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 ASESORAMIENTO Y CUIDADO
PRECONCEPCIONAL
Enrique Godow y Felicitas van Petery

RESEÑA INTRODUCTORIA

El concepto de prevención primaria se basa en el conjunto de intervenciones previas al comienzo de los cambios que
producen patología, orientadas a disminuir la ocurrencia de la enfermedad. El control preconcepcional constituye un
claro ejemplo de cómo los métodos de prevención primaria, a través de la identificación y la modificación de los fac-
tores de riesgo, logran generar un impacto positivo sobre los resultados tanto perinatales como maternos.

. .
Concurre a su consultorio una arquitecta nulípara de 30 años en cuyo proyecto de vida se plantea intentar
lograr su primer embarazo dentro de 18 meses, al finalizar ta construcción de un edificio a cuya dirección de
obra actualmente se encuentra abocada. Solicita en este momento su asesoramiento preconcepcional y genéti-
co pretendiendo lograr el embarazo deseado en las mejores condiciones posibles.

HISTORIA DEFINICIÓN
Existen, desde el inicio de los tiempos, registros de docu- Se define como cuidado preconcepcional al conjunto de imer-
memos en los cuales se les recomienda a las mujeres mejorar su de identificar y modificar factores de riesgo
bienestar físico y evitar el consumo de sustancias perjudiciales médicos, conductuales o sociales previo a la con-
para la salud, antes de planificar un embarazo cepción. Estas intervenciones se encuentran dirigidas fundamen-
Los espartanos ordenaban a sus doncellas que realizaran talmente hacia la población de mujeres en edad reproductiva
ejercicio físico a fin de que el fruto de su concepción, en sus El cuidado prenatal o anteparto se define como el conjunto de
cuerpos fuertes y saludables, echara raíces más firmes y lograra intervenciones realizadas durante el período posterior a la con-
un mejor crecimiento.1 En el Antiguo Testamento podemos cepción y previo al nacimiento. Engloba la evaluación de la
encontrar el siguiente pasaje: " ... el ángel de Jehová se apareció salud tanto materna corno fetal, la anticipación de las compli-
a esta mujer y le dijo: He aquí que tu eres estéril, y nunca has caciones, la comunicación y la continua educación de la pacien-
tenido hijos; pero concebirás y darás a luz un hijo. Ahora, pues, te ( cuadro 9-1)
no bebas vino ni sidra, ni comas cosa inmunda ... ".2
Con el correr de los años y el devenir de la práctica obstétri-
ca moderna, el cuidado prenatal y el asesoramiento preconcep- COMPONENTES DEL CUIDADO
cional han constituido dos aspectos que, si bien fueron consi-
derados en forma independiente, cobraron creciente importan- PRECONCEPCIONAL

Actualmente, se considera el asesoramiento preconcepcional Evaluación periódica

como la estrategia de prevención primaria fundamental a la
hora de optimizar los resultados tanto perinatales como mater- El asesoramiento preconcepcional debe ser implementado
en forma sistemática, durante los controles periódicos de toda
62 PARTE III

Cuadro 9-1. Cuidado preconcepcionol Hábitos de vida

Cuidado preconcepcional - características
Tabaquismo
• Precoz
• Periódico Constituye un factor de riesgo modificable que se asocia a
• Completo mayor riesgo de complicaciones obstétricas [aborto espontáneo,
• De amplia cobertura desprendimiento prematuro de placenta norrnoinserta, restric-
ción de crecimiento intrauterino (RCIU), rotura prematura de
Actividades por desarrollar membranas (RPM) y placenta previa!
• Tamizaje y vacunación contra la rubéola Es de fundamental importancia asesorar a la paciente al res-
• Ofrecer vacunación contra la hepatitis B a grupos de pecto y comunicarle que el cese de este hábito previo o duran-
riesgo te el inicio de embarazo disminuye marcadamente los riesgos de
• Detección de infecciones por HIV/sida complicaciones obstétricas.
• Detección de infección por citomegalovirus y toxoplas-
mosis en grupos de riesgo
• Evitar la exposición a medicamentos/informar sobre los
Alcohol
de menor riesgo
Existen claras evidencias de que el consumo de alcohol
• Suplementar con 0,4 mg de ácido fólico a toda mujer en
durante el ernbara:o se relaciona con resultados perinatales
edad fértil
adversos. Este daño puede ocurrir incluso en etapas tempranas
de la gestación (cuadro 9-3).
ACOG Technical Bulletin, 1995

Fármacos
mujer en edad reproductiva. Esta periodicidad puede corres- Una gran proporción de mujeres en edad reproductiva con-
ponder a controles anuales o a intervalos menores según se con- sumen fármacos, bajo prescripción medica, que conllevan
sidere adecuado para cada paciente potenciales efectos teraiogénicos para el feto en desarrollo. Un
Dicho asesoramiento debe incluir análisis acerca de la posi- detallado interrogatorio alertará al profesional sobre el consumo
bilidad de embarazo, consejos sobre cuidados, y modificaciones de estos fármacos y permitirá un adecuado asesoramiento en
de comportamiento, a fin de optimizar los resultados perinata- cuanto a los riesgos y beneficios de continuar con dicha medi-
les. Las pautas deben ser orientadas a los riesgos individuales de cación
cada mujer basadas, por ejemplo, en afecciones preexistentes Con la misma periodicidad, se deberán realizar actualizacio-
que le generen mayor susceptibilidad o la predispongan a resul- nes en la historia clínica de la paciente, a fin de contar con mate-
tados adversos específicos. A su vez, se debe asesorar en cuan- rial actualizado y dinámico. Ésta debe incluir una revisión siste-
to a medidas efectivas para prevenir embarazos no deseados, así mática de cualquier afección pasada o presente y cualquier medi-
como maximizar la salud tanto física como emocional de la cación que haya sido consumida o que consuma actualmente
paciente, antes de su ocurrencia Es importante tener en cuenta que, con frecuencia, numero-
Se debe tener en cuenta que esta intervención médica puede sas sustancias que se ingieren no son consideradas medicacio-
ser realizada incluso por profesionales que no estén específi- nes en el sentido tradicional (hierbas, fármacos de venta libre,
camente entrenados en el cuidado preconcepcional (cuadro suplementos vitamínicos). También se debe investigar la posibi-
9-2) lidad de exposición laboral o recreativa a sustancias potencial-
mente teratogénícas como solventes, metales pesados o quími-
cos (cuadro 9-4)
Edad materna
Se debe prestar panicular atención a los extremos de la vida Anamnesis reproductiva
reproductiva de la mujer. La embarazada adolescente presenta
riesgo aumentado de complicaciones obstétricas y requiere un La historia reproductiva puede proporcionar datos claves
soporte nutricional y emocional adecuado. Las pacientes mayo- sobre los riesgos de futuros embarazos. El antecedene de abar-
res de 35 años presentan mayor riesgo de anomalías cromosó-
micas que, a su vez, están relacionadas con mayor tasa de abor-
tos espontáneos y malformaciones congénitas fetales.
Cuadro 9-J.

Síndrome alcohólico fetal

Cuadro 9-2. • RCIU o bajo peso al nacer

• Anomalías faciales
Historia clínica • Trastornos del S C
• Retraso madurativo
• Edad materna • Trastornos motores
• Hábitos de vida • Problemas de aprendizaje y comportamiento
• Condiciones médicas preexistentes
ROU res:xcicr. oe �to intrautenno; SNC, sistema nervioso central
 ASESORAMIENTO Y CUIDADO PRECONCEPCIONAL 63

Cuadra 9-4. Cateqotias de nesgo fetal por exposioon a drogas (FDA)

La siguiente es una serie de definiciones adoptadas por la FDA (Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados
Unidos), a fin de identificar categorías de riesgo potencial para el feto expuesto a determinados medicamentos in utero

Las categorías se designan con las letras A, B, C, D y X, en orden creciente de riesgo estimado. Las drogas de la catego-
ría A son consideradas usualmente seguras en el embarazo, las de la categoría X están contraindicadas

A: Los estudios adecuados en mujeres embarazadas no han mostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del
embarazo, y no hay evidencia de riesgo en trimestres ulteriores

B: Los estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados
en mujeres embarazadas

C: Los estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en
mujeres embarazadas. La droga puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales

D: Hay evidencia de riesgo para el feto humano, pero los beneficios potenciales del uso en mujeres embarazadas pue-
den ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales

X: Los estudios en animales o en seres humanos muestran anormalidades fetales, o las comunicaciones de reacciones
adversas indican evidencia de riesgo fetal. Los riesgos involucrados claramente sobrepasan los beneficios potenciales

tos recurrentes puede suscitar la sospecha de anomalías genéti- u otras enfermedades de transmisión sexual, deben ser revalua-
cas o cromosómicas. El resultado neonatal de embarazos pre- das en forma anual. En caso de ser posible, es preferible la vacu-
vios debe ser registrado, con el mismo énfasis en la salud actual nación de la paciente en forma preconcepcional
de esos recién nacidos, ya que es sabido que algunos trastornos Las enfermedades infecciosas durante el embarazo pueden
congénitos no se manifiestan hasta varios meses o años después tener un grave impacto sobre el feto en desarrollo. El síndrome
del nacimiento (cuadro 9-5) de rubéola congénita, por ejemplo, puede causar efectos devas-
Es de vital importancia, a la hora de recabar los datos para la tadores como sordera, alteraciones visuales y malformaciones
historia clínica, tener un claro registro de la etnia y los antece- tanto cardíacas como del sistema nervioso central (SNC). El
dentes familiares de malformaciones congénitas. La historia de tamizaje o cribado (screeníng) serologíco de la inmunoglobulina
embarazos complicados por trtsomías autosómicas, aneuploidías G (lgG) en la etapa preconcepcional es de carácter obligatorio,
sexuales, o el antecedente de translocación, inversión o aneu- ya que la vacunación en esta etapa confiere seropositividad y
ploidía en alguno de los miembros de la pareja deben ser obje- previene el desarrollo de la enfermedad Cfíg. 9-1)
to de asesoramiento en relación con el riesgo de recurrencia en
embarazos futuros Hepatitis B
Inmunizaciones y enfermedades infecciosas Se deben realizar las pruebas de detección serológica (tarni-
zaje o screening) en toda paciente que presente factores de ries-
Las vacunas o inmunizaciones, la anamnesis de enfermeda- go para hepatitis B. En caso de susceptibilidad a la infección, se
des infecciosas, incluidas las de la infancia, y las consideracio- indicará la profilaxis con el esquema de tres dosis eliminando
nes sobre el riesgo de exposición a hepatitis, infección por HIV de esta manera la posibilidad de transmisión vertical ast como
de secuelas a largo plazo en la madre.

Cuadra 9-5. Mala historia reproductiva Virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV)

Preguntas para responder
En la actualidad, se constata una incidencia creciente de
¿cuál es el problema? casos nuevos de infección por HIV en la población femenina
También ha crecido la prevalencia de la infección en mujeres en
lPor qué ocurrió? edad reproductiva, como resultado de la monalidad decrecien-
te asociada al advenimiento de las nuevos tratamientos anurre-
lPuede ocurrir de nuevo?
trovira\es y a las mayores tasas de transmisión heterosexual
El tratamiento de la infección por HIV/sida tamo en la etapa
preconcepcional como durante el embarazo tiene como objeti-
Un diagnóstico preciso contestará las dos primeras
preguntas, en tanto que la estimación del riesgo
contestará la tercera. - disminuir la progresión de la enfermedad en la madre
- disminuir la tasa de transmisión vertical al feto
64 PARTE III

10 9,4

ª
8,3
o 8+.,____. _
s ,
6+.,____.

g 4_._. ,
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� 2 _._. ,____�---------
0,1
DOR PER BOL ECU GUT HON NIC PAR ELS MEX COL HAI ARG VEN CHI

Fig. 9-1. Incidencia de rubéola en algunos países de América.

La reducción de la carga viral materna y la elección de una compromiso de los órganos blanco (diana) maternos, el emba-
vía de finalización del embarazo apropiada puede lograr que la razo puede ser responsable de la progresión de la enfermedad
tasa de transmisión vertical sea de hasta un 4%. La detección de Es por este motivo que la paciente diabética que planifica un
la infección por HJV en el período preconcepcional permite la embarazo debe ser educada en cuanto a estrategias para
instauración de una terapia amirretroviral adecuada y oportuna, buenos resultados perinatales así como también ser
y el correcto asesoramiento de la pareja consultante sobre el impacto que un embarazo pudiera tener sobre la pro-
gresión natural de su enfermedad (cuadro 9-6).
Toxoplasmosís
Hipertensión arterial crónica
Durante el período preconcepcional se deberá realizar una
evaluación serológica para toxoplasmosis. La ausencia de lgG Se asocia a complicaciones perinatales, como la insuficiencia
específica en suero materno alertará al profesional sobre la sus- placentaria y el desprendimiento prematuro de placenta nor-
ceptibilidad de la paciente y permitirá el correcto asesoramien- moinsena. Asimismo, la medicación utilizada el trata-
to en cuanto a medidas higiénico-dietéticas que previenen el miento habitual de la hipertensión arterial en
contagio durante el embarazo (inhibidores de la enzima convertidora de angrotensma
[IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina Il
Sífilis [ARA ll] y diuréticos) no está autorizada en el embarazo
La consulta preconcepcional es el momento oportuno para
La infección sifilítica se clasifica según su cronicidad y sus recomendar la modificación de la anuhipertensiva (en
características clínicas. Las fases tempranas de la enfermedad caso de estar utilizando una no autorizada), esta-
son las que cursan con mayores niveles de espiroquetas en san- blecer el grado de compromiso de órganos blanco y asesorar
gre y por lo tanto se asocian a mayor riesgo de transmisión ver- respecto de los riesgos asociados a dicho compromiso
tical (30 al 50%)
La sífilis materna se asocia a complicaciones obstétricas seve- Hipotiroidismo
ras como RClU, muerte fetal y pano prematuro, así como a
estigmas físicos en el recién nacido. Se debe realizar la pesquisa El hipotiroidismo materno no tratado se asocia a mayor ries-
serológica de esta infección, a fin de instaurar un tratamiento go de aborto espontáneo, RCIU y muerte fetal. Asimismo, se
adecuado, previo a la concepción considera que para el normal desarrollo del SNC fetal, se
requiere del adecuado funcionamiento de la tiroides materna
Afecciones preexistentes
Ciertas enfermedades, como la diabetes mellitus (DBT), la
hipertensión arterial crónica (HTA), el hipotiroidismo y la epi-
Cuadro 9-6. Recomendaciones para optimuat
lepsia, entre otras, pueden tener un impacto significativo en los los resultadas permatales y maternos en pacientes
resultados perinatales, La realización de una historia clínica con diabetes mellitus
completa y detallada, junto con un examen físico exhaustivo,
• Valor de hemoglobina glucosilada (HbAlc) hasta 10/o
alertará al profesional sobre la presencia de estas afecciones,
mayor que el valor de referencia
permitiendo así un manejo adecuado previo a la concepción • Educación diabetológica
• Actividad física regular
Diabetes mellitus (DBT) • Comunicación fluida con el equipo tratante
• Búsqueda de compromiso de órgano blanco o diana
La hiperglucemia sostenida durante el embarazo se asocia a (clasificación de White)
malos resultados perinatales como abortos espontáneos y mal- • Suplementación con ácido fólico (grupo de alto riesgo)
formaciones congénitas. A su vez, habiendo cieno grado de
 ASESORAMIENTO Y CUIDADO PRECONCEPCIONAL 65

Si bien las recomendaciones actuales no incluyen las prue-

:;dd�é�:�¡ac�:!q��:n:!:�: ;�:º::
Cuadra 9-7. Suptememacion con ácido totico
bas de detección sistemática del hipotiroidismo en mujeres en
s�;:::�n::i:�p�;��:d�� _Po_b_a_c
l i_nó m_gJ_d_ai Pre_v_e_i_
n , _
tirotrofina (TSH). En caso de estar elevada, el período precon- General 0,4 Ocurrencia
cepcional es el momento ideal para comenzar el tratamiento. En riesgo 4,0 Recurrencia

Epilepsia
Cuadro 9-8. Acido fol,co y prevenaon pnmana de ACTN
Los fetos de pacientes epilépticas que utilizan fármacos anti-
convulsivos tienen el doble de riesgo de presentar malforma- Prevención de primera Prevención de
ciones congénitas que la población general. Las anomalías más OCURRENCIA RECURRENCIA
comunes involucran los labios y el paladar, el corazón y el sis-
tema nervioso central. A su vez, algunos cambios fisiológicos - 0,4 mg diarios antes de - 4 mg diarios antes de
la concepción hasta la la concepción hasta la
que ocurren durante el embarazo pueden afectar la evolución
semana 12 de gestación semana 12 de gestación
natural de la enfermedad. Esto se debe fundamentalmente a la
disminución del umbral epiléptico y al aumento del volumen - Si se sospecha embara- - Preferentemente prepara-
de distribución de los fármacos utilizados zo, iniciar inmediata- dos con ácido fólico solo
Se recomienda que la paciente con antecedenes de epilepsia mente
logre un adecuado control de sus crisis ames del embarazo, - Consultar en caso de
con la menor cantidad de fármacos posibles y la menor dosis terapia anticonvulsivante
efectiva
Expert Advisory Group, Dpt. of Health United Kingdom (1991)

Suplementación con ácido fólico

Cuadro 9-9. Prevenc,on pnmana de anomalios
conqerutas Evidencia (Krupitzki, 2003)
Una exhaustiva evidencia ha demostrado que la suple-
mentacián con ácido fálico disminuye la incidencia de Anomalía Nivel de evidencia
malformaciones congénitas del tubo neural.
Malformaciones del tubo neural
- Ac. fálico + multivitamínicos la
-Ac. fálico la
Se recomienda comenzar un mes antes de suspender la anti-
concepción y continuar hasta el tercer mes de embarazo (cua- Cardiopatías congénitas
dros 9-7, 9-8 y 9-9). - Ac. fólico + multivitamínicos la
En la figura 9-2 se indican las estrategias utilizadas para -Ac. fálico
incrementar los niveles de folato (véanse también cuadros 9-10
y9-ll)

"Los defectos del cierre del tubo neural son la

__I1_n_A_A_D
D _c_u_A
E D__�I
_A e::=:> � segunda causa más frecuente de malformaciones
congénitas fetales y sólo los superan las malforma-
ciones cardiacas"
Centers far Disease Control and Preventian (CDC)
de los Estados Unidos
Suplementación
periconcepcional por vía
oral "La espina bífida ocupa el tercer lugar en costas de
atención médica entre las anomalías congénitas."
CDC.

Malformaciones congénitas
Fortificación de los
alimentos de consume
masivo (p. ej. harinas y
cereales)
e::=:> 1
REALIDAD
I Definición
Se denomina malformación congénita a la anomalía del desarro-
llo (o al conjunto de ellas) que se encuentra presente en el recién
Fig. 9-2. Estrategias para aumentar los niveles de ácido fólico nacido. Existen distintos mecanismos etiológicos que se correspon-
en la población. den con la aparición de estas anomalías (cuadro 9-12)
66 PARTE III

Cuadro 9-10. Control preconcepc,onal y prevención Cuadro 9-12. Defectos congénitos Mecanismos
de los defectos congénitos 1984-1994 N = 8 83Z et10/óg1COS

Frecuencia • Genéticos:
- Anomalías cromosómicas
Población general 35,80/o - Anomalías monogénícas
Control preconcepcional 20,60/o
• Anomalías poligénicas o multifactoriales
Czeizel AF, Euro J Obst and Gynec 1999;84:43 • Ambientales:
- Agentes físicos
- Agentes biológicos
Cuadro 9-11. Chile Oisminuoon de los defectos - Agentes químicos
del tubo neurol
• Aún desconocidos
Población Prefortificación Posfortificación
1990-2000 (0/ol 2001 ·2002 (0/ol

Espina bífida 51 27 -66

Anencefalia 42 10 - 63 La teratogénesis es la producción de un defecto en el
embrión o feto. Se denomina ageme teratógeno al responsable
López Camelo JS et al., Am J Med Genet A 2005 de producir tal defecto. Los agemes reratogenos pueden ser

- Físicos (radiaciones)
Las malformaciones congénitas constituyen, en la actuali- - Químicos (drogas/fármacos)
dad, una de las principales causas de rnorbimortalídad perina- - Biológicos (virus)
tal e infantil (fig. 9-3). Alrededor de la mitad de las malforma-
ciones congénitas se detectan en el momento de nacer y el resto Asesoramiento genético
se hace evidente, por lo general durante la niñez o, menos fre-
cuentemente, en la vida adulta A la hora de embarcarse en un asesoranuemo genético pre-
concepcional, se deben tener en cuenta sus dos principios bási-
Prevención de maHormaciones congénitas (fig. 9-4) cos
- Autonomía del individuo o de la pareja
Una serie de factores de riesgo tanto genéticos como ambien- - El derecho a estar plenamente informado.
tales están relacionados con la mayor incidencia de ciertas mal-
formaciones congénitas. Es por esto que la identificación de ¿Quiénes deben recibir asesoranuemo genético preconcep-
esos factores constituye una herramienta esencial a la hora de cional?
diagnosticar y tratar oportunamente tales malforma-
- Parejas con un problema genético en la familia
La gran mayoría de los recién nacidos que presentan malfor- - Miembro de la pareja portador de un problema genético
maciones congénitas son resultado de embarazos en los cuales anomalía cromosómica, riñón pohquístico, etcétera
no existía sospecha previa de esta posibilidad. Sin embargo, una - Mujeres expuestas a teratogenos
proporción significativa a la presencia - Historias reproductivas desfavorables
de uno o más factores de riesgo de identificación y - Factores de riesgo específicos: edad materna, consaguini-
corrección previa dad, etcétera

Primaria Secundaria Terciaria

Evita la enfermedad Trata la enfermedad Rehabilitación de las
(bajo costo) (alto costo) complicaciones

ASESORAMIENTO
PRECONCEPCIONAL

Fig. 9-3. Principales causas de mortalidad infantil en la Argentina. Nótese que el primer lugar lo ocupan las malformaciones
congénitas.
 ASESORAMIENTO Y CUIDADO PRECONCEPCIONAL 67

[�M��a fo�lm�a, �ioc �n;se;c�no �g�n�éta�si ]llllllllllllllll rz.s

[�s���;o ep ��s /p�o e, �m�a;u;tidr;da �===-···········
L.����-- ----
12

Muerte súbita 2,8

Dificultad respiratoria

Complicaciones maternas

Infecciones perinatales 6,1

5 10 15 20
Porcentaje de muertes infantiles

Fig. 9-4. Prevención de las malformaciones congénitas.

BIBLIOGRAFÍA GadowE, et al. Obstetricia en esquemas. Buenos Aires: El

Ateneo; 2 004
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Freda MC, et al. The history of preconception care: Evolving
guidelines and standards Maternal Child Health Journal,
2006
 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

Eve!ino Inés Cohen

RESEÑA INTRODUCTORIA

Todo mujer debería poder programar su gestación, pero en coso de no hacerlo, como mínimo, debería conocer su
estado lo más tempranamente posible; de ese modo podríamos realizar un buen control prenatal y mejorar muchos
veces los resultados maternos, fetales y neonatales al final del embarazo.

. . ·-··
Paciente de 15 años, que concurre a la consulta por presentar dolor abdominal, pérdida de peso, falta de apeti-
to y metrorragia escasa. No recuerda la fecha de su última menstruación, refiere como método anticonceptivo el
uso de condón en "algunas relaciones".
lQué maniobras semiológicas realizaría?
lQué estudios complementarios solicitaría?
Enumere tres diagnósticos diferenciales.

