Examen físico de la piel y

anexos.
La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano, y ha sido descrita muy adecuadamente como «el

espejo del organismo». Su examen tiene un gran valor para el clínico.

1. ¿Qué es la piel?

La piel es responsable de numerosas funciones fisiológicas e inmunológicas, su peso es de 3 a 4 kg, y

es la barrera para las sustancias exógenas, las lesiones físicas, químicas y patógenas, retiene agua y

proteínas endógenas, regula la temperatura corporal y es el órgano sensorial principal. Es uno de los

componentes principales del sistema inmunitario y tiene gran importancia estética y psicosocial.

La piel ha sido descrita como «el espejo del organismo» ya que se presenta alterada no sólo en las

enfermedades cutáneas, sino también en muchísimas afecciones de los órganos internos.

La piel está compuesta de tres capas: 1) la epidermis, constituida por dos tipos principales de células,

los queratinocitos y los melanocitos; 2) la dermis constituida por un conjunto de elementos del tejido

conjuntivo, nervios, vasos sanguíneos y linfáticos, glándulas, apéndices y células escasas (mastocitos e

histiocitos en especial); 3) el panículo adiposo o tejido celular subcutáneo.

La parte más exterior de la epidermis, el estrato córneo, forma una membrana fuerte y resistente que

funciona como barrera entre el medio interno y el ambiente, protegiendo el cuerpo contra la pérdida de

líquidos y la entrada de agentes tóxicos. La capa de células basales es la más profunda de la epidermis y

corresponde a una hilera de células que proliferan con rapidez y que emigran lentamente hacia arriba, se
queratinizan y al final se descaman del estrato córneo. Éste proceso dura unas 4 semanas

aproximadamente.

La dermis está constituida en especial por colágeno y elastina. También existen en la dermis algunos

macrófagos y linfocitos. Las células de Langerhans circulan entre la epidermis y los ganglios linfáticos

regionales; tienen la función de capturar a los antígenos para presentarlos al sistema inmunitario. A nivel

dérmico, los vasos sanguíneos se ramifican y crean un lecho capilar rico en las papilas dérmicas.

Asimismo, la dermis se encuentra inervada por fibras nerviosas sensitivas y autónomas y los nervios

sensitivos acaban en terminaciones libres o en órganos terminales especiales que se encargan de

transmitir las señales de presión, tacto y temperatura. Los nervios autónomos inervan los músculos

erectores del vello, los vasos sanguíneos y las glándulas sudoríparas.

La tercera capa de la piel la constituye el tejido subcutáneo, compuesto en su mayor parte por tejido

conjuntivo graso. Esta capa sumamente variable de tejido adiposo funciona como regulador térmico y

también protege a las capas más superficiales de la piel de las prominencias óseas.

2. Sistema glandular.

Dentro de la piel existen unos 2-3 millones de pequeñas glándulas ecrinas contorneadas. Estas

glándulas están distribuidas por toda la superficie corporal pero de forma más abundante en la frente, las

axilas, las palmas y plantas de los pies, dichas glándulas pueden producir más de 6 litros de sudor

acuoso al día y se encuentran controladas por el sistema nervioso simpático. ……………

Las glándulas apocrinas son de mayor tamaño que las ecrinas y están asociadas estrechamente a los

folículos pilosos, pero su distribución es mucho más limitada que la de las glándulas ecrinas. Las

apocrinas se localizan sobre todo en las axilas, la areola, el pubis y el periné. Estas glándulas alcanzan la
madurez en la pubertad y secretan una sustancia oleosa y pegajosa. Su inervación es adrenérgica y

parece que se estimulan con el estrés.

Las glándulas sebáceas también se encuentran alrededor de los folículos pilosos y se distribuyen por

todo el cuerpo. El producto de la secreción, el sebo, se secreta de forma directa hacia la luz del folículo

piloso, donde se encarga de lubricar el tallo del pelo y se extiende sobre la superficie de la piel. El sebo

contiene células sebáceas y lípidos y la producción sebácea depende del tamaño glandular, que se

encuentra directamente condicionado por la secreción androgénica.

3. Características (color, temperatura, humedad, elasticidad, turgor y textura)

- Color: depende normalmente de factores tales como el grupo étnico, nacionalidad y la frecuencia o

grado de exposición a los rayos solares. También influyen en el color de la piel, el espesor, grado de

vasodilatación y el depósito de pigmentos. El número de melanocitos no varía demasiado de una persona

a otra, y por tanto, las diferencias del color de la piel dependen de la cantidad y del tipo de melanina

producida (eumelanina y feomelanina) y de su dispersión en la piel.

- Textura y temperatura: la textura varía según la edad, sexo y región de la piel que se examine; puede

ser blanda, dura, suave o áspera. Es fría, tibia o caliente, según la cantidad de células adiposas de la

porción más profunda de la dermis, la circulación de la sangre y la cantidad de queratina.

