Manejo Odontológico del
paciente con Enfermedades
Sistémicas
Unidad II. Clínica Integral V
Prof. Mauren García
Introducción
Como resultado del aumento en el número de pacientes dentales,
especialmente los de mayor edad, con problemas médicos crónicos,
es importante que el odontólogo esté familiarizado con los
trastornos médicos de cada paciente, ya que muchas enfermedades
obligan a modificar el tratamiento dental.
También debemos recordar que el Equipo de Salud que otorga la
atención odontológica y sus pacientes, están expuestos a una
variedad de microorganismos por la naturaleza de las interacciones,
donde se produce un contacto directo o indirecto con el
instrumental, el equipo, aerosoles y las superficies contaminadas,
especialmente fluidos corporales.
Dra. Jéssica Gazel Bonilla. Manejo Odontológico del paciente con Enfermedades Sistémicas
Manejo Clínico del Paciente
Prevención
Es conveniente que se realice una correcta y completa
valoración del paciente en condiciones de normalidad y con
mayor razón en pacientes con patología previa,
independiente del tratamiento a realizar.
Es necesario tener en mente la necesidad de intensificar las
medidas preventivas de evaluación del paciente que va a ser
sometido a procedimientos quirúrgicos.
//D:/MAPADEPROCESOS/ASISTENCIALES/CONSULTAEXTERNA/ODONTOLOGIA/GUIAS/[Link]
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Manejo Clínico del Paciente
Equilibrio-Homeostasis
En los pacientes con compromiso sistémico, realice
actividades o procedimientos que no alteren el equilibrio
que se está buscando obtener nuevamente.
Recuerde que la manifestación de una patología no es más
que el desequilibrio o alteración de la Homeostasis que
debe mantener el cuerpo en condiciones fisiológicas.
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Clasificación según el Riesgo de Atención
Tenga siempre presente clasificar a su paciente según
su condición sistémica en paciente ASA I al V,
siguiendo los parámetros propuestos por la American
Society of Anesthesiologists en relación con el riesgo
relativo de atención, el cual se explica en el siguiente
cuadro.
//D:/MAPADEPROCESOS/ASISTENCIALES/CONSULTAEXTERNA/ODONTOLOGIA/GUIAS/[Link]
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Clasificación según ASA
CLASIFICACION DSEGUN LA ASA MODIFICACIONES AL TRATAMIENTO
[Link], paciente sano. Ninguna.
II. Paciente con enfermedad sistémica leve o moderada. Posibilidad de reducción del estrés u otras modificaciones.
III. Paciente con enfermedad sistémica grave, que le limita Posibilidad de modificaciones estrictas, reducción del estrés
la actividad, pero no es incapacitante e interconsulta medica.
IV. Paciente con enfermedad sistémica grave que le limita la Contraindicado el tratamiento programado. Ingresar al
actividad y que supone una amenaza constante para la hospital paratratamiento de urgencias.
vida. Solicite consulta medica.
V. Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más Ingreso hospitalario. El tratamiento odontológico se limita a
de 24 horas con o sin intervención. cuidados paliativos.
VI. Paciente clínicamente muerto.
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Manejo del paciente
con Cáncer
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Recomendaciones
1. Es fundamental que el paciente oncológico acuda al odontólogo
antes de iniciar el tratamiento.
2. Si hubiera iniciado la quimioterapia o radioterapia, el control y la
supervisión pueden realizarse durante la misma, en los intervalos
o, incluso, después del tratamiento.
3. Antes de efectuar cualquier tratamiento odontológico, es
imprescindible la realización de una historia clínica médica y una
exploración intraoral y extraoral completa.
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Fase pretratamiento oncológico
1. Determinar, por medio del examen clínico, si el paciente presenta buena
producción de saliva, si sus mucosas están húmedas y los conductos
excretores de las glándulas salivares están permeables.
2. Instrucción personal en higiene oral: Tecnica de Cepillado.
3. Profilaxis dental. Realizar aplicaciones con flúor tópico.
4. Explorar y tratar las lesiones cariosas, lesiones periapicales por medio de
endodoncias y exodoncias.
5. Eliminar prótesis traumáticas.
6. Recomendar enjuagues bucales frecuentes con agua (hay medicamentos
que producen Xerostomía, coadyuvando con la Caries y otros problemas
bucales).