El primer paso para efectuar el diagnóstico de embarazo es SIGNOS DE PROBABILIDAD

pensar en él. En la actualidad, y con el mcremento del embara-
zo adolescente, son cada vez más frecuentes las consultas de Se manifiestan por cambios a nivel de genitales internos y
jóvenes con síntomas diversos que, o no detectaron alteraciones
en su ciclo, o bien no le prestaron atención al atraso menstrual
Si bien el diagnóstico de laboratorio es sencillo a través del - Atraso menstrual
dosaje de anticuerpos monoclonales que detectan la cadena - Reblandecimiento del cuello uterino (comparable al lóbu-
beta de la gonadotrofina coríóníca humana (�-HCG), también lo de la oreja)
es cieno que debemos presumir la gestación a través de distin- - Coloración azulada de vulva, vagina y cuello uterino
tos signos o sínwmas Signo de Jacquemier-Chadwick
- Signo de Noble-Budin: al tornarse redondeado el útero
SIGNOS DE PRESUNCIÓN gestante, puede palparse a través de los fondos de saco
laterales.
Son signos generales e inespecrfícos. que pueden pasar inad- - Signo de Piskacek: se percibe el útero deformado con
vertidos para la paciente. Las manifestaciones más comunes son predominio de uno de sus cuernos, por el desarrollo del
las digestivas, como náuseas (en general matinales), vómitos, embarazo en esa ubicación
alteraciones en el gusto, sialorrea
Son frecuentes los cuadros de mareos, taquicardia e hipo- También se presentan cambios a nivel mamario
tensión por el descenso fisiológico de la tensión arterial en el
pnmer mmestre - Aumento del tamaño y turgencia de la glándula mamaria
Puede aparecer cloasma (manchas por hiperpigmentación en - Pigmentación de areola
frente, pómulos y labios secundarias al aumento en la secreción - Aparición de red de Haller (red venosa superficial que se
de la hormona estimulante de los melanocitos) e incluso la línea transparenta a través de la piel)
alba se pigmenta transformándose en línea parda - Tubérculos de Momgomery que se manifiestan a partir de
Son frecuentes también la somnolencia, el desgano, la ano- las 6 a 8 semanas
rexia y los cambios del gusto y del humor sin causa aparente - Secreción de calostro por el pezón
70 PARTE III

SIGNOS DE CERTEZA En caso no haber tenido partos se hablará de pacientes nulí-

paras
Son los derivados de la presencia del feto En cuanto al tiempo de gestación se calculará sobre la base
de la fecha de la última menstruación cierta y normal, tomando
- Ecografía: permite la visualización del embrión. A las 4 en cuerna la regularidad de los ciclos menstruales de la pacien-
semanas ya se puede observar el saco gestacional por eco- te y las características de esa última menstruación
grafía transvaginal, entre las 7 y las 8 semanas pueden per-
cibirse el embrión, sus latidos fetales y sus movimientos
Además de confirmar la presencia del embrión, la ecogra- La fecha probable de parto puede ser ca/cu/oda
fía se utiliza para constatar: localización intrauterina del por distintas reglas, a saber:
embarazo, su vitalidad, el número de embriones presen- Reglo de Noegele: se le sumarán 7 días al primer
tes, la edad gestacional, entre otros signos día de la última regla, y se Je restarán 3 meses.
- Efecto Doppler: permite auscultar los latidos fetales a partir Ejemplo: FUM 7/3/11 FPP 14/12/11
de las 12 semanas de embarazo Reglo de Pinord: se Je agregan 10 días al último
- Percepción de los movimientos fetales: éstos se detectan a día de la última menstruación y se le restan 3
partir de las 18-20 semanas en pacientes multíparas, y meses.
entre las 20 y 22 semanas en mujeres primigestas FUM del 7/3/11 al 12/3/11 FPP 22/12/11
- Auscultación de los latidos: con estetoscopio de Pinard, a Reglo de Whal: se le agregan 10 días al primer
partir de las 20 semanas de gestación aproximadamente. día de la última regla y se le restan 3 meses.
- Laboratol'io: se basa en el dosaje de subunidad beta de la FUM 7/3/11 FPP 17/12/11
HCG. Esta hormona consta de 2 cadenas, la alfa que es Regla según fecho de lo concepción: se restarán
similar en todas las hormonas hipofisarias (FSH, LH, TSH) 3 meses y se mantendrá el día.
y la cadena beta que es especifica del tejido trofoblásuco y Fecha de concepción 7/3/11 FPP 7/12/11.
la que determina su actividad biológica. La gonadotrofina
coriónica comienza a elevarse en suero entre los 21 y 25
días desde la fecha de última menstruación (FUM) (se Se puede utilizar también el gestograma: disco mediante el
puede diagnosticar el embarazo incluso antes del atraso cual, a partir de la fecha de última menstruación, se puede cal-
menstrual). Aumenta en forma sostenida en las primeras 5 cular la edad del embarazo en semanas y días y la fecha proba-
semanas luego de la implantación del blastocisto en la ble de parto que coincide con las 40 semanas de amenorrea
decidua endometrial, alcanza su valor máximo entre las 8 (280 días), sabiendo que el embarazo de Lérrnino se considera
y las 10 semanas (sus valores se duplican cada 48 horas en entre la 38' (266 días) y la 42' semana (294 días).
embarazos normales) y comienza a descender a partir de Todos estos datos deberán ser corroborados con ecografía
la semana 12 en forma lema manteniendo un nivel bajo en precoz (aquella realizada antes de las 20 semanas de embarazo)
suero hasta el término para la confirmación de la edad gestacional
Su función es mantener la esteroídeogénesis del cuerpo Por último, en aquellas pacientes con FUM incierta por irre-
lúteo hasta el momento en que la placenta esté suficiente- gularidades menstruales, por lactancia u otra eventualidad, lo
mente desarrollada para realizar esa función ideal sería tener una ecografía precoz. La medición de la altura
Una vez confirmada la presencia del embarazo se debe uterina es un método poco exacto pero puede utilizarse para
abrir la historia clínica una mejor orientación cuando los datos son insuficientes. En
términos generales, el útero ligeramente suprapúbico coincide
Para ello utilizamos la historia clínica perinatal: CLAP-OPS/ con los 3 meses de gestación, el fondo a nivel umbilical coinci-
OMS de con los 5 meses de embarazo, la altura equidistante entre
Se debe realizar una anamnesis detallada y completa, bus- ombligo y apéndice xifoides con los 7 meses. A los ocho meses
cando investigar todos los antecedentes personales y familiares y medio se encuentra inmediatamente por debajo del xifoides
de la paciente. En ella constarán los datos de filiación, edad, Es frecuente observar que la altura del fondo uterino desciende
nivel socioeconómico y educacional ligeramente cuando el feto tiende a encajarse en la pelvis menor
Grupo sanguíneo, vigencia de vacunación, Papanicolaou, El tamaño uterino se evaluará por tacto vaginal o por exa-
examen ginecológico y mamario y control odontológico men abdominal de acuerdo con el tiempo de embarazo
Antecedentes patológicos personales y familiares, y antece-
dentes gineco-obstétricos de la paciente. También se dejará
constancia de hábitos como tabaco, alcohol, adicción a drogas, SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
características de la alimentación. Se sugerirá dieta balanceada
rica en hierro y calcio
Se investigará el antecedente de embarazos previos (abortos,
Ubicación fetal
embarazos de término o pretérmino, su modo de finalización, Para realizar la exploración obstétrica de la paciente, se
parto o cesárea, peso y evolución del producto de esa gestación, deben analizar las relaciones que mantienen las distintas partes
período intergenésico, etc.) del feto entre sí (relaciones intrínsecas) así como también las
Si la paciente no tuvo embarazos previos se identificará mantiene con el canal de parto (relaciones
como primigesta; de acuerdo con la cantidad de partos será pri- continuación se presentan una serie de definí-
mípara, secundípara o multípara
 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO 71

Situación fetal nos del estrecho superior, que son los oblicuos, el arueroposre-
rior y el transverso
Es la relación entre el eje mayor fetal y el eje mayor mater- En la presentación cefálica de vértice (la más frecuente), el
no; se pueden establecer tres tipos de situaciones: punto de reparo es la fontanela menor y el punto de referencia
es el hueso occipital fetal. La variedad de posición según la
- Cuando ambos ejes son paralelos la situación es longitu- nomenclatura obstétrica es
dinal.
- Es oblicua cuando la relación entre ambos ejes tiene 45° Occipitopúbíca (OP)
(es inestable y frecuentemente se modifica a longitudinal Occipitoíltaca izquierda anterior (OIIA)
o transversa) Occipitoilíaca izquierda transversa (OUT)
- Es transversa cuando ambos ejes se cruzan en 90° Occipitoilíaca izquierda posterior (OllP)
Occipitosacra (OS)
Presentación fetal Occipitoiliaca derecha anterior (OIDA)
Occipuoilíaca derecha transversa (OIDT)
Se define como el polo fetal que se pone en contacto con el Occípitoilíaca derecha posterior (OIDP)
estrecho superior, lo ocupa en su mayor parte y es capaz de de-
sencadenar un mecanismo de pano. (No constiluyen presenta- Del mismo modo se nombran las variedades de posición
ción las pequeñas panes fetales que no ocupan la pelvis menor cefálicas deílexionadas
en su mayor parte, por ejemplo la mano fetal.) Las presentacio-
nes son cefálica (97% de los casos) y pelviana (3%) Presentación pelviana
Posición fetal El punto de reparo es el sacro fetal, el punto de referencia es
la cresta sacra y la nomenclatura obstétrica es
Es la relación entre un punto del polo fetal que se presenta Sacropúbica (SP)
(punto de referencia) y la mitad izquierda o derecha de la pel- Sacroil!aca izquierda anterior (SllA)
Sacroil!aca izquierda transversa (SllT)
Sacroil!aca izquierda posterior (SllP)
Actitud fetal Sacrosacra (SS)
Sacroiliaca derecha anterior (SIDA)
Es la relación entre las distintas panes fetales entre sí Sacroiliaca derecha transversa (SIDT)
En condiciones normales, el polo cefálico se flexiona sobre Sacroilíaca derecha posterior (SIDP)
el tronco fetal, y sus diversos grados de flexión constituyen la
actitud en flexión o deflexión Palpación obstétrico
De ese modo se presentan las distintas variedades: una defle-
xión mínima o actitud indiferente constituye la presentación dé En el tercer trimestre, el examen y la palpación del útero ges-
bregma, la deflexíón algo mayor constituye la presentación de tante se realizan con las maniobras de Leopold:
frente y la deflexión total es la presentación de cara
La presentación pelviana también puede tener distintas acti- · Primera maniobra: el profesional se ubica mirando la cara
tudes. Cuando los muslos están ílexionados sobre el abdomen de la paciente, se realiza con el borde cubital de ambas
fetal y las piernas sobre los muslos se habla de presentación pel- manos palpando el fondo uterino. Busca identificar el
viana completa; si las piernas no se flexionan sobre los muslos polo que se encuentra en el fondo uterino y evidenciar la
tendremos una presentación de nalgas. Es muy rara la presen- altura uterina. El polo pelviano es blando e irregular,
tación de pies o de rodillas. mientras que el cefálico es más duro, redondeado y des-
pierta molestias a la palpación
Punto de reparo - Segunda maniobra: en la misma posición, el obstetra des-
liza las palmas de las manós hacia los costados del útero
Es el punto más declive del polo que se presenta, que al ser para identificar el dorso fetal. Puede complementarse con
reconocido permite realizar el diagnóstico del tipo de presenta- la maniobra de Budin en la cual se comprime ligeramente
ción y se encuentra en el centro de la excavación. el fondo uterino para evidenciar con la otra mano la cur-
vatura del dorso fetal
Punto de referencia - Tercera maniobra: el obstetra en la misma posición busca
tomar el polo fetal que se encuentra por encima del pubis
Es un punto de la presentación, elegido arbitrariamente, que entre el pulgar y el indice de la mano hábil para hacerlo
permite, en relación con la hernipelvis derecha o izquierda mater- pelotear y así identificarlo.
na, hacer el diagnóstico de posición y variedad de posición - Cuarta maniobra: en ésta el operador se ubica mirando
los pies de la paciente y toma entre sus manos el polo
Variedad de posición fetal, para evidenciar el peloteo que diferencia el polo
cefálico del pelviano, su grado de encaje, la actitud de la
Es la relación entre el punto de referencia del polo presenta- cabeza fetal para d si ésta se encuentra muy deflexionada
do y los extremos anterior y posterior de los diámetros pelvia- (golpe de hacha de Tarníer) (fig. 10-1)
72 PARTE III

La auscultación se realiza localizando la presentación y el

dorso fetal. El foco de mayor auscultación se encuentra a nivel
infraumbilical, sí la presentación es cefálica, y supraumbilical,
si es pelviana, sobre el hombro anterior. La frecuencia cardíaca
fetal varta entre los 120 y los 160 latidos por minuto; se debe
prestar atención a las arritmias fetales o a la presencia de de-
saceleraciones; además se puede diferenciar de la frecuencia
cardiaca materna si se torna simultáneamente el pulso de la
paciente.

Resumen conceptual
1 El embarazo debería ser un evento programado por la
pareja en consenso con el obstetra
Fig. 10-1. Determinación cualitativa de la altura uterina 2. Cuanto más precoz el diagnóstico mejores serán el con-
por la relación del fondo del útero y diversos parámetros trol y los resultados finales
del abdomen. 3 Es importante la realización de una ecografía precoz para
el buen seguimiento del embarazo.
La altura uterina se medirá con cinta métrica adecuada, 4 Es fundamental la realización de una buena anamnesís, y
ubicando el cero en el borde superior del pubis y llevando el la confección de la historia c\inica con antecedentes per-
extremo distal entre los dedos indice y medio con el borde cubi- sonales y familiares y hábitos.
tal de la mano hasta donde se percibe el fondo uterino. Esta 5 Se debe realizar una semiología completa en cada consul-
medida, grafícada en las tablas percenuladas que relacionan ta; es conveniente graficar los datos obtenidos en las
edad gesiacional y altura uterina, es importante ya que puede tablas de percentílos
constituir la primera manifestación de una alteración en el cre-
cimiento de ese feto (Iigs. 10-2 a 10-4)

Fig. 10-2. Determinación cuantitativa de la altura uterina por la cinta métrica del pubis al fondo del útero.

Fig. 10-l. Primera y segunda maniobra de Leopold.

 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO 73

Fig. 10-4. Tercera y cuarta maniobra de Leo poi d.

BIBLIOGRAFÍA Gadow E, Fiorillo A. Obstetricia en esquemas. Buenos Aires: El

Ateneo; 2004
Revista Cubana Endocrinol. J Ciudad de La Habana Sep-Dic Carrera Macía JM y col. Protocolos de obstetricia 3' ed
2004 Barcelona: Masson; 1996
Uranga lmaz FA, Uranga lmaz FA (h). Obstetricia práctica. 5'
ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1995
 CONTROL PRENATAL

Adriono Moría Lo Spino

RESEÑA INTRODUCTORIA

En nuestro país lo cobertura de salud para el control prenatal aún es escasa. En los hospitales públicos más de la
mitad (78%) de las embarazadas llegan al parto con alguna consulta prenatal realizada, pero no aceptable en cuan-
to o calidad y cantidad. Sólo una tercera parte de los controles prenatales se inicio tempranamente durante el primer
trimestre. La cobertura de salud preconcepcional es mucho menor aún, pues las mujeres en edad fértil no se prepa-
ran adecuadamente para el embarazo. Esta problemática en cuanto a la fo/ta o deficiencia de cobertura de salud
tiene una historia de políticas débiles y de indiferencia para impulsar el cuidado integral de la salud de la mu¡er, lo
que ha apare¡ado desprotección para la salud materno-infantil de nuestra población.

Paciente de 17 años que concurre a su consultorio cursando gestación de aproximadamente 18-20 semanas,
según lo que usted puede apreciar por la altura uterina. Refiere pérdida de embarazo de 3 meses hace un año.
No realizó ningún control de salud posterior hasta ahora. No toma ninguna medicación. Refiere percibir movi-
mientos fetales. Peso 43 kg, talla 1,58 m.
- Enumere qué elementos de la anamnesis puede rescatar para detectar riesgo perinatal en esta paciente y
cómo planificaría el control prenatal a partir de esta primera consulta.
- Indique qué estudios complementarios solicitaría y qué recomendaciones hubieran tenido lugar en una con-
sulta preconcepcional.

DEFINICIÓN rece la capacidad de autoevaluacíón asistencial mediante el aná-

lisis de los datos provenientes de los carnés prenatales de la pro-
pia institución
El control prenatal incluye todas las acciones del
equipo de salud, consumadas en sucesivas entre-
vistas o visitas programadas de la mujer embara- Consulta preconcepcional
zada paro detectar y disminuir los riesgos del pro-
ceso de gestación y brindar uno adecuado prepa-
ración para el parto y la crianza de su hijo. Dentro del control prenatal, es muy importante la
instancia de la consulta precancepcional para pro-
mover y proteger la salud de la mujer desde la
La historia clínica perinatal es la máxima fuente de informa- adolescencia.
ción para evaluar distintos riesgos; es el elemento esencial para
planificar el futuro cuidado prenatal y la base para la toma de
decisiones médicas, cuando se la maneja correctamente en Este tema se desarrolla en el capítulo 9 de esta obra
cuanto al reflejo de la información en los carnés prenatales
Para el correcto relevamiento de las acciones de control pre-
natal se ha convenido un conjunto de preguntas relacionadas
Control prenatal (CPN)
con la caracterización socioeducacional y los antecedentes fami-
liares, personales, obstétricos y de la gestación actual. Este for- Con el CPN se implementa medicina perinatal preventiva
mulario integra el Sistema Informático Perinatal (SIP), que se El Programa Materno-Infantil del Ministerio de Salud argen-
utiliza para el ingreso y procesamiento de los datos de las his- tino adoptó el mínimo de 5 controles propuesto por el CLAP/
torias clínicas. Se emplea ampliamente en la Argentina y favo- OPS/OMS en 1988, para embarazos de bajo riesgo. Esta pro-
76 PARTE III

puesta posteriormente fue respaldada por el estudio clínico sis, examen odontológico, examen de orina, urocultivo, deter-
multicéntrico de la OMS (Villar J y cols., 2001) minación de grupo y factor Rh, diagnóstico de anemia y enfer-
En la Argentina el 18% de las mujeres presentan alguna medades crónicas reducción del tabaquismo,
patología durante el embarazo (Dirección Materno Infantil, vacunacion En la 2ª consulta (22-24 semanas) se
Ministerio de Salud de La Nación, 2001). Los resultados de los efectúa auscultación de latidos fetales y preparación para la
ensayos clínicos controlados realizados en embarazadas de ries- maternidad (en este momento puede comenzar el curso de psi-
go delatan el impacto positivo que tiene la realización del CPN coprofilaxis). En la 3' consulta (27-29 semanas): auscultación
de laudos fetales, examen de orina y urocultivo, vacunación
antitetánica. En la 4ª consulta (33-35 semanas): auscultación de
El CPN debe ser precoz: en el ¡er trimestre de gesta- latidos fetales, hemograma, coagulograma, orina y urocultivo,
ción, para accionar en la promoción, protección serologías para infecciones, preparación para la maternidad;
y recuperación de la salud y detección temprana de ecografía obstétricay tamizaje para Streptococcus B agalactiae. En
factores de riesgo; periódico: la frecuencia de la sa consulta (38-40 semanas): auscultación de latidos fetales,
los controles dependerá del riesgo; completo: consejería (asesoramiento) anticonceptiva y evaluación de la
su cumplimiento garantiza su eficacia; y de presentación y relación fetopélvica Eventual monitorización
amplia cobertura: al aumentar la cantidad de fetal (fig. 11-1)
embarazadas bajo control se reduce la morbimorta-
lidad perinatal. Detección de riesgo
Para algunas embarazadas la probabilidad de padecer un
daño determinado es mayor que para otras, Esta diferencia esta-
Consultas blece un gradiente de necesidades de cuidados que pueden lle-
gar a un máximo necesario sólo para aquellas con alta probabi-
En todas ellas se realiza el cálculo de edad gestacional y fecha lidad de sufrir problemas vinculados al proceso reproductivo
probable de parto (FPP), la evaluación de factores de riesgo, La asociación de un factor de riesgo con daño no siempre está
medida de peso, altura uterina, tensión arterial (TA), suplernen- definida
ración con hierro yacido Iólico, reducción del tabaquismo, exa-
men mamario y recomendaciones para la lactancia. Se cumpli-
rán así los objetivos de educación para la salud materna y crian- Estas factores de riesgo se basan en características
za, prevención, detección y tratamiento de complicaciones y individua/es, o sociodemográficas desfavorables,
enfermedades subclínicas, vigilancia del crecimiento y vitalidad historia reproductiva anterior, enfermedades pre-
fetal, y alivio de molestias gestacionales. Además existentes y alteraciones obstétricas en el embarazo
En la l' consulta (antes de la semana 20, idealmente en el actual, y se enuncian con el objeto de determinar a
primer trimestre) se realizan diagnóstico de embarazo, ecogra- qué mujeres se les asignara un CPN de alto riesgo
fía, confección de historia clínica, examen clínico completo, (cuadro 11-1).
Pap, colposcopia, detección de infecciones (serologías), vagino-

Cuadro 11-1. Factores de nesgo

Riesgo moderado Alto riesgo Patología embarazo actual

Edad< 17 a> 35 años Feto muerto anterior Embarazo múltiple
Más de 5 nacimientos Más de 2 abortos espont. Hipertensión
RN ant. < 2.500 g Mas de 2 RN ant. < 2.500 g Preeclampsia/eclampsia
Talla< 1,50 Muerte neonatal anterior Cardiopatía
Peso habitual < 45 kg DBT gestacional
RN ant. en UCIN
Instrucción baja Infección urinaria de repetíción
RN con daño neurológico
Estado marital inestable lnfecciones/parasitosis
RN con malformaciones
Fumadora Amenaza de parto pretérmino
Sospecha de malnutrición Drogadicción Desproporción feto/pelvis
Preeclampsia anterior Cardiopatía Hemorragias
Anemia Hipertensión previa Anemia
Esterilidad previa > 1 año Enf. renal crónica Infección puerperal
Malformaciones uterinas DBT pregestacional Ruptura prematura de mem-
Cesárea anterior Sensibilización Rh branas
Enf. de transmisión sexual Endocrinopatía/inmunopatía Hemorragia puerperal

RN, recién nacido; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; DBT, diabetes
 CONTROL PRENATAL 77

PATOLOGÍA EMBARAZO PARTO PUERPERIO

l--.:; =:".:", r-�

:n;---j---+--1---+----+--+------, D Embarazom(iltiple Ooesproporci6ncel.Pelv.
��'!"'------1----f--+----f------l--+---!D Hipertensión previa 0Hemorragia1ff trim.

h,,,,,,.,;cc==--1-----+--+---+----I--+---! O Preeclampsia 0Hemorragia2º trim

�'irr.:!'
¡-,¡,imia: ;" .�=!i\i'- �
'-1-----+--+---+----t--+---! O Eclampsia 0Hemorragia39'trim

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Cardiopatía

=:=t====1===:t===:====:====1===jO BO :¡,:::: urinaria

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lNICIO
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Cel. Otras infecciones
de rup!ura
PARTOABORTO Menot37 ACORDE
Es. lnt Hora Oía Mes Pelv. 0 0 Parasitosis =
Mayot42
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O Rot. O j ¡ Tran. O O Ameriazapartoprematuro

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Puerperio O Oral O Otro O
AUMENT/\CION AL ALTA n Pecho solo O Pecho -Artificial O Artificial solo
Patrones de altura e incremento de peso materno según edad gestacional

Estas curvas sólo podrán ser usadas cuando se conoce la edad gestacional. Con este dato y la medida obtenida n A
que se deberán recabar en cada consulta, se ubica un punto en su inserción en la gráfica correspondiente. �

Fig. 11-1. Carné perinatal del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (CLAP/OPS/OMS).
78 PARTE III

visita hasta los 3 meses posparto en dosis diaria de 60 mg de hie-

ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL rro elemental + 400 microgramos de ácido Iolíco

Control del peso y del estado nutricional Prevención de defectos congénitos

Tiene por objeto identificar a las gestantes con déficit mgrí- Su incidencia es del 5 al 10% si se incluyen malformaciones
cional o sobrepeso al inicio de la gestación. Una ganancia de leves. Para disminuirla es necesario: administrar ácido fólico
peso normal se considera entre 8 y 16 kg al final del embarazo preconcepcionalmente hasta la semana 12; vacunación
La mujer que inicia su embarazo con peso adecuado a su talla rubéola a todas la puérperas sin inmunidad para la
deberá incrementar un promedio de 12 kg, la que inicia con ernbríopatta; pesquisa y tratamiento temprano para sífilis;
bajo peso deberá mcrementar 12 a 16 kg y la mujer con sobre- incorporación a programas a fin de evitar alcoholismo y droga-
peso, 8 a 12 kg. Se pesará a la embarazada descalza y con ropa dicción; información de la edad materna avanzada como prin-
liviana. Cuando la paciente no conoce su peso previo, se esu- cipal factor de riesgo demográfico para defectos congénitos; en
pula su ganancia como normal a un aumento medio de 400 g diabéticas exigir niveles de normoglucemia 3 meses antes de la
por semana en en el 2° trimestre y 300 g por semana en en 3er concepción (ideal hemoglobina glicosilada menor de 6), y
suplementar con yodo en áreas endémicas

Medida de altura uterina con cinta métrica Control de tensión arterial (TA)
Evalúa el crecimiento fetal en el nivel primario de atención La incidencia de la hipertensión en el embarazo es del 4,5%
Su medida seriada permite sospechar desviaciones del creci- Se define como TA diastólica de 90 mm Hg o más y TA sistóli-
miento fetal normal. Se considera este último entre el percenti- ca de 140 mm Hg o más. La protemuria (0,3 g/día en el emba-
lo JO y 90 de las curvas. Con amenorrea fiable y descartando razo) asociada a hipertensión inducida por el embarazo o pre-
feto muerto y oligoamnios, la altura uterina permite diagnosti- via a éste es indicadora de mal pronóstico, especialmente si es
car la restricción del crecimiento intrauterino (RCI) con sensi- de aparición temprana
bilidad del 56% y especificidad del 91 %. Para diagnóstico de Para medirla se debe permitir a la paciente realizar reposo
macrosomta fetal, una vez descartados gestación múltiple, poli- previo de 10 minutos, debe estar sentada y el manguito posi-
hidramnios y iniomatosís, la sensibilidad es del 92% y la espe- cionado a nivel del corazón. Todas las TA diastólicas mayores o
cificidad del 72% (fíg. 11-2) iguales a 90 deben confirmarse luego de 4 horas, excepto si son
de 110 mm Hg o más
Detección de anemia
Detección y tratamiento de infecciones
La más frecuente es la deficitaria en hierro: aumenta el riesgo
de morbimortalidad materna pospano, el riesgo de prematurez Tiene como objetivo informar acerca de las vías de contagio
y RCI. Provoca astenia y apatía de la embarazada y la puérpera y la forma de evitarlas
La prevalencia en embarazadas en nuestro país es mayor del
30%; en esto se basa la recomendación del suplemento univer- Sífilis: el treponema puede atravesar la placenta y causar
sal con hierro a toda embarazada independientemente de su abono, muerte fetal y malformaciones. Este riesgo disminuye
nivel de hemoglobina. El hierro se administra desde la primera significativamente cuando se realiza tratamiento. La prevalencia

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16 20 24 28 32 36 40 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semanas de amenorrea Semanas de amenorrea