- Humedad: la piel puede ser seca; húmeda por difusión de agua a través de la piel (sudor) y oleaginosa

por la mayor lubricación dependiente de las glándulas sebáceas (aumentada en el acné).

- Turgencia o elasticidad: La turgencia de la piel es un dato muy valioso para juzgar el volumen del

líquido intersticial: su disminución sugiere deshidratación o hipovolemia.

Los procedimientos fundamentales para el examen de la piel son la inspección, la palpación y una lente

de aumento como un auxiliar valioso. Debe disponerse de buena iluminación natural o también una luz

blanca y difusa fluorescente; la temperatura del ambiente donde se va a realizar el examen no debe ser

muy fría. El médico debe actuar con delicadeza, tranquilidad, comodidad y consideración con el pudor

del examinado.

En el examen de la piel se buscan alteraciones generales como el color, textura, humedad, movilidad y

turgencia o elasticidad.

4. Alteraciones objetivas: color, humedad, temperatura, turgencia.

- Color: La piel puede ser pálida por diferentes factores: anemia, cáncer, desnutrición, lipotimia, síncope

y shock; rubicunda o rojiza por vasodilatación periférica, aumento de la hemoglobina, o por dilatación

de pequeños vasos de la cara como en los alcohólicos, fogoneros y cocineros expuestos a altas

temperaturas; cianótica o azul violácea como ocurre en las enfermedades cardiopulmonares crónicas;

ictérica o amarillenta por aumento de la bilirrubinemia (hepatitis, obstrucción de las vías biliares por

cálculos o tumores del páncreas) o, hipercarotinemia (por el consumo exagerado de alimentos amarillos

como zanahoria o lechosa); melanodérmica o tinte oscuro observado en la insuficiencia

corticosuprarrenal, hemocromatosis y la argiria; finalmente, hipopigmentada como en el albinismo,

vitiligo, y la lepra.

- Humedad: Una hidratación excesiva puede verse en individuos normales, pero también se puede

asociar a fiebre, emociones, neoplasias o hipertiroidismo.

- La hiperhidrosis es la piel húmeda por exceso de sudor, y se observa por múltiples causas. Puede ser

generalizada o circunscrita a un determinado segmento orgánico. El sudor es inodoro; cuando no es así,

hablamos de bromhidrosis, casi siempre asociada a una sudoración excesiva.

- La piel seca se observa en la ictiosis, diabetes, nefritis crónica, mixedema, avitaminosis A.

- La anhidrosis se observa cuando falta la secreción sudoral, como ocurre en la agenesia congénita de

las glándulas sudoríparas, ictiosis y esclerodermia.

- Turgencia: es un mecanismo para valorar el estado de hidratación general del paciente: si se pellizca

la piel y después se libera, ésta debería recuperar su forma normal con rapidez, pero si el paciente

padece una hidratación escasa, dicha respuesta se retrasa.

- Textura. Muchas enfermedades dermatológicas primarias causan cambios en la textura de la piel; por

ejemplo: una piel rugosa o con descamación puede deberse a ictiosis. La ictiosis adquirida suele

asociarse a linfomas y carcinomas del pulmón y estómago. La piel gruesa y áspera es característica del

hipotiroidismo. En cambio, en el hipertiroidismo la piel suele ser más suave de lo esperado para la edad

del paciente.

5. Alteraciones subjetivas.

- Prurito: es un síntoma frecuente en la consulta dermatológica. Puede ser localizado o generalizado.

Por lo común el prurito localizado responde a una enfermedad dermatológica, y el generalizado puede

corresponder a una manifestación primaria de una enfermedad sistémica. Causas: escabiosis y

sarampión.

- Quemaduras: son lesiones de la piel y/o de otros tejidos provocadas por el contacto térmico,

radioactivo, químico o eléctrico.

- Frio y calor: la temperatura del cuerpo humano se adapta cuando se expone a cambios de temperatura

provocados por factores internos o externos. La vasodilatación o la vasoconstricción se activan para

mantener una temperatura corporal central relativamente constante, para así mantener el funcionamiento

eficiente del cuerpo y proteger la integridad normal de la piel. Si tales respuestas fisiológicas no ocurren,

dicha integridad de la piel puede verse comprometida porque la capacidad de la piel para resistir el

estrés mecánico, equilibrar la homeostasis y mantener su función inmunológica se ve afectada. En este

estado, la piel se vuelve vulnerable a los factores mecánicos externos e internos, lo que posiblemente

provoque la ruptura del tejido.

- Frio: eritema pernio o sabañones, inflamación dolorosa de pequeños vasos sanguíneos de la piel

debido a la exposición prolongada a temperaturas por encima del punto de congelación y alta

humedad con vientos fuertes.

- Calor: miliaria o sarpullido por calor, es una obstrucción de las glándulas sudoríparas.

LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL.