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Fase durante los intervalos del tratamiento oncológico
1. Evitar cualquier procedimiento invasivo en la cavidad oral (cirugía,
endodoncia, operatoria, periodoncia).
2. Recomendar productos que disminuyan los efectos secundarios
de la terapia oncológica, que incluyen geles fluorados, productos
para la Xerostomía (saliva artificial, cepillo de dientes Extra suave,
enjuagues bucales con anestésico tipo clorhidrato de
Bencinamida, sin alcohol, para alivio del dolor.
3. Evitar extracciones dentarias.
4. Eliminar la dieta cariogénica.
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Fase posterior del tratamiento oncológico
1. Higiene oral y fluorizaciones realizadas por odontólogo en cada control.
2. Ordene profilaxis antibiótica: Amoxicilina 2 gramos (cápsulas de 500 mgrs No 4)
1 hora antes del procedimiento odontológico; si el paciente es alérgico a la
penicilina, se utilizará Clindamicina 600 mgrs (cápsulas de 300 mgrs No 2), 1 hora
antes del procedimiento odontológico.
3. No realizar prótesis removibles o totales.
4. Aplicación de Flúor para disminuir Caries y sensibilidad dental.
5. Tratamiento de las inflamaciones Mucositis y Xerostomía.
6. Dar recomendaciones al paciente que realice una buena higiene oral y ante
cualquier hallazgo clínico dentro de su cavidad oral, solicitar cita prioritaria de
odontología y no esperar hasta el próximo control odontológico.
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Manejo del Paciente Diabético.
La anamnesis relacionada con la salud oral debe
incluir las siguientes preguntas:
• ¿Ha presentado Xerostomía?
•¿Ha tenido Dificultad en la cicatrización de heridas?
• ¿Ha tenido Enfermedad Periodontal, gingivitis, sangrado gingival, hiperplasia
gingival, periodontitis agresiva y abscesos periodontales?
• ¿Presenta halitosis?
• ¿Ha presentado infecciones en la boca? Con qué frecuencia? De hongos y
bacterias?
• ¿Tiene Caries en sus dientes?
• ¿Presenta mal sabor en su boca? Con qué frecuencia?
• ¿Presenta sensación de quemadura en la lengua y otros sitios de la mucosa oral?
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Remisión a Medicina General: Si el odontólogo detecta alguno de
estos signos, debe remitir al paciente a interconsulta médica para
confirmar el diagnóstico con pruebas de laboratorio. Después de
establecer el diagnóstico, se debe realizar contra remisión a
odontología.
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Manifestaciones Orales
Las manifestaciones clínicas en cavidad oral, varían de un
grado mínimo a uno más grave, dependiendo del tiempo de
aparición de la enfermedad.
A pesar de que, se supone que los pacientes tienen una
ingesta de dieta no cariogénica indicada para su auto
cuidado, se ha encontrado que tienen índices mayores de
Caries Dental.
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Manifestaciones Orales
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Tratamiento Odontológico
El paciente diabético, que está recibiendo tratamiento
médico y tiene controlada la glicemia, puede recibir
cualquier tratamiento odontológico.
Sin embargo, pacientes con Diabetes que tengan
complicaciones médicas serias, puede necesitar de un
plan de tratamiento con alguna restricción.
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Tratamiento Odontológico
Paciente insulino-dependiente controlado
– Puede ser realizados cualquiere tratamiento dental.
– Las citas deben ser en las horas de la mañana.
– Aconseje al paciente tomar su dosis normal de insulina y comer normalmente
para el día de la cita
• Paciente no insulino dependiente
– Realizar citas cortas en la mañana y permitir al paciente descansos. Si la cita es
larga, permitir una pequeña comida.
_Use posición semi sentada.
• Los pacientes pueden requerir insulina adicional durante la cita.
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Para minimizar la infección Periodontal:
La infección periodontal debe ser manejada agresivamente con terapia antibiótica.
• Monitorear la cicatrización y la respuesta a la terapia.
• Los antibióticos profilácticos se recomiendan para pacientes diabéticos no
controlados.
• Informe al paciente que el tratamiento periodontal controla y mejora la
enfermedad.
En caso de cirugía extensa:
• Consulte con el médico la dieta durante el posoperatorio.
• Considere la profilaxis antibiótica en pacientes que toman altas dosis de insulina,
para prevenir infecciones.