Fig. 11-2. Percentiles de la altura uterina en relación con las semanas de gestación.
 CONTROL PRENATAL 79

en el embarazo en la Argentina es del 0,6 al 3%. Ame una VDRL Tamizaje (screening) para Streptococcus 8
(+) en embarazo debe iniciarse tratamiento con l dosis de peni- agaladiae
cilina G benzarínica mientras se aguarda resultado de pruebas
confirmatorias (FTA-abs,fluorescent treponema antibodies absorp- Realizar en forma universal en la semana 35-36, mediante
tion test) hisopado en introito vaginal y perianal para detectar coloniza-
Chagas: la prevalencia es del 7-32%. La incidencia de trans- ción por este germen y poder realizar annbioticoterapia intra-
misión congénita es del 2,6 al 10,4%. El tratamiento durante el pano (penícilina-ampicilina idealmente 4 horas antes del naci-
embarazo está contraindicado, pero es muy importante realizar miento). De este modo es posible prevenir enfermedad grave en
el diagnóstico ya que es posible tratar y curar al recién nacido el recién nacido
infectado
Hepatitis B: su detección permite inmunizar (gammaglobu- Promoción de la lactancia materna
lina específica+ vacuna) al recién nacido de madre infectada. El
momento de mayor transmisión es en el pano La recomendación es mantener la lactancia materna en
Toxoplasmosis: la infección congénita puede provocar gra- forma exclusiva hasta los 6 meses de vida del niño, momento en
ves lesiones fetales. Lo ideal es conocer la presencia o no de que se agregaran otros líquidos y alimentos. y mantenerla todo
anticuerpos previos al embarazo; de ser negativos deben reali- el tiempo posible, incluso hasta el 2° año de vida (OMS-UNl-
zarse serologías en cada trimestre para detectar seroconversión, CEF). En el CPN debemos: identificar a mujeres con fracasos
en cuyo caso se realizará tratamiento. La vía de contagio es oral. anteriores, informar sobre los beneficios de la lactancia mater-
HIV: el riesgo de transmisión vertical es del 13 al 39% en na; desaconsejar el uso de chupete, de biberón y la incorpora-
mujeres no tratadas. La administración de AZT (zidovudina) ción de otros líquidos y alimentos ames de los 6 meses; indicar
prenatalmente e iruraparto disminuye la tasa de transmisión en cuidados apropiados de mama y pezón y explicar posiciones de
un 52% amamantamiento. Se aconseja iniciar la lactancia dentro de la
Leucorrea patológica: durante la gestación hay cambios primera hora después del pano, el alojamiento conjunto madre-
cuantitativos y cualitativos en la flora vaginal. Aumenta el núme- hijo las 24 horas y fomentar la lactancia ele libre demanda sin
ro de lactobacilos y disminuyen los anaerobios. Hay abundante horarios preestablecidos
secreción vaginal por desfoliación del epitelio y secreción del
moco endocervical en respuesta al hiperestrogenismo. Para la
leucorrea patológica podrá realizarse cultivo de flujo con el fin Detección de presentaciones fetales anómalas
detectar específicamente los gérmenes y realizar tratamiento al término

Vacunación antitetánica Buscar posibles causas como malformaciones fetales y uteri-

nas, tumores y miomatosis. Para la aproximación diagnóstica se
Debe administrarse en las semanas 25 y 30. Si la paciente utilizan las maniobras de Leopold.
recibió dosis previas, sólo se indica refuerzo a las 25 semanas
Esta inmunización prmege a madre y neonato Ecografía obstétrica
Urocultivo Si se dispone de ella es recomendable realizar al menos 2
ecografías en embarazos de bajo riesgo: una previa a la semana
Incluye un urocultivo para detectar bacteriuria asintomática 20 y otra a las 32-34 semanas. Permite: confirmar FPP cuando
(5-10% de las embarazadas). La detección de más de 100.000 la ecografía es temprana (antes de la semana 20) y cuando la
unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en una muestra de amenorrea no es fiable; puede detectar malformaciones fetales,
chorro medio de orina se acepta como diagnóstico. Se reco- placenta previa, gestación múltiple, cuantificación de líquido
mienda realizar urocultivo a todas las embarazadas en la prime- amniótico, sospecha de enfermedad cromosómica, muerte fetal,
ra visita, idealmente 1 por trimestre. Su tratamiento disminuye CIRy presentaciones fetales anómalas
la incidencia de pielcnefntis y esto reduce en un 40% los par-
tos pretérmíno y el bajo peso al nacer. Monitorización fetal anteparto y Doppler
obstétrico
Detección de diabetes (DBT)
Entre las semanas 24 y 28 se realiza el iamizaje para DBT Evalúan vitalidad fetal. Según las revisiones mundiales sólo
gestacional, <losando glucemia en ayunas y a los 120 minutos se recomiendan en gestas de alto riesgo
posteriores a la ingesia de 75 g de glucosa. Los valores mayores
de 140 a los 120 minutos se consideran patológicos. En muchos
centros se realiza screening (tarnizaje) universal. El Ministerio de BIBLIOGRAFÍA
Salud argentino recomienda realizarla frente a los siguientes fac-
tores de riesgo: historia familiar de DBT, recién nacidos anterio- Carroli G, Rooney C, Villar J. How effecuve is antenatal care in
res macrosómicos, fetos muertos o con malformaciones, HTA, preventing maternal moriality and serious morbidity? An
overview of evidence. Pediatric Perinat Epidemiolog
glucosuria, edad materna mayor de 30 añosy DBT gesracíonal
2001;15(1):l-4
previa.
 ENFOQUE DEL RIESGO EN OBSTETRICIA
V SU ATENCIÓN
Mabe/ Poncelas

RESEÑA INTRODUCTORIA

Lo mayor parte de los embarazos tienen resultados favorables, aunque pueda haber síntomas o problemas físicos
desagradables o dificultades menores durante el trabajo de parto o parto. Pero cuando existe un factor materna o
fetal que afectará de manera adversa los resultados de lo gestación, se lo considera un embarazo de alto riesgo, y
por desgracio no pueden esperarse resultados favorables en estos cosos, si no se identifican dichos factores y se tro-
tan adecuadamente

..
Paciente de 15 años de edad, que cursa una gestación de 30 semanas, gestas 2, partos O, abortos 1, y que con-
curre por primera vez a su control de embarazo.
Le refiere a usted que presentó en los últimos días prurito palmoplantar en aumento.
Al examen físico presenta:
• Altura uterina de 26 cm
• Talla: 1,50 m
• Peso al inicio del embarazo: 52 kg
• Peso actual: 54,5 kg

Como antecedentes encontramos:

• Antecedentes familiares positivos: madre hipertensa; padre hipertenso; 8 hermanos, con antecedentes en una
de sus hermanas de haber padecido preeclampsia.
• Ausencia de estudios.

Con los datos aportados:

- Califique si la paciente presenta factores de riesgo y el diagnóstico presuntivo de la paciente.
- lQué estudios complementarios considera que necesita para confirmar su diagnóstico?
- De confirmar su diagnóstico, lqué conducta debería adoptar con esta paciente?

INTRODUCCIÓN la combinación de estas dos definiciones podemos concluir

que "alto riesgo" significa un aumento significativo o una
probabilidad grave de morbilidad o bien de mortalidad para
Definición de "alto riesgo" la madre, el feto y el neonato.
La población considerada de alto riesgo corresponde aproxi-
Si consideramos cada término por separado podemos decir madameme al 20 o 30% del total de embarazadas y son res-
que la palabra "riesgo" puede ser definida según el Diccionario ponsables del 70 a 80% de la mortalidad perinatal, por lo cual
de la Real Academia Española, corno: "Probabilidad de daño, este grupo de pacientes debe ser sometido a controles exhausti-
lesión o pérdida, así como contingencia o de un vos con amplios conocimientos científicos, y muy frecuente-
daño". El término "alto" tiene varias las más ade- mente se debe recurrir a la utilización de metodologías comple-
cuadas para el tema que nos ocupa serían mentarías de diagnóstico.
82 PARTE III

Detección de la población de alto riesgo La identificación y la jerarquización de los factores de nesgo

son fundamentales para la elaboración de criterios de atención
y derivación oportuna
Para seleccionar a la población de riesgo es nece- Hablamos de derivación oportuna ya que el sistema de salud
sario identificar los factores de riesgo, entendien- está organizado en distintos niveles de atención según su com-
do como tales las características o atributos bioló- plejidad; los pilares sobre los cuales se realiza la clasificación
gicos, ambientales o sociales que cuando estón son la capacidad y la infraestructura
presentes se asocian con un aumento de la posi- del resto del hospital podemos considerar
bilidad de sufrir un daño tanto la madre, como el los siguientes niveles de atención y sus objetivos
feto o ambos.
Nivel primario de atención prenatal·
La identificación oportuna de factores de riesgo permite pla-
nificar en forma estratégica los controles prenatales, enfatizan- - Identificar los factores de riesgo materno-pennatal
do las estrategias necesarias para cada paciente - Derivar a las madres al nivel secundario o terciario según
El propósito de identificar factores de riesgo y enfermedades su nesgo.
que puedan afectar el transcurso normal del embarazo y/o la - Efectuar el control prenatal a las embarazadas de bajo riesgo
salud del recién nacido es adelantar acciones preventivas y tera- - Educar a las embarazadas, efectuar el control posparto y
péuticas que beneficien la salud materna y fetal ofrecer y controlar la planificación familiar
El riesgo puede ser de carácter biológico, psicológico y
social, y no es valorado por igual en cada caso; es decir, que la Nivel secundado de atención prenatal
misma condición de riesgo no actúa de igual forma en cada
mujer o recién nacido, por lo que debemos hacer un enfoque y - Confirmar o rechazar el diagnóstico de nesgo efectuado
análisis individualizado. Por lo tamo, no puede hacerse una cla- en el nivel 1°
sificación esquemática del riesgo, pero sí debemos tener en - Efectuar el control prenatal de las pacientes de alto riesgo
cuenta una serie de criterios principales que nos ayuden a su que no requieran hospitalización
identificación. - Atender recién nacidos normales o patológicos de 36
Según el CLAP (Centro Latinoamericano de Pennatología), semanas o mas
estos factores de riesgo según el momento en que se identifican - Derivar a las embarazadas al nivel terciario en el momen-
se pueden clasificar en preconcepcionales, del embarazo, del to oportuno
pano, del posparto y neonatales
Los factores preconcepcionales son aquellos previos al Nivel terciario de atención prenatal
momento del embarazo. Están constituidos por los biológicos,
tales como la edad, la paridad, la talla; los económicos; los l. Atender a las embarazadas de alto riesgo que requieren
sociales, etcétera hospitalización para su diagnóstico y tratamiento
Los factores del embarazo son aquellos que se presentan con 2. Efectuar técnicas de evaluación fetal invasivas y no inva-
el inicio de la gestación e incluyen los que dependen de la aten- sivas
ción médica, como el número de consultas prenatales, y tam- 3. Asisur el parto de embarazadas de alto riesgo y a su recién
bién los propios de la embarazada, desde sus hábitos, el alco- nacido.
hol, el tabaquismo, así como también otras complicaciones,
por ejemplo las hemorragias A continuación desarrollaremos algunos ele los factores de
Entre los factores del parto, del posparto y del recién nacido nesgo
figuran los relacionados con la atención médica, las técnicas uti-
lizadas, el lugar del nacimiento, así corno la patología propia de CARACTERÍSTICAS DE RIESGO PROPIAS DE LA
cada caso, por ejemplo desprendimiento de placenta normoin-
serta, etcétera PACIENTE
Debemos destacar la importancia de
cionales como elemento fundamental de esta
influencia en los otros factores Edad
Otra forma de considerar los factores de riesgo se relaciona
éstos con el daño que pueden producir, a saber Las edades extremas se definen como ele alto riesgo las
menores de 18 años y las mayores de 35. Las
1) los que generan un riesgo potencial. Dentro de este grupo res presentan mayor riesgo de preeclampsia tipo de pre-
se hallan fundamentalmente los factores preconcepcionales y sión arterial alta que se desarrolla durante el embarazo)
que convierten a estas pacientes en una población vulnerable También presentan mayor riesgo de parto prematuro y anemia
que requiere un seguimiento estricto para controlar su evo- Y son más propensas a tener niños de bajo peso (pequeño para
lución y evitar que el riesgo se transforme en real, y la edad gestacional)
2) un segundo grupo en el cual están incluidos los casos El 15% de los bebés nacidos anualmente en la Argentina tie-
que tienen una patología ya establecida, como preeclamp- nen madres menores de 20 años; la proporción de madres ado-
sia, diabetes (DBT), etc. Según la patología que la
embarazada será el nivel del centro que deberá
 ENFOQUE DEL RIESGO EN OBSTETRICIA Y SU ATENCIÓN 83

Las mujeres de 35 años o más están en mayor riesgo de pato- • Alcohol: el consumo excesivo de alcohol tempranamente
logías como hipertensión arterial (HTA), diabetes gestacional, en la gestación puede producir síndrome alcohólico fetal
anomalías cromosómicas en el feto, y de muerte fetal. Además, en alrededor del 10% de los embarazos
son más propensas a tener complicaciones durante el embarazo • Cocaína: riesgo de desprendimiento prematuro de placen-
y el pano, tales como la preeclampsia, el desprendimiento pre- ta normoinserta, nacimiento prematuro, muerte intraúte-
maturo de placenta normoinsena y alteraciones durante el tra- ro, bajo peso, etcétera
bajo de parto. Cuando la edad supera los 40 anos el riesgo ele • El tabaquismo se asocia a mayor riesgo de muerte fetal,
mortalidad es 8,6 veces mayor que el observado entre los 20 y parto prematuro, placenta previa, desprendimiento de
24 anos placenta y recién nacido de bajo peso, etcétera

los riesgos de las madres de edad avanzada resul-

tan principalmente de enfermedades médicas pree-
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
xistentes tales como HTA y DBT Y REPRODUCTIVOS

Peso Paridad
El estado nutricional de la madre tiene efecto determinante Es más riesgosa la primera gestación (sobre todo si se asocia
sobre el crecimiento y el peso del recién nacido. Se utilizan dis- a otros factores), así como cuando ha habido más de 3 partos
tintos indicadores antropométricos maternos: el índice de masa (mayor asociación a situaciones anómalas fetales, por ejemplo
corporal es el más empleado (IMC = peso/talla2) pues refleja el situación transversa, hemorragias posparto, etcétera
estado nutrícional. Según el lMC podemos hablar de desnutrición
si es menor de 19 ,8; de nonnopeso, entre 19 ,8 y 26, i ; de sobre- Intervalo intergenésico
peso, de 26,1 a 29,9 y de obesidad cuando es mayor de 29
Estos umbrales sirven de referencia para las evaluaciones Lo consideramos corto cuando es menor de 1 año. Esta con-
individuales, pero hay pruebas de que el riesgo de enfermeda- dición se asocia, con más frecuencia, con nacimientos prematu-
des crónicas en la población aumenta progresivamente a partir ros y anemias durante el embarazo
de un lMC de 21
Las mujeres obesas son más propensas a tener bebés de gran Abortos espontáneos, malformaciones
tamaño, con el riesgo que esto representa para la distocia de
hombros y otras patologías asociadas al trabajo de pano; ade- congénitas y muertes perinatales
más las mujeres obesas son más propensas a desarrollar diabe-
tes gestacional, hipertensión o preeclampsia Pueden estar relacionados con factores orgánicos maternos
(rniornatosis, malformaciones uterinas, etc.) y genéticos que
CONDICIONES SOCIALES, HÁBITOS, deben ser estudiados antes del embarazo
Una paciente que ha tenido tres abortos consecutivos en los
MEDICAMENTOS tres primeros meses de embarazo tiene alrededor de un 35% de
probabilidades de tener otro
La fuerte asociación existente entre malos resultados perina-
tales y bajo nivel socioeconómico y cultural obliga a considerar Recién nacidos de bajo peso y prematuros
estos datos cada vez que se evalúa el riesgo de una gestante. La
presencia de estos factores se asocia a un menor número de Pueden repetirse en próximas gestaciones, más aún si existe
consultas prenatales, a familias más numerosas y hacina- alguna causa previa que lo favorezca, tales como enfermedades
miento, a mayor porcentaje de embarazadas que realizan crónicas, hábito de fumar, malformaciones uterinas, miomas,
trabajo físico, al mantenimiento de la actividad laboral etcétera
hasta época más avanzada del embarazo y a menor nivel de
educación Preeclampsia
Algunos medicamentos si se toman durante el embarazo pue- El antecedente de preeclampsia-eclarnpsia en un embarazo
den ocasionar defectos de nacimiento. Ejemplos dé ello son iso- anterior se asocia con mayor probabilidad de recurrencia
tretinoína (utilizado para tratar el acné grave), algunos antiepi- Se presenta con mayor frecuencia en pacientes primigrávi-
lépticos, algunos antibióticos (como las tetraciclinas), talidomida, das, embarazadas diabéticas, con embarazo múltiple, embarazo
warfarina, etc. Es fundamental detectar si la paciente está medi- molar y obesidad, entre otras. Cuando una gestante primigrávi-
cada e informarse acerca de los efectos de dicha medicación sobre da registra el antecedente familiar de preeclampsia proveniente
el embarazo o si hay que interrumpirla o cambiarla por otra de la madre tiene una posibilidad de desarrollar la enfermedad
El consumo de drogas recreativas, tales como alcohol, cocaína estimada del 25%; cuando la afectada es la hermana, la posibi-
y nicotina, también se asocia con efectos nocivos en el embarazo lidad es de un 40%
84 PARTE III

Enfermedad hemolítica perinatal orales durante el embarazo no podrán usarlos por su efecto
teratogéníco, Estas pacientes deberán ser controladas en el 3er
Es un cuadro de alto riesgo para el feto. La incompatibilidad nivel y deberán cambiar para anticoagulación parenteral con
Rh o ABO son las causas más frecuentes de síndrome ictérico del hepannas de bajo peso molecular
recién nacido, pero pueden condicionar aborto, óbito fetal, ane-
mia e hidrops, kernícterus y otras complicaciones. La adminis-
tración oportuna de inmunogloulinas anti-t'D" ha disminuido la PATOLOGÍA MÉDICO-OBSTÉTRICA.
incidencia y severidad del cuadro
FACTORES PROPIOS DEL EMBARAZO
ANTECEDENTES PERSONALES DE
ENFERMEDADES MATERNAS Embarazos múltiples
CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES Se denomina embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de
varios fetos. Su frecuencia oscila en tomo de uno cada 80 a 120
Afectan a una de cada 20 mujeres embarazadas. Se describi- nacirmeruos úmcos
rán las más relevantes, tanto por su frecuencia como por las Aumenta la incidencia de retraso del crecimiento intrauteri-
consecuencias sobre el feto no, de enfermedad hipertensiva del embarazo, de prematurez, y
de complicaciones durante el parto (sufrimiento fetal o hemo-
Diabetes rragias del alumbramiento, etc.). El riesgo asciende con el
numero de fetos y según el tipo de corionicidad (los de mayor
Es la enfermedad no transmisible más estudiada en cuanto a riesgo son los monocoriales-monoamnióticos)
sus efectos sobre la gestación por las altas tasas de prevalencia
en mujeres en edad fértil. Uno de los objetivos terapéuticos pri- Placenta previa
marios es el mantenimiento de niveles de glucosa normales,
fundamentalmente en el período periconcepcional, de lo con- Consiste en un proceso caracterizado anatómicamente por la
trario aumenta el riesgo de muerte, prematuridad, morbilidad y inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y, clí-
malformaciones fetales nicamente, por hemorragia de intensidad variable; se presenta
Es ideal comenzar el asesoramiento de las mujeres diabéticas en 1 de cada 200-300 embarazos
entre 3 y 6 semanas antes de la concepción a fin de establecer
niveles óptimos de glucemia Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPNI)
Epilepsia
Afecta a una de cada 300 mujeres en edad reproductiva y es Esta patología está asociada a preeclampsia y traumatismos
el trastorno neurológico más frecuente durante el embarazo. directos e indirectos. El DPNI puede provocar la muerte fetal, o
Existe un riesgo comprobado de aumento de defectos congéni- la muerte materna si no se actúa a tiempo por coagulación
tos para su descendencia de 1:15, tamo por la patología en sí, intrasvascular diseminada (CID)
como por el uso de los fármacos empleados para controlarla
Por otro lado, los episodios repeudos de crisis tónico-clónicas Rotura prematura de membranas
generalizadas o parciales pueden asociarse con abonos espontá-
neos, hipoxia fetal, bradicardia y muerte pennatal, entre otros Aumenta la morbimortalidad feto-materna a expensas de la
infección, cuya gravedad se encuentra estrechamente vinculada
Hipertensión arterial con la duración del período de latencia, así como también con
un mayor riesgo de prolapso de cordón o partes fetales
La hipertensión arterial sistémica se relaciona con restricción
del crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer, prema- Infección urinaria
tundad y alta mortalidad perinatal
Se deberán ajustar las cifras tensionales previameme al Es muy frecuente durante el embarazo y tiene una amplitud
embarazo, y elegir aquellos antihipertensivos que no estén con- de manifestaciones que van desde una bacteriuria asintomática
traindicados durante la gestación, por ejemplo ínhibidores de la hasta cuadros severos de pielonefritis, con el correspondiente
enzima convertidora de la angiotensina, etcétera riesgo de complicaciones: el parto prematuro, la más frecuente.

Cardiopatía
No debemos olvidar que la evaluación de los facto-
El antecedente de cardiopatía congénita o adquirida (fre- res de riesgo no es una medida única, que se imple-
cuentemente reumática) predispone a mayor frecuencia de menta simplemente una sola vez, sino que es un
insuficiencia cardíaca materna en la 2ª mitad del embarazo, o procedimiento continuo durante todo el embarazo y
retardo en el crecimiento intrauterino fetal. Las mujeres que el parto.
presentan una cardiopatía que requiere uso de anticoagulantes
 ENFOQUE DEL RIESGO EN OBSTETRICIA Y SU ATENCIÓN 85

En cualquier momento pueden aparecer complicaciones que BIBLIOGRAFÍA

requieran acciones especiales o tomar la decisión de remitir a la
mujer a un nivel de cuidado más especializado ACOG. The American College of Obstetricians and
Un concepto importante es aquel que nos recuerda que un Gynecologists: Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, Yeo L,
embarazo considerado de bajo riesgo durante su transcurso Vintzileos AM. Preterrn premature rupture of membranes,
puede evaluarse, por determinadas características del trabajo de íntrauterine infection, and oligohydramnios: risk Iactors for
pano, como de alto riesgo intraparto placenta] abruption Obstet Gynecol 2004 Jul;l04(1):71-77
Arias F Guía Práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo
2' ed. Buenos Aires: Harcourt Brace;1997, pp. 175-181
Friedman EA. Patterns of labor as indicators of risk. Clin Obstet
Gynecol 16;172:1973
Queenanjohn T. Atención del embarazo de alto riesgo. México
Manual Moderno; 1987
 TAMIZAJE (SCREENING) Y DIAGNÓSTICO
PRENATAL DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
Horacio Antonio Aiel/o y Lucas Otoño

RESEÑA INTRODUCTORIA

Alrededor del 3% de todos los recién nacidos presentan una anomalía congénita mayor (congénito: presente al
nacimiento). El uso sistemático de la ecografía durante el embarazo y el gran desarrollo de las técnicas de diagnósti-
co prenatal han derivado en un aumento progresivo en la tasa de detección prenatal de las anomalías congénitas.
De esta forma, en la práctica clínica, actual el diagnóstico, el seguimiento, las eventuales intervenciones terapéuticas
y las estrategias de manejo perinatal y de tratamiento neonatal en una gran proporción de casos comienzan en la
etapa prenatal.

Este escenario requiere necesariamente un enfoque medico muttidisciptinario que compromete o medicas
obstetras, especialistas en medicina fetal, neonatologos, qenetistas y a los subespecialistas en áreas medi-

.
cas y qutrurqtcas neonatales

'
Una paciente de 40 años concurre al control obstétrico con un embarazo de 30 semanas. Al examen físico se
observa un aumento de la altura uterina. Se solicita una ecografla que informa una restricción del crecimiento
intrauterino, polihidramnios y los siguientes hallazgos de la anatomía fetal: una dilatación de la fosa posterior
del cráneo, una superposición de los dedos de ambas manos, una cardiopatía y una malformación de la pared
anterior compatible con onfalocele.
Indique cuál sería el principal diagnóstico presuntivo de la anomalía fetal y qué estudios indicaría para confir-
marlo o descartarlo. Si se confirma el diagnóstico sospechado, lcuál sería el asesoramiento prenatal y la con-
ducta obstétrica más adecuada?

ETIOLOGÍA DE LAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS rrísorrñas Cfig. 13-lJ. Por otra parte, estas anomalías tienen una
alta letalidad intrauterina, por lo que su prevalencia en la pri-
Las anomalías congénitas pueden clasificarse desde distintos mera mitad del embarazo es aún mayor que al nacimiento (fig.
enfoques. Sin embargo, la clasificación etiológica es esencial 13-2)
el asesoramiento genético y es de utilidad en la práctica
De acuerdo con la causa, las anomalías pueden deber-
se a defectos cromosómicos, a mutaciones de genes, o ser de Cuadro 13-1. Principotes anomalias de cromosomas
causa poligénica/mulufactoria: o secundarias a agentes o noxas en recten nacidos
ambientales
Anomalía Frecuencia
Anomalías cromosómicas Translocación balanceada 1 en 500
Translocación no balanceada 1 en 2.000
Las anomalías cromosómicas constituyen más del 50% de las
Trisomía 21 o síndrome de Down 1 en 700
causas de aborto espontáneo del primer trimestre y provocan Trisomía 18 o síndrome de Edwards l en 3.000
alrededor del 5% de las muertes fetales. En recién nacidos la fre- Trisomía 13 o síndrome de Palau l en 5.000
cuencia es del 0,5%. En el cuadro 13-1 se observan las anoma- 47,XXY 1 en 1.000 varones
lías cromosómicas más frecuentes. La prevalencia al nacimiento 47,'X:'fY 1 en 1.000 varones
es independiente de la paridad, del origen étnico, del nivel 47,XXX o slndrome de Klinefelter 1 en 1.000 mujeres
socioeconómico y de factores ambientales, pero se ha observa- 45,X o síndrome de Turner 1 en 3.000 mujeres
do una fuerte asociación entre la edad materna y el riesgo para
88 PARTE III

10,�--------------
Trisomía21

Trisomía 18

Trisomía 13

0,1 - - .. • .. •,. , '

- - • - • - - - - ; ; .... - - - •.. , � - - - - - .. Monosomía X

- . .. - . .... . ... - ...