Las primarias son las alteraciones primitivas de una piel previamente sana y aparecen en la fase inicial o

aguda de la enfermedad. – Caraballo

Maculas: es una mancha donde se visualiza un cambio de coloración sin que haya alteraciones en el

relieve, depresión, espesor ni consistencia. Estas pueden ser vasculo-sanguíneas, pigmentarias o

artificiales, estas últimas siendo por aplicación de sustancias o introducción de las mismas (tatuajes).

a) Vasculo sanguíneas.

- Cianosis. Está formada por vasodilatación pasiva, las manchas son de color azul violáceo.
- Livedo reticularis. Es una dermopatía isquémica caracterizada por una red de mallas grandes o

moteadas de color violáceo. Esta puede ser de origen idiopático o secundarias al lupus

eritematoso o poliarteritis nodosa.

- Eritema. Se debe a una congestión generalizada de los vasos cutáneos, sin límites definidos y

también desaparece a la presión, como ocurre con la exposición al sol. El eritema de la piel se

denomina con mayor precisión exantema. El eritema generalizado, puede adoptar dos formas

fundamentales: el escarlatiniforme (cuando dentro de la lesión eritematosa no hay áreas de piel

sana), y el morbiliforme cuando en la lesión existen áreas sanas o no eritematosas, como en el

sarampión y la rubéola. Generalmente los exantemas pueden ser de origen infeccioso viral. Pero

también pueden aparecer en el curso de otra infecciones, en enfermedades sistémicas o estar

relacionados con fármacos.

- Púrpuras. Son manchas hemorrágicas que no desaparecen a la presión, si es antigua es de color

morado o amarillo verdoso. Se denomina equimosis cuando son de forma y extensión variables;

petequias cuando son puntiformes, y vibices cuando son lineales, La distribución de la púrpura

tiene valor diagnóstico, por ejemplo localizada en la cercanía de los ojos, cuello y base de los

folículos pilosos, es característica de amiloidosis, o las

- equimosis pequeñas que se observan en diversas coagulopatías.

- Telangiectasias. Es la dilatación permanente de los capilares superficiales, que puede ser

puntiforme, lineal y de coloración rojiza o azulada. Las telangiectasias suelen ser signo de

diversas enfermedades. son signo precoz de esclerodermia y a veces de lupus

- eritematoso.

b) Pigmentarias
Las discromías designan, específicamente, las alteraciones de la producción de la melanina a nivel de la

piel. Si esta producción es excesiva el resultado será la hipercromía (pecas); si falta pigmento, serán

acromías o leucodemias (albinismo), y si las zonas carentes de pigmento se rodean o alternan con zonas

pigmentadas son las leucomelanodermias (vitíligo).

c) Artificiales

Estas manchas están producidas por pigmentos que no son componentes de la piel como pueden ser los

carotenos, los metales o los tatuajes.

- Tatuajes.

- Argiria. Es la pigmentación producida por las sales de plata o la proteína coloidal de este metal.

Provocando una coloración grisácea en cara cuello, antebrazos y manos

- Carotenosis. Está producido por el exceso de carotenos en la sangre. Causada por la ingestión

excesiva de naranja, zanahorias y tomates.

- Ocronosis. La ocronosis exógena se debe a la administración de ciertos fármacos, ya que se

forma un pigmento similar a un polímero de ácido homogentísico.

Pápulas: Son pequeñas elevaciones sólidas y bien limitadas sobre la superficie de la piel, menores de 1

cm. de diámetro, debidas a una exudación o proliferación de algunos de los elementos constituyentes de

la piel y se resuelven espontáneamente sin dejar cicatriz, tal como sucede con las picaduras de

mosquitos. Pueden ser de color rosa, rojo o negruzco y son de evolución subaguda (duración de días o

semanas). Se clasifican en:

- Epidérmicas. Verruga plana.

- Dérmicas. Granuloma anular.

 - Dermoepidérmica. Cuando afecta a ambas capas de la piel. Liquen plano.

Las pápulas pueden ser sésiles (no tienen tallo), pedunculadas (tienen tallo), cupuliformes (en forma de

cupilas), planas, rugosas, lisas, filiformes, mamelonadas (presenta protuberancias redondeadas),

acuminadas (forma de punta) o umbilicadas. Otras causas:

- Acné.

- Dermatitis por contacto.

- Escabiosis.

- Neurodermatitis diseminada.

- Pediculosis del cuerpo.

Cuando las pápulas proliferantes se agrupan en ramilletes se les llama vegetaciones. Ejemplos:

condilomas acuminados y verrugas vulgares.

Placas: Cuando la pápula mide más de 1 cm. (generalmente por confluencia de papulas) se denomina

placa, pero estas además presentan infiltración. Se ven en el eccema, la micosis fungoide, en la lepra, y

la psoriasis.

Habón o ronchas: Edema transitorio de la dermis de tipo vasomotor que se traduce por levantamientos

mal definidos que toman diverso tamaño y forma, con aspecto de piel de naranja que aparecen y

desaparecen en horas sin dejar cicatriz, acompañados de prurito. La palabra habón, se aplica más bien a

la roncha de gran tamaño.