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Protocolo de manejo del paciente con un
ataque de hipoglicemia
Cuando el paciente está consciente:
Administrar 15 gramos de hidratos de carbono por vía oral. (La mitad de un refresco, 4
onzas de jugo de frutas, 3 0 4 tabletas de glucosa).
– Repita la prueba de glucosa en 15 minutos.
Si el nivel de glucosa en sangre es más de 60mg/dl, se le pedirá al paciente que consuma
una comida; si el valor es similar a la hora de haber comido, se le pedirá comer un
bocadillo, que incluya carbohidratos, proteínas y grasa esto hace que se mantenga la
liberación sostenida de glucosa.
Si el nivel de glucosa en sangre es, menos de 60 mg/dl, repita el tratamiento de 15 g de
hidratos de carbono y compruebe el nivel de glucosa en 15 minutos y continuar el
protocolo, así hasta cuando sea superior a los 60 mg/dl y remita el paciente al médico.
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Protocolo de manejo del paciente con un
ataque de hipoglicemia
Cuando el paciente está inconsciente, incapaz de consumir
carbohidratos.
Acceso por vía intravenosa: administrar 5 a 25 g de dextrosa al 50 por
ciento, de inmediato; esto hará que se recupere. Remítase al médico.
Sin acceso por vía intravenosa: aplique el gel de glucosa dentro de la boca
del paciente, o trate con 1mg de glucagón por vía intramuscular o
subcutánea, esto hará que el paciente recupere la conciencia de 15 a 20
minutos. Repita la prueba de glucosa en sangre en 15 minutos.
Establezca el acceso por vía intravenosa e informe al médico del paciente
inmediatamente.
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Paciente con compromiso sistémico de
VIH/SIDA
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Recomendación
El odontólogo debe conocer el estado físico actual y la etapa de la
infección en la que se encuentra el paciente, para ello establece la
comunicación con el médico del paciente. Antes de realizar la
atención odontológica, solicitar al paciente cuadro hemático
completo reciente, conteo de CD4+ y CD8, conocer los niveles
plasmáticos de ARN DE VIH (carga viral), INR y recuento plaquetario.
Conocer el tratamiento que está recibiendo y realizar interconsulta
con el médico tratante si lo amerita.
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Los Pacientes se Clasifican en:
1. Pacientes en etapa temprana: con conteo de linfocitos CD4 > 200/mm3. Estos
casos se tratan de igual forma que los pacientes que no poseen la
enfermedad.
2. Pacientes en etapa avanzada: con conteo de linfocitos CD4 < 200/mm3.
Presentan mayor susceptibilidad de desarrollar infecciones oportunistas y
están en tratamiento farmacológico. Estos casos pueden recibir tratamiento
odontológico no invasivo, debido a que se puede presentar una infección por
neutropenia.
Se refiere el paciente a interconsulta médica, si hay un problema de salud
oral específico.
El tratamiento odontológico intrahospitalario se realiza cuando el estado de
salud general del paciente lo justifique.
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Valores de inr y la toma de decisiones en el tratamiento
dental
Tabla Valores de INR y la toma de decisiones en el
tratamiento dental
Resultado inr Procedimiento indicado
1 Valor normal INR (International Normalized
Ratio) este examen permite ajustar
<2.0 Cirugía bucal y periodontal. el tiempo de protrombina en
2.0 a 2.5 Exodoncia simple. Raspaje y alisado pacientes anticoagulados,
radicular. independientemente del tipo de
reactivo que se emplee y su
3.0 Operatoria dental y rehabilitación. sensibilidad.
>3.0 Contraindicado cualquier tipo de
procedimiento.
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Aspectos debe tener en cuenta el odontólogo para el
tratamiento de pacientes con VIH.
El odontólogo debe manejar las medidas de bioseguridad
contempladas en la Guía de Bioseguridad, para atender a un
paciente VIH positivo.
El plan de tratamiento odontológico en pacientes con VIH, debe
manejar prioridades como son:
• El alivio de las molestias o urgencias.
• Restauración de la función, que permite la adecuada nutrición.
• Limitación del daño.
• Se debe considerar el manejo de la estética.