...................... .,. - • • • • Triploidía

0,01+---�--�--�--�------i
20 25 30 35 40 45

Edad materna (semanas)

Fig. ll-1. Riesgos de tener un recién nacido con anomalías cromosómicas de acuerdo con la edad materna.

nacidos y se transmiten siguiendo diferentes patrones de heren-

cia. Los mecanismos clásicos de herencia mendelianos son la
herencia autosómica dominante, la autosómica recesiva y la
herencia ligada al cromosoma X (cuadro 13-2). Los principales
factores de riesgo para enfermedades autosómicas dominantes
son el antecedente de un padre afectado y la edad paterna avan-
zada; para enfermedades autosómicas recesivas, haber tenido
antes un hijo afectado, la consanguinidad parental y el origen
étnico, y para enfermedades ligadas al cromosoma X, el antece-
dente de un hijo afectado y la presencia de varones afectados en
la familia materna

Anomalías de origen poligénico/multifactorial

La mayoría de las malformaciones anatómicas aisladas no
tienen un origen conocido. Se piensa que se deben a una inter-
Fig. 13-2. Aspiración de vellosidades coriónicas por vía acción entre predisposición genética y factores ambientales
transabdominal bajo control ecográfico. Se observa la aguja Estas anomalías corresponden a malformaciones relativamente
(flechas amarillas) ingresando en el carian (flecha "hueca"). comunes, presentes en alrededor del 1 % de los recién nacidos
vivos (cuadro 13-3 ). En general ocurren en forma esporádica
sin antecedentes familiares previos y, aunque tienen una leve
Anomalías génicas tendencia a recurrir, no siguen patrones de herencia mendelia-
nos. Entre los factores de riesgo para este tipo de anomalías se
Las anomalías mendelianas están causadas por cambios en la encuentran la diabetes materna mal controlada y la presencia de
estructura un gen. Estos defectos ocurren en el 1 % de los recién un hijo anterior afectado

Cuadro 13-2. Enfermedades génicas más frecuentes

Autosómicas dominantes Autosómicas recesivas Ligadas al cromosoma X

Acondroplasia Fibrosis quística Ceguera para los colores

Corea de Huntington Mucopolisacaridosis Distrofia muscular de
Hipercolesterolemia familiar Fenilcetonuria Duchenne
Síndrome de Marfan Tay-Sachs Displasia ectodérmica
Neurofibromatosis Talasemias Hemofilia A
Riñón poliquístico del adulto Hiperplasia suprarrenal Hemofilia B
Distrofia miotónica de Steinert Atrofia muscular espinal Lesh-Nyhan
Agammaglobulinemia
 TAMIZAJE (SCREENING) Y DIAGNÓSTICO PRENATAL DE ANOMALIAS CROMOSÓMICAS 89

Agentes ambientales Métodos invasivos de diagnóstico prenatal

La exposición durante la etapa embriofetal a ciertas noxas Amniocentesis

ambientales puede producir malformaciones. Los agentes noci-
vos pueden ser de naturaleza física, como las radiaciones ioni- La amniocentesis es el procedimiento invasivo intrauterino
zantes, los agentes químicos como el alcohol y ciertos fármacos, que más se ha aplicado en medicina materno-fetal. Consiste en
o ser de causa biológica, como las infecciones por rubéola, toxo- la introducción bajo guía ecográftca de una aguja en la cavidad
plasmosis y citomegalovirus amniótica y la extracción de líquido amniótico para obtener
información genética, bioquímica o fisiológica del feto
DIAGNÓSTICO PRENATAL DE ANOMALÍAS
CONGÉNITAS lndicadones
La principal indicación de la amníocentesís genética es la
De acuerdo con el tipo de metodología, el diagnóstico pre- presencia de un riesgo elevado de anomalías crornosómicas. Los
natal se clasifica en métodos invasivos y métodos no invasivos factores que con más frecuencia se asocian a un riesgo aumen-
Los procedimientos prenatales invasivos corresponden en su tado son: la edad materna avanzada, una prueba de tamizaje
mayoría a punciones sobre el embarazo con agujas finas bajo positiva, el hallazgo de anomalías fetales detectadas por ecogra-
control ecograñco, con el objetivo de extraer muestras para el fía, el antecedente de un embarazo o hijo con una anomalía ero-
diagnóstico de distintas condiciones fetales. Estos procedimien- mosómica, o que alguno de los padres padezca una anomalía
tos tienen distintos grados de complejidad, pero todos poseen cromosómica estructural balanceada. También es posible a tra-
como factor común el riesgo potencial de la pérdida del emba- vés de técnicas moleculares realizar diagnóstico genético prena-
razo. En consecuencia, deben ser realizados o supervisados por tal en parejas con alto riesgo de enfermedades por mutaciones
especialistas en medicina materno-fetal con entrenamiento en de genes como neurofibromatosis, fibrosis quística o distrofia
procedimientos invasivos; asimismo deben ser correctamente muscular de Duchenne, por ejemplo
indicados y las pacientes deben ser informadas previamente Otras indicaciones diagnósticas no genéticas de amniocente-
sobre las características, las posibilidades y los riesgos del pro- sis incluyen la evaluación de una posible corioamnionitis, estu-
cedimiento,y deben prestar su consentimiento informado. Las dios íníectologícos para rubéola, citomegalovirus (CVM), par-
pacientes Rh negativas no sensibilizadas deben recibir profilaxis vovirus Bl9 y toxoplasmosis, la evaluación de la maduración
con gammaglobulina ami-D dentro de las 72 horas posteriores pulmonar y el seguimiento de la isoinmunización Rh. La
al procedimiento amniocentesis con extracción de grandes volúmenes de líquido
Los procedimientos invasivos más empleados en la práctica amniótico (arnníodrenaje o amniorreducción) puede indicarse
de la medicina fetal son la amniocentesis, la aspiración de vello- con fines terapéuticos en los polihidramnios de tensión de los
sidades coriónicas o biopsia de placenta y la cordocentesis o fetos malformados o en embarazos gemelares complicados con
punción de cordón umbilical. síndrome de transfusión entre gemelos
Entre los métodos no invasivos de diagnóstico prenatal se
encuentra la ecografía, el tamizaje (screening o cribado) bioquí- Técnica
mico en sangre materna y la evaluación de DNA libre fetal cir-
culante en sangre materna. El diagnóstico por ecografía consti- La amniocentesis genética convencional o del segundo tri-
tuye el método de diagnóstico prenatal no invasivo más usado mestre se realiza en general a partir de las 15-16 semanas de
en la actualidad. La determinación bioquímica de productos gestación. Luego de una ecografía para evaluar el embarazo y
Ietoplacentanos en sangre materna o tamízaje bioquímico es bajo guía ecografíca continua se introduce una aguja 20 a 22 G
hoy una herramienta importante en la evaluación de riesgos de en un bolsillo de líquido amniótico previamente seleccionado
anomalías congénitas, en especial de anomalías cromosómicas Se procede a aspirar entre 20 ml y 30 ml de líquido amnióti-
La detección y el análisis de ácidos nucleicos fetales en sangre co y, una vez finalizado el procedimiento, se deben reexaminar
materna podrían ser en el futuro un método fiable de diagnós- la frecuencia cardíaca y los movimientos fetales. Las células
tico prenatal no invasivo de anomalías genéticas obtenidas mediante amniocentesis se cultivan en el laboratorio
y los resultados del cariotipo se obtienen en un lapso de 15 a 20
días

Cuadro 1 J-J. Principales anomalías de onqen

poliqémco/muítiiaciotial
Complicaciones y riesgos
La amniocentesis es considerada el procedimiento invasivo
Fisura labial Luxación congénita de caderas
Pie bot Onfalocele prenatal con menor tasa de complicaciones. No obstante, se ha
Cardiopatías congénitas Hidrocefalia descrito que existe un pequeño riesgo de pérdida fetal, posible-
Espina bífida Agenesia renal mente cercano al 0,5%. Este riesgo está relacionado con la expe-
Anencefalia Anomalías ureterales riencia del centro y especialmente del operador. Para la amnio-
Estenosis pilórica Valvas uretrales posteriores centesis del 2° trimestre también se han descritos un 1 % de pér-
Hernia diafragmática Hipospadias dida transitoria de liquido amniótico, un 0,2% de ruptura pre-
Hipertrofia pilórica Anomalías de fusión müllerianas matura de membranas y un 0,1 % de corioamnionitis. Debido a
que hoy en día los procedimientos se realizan bajo control eco-
90 PARTE III

gráfico permanente, los desprendimientos de placenta y las Por vía transabdominal la mayorla de los procedimientos se
lesiones fetales son complicaciones excepcionales. Las pacientes realizan entre las semanas 11 y 14, pero la toma de la muestra
deben ser asesoradas sobre la necesidad de consultar al médico puede obtenerse también durante el segundo o tercer trimestre,
ante la posibilidad de una infección materna caracterizada por procedimiento denominado aspiración tardía de ve o biopsia
fiebre, contracciones dolorosas, sangrado o pérdida de líquido de placenta
amniótico por la vagina Es un estudio de bajo riesgo en centros especializados: el
riesgo de pérdidas fetales oscila entre el 0,5% y el 1 %. El san-
Aspiración de vellosidades coriónicas grado vaginal observado frecuentemente en los días posteriores
al procedimiento parece ser una complicación habitualmente
La biopsia o aspiración de vellosidades coriónicas (VC) es el intrascendente. Se han descrito raramente también ruptura de
procedimiento de elección para el diagnóstico prenatal de tras- membranas, corioamnionitis y hematomas
tornos genéticos durante el primer trimestre y el más usado en
nuestro medio. Inicialmente la toma de la muestra se realizó por Resultados cítogenétícos del diagnóstico
vía transvaginal, técnica que ha sido reemplazada paulatina-
mente por la punción transabdominal prenatal

Indicaciones Un canoupo normal es el resultado más frecuente después

de obtener una muestra de líquido amniótico o de vellosidades
La principal indicación de la biopsia de vellosidades corió- coriónicas, aun en situaciones de riesgo elevado como edad
nicas (Ve) es el embarazo con riesgo aumentado de anomalías materna avanzada. una prueba de tamizaje positiva o el antece-
cromosómicas o de anomalías mendelianas (mutaciones mono- dente de otro híjo afectado
génicas), similar a las indicaciones de amniocemesis

Técnica y complicaciones Por eso, en situaciones de alto riesgo, en la mayo-

ría de los casos un diagnóstico prenatal normal
Inicialmente se realiza una ecografía para evaluar al feto y permite a una pareja tener un embarazo más tran-
seleccionar el sitio de punción. Se introduce una aguja 19G o quilo.
20G bajo guía ecográfica a través del abdomen hasta llegar a la
placenta (fig. 13-3) y se aspiran células del corion. Después del
procedimiento se constata la vitalidad fetal por ecografía La anomalía cromosómica más frecuente en el diagnóstico
Los informes de resultados demoran de 5 a 7 días si se prenatal es la trisomía 21. Otras anomalías cromosómicas más
emplea el método directo (en muchos centros éste es el único raras al nactmieruo, como las trisomías 13 y 18, la monosomía
método usado). El cultivo a largo plazo, que demora alrededor del X ,45.X1 o las poliploidías son altamente prevalemes duran-
de 15 días, complementa el resultado del directo y permite una te el primer trimestre de la gestación
mejor calidad de preparados. La certeza que brinda un resultado prenatal es de cerca del
Se ha sugerido una asociación entre la aspiración de ve 99 .5% para el estudio en vellosidades coriónicas y de alrededor
ames de la décima semana de amenorrea y las malformaciones del 99 ,8% en la amniocentesis
de los miembros. Debido a esto no es recomendable tomar una En aproximadamente un 1 % de las muestras de vellosidades
muestra antes de las 10-11 semanas de amenorrea conorucas y en menos del 0,2% de las amniocentesis, el resul-
tado del cariotipo muestra mosaicismo, definido como la
sencia de más ele una línea celular en el mismo tejido la
mayoría de estos mosaicismos la línea celular anormal está con-
finada a la placenta, por lo cual no existe repercusión en el feto
o el neonato
Sin embargo, en algunas situaciones, la presencia de células
anormales en la placenta es causa de restricción de crecimien-
to intrauterino y aun de muerte fetal, y en otras situaciones la
línea aneuploide también está presente en el feto, por lo que
usualmente, ante la presencia de un mosaicismo en ve, el caso
debe aclararse mediante una amniocentesis y seguimiento eco-
gráfico

El diagnóstico prenatal de una anomalía de cromo-

somas, aun en lugares donde la interrupción del
Fig. 13-3. Corte sagital del polo cefálico de un feto embarazo no es una opción, permite un asesora-
de 12 semanas con cariotipo normal. Se observa la presencia miento genético prenatal preciso y un manejo más
del hueso nasal (HN, flecha pequeña) y la medición de la adecuado del embarazo.
translucencia nuca! (TN, flecha "hueca").
 TAMIZAJE (SCREENINC) Y DIAGNÓSTICO PRENATAL DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS 91

Además del estudio citogenético clásico que implica un cul- costo y a la vez no están disponibles en todos los centros de
tivo "in vitro" de células de placenta o de líquido amniótico, se atención prenatal. Pero quizá la limitación más importante que
han desarrollado métodos alternativos que mediante técnicas de tienen es que presentan un pequeño riesgo de pérdida fetal, lo
genética molecular permiten realizar un diagnóstico prenatal de que hace no aplicable el diagnóstico invasivo a la población
anomalías cromosómicas. Los dos métodos más usados son el general
método de hibridización in situ fluorescente (FISH) y la técnica El propósito de un método de tamizaje o screening prenatal
de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa íluorescen- es identificar a mujeres con riesgo elevado de tener un embara-
te (QF-PCR). Actualmente estas técnicas se pueden usar en las zo afectado con una anomalía congénita, como síndrome de
mismas muestras obtenidas de vellosidades coriónicas o de Down u otra anomalía, con el objetivo de que se les pueda ofre-
líquido amniótico para detectar las anomalías cromosómicas cer un diagnóstico invasivo de certeza
frecuentes como las trisornías 21; 18 y 13 y las anomalías de En principio, la performance de un método de tarnizaje se
cromosomas sexuales, y se utilizan principalmente como resul- mide por los siguientes parámetros: la "tasa de detección" (o
tado preliminar al informe final del cariotipo prenatal, y que sensibilidad), la "tasa de falsos positivos" y la "chance de estar
generalmente se obtiene dentro de las 48 horas. afectados dado un resultado positivo"
La tasa de detección (TD) se define como la proporción de
Técnicos alternativos al diagnóstico embarazos afectados con una prueba de tamizaje positiva, y
refleja la capacidad del método de detectar pacientes con la ano-
citogenético clásico malía buscada: cuanto mayor sea la TO mejor será el método de
tamuaje
Por otro lado se ha descubierto recientemente que existen, La tasa de falsos positivos (TFP) se define como la propor-
circulando en la sangre, ácidos nucleicos (DNA y RNA) libres, ción de embarazos NO afectados con la prueba positiva, y refle-
es decir, fuera de las células. Se estima que el 2-6% del DNA ja el costo y el daño que la prueba puede provocar en una
que circula libremente en la sangre de la embarazada es de ori- población, por lo que un método de tarnizaje será mejor cuan-
gen fetal. Se desconoce su origen preciso, pero podría deberse a to menor sea la TFP. L, chance de estar afectado cuando una
la apoptosis de células del trofoblasto. Se sabe que su concen- prueba es positiva, también expresada como valor predictivo
tración aumenta a medida que avanza la gestación y desaparece positivo (VPP) es la probabilidad de que la patología esté pre-
luego de 2 horas posparto sente cuando la prueba es positiva. Este valor es el parámetro
En la actualidad, el análisis del DNA fetal libre en plasma más importante en la interpretación clínica del resultado
materno se limita a la evaluación de unas pocas condiciones Mientras que la TD y la TFP son constantes para una prueba de
génicas, pero se estima que en poco tiempo podría aplicarse al tamizaje, el VPP varia con la prevalencia de la enfermedad en la
diagnóstico prenatal de anomalías cromosórnicas población general
En el cuadro 13-4 puede verse un ejemplo en una materni-
Diagnóstico de anomalías fetales por ecografía dad donde se registraron 4.800 nacimientos. Durante el emba-
razo se aplicó una prueba de iamízaje que consistió, a las 12
La ecografía obstétrica es la herramienta de diagnóstico pre- semanas de amenorrea, en medir en todos los fetos el grosor de
natal de anomalías congénitas más difundida en la mayor parte la translucencia nuca! (TN). De esos 4.800 casos, hubo 8 recién
del mundo. Por medio de ella se pueden evaluar múltiples nacidos con síndrome de Down, 6 de los cuales tenían una TN
aspectos de la salud fetal sin riesgos para la madre o el feto elevada. También se observó una TN elevada en 239 embarazos
Las 2 ecografías más importantes y que mayor información no afectados
brindan sobre anomalías congénitas son la ecografía de las 12 En este cuadro puede observarse que la tasa de detección fue
semanas y la ecografía de las 20 semanas de 6/8 casos= 75%; la tasa de falsos positivos fue de 239/4.792
Entre las semanas 11 y 14 la ecografía tiene un gran poder =
= 5%, y que el valor predictivo positivo fue de 6/245 2,5%
para detectar alteraciones sospechosas de anomalías cromosó- Actualmente, para la detección de anomalías cromosómicas,
micas, y también permite evaluar inicialmente la anatomía fetal además de considerar la edad materna, pueden evaluarse mar-
La ecografía del segundo trimestre (idealmente cerca de las 20 cadores ecografícos, marcadores bioquímicos en sangre mater-
semanas) es la mejor herramienta para detectar alteraciones na, o la combinación de ambos, tanto en el l O como en el 2º tri-
anatómicas fetales. Como cerca del 90% de las anomalías ocu- mestre de la gestación
rren en población de bajo riesgo, en cada ecografía que se rea-
lice durante el embarazo debe evaluarse sistemáticamente la
existencia de malformaciones

TAMIZAJE PRENATAL DE ANOMALIAS Cuadro IJ-4. Med,cion de TN y smdrome de Down

CONGÉNITAS
Afectados No afectados Total
Los métodos invasivos de diagnóstico prenatal como la biop-
sia de VC o la amnioceruesis tienen una altísima exactitud y dan Prueba positiva 239 245
una respuesta que, en general, es definitiva sobre el estatus ero- Prueba negativa 4.553 4.555
mosómico fetal. Sin embargo, presentan algunas dificultades al Total 4.792 4.800
momento de usarlos durante la gestación. Son estudios de alto
92 PARTE III

Tamizaje en el primer trimestre de la gestación Tamizaje ecográfico del segundo trimestre

El método consiste en combinar mediciones de marcadores En el 2º trimestre, la mayoría de los fetos con anomalías ero-
bioquímicos en sangre de la madre y marcadores de la ecogra- mosómicas muestran hallazgos detectables por ecografía, con la
fía obstétrica entre las 11 y 14 semanas. Los marcadores bio- excepción de la trisomía 21, en la que sólo la mitad de los casos
químicos más usados son la fracción libre de la subunidad beta evidencian malformaciones o marcadores ecografícos. En esta
de gonadotrofina coriónica humana (�-hCG libre) y la proteína etapa del embarazo cada anomalía cromosómica tiene sus pro-
plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A). El marcador eco- pios patrones de anomalías fenotípicas. A continuación se enu-
gráfico usado es la medición de la TN Cfig. 13-4 ). Los valores de merarán las principales características fenotípicas de las anoma-
estos marcadores (y otros como la presencia o ausencia del lías cromosómicas más frecuentes (cuadro 13-5)
hueso nasal) se usan junto con la edad de la madre para estimar
el riesgo de síndrome de Down y otras anomalías crornosómi- Interpretación de una prueba de tamizaje
cas. A este esquema se lo conoce como tamizaje o screening
combinado del primer trimestre Las pruebas de tamizaje categorizan a las mujeres en dos
grupos: las pacientes con pruebas de alto riesgo de
Tamizaje bioquímico en el segundo trimestre anomalías cromosómicas y las pruebas negativas
o de bajo riesgo de anomalías cromosómicas. Ante una prueba
de la gestación de tarnizaje positiva, el embarazo no necesariamente estará afec-
tado, pero la madre deberá ser asesorada y se deberá ofrecer la
Este esquema puede usarse cuando la embarazada consulta opción de realizar un carionpo fetal. Ante una prueba negativa,
luego de las 14 semanas de amenorrea. Consiste en la medición aunque no es posible descartar completamente la posibilidad de
de 3 marcadores bioquímicos en sangre de la madre entre las un embarazo afectado, se debería asesorar a la paciente de bajo
semanas 15 y 20 (idealmente entre las semanas 16-18) Las riesgo y ofrecerle un seguimiento obstétrico de rutina
sustancias analizadas son la alfa-feto proteína (AFP), el estnol
no conjugado (uE3) y la gonadotrofina coriónica total o su frac- Rendimiento del tamizaje prenatal de
ción beta libre (hCG). Al igual que con los marcadores del pri-
mer trimestre, estos marcadores bioquímicos y la edad de la anomalías cromosómicas
madre se usan para estimar el riesgo de anomalías crornosómi-
cas. A este esquema se lo conoce como triple test. Por otra parte, En el cuadro 13-6 se resumen la TD (para una TFP de 5%)
la AFP también sirve para estimar el riesgo de algunas anomalí- y el VPP de trisomía 21 de los principales esquemas de tamiza-
as anatómicas como las malformaciones del tubo neural y de la je o screening aplicados en algunos países con el objetivo de
pared abdominal aumentar la detección prenatal y disminuir el número de pro-
cedimientos invasivos

Cuadro TJ-5. Principales hallazgos ecoqráticos del segundo trimestre en fetos con anomalías de cromosomas

Trisomia 21 Trisomía 18 Trisomía 13 45,X

Cabeza y cuello Braquicefalia, edema Edema nuca!, quistes Edema nucal, Higroma quístico,
nucal de plexos coroideos, holoprosencefalia, edema de nuca
megacisterna magna, hipotelorismo, nariz
fisura labial, pequeña o ausente,
retromicrognatia fisura labial medial

Tronco Cardiopatía, foco Cardiopatía, hernia DTN, cardiopatía, Cardiopatía coartación

intracardíaco, diafragmática, DTN foco intracardíaco de aorta, riñón en
pielectasia, intestinos onfalocele, anomalías onfalocele, riñones herradura
ecogénicos renales anormales

Miembros Húmero y fémur Miembros cortos, Polidactilia Miembros cortos

cortos, clinodactilia aplasia radial, dedos
superpuestos, pie
en mecedora

Otros marcadores Hidrops Hidrops, RCIU, cordón Hidrops, RCIU, Hidrops

con 2 vasos cordón con 2 vasos

OTN, malformaciones del tubo neural; RCIU, restricción del crecimiento intrauterino
 TAMIZAJE (SCREENING) Y DIAGNÓSTICD PRENATAL DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS 93

Cuadro 1 J-6. Edad qestacional, tasa de deteccién y valor predictivo positivo para los diferentes métodos de
tamtzaje o screenmg prenatal de trisomia 21

Edad gestadonal TD VPP

Edad materna 300/o 1: 120

Translucencia nucal 11-14 semanas 750/o 1: 40
Tamizaje (screening) combinado 11-14 semanas 850/o 1: 35
Triple test 15-20 semanas 67% 1: 60
Ecografía 20 trimestre 18-23 semanas 500/o 1: 70

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 TERATOGENIA.
FÁRMACOS Y EMBARAZO
Santiago Lippold

RESEÑA INTRODUCTORIA

No es infrecuente que los mujeres consuman algún tipo de medicamento durante el embarazo. Uno encuesto de lo
Organización Mundial de lo Salud -OMS- a 14.778 mujeres embarazadas en 22 países, mostró que el 86% de ellos
recibía algún medicamento, con un promedio de 2,9. En otro investigación: el 90% de 492 mujeres embarazados en
Nuevo York tomaba un promedio de 3,8 fármacos recetados o de vento libre de 48 clases diferentes. En uno encues-
to reotizado en nuestro país en el Centro de Educación Médico e Investigaciones Clínicas -CEMIC- can mujeres de
nivel sociocultural medio-alto, se obtuvieron los siguientes resultados: de 178 encuestados en el primer trimestre
(edad gestacionol promedio 10,2 semanas), 95 (53,3%) recibieron medicación en los tres meses previos al diagnós-
tico de embarazo y 102 (57,3%) en los tres primeros meses del mismo. Sólo 43 mujeres (24, 1%) no utilizaron fár-
macos en el período periconcepcionol. En los tres meses anteriores al diagnóstico de embarazo lo medicación más
utilizado fue lo aspirina, seguido por otros analgésicos, antibióticos, vitaminas, hormonas, antiespasmódicos, descon-
qestivos, broncodilotodores, hierro y tranquilizantes menores. En los tres primeros meses de gestación lo aspirina fue
el medicamento más utilizado, seguido por los antieméticos, hormonas, antibióticos y otros analgésicos.
Otro aspecto importante es que un nuevo fármaco no es probado en embarazados poro determinar sus efectos en el
feto antes de que seo comercio/izado. En consecuencia, lo mayoría de los fármacos no se consideran seguros durante
el embarazo, incluso en el prospecto que acompaño al medicamento y en los vodemécums se advierte: "el uso durante
el embarazo no se recomiendo a menos que los potenciales beneficios justifiquen los potenciales riesgos poro el teto"
Los efectos tóxicos de un fármaco están resumidos en el cuadro 14-1.
Los riesgos sólo han sido establecidos para un número escoso de fármacos por lo que los médicos cuentan con insu-
ficiente información que les permita tomar decisiones adecuados. A esto se agrego que aproximadamente lo mitad de
los embarazos no son planeados, por lo que muchos exposiciones embrionarios se producen antes de que se diag-
nostique el embarazo. Otro razón es que el aumento de lo edad materna se asocio con mayor probabilidad de reque-
rir tratamientos poro patologías crónicos durante lo gestación. A excepción de algunos fármacos de alto peso molecu-
lar, como lo heporino o lo insulina, lo mayoría atraviesa lo placenta en algún grado, por lo que el término "barrera
placentario'; ampliamente utilizado, no es adecuado.
Pero quizás el hecho más importante es que es muy dificil demostrar que un fármaco es terotogénico o en un princi-
pio asociarlo con lo producción de uno malformación estructural y, más difícil aún, si es funcional. Los motivos son
varios: necesidad de un número de embarazos expuestos muy grande, lo mayoría de los datos son retrospectivos,
anomalías congénitos similores ocurren en fetos no expuestos y lo heterogeneidad genético de lo especie humano.

J • • �

Una embarazada que cumple 13 semanas de atraso menstrual lo consulta por fiebre y dolor de garganta de
2 dlas de evolución. Refiere haber ingerido un antigripal pese a lo cual no nota mejoría. Ésta pregunta si el
medicamento ingerido le puede hacer mal al bebé y si puede tomar otro medicamento para curarse.
¿Qué preguntas le haría? ¿Qué le contestaría? ¿Qué se preguntaría Ud. mismo? ¿Qué prescribiría?