Pueden adoptar diversas formas: redonda, ovalada, serpiginosa o anular. La reacción eritematosa puede

ser intensa sí los vasos sanguíneos están muy dilatados. Cuando el edema comprime los vasos

sanguíneos superficiales, las ronchas pueden ser blancas en el centro o alrededor de la periferia.
Causas:

- Angioedema.

- Dermografismo.

- Piquete de insectos.

- Reacciones alérgicas.

- Urticaria (al frío, solar, colinérgica)

Nodulo: El nódulo es una elevación bien limitada, mayor de 1 cm., sólida, situada por debajo de la

dermoepidermis, en la profundidad del tejido celular subcutáneo; es más palpable que visible y no dejan

cicatriz, caraceristicas que lo diferencian del tuberculo. Evolucionan en días o semanas, son dolorosas y

resolutivas. Se observan nódulos en la tuberculosis, sifilis y ciertas micosis profundas.

Tuberculos: es una formacion sólida, circunscrita y redondeada, que infiltra todo el espesor de la

dermis, que al evolucionar lentamente, deja cicatriz y escleroatrofia. Estos se ubican semiológicamente

entre las papulas y los nódulos. Un ejemplo son los tubérculos de Morgagni de la areola mamaria y la

lepra lepromatosa.

Tumor: es una neoformación celular infiltrativa de la dermo-epidermis, sólida, exuberante, bien

limitada y elevada, que generalmente es de origen neoplásico como los carcinomas (epidermoide y

espinocelular) de la piel y las verrugas vulgaris; al describirlos se debe insistir en algunas características

como: localización, forma, dimensiones, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad. Ejemplos:

epitelioma basocelular y quiste epidérmico.

Vesicula: Son pequeñas elevaciones circunscritas de la epidermis con un contenido líquido que puede

ser seroso, hemorrágico o purulento y por regla general son multiloculares; son menores de 0,5 cm como

las del herpes labial. Tambien pueden verse en: Quemaduras de segundo grado y Sífilis congénita.

Ampolla: cavidad de contenido líquido y de mayor tamaño (> 5 mm) denominada también bula o

flictena de contenido seroso. Estas pueden ser transparentes, turbias o hemorrágicas y al romperse dejan

erosiones y posteriormente se forman costras melicéricas. Las colecciones epidérmicas son más frágiles

y poco tensas, mientras que las que se encuentran de manera dermoepidérmica son más tensas y duran

más tiempo en romperse. La ampolla resulta del despegamiento de la epidermis de la capa córnea o

precórnea o de la capa espinosa. Estas se clasifican en:

- Ampollas subcórneas. La colección de líquido se encuentra entre el techo de la capa córnea y

en el suelo del cuerpo mucoso. Ej: impétigo.

- Ampollas intraepidérmicas. Se producen por lesión de los filamentos de unión que ocasionan

acantólisis (fisuras entre los distintos planos del cuerpo mucoso). Ej: pénfigo.

- Ampollas subepidérmicas. La colección de líquido se encuentra, entre el techo de la epidermis

totalmente despegada y el suelo de la dermis superficial. Ej: dermatitis herpetiforme.

Pústula: cavidades circunscritas de pocos milímetros, que desde un comienzo contienen pus,

superficiales e intraepidérmicas. El pus se colecta bajo la capa córnea o alrededor del conducto folicular

en su porción epidérmica y no deja cicatriz, pueden tener un área circundante inflamatoria. Estas pueden

ser: Pústulas foliculares y no foliculares.

- Las pústulas foliculares se desarrollan en la epidermis y suelen ser producidas por

estafilococos, de tamaño pequeño, hemisféricas, con la superficie abombada y tensa, llenas de un

pus amarillo y centradas por un pelo que emerge de su vértice.

 - Las pústulas no foliculares son menos frecuentes, en la mayor parte de los casos, se atribuye a

una infección por estafilococos a través de los poros sudoríparos.

Algunas de sus causas pueden ser: Acné, Dermatitis microbiana, Dermatitis perioral, Foliculitis,

Impétigo vulgar, Psoriasis pustulosa.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL.

Las lesiones elementales se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias son las alteraciones

primitivas de una piel previamente sana y aparecen en la fase inicial o aguda de la enfermedad; las más

importantes son las manchas o máculas, pápulas, vesículas, pústulas, tumores y nódulos.

Las secundarias son secuelas evolutivas de las primeras y surgen en la fase crónica o avanzada como

consecuencia de la misma enfermedad, traumatismos o efecto de medicamentos tópicos; las más

frecuentes son las fisuras, úlceras, costras, escaras, cicatrices, atrofias, erosiones, esclerosis, escamas,

liquenificación y queratodennia.

 Alterado por manipulación externa o tratamiento médico.

 Aparecen sobre la piel previamente lesionada.

 Alterado por su propia evolución natural.

Por pérdida de la solución de continuidad de la piel.