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Tabla: Procedimientos y recomendaciones a tener en cuenta
durante el tratamiento odontológico
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Tabla: Procedimientos y recomendaciones a tener en cuenta
durante el tratamiento odontológico
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Manejo en pacientes con
Enfermedades Cardiovasculares
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Consideraciones generales para atender un
paciente con ECV
Este atento a los cambios en los signos vitales del paciente. En el consultorio
debe haber un estetoscopio y tensiómetro calibrados debidamente, para
monitorear signos vitales.
• Asegurarse que no se presenten cambios hemodinámicos durante la sesión de
atención y no se exceda la reserva cardiovascular del paciente.
• Realice sesiones razonables (según criterio del odontólogo) en el tiempo de
atención.
• Si la condición del paciente lo permite usar anestesia para disminuir el estrés.
• En algunos pacientes, ver la posibilidad de algún tipo de sedación.
• Si lo requiere, dar terapia analgésica después del tratamiento.
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Protocolo recomendado para reducción de estrés
Al disminuir el grado de estrés, se disminuye también el grado de riesgo durante el
tratamiento odontológico.
• Consultar con el médico. cuando el odontólogo no puede determinar el grado de
riesgo de su paciente.
• Determine si hay necesidad de hacer alguna modificación del tratamiento que
beneficie al paciente.
• Minimice tiempo de espera. No debe esperar tiempos prolongados en la sala de
espera, pues aumenta el grado de ansiedad.
° Monitoree signos vitales antes y después de la consulta, presión arterial, pulso y
frecuencia respiratoria y consignarlos en la historia clínica. En consultas posteriores,
debe compararse con los registrados anteriormente.
• Para controlar del dolor, cuando esté indicado, utilice anestesia, con o sin
vasoconstrictor.
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Manejo del Paciente con Hipertensión
Arterial
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Aspectos clave en el manejo
Odontologico del paciente hipertenso
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Recomendación
Pacientes no controlados o no diagnosticados
Los pacientes prehipertensos o con hipertensión arterial estadios 1 y 2 no controlados, con
indicacion de tratamientos electivos o diferibles, deberán recibir educación sobre estilos de vida
saludables y serán remitidos para manejo médico, antes de iniciar cualquier tratamiento.
• En caso de urgencia odontológica, registrar en la Historia Clínica las condiciones del paciente
que obligan a la intervención odontológica. Intervenir exclusivamente el origen de la urgencia.
• En caso de urgencia odontológica, hacer control del dolor con analgésicos tipo paracetamol
con o sin opioide. La dosis oral convencional es de 325 a 1000 mg y la dosis diaria no debe
exceder los 4000 mg.
• Prescribir terapia antibióticos si hay presencia de infección.
• Para drenaje por incisión o extirpación de la pulpa, se recomienda realizarlos en ambiente
hospitalario o cerca a un centro de urgencias.
• Si se considera necesario aplicar anestesia, debe ser sin vasoconstrictor tipo Mepivacaina
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Manejo del paciente hipertenso controlado
• Se debe insistir en la importancia del control médico regular, la
adopción y o mantenimiento de hábitos de vida saludables y el
seguimiento de las recomendaciones terapeúticas del médico
tratante.
• Del resultado de la medición de la presión arterial y las
recomendaciones suministradas al paciente, se hará el
correspondiente registro en la historia clínica, para el control de la
estabilidad de la hipertensión.
• Si hay necesidad de colocar anestesia con vasoconstrictor, éste no
debe sobrepasar los 0,036-0,054 mg de epinefrina, que
corresponden a máximo 2 carpules de anestesia de lidocaína, con
1:100.000 de epinefrina.
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Interaccion con agentes antihipertensivos
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Manejo del Paciente con antecedente de Angina de
Pecho- Infarto de Miocardio
(Cardiopatía Isquémica)
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Consideraciones Generales
• Debe ser valorado previamente por el cardiólogo o médico tratante, antes de comenzar
cualquier procedimiento electivo.
• Antes de realizar cualquier tratamiento invasivo, determinar con el médico la gravedad de la
enfermedad isquémica, grado de estabilidad del proceso y los tratamientos recibidos
previamente.
• Control de factores de riesgo por parte del odontólogo y el médico tratante.
• Controlar los signos vitales antes de cada cita. Valorar presión arterial y pulso en cada sesión.
La presión arterial debe estar por debajo de 180/110 mm de Hg.
• Disminuir el estrés y adecuado manejo del dolor. Considerar la posibilidad de premedicar con
un ansiolítico que se elegirá con el médico tratante.