DEFINICIONES sente en el momento del nacimiento.

Mayor: aquel incompatible con la vida (p. eJ, anencefalia o
Teratogenia: es la producción de anomalías o defectos del que requiere cirugía mayor para su corrección; malformación
desarrollo, estructurales o funcionales, en el embrión o el feto cardíaca o que produce una disfunción severa -retardo men-
Teratógeno: es cualquier agente ambiental, ya sea químico, tal-).
biológico o físico, capaz de producir malformaciones en el feto Menor: dedos supernumerarios, mamelón preauricular, cli-
Anomalía congénita: alteración funcional o anatómica pre- nodactilia
96 PARTE III

determinaron la frecuencia de muertes fetales y de anomalias

Cuadro 14-1. Efectos toxicas en el desarrollo humano
congénitas. Aproximadamente un 65% de todas las concepcio-
nes se pierden antes de término; 50% en las primeras 3 sema-
Muerte fetal
Muerte perinatal nas y 15% luego del atraso menstrual (tasa de abortos espontá-
Anomalías placentarias neos). Entre los recién nacidos vivos el 2,5 a 3% tendrá anoma-
Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) lías congénitas mayores y el 10 a 12% anomalías congénitas
Retardo de crecimiento posnatal menores. La tasa de retardo mental en la población general es
Prematurez, posmadurez del 0,5% (17,2). La exposición a fármacos es causa sólo del 1 a
Malformaciones congénitas 3% de todas las alteraciones congénitas
Carcino/mutagénesis
Maduración anormal
Desarrollo o función sexual anormal
Momento de exposición: edad gestacional
Déficit intelectual
El momento en el cual se produce la exposición es crucial
Disfunciones específicas de órganos o sistemas
Con este propósito la gestación se divide en 3 períodos que se
Trastornos del desarrollo: déficit visual, auditivo, parálisis
cerebral describen a continuación

• Período cígouco: desde la fecundación hasta la implanta-

ción (día 17). Un factor lesivo relevante podría matar al
embrión, mientras que si sobrevive probablemente no
DETERMINANTES DE TERATOGENICIDAD desarrolle malformaciones específicas de órganos. Se pos-
tula que las células embrionarias totipotencíales no se han
diferenciado en su totalidad, por lo que si una célula es
Especificidad del agente. Susceptibilidad de la aniquilada alguna célula sobreviviente puede asumir su
especie función (fenómeno de todo o nada)
• Período embrionario: desde el dia 17 a 56. Es el más sus-
Si bien antes de salir al mercado todos los fármacos son ceptible debido a que abarca el momento de la diferencia·
sometidos a procedimientos de investigación sobre teratogeni- ción celular y organogénesis. Es aquí donde se produce la
cidad en especies animales, es de relativa utilidad su resultado mayoría de las malformaciones inducidas por teratogenos
ya que su efecto puede ser totalmente diferente, como es el caso • Período fetal: se caracteriza por el crecimiento de tamaño
de los corticoides que producen labio leporino en ratones de los órganos. Un teratogeno puede afectar el crecimien-
(depende del genotipo) y no en fetos humanos expuestos lo de un órgano pero raramente produzca una malforma-
Es muy difícil determinar si un medicamento es ieratogéru- ción visible. El sistema nervioso central, el tejido ganada!
co y el caso índice es el de la talidomida que se usó como antie- y el glomérulo renal pueden ser una excepción ya que se
mético en embarazadas y produjo malformaciones cardíacas siguen diferenciando durante este período. Los fármacos
Dado que una malformación cardíaca es relativamente Irecuen- pueden afectar el crecimiento y la función de los órganos
le, pasó inadvertida hasta que se notó un aumento de severas Un aspecto importante es que los fármacos teratogénícos
anomalías de los miembros en recién nacidos, que son malfor- administrados después de finalizado un período vulnera-
maciones poco frecuentes, y se detectó que todas sus madres ble generalmente no producen malformaciones estructu-
habían consumido talidomida. También es factible que se rales. Por ejemplo, los agentes administrados después del
demuestre que un fármaco considerado inicialmente teratogé- período crítico del cierre de los poros neurales anterior y
meo, mediante la experiencia no lo era (cuadro 14-2) posterior no son capaces de inducir defectos del cierre del
Como corolario de éste y de otros ejemplos en principio tubo neural a pesar del conocido potencial de algunos
todo fármaco nuevo debe ser considerado "potencialmente tera- medicamentos para provocar estas anomalías
rogénico" hasta que no haya evidencias de su inocuidad.
Pero veamos qué información y qué factores deben ser con-
siderados y estudiados antes de responsabilizar a un fármaco de Los teratógenos administrados después del período
teratógeno vulnerable generalmente no producen malforma-
Inicialmente se debe conocer el riesgo de base de fallas en la ciones estructurales.
reproducción humana. Los diversos estudios epidemiológicos

Cuadro 14-2. Fórmocos iniciolmente considerados terotoqénicos

Fármaco Evidencia inicial de riesgo Evidenda posterior

Diazepam Labio leporino No
Anticonceptivos orales Malformaciones congénitas múltiples No
Espermicidas Malformaciones de los miembros, tumores No
Salicilatos Paladar hendido No
Doxilamina/diciclomina/piridoxina ("Bendectin") Anomalías cardiacas y de miembros No
 TERATOGENIA. FÁRMACOS Y EMBARAZO 97

Dosis gan un característico patrón de anomalías como por ejemplo el

alcohol o la talidomida
Un embrión puede responder a un teratogeno de tres mane- Hasta el presente, la exposición prenatal a muchos de los
ras: a bajas dosis no se produce ningún efecto, a una dosis inter- teratogenos humanos conocidos ha sido asociada con patrones
media resulta un patrón de malformaciones órgano-específico y característicos de malformaciones y esto se ha convertido en un
a altas dosis puede ser fatal. Los niveles de dosis y sus efectos importante modo de establecer teratogenicidad
pueden modificarse a distintas edades gestacionales Los estudios epidemiológicos son típicamente diseñados
para determinar si las madres que tomaron un medicamento
determinado durante la gestación tuvieron un número mayor
Vía de administración
de hijos con una malformación específica que las madres que
La vía de administración debe ser considerada ya que algu- no lo hicieron (estudio de cohorte) o si las madres de hijos con
nos agentes son teratogénícos sólo si son administrados de una una malformación específica tomaron con mayor frecuencia el
forma particular. Ello probablemente esté relacionado con fenó- medicamento que las madres que tuvieron hijos sin la malfor-
menos de absorción mación (estudio caso control)
Con la aparición y desarrollo de los servicios de información
telefónica teratológica una nueva fuente de datos prospectiva
Duración de la exposición
comenzó hace algunos años. Las embarazadas que han tomado
Pequeñas dosis administradas durante varios días pueden un medicamento prescripto o sin receta médica consultan.
producir un efecto diferente (peor o mejor) que una cantidad habitualmente durante el primer trimestre de gestación, sobre
total administrada de una sola vez un eventual riesgo para el feto. La consulta queda registrada
prospecuvamerue, la posibilidad de olvido es reducida y se
Interacción de fármacos. Transporte placentario posibilita el seguimiento de la exposición al fármaco y su resul-
tado después y más allá del parto. La colaboración entre estos
Depende de servicios permite obtener grandes muestras necesarias para
estudiar eventos poco frecuentes con mayor efectividad. La
- Peso molecular industria farmacológica puede así realizar prospectivamente
- Solubilidad en lípidos estudios de cohorte de casos reportados. Estos estudios fueron
- Grado de ionización muy útiles para establecer la seguridad y el riesgo de fármacos
- Fijación a proteínas tales como isotretinoína, fluoxetina y aciclovir
- Metabolismo placentario Debido a que muchos estudios sobre riesgo teratogénico tie-
nen un limitado tamaño muesiral, los metanálisis son también
herramientas de utilidad para establecer potenciales riesgos
A mayor edad gestacional, mayor permeabilidad ieratogénicos
placentaria Los estudios de efectos ieratogénícos a largo plazo son muy
importantes ya que han permitido conocer que la carbarnazepina
y el ácido valproico, que producen anomalías de cierre del tubo
neural, también afectan el desarrollo neurológico; estudios recien-
Metabolismo materno y metabolismo fetal
tes sugieren que la isotretinoína, que produce anomalías estructu-
Existen diferencias en la ocurrencia de una malformación rales, en niños fenotípicamente normales puede causar desarrollo
debido al proceso de metabolización del fármaco programado neurológico anormal y la warfarina, inicialmente asociada con la
por el genotipo de la madre y del feto (cuadro 14-3) condrodisplasia punctata y retardo mental, produce la malforma-
ción de Dandy-Walker en el 1 a 2% de los fetos expuestos.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Además de los estudios en animales, otros abordajes son
Cuadro 14-J. Evidencias de terotoqenicidad
usados para identificar la posible teratogenicidad de un fárma-
co estudiando la relación entre la exposición y el resultado final
• En los sujetos expuestos el agente se asocia con mayor
en el feto. La primera información sobre un resultado adverso
frecuencia a una determinada anomalía en relación a
para un feto expuesto a un fármaco es publicada en forma de los no expuestos.
reporte del caso
• Una determinada anomalía se asocia consistentemente
Este reporte puede ser provechoso o de poco valor para esta-
con el agente sospechado.
blecer el riesgo de teratogenicidad sobre la base de una simple
• El agente estuvo presente durante el período de orga-
consideración estadística. Si el medicamento en cuestión fue
nogénesis en el que el tipo de anomalía se produce.
tomado por un escaso número de embarazadas o causa una
malformación rara, entonces un pequeño número de casos • La anomalía era muy poco frecuente antes de que el
potencial teratógeno apareciera.
puede establecer una fuerte asociación. En contraposición, si el
fármaco es tomado por muchas embarazadas y un escaso núme- • La anomalía puede ser producida experimentalmente
ro de fetos con malformaciones es comunicado, simplemente en animales.
puede reflejar la ocurrencia espontánea de malformaciones en la • El efecto teratogénico aumenta con la dosis.
población general, que varía entre el 1 y 5%, a menos que ten-
98 PARTE III

CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Clase A

La FDA (Food and Drugs Administration), organismo que Estudios controlados en mujeres no demostraron riesgo para
regula y controla los fármacos en los Estados Unidos, clasifica a el feto en el pnmer trimestre (y sin evidencias de riesgo en tri-
los medicamentos en cinco categorías de riesgo (A, B, C, D y X) mestres posteriores) y la posibilidad de un daño fetal parece
usadas por la industria farmacéutica para evaluar el uso de sus remota (p. ej., ácido Iolíco, levotiroxina)
productos durante el embarazo. Se refiere a varias afirmaciones
de riesgo, no sólo el riesgo de Leratogenia
Clase B
La clasificación abarca desde la categoría A que incluye fár-
macos que no muestran evidencias de daño fetal hasta las cate- Estudios en animales no demostraron riesgo fetal o mostra-
gorías D y X que contienen fármacos que son teratogénicos ron efectos adversos que no fueron confirmados en estudios
La frecuencia aproximada de medicamentos en cada catego- controlados en mujeres en el pnmer trimestre (y sin evidencias
ría de riesgo es de 2% en A, 50% en B, 38% en C, 5% en D y I de riesgo en trimestres posteriores) (p. ej., amoxicilina, ceftr¡a-
a 5% en X. xona).

Cuadro 14-4. Farmacos con efectos teratogen,cos comprobados

Agente Efecto teratogénico

Metotrexato, aminopterina Malformaciones del SNC y miembros

lnhibidores de la enzima convertidora Falla renal prolongada en neonatos, osificación disminuida y disgenesia tubu-
de angiotensina (IECA) lar renal lieo meconial neonatal
Anticolinérgicos

Antitiroideos (propiltiouracilo y metimazol) Bocio fetal y neonatal, hipotiroidismo y aplasia cutis (con metimazol)

Carbamazepina ACTN

Ciclofosfamida Malformaciones del SNC, cáncer

Danazol y otros androgénicos Masculinización de fetos femeninos

Dietilestilbestrol" Carcinoma vaginal y malformaciones genitourinarias en RN masculinos

y femeninos

Hipoglucemiantes orales Hipoglucemia neonatal

Misoprostol Secuencia de Moebius

Antiinflamatorios no esteroides (AINE) Cierre de conducto arterial (ductus), enterocolitis necrosante

Fenitolna Retardo de crecimiento, déficit del SNC

Parametadiona Malformaciones faciales y del SNC

Fármacos psicoactivos (barbitúricos, Síndrome de abstinencia neonatal cuando se toma próximo al parto
opioides, benzodiazepinas)
Síndrome de alcohol fetal
Etanol

Retinoides sistémicos Malformaciones del SNC, craneofaciales, cardiovasculares y otros

Tetraciclina Anomallas de huesos y dientes

Talidomida Malformaciones de los miembros y de órganos

Trimetadiona Malformaciones faciales y del SNC

Ácido valproico ACTN

Warfarina Malformaciones faciales, del esqueleto y del SNC, síndrome de Dandy-Walker

SNC, sistema nervioso central; ACTN, anomalías del cierre de tubo neural. *Este fármaco no está en uso en la actualidad
 TERATOGENIA. FARMACOS Y EMBARAZO 99

Clase C PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN LA

Estudios en animales revelaron efectos adversos fetales (Lera- EMBARAZADA
togénicos o embrioletales) o no se hicieron estudios controlados
en mujeres o no se disponen de estudios en o anima- El pasaje de fármacos al feto depende del momento del emba-
les. Se deben utilizar sólo si el potencial supera el razo y de la capacidad del medicamento para unirse a la proteí-
potencial riesgo (p. eJ, nifedipina, omeprazol) na; existe mayor pasaje a medida que aumenta la edad gestacio-
nal y con fármacos que presentan baja unión a proteínas
Clase D
Recomendaciones generales
Existe evidencia positiva de riesgo fetal en seres humanos,
pero los beneficios de su uso en embarazadas pueden ser acep- • Tratar de evitar el uso de medicamemos durante el primer
tables a pesar del riesgo. Especialmente si la droga es necesaria trimestre
en una situación de riesgo de vida o en una enfermedad severa • Usar monoterapia y de corta acción
que no se puede usar una droga más segura (p. ej., fenitoína, • Elegir tratamientos tópicos por sobre orales
propiltiouracilo) • Usar la menor dosis del fármaco más efectivo y "seguro"
• En la lactancia usar dosis única de acción corta
• En la lactancia alertar a la madre sobre posibles efectos en
Clase X
el recién nacido
Estudios en animales o en seres humanos demostraron ano- • En el uso de medicamentos durante el embarazo es impor-
malías fetales, o existen evidencias de riesgo fetal basado en tante evaluar la relación riesgo-beneficio tanto para la
experiencias humanas, o ambos, y el riesgo del uso de la droga madre como para el feto, ya sea para no limitar un trata-
supera cualquier posible beneficio. Está absolutamente con- miento necesario como evitar correr el riesgo que
traindicada en la mujer embarazada (p. ej , misoprostol, ísotre- supone una terapéutica o inadecuada (cua-
tinoína) (cuadro 14-4). dro 14-5)

Cuadro 14-5. Fármacos "mas seguros" a considerar

Analgésicos: paracetamol, narcóticos (períodos cortos), AINE (cuidado en término).

Antibióticos: aminopenicilinas, azitromicina, cefalosporinas, eritromicina, metronidazol (después del l er trimestre),
nitrofurantoína, penicilinas, piperacilina, sulfamidas (evitar en término), trimetoprima (evitar en l er trimestre).
Anticoagulantes: heparina.
Antihipertensivos: betabloqueantes, hidralazina, metildopa, prazosina.
Antiparasitarios: permetrina, piretrina.
Antituberculosos: etambutol, isoniazida, rifampicina.
Antihistamínicos: cetirizina, clorfeniramina, \oratadina, triprolidina.
Asma/alergia: epinefrina, broncodilatadores inhalatorios, corticosteroides inhalatorios, terbutalina, teofilina.
Cardiacas: betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, digoxina, nitroglicerina.
Resfrío/congestión: codeína, dextrometorfano, pseudoefedrina, descongestivos nasales tópicos.
Estreñimiento: bisacodilo, fibras, metilcelulosa, docusato, muciloide hidrofílico psyllium.
Diabetes: insulina.
Gastrointestinales: metodopramida, sucralfato.
Sueño: difenhidramina, zolpidem.
Esteroídes: corticosteroides inhalatorios y de uso nasal, prednisona, prednisolona.
Antidepresivos: venlafaxina, fluoxetina, trazodona, bupropión, paroxetina.
Fármacos de venta libre: paracetamol, vitaminas prenatales, espermicidas vaginales.

Tratamiento antibiótico en la paciente obstétrica

"Seguros": penicilina, eritromicina (base, estearato o etilsuccinato).
Probablemente "seguros" (usar con cautela): azitromicina, metronidazol, nitrofurantoína.
Contraindicados: tetraciclinas, fluoroquinolonas.

AINE: antiinflamatorios no esteroides

100 PARTE III

LACTANCIA CONCLUSIÓN
La mayorfa de los fármacos son excretados a la leche mater- Pocos fármacos están claramente identificados como terató-
na, sin embargo el riesgo en los recién nacidos no parece ser sig- genos de malformaciones específicas (p. ej., fenítoína, warfari-
niíicativo. El análisis del riesgo de la exposición a un fármaco en na, alcohol, metotrexato, ácido cisrennoico, ácido valproico,
la lactancia necesita considerar qué cantidad se excreta en la carbamazepina).
leche materna y si estos niveles tienen riesgo de efectos adver- La mayoría de los fármacos no están considerados para su
sos. Desafortunadamente se encuentran pocos datos epidemio- uso durante el embarazo
lógicos acerca de la probabilidad de efectos adversos a través de La mayorta atraviesa la placenta en algún grado, por lo que
la lactancia. A pesar de ello, existen algunas recomendaciones el término "barrera placentaria" no es adecuado
acerca de los fármacos de elección y aquellos que deben evitar- Es muy difícil demostrar que un fármaco es teratogéníco
se durante la lactancia (cuadro 14-6)

Cuadro 14-6. Farmacos de elección para lactancia

Analgésicos: paracetamol, ibuprofeno, ácido mefenámico, sumatriptán (para migrañas), morfina (dolores intensos).
Anticoagulantes: warfarina (niveles indetectab\es en leche materna, tiempo de sangría no afectado), acenocumaro\,
heparina (bajo peso molecular y regular).
Antidepresivos: sertralina, tricíclicos.
Antiepilépticos: carbamazepina, fenitoína, ácido valproico (el nivel estimado de exposición es menos del 100/o de la dosis
terapéutica por peso).
Antihipertensivos: propranolo\, \abeta\o\, IECA y bloqueadores canales de calcio.
Drogas endocrinológicas: propiltiouraci\o (dosis menor al 100/o de terapéutica). Función tiroidea neonatal intacta.
Glucocorticoides: prednisolona y prednisona (dosis menor al 100/o de terapéutica).
Antihistomínicos: \oratadina (otros pueden utilizarse pero no hay estudios suficientes).

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 PREPARACIÓN INTEGRAL PARA
LA MATERNIDAD
Moría Inés Di Pardo y Mortho Zuker

RESEÑA INTRODUCTORIA

La preparación integral para la maternidad incluye aportar a la mujer gestante conocimientos teóricos elementales
sobre anatomía y fisiología del embarazo y parto, el trabajo de parto, parto y los síntomas que lo anuncian, temas de
nutrición y vida diana durante la gestación, puerperio, lactancia, cuidados del recién nacido, autocwdados y ontican-
cepción. Todos los trabajadores de la salud que asistan a muieres embarazadas: médico obstetra, obstétrica, psicólo-
ga, asistente social, etc. deben poseer conocimientos sobre psicaprafilaxis obstétrica con el objeto de enfocar su tra-
bajo interdisciplinorio y mejorar la calidad de la prevención primaria y secundaria de la salud maternoinfantil.

Una paciente nulípara que inicia su control prenatal manifiesta que se niega a concurrir al curso de preparación
integral para la maternidad por considerarlo "innecesario". Ud. debe explicarle la importancia del mismo y los
beneficios concretos que le aportará.

PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA En nuestros objetivos privilegiamos el intercambio educati-

vo, la formación de agentes de salud con sólidos conocimientos
También llamada antiguamente método psicoprofiláctico o y con el conocimiento acabado de su verdadera función hacia la
como se lo denomina en la actualidad preparación integral comunidad, especialmente hacia los llamados grupos expues-
para la maternidad, proporciona, en una primera etapa, cono- tos, como por ejemple el grupo de adolescentes embarazadas
cimientos teóricos elementales sobre anatomía y fisiología del
embarazo y pano, en cuyas sesiones se describen los órganos
sexuales masculinos y femeninos, se explica el ciclo menstrual, OBJETIVOS ESPECÍFICOS
fecundación y gestación. Continúa con el trabajo de pano,
parto y los síntomas que lo anuncian, como contracciones, dila- Nos enfocamos en la mujer gestante y su entorno, con los
tación y expulsión; asimismo, se dedica un espacio a temas de objeuvos básicos de suprimir los temores y las supersticio-
nutrición y vida diaria durante la gestación. Posteriormente, nes a través de un triple enfoque: pedagógico, psicológico y
hace referencia al periodo puerperal, lactancia, cuidados del físico.
recién nacido, autocuidados y brevemente a la antíconcepcion
Este capítulo está dirigido a todos los trabajadores ele la salud • Adquirir conocimientos de la historia de la psícoproftlaxís
que asistan a mujeres embarazadas: médico obstetra, obstétrica, obstétrica analizando la base científica, reconociendo y
psicóloga y asistente social. diferenciando cada una de las escuelas
Por ello su enfoque es interdisciphnario y busca mejorar la • Lograr la capacidad de integrar la preparación para la
calidad de la prevención primaria y secundaria de la salud maternidad en la atención brindada a la embarazada en el
maternoinfantíl. servicio matemoinfantil, con el fin de disminuir su estado
de tensión e inseguridad y así conseguir una participación
- P1ima1ia: se relaciona con el bebé por nacer y el recién activa de la embarazada
nacido, mejorando los resultados perinatales, tratando de • Describir los contenidos y la metodología utilizada para el
brindarles el ambiente más propicio para desarrollarse y método psicoprofilácuco.
crecer como persona integrada en su psique-soma • Incorporar la enseñanza teórico-práctica, adecuada en
- Secundaria se relaciona con la mujer y su familia, ya que el nivel y vocabulario, atinente a los fenómenos anatómicos
aprendizaje que se le brinda a la embarazada en estos cur- y fisiológicos del aparato reproductor, modificaciones
sos, así como su incorporación, van a actuar generando fisiogravídicas y los evemos a ocurrir durante el trabajo de
cambios beneficiosos en su salud psicoftsíca pano, período expulsivo y puerperio
102 PARTE III