1) Erosión o exulceración: Lesión secundaria de la piel que se caracteriza por la pérdida superficial

de sustancia. Lesión deprimida por pérdida de la epidermis y dermis papilar o del estrato corneo

(afecta desde el estrato córneo al basal) formando una excavación lisa. No deja cicatriz.

Superficiales, no traumáticas. Húmedas, normalmente rojas y bien circunscritas y afecta

(Varicela, viruela, tras la rotura de las lesiones, necrólisis epidérmica tóxica). Ej: después de la
 ruptura de vesículas herpéticas o de ampollas. Puede ser secundaria a una pústula, vesícula o

flictena superficial.

 Etiología: eritrodermia, pénfigo foliáceo, epidermólisis ampollosa adquirida, fármacos,

Síndrome de Stevens-Johnson, Pustulosis exantematosa generalizada aguda.

Pérdida de capas del estrato corneo de la piel o el desprendimiento de la piel de forma

espontánea.

2) Excoriación: (dellatin ex, fuera; corion, piel). Erosiones lineales de la piel, producidas por el

rascado. Presenta enrojecimiento de la piel, con pequeñas hemorragias puntiformes o lineales.

Con frecuencia elevadas. No dejan cicatriz pero suelen posteriormente cubrirse de costras. Existe

pérdida de la epidermis por lo que afectan del estrato córneo al espinoso. Es la clásica lesión del

rasguño con las uñas o el eczema.

Ejemplo: Enfermedades eccematosas, Abrasión o arañazo, sarna.

Porqué la excoriación es una lesión secundaria y no una primaria? El signo de Nikolsky es una

condición causada por una infección por estafilococos en el síndrome de piel escaldada, en la cual las

capas superficiales de la piel se desprenden de las capas inferiores al friccionarlas con una presión leve.
Enfermedades eccematosa

3) Úlcera: (del latín ulcus, llaga): Lesión secundaria de piel en donde hay perdida cutánea de

sustancia , circunscrita, deprimida, cóncavas, húmedas y a veces hasta hemorrágicas, que se

extiende desde la epidermis hasta el corion (parte o la totalidad de la capa germinal o papilar,

corion), por lo que al repararse deja cicatriz. En general, cuando es aguda se denomina

ulceración, y cuando es crónica, úlcera, como las que forman parte del complejo varicoso de los

miembros inferiores. Cuando las úlceras se extienden por un borde y cicatrizan por el otro se

llaman serpiginosas y cuando son destructivas y se extienden ampliamente y con rapidez,

fagedénicas. Tiene por causa un proceso patológico.

Etiología: chancro sifilítico, chancroide, úlceras de decúbito, leishmaniasis cutánea, úlcera varicosa,

síndrome úlcero péptico, pioderma gangrenoso, carcinoma espinocelular, dermatitis de contacto

irritante, úlcera por presión a nivel sacro

 4) Fisura: (dellatín fissura, hendidura) o grieta: Lesión secundaria de piel donde se presenta pérdida

lineal de la continuidad de la epidermis. Dolorosa, deprimida por pérdida de la epidermis,

exposición de la dermis o mucosas, pero sin pérdida de sustancia o tejido. Húmedas. Se

produce en una piel ya alterada por un proceso patológico como el que ocurre en los pliegues

digitales afectados de "pie de atleta" y las "boqueras". En sí, es consecuencia de la tensión

excesiva o la disminución de la elasticidad del tejido afectado (generalmente por una piel reseca

no hidratada).

También se puede definir como una Grieta estrecha, lineal y vertical que se produce típicamente en

zonas de pliegue (región interdigital, pliegue submamario, ingles), alrededor de los orificios naturales

(comisuras labiales, región perianal), palmas y plantas. Normalmente producida en regiones

interfalángicas.

Ejemplo: Fisura en el intertrigo, Tiña de piel, dermatitis por contacto.

Por modificación de lesiones previas.

 Temporales
 1) Escama o descamación (del latín squama): Denominadas escamas secundarias (ya definidas

como lesión), laminillas secas o grasosas de la capa cornea, que se desprenden espontáneamente

o por frotación de la superficie cutánea, por acumulación excesiva del estrato córneo, o por

sobreproducción de queratina en la piel (proceso de queratinización del estrato córneo de la

epidermis), generalmente se encuentran previamente engrosadas (hiperqueratosis). Aparecen

sobre un tegumento alterado. Las escamas pueden ser blancas, grises o marrones. Se desprende

en fragmentos de tamaño variable.

Células queratinizadas acumuladas; escamosas, irregulares, gruesas o finas, secas o grasas, con variación

de tamaño.

Etiología: Descamación de la piel con dermatitis seborreica después de sufrir una reacción

farmacológica; piel seca. Caspa, tifta, escamas húmedas de los eccemátides, eccema crónico, queratitis

seborreica, dermatitis alérgica de contacto, psoriasis, queratosis actínica, ictiosis, psoriasis.

