (FEVD) por 3D La evaluacién de la funcién y los volimenes del VD es un desaffo para la Eco por la forma tinica del VD. El ecocardiograma 3D es una herramienta ttil que No asume modelos geométricos y tiene una adecuada correlacién con la reso- hancia magnética (fig, 4-10). 100 a — Fé mediante Eco 3D —— rac Sensibilidad 40 ~ TAPSE BOM 6) eo 1nd Especifcidad-100 Figura 4-10. Se observa una buena correlacién entre la resonancia magnética y la FE por ecocardiografia 3D. (Tomada de: van der Zwaan HB, Geleijnse ML, McGhie JS et al. Right ventricular quantifications in clinical Practice; two-dimensional vs. three-dimensional echocardiography compared with cardiac Magnetic resonance Imaging. European Journal of Echocardiography 2011; 12:656-664). El ecocardiograma 3D para la evaluacién de la funcién sistolica del VD in- fraestima los voltimenes sist6licos y diast6licos (7%) y la FE (2%), la resonancia magnética."* La FEVD derivada de la Eco 3D es una medida de la funcién sistdlica global delVD. Aunque la FEVD no refleja directamente la funcién contractil del VD per Se, proporciona una visiGn integrada de la interaccién entre la contractilidad de! VD y la carga. Una FE por 3D del VD < 45%. refleja una funcién sistélica dismi: nuida del VD (video 4-8).° La evaluacion de la funcién sistdlica del VD en Pacientes sometidos a cirugia cardiaca tiene un importante valor clinico Y pronéstico; sin embargo, es compli- cada su valoraci6n con los métodos tradicionales, como TAPSE, cambio de drea fraccional y el DTI derivado de la velocidad sistélica del anillo lateral tricuspi- deo. En diferentes trabajos se ha observado que los pardmetros anteriormente comparada conValoracién de la funcién ventricular derecha 45 Video 4-8. Calculo de la FEVD por ecocardiografia 3D. mencionados disminuyen después de una cirugia cardiaca; sin embargo, la etio: logia de esta disminucién no esta esclarecida. Algunas de las hipotesis de este fenémeno son la vulnerabilidad del VD a una inadecuada proteccidn durante la circulaci6n extracorpérea, cambios geométricos del VD asociados al movimien to paradéjico del SIV, adhesién en el postoperatorio del VD a la pared tordcica Tamborini y colaboradores, tal como en otros estudios, observaron que la disminucién de estos parametros tradicionales posterior a la cirugia cardiaca no van en relaci6n a la capacidad del ejercicio, a la disfuncién sistlica del VI; y que la FE por 3D del VD se encontré normal o igual que antes del procedimien- to quirdrgico. El calculo de la funcién del VD en estos pacientes slo con los pa- rametros tradicionales puede infraestimar la funcién sist6lica del VD, por lo que la FE por 3D del VD es una herramienta prometedora, pero tiene la desventaja que tinicamente se puede realizar con ciertos equipos, con caracteristicas espe- ciales de software, ademas s6lo puede ser realizada por un ecocardiografista ex- perto."> La evaluaci6n de la funci6n ventricular derecha, aunque tiene cierto grado de complejidad, es de gran importancia clinica en muchas enfermedades cardio- vasculares, ya que la disfuncién del VD es un factor independiente de morbilidad y mortalidad. La evaluaci6n de la FE por 3D es lo que mas se acerca a la evalua- cién de la funcién sist6lica del VD por resonancia magnética. Sin embargo, no se obtiene facilmente en malas ventanas actsticas ecocardiogrdficas y, sobre todo, en el paciente con ventilacin mecdnica. Ningtin pardmetro de evaluacidn de la funcién sistélica ha demostrado perfectamente describir el estado funcional del VD, por lo que es necesaria la combinacién de varios pardmetros para llegar a una conclusién clinicamente ttil."°46 Referencias 1. Francois Haddad F et al, Right Ventricu- Jar Funetion in Cardiovascular Part I Anatomy, Physiology, Aging, and Functional Assessment of the Right Ven- ticle. Circulation 2008;117:1436-1448, 2. Sheehan F et al. The right ventri anatomy, physiology and clinical ima ging, Heart 2008;94:1510-1516. 