• Fomentar y apoyar la lactancia materna a través de la Tribus donde la mujer paría a orillas del río, bañaba al recién
información de sus beneficios tanto para la madre como nacido, se bañaba ella y reanudaba después su trabajo como si
niño nada hubiera sucedido. Se decía que estos partos eran relativa-
sobre algunas complicaciones frecuentes para mente breves y aparentemente sin muchas distocias
motivar el alerta, es decir, dotar a la mujer de conoci- También se decía que aquellas mujeres cuyas madres habían
mientos e información para que pueda evitar un daño tenido partos prolongados, seguramente heredarían dicha situa-
mayor con una consulta oportuna. ción. Esto justifica nuestra condición cultural, cómo influye en
• Instruir acerca de los cuidados del recién nacido -pueri- el proceso de pano la mujer identificada con su madre
cultura-, incluyendo la práctica de ejercicios de estimula- Más avanzada la historia de la humanidad, es probable que
ción temprana cuando el parto se hiciera difícil la parturienta suplicara ayuda,
• 1 nculcar conocimientos sobre anticoncepción y planifica- allí otra mujer acudiría a prestarla en la forma más elemental: sir-
ción familiar y asesorar sobre su puesta en práctica viéndole de acompañante, asisriéndola. Es de suponer también
• Ayudar a reconocer lo "no observable" en el propio cuer- que en un momento dado alguna de esas asistentes abandonara
po y a través de la preparación psicofísica, descubrir una su actitud pasiva y se atreviera a intervenir, transformándose de
modalidad de funcionamiento corporal con el hijo inclui- esa manera en que perduraría durante
do favoreciendo su aceptación muchos siglos documento escrito que
• Obtener conocimientos sobre la psicología de la mujer tiene una antigüedad cercana a los cuatro mil años, se registra
embarazada ayudando a volcar los sentimientos, exte- que la atención de los partos estaba a cargo de mujeres expertas
riorizando las angustias y temores ele una manera partí- Igual ocurría entre los antiguos griegos, romanos y hebreos
c1pauva Iván Pavlov, Rusia (1849-1936), desarrolló su teoría del
• Ofrecer el aprendizaje de elementos prácticos de gimnasia desarrollo cognitivo y motor en el año 1882. Experimentó
respiración y relajación adecuados para cada con un perro al cual le mostraba comida al mismo tiempo que
tocaba una campana y después de 20 a 40 repeticiones el ani-
mal estaba condicionado a segregar saliva al escuchar única-
mente la campana sin mirar u oler el alimento. Pavlov llamó al
nacido y su madre y la familia que lo incluirá fenómeno reflejo condicionado, es decir la salivación era una
respuesta condicionada. Involuntariamente el perro segregaba
BREVE RESEÑA HISTÓRICA saliva al oír la campana, de la misma forma que hubiese visto el
alimento. Ha demostrado que mediante procedimientos de con-
La historia nos remonta a la frase bíblica tan reiterada dicionamiento se puede regular la actividad del sistema nervio-
"multiplicaré en gran manera tus dolores y tus preñeces; so autónomo, encargado de controlar las funciones viscerales
con dolor parirás los hijos" ... Génesis 3:16 y los mandatos En resumen, podríamos decir que el experimento de Pavlov
que este enunciado implica. Experiencias maternas transmiti- era una cuestión ele asociación de una señal-estímulo-acción
das por generaciones hacen que la mujer desde el momento de con otra señal-estímulo-acción. Pavlov realizó investigaciones
la gestación comience a sumar miedos, manifestando temores acerca de la reacción condicionada y demostró que los seres
relacionados con el parto en lugar de disfrutar con felicidad su vivos reaccionaban automáticamente a los estímulos y a los
maternidad, lo que asociamos inevitablemente a un momento sucesos a los cuales se acostumbran se con-
de sufrimiento. Esto tiene una explicación en distintos factores, dicionan a reaccionar ante cosas que les son de un
tales como los neurológicos, somáticos y psicológicos que van a modo reílejo, esencialmente sin pensar
condicionar la sensibilidad y actuación de la madre frente al Ya en los años '50, de la mano del obstetra francés Fernand
proceso de su embarazo y parto Lamaze, en Francia, comienza a trabajar con un método para el
la mujer primitiva gestaba indiferente y paría de manera pano, incorporando técnicas que había observado en Rusia. Este
solitaria, a la hora del parto se alejaba de los suyos para aislarse método está compuesto por cursos preparatorios para el parto,
y dar a luz sin nadie al lado, sola, en las orillas de los ríos o de técnicas de relajación y respiración y apoyo emocional continuo
las lagunas o, según las circunstancias, en la soledad del bosque e introduce por primera vez la figura paterna acompañando. Este
u oscuridad de la caverna, padeciendo los dolores sin gritar, método, llamado Lamaze, promueve un parto consciente sin
como dice el historiador Richard A. leonard dolor, donde el miedo condiciona a la mujer y es uno de los fac-
Desde el punto de vista antropológico cada cultura, respe- tores que puede provocar dificultades en el parto
tando sus mitos y creencias, prepara a la gestante para el La filosofía lamaze hace referencia a la psicoprofilaxis obsté-
momento del parto, la embarazada, cuando comenzaba con los trica describiendo al pano como un proceso fisiológico normal,
dolores del parto se alejaba del grupo familiar; en comunidades milagroso, natural y perfecto, y enseña a la mujer a parir con
primitivas existía una aldea donde toda mujer en período mens- confianza, a vivir conscientemente ese gran momento como
trual o en trabajo de parto se recluía hasta finalizar dicho sucedía antiguamente cuando las mujeres parían en sus casas,
período (menstruación-parto), dado que esto era tomado como controlando la respiración, con relajación, con la técnica de dis-
algo impuro o pecaminoso tracción, dándosele masajes para liberar el estrés y aliviar la sen-
Las mujeres filipinas daban a luz a sus hijos sin ayuda, se sación de dolor en el momento de dar a luz
encontraban solas cuando comenzaba el trabajo de parto, apo- Grantly Dick Read, en 1933, publica en Londres el libro
yaban su abdomen contra una caña de bambú y ejercían fuerte Nacimiento sin temor. Principios y práctica del parto natural, donde
presión. El niño era recibido en cenizas tibias, la madre se acos- pone en circulación una nueva concepción de los fenómenos
taba a su lado y cortaba el cordón umbilical dolorosos del parto, lo que lleva a poner en práctica una nueva
 PREPARACIÓN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD 103

cultura para el nacimiento, que es su verdadero mérito. El dolor cotidiano en pos del bienestar de la futura familia. En muchos
en el parto lo produce el miedo, éste produce tensión y la ten- hospitales ya no se corta el cordón umbilical de forma inmedia-
sión dolor, así se crea el círculo vicioso: miedo-tensión-dolor ta y, cada vez más, se sigue el método Leboyer de dejar duran-
Para eliminar tal miedo desarrolló el concepto de parto natural te un rato al recién nacido y a su madre unidos por ese nexo;
en el que se maneja la tríada temor-tensión-dolor, donde la también se acostumbra colocarlo sobre el pecho de la madre y
embarazada siente temor al pano por información errónea que si fuese posible comience a lactar
produce, como consecuencia de ese temor-tensión, angustia y Las mujeres siempre se han preparado para el parto de sus
preocupación, pensando en el dolor que ha de sentir. Esta situa- bebés, en otras épocas aprendían acerca del parto por medio de
ción, asociada al temor, hace que el organismo se tense retra- sus propias madres y hermanas. El parto tenía lugar en el hogar
sando la dilatación del cuello del útero o cérvix, aumente el y los rituales y tradiciones familiares aseguraban que las muje-
dolor, haya mayor defensa y por consiguiente mayor tensión, res tuvieran confianza en su capacidad para dar a luz rodeadas
estableciéndose de esa manera el círculo descripto de la familia y mujeres sabias que les brindaban bienestar y
En 1847, un ginecólogo y obstetra de Edimburgo, James valor a lo largo del parto. Actualmente, las mujeres embaraza-
Young Simpson, utiliza por primera vez el éter en obstetricia y das y sus parejas ensayan varias técnicas que facilitará el bien-
luego el cloroformo. En 1853 la reina Victoria de Inglaterra dio estar en el progreso normal del trabajo de parto y parto, cabe
a luz al príncipe Leopoldo bajo los efectos del cloroformo, esa mencionar algunas como meditación, gimnasia, natación, yoga,
modalidad de pano se llamó a la reina. Por supuesto que con- esferodinamia, eutonía, hidroterapia, la utilización de calor-frío,
tadas eran las mujeres que en el mundo podían darse el lujo de técnicas de masaJe y aumento de la relajación
parir como aquélla. Las demás reproduciéndose a la Estas herramientas que la mujer incorpora sirven para mejo-
manera bíblica, con estoicismo, a veces a punta de rar la circulación sanguínea, fortalecer músculos y articulacio-
bebidas embriagantes. Sólo se utilizaba el cloroformo cuando en nes de brazos, muslos, piernas, espalda y abdomen, es muy
el ambiente hospitalario había que practicar una de las grandes importante preparar el cuerpo para soportar el peso del creci-
intervenciones obstétricas: versión interna, embriotomía, fór- miento del bebé y ayudar al trabajo de parto. Se debe evitar la
ceps o cesárea. La medicina, en general, siempre buscó la mane- fatiga excesiva y la actividad atlética desacostumbrada como así
ra de aliviar o suprimir el dolor utilizando analgésicos también los deportes bruscos o virtualmente peligrosos. Otro de
(como los derivados de la morfina), y relajantes los beneficios de la actividad física es que prepara los músculos
(como las benzodiazepinas) vaginales y pélvicos para el nacimiento favoreciendo la elastici-
A partir de 194 2 fue cuando los norteamericanos Hingson y dad. También mejorar la calidad de descanso y sueño controla
Edwards introdujeron la analgesia caudal continua y, más el exceso de peso y la gestante logra canalizar emociones de inse-
tarde, la anestesia "en silla de montar"; así se comenzó a huma- guridad, ansiedad, miedo o depresión. Es importante aprender
nizar de verdad el proceso del parto que tuvo su momento cul- adecuadas técnicas de relajación, ejercicios respiratorios y puJOS
minante cuando surge la anestesia peridural o epidural lumbar que ayudarán a ahorrar energías, a mantener buena oxigenación
En las décadas de los '50 y los '60 la discusión de si el parto y a hacer más efectivo lo actuado durante el parto
dolía o no dividió en dos bandos a los obstetras de todo el Es inevitable que asociemos al trabajo de parto y parto a un
mundo. Los seguidores de Read quisieron hacerles creer a las momento de sufrimiento materno. Esto tiene una explicación
parturientas que el dolor que ellas sentían no era tal, sino que en factores tales como los neurológicos, soméucos y psicológi-
era una fantasía heredada, una tradición. Se decía que como el cos que van a condicionar la sensibilidad y actuación de la
parto era un fenómeno natural, fisiológico, tenía que ser indo- madre frente al proceso de su embarazo y pano. El gran desafío
loro. Por eso no eran necesarios analgésicos ni anestésicos. Para es transformar esta etapa de la vida en una experiencia agrada-
tesis, Read decía "La superstición, la civi- ble, como realmente lo es el traer un hijo a la vida. El embara-
la cultura han influido en las en el sentido de zo y el pano son procesos normales, naturales e indicadores de
buena salud de la mujer. Partiendo de esta el equipo
parto". Y más adelante: "El temor, de salud sólo debe acampanar este proceso en a la
malestares que se oponen al orden natural, demanda de los futuros padres
dos en la vida de la civilización por la ignorancta de quienes han Se entiende como preparación integral para la materni-
tenido en sus manos !o concerniente a los preparativos para el parto dad el conjunto de acciones de educación en salud, la adquisi-
y al parto mismo" ción de conocimientos básicos del proceso de embarazo, parto
En 197 4, el Dr. Leboyer introduce el término Parto sin vio- y puerperio; es una estrategia que las mujeres y sus parejas pue-
lencia donde hace hincapié en la protección del recién nacido, den utilizar para transitar el período crítico del trabajo de parto,
propone que el bebé nazca en un ambiente agradable de forma reduciendo el dolor y el miedo. La psicoprofilaxis obstétrica o
que el paso del vientre materno al exterior sea lo menos trau- educación maternal es una herramienta fundamental en la pre-
mático posible. Por eso, este obstetra francés propuso a media- paración para la maternidad, influyendo de forma positiva en el
dos de los años '70 que las salas de parto tuvieran luces tenues embarazo, parto, puerperio y en la atención al recién nacido
y música suave, como así también que el bebé recibiera al nacer Incorporar elementos de educación para la salud para potenciar
un baño de agua caliente. el autocuidado en la mujer y conseguir que la vivencia del
embarazo constituya una experiencia propia, natural y positiva
FUNDAMENTOS Y CONTENIDOS dentro del marco de la salud
Se recomienda empezar desde el primer trimestre donde se
Los profesionales del equipo de salud han tomado de las tocarán temas de educación decisivos para su salud como por
diferentes escuelas aquello que en su filosofía hace a su hacer ejemplo nutrición, signos de alarma, sexualidad, como así tam-
104 PARTE III

bién técnicas de relajación y respiración. La preparación inte- ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL EMBARAZO
gral para la maternidad incluye la información, la formación y
el entrenamiento. Las obstétricas, llamadas antiguamente coma- Es muy importante tener en cuenta todos los aspectos psi-
dronas o matronas, fueron pioneras en introducir la prepara- cológicos de la mujer embarazada. Es importante poder com-
ción física para completar las propuestas de los obstetras y psi- prender por qué las mujeres reaccionan de determinada mane-
cólogos que son los profesionales más involucrados en la idea ra. Sucede que casi todas las reacciones son inconscientes y no
de impartir los correspondientes cursos. También se incluye sirve darles estas explicaciones pues no lo reconocerán, justa-
información acerca de las complicaciones y las opciones médi- mente porque son inconscientes. Sólo lograrán su enojo y tal
cas, de manera que los padres puedan tomar decisiones infor- vez el alejamiento de la institución a la que recurrieron para ser
madas en caso de que lo necesiten. La psicoprofilaxis no sólo se atendidas
enfoca en el momento del parto o para suprimir el dolor de la Un ejemplo para clarificar esto. La hiperemesis gravídica
madre, tampoco es exclusividad del parto vaginal, sino que ( vómitos incoercibles) puede representar para su inconsciente
interviene en el esulo de vida que desarrolla la gestante desde el el rechazo hacia el lujo o, todo lo contrario, querer expulsar los
primer momento del embarazo aspectos vividos como malos y retener los buenos o sea el bebé.
Aun siendo tan clara y amplia la propuesta de lo que es la Si uno le dijera esto a la embarazada nos miraría con asom-
para la maternidad/paternidad, la idea que toda- bro, pues ella desea este embarazo y no aceptaría la posibilidad
permanece entre muchas madres es la de la preparación del rechazo
para el parto sin dolor. Esto es erróneo, ni se prepara exclu- El embarazo y el pano consutuyen un episodio normal de la
sivamente para el parto, ni el parto es sin dolor. Por este equi- vida femenina pero las repercusiones emocionales que conlleva
vocado concepto, muchas mujeres que piensan utilizar la los configura como un hecho psicosomático
anestesia epidural no asisten a los cursos de preparación pen- Todos los procesos biológicamente predeterminados desde
sando que ya no lo necesitan. Los futuros padres necesitan el comienzo hasta el logro del objetivo final, o sea la maternidad
cada día más información para entender el porqué de tantas real, se aceleran o se inhiben por las influencias psíquicas
pruebas y procedimientos, además del entrenamiento de la Cuando se examinan los aspectos psicológicos de la mater-
madre para saber qué tiene que hacer en cada etapa del emba- nidad se hace inevitable considerar las perturbaciones fisiológi-
razo, pano y crianza; en definitiva, hablamos de educación cas y psíquicas como las dos caras de una misma moneda
para la salud. La vivencia de este proceso gestación-parto- Lo mismo puede decirse de la importancia de considerar los
puerperio depende de otros factores que también condicionan factores culturales y sociales que influyen sobre el psiquismo
a que este proceso sea gratificante o no, por ejemplo si el del ser humano y, en esta situación especial (embarazo y parto),
embarazo ha sido deseado, buscado y aceptado, y si las cir- el mundo psíquico de la mujer
cunstancias personales son las adecuadas Veremos cómo algunos estudios clínicos psicoanalíticos rea-
La participación del hombre no puede ser automática sino lizados sobre la mujer y el proyecto de maternidad han permi-
que necesita una preparación juntamente con su esposa para tido valorar a mujeres que han carecido de vínculos amorosos
asistir a la sala de panos y acompañar a ésta en la etapa previa tiernos durante su infancia. prodigados por sus madres o fígu-
al embarazo, dado que él también es invadido por temores y ras sustitutas, y que presentan dificultades para el desarrollo de
angustias, los cuales son descargados en la mujer o en el equi- su tendencia maternal.
po médico Hablamos de tendencia o sentimiento maternal, pues lo
La célula familiar está mejor protegida y el niño se integra que sería el instinto maternal apoyando a la psicoanalista
mejor a la familia si se da como resultado de una colaboración Helen Deutch) en el ser humano se va perdiendo y surge el
afectuosa de la pareja desde el comienzo "sentimiento maternal" a medida que se va afianzando el víncu-
Con esta preparación se modifica la actitud del hombre y se lo con el hijo
logra una influencia recíproca favorable que repercutirá favora- La mujer llega a la expenencia de embarazo y parto con una
blemente en su vida conyugal y familiar serie de preconceptos transmitidos por su madre y por la cul-
El hombre estimula a la embarazada en su domicilio con tura en la que creció y vive.
ejercicios físicos, relajación y alimentación Es importante para su comprensión tener en cuenta los pro-
La participación éste, siempre respetando la opinión y cesos evolutivos de su sexualidad, la calidad del vínculo mater-
decisión de la embarazada, desde el comienzo del trabajo de no interiorizado y su resolución edípica, como también el
parto en el domicilio hasta la sala de preparto y panos brinda momento actual, el lugar psíquico y real, para este hijo, dentro
confianza y seguridad ya que puede colaborar con los ejercicios de esta mujer, dentro de una pareja o una familia
de respiración, relajación y masajes; en la práctica son pocas las Las situaciones ambientales que rodean el embarazo (duelos,
instituciones que permiten esta participación. El padre cumple pérdidas laborales, económicas, profesionales) van a intervenir en
un rol afectivo y social dentro de nuestra sociedad porque esta la estabilidad afectiva de la mujer y, por lo tanto, en la somática
situación le da la designación de tal, por eso es importante la Con la percepción de los movimientos fetales y las diferen-
integración en las clases de preparación y en el parto en sí tes significaciones que crea la futura madre, se comienza a expe-
mismo, procurando reforzar los lazos psicoafectivos del hombre rimentar al futuro hijo como individuo.
con su mujer y el niño, dado que es fundamental para este últi- El bebé por medio de movimientos, ritmos y distintos nive-
mo el desarrollo psicológico y la integración de su personalidad les de actividad reafirma su individualidad, como así también su
En la sala de panos es importante la preparación del hombre dependencia de los suministros maternos
dado que revive su propio nacimiento y esto puede tornarse en El reconocer la vida del hijo por nacer hace que inconscien-
una experiencia traumática temente la mujer se ponga en el lugar de éste: cuando logra
 PREPARACIÓN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD 105

identificarse con este bebé surgen sueños y fantasías que la que la posibilidad de desplazamiento del bebé es menor real-
retrotraen a ese paraíso perdido, revive sus propios deseos de
fusión que quizá experimentó con su propia madre Otras veces la negación de estas ansiedades o su intensa
Respecto del padre y la contribución de la función paterna, represión ocasionan severos síntomas de los cuales la gestosís
el reconocimiento de este papel ayuda a la madre a ver al bebé es el más frecuente.
como un ser separado de ella misma. Si tiene presente que su La experimentación de falsas alarmas, donde la frecuencia y
embarazo es resultado de un acto conjunto, la madre evitará el dolor de las contracciones se deben al estado de ansiedad,
caer en la ilusión de que ella sola concibió al bebé constituye una especie de ensayo que la mujer necesita hacer de
La primera vez que se registran los movimientos del bebé la situación de parto
surgen sentimientos de extrañeza, al comienzo son percibidos Para entender la situación psicológica del parto, la psicoana-
en forma leve, como burbujas o un pececito que se desliza. La lista H. Deutch nos dice que la unión madre-hijo se ve pertur-
instalación franca de los movimientos a partir del sexto mes va bada por factores fisiológicos y los cambios orgánicos provocan
acompañada de una mayor percepción de las contracciones ute- sentimientos de incomodidad. Así se inicia un conflicto psíqui-
rinas. La mujer refiere que el vientre se le pone duro por co entre el deseo de retener y el deseo de expulsar. El deseo de
mamemos y que luego se afloja. Ambas situaciones producen retener es expresión del vínculo narcisista que se desarrolló
nuevas ansiedades. Se acentúa la retracción narcisista (volver durante el embarazo y se niega a renunciar a esta unidad. A la
sobre si misma, como si el bebé estuviera ausente). Recrudecen vez se agrega el temor al dolor creando una resistencia a finali-
fantasías incestuosas y sentimientos de culpa de la vida zar el embarazo. Éste es un período acompañado por profundos
infantil en relación a los ataques a la madre poseedora de bebés temores: miedo por la propia vida y por la salud del hijo
"Ahora soy yo quien está embarazada y no tú", lo cual despier- La mujer recorre en el embarazo el desarrollo de su propia
ta gran ansiedad persecutoria y temor al castigo correspondien- sexualidad, por lo que surgen manifestaciones somáticas que se
te que se escenifica con fantasías de muerte del bebé o de crea- apoyan en las distintas etapas de la libido (oral, anal, fálico-ure-
ción de un ser monstruoso (fantasía que se ha reflejado en la tral). La construcción de su propia feminidad, como así también
cinematografía) la relación con su madre intervienen en el momento del parto
El yo de la mujer debe encontrar un armónico compromiso Se reviven las relaciones simbióticas y de separación con la
entre su identificación inconsciente profunda con el hijo, que se madre. Los sentimientos de ataque realizados al cuerpo de la
dirige hacia el futuro, y su identificación con su propia madre, madre en la fantasía producen vivencias de temor o culpa fren-
que se dirige hacia el pasado. Si una de estas identificaciones es te a este momento, que significa una reacomodación de su iden-
rechazada surgen dificultades. En el primer caso, el feto resulta tidad y de los vínculos sobre los que se apoyan los procesos
un parásito hostil, en el segundo, la capacidad de la mujer identificatorios
embarazada para la maternidad se debilita por su conflicto para El parto es una experiencia extremadamente intensa, física,
aceptar la identificación con la madre. En esta etapa son comu- psíquíca y afectiva por lo que cada mujer lo vive de manera
nes los sueños en los que ven al hijo ya nacido como expresión diferente, ya sea de forma dolorosa, orgasmíca o triunfal
de un cumplimiento de deseo en relación a la sobrevida del El parto se presenta como la ruptura de la unidad simbióti-
bebé. Este estado de ansiedad puede llevar a un mecanismo ca del embarazo y luego se verá cómo será la recuperación nar-
expulsivo, teniendo lugar un aborto o expresiones somáticas cisista durante el alumbramiento. La psicopatología nos habla
como hipertensión, exceso de peso, etc. Si este estado se pro- de depresión, despersonalización o regresión y la búsqueda de
longa puede conducir a fobias, hipocondrías o depresiones un nuevo equilibrio. El pano es el "primer encuentro" con el
Cuando este estado es pasajero, al remitir aparece un fortaleci- recién nacido y trae un reordenamiento que desembocará en el
miento interno con una aceptación de los movimientos del "amor objeta!". La madre gana afuera lo que ha perdido aden-
bebé tro. El bebé será el encargado de curar la primera posición
Con la llegada del noveno mes surgen varias modificaciones depresiva de la madre que se produce gracias al reacornoda-
fisiológicas: el feto va ganando peso y volumen, las contraccio- miento de su relación con el hijo
nes fisiológicas se acentúan, frente a la incertidumbre de cuán- La prevención que deberla desplegarse en todos los servi-
do será el parto, cómo será y cómo se verá la criatura. cios de tocoginecología es la "precoz" porque se sitúa en la vida
El trabajo de prevención durante el embarazo apunta a que del niño y de su madre desde ames de su nacimiento, en la con-
paulatinamente haya una discriminación y reconocimiento de la fluencia de la prevención primaria y secundaria. Para ello es
madre y de su hijo, de modo que el parto no tenga el efecto de necesario crear servicios de psicoprevención de la salud mental
una separación dolorosa, pues se reencontrará en el afuera con en maternidad e infancia en los hospitales generales que depen-
su hijo. dan de los departamentos de maternidad e infancia para aten-
Puede desear un hijo para revivir en él su propia infancia o der a esta población en riesgo. Su resultado será la disminución
para darle lo que ella no tuvo, también por rivalidad con las del alto riesgo emocional y somático en tocogínecologta, una de
demás mujeres, para retener a su marido o cualquier otra causa sus manifestaciones son los cuadros psicosomáticos, como así
actual también atenuar el impacto de otras patologías en mujeres y
La inminencia del pano hace que en esta etapa las fantasías familias, colaborando en la reorganización emocional posterior
estén centradas en torno a la muerte, al dolor, al hijo deforme y a situaciones traumáticas
a la muerte del hijo Por ello es necesario el desarrollo de la enseñanza de la pato-
A menudo refieren la sensación de no percibir los movi- logla psicosocial a los profesionales médicos, parteras y en fer -
mientos fetales durante un día, generando mucha angustia por meras. A través de los equipos ínterdisciplínaríos ya capacitados
el temor a la muerte del bebé. Esto se apoya orgánicamente en se facilitará la atención de la embarazada desde una concepción
106 PARTE III

psicosomática y social; así, por ejemplo, la importancia del con- al adquirir conocimientos del proceso de su embarazo y parto
trol de las mamas para el futuro amamantamiento no sólo es va tomando confianza y habilidades para su auiocuidado y
preventiva del estado mamario de la mujer sino también de sus manejo de su propio embarazo y parto
características, de la enseñanza de los cuidados que debe ins- La psicoprofilaxis obstétrica es la educación con comen idos
trumentar o de la tarea de formar los pezones. De esta manera cíenulícos y culturales, donde implementando las bases psicoa-
ya se está trabajando para el futuro encuentro del bebé por nalüícas, psicofísicas y de autocuidados ayuda a conocer per-
nacer con su madre disminuyendo una de las causas de la agu- fectamente cuáles son las condiciones para asegurar una gesta-
dización de la depresión materna y los sentimientos de culpa, ción con el menor número de complicaciones posible y un sano
que no puede continuar minimizándose ya que hará obstáculo desarrollo del nuevo ser, ayudando a la salud fisica y mental de
necesidad del lactante de incorporar el pecho la familia, célula primordial de la sociedad
materno, hambre, que es doloroso no sólo fisioló-
gicamente sino capaz de crear el camino inicial del dolor psr-
quico para un bebé", y la necesidad de la madre de responder BIBLIOGRAFÍA
desde el amamantamiento inicial a su naciente sentimiento
materno, que tamo cuesta modificar en la conducta de muchos Gavensky, R. Psicoprofilaxis obstétrica l3 ed. Panamericana;
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la salud de la madre, del feto y en el recién nacido. La gestante ed. Horrne; 1971
 SEXUALIDAD EN EL EMBARAZO
V PUERPERIO
Moría Victoria Bertolino y Liliono Beatriz Campos

RESEÑA INTRODUCTORIA

La sexualidad es parte integral de la vida de un individuo y todas las personas tienen derecho a gozar de una activi-
dad sexual satisfactorio. El embarazo y puerperio pueden tener un impacto negativo en la sexualidad de una pareja.
La información adecuada y el abordaje oportuno permiten prevenir una disfunción sexual o tratarla eficazmente.
Conocer los cambios que pueden ocurrir en el embarazo e identificar los factores que pueden impactar negativamen-
te en la salud sexual de la mujer embarazada y su pareja, es una aptitud que deben poseer tanto el profesional de la
salud como el estudiante de ciencias de la salud.

..
Una mujer de 35 años de edad consultó a su ginecólogo luego de un año de búsqueda infructuosa de embara-
zo. El estudio de la pareja dio como resultado una azoospermia secretora en el varón, confirmada por biopsia
como síndrome de "Sertoli only''. La pareja accedió a realizarse inseminación artificial con semen de donante
lográndose un embarazo. A las 30 semanas se desencadena un parto prematuro naciendo un niño que ingresa
a la unidad de terapia intensiva neonatal {UTJN) y permanece allí por un mes. La madre se extrajo la leche
durante ese período para alimentarlo y luego continuó con la lactancia hasta los seis meses posparto, fecha en
que fue derivada al grupo de medicina sexual (integrado por ginecólogas, urólogos, psiquiatras, sexólogos, psi-
cólogos, endocrinólogos y nutricionistas, entre otros), muy angustiada y en proceso de separación de su pareja.
En la entrevista psicosexual surge que el puntaje del FSFJ (índice de la función sexual femenina) es 12, compati-
ble con disfunción sexual, siendo las áreas más alteradas la satisfacción, el deseo, la falta de lubricación y la dis-
pareunia. Se le solicita a Ud. que:
1. Indique el abordaje en la primera consulta al Grupo de Medicina Sexual.
2. Plantee la situación ideal de abordaje de esta problemática (incluyendo el momento de atención y el plan de
acción).