2) Costra: (del latín crusta): Se caracteriza por la formación de una masa sobre la piel debido a la

acumulación de exudados desecados o de otros restos patológicos. En otras palabras, es el

resultado de la desecación de una secreción (suero, sangre o pus), afectando al estrato córneo de

la piel.
Características:

- Formada por exudados secos: Sangre, suero, pus.

- Lesión levemente elevada, rugosa, gruesa.

- Queda posterior a una erosión, fisura o úlcera.

- El color depende de la naturaleza de la secreción: de color miel (melicéricas) cuando es

suero; rojo oscuro o marrón si se trata de sangre; amarillo verdoso en el caso del pus.

- Tamaño variable.

En el impétigo son amarillentas, blandas, parecidas a la miel, por lo cual se las denomina melicéricas.

Ejemplo: Costras melicéricas del impétigo, Costra en la abrasión, eccema, evolución de herpes simple,

varicela, carcinoma espinocelular, síntesis de raspón.

3) Escara o úlcera de decúbito: Resulta de la necrosis del tejido por efecto de la presión sobre las

superficies óseas. En esta formación intervienen procesos vasculares y

nerviosos. En pacientes parapléjicos es frecuente que alcance grande

dimensiones y con exposición del hueso (sacro y trocánter mayor). Por

lo general se observa una costra negra o parduzca (que cubre la úlcera)

dura, adherente y circunscrita

 localizada en la superficie de la piel (estrato corneo y lucido de la epidermis) que al principio es

húmeda, con gran cantidad de proteínas y avascular, implica necrosis tisular, quemaduras

profundas u otro proceso ulcerativo. Ejemplo: Gangrena seca, quemadura térmica.

 Permanentes

1) Atrofia: Es un adelgazamiento de la piel con desaparición de los surcos cutáneos. Existe disminución

del grosor, espesor, consistencia y elasticidad de una o todas las capas de la piel, por lo que se

translucen los vasos sanguíneos que poseen mayor fragilidad y cuando se jala hacia arriba tiende a

generar un pliegue bastante marcado. La piel se arruga, se afina, se torna opaco, con estrías

nacaradas, se ve brillante, lisa, y traslúcida. Con aspecto de papel de cigarrillo o celofán. Cuando

afecta a la dermis y/o al tejido celular subcutáneo se produce una depresión.

Etiología: Esto sucede con la piel senil, en pacientes ancianos en manos y pies. Se observa en las

estrías nacaradas del embarazo o los obesos. Síndrome de Cushing.

2) Esclerosis o esclerodermia (del griego sk/eros, duro; derma, piel): Es el espesamiento y

endurecimiento de la piel debido al desarrollo de tejido fibroso en la dermis; la piel no puede ser

plegada ni deslizada, algunas veces está adherida al tejido celular subcutáneo. La piel se hace más
 firme, con un aspecto seco, acartonada, lisa, sin arrugas, nacarada, con aumento de la consistencia,

notable disminución de la elasticidad, e hiperpigmentado o hipopigmentado.

Suele aparecer en la piel que recubre las superficies óseas, tiene a indurarse por

sobreproducción del tejido conectivo.

Ejemplo: Se observa en la esclerodermia, esclerosis sistémica progresiva, morfea.

3) Cicatriz (dellatin cicatrix): Es la formación de tejido fibroso para reparar una pérdida de sustancia o

sustituye un proceso inflamatorio. Suele ser de tejido fibroso, duro, fino o grueso, de color variable y

forma irregular. Pueden ser normales, rosadas al comienzo, luego acrómicas o hipercrómicas; por el

contrario, las viciosas son retráctiles y adherentes, y las queloides son verdaderos tumores fibrosos

benignos. En muchas oportunidades, sobre todo cuando la cicatriz procede de una lesión fistulizada

o que ha ocurrido en un largo tiempo, se asocia con atrofia de la piel.

Tipos de cicatrices:

- Atróficas: cicatrices deprimidas en la piel. Resultan cuando hay una regeneración incompleta de

colágeno y tejido fibrinoso durante el proceso de cicatrización. Después de Acné o varicela.

- Hipertróficas: cicatrices abultadas que se producen especialmente cuando se interrumpe el proceso de

cicatrización de las heridas, la cual se limita a los límites de la cicatriz.

- Queloides: Tejido que crece por fuera de los límites de la cicatriz.

Cicatriz exuberante, gomosa, lisa y brillante.

Cicatriz de forma irregular, elevada y agrandada de forma progresiva;

crece por encima de los límites de la herida; causado por una

excesiva formación de colágeno durante la cicatrización.

4) Liquenificación: Lesión secundaria de piel, donde hay engrosamiento de las capas de la epidermis,

se traduce por piel gruesa (aumenta su espesor) con aumento y exageración de los pliegues cutáneos.

Es producida o secundaria por el continuo rascado (frotamiento) o prurito (lesiones pruriginosas),

que conlleva a una hiperpigmentación y textura rugosa, con acentuación del cuadriculado cutáneo.