8. Giusca S et al. The right ventricle: ana- tomy, physiology and functional as- sessment. Acta Cardiol 2010:65(1):67-77. 4. Vitarelli A, Terzano C et al. Do we have ‘two hearts? New insights in right ventri cular function supported by myocardial imaging echocardiography. Heart Fail Rev 2010;15: 39-61. 5. Saleh S etal. The septal motor of biven- tricular function. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2006:29(1) S126-S138, 6. Buckberg G et al. Right ventricular ar- chitecture responsible for mechanical performance: Unifying role of ventricu: lar septum. J Thorac Cardiovasc Surg 2014:148:3166-71 7. Nguyen T et al. Altered Right Ventricu- lar Contractile Pattern after Cardiac Surgery: Monitoring of Septal Function Is Essential. Echocardiography 2014; 00:1-7. 8. Rallidis LS, Makaves G, Nihoyannopou- Jos P. et al. Right Ventricular Involve- ment in Coronary Artery Disease: Role of Echocardiography for Diagnosis and Prognosis. J Am Soc Echocardiogr 2014; 27(3):223-229, 9. Lang RM et al. Recommendations for Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocar diography and the Buropean Assocta- tion of Cardiovascular Imaging. J Am ‘Soc Echocardiogr 2015;28: 1-39. 10. Mertens LL et al. Imaging the right ven tricle-current state of the art. Nature re- view cardiology 2010;7: 551-563. 11, Focardi M et al. Traditional and innova- tive echocardiographie parameters for the analysis of right ventricular perfor- mance in comparison with cardiac mag- netic resonance, Eur Heart J Cardio: vase Imaging 2015; 16(1):47-52. 12. Giusca S et al. Deformation imaging describes right ventricular function bet ter than longitudinal displacement of the tricuspid ring. Heart 2010;96:281- 288. 13. Van der Zwaan HB, Geleijnse ML, Me Ghie JS et al. Right ventricular quanti fications in clinical practice: two-di mensional vs. three-dimensional ech cardiography compared with cardiac magnetic resonance imaging. European Journal of Echocardiography 201112: 656-664. 14, Sugeng L et al. Multimodality Compari- son of Quantitative Volumetric Analysis of the Right Ventricle. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:10-8. 15, Tamborini G et al. Is right ventricular sys- tolic function reduced after cardiac sur- gery? A two and three-dimensional echo- cardiographic study. Buropean Journal of Echocardiography 2009;10: 630-634.Monitoreo hemodinamico Dr. Edgar Garcia Cruz, Dr, fa ‘ 9 Dr Miguel Agata neo” Luis Antonio Cota Apodaca CONSIDERACIONES Con los equipos de ultrasonido (Us) para ecocardiografia (Eco) se ha podido realizar el monitoreo hemodindmico no invasivo. Me- diante Eco se pueden hacer célculos hemodinamicos basados en formulas sencillas que permiten establecer el gasto cardiaco (GC), presiones de Ilenado del ventriculo izquierdo (VI), presiones de la arteria pulmonar (AP), distensibilidad de la vena cava inferior (VCI), respuesta a liquidos, depresién miocérdica, disfunciones sistdlica y diastdlica, e incluso el monitoreo de pacientes con edema pulmonar agudo.! En el pasado se utilizaban s6lo sistemas invasivos de monitoreo como el catéter Swan-Ganz, catéter de presi6n auricular izquierda (PAD, linea arterial de presién venosa central, por citar algunos. To- dos se basaban en la termodilucién mediante transductores que co- dificaban la informacién y la presentaban en un monitor de terapia intensiva. Los datos obtenidos aportaban informacion de precarga, poscarga, GC, estado de hidratacién, resistencias vasculares, volu- men sistélico y presiones de Ilenado; ademas permitian guiar el tra- tamiento.? Actualmente, este monitoreo puede hacerse con Eco, al pie del paciente, sin necesidad de procedimientos invasivos. Con un moni- toreo adecuado puede estimarse la perfusién, lo que permitira indivi- dualizar los tratamientos y la respuesta a los mismos.’ En el presente capitulo se ensefia a los médicos cémo realizar clculos sencillos de monitoreo, sin olvidar que todo célculo debe ser adaptado al juicio clinico y contexto del paciente, para no caer en errores. Los datos clinicos son la piedra angular del diagnéstico y tratamiento. El ecocardiograma es un método complementario cuya tiene una variablidad intraobservador e interobservador depende del entrenamiento del médico que lleva a cabo el monitoreo hemodina- mico.? Los individuos en estado critico son pacientes dindmicos que cambian su hemodinamia en cada momento, segiin la gravedad de la enfermedad y los padecimientos cr6nicos preexistentes. Es asf que un a748 _Ecocardlografia critica y ultrasonografia pulmonar paciente con insuficiencia cardiaca tiene menor tolerancia a la administracion de volumen, por lo que se debe ser mesurado en la reanimacién. Debido a esto, debemos hacernos las siguientes preguntas con cada paciente, al iniciar la reani- macién con liquidos y el monitoreo: aCuando considerar a un paciente con adecuada precarga? Qué paciente ya no respondera a liquidos? say riesgo de sobrecarga ¢ interdependencia ventricular? ; aComo modifica cada escenarios clinico la valoracién de la reanimacién? METODOS CUALITATIVOS PARA VALORAR PRECARGA Y RESPUESTA A VOLUMEN Movimiento kissing wall Se refiere a cuando las paredes del miocardio se juntan demasiado e incluso dan la apariencia de que se colapsard la cavidad evaluada. Es un método cualitativo de valoracién que se puede realizar en eje corto, apical cuatro cAmaras, dos cé Maras y tres cdmaras.* Cabe mencionar que pierde su sensibilidad en individuos con hipertrofia concéntrica del VI. En el video 5-1 se ejemplifica un paciente con el signo de kissing wall que orienta a fata de precarga, por lo que se puede ad- ministrar volumen.‘ Video 5-1. Bje apical cuatro camaras en el que se muestra emo las parede: se pegan unas con otras. s del VIMonttoree Vena cava inferior La valoracién de la vena cay realiza de manera rapid cl resultado es Una VCI ‘1 inferior (VC) puede sor cualitativa y cuantitative “ a, s6lo observancla el colapso con o sin inspiracion, Sun dato muy sensible de que al pacionte le hace falta precarga 10 mm es ur ©S UN Teferente especitico de que el paciente tolerard la ad ministraci6n de soluciones eri pecttico de que ef paclente toler renee staloides © coloides, En el video 5-2 se ejemplifica a valoracién rapic N rapida en un paciente con VCI dilat ada, que no colapsa con la inspiraci6n, por lo qu ‘ 30 de sobrecarga hidrica si se continda la ad ministracion de volumen. Cabe mencionar que mecénica con presién positiva al final hipertensién pulmonar; « carditis consttictiva, est tiene ric n individuos con ventilacion de la espiracién (PEEP) 8 a 10. mmbly ardiopatias cong idn venosa y pert a valoracién pierde sensibilidad.! Video 5-2. Rje subcostal donde no se observa colapso inspiratorio mayor del SOW de la VCI. Al realizar la valoracién cuantitativa, didmetros < 2 em con un colapso 50% en inspiracién, correlacionan con una deplecidn intravascular de volumen: mientras que un didmetro > 2 cm con un colapso < 50%, correlaciona con so brecarga de volumen 0 congestin venosa (fig. 5-1). Existen los siguientes métodos de valoracidn de la VCI para pacientes con ventilacién mecénica (VM): 1. Indice de la distensibilidad de la vena cava inferior IDVC), La formula es: Dmax = Dmin/Dmin x 100%50 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar Figura 5-1. VCI en inspiracién o diametro minim. donde Dmx es el dismetro maximo y Dmin es el didmetro minimo, Un valor s perior a 18% predice que el paciente responderé a volumen.