• En pacientes con angina o previo infarto de miocardio estables la mayoría coinciden en que
puede administrarse anestesia con vasoconstrictor, máximo 2 cárpules, que no sobrepasa 0,04
mg de epinefrina.
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Manejo del Paciente con Endocarditis
Infecciosa
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Consideraciones Generales
• Promover el control de la placa bacteriana entre sus pacientes y el uso diario de
antisépticos orales (enjuagues bucales), así como de clorhexidina al 0, 12 % 1 vez a la
semana, para reducir la flora bacteriana.
• En pacientes que estén bajo profilaxis antibiótica, cuando se decide que hay
necesidad de premedicar antes de la sesión, según los parámetros que se darán más
adelante, debe hacerse con un antibiótico distinto al que está tomando actualmente.
• Si el paciente adicionalmente está anticoagulado, debe el odontólogo solicitar
un INR ( International Normatized Ratio) reciente (72 horas) antes de comenzar
cualquier tratamiento, especialmente si es invasivo.
• Está contraindicado el uso de aire directamente con la jeringa triple, en
proximidades a la encía, por la bacteremia que puede causar.
• Para la aplicación o no de anestésicos con vasocontrictor ver el anexo 2 de uso
de anestésicos.
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Aspectos a tener en cuenta para dar o no profilaxis
antibiótica
• Grado de susceptibilidad cardíaca o la propensión del
paciente al desarrollo de (EI), para lo cual se deben tener en cuenta
las recomendaciones de AHH/ACC relacionadas a continuación.
• El riesgo bacterémico de acuerdo al tipo de procedimiento
bucal que se va a llevar a cabo y el estado de salud oral del
paciente, especialmente a nivel Periodontal.
• Riesgo beneficio del uso de antibióticos profilácticos, por la
posibilidad de generar reacciones adversas.
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Procedimientos dentales que requerirían de
profilaxis antibiótica
• Todos los procedimientos dentales que involucren
manipulación del tejido gingival o de la región periapical de los
dientes o perforación de la mucosa oral.
• Los siguientes procedimientos y eventos no necesitan
profilaxis: inyecciones rutinarias anestésicas en tejido no infectado,
toma de radiografías dentales, colocación de dispositivos
ortodónticos o prostodónticos, ajuste de los dispositivos
ortodónticos, colocación de brackets ortodónticos, remoción de
dientes de temporales (sic), sangrado de trauma de los labios o
mucosa oral.
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Manejo del Paciente con antecedente
de Fiebre Reumática
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Consideraciones Generales
• Todo paciente con historia de fiebre reumática, sin daño valvular, puede ser
tratado como sano.
• En pacientes con terapia anticoagulante, solicitar un INR reciente (72 horas),
antes de comenzar cualquier tratamiento. (Ver protocolo según anexo 1 Manejo
de pacientes anticoagulados).
• Según la AHA, el único caso en que es necesario dar profilaxis antibiótica, es
cuando haya Enfermedad Cardíaca Reumática, especialmente con Valvulopatía
Cardíaca o reemplazo de la misma. Para lo cual, se seguirá el mismo protocolo
que para la endocarditis infecciosa.
• El uso de anestésicos con vasoconstrictor estaría regido de acuerdo con la
patología cardíaca asociada que haya desarrollado el paciente, especialmente
falla cardíaca, para lo cual se recomienda seguir los criterios ya establecidos en
anteriores capítulos.
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Anexo: Pacientes anticoagulados
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Recomendaciones Generales
Interacción con Antibióticos
Para dosis única, como medida profiláctica, no necesita alterar el régimen de
anticoagulación. Pacientes que reciben > 1 dosis de antibiótico, debe solicitarse
un INR de control al 2 o 3 día, debido a su posible alteración.
Advierta al paciente que recibe terapia con amoxicilina o con eritromicina, estar
pendiente de signos de hemorragia después del tratamiento. En caso de
presentarse, recomendarle acudir inmediatamente a la consulta, para tomar
medidas locales descritas más adelante.
En lo posible, evitar el uso de metronidazol, ya que inhibe la acción del
anticoagulante.
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Referencias Bibliográficas
Dra. Jéssica Gazel Bonilla. Manejo Odontológico del paciente con Enfermedades
Sistémicas
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S/[Link]
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