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Declaración Jurada COVID-19

Este documento es una declaración jurada en la que una persona declara bajo juramento que actualmente no presenta síntomas de COVID-19 como fiebre, tos, dolor de garganta o dolores musculares, ni ha estado expuesto a personas con la enfermedad en los últimos 14 días. La persona también proporciona su nombre, documento de identidad, domicilio, número de teléfono y correo electrónico.

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Maggie Calle Condor
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Declaración Jurada COVID-19

Este documento es una declaración jurada en la que una persona declara bajo juramento que actualmente no presenta síntomas de COVID-19 como fiebre, tos, dolor de garganta o dolores musculares, ni ha estado expuesto a personas con la enfermedad en los últimos 14 días. La persona también proporciona su nombre, documento de identidad, domicilio, número de teléfono y correo electrónico.

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DECLARACIÓN JURADA

Nombres y Apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………

Documento de Identidad (DNI) / (Pasaporte) ………………………………………………………………………………….

Domicilio………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Número de teléfono

Correo electrónico

Declaro bajo juramento que no presento en el momento actual signos de ni síntomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o con los
síntomas en los últimos 14 días.

Fecha __________

Hora ___________

SIGNO/SINTOMA SI NO
Pérdida del sentido del olfato
y del gusto
Fiebre
Dolor de garganta
Dolores musculares
Tos

FIRMA: _______________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.

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