* En la figura 3-2 se ejemplifica un paciente no respondedor con VM. 2. Indice de variabilidad de la vena cava inferior (IVC), Se utiliza en pacientes ConVM no invasiva (presi6n positiva continua de las vias respiratorias [CPAP] © presién positiva binivel en la via aérea (BiPAPI), La formula es: Dmax ~ Dmin/Dmedio donde Dmax y Dmin son el minimo y maximo didmetros y Dmedio es el promedio de los dos. Un valor > 12% indica respuesta a liquidos."* Perera Figura 5-2. IDVCI en paciente con ventilacién mecanica.Monitoreo hemodinamico xtos, sin olvidar El i e de el indice de la vena cava puede realizarse en diferentes conte? asos de la consideracién inicial de que pierde sensibilidad y especificidad en c hipertensién pulmonar moderada a grave, pericarditis constrictiva, insuficien- Cia tricuspidea grave, derrame pericardico con alteracién hemodindmica y €n cardiopatias congénitas con estados de congestién venosa.’ En la figura 5-3 se ejemplifica un caso de no colapso. i Figura 5-3. VCI dilatada en paciente con hipertensién pulmonar grave; no se ob- serva colapso. Valoracién de la respuesta a volumen. Reto con solucién salina y calculo de I itegral tiempo velocidad (ITV) Se realiza con administracién de solucién intravenosa, 250 mL en 10 min, 0 von elevacion de los miembros inferiores durante 30 a 40 seg (sdlo sino hay contraindicaci6n). Los pasos son: 1. Medicién basal del ITV del tracto de salida del VI (TSV1) con Doppler pulsa- do (DP). 2. Administrar solucién salina, 250 ml VI, 0 elevar los miembros inferiores. 3. Medir nuevamente el ITV del TSVI, después de la administracién de la solu- ci6n. Se considera positiva la prueba si hay un aumento > 10 a 15%, con lo cual el paciente seré respondedor a volumen, con una sensibilidad y especificidad > 93%.*” En caso de que el paciente no muestre cambios en el ITV, se debe considerar el inicio de vasopresores cuando el enfermo se encuentra hipotenso 5152 Ecocardiografia critica y ultrasonografia pulmonar (presién arterial media [PAM] < 65 mmHg), 0 si previamente se habfa iniciadg reanimacién con liquidos y hay sobrecarga hidrica; incluso se debe valorar lq administracién de diurético. Cabe mencionar que los pacientes con disminy. cidn del espacio intravascular en estado critico pueden cursar de forma paradg. jica con anasarca por fuga capilar e hipovolemia intravascular. Reto con solucién salina y célculo de! volumen sist6lico Se administra soluci6n salina o Hartmann, pero el cdlculo es con el volumen sist6lico que se obtiene del area (0.785 x diametro del TsvP x iv del TSV1). Se considera respondedor si aumenta 10% posterior a la administraci6n de la carga de 250 mL2* ' j El coeficiente de variabilidad interobservador es de 6% sila prueba la realiza una persona con la experiencia necesaria y sin modificar el volumen adminis- trado. Calculo del volumen sistélico y gasto cardiaco Un pardmetro que se utiliza a menudo en el monitoreo hemodinémico con métodos invasivos es el volumen sistélico, calculado por Swan-Ganz, monitor Vigeleo y sensor Flo Trac. Este procedimiento aporta informacién de la funcién cardiaca asociada al estado hemodinamico. No se debe olvidar que hay situa- ciones en las que el GC puede estar incrementado a expensas de taquicardia, por Jo que no necesariamente refleja una adecuada funcién contractil del miocar- dio26® Por medio de la valoracién eocardiografica se pueden obtener de una forma sencilla los siguientes valores:* 1. Didmetro del TSVI (DTSV1). Se consigue a través de un eje paraesternal largo, -en sistole, justo en la insercién de las valvas adrticas. 2, Galeulo del area. Hay dos formas: x 2, sustituyendo x x (didmetro?2}, 0 ~ simplifi jemos A = 0.785 x D?. Idealmente debe hacerse, a este mis- edici6n del ITV bajo las mismas condiciones de frecuencia car- la proyeccién cinco cémaras, usando DP antes del pla- los valores, se emplea la siguiente férmula para el célcu-