Ej: dermatitis crónica, dermatitis atópica, y es común en la piel del campesino. Es común hallarla vecina

a los pliegues, o producidas por lesiones de origen nervioso, como en el caso de la neurodermitis.
10.- Queratodermia (del griego keratos, cuerno; derma, piel). Es un aumento del espesor de la capa

córnea de la piel. Las formas localizadas más frecuentes son los callos. En los ancianos, las placas de

queratosis senil pueden ocultar un carcinoma de células basales.

13.- Mixedema. (del griego myxa, mucus; oidema, tumefacción). Es un endurecimiento, sequedad y

engrosamiento de la piel por infiltración de una sustancia mucoide, observada en el hipotiroidismo. La

piel se presenta de color amarillenta y la compresión digital no deja fóvea.

14.- Estrías. Consisten en lineas deprimidas de piel fina y enrojecida, que luego se hacen blancas, lisas y

brillantes. Se deben al rompimiento y retracción de las fibras elásticas. Son ejemplo las estrías nacaradas

del embarazo.

Gangrena: Es la muerte o necrosis local de un tejido por la inadecuada irrigación sanguínea, seguida de

invasión bacteriana y putrefacción por descomposición proteoilítica. La piel está involucrada sobre todo

en las obstrucciones arteriales que tienen lugar en los miembros inferiores, aunque ello puede ocurrir en

cualquier otra parte del cuerpo. En los casos como el mencionado se habla de gangrena húmeda. La

gangrena seca transcurre sin descomposición bacteriana y con momificación. Más que una lesión

secundaria de la piel sería una emergencia final sin recuperación del tejido.

PELO.

La unidad pilosebácea comprende el folículo piloso, el músculo erector del pelo, la glándula sebácea

y, en algunos lugares, la glándula apocrina.

El folículo piloso es una invaginación de la epidermis que crece en forma oblicua hacia la

profundidad de la dermis. La porción inferior se denomina bulbo, que está en íntima relación con la

papila dérmica, ya que la nutre a partir de los vasos. En esta zona se ubica la matriz que equivale a la
capa germinativa de la epidermis y que forma posteriormente el tallo del pelo. Los melanocitos de la

matriz son los encargados de darle los distintos colores.

Un corte transversal del pelo permite diferenciar tres capas que, de afuera hacia adentro, son: 1)

cutícula, 2) corteza, que es la parte más gruesa y formada por la queratina dura, y 3) médula, que

actuando como eje central, está formada por queratina blanda, que puede estar en forma continua,

fragmentada o ausente.

Un corte longitudinal permite distinguir 4 porciones: desde la superficie hacia la pro- fundidad, son:

1) cuello o infundibulo: desde el orificio (acrotriquio) hasta la desembocadura de la glándula sebácea; 2)

istmo: entre el conducto de la glándula sebácea y la inserción del músculo erector; 3) porción inferior:

hasta el bulbo, y 4) bulbo. Las dos primeras porciones son permamentes, mientras que la porción

inferior y el bulbo son temporarios, ya que desaparecen durante la etapa de regresión del folículo

(catagena) para volver a formarse durante la fase de crecimiento (anágena)

A diferencia de la uña, el pelo no crece en forma indefinida. La actividad de cada pelo es individual,

cíclicamente programada y pasa por tres fases sucesivas: 1) anagena o de crecimiento, 2) catagena o de

involución y 3) telógena o de reposo

El 85% de los pelos del cuero cabelludo se encuentra en fase anagena, el 19% en catagena y el 14%

en telógena. El cabello crece 0.33 mm por día (1 cm por mes). La caída fisiológica de pelo oscila entre

40 a 60 pelos diarios.

Existen tres tipos principales de pelo:

- Lanugo, es el pelo del feto que se desprende 1 mes antes del parto.

- Vello: reemplaza al lanugo antes del nacimiento. Cubre la mayor parte de la superficie del cuerpo
 - Terminal: es el pelo largo, grueso, duro y pigmentado, y con médula. Se encuentra en el cuero

cabelludo, las cejas, las pestañas, la barba, la axila y el pubis.

Principales alteraciones del pelo

La falta patológica de pelo se llama alopecia; y su blanqueo canicie. La disposición del pelo del pubis

en el hombre adopta una forma romboidal y en la mujer triangular.

Hipertricosis. Consiste en un gran desarrollo piloso de las áreas donde normalmente existen pelos en

la mujer pero sin signos de virilismo; generalmente es heredo familiar y es frecuente en la ancianidad.

Hirsutismo. Consiste en el desarrollo patológico exagerado del pelo y en sitios no habituales de la

mujer (barba, tórax y abdomen); cursa con virilismo (acné, cambios de la voz, desarrollo muscular,

crecimiento del clítoris y alopecia de regiones temporales). Se ve en patologías endocrinas como los

tumores suprarrenales, de ovario e hipófisis o al uso de medicamentos como la testosterona y los

esteroides anabólicos.

UÑA.

Las uñas son estructuras epidérmicas muy modificadas cubren la extremidad dorsal distal de los

dedos. Su función más importante es la protección de la falange terminal. Participan como elementos

cosméticos ornamentales, intervienen en la apreciación de los estímulos táctiles finos y son necesarias

para la prensión de objetos pequeños. En la figu ra 18-29 se muestran las estructuras de la uña.

La matriz de la uña está protegida por el repliegue proximal, y es la que forma la queratina dura de la

lámina ungueal. La cutícula se extiende desde este repliegue hasta 1-2 mm sobre la lámina. Su función

es la de protección, dado que impide la entrada de agua y microorganismos. Su afectación puede llevar a

la formación de panadizos o paroniquias candidiásicas. La lámina ungueal descansa sobre el lecho

ungueal, que se adhiere intimamente a su cara ventral. Llega hasta el hiponiquio, que es el espacio de la

epidermis distal del pulpejo con la lámina ungueal por arriba. Esta lámina es rectangular, ligeramente

convexa, traslúcida y prácticamente incolora. Su principal constituyente es la alfa queratina, que tiene un

alto contenido de los aminoácidos cistina y arginina, y azufre. El calcio no es el responsable de la dureza

de la uña. El crecimiento de las uñas de las manos es de 3 mm por mes, y el de los pies, la mitad.

Principales alteraciones de las uñas

Las uñas pueden proporcionar evidencias de enfermedades cutáneas latentes (psoriasis, liquen plano,

alopecia areata) u orientar hacia enfermedades de origen hepático o renal (uñas de Terry, uñas mitad y

mitad). Las telangiecta sias periungueales pueden orientar hacia el diagnóstico de una colagenopatía

(lupus eritematoso sistémico, dermato- miositis).

Onicólisis (fig. 18-30A): es la separación de la lámina ungueal del lecho, en la parte distal y lateral,

que avanza hacia la lúnula. Sus principales causas son: sistémicas (lupus eritematoso); endocrinopatias

(hipotiroidismo-ti- rotoxicosis): embarazo; anemia por deficiencia de hierro; fármacos: locales

traumáticas; infecciosas micóticas o bacterianas)

Onicomadesis (fig. 18-30B): es el desprendimiento de la uña por la parte proximal y su posterior

caída (defluvium unguinin). Sus principales causas son las enfermedades: agudas graves, las

enfermedades ampollares, el estrés intenso y los traumatismos.

 Onicosquizia (fig. 18-30C): es el desprendimiento paralelo, horizontal, de las capas de la uña, sobre

todo en la parte distal. Sus principales causas son los factores exógenos (contacto con alcalis), las

enfermedades dermatológicas y no dermatológicas (liquen plano, policitemia vera), los får- macos

(retinoides), la vejez, y puede ser idiopática.

Hoyuelos o uñas punteadas (fig. 18-30D): son de- presiones puntiformes de la lámina ungueal debido

a alte- raciones de la queratinización en la matriz. Por sus carac teristicas clínicas se las denomina "uña

en dedal". Sus prin- cipales causas son la psoriasis, la alopecia areata y los trau- matismos.

Coiloniquia (fig. 18-30E): es la uña cóncava, también conocida como "uña en cuchara". Sus

principales causas son la deficiencia de hierro, la hemocromatosis, la porfiria, la diálisis/trasplante renal,

la enfermedad tiroidea y la ako- megalia.

Paroniquia o perionixis: es la inflamación de los teji- dos periungueales caracterizada por la presencia

de edema de la piel que rodea la uña, que luego afecta la tabla exter- na y produce surcos transversales.

La forma aguda es muy dolorosa y puede estar acompañada con una colección de pus (panadizo) Sus

principales causas agudas son: infecciosas (bacteriana y virales). Entre las crónicas, la infección mi-

cótica, la dermatitis por contacto y la secundaria a vasculo- patías periféricas

Onicogrifosis: es el engrosamiento (paquioniquia). elongación e hipercurvatura de la uña. Sus

principales causas son la edad avanzada, la vasculopatia periférica, y la falta de corte de la uña
 Anoniquia: es la ausencia de la uña. Sus principales causas son: congénita (como parte de síndromes

malforma- tivos), transitoria (por fármacos) y definitiva (liquen plano) y traumática.

Onicorrexis: son estrías longitudinales, con fisuras o sin ellas. Se observa en las alteraciones

vasculares periféricas y en los ancianos.

Leuconiquia. Punto o estrías blancas, por la entrada de aire entre las células de la lámina; es rara la

leuconiquia total.

Onicoatrofia y hematoma subungueal. Muy doloroso, pues la sangre queda acumulada en un espacio

estrecho y rígido entre la uña y su lecho; color azulnegruzco.

Onicofagia. El hábito de morderse las uñas es un microtraumatismo local constante y persistente que

motiva el desgaste de su borde libre y la presencia de padastros (colgajos de los pliegues

supraungueales) causa frecuente, a su vez, de perionixitis aguda