DEFINICIONES violencia u otras prácticas nocivas relacionadas y que no sólo

reciban consejería sino también cuidados relativos a la repro-
ducción y a las infecciones transmisibles sexualmente, a fin de
Sexualidad y salud sexual que puedan mejorar su calidad de vida y las relaciones inter-
La sexualidad es parte mtegral del mdividuo. No sólo inclu- personales
ye aspectos biológicos sino también psicosociales y espirituales.
Atraviesa al individuo en todas las etapas de su vida y modula La respuesta sexual
la percepción que éste tiene de sí mismo y del mundo que lo
rodea El modelo de respuesta sexual femenina "tradicional" des-
La salud sexual se refiere a la condición de bienestar bío- cripta por Masters y Johnson en 1966 era lineal y constaba de
psicosocial en los aspectos relativos a la sexualidad en todas las cuatro fases: "excitación", "orgasmo", "meseta" y "resolución"
etapas de la vida. Este concepto está íntimamente relacionado Años más tarde, Helen Kaplan agrega el concepto de "deseo" y
con la definición de Salud Reproductiva de la Organización redefine el modelo en tres fases, aunque continuaba siendo
Mundial de la Salud, que implica que las personas puedan tener lineal. Hace algunos años, un comité internacional de expertos
una vida sexual satisfactoria y segura, estén informadas y tengan organizados por la AFUD (American Foundatíon of Urological
acceso a métodos de regulación de la fertilidad y a la atención Disease) definió a la respuesta sexual femenina como circu-
de su salud sexual, que puedan ejercer una sexualidad libre de lar. Mediante este modelo teórico la mujer puede iniciar una
108 PARTE III

relación sexual no sólo por deseo sexual activo sino por dífe- EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL
remes motivaciones entre las que se encuentran "deseo de tener
un hijo", "acercarse emocionalmente a la pareja", "porque pasó La incidencia de disfunción sexual (DS) es variable y oscila
mucho tiempo", "deseo de intimidad", etc.' En el estudio de entre el 25-43% en la población general. No hay estudios bien
Giles y McCabe, el modelo lineal representó más exactamente la diseñados en la población embarazada. En una encuesta reali-
respuesta sexual de las mujeres sin disfunción sexual y el mode- zada durante el año 2009, en pacientes que tuvieron su pano en
lo circular fue más preciso en mujeres con disfunción sexual.2 el Hospital Durand y evaluando el último trimestre de embara-
Por su parte, el modelo de respuesta sexual masculina sigue zo con la escala FSFI, se observó que el 33% de las mujeres refe-
siendo lineal ría no haber tenido actividad sexual. Dentro de las que sí lo
hicieron el 60% evidenció un resultado de FSFI 5 26,4 (valor de
Disfunción sexual corte para DS), con un promedio de 18,7 ± 10 (rango 2-34,5)
La revisión bibliográfica de Serati y cols. (artículos 1960 a
Se define como disfunción sexual (DS) a la incapacidad 2009) evidencia las restricciones metodológicas (estudios
que tiene un individuo de tener una actividad sexual satis- retrospectivos, instrumentos de medición no validados, falta de
factoria tal y como lo desea y que le genera angustia evaluación de la función sexual previa al embarazo, entre otros)
La escala psicométrica de función sexual, FSFI (Fernale de los estudios existentes, que limitan el poder de las conclu-
Sexual Function lndex), evalúa en 19 preguntas las áreas men- sienes."
cionadas y añade la valoración de la satisfacción sexual. Un
puntaje inferior a 26,4 es sugestivo de disfunción sexual y ame- ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA
rita profundizar en el diagnóstico.
La clasificación de la disfunción sexual basada en la evi- DISFUNCIÓN SEXUAL
dencia se describe a continuación:3
Disfunción del deseo sexual (DD): ausencia o disminución La disfunción sexual femenina, en general, tiene una etiolo-
del interés o deseo sexual, ausencia de pensamientos o famasías gía compleja ya que puede estar determinada por factores bio-
sexuales y falta de deseo de respuesta. Las motivaciones (incen- lógicos (vasculares, hormonales, neurológicos y anatómicos),
tivos para la actividad sexual) son escasas o están ausentes. La psicológicos y/o sociales, los cuales cambian aún más durante el
falta de interés se considera más allá de la disminución normal embarazo y puerperio. Este período genera un estrés que puede
que ocurre con la edad y la duración de la relación de pareja irrumpir el estilo de vida previo de la pareja, iníluir en la vida
Disfunción de la excitación sexual subjetiva (DES): ausen- sexual y requerir una adaptación adecuada. Muchas mujeres
cia o disminución de las sensaciones de excitación sexual ame experimentan problemas sexuales durante la gestación. No
cualquier tipo de estimulación sexual. La lubricación vaginal u todos los embarazos son iguales en una misma mujer y tampo-
otros signos de respuesta física se siguen produciendo co en el contexto psicosocial y cultural en que se dan (no es lo
Disfunción de la excitación sexual objetiva (DEO): ausen- mismo un embarazo planificado que un embarazo por falla de
cia o alteración de la excitación sexual genital que puede incluir un método de planificación familiar, un embarazo en una ado-
un mínimo de lubricación o tumescencia vulvar o vaginal ame lescente que en una adulta, en una mujer con trabajo fuera de
cualquier tipo de estimulación sexual y la reducción de las sen- la casa que en una ama de casa, en una mujer con pareja que
saciones sexuales al acariciar los genitales. La excitación subje- sin ella, entre otras situaciones)
tiva está intacta. A pesar de su importancia, la sexualidad durante el embara-
Disfunción de la excitación sexual combinada o mixta zo y puerperio no es abordada frecuentemente por el especia-
(DEM): ausencia o disminución de la excitación sexual subjeti- lista o la paciente y tanto a uno como al otro puede generarle
va y objetiva incomodidad, vergüenza y hasta prejuicio hablar de este tema
Trastorno de excitación sexual persístenle (TESP): excita- Eral y cols. describieron que la función sexual disminuye a
ción genital espontánea, intrusiva y no deseada (p. ej., hormi- medida que el embarazo progresa, lo que implica mayor dis-
gueo, sensación pulsátil) en ausencia de interés o deseo sexual función sexual. El síntoma más común fue la disminución de la
que no alivia con uno o más orgasmos y puede persistir duran- sensibilidad chtortdea, seguido de falta de deseo (debido a fac-
te horas o días tores psícogenícos de la gestación: ansiedad por el pano y la
Disfunción del orgc1smo (DO): ausencia de orgasmo, dismi- maternidad, cambios en la relación de la pareja, cambios de la
nución de la intensidad orgásmica o de las sensaciones orgas- imagen corporal, etc.) y alteraciones del orgasmo.5
micas, e incluso marcado retraso del orgasmo con cualquier A continuación mencionaremos algunas diferencias entre los
tipo de estimulación y a pesar de referir una fase normal de distintos trimestres:
excitación Primer trimestre: los síntomas y signos flsicos, determina-
Disf1111cio11es del dolor sexual: son tres. La dispareunia (DlS) dos principalmente por las variaciones hormonales (mayor
consiste en un dolor persistente o recurrente con la entrada del nivel de estrogenos, progesterona, gonadotrofina coriónica
pene a la vagina o con el intento de penetración. El vaginismo humana -HCG-), y los psicosociales pueden disminuir el inte-
(VAG) se refiere a las dificultades persísierues o recurrentes para rés o deseo sexual. Recuérdese en este trimestre la presencia de
permitir la entrada vaginal de un pene, un dedo y/o cualquier náuseas, vómitos, acidez estomacal, somnolencia, cansancio,
objeto a pesar del deseo expresado de la mujer para hacerlo mareos, hipotensión, mastodinia o mayor sensibilidad mama-
Dolor sexual genital 110 coita! (DGNC): se refiere al dolor ria, "antojos", aversión a ciertos alimentos u olores, constipa-
genital recurrente o persistente inducido por la estimulación ción, polaquíuría, cambios de humor, cefalea, etc. El miedo de
sexual no coital posibles complicaciones tales como amenaza de aborto, metro-
 SEXUALIDAD EN El EMBARAZO Y PUERPERIO 109

rragia, punción de vellosidades coriales y su resultado pueden mujeres con un historial de dolor crónico en otras áreas (migra-
impactar aún más negativamente en la sexualidad de la pareja. ña, colon irritable), parecen ser especialmente vulnerables a
Durante el coito y/u orgasmo la sensación de posible "daño" al desarrollar dolor persistente. 7 En la revisión de Sera ti y cols. se
producto de la concepción, la idea de infecciones por prácticas describen 29 artículos que valoran la sexualidad luego del naci-
sexuales no coitales (oral o anal), los sentimientos de culpabili- miento. 4 Entre ellos se destaca la alta prevalencia de dispareu-
dad y/o mitos en torno al autoerotismo o a las fantasías sexua- nia (62% a los tres meses y 31 % a los 6 meses), siendo los pre-
les también pueden afectar negativamente la sexualidad diciores más significativos la lactancia y la dispareunia prepar-
Segundo trimestre: generalmente los síntomas descriptos to. La etiología de la es multifactorial (anatómica,
en el primer trimestre han desaparecido, el abdomen no ha cre- infecciosa -candidiasis en parucular-, hormonal, vas-
cido tanto como en el tercer trimestre, aumenta la congestión cular, neurológica y, en algunos casos, con un gran componen-
vascular y las relaciones sexuales pueden verse favorecidas. te psicológico de percepción del dolor)
Algunas mujeres refieren mayor capacidad orgásmica La disfunción orgásmica más frecuente hacia finales del
Tercer trimestre: el abdomen en crecimiento, variaciones tercer trimestre y puerperio no se ha relacionado con ninguna
en la imagen corporal, miedos (sangrado, infección, rotura de variable obstétrica."
bolsa, parto pretérrnino), dolor vaginal y ansiedad por el parto En cuanto a las preocupaciones posparto, Pastore y cols
pueden favorecer una disminución del interés sexual realizaron una encuesta en el año 2006 a mujeres y varones, 4
Las enfermedades que pueden complicar un embarazo (p y 12 meses luego del parto de su primer hijo. Durante el primer
ej., hipertensión arterial, diabetes, colestasis, etc.) e influir en la período las preocupaciones se relacionaban con el reinicio de la
sexualidad son variadas y ameritan una profundización mayor actividad sexual y del método anticonceptivo en ambos géne-
del tema, por lo que no serán abordadas en este capítulo ros. En el segundo periodo (12 meses) hubo diferencias de
Puerperio: el puerperio es un momento crítico en la sexua- género en las respuestas. Los padres refirieron preocupaciones
lidad de la mujer y el varón que acaban de convertirse en madre respecto a la imagen corporal de la madre y discrepancias en el
y padre. La mayoría de las pacientes retoma la actividad deseo sexual. Las madres, por su parte, nombraron la recupera-
sexual entre las 6 semanas y los tres meses posparto, aun- ción física, la frecuencia de actividad coita\ y las obligaciones de
que como subraya Van Sydow, la mayor parte de las parejas no crianza.8
tiene relaciones coita les durante los dos primeros meses que cir- Con respecto a la vía de parto, los resultados son centro-
cundan al pano." vertidos ya que no hay estudios controlados que investiguen las
La disfunción del interés sexual se ha relacionado princi- diferencias entre el parto vaginal espontáneo con episiotomía o
palmente con la fatiga y el malestar físico en el pospano. Los el instrumental con vacuurn o fórceps en la ocurrencia de dis-
síntornas urinarios (urgencia miccional, pérdida de orina), función sexual. La injuria perineal grave durante el parto, en
sequedad, dispareunia y cambios en la imagen corporal (dísmi- particular con incontinencia urinaria y fecal posterior, afecta
nución de la atracción) contribuyen aún más a que aparezca o significativamente la calidad de vida sexual de la pareja. Pauls y
empeore una disfunción sexual. Los factores biológicos que cols. publicaron que el índice de función sexual es más alto en
podrían estar involucrados incluyen cansancio, anemia y altera- pacientes poscesárea (minimiza la injuria sobre el nervio
ción de los niveles hormonales (disminución en particular de pudendo, menor trauma en el piso pelviano durante el trabajo
los esteroides sexuales y aumento de prolactina). Mientras que de parto, elimina la posibilidad de epísiotomta y desgarros y
los factores contextuales se refieren a la adquisición del rol disminuye el dolor genital) lo cual sugiere una mejor función
maternal y a las expectativas puestas en ello. Si la paciente ama- sexual en este grupo.9
manta el interés sexual puede verse postergado, en panicular En resumen, a pesar de las limitaciones metodológicas, los
en la lactancia superior a los 12 meses (la disminución de este- estudios evidencian que el interés sexual de la mujer y la acti-
roldes sexuales y el aumento de prolactina favorecerían la vidad sexual declinan levemente en el primer trimestre,
sequedad vaginal y el menor interés). El olor y llanto de un bebé muestran patrones variables en el segundo y disminuyen
recién nacido estimula la producción de oxitocina y por lo tanto agudamente en el tercero y en el puerperio. Los factores que
el apego. Otros cambios que pueden contribuir a la disfunción contribuyen a esta disfunción sexual son los cambios físicos
del deseo sexual incluyen los blues y la depresión posparto (anatómicos y hormonales principalmente) y psicosociales. La
(DPP), que ocurren en el 80% y 12% de los casos, respectiva- recuperación pospano es variable, la mayoría ocurre antes del
mente. La DPP es una alteración del estado anímico, caracterí- año
zada por tristeza acompañada de síntomas vegetativos, emocio-
nales y del comportamiento que puede afectar la salud mater- DIAGNÓSTICO
na, el vinculo madre-hijo, madre-padre e incluso el desarrollo
del niño a largo plazo. Si bien es la afección puerperal más fre- El abordaje diagnóstico de la sexualidad durante el embara-
cuente a menudo es subdiagnosticada. En un estudio llevado a zo y puerperio debe ser similar al abordaje de la misma fuera
cabo en el Hospital Durand en el año 2009, se administró la del embarazo e investigar
Escala de Depresión de Edimburgo a pacientes puérperas y se
halló una alta prevalencia, similar a la reportada por la biblio- - ¿Cómo era la salud sexual ele la mujer previa al embarazo?
grafía - ¿Cómo era la salud sexual de la pareja previa al embarazo?
El dolor pospano es también una entidad que puede afectar - ¡Cómo está la salud sexual individual y de pareja en cada
negativamente la salud sexual. Paterson y cols. demostraron que trimestre del embarazo?
el dolor pélvico crónico posparto vaginal persiste por más de un - ¿Algún signo-síntoma del embarazo impacta en su vida
ano en un porcentaje significativo de madres. En particular, las sexual?
110 PARTE III

- ¿Hay sospecha de disfunción sexual? (entrevista psicose- • El hombre encima (el misionero): debido a la compre-
xual y FSFI) ¿le causa angustia> sión uterina de la vena cava que esta posición puede pro-
- ¿De qué tipo de disfunción sexual se trata? ducir hacia finales del segundo y tercer trimestre debe evi-
- ¿Qué tipo de etiología puede estar causando/perpetuando tarse, en panicular en mujeres con preeclampsia
la disfunción sexual? Valorar contexto • La mujer arriba: esta posición le permite controlar la acti-
- ¿Hay violencia de género (psicológica, física, sexual o eco- vidad sexual, los movimientos, la penetración. Puede lle-
nómica)? varla a cabo durante toda la gestación
- ¿ Tiene interés en consultar? • De lado: la cuchara (la mujer de costado y su pareja
detrás o delante): estas posiciones disminuyen la presión
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO uterina sobre los vasos, favorecen el flujo sanguíneo hacia
el feto y permiten que el abdomen, sobre todo en el tercer
Es fundamental la comunicación con el equipo tratante y trimestre, descanse sobre el costado
la educación de la pareja en temas referentes a la salud • A cuatro patas (la mujer apoyada sobre sus manos y
sexual. rodillas): esta posición también reduce la presión abdo-
Un modelo de abordaje terapéutico lo constituye el siste- minal
ma gradual de asesoramiento PLISSIT (de las siglas en inglés: • Sentada sobre su pareja, a horcajadas: de frente o de
pennission, limited iriformation, specific suggestions and intensive espaldas dependiendo de lo avanzado del embarazo
therapy).10
P: Permitir hablar del tema en un ámbito de confianza y con- Existe escasa terapéutica farmacológica aprobada para las
fídencialídad disfunciones sexuales femeninas en general y la mayoría de los
U: Limitar la información, abreviada al impacto sobre la estudios referemes a las terapias psicosexuales son limitados
sexualidad y al tratamiento
SS: Dar sugerencias específicas para mejorar la actividad PRONÓSTICO
sexual.
!T: Derivar a terapia psicosexual (o iniciarla en caso de estar La mayoría de las disfunciones sexuales se resuelven con
capacitado) el tiempo, las que persisten más allá de los 12 meses posparto
La mayoría de los problemas se solucionan en los niveles requieren de ayuda profesional. Un tercio de las mujeres que
PUSS respondieron la encuesta de Pastore y cols. refirieron problemas
no resueltos al año del upo -diferencias en la enanza del níño con
• Informar a la pareja acerca de los cambios y problemas respecto al esposo y tiempo para la sexualidad de el
sexuales que pueden surgir durante el embarazo y puer- padre tiene más deseo sexual que ella", -¡a aeos"'" ae· voiver
bajo o no", "¿Cómo demostrar afecto cuando el coito es imposible/
la importancia del diálogo para reducir la ten- dificultoso:>'l
sión emocional
• lnformar que la actividad sexual durante el embarazo CONCLUSIONES
es segura, si no existe contraindicación obstétrica (p. ej.,
placenta previa, amenaza de abono) Es importante recordar
• Tener en cuenta las dificultades de la mujer para comuni-
car sus preferencias sexuales. El embarazo es una opor- • La sexualidad es parte integral de la vida y no es sólo
tunidad de inicio si se le brinda seguridad genital
• Consejos de abordaje y comunicación con la paciente: • Una sexualidad sana durante el embarazo es clave en
• No es preciso tener coito sexual para lograr intimidad con la evolución de la pareja como padres.6
su pareja. Revalorizar conejo, besos, caricias y abrazos • A pesar de la falta de estudios bien diseñados sobre
• La intimidad es importante en cualquier etapa de la vida, este tema, la evidencia disponible demuestra que el
incluyendo el embarazo y puerperio. La salud sexual es embarazo, parto y puerperio tienen un efecto negativo
su derecho sobre la sexualidad generalmente reversible, lo que
• Las actividades sexuales coitales y no coitales (sexo lleva a redefinir la "normalidad" de la respuesta sexual
oral, autoerousmo) no están contraindicadas en un en la mujer embarazada.4
embarazo normal • El modelo circular de respuesta sexual femenina: la
• La comunicación sexual con su pareja es vital mujer puede iniciar una actividad sexual por motiva-
• Enseñarle que puede elegir el momento de tener una ciones y no necesariamente por deseo sexual.
actividad sexual y sugerir posiciones dependiendo del tri- • La disfunción sexual es la imposibilidad de tener una
mestre en el que se encuentra sexualidad tal como la paciente lo desea y que le gene-
ra angusna
Posiciones sexuales durante el embarazo • El embarazo y puerperio son momentos especiales que
pueden acompañarse de disfunción sexual: disminu-
El objetivo es disminuir la sobre el abdomen y per- ción del deseo, de la lubricación, de la excitación, alte-
mitir a la mujer que maneje la frecuencia e impacto de ración de la fase orgásmica, dolor sexual o insatisfac-
la penetración sobre la vagina y el cérvix
 SEXUALIDAD EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO 111

• El abordaje de las disfunciones sexuales debe ser mul- 5. Eral B, Sanli O, Korkmaz D, Seyhan A, Akman T, Kadioglu
tidisciplinario. Un modelo de terapia sexual puede ser A A cross-sectional study of female sexual function and
el PLISSIT, con el objetivo de brindar información ade- dysfunction during pregnancy. JSM 2007; 4:1381-7
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Khullar V et al. Female sexual function during pregnancy
and after childbirth. JSM 2010; 7:2782-90
 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

Moría Silvia Severino

RESEÑA INTRODUCTORIA

Lo Organización Mundial de lo Salud define como adolescencia al ''período de lo vida en el cual el individuo transito
los patrones psicológicos de lo niñez o lo odultez, adquiere lo capacidad reproductivo y consolido lo independencia
socioeconómica" y fijo sus límites entre los I O y 20 años.
Esto definición demuestro claramente la relevancia que tiene en esto etapa de lo vida lo funoón reproductivo y, por
ende, la necesidad que concierne a los profesionales de ocuparse de lo salud sexual desde el inicio de este período
vital con el objeto de evitar los consecuencias de un embarazo no deseado y, al mismo tiempo, de impedir el conta-
gio de los enfermedades de transmisión sexual y sus complicaciones .

. .
Asiste al consultorio una adolescente de 14 años de edad con embarazo de 26 semanas aproximadamente, por
evaluación clínica, y sin ningún control obstétrico previo. Manifiesta que vive en un barrio de emergencia junto a
seis hermanos más y que sus padres están sin trabajo.
- Indique si se trata de un embarazo de riesgo.
- lQué patologías debería investigar en esta paciente?
- lQué medidas implementará para proporcionar una adecuada atención hasta el parto y luego de éste?

DEFINICIÓN te no programado es traumático en la mayoría de los casos. Algo

se posterga o anula del devenir adolescente

Se define al embarazo adolescente como: "el que

SITUACIÓN EN NUESTRO PAÍS. BREVE RESEÑA
ocurre dentro de los dos años de edad ginecológi-
ca, entendiéndose por tal al tiempo transcurrido
desde la menarca, y/o cuando la adolescente es En la Argentina hay evidencia de que la mayoría
aún dependiente de su núcleo familiar de oriqen". de los hijos de adolescentes son hijos no planeados
y, por tanto, deberían encararse acciones preventi-
vas de la ocurrencia de los embarazos que les die-
lPOR QUÉ PREOCUPARSE POR LA ron Jugar.
FECUNDIDAD ADOLESCENTE?
En Buenos Aires, en una encuesta realizada a una población
La maternidad es un rol de la edad adulta. Cuando estudiantil en 1995, se observó que la edad promedio de inicio
ocurre en el período en el que la mujer no puede de relaciones sexuales fue de 14,9 años para varones y 15,7
desempeñar adecuadamente ese rol, e/ proceso se años mujeres, variando la proporción según el tipo de
perturba en diferente grado. a la que asistían (religiosa, laica o laica de sectores
populares). El 95% de los adolescentes de la encuesta manifes-
tó tener información sobre cómo evitar el embarazo. Un 70% de
los que mantenían relaciones sexuales utilizaban algún método
Según un estudio del Centro Latinoamericano Salud y Mujer efectivo para evitar el embarazo en la primera relación, dismi-
( CELSAM) del año 2005, 6 de cada 10 madres adolescentes nuyendo ese porcentaje en las siguientes relaciones, siendo el
argentinas no planificó tener un bebé. Un embarazo adolescen- preservativo el método más utilizado. Además, el consenso
114 PARTE III

social sobre la maternidad adolescente se ha ido modiíicando Este último porcentaje se traduce en 120.000 nacidos vivos
con los años y los cambios sociales que los acompañan de mujeres menores de 20 anos. En la Argentina, la frecuencia
En el año 2004 en el consultorio de Ginecología Infanto- del embarazo en menores de 15 años es baja, representando
juvenil del Hospital Durand se comparó la discordancia obser- para 2001 el 0,4% del total de nacidos vivos en el país
vada entre: conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en
dos poblaciones de adolescentes con una década de diferencia Diferentes ingresos a la maternidad adolescente
(cuadro 17-1)
El uso del condón se incrementó en un 32%, sin embargo no en la Argentina
alcanzó el uso esperable para una población de riesgo.
Conclusión: los adolescentes conocen los métodos, Según el lugar de residencia
saben cómo usarlos pero no los utilizan (cuadros 17-2 r
17-3). El análisis del último censo ha demostrado que las tasas de
fecundidad adolescente en general son mayores en las provin-
Fecundidad adolescente cias más pobres. Cabe señalar que, si bien la provincia de
Buenos Aires tiene una tasa de fecundidad baja, presenta en
Se define como fecundidad adolescente a la capacidad de números absolutos la mayor cantidad de madres adolescentes
reproducción de las muieres en edades por debajo de los 20
anos. El límite superior es, entonces, la edad de 19 años, pero Según el país de nacimiento
el límite inferior es menos claro. Las comparaciones internacio-
nales casi siempre se limitan al grupo de 15 a 19 años, pero eso Las adolescemes embarazadas se reclutan entre las extranje-
deja afuera a una parte del fenómeno, que si bien no suele ser ras con mayor frecuencia
cuantitativamente importante en la Argentina, lo es por motivos
de orden social y de salud, incluida la salud mental Según el nivel de instrucción
En los primeros años del siglo que estamos viviendo, la tasa
de fecundidad de las mujeres de entre 15 a 19 años en la Las adolescentes embarazadas se alistan entre las menos ins-
Argentina -con un valor de alrededor de 60%- se sitúa por truidas.
encima del promedio mundial, estimado en 49,7% para el
periodo 2000-2005, pero por debajo de la media para América Según la edad
Latina y el Caribe que es de 72,4% (Naciones Unidas, 2006)
La "tasa de fecundidad adolescente (TFA)" ha ido disminu- Los embarazos son más [recuentes en la adolescencia tardía
yendo desde los años '50 pero en forma menos marcada que la (16 a 19 años,
"tasa de fecundidad general (TFG)", condicionando un aumen-
to en el porcentaje de hijos de madres adolescentes sobre el CONSECUENCIAS DE LA MATERNIDAD:
total de nacimientos
PATERNIDAD ADOLESCENTE

Cuadro 17-1. Conocimiento, discontinuidad y errores Consecuencias para la madre adolescente

en el uso de métodos anticonceptivos
• El embarazo en adolescentes es un serio problema psico-
1) Conocimiento de los distintos métodos anticonceptivos social con frecuentes connotaciones penales ya que en
2) Discontinuidad y errores en el uso de los mismos
algunos casos está relacionado al abuso sexual

(1) (2)
Pob. A. 1994 70,4% 63,5%
Cuadro 17-J. Mitos, creencias y conducta
Pob. B. 2004 99,2% 76%
adolescente en onticoncepcion
• Los primeros coitos o la baja frecuencia de las relaciones
Cuadro 17-2. ,Por que los adolescentes de ambos sexuales no tienen riesgo de embarazo
sexos utilizan poco los anticonceptivos, aunque los
conozcan y tengan acceso a ellos? • Las píldoras y los condones vienen con fallas cada cierto
número
• Coito no esperado
• El uso afecta el placer y las relaciones románticas
• Omnipotencia, conducta propia del adolescente
• La abstinencia periódica afecta la salud mental de las
• No esperaba el embarazo. Pensamiento mágico personas

• Falta de información certera • Es la mujer la que debe cuidarse de quedar embarazada,

pues para el hombre es natural la actividad sexual y el
• Mitos y creencias embarazo no es su problema
 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 115

• El aborto en las adolescentes es frecuente y con alta mor- lamo de la menarquía que se está produciendo, se han ade-
bimortalidad materna porque en general se ejecuta en una lantado las relaciones sexuales. Todo ello otorga madurez
avanzada edad gestacional, y se realiza con deficientes reproductiva cuando el individuo aún no maneja las situacio-
condiciones técnicas, higiénicas y asépticas nes de riesgo
• La prosecución del embarazo conlleva el abandono de los
estudios por parte de la adolescente y frecuentemente no Inicio precoz de relaciones sexuales
los retoma luego del nacimiento, lo que reduce sus futu-
ras chances de lograr buenos empleos y sus posibilidades Cabe señalar que aún no existe la madurez emocional nece-
de realización personal al no cursar carreras de su elec- saria para implementar una adecuada prevención
ción. También le será muy difícil lograr empleos perma-
nentes con beneficios sociales Familia disfuncional: uniparentales o con
• El tener hijos en la adolescencia puede, bajo ciertas circuns-
tancias, ocasionar consecuencias en salud de la madre. conductas promiscuas
• El embarazo adolescente determina la transmisión ínter-
generacional de la pobreza El modelo familiar se transmite de padres a hijos y se ha
• Las parejas adolescentes se caracterizan por ser de menor demostrado que las hijas de madres adolescentes tienen el
duración y más inestables, lo que suele magnificarse por doble de posibilidades de ser, ellas mismas, madres adoles-
la presencia del hijo ya que muchas se formalizan forza- centes. En un estudio realizado entre jóvenes hispanas de
damente por esa situación los Estados Unidos se concluyó que la adecuada comunica-
• En estratos sociales de mediano o alto poder adquisitivo, ción con la madre estaba inversamente relacionada con el
la adolescente embarazada suele ser objeto de discrimina- embarazo
ción por su grupo de pertenencia
Mayor tolerancia del medio a la maternidad
Consecuencias para el padre adolescente adolescente y/o madre soltera
• Es frecuente la deserción escolar para ocuparse de obtener
el sustento de su familia Otra de las cuestiones que se ha relacionado de manera casi
• También es común que tengan peores trabajos y de menor constante con el inicio de las relaciones sexuales ha sido el
remuneración que sus padres, siendo sometidos a un ámbito o medio ambiente de los jóvenes, habiéndose postulado
estrés inadecuado a su edad que en el medio rural inician la actividad coita! antes que en el
• En general, todo ello condiciona trastornos emocionales medio urbano y, como consecuencia, se observan tasas más ele-
que dificultan el ejercicio de una paternidad feliz. vadas de embarazo adolescente

Vale aclarar que si la adolescente no está preparada para ser Bajo nivel educativo con desinterés general
madre, menos lo estará el varón para ser padre especialmente
porque, en la cultura en que se da la maternidad adolescente, es Las malas o bajas condiciones socioeconómicas, como ast
muy común que el varón se desligue de su papel y las descen- también la ignorancia y la pobreza, constituyen factores causa-
dencias pasan a ser criadas y orientadas por mujeres les muy importantes tamo del embarazo adolescente como del
inicio precoz de las relaciones sexuales. Por ello se observa
Consecuencias para el hijo cómo la fecundidad adolescente no se distribuye de forma
homogénea entre los diferentes estratos sociales, apreciándose
• Tienen mayor riesgo de bajo peso al nacer, según las circuns- zonas de elevada prevalencia dentro de una misma área geo-
tancias en que se haya desarrollado la gestación (malnutri- gráfica
ción, pobreza, falta de controles médicos, eic.). También se
ha reportado una mayor incidencia de "muerte súbita" Migraciones recientes
• Tienen mayor riesgo de sufrir abuso físico, negligencia en
sus cuidados, desnutrición y retardo del desarrollo físico y Esto podría deberse a la falta de contención emocional fami-
emocional liar y, sobre todo, porque en general son las adolescentes más
• Muy pocos acceden a beneficios sociales, especialmente pobres y con menos educación las que migran.
para el cuidado de su salud, en general porque sus padres
no tienen trabajo. Pensamiento mágico
FACTORES PREDISPONENTES PARA EL Este pensamiento las lleva a creer que, aunque no utilicen
los métodos anticonceptivos, no se embarazarán
EMBARAZO ADOLESCENTE
Fantasías de esterilidad
Menarca temprana
Algunas comienzan sus relaciones sexuales sin cuidados
Se ha demostrado relación entre el comienzo de las rela- y, como no se embarazan por casualidad, piensan que son
ciones sexuales y la edad de maduración sexual. Con el ade- estériles.
116 PARTE III

Falta o distorsión de la información parto, conducta obstétrica, mortalidad perinatal, anomalías

congénitas, lactancia, etc., no difieren sustancialmente de los
Es común que entre adolescentes circulen "mitos" como: los que se obtienen en grupos de madres de más de 20 años. Las
primeros coitos no pueden embarazar, si no hay orgasmo no adolescentes experimentan los mismos trastornos al principio
existe embarazo o cuando no hay penetración completa no hay del embarazo que la mujer adulta incluyendo embarazos ectó-
embarazo, etcétera picos, embarazos molares y amenaza de aborto, aborto diferido
y aborto incompleto. Wilcox y col. observaron que el índice de
Controversias entre su sistema de valores abortos después de la implantación, incluidos los abortos
espontáneos, es del 31 %. Cerca del 22% de los embarazos ter-
y el de sus padres mina antes de detectar la gestación desde el punto de vista clí-
nico. Embarazos extrauterinos: según Aumerman ocurren en el
Cuando en la familia hay una severa censura hacia las rela- 0,5% de las gestantes embarazadas y en el 1,5% de las adultas
ciones sexuales entre adolescentes, muchas veces los jóvenes las
tienen por rebeldía y, a la vez, como una forma de negarse a sí
mismos que tienen relaciones no implementan medidas ami- A pesar de na existir diferencias significativas en los
concepuvas resultados entre las madres más jóvenes y las de
mayor edad, todos los autores consideran que la
Aumento en el número de adolescentes gestación adolescente debe ser considerada de alto
riesgo por cuanto se acompaña de otro tipo de dis-
Alcanzando el 50% de la población femenina tocias, de índole social.

Factores socioculturales
Hipertensión arterial gravídica: complicación que se presen-
La evidencia del cambio de costumbres derivado de una ta entre el 13 y 20% de las adolescentes gestantes, posiblemen-
nueva libertad sexual, que se da por igual en los diferentes nive- te sea mayor entre las embarazadas menores de 15 años, notán-
les socioeconómicos dose una sensible disminución en la frecuencia de la eclampsia
(0,10 a 0,58%), dependiendo en gran medida de la proceden-
FACTORES DETERMINANTES PARA EL cia de ésta, de su nivel social y de la realización de los contro-
les prenatales. En algunos países del tercer mundo puede alcan-
EMBARAZO ADOLESCENTE zar un 18,2% de preeclampsias y un 5% de eclampsias. Para
algunos autores, esta incidencia es del doble entre las primigrá-
• Relaciones sin antíconcepcton vidas entre 12 y 16 años
• Abuso sexual El descenso relativo más importante en los nacimientos de
• Violación bajo peso se da al pasar del grupo de madres de hasta 14 años
al grupo de edad siguiente. Pero, además, el descenso relativo
PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN más importante entre esos dos grupos de edad se da en la inci-
dencia de nacimientos de muy bajo peso, es decir, por debajo
LAS EMBARAZADAS ADOLESCENTES de los 1.500 g. Ello muestra, una vez más, la importancia de la
edad -dentro de la adolescencia- a la que se tienen los hijos
Aunque una gran mayoría de los autores considera que el Lo cierto es que en América Latina la mortalidad materna
embarazo adolescente debe ser considerado de alto riesgo, por total y la específica por edades ha disminuido en casi todos los
cuanto se acompaña de peores resultados perinatales, existe países y, en algunos de ellos, ya no puede ser utilizada como
otro grupo de investigadores que cree que el embarazo joven no indicador para evaluar el impacto de programas por lo que se
se acompaña de un riesgo mayor para la madre y su hijo utiliza la auditoría de casos para el análisis de la calidad de aten-
A de las divergencias existentes entre los diferentes ción en accidentes obstétricos y perinatales
grupos investigadores, discrepancias debidas a los diversos La prevención de la mortalidad materna en adolescentes se
niveles socioculturales en los que han realizado sus estudios, basa en la detección precoz de los grupos de mayor riesgo y
existe cierta unanimidad en considerar que el embarazo adoles- adecuado tratamiento de la morbilidad obstétrica y perinatal,
cente se acompaña, más frecuentemente que el adulto, de pre- optimizando los recursos
maturidad (10%), bajo peso al nacer (12%) y anemia ferropéni-
ca (25%). No existe acuerdo sobre la mayor incidencia de ges-
tosis en el grupo de madres jóvenes que había sido informada De esta manera, los riesgos de enfermar y morir no
en estudios anteriores. Uno de los datos que llama la atención serán un problema de la edad cronológica, sino de
cuando se analiza el de las jóvenes adolescentes es el la calidad, cobertura y accesibilidad de los servicios
menor número de realizan en este colectivo de de salud para las madres adolescentes.
mujeres, pudiendo obedecer este hecho a la existencia de una
postura más conservadora, por parte de los médicos, ante muje-
res con muchos años de fertilidad posterior Para la disminución de la mortalidad materna en la adoles-
El resto de los parámetros que habitualmente se analizan al cencia, se comienza con la atención primaria de la salud, a tra-
estudiar los resultados perinatales: presentación, comienzo del vés de la educación sexual y anticoncepción como herramientas
 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 117

de la promoción para la salud, todo ello enmarcado en un pro- blema. Una vez analizadas las causas del embarazo adolescente
grama de educación, promoción y protección para la salud de y conscientes de que hay factores difíciles de modificar (estado
la adolescente socioeconómico, culturales, educación, familiares, etc.), es
El análisis de factores de riesgo se resume a informes intra- necesaria una actuación dirigida a implementar los programas
hospitalarios que muestran algunos aspectos del riesgo, gene- de educación sexual y mejorar la accesibilidad de los jóvenes a
ralmente asociados a algunas patologías y no con criterio pre- los métodos anticonceptivos
dictivo aplicado desde la atención primaria de la salud
PREVENCIÓN SECUNDARIA
MORBILIDAD OBSTÉTRICA EN LAS
El embarazo adolescente necesita una mayor atención sani-
ADOLESCENTES taria para prevenir y tratar los inconvenientes que lo complican
realizando programas de Educación Sanitaria, puesto que se ha
En un estudio realizado en Chile, se observó que la morbili- demostrado que las jóvenes embarazadas dentro de los progra-
dad de las adolescentes entre 10 y 14 años que necesitó inter- mas de Educación Prenatal presentan una menor incidencia de
nación correspondía a accidentes y enfermedades respiratorias morbimortalidad, materna y perinaial, y utilizan más los méto-
y digestivas, representando las causas gestacionales un 4, 1 % de dos anticonceptivos después del pano
los egresos. En el grupo de 15 a 19 años, la primera causa de
hospitalización fue la gestación alcanzando el 63,1 % de los PREVENCIÓN TERCIARIA
egresos. La distribución de la morbilidad obstétrica fue seme-
jante a la de las adultas con mayor frecuencia de estados hiper- Los funcionarios entrevistados por el Centro de Estudios de
tensívos y desproporciones Ietopélvicas. Llama la atención el Estado y Sociedad (CEDES) coincidieron en que las condicio-
impacto de la desnutrición en las embarazadas adolescentes nes negativas sobre la salud de la madre y el niño (pano pretér-
alcanzando un 19, 4% de malnutridas al momento del pano y el mino y bajo peso al nacer) no son causadas por el propio emba-
15% de ellas con recién nacidos (RN) con un peso menor de razo ni por la edad de la madre, sino por las condiciones de
2.500 g, siendo 5 veces superior a la frecuencia de prematuros marginalidad en que viven estas jóvenes
en adolescentes con nutrición normal. Este fenómeno es mucho Según el estudio, este nesgo provendría de la pobreza, la
más grave en comunidades rurales, notándose un 41,4% de nutrición deficiente, el hábito de fumar, la mala salud antes del
adolescentes de bajo peso al ingreso del control prenatal embarazo, un control prenatal insuficiente y/o inadecuado, ane-
La aplicación de un programa integral para adolescentes emba- mia materna, uso de sustancias tales como tabaco y/o alcohol,
razadas impactará sensiblemente en la disminución de la morbili- etcétera
dad obstétrica por infecciones urinarias, preeclampsia y eclampsia Con un apropiado soporte psicosocial y con adecuados con-
y tasa de cesáreas (salvo < 15 años). Los niños con retardo en el troles prenatales -explica el informe- los resultados obstétricos
crecimiento intrauterino (RClU) y los pequeños para la edad ges- en las madres adolescentes son comparables, o casi tan buenos,
tacíonal (PEG) llegan al 15-18%, siendo un porcentaje superior al con los que se observan en mujeres mayores de 20 años
de las muieres adultas. No se ha confirmado el aumento de la fre-
cuencia de malformados en embarazadas adolescentes
BIBLIOGRAFÍA
PREVENCIÓN DEL EMBARAZO ADOLESCENTE Coll A. Embarazo en la adolescencia. Clínicas Perinatológicas
Resulta evidente que el embarazo es consecuencia de las Argentinas, N' 4, 1997, Asociación Argentina de Perinato-
relaciones sexuales pero hay que señalar que el embarazo ado- logia (ASAPER).
lescente es mucho más probable allí donde se les niega la anti- El embarazo en la adolescencia: Diagnóstico para reoriernar las
concepción a los jóvenes y donde no se les ofrece información políticas y programas de salud. CEDES 2002
sobre la sexualidad y sus consecuencias Pantelides EA, Binstock G. La fecundidad adolescente en la
Argentina al comienzo del Siglo XXI. CONlCET-CENEP

PREVENCIÓN PRIMARIA
Supone la base de la prevención y procura actuar sobre los
factores de riesgo que favorecen u originan la aparición del pro-
 EL EMBARAZO EN LAS MUJERES
DE MÁS DE 40 AÑOS
Analía Messina

RESEÑA INTRODUCTORIA

La planificación familiar es la estrategia básica para disminuir los indicadores de mottolidod materna, perinatal e
infantil. Las mujeres de 40 o más años que deseen una gestación, deben recibir un consejo antenatal apropiado. La
reproducción en ese grupo etario conlleva un riesgo mayor de muerte materna, fetal tardía, neonatal e infantil. Se
recomienda que el control del embarazo sea efectuado en el nivel secundario o terciario de atención prenatal.

. . . ;

Consulta una paciente nulipara de 42 años de edad que plantea planificar su embarazo. lQué consejos antena-
tales debe recibir? lQué riesgos conlleva su edad respecto de la población general? Una vez logrado el embara-
zo lCómo debe realizarse su seguimiento? lCuál es la vía electiva del parto?

DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA
En 1958, la Federación Internacional de Ginecología y En los países desarrollados se observa una tendencia cada
Obstetricia definió como primigrávidas tardías a las mujeres vez mayor a dar a luz a edades más avanzadas. Esta tendencia
embarazadas de 35 años o más. La edad materna y la paridad se refleja en países de Europa occidental, Australia, Canadá y los
son dos variables demográficas que están muy relacionadas con Estados Unidos de América. En estos países, las razones por las
los resultados perinatales. Ambas características son registradas que la maternidad se retrasa pueden atribuirse a cuestiones
e incluidas en la anamnesis y los cuidados gestacionales, debi- múltiples y complejas. Entre las más frecuentemente menciona-
do a su influencia sobre las complicaciones del embarazo y su das se encuentran la disponibilidad de seguros de salud efica-
desenlace. En la práctica obstétrica, tanto la paridad tardía ces, la implementación de métodos anticonceptivos disponibles
como la multiparidad son consideradas como factores de ries- para proseguir los estudios, para construir una carrera, para
go. Se ha demostrado que hay diversos grados de asociación lograr la independencia económica, y establecer una relación de
entre la edad materna y el desenlace materno-perinatal desfavo- pareja estable
rable (incluyendo placenta previa, desprendimiento prematuro En los reportes estadísticos de los Estados Unidos, entre los
de placenta y mortalidad neonatal), y que este último varía sig- años 1991-2001, se observó que el porcentaje de nacimientos
nificativamente según la paridad del primer hijo en muieres de 35-39 años de edad se incre-
Dejando al margen los factores socioeconómicos, se consi- mentó en 36%, y entre los 40-44 años en el 70%
dera que la edad reproductiva óptima se encuentra entre los 18 Los datos obtenidos de instituciones públicas, privadas y de
y los 34 años, una vez finalizado el desarrollo puberal y termi- la seguridad social en ocho países de Latinoamérica por la
nada la etapa de crecimiento y maduración. Los gráficos de ries- Organización Mundial de la Salud ("Encuesta Global en Salud
go tienen en muchas ocasiones una forma de "U", observándo- Materna y Perinatal", OMS, 2005), revelaron que los nacimien-
se un incremento de riesgo en los extremos, es decir, en las ges- tos producidos en mujeres mayores de 40 años varían según el
taciones de madres muy jóvenes y en las gestaciones de madres país tal como se muestra en el cuadro 18-2
de edad avanzada En Argentina, según los registros de la Dirección de
En general, existe una fuerte correlación entre la edad de Estadísticas e lnformación en Salud del Ministerio de Salud de
ambos progenitores, por lo que en ocasiones es difícil distinguir la Nación, en la última década, el porcentaje de nacimientos
cada uno de los efectos en forma independiente. En el cuadro entre las mujeres de 40 y más años se mantiene relativamente
18-1 se muestra el riesgo de padecer anomalías cromosómicas estable, alrededor del 3% del total de nacimientos, según se
en las distintas edades maternas observa en el cuadro 18-3
120 PARTE III

Cuadro 18-1. incidencia de onormotios cromosomicos en recién nacidos según la edad materno"

Edad matema Riesgo de síndrome de Down Riesgo total de anomalías uomosómicas

20 1/1667 1/526
25 1/1250 1/476
30 1/952 1/385
35 1/378 1/192
40 1/106 1/66
41 1/82 1/53
42 1/63 1/42
43 1/49 1/33
44 1/38 1/26
45 1/30 1/21
46 1/23 1/16
47 1/18 1/13
48 1/14 1/10
49 1/11 1/8

'Adaptado de: Hecht CA, Hook EB. En: Creasy and Resnik ed. Maternal Fetal Medicine, Practices and Principies. Philadelphia: WB Saunders; 1994.

En cuanto a la primiparidad en este grupo etario, en todas

Cuadro 18-2. Encuesta global de la Orqanirodon
las jurisdicciones del país para el mismo período el porcentaje
Mundial de la Salud, 2005
se mantiene en valores similares, según puede apreciarse en el
País ;, 40 años cuadro 18-4

%
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA
Argentina 339 3,27
El mecanismo biológico que incrementa el riesgo materno-
Brasil 254 1,87
perinatal es incierto. Sin embargo, varios factores podrían pos-
Cuba 157 2,07
2,11
tularse:
Ecuador 223
México 311 1,67
Nicaragua 56 0,99 • Un efecto directo relacionado con el empobrecimiento del
Paraguay 121 3,4 lecho vascular uterino que incide sobre la perfusión ute-
Perú 514 3,16 roplacentaria
Total 1975 2,29 • Enfermedades crónicas, diagnosticadas o desconocidas,
tales como

Cuadro 18-J. Nacimientos totales entre 2000-2008 y su proporaon entre mujeres mayores de 40 y más años

Año Total nac. 40-44 45-49 >SO % Total nac.

2000 701.878 19.767 1.575 163 3,06

2001 683.495 19.658 1.417 98 3,10

2002 694.684 20.193 1.446 109 3,13

2003 697.952 20.674 1.438 92 3,18

2004 736.261 21.997 1.392 102 3,19

2005 712.220 21.382 1.488 87 3,22

2006 696.451 19.866 1.405 83 3,07

2007 700.792 19.879 1.428 69 3,05

2008 746.460 20.824 1.535 95 3,01

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud de la Nación.

 EL EMBARAZO EN LAS MUIERES DE MÁS DE 40 AÑOS 121

Cuadro 18-4. Porcenta¡e de nacidos vivos de mu¡eres de 40 a 49 años de orden 1 sobre el total de nacidos
vivos de mu¡eres de ese grupo de edad

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Total País 10,8 10,2 10.0 10,0 9,6 11,0 11,5 12,1 12,2

Nota: Calculado sobre el total de nacidos vivos de orden de nacimiento especificado

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud de la Nación.

- Hipertensión previa nivel poblacional la fortificación de las harinas ha sido imple-

- Diabetes mentada en la Argentina con la sanción de la Ley 25.630, que
- Trastornos tiroideos normaliza la fortificación ele la harina ele trigo para consumo
- Trastornos tromboembolicos y las complicaciones propias humano con: hierro (sulfato ferroso) 30 mglkg, ácido fálico
de los mismos, como por ejemplo, tromboembolismo (vitamina B9), tiamina (vitamina 81), ribotlavina (vitamina 82) y
pulmonar, parto pretérmmo y pérdida del embarazo. niacina (vitamina B/
Cuando el embarazo es diagnosticado, las condiciones de
Algunos investigadores sugieren que en ausencia de enfer- calidad universalmente aceptadas del control prenatal deben ser
medades previas, el embarazo en mujeres de 40 años es seguro cumplidas en cuanto a la precocidad, períodícidad, ser comple-
El límite de la edad no se aplicaría a mujeres sanas, comprome- to y de cobertura amplia
tidas con conductas saludables, especialmente aquellas que no El número de controles, como así también las actividades
padecen el hábito de fumar propuestas para cada una de las visitas, debería adaptarse a cada
caso individual pues, como ya fue dicho en párrafos anteriores,
ENFOQUE DIAGNÓSTICO la presencia de enfermedades que complican el embarazo tie-
nen una mayor incidencia en este grupo etario
Para la prevención el requisito indispensable es reconocer
los factores de riesgo genético, como por ejemplo: historia fami- FORMA DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
liar positiva para defectos congénitos, abonos espontáneos a
repetición, esterilidad, retardo mental, consanguinidad paren- Las probabilidades de tener un pano por cesárea aumentan
tal, edad materna o paterna avanzada, etc. Cuando se identifica con la edad, las madres de más de 40 anos tienen el doble de
una situación de riesgo es necesario plantear el estudio y el ase- probabilidades que las madres de menos de 20 años. En 2006,
soramiento genético. Éste consiste en dar a la familia toda la según los Centros para el Control y la Prevención de
información con relación a la patología y a los riesgos de ocu- Enfermedades (Centersfor Disease Control and Prevention, CDC),
rrencia, con el fin de ayudarles a tomar una decisión adecuada aproximadamente el 47% de las madres de más de 40 años y el
y completa basada en el conocimiento de la situación 41 % de las madres de entre 35 y 39 años, finalizaron su emba-
razo con una cesárea
SEGUIMIENTO PRENATAL Las patologías asociadas también son relevantes a la hora de
decidir el momento y la vía del parto en las mujeres gestantes
Las mujeres de más de 40 anos tienen más probabilidades, de este grupo etario
que las mujeres más jóvenes, de tener un problema de salud que
comenzó antes del embarazo. Algunos problemas como la pre- BIBLIOGRAFÍA
sión arterial alta, diabetes y problemas renales y cardíacos, pue-
Centro Nacional de Genética Médica: http://www.anlis.gov.ar/
den afectar al embarazo. Por ejemplo, una diabetes mal contro-
centro-nacional-de-genetica-medica
lada puede contribuir a defectos congénitos y aborto espontá-
Donoso ES, Becker JV. Villarroel del P L Evolución la natalidad y
neo, mientras que una alta presión arterial mal controlada puede
del riesgo reproductivo en mujeres de 40 o más años en la déca-
producir una restricción del crecimiento fetal. Antes de intentar
da de los 90. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(2):139-42
concebir, y sin importar su edad, toda mujer debería realizar la
Fernández EO, Masoli DI. Fertilidad después de los 40 años
consulta preconcepcional, con la finalidad de asegurarse que se
Rev Med Clin Condes 2009; 20(1):16-21
encuentra en el mejor estado posible para hacerlo. Esta práctica
Guías para la práctica en el laboratorio clínico: Evaluación del
es especialmente relevante cuando la mujer tiene antecedentes
riesgo materno-fetal y valores de referencia en el embarazo
de un problema de salud crónico, ya realizar los
Acta Bioquim Clin Latinoam 2007; 41(3):419-36
Huang L, Sauve R, Birkett N, Fergusson D, van Walraven C
con ácido fálico para prevenir defectos congénitos en el sistema
Maternal age and risk of stillbinh: a systematic review. CMAJ
nervioso central y en la médula espinal (anencefalia, defectos del
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2Íinal
cierre del tubo neural). la dosis diaria recomendada es de 0,4 Data far 2006. National Vital
mg, en un período aproximado de 6 meses antes de la con- Statistics Reports. 7 de enero de 2009; 57(7)
cepción. Las que ya tienen el antecedente de un niño Nazer J y cols. Edad materna y malformaciones congénitas. Un
con un defecto tubo neural y pretenden embarazarse deben registro de 35 años. 1970-2005, Rev Med Chile 2007; 135
tomar una dosis 10 veces superior: 4 mg de ácido Iólico/día para 1463-9
prevenir la recurrencia. Tomar ácido fálico cuando ya se conoce Salud fetal: http://www. Anlis.gov.ar/inst/CeNaGeM/salud fetal/
el embarazo no ayuda a prevenir el defecto del tubo neuraL A todo.htm