LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD

Asma bronquial

Rosa María Stolle Arranz

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y especialista en Alergología e Inmunología Clínica.
CS San Román de Cameros. La Rioja.

El problema en nuestro yendo educación y apoyo tanto al características la variabilidad de

medio paciente como a su entorno. los síntomas que pueden manifes-
tarse, incluso en un mismo pacien-
El asma es una de las enfermedades Definición te, así como la limitación al flujo
crónicas más frecuentes en el mun- aéreo, también muy variable.
do1, con importantes repercusiones El asma es una enfermedad crónica Los fenómenos inflamatorios
tanto en la calidad de vida como a de las vías respiratorias que cursa que aparecen en el asma están me-
nivel económico. La prevalencia glo- con un espectro clínico muy varia- diados por múltiples células (mas-
bal es variable, estimándose en Es- ble. La inflamación de la vía aérea tocitos, macrófagos, eosinófilos,
paña en adultos en un 5%2, y siendo es común en todos los casos, inclu- linfocitos Th2), que a su vez liberan
mayor en niños. Aunque su mortali- so en aquellos con síntomas inter- mediadores como citocinas (IL-5,
dad es menor que en otras enferme- mitentes. IL-4, IL-13 de linfocitos Th2) y cis-
dades crónicas, no es desdeñable3, Dar una definición del asma es teinileucotrienos (de mastocitos y
con 1.118 fallecidos por asma en Es- difícil por esta característica de he- eosinófilos). Estos mediadores son
paña en 20174 (Instituto Nacional de terogeneidad y variabilidad. La Glo- sensibles a glucocorticoides o anti-
Estadística [INE]). bal Initiative for Asthma (GINA)7 la leucotrienos.
Es relevante que hasta un 52% define como una enfermedad ca- En los últimos años se están ma-
de los pacientes no son diagnosti- racterizada por una inflamación nejando conceptos como fenotipos
cados, un 26% de los que presentan crónica de las vías respiratorias, o endotipos asmáticos para carac-
síntomas frecuentes no siguen tra- que cursa con la aparición de sínto- terizar distintos tipos de pacientes
tamiento y, en general, un 60-70% mas como sibilancias, dificultad en función de estas diferentes inte-
de los asmáticos no tienen un con- para respirar, opresión en el pecho rrelaciones entre carga genética y
trol adecuado de la enfermedad5 y tos, que varían en el tiempo y en ambiente9-11. Así, se habla de fenoti-
(estudio ESCASE). El gasto sanita- intensidad, y se acompaña de una pos clínicos o fisiológicos, relaciona-
rio que supone el asma es eleva- limitación del flujo aéreo respirato- dos con diferentes desencadenan-
do, y aproximadamente el 70% del rio también variable. tes, o con mecanismos inflamatorios
mismo está derivado de este mal La Guía Española para el Ma­ específicos. GEMA ha simplificado
control de la enfermedad6, a su vez nejo del Asma (GEMA)8 habla del los fenotipos de asma grave no con-
relacionado con factores como el asma como un síndrome con di- trolada (AGNC) (tabla  1) de forma
infradiagnóstico, tratamientos poco versos fenotipos clínicos con etio- que permite seleccionar el trata-
adecuados, falta de cumplimiento te- logías probablemente diferentes, miento más adecuado.
rapéutico y falta de seguimiento de que se condiciona en parte por fac-
las guías clínicas por parte de los tores genéticos, y que cursa con Diagnóstico
profesionales. hiperreactividad bronquial (HRB)
Así pues, se trata de una enfer- y obstrucción variable al flujo aéreo, Uno de los problemas con el asma es
medad crónica frecuente y poten- total o parcialmente reversible. el infradiagnóstico, debido en parte
cialmente grave, con repercusiones Se trata de una enfermedad a la variabilidad de la enfermedad,
personales, laborales y económicas multifactorial, en la que condicio- pero también a una baja sensibilidad
importantes, y la Atención Prima- nes externas como alérgenos, in- para la sospecha clínica por simili-
ria (AP), como puerta de entrada al fecciones, exposición ocupacional o tud con otros procesos respiratorios
sistema sanitario, es el lugar ade- contaminación, influyen en indivi- como bronquitis o catarro, y por un
cuado para una detección precoz y duos predispuestos genéticamente escaso uso de pruebas diagnósticas
seguimiento individualizado, inclu- a desarrollar atopia o HRB, siendo de confirmación (figura 1).

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(relación entre exposición a algún

Tabla 1. Fenotipos clínico-inflamatorios de asma grave alérgeno y aparición de síntomas).
Fenotipos Características clínicas Biomarcadores
Exploración física. No hay que olvi-
Alérgica Síntomas alérgicos •
IgE específica dar que puede ser normal, y carac-
(Th2) + •
Citocinas Th2
Sensibilización a alérgeno (prick y/o •
Periostina
terística la auscultación de sibilan-
IgE específica) •
Eosinófilos y neutrófilos en esputo cias espiratorias. Se deben valorar
piel y mucosas en busca de signos
Eosinofilia •
Rinosinusitis crónica/poliposis •
Eosinófilos en sangre y esputo de atopia, explorar el área otorrino-
(Th2) nalsa •
IL-5 laringológica y buscar signos de
•
EREA •
Cintenil-leucotrienos
otras enfermedades que cursan con
•
Corticodependiente o insensibili-
dad a GC disnea.

No Th2 •
Menor FEV1 •
Neutrófilos o paucigranulocitina Pruebas funcionales respiratorias.
•
Mayor atrapamiento en esputo Exploraciones fundamentales para
•
Antecedentes tabaquismo •
Activación HT17 apoyo de la sospecha diagnóstica de
•
IL-8
asma (grado de recomendación C).
FEV: volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración; EREA: enfermedad respiratoria Ponen de manifiesto característi-
exacerbada por aspirina; GC: glucocorticoide; IgE: inmunoglobulina. cas del asma como la obstrucción,
Adaptado de GEMA 5.0. reversibilidad, variabilidad en el
tiempo e HRB. Se recomienda do-
Historia clínica. Es la base para posibles crisis presentadas, fre- cumentar su realización como apo-
el diagnóstico de asma. Busca po- cuencia e intensidad, asistencia en yo al diagnóstico de asma.
ner de manifiesto los síntomas de urgencias o ingresos, y repercusión
asma (tos seca de predominio noc- en las actividades habituales. Tam- Ê Espirometría basal forzada12. De
turno, disnea, opresión torácica y bién se deben registrar anteceden- elección para la valoración inicial
sibilancias audibles), junto con po- tes familiares y personales de ato- (grado de recomendación C). Evi-
sibles desencadenantes. Los sínto- pia, tabaquismo, poliposis nasal, dencia la obstrucción, así como
mas pueden variar en presentación intolerancia al ácido acetilsalicílico gravedad del asma. Los princi-
e intensidad, y su ausencia no des- (AAS), y recoger datos que puedan pales parámetros considerados
carta el asma. Se debe investigar las apoyar una posible causa alérgica son la capacidad vital forzada

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del asma

Sospecha clínica del asma

Espirometría con PBD

Patrón obstructivo Patrón obstructivo

Patrón normal
PBD: + PBD: –

+ +
Variabilidad FEM Espirometría tras un ciclo
Asma
Test del ejercicio de corticoides orales

— —
Considerar
otros procesos

FEM: flujo espiratorio máximo; PBD: prueba broncodilatadora.

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(FVC) y el volumen espi­ratorio Ê Radiografía de senos paranasa-

forzado en el primer segun- les para valorar sinusitis o poli- Tabla 2. Diagnóstico diferencial
de asma
do (FEV1). Un FEV1 < 80% indica posis nasal, y tórax para descar-
una obstrucción bronquial, y el tar otros procesos que cursan •
Enfermedad pulmonar obstructiva
cociente FEV1/FVC sirve para con limitación al flujo aéreo. crónica
el diagnóstico diferencial con •
Fibrosis quística y bronquiectasias
otros procesos pulmonares, Ê Marcadores de inflamación. La •
Bronquitis eosinofílica
•
Obstrucción laríngea inducible (antes:
siendo normal > 70%. Una espi- medición de la fracción exhala-
disfunción de cuerdas vocales)
rometría normal no descarta el da de óxido nítrico (FeNO) es un •
Enfermedades pulmonares intersticiales
asma. indicador útil en el diagnóstico difusas
inicial del asma y como control •
Tumores broncopulmonares, laríngeos
Ê Espirometría posbroncodilatación. de la adherencia a los glucocor- o traqueales
Demuestra la reversibilidad (gra- ticoides inhalados (GCI). Mide la •
Cuerpo extraño endobronquial
do de recomendación C), siendo inflamación eosinofílica bron- •
Insuficiencia cardíaca izquierda, valvu-
positiva cuando el FEV1 aumenta quial y se considera valorable si lopatías
en 200 mL y un 12% mayor que el > 40 ppb (grado de recomenda- •
Reflujo gastroesofágico
basal a los 15 minutos tras la in- ción C). Tiene menor utilidad en •
Rinosinusitis crónica
•
Tos por inhibidores de la enzima conver-
halación de salbutamol o terbuta- fumadores y pacientes que ya tidora de la angiotensina
lina en aquellos pacientes con usan GCI. •
Tromboembolia pulmonar
obstrucción bronquial. •
Tuberculosis
Estudio alergológico. Se debe reali- •
Enfermedad neuromuscular
Ê Monitorización del flujo espirato- zar ante la sospecha fundada de •
Disnea psicógena
rio máximo (FEM/PEF)13. Prueba asma alérgica, a tener en cuenta
muy interesante para uso en AP, sobre todo en pacientes jóvenes. Clasificación
pone de manifiesto la variabili- Las pruebas no son diagnósticas de
dad del asma, siendo diagnósti- asma por sí mismas, siendo necesa- Se utilizan dos tipos de clasifica-
co si > 20% (grado de recomen- rio que haya una correlación entre ción del asma:
dación C). Es muy útil para el resultados de las pruebas y apari-
autoconocimiento de la enfer- ción de síntomas (grado de reco- Por gravedad. Útil para la evalua-
medad y el automanejo del tra- mendación C). ción y elección de tratamiento ini-
tamiento y control evolutivo por cial (tabla 3). Las guías anteriores
parte del paciente. En AP tam- Ê Prick-test. Más rápido (lectura en valoraban la gravedad en función
bién es útil en la sospecha de 15-20 minutos), más barato y más de los síntomas y las pruebas fun-
asma en situaciones especiales, sensible, pero con posibilidad de cionales, pero ahora se considera
como asma ocupacional, y es falsos positivos en casos de hipe- que la gravedad del asma depende
también de gran interés en la rreactividad cutánea, o interfe- tanto de la intensidad del proceso
atención de crisis de asma don- rencia con antihistamínicos. Son como de la respuesta al tratamien-
de no es factible la espirometría. de elección generalmente (grado to, y se determina según las necesi-
de recomendación C). dades mínimas del mismo para
Ê Estudio de HRB. Sirve para des- obtener el control.
cartar el diagnóstico del asma Ê Determinación de inmunoglobu-
cuando el resultado es negativo. lina E (IgE) específica. Más lento Por grado de control. Según el con-
Se realiza con inhalaciones con- y caro, pero más específico (gra- trol de síntomas, función pulmonar
troladas de estímulos inespecí- do de recomendación C). En AP y riesgo de pérdida de control (ta-
ficos (metacolina o histamina) o se puede pedir un panel de neu- bla 4). Se utiliza para ajustes de tra-
específicos con alérgenos (grado moalérgenos (Phadiatop®), que tamiento. Las últimas revisiones de
de recomendación C). Puede ha- incluye una mezcla de alérge- las guías son más restrictivas en
ber HRB en otras enfermedades nos responsables del 90% de las cuanto a control y actualmente cla-
como la pulmonar obstructiva sensibilizaciones, como cribado sifican como mal control la apari-
crónica o insuficiencia cardíaca, antes de derivar a la atención ción de síntomas > 2 días/mes.
en infecciones respiratorias y especializada para el diagnós­
hasta en un 10% de los sanos. tico etiológico de la causa alér- Tratamiento
gica.
Otras pruebas diagnósticas. Para el La base del tratamiento del asma
diagnóstico diferencial y valora- Diagnóstico diferencial se apoya en:
ción de comorbilidades.
Debe hacerse ante procesos que Ê Correcta evaluación del pacien-
Ê Cuantificación de eosinófilos en cursan con dificultad respiratoria o te: comprobar diagnóstico, con-
sangre periférica, como orienta- tos (tabla 2). trol de síntomas, función pulmo-
ción de etiología alérgica. nar y adherencia al tratamiento.

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Tabla 3. Clasificación por gravedad

Síntomas diurnos Limitación
Síntomas nocturnos Exacerbaciones FEV1/PEF
o uso de SABA de actividad

Asma intermitente No (≤ 2 veces/semana) ≤ 2 veces/mes Ninguna Ninguna > 80% teórico
< 20% variabilidad

Persistente leve > 2 veces/ semana, > 2 veces/mes Algo Una o ninguna > 80% teórico,
pero < 1 vez/mes al año 21-30% variabilidad

Persistente moderada Diarios, uso diario de > 1 vez/semana Bastante Dos o más al año > 60% - < 80% del teórico
SABA > 30% variabilidad

Persistente grave Continuos, uso de SABA Frecuentes Mucha Dos o más al año ≤ 60% del teórico,
varias veces al día > 30% variabilidad
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: broncodilatadores de corta duración.
Adaptado de: GEMA 5.0.

Ê Ajuste del tratamiento y facto- Ê Función pulmonar cerca o den- menos útiles en el asma mal con-
res de riesgo modificables. tro de la normalidad. trolada, recomendándose el uso de
Ê Revisión de la respuesta: valorar Ê Variabilidad del flujo espiratorio FEV1 y FeNO.
síntomas, exacerbaciones, efec- máximo (FEM) < 20%. Como se ha apuntado, diversos
tos secundarios de la medica- estudios muestran que este objeti-
ción, función pulmonar y grado Riesgo futuro vo de control está lejos de conse-
de satisfacción del paciente. Ê Prevención de exacerbaciones y guirse. Las causas del fracaso es-
pérdida de función pulmonar. tán relacionadas con los pacientes,
El objetivo del tratamiento del asma Ê Prevención de efectos adversos con los profesionales y con las pro-
es conseguir el control de la enfer- del tratamiento. pias guías clínicas (véase tabla 5 en
medad actual y del riesgo futuro: ww.amf-semfyc.com).
Para objetivar y estandarizar la
Control actual evaluación del grado de control se Tratamiento no farmacológico
Ê Ausencia de síntomas diurnos y han validado dos cuestionarios en
nocturnos, y de uso de beta-ago- España, Asthma Control Test Fundamentalmente, se basa en el
nistas (< 2 veces/semana). (ACT)14 y Asthma Control Question- control de los desencadenantes:
Ê Ausencia de limitación de acti- naire (ACQ)15, aunque no deben uti- neumoalérgenos (grado de reco-
vidad. lizarse como única herramienta de mendación B), tabaco (grado de re-
Ê No visitas a urgencias. valoración de control porque son comendación C), irritantes (grado

Tabla 4. Clasificación por grado de control

PARCIALMENTE controlada
BIEN controlada
(cualquier medida en MAL controlada
(todos los siguientes)
cualquier semana)
Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana
Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Si ≥ 3 características de asma
parcialmente controlada
Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquiera
Necesidad de medicación de rescate (SABA) Ninguno o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana
Función pulmonar
• FEV1 > 80% del valor teórico < 80% del valor teórico
• FEM/PEF > 80% del mejor valor personal < 80% del mejor valor personal
Cuestionarios validados de síntomas
•
ACT ≥ 20 16-19 < 15
•
ACQ ≤ 0,75 ≥ 1,5 No aplicable
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1 al año ≥ 1 en cualquier semana
ACQ: Asthma Control Questionnaire; ACT: Asthma Control Test; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF/FEM: flujo espiratorio máximo;
SABA: broncodilatadores de corta duración.
Adaptado de: GEMA 5.0

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de recomendación C) y sensibili- ciación asma-rinitis. Su uso es

Tratamiento farmacológico por vía oral, y la respuesta no es
zantes laborales (grado de reco-
mendación C), vacunación de gripe, La vía inhalatoria se debe usar similar en todos los pacientes,
control de la obesidad (grado de como elección en el tratamiento del por lo que debe hacerse un ensa-
recomendación B), uso de be- asma (grado de recomendación A), yo terapéutico de 2-4 semanas
ta-adrenérgicos antes del ejercicio debiendo elegirse el dispositivo en el que se valora la eficacia.
(grado de recomendación A), con- más adecuado para cada paciente.
Ê Beta-agonistas de vida media
trol de la rinitis asociada al asma Todos los dispositivos son igual de
larga (LABA). Actualmente dis-
(grado de recomendación A). En eficaces usando la técnica correcta
ponemos de salmeterol, formo-
cuanto al uso de fármacos, se reco- (grado de recomendación C), el pa-
terol y vilanterol. Producen
mienda evitar los antinflamatorios ciente debe participar en su elec- relajación del músculo liso bron-
no esteroideos (AINE) (grado de re- ción, y debe revisarse periódica- quial por unión al receptor adre-
comendación C) en pacientes con mente que su uso sea correcto. nérgico beta 2 y estimulan el
antecedentes de intolerancia a los Hay dos diferentes tipos de tra- aclaramiento ciliar, con efecto
mismos o poliposis nasal por la po- tamiento farmacológico: prolongado de 12 a 24 horas (vi-
sibilidad de tener una enfermedad lanterol), y con un inicio rápido
respiratoria exacerbada por aspiri- Mantenimiento
de acción de formoterol y vilan-
na (EREA). Respecto al uso de be- terol en 3-5 minutos. No están in-
ta-bloqueadores no cardioselecti- Ê Glucocorticoides inhalados (GCI). dicados en monoterapia, y deben
vos en dosis bajas, no es necesario Antinflamatorio de elección estar siempre en asociación con
interrumpir su uso porque no indu- (grado de recomendación A), son GCI (grado de recomendación A),
cen broncoespasmo clínicamente los más potentes. Disminuyen la potenciándose el efecto de am-
significativo, siendo mayores sus síntesis de citocinas por Th2 y la bos y permitiendo la reducción
beneficios en su enfermedad de activación de los eosinófilos, en- de dosis de GCI. Hay diversas
base en pacientes con asma le- tre otras acciones, y aumentan asociaciones comercializadas y
ve-moderado16. el número de receptores be- de ellas, formoterol/budesonida
Dentro del tratamiento no far- ta-adrenérgicos y previenen su y formoterol/beclometasona
macológico se puede incluir la in- desensibilización. Con ello blo- pueden utilizarse tanto para el
munoterapia específica17-19. Se trata quean la respuesta inflamatoria alivio de sín­tomas como para
de un tratamiento que actúa sobre tardía y la HRB consiguiendo tera­pia de mantenimiento en
la causa del asma, y consigue redu- mejorar los síntomas, la función pauta flexible (SMART) en pa-
cir la frecuencia de los síntomas, la pulmonar y la calidad de vida, y cientes bien adiestrados (grado
necesidad de uso de medicación y reducen la frecuencia y grave- de recomendación A).
la HRB (grado de recomendación A), dad de las exacerbaciones y el
manteniendo los beneficios varios uso de medicación de rescate. Ê Otros:
Son todos similares a dosis equi-
años tras finalizar el tratamiento.
potentes (tabla 6). No tiene capa- y Anticolinérgicos. Producen bron-
No sustituye a las medidas de evi-
cidad broncodilatadora por lo codilatación por bloqueo del re-
tación (grado de recomendación C), que no son útiles en el control in-
y no puede administrarse en pa- ceptor muscarínico M3 del múscu-
mediato de las crisis, aunque el lo liso bronquial. Son menos po-
cientes con asma grave o inestable. uso de GC sistémicos en ciclos
Está indicado en pacientes con sen- tentes que los SABA y el inicio de
cortos puede ser necesario a ve- acción también es más lento, 30-
sibilización a alérgenos relevantes ces para el control total de la cri-
para los que se disponga de extrac- 60 minutos. El bromuro de tio-
sis, junto con la instauración o tropio ha demostrado mejorar la
tos estandari­zados (grado de reco- ajuste de dosis de GCI al alta. función pulmonar y reducir las
mendación A), evitando las mezclas
exacerbaciones en pacientes no
de los mismos, durante un tiempo
Ê Modificadores de leucotrienos controlados con GCI/LABA (gra-
de 3 a 5 años. Consiste en adminis- do de recomendación B).
(ARLT). Montelukast y zileuton.
trar dosis crecientes del alérgeno al y Teofilinas de acción retardada.
Antinflamatorios de menor po-
que se está sensibilizado para indu- tencia que los GCI (grado de re- Antinflamatorio y broncodilata-
cir una tolerancia frente a la expo- comendación A), inhiben la dor modesto, con estrecho mar-
sición al mismo, y hay dos tipos de broncoconstricción por leuco- gen terapéutico, no es un fárma-
presentaciones, subcutánea y su- trienos. Pueden ser alternativa co de primera elección (grado de
blingual. La terapia subcutánea se en asma leve y moderada (grado recomendación A).
debe administrar siempre en cen- de recomendación A) y para re- y Inmunomoduladores. El prime-
tros sanitarios con medidas de re- ducir la dosis de GCI en pacien- ro que se usó fue omalizumab,
animación, y respetar un mínimo tes que reciben dosis altas de los anticuerpo monoclonal recombi-
de 30 minutos tras la dosis, com- mismos (grado de recomenda- nante humano anti-IgE (grado de
probando la ausencia de reacciones ción B), y pueden tener mayor recomendación A). Posteriormen-
a la misma. utilidad en asma inducido por te, se han unido al arsenal tera-
AAS, obesos, fumadores y aso- péutico otras terapias biológicas

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En el Escalón 6 aparecen los nuevos

Tabla 6. Dosis equipotentes de glucocorticoides inhalados
tratamientos biológicos para uso en
Glucocorticoides inhalados Dosis total diaria (μg) pacientes con AGNC en función del
fenotipo inflamatorio (grado de re-
BAJA MEDIA ALTA comendación A), y se indica el uso de
Beclometasona dipropionato (pMDI, partículas 200-500 > 500- > 1.000 termoplastia bronquial en pacientes
estándar, HFA) 1.000 con asma Th2 no alérgica/no eosin-
ofílica (grado de recomendación B).
Beclometasona dipropionato (pMDI, partículas 100-200 > 200-400 > 400 La propuesta es iniciar trata-
extrafinas, HFA) miento según la clasificación por
gravedad y posteriormente ajustar
Budesonida (DPI) 200-400 > 400-800 > 800
según el grado de control con revi-
Ciclesonida (pMDI, partículas extrafinas, HFA) 80-160 > 160-320 > 320 siones cada 2-3 meses.
Furoato de fluticasona (DPI) 100 100 200
Educación y seguimiento
Propionato de fluticasona (DPI) 100-250 > 250-500 > 500 Fundamental para el manejo del
Propionato de fluticasona (pMDI, partículas 100-250 > 250-500 > 500 asma es la educación sobre
estándar, HFA) aspectos como:
Furoato de mometasona (DPI) 200 200 400 Ê Qué es el asma: inflamación,
Furoato de mometasona (pMDI, partículas 200-400 200-400 > 400
asma en actividad.
estándar, HFA)
Ê Medicamentos: de control y cri-
DPI: inhalador de polvo seco; GCI: glucocorticoides inhalados; HFA: propelente hidrofluoroalcano; sis.
pMDI: inhalador presurizado de dosis medida (sin clorofluorocarbono).
Adaptado de: GINA 2020. Ê Habilidades: reconocer síntomas
y desencadenantes, uso de dispo-
frente a diferentes citocinas (gra­ episodios relacionados con ana- sitivos de inhalación, uso de peak-
do de recomendación A). filaxia o angioedema graves. flow para automonitorización
(grado de recomendación A).
Lo más novedoso en cuanto al
Rescate tratamiento en los últimos años Ê Plan de automanejo: personali-
han sido distintas moléculas que zado, por escrito, con guía clara
Ê Beta-agonistas de vida media buscan, entre otras cosas, mejorar para la toma de decisiones (gra-
corta (SABA). Salbutamol y ter- el cumplimiento de los pacientes do de recomendación B).
butalina. Acción similar a la de con dosificaciones más cómodas
los LABA, pero con inicio en 3-5 (nuevos corticoides de uso una vez Ê Identificación y evitación de des-
minutos y pico en 30-90 minu- al día como ciclesonida y furoato de encadenantes.
tos. De elección en crisis de asma mometasona, ultra-LABA...). Tam-
(grado de recomendación A) por bién se han empezado a utilizar Proporcionar estos conocimien-
su efecto inmediato, y asma por nuevas moléculas en terapia bioló- tos y habilidades reduce el riesgo de
ejercicio. La frecuencia de uso gica en pacientes con AGNC, como exacerbaciones, aumenta la calidad
es un indicador de riesgo de mepolizumab, reslizumab, benrali- de vida, y reduce los costes sanita-
exacerbaciones. zumab (anti-IL-5) y dupilumab (an- rios (grado de recomendación A).
ti-IL-4/IL-13), existiendo más mo- Se recomienda valorar el grado
Ê Anticolinérgicos. El bromuro de léculas en desarrollo. de adhesión al tratamiento bien a
ipratropio, broncodilatador me- Como guía de tratamiento, las través de cuestionarios (Test de Ad-
nos potente que los SABA y de tablas 7 y 8 muestran las recomen- hesión a Inhaladores, TAI) o regis-
inicio más lento, se usa en las daciones de la GEMA 5.0 en función tros indirectos (retirada de fárma-
crisis moderadas-graves en aso- de la gravedad y del grado de con- cos de farmacias).
ciación con SABA, ya que consi- trol. Las novedades respecto a edi- Las tecnologías de la informa-
guen aumentar la mejoría de la ciones anteriores aparecen en el ción y comunicación podrían permi-
función pulmonar y disminuir Escalón 1 de tratamiento por grado tir la atención del paciente a distan-
las hospitalizaciones frente al de control, asma leve intermiten- cia. La telemedicina puede mejorar
uso de SABA solo. te, donde se incluye el uso de GCI la adhesión al tratamiento, contri-
desde el inicio como alternativa al buir a mejorar los síntomas y dismi-
Ê Adrenalina/epinefrina. Bronco- uso de SABA a demanda, sobre todo nuir las consultas, y mejorar el con-
dilatadores con efectos simila- en pacientes con factores de riesgo trol del asma y la calidad de vida20-22
res a los beta-adrenérgicos, pero para pérdida de control, como la (grado de recomendación B).
más intensos, su uso se relega a aparición de síntomas nocturnos. El seguimiento de los pacientes

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Tabla 7. Tratamiento por gravedad to, evaluación periódica del grado de

control y reajuste del tratamiento,
Asma No precisa SABA a demanda (grado de valoración de comorbilidades y agra-
inetrmitente Si 1 o más factores de riesgo de pérdi- recomendación A) vantes, y reconocimiento de los fac-
da de control: GCI a dosis bajas SABA antes del ejercicio (grado tores de riesgo de exacerbaciones. El
de recomendación A) grado de control se puede evaluar
con cuestionarios validados (ACT
Asma persisten- Elegir: SABA a demanda, máximo
[Asthma Control Test] o ACQ [Asth-
te leve • GCI a dosis bajas (grado de reco- 3-4 veces al día
mendación A)
ma Control Questionnaire]).
• Considerar ARLT (grado de recomen-
dación B) Crisis de asma
• GCI + LABA síntomas nocturnos
(grado de recomendación A) Una crisis de asma es el empeora-
miento o la aparición de síntomas
Asma persisten- Elegir: SABA a demanda, máximo de asma en un paciente por lo de-
te moderada • GCI a dosis bajas + LABA 3-4 veces al día más estable. Nunca debe subesti-
(grado de recomendación A) o marse la potencial gravedad de una
GCI dosis media-ALTA
(grado de recomendación A)
crisis de asma.
• Cosiderar ARLT Los síntomas pueden aparecer
(grado de recomendación B) de forma rápida o instaurarse en
días. Esta diferenciación tiene im-
Asma presisten- GCI a dosis media-alta + LABA SABA a demanda, máximo portancia porque la causa subyacen-
te grave y/o teofininas (grado de 3-4 veces al día te es distinta, y la respuesta espera-
recomendación A) ble al tratamiento puede variar. Son:
GC orales en crisis (grado de reco-
mendación A) Lentas. Suponen el 80% y se deben
ARLT: antagonistas de receptores de leucotrienos; GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: broncodilata- a infecciones respiratorias altas. El
dores de larga duración; SABA: broncodilatadores de corta duración. mecanismo es inflamatorio, y res-
Adaptado de: GEMA 5.0. ponden sobre todo a los GC. Se re-
lacionan con mal control o mala
debe hacerse entre 1 y 3 meses des- visita se debe hacer refuerzo educa- adhesión al tratamiento.
pués del diagnóstico inicial, y des- tivo, comprobación de técnicas de
pués ser individualizado, y entre 2-7 inhalación y adherencia, satisfacción Rápidas. Son el 20%. Se deben a
días tras una exacerbación. En cada y efectos secundarios del tratamien- broncoconstricción por alérgenos

Tabla 8. Tratamiento por grado de control

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6

GCI a dosis bajas GCI a dosis bajas + GCI a dosis medias GCI a dosis altas + Tratamiento del escalón
LABA + LABA LABA anterior + biológicos
según fenotipos

GCI a dosis medias Sin mal control Si fracaso de opciones

añadir previas, temoplastia
endobronquial

GCI a dosis bajas GCI a dosis medias Tiotropio y/o ARLT Si persiste mal control
+ ARLT + ARLT y/o teofilina y/o considerar triamcinolona
Azitromicina im o GC oral

SABA o GCI + SABA o GCI + SABA o GCI + SABA o GCI + SABA o GCI + SABA o GCI + formoterol
formeterol o GCI + formeterol o GCI + formoterol o GCI formoterol formoterol
salbutamol salbutamol + salbutamol (sin
tratamiento de
mantenimiento)

Educación, control ambiental y tratamienot de rinitis y otros comorbilidades

Considerar inmunoterapia específica con alérgenos

ARLT: antagonistas de receptores de leucotrienos; GCI: glucocorticoides inhalados; im: intramuscular; LABA: broncodilatadores de larga duración; SABA:
broncodilatadores de corta duración.
Adaptado de: GEMA 5.0.

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Rosa María Stolle Arranz Asma bronquial

inhalados, fármacos (AINE, meta- se valora inicialmente de forma es- ante todo se tiene que mantener una
mizol), aditivos o condimentos, y tática. Tras iniciar el tratamiento, saturación de oxígeno por encima
estrés. La intensidad de las crisis se sigue con una valoración diná- del 90% (95% en caso de embarazo o
puede ser mayor, pero la respuesta mica comprobando los cambios cardiopatía) (grado de recomenda-
a los SABA es también mejor y más con respecto a la evaluación inicial, ción A). Los SABA se usan asociados
rápida. y la necesidad de realizar otras ex- a bromuro de ipratropio al inicio de
ploraciones o remitir al hospital. La estas crisis (grado de recomenda-
Hay una serie de factores de respuesta inicial de la obstrucción ción A) porque mejoran la respuesta
riesgo para sufrir exacerbaciones: tras el tratamiento es el principal broncodilatadora. Se pueden usar
mal control actual (ACT < 20), > 1 factor pronóstico de la misma. también con cámara espaciadora,
exacerbación en el año previo, asis- El tratamiento de primera elec- aunque en las crisis muy graves es
tencia previa en unidad de cuida- ción son los SABA (grado de reco- más efectiva la nebulización. Las
dos intensivos (UCI) o intubación mendación A). Se usan en dosis de dosis indicadas son cuatro pulsacio-
por asma, eosinofilia en sangre pe- 2 a 4 inhalaciones de salbutamol nes de salbutamol más ipratropio
riférica (inflamación Th2), uso exce- con cámara espaciadora cada 20 cada 10 minutos o bien 2,5 mg de
sivo de SABA (> 200 dosis/mes), in- minutos durante la primera hora salbutamol con 0,5 mg de ipratropio
fratratamiento con GCI, FEV1 basal (grado de recomendación A) y, si la cada 30 minutos si se usa nebuliza-
bajo, problemas psicosociales con respuesta es buena, se sigue con ción. No hay evidencias que apoyen
escaso cumplimiento terapéutico, dos inhalaciones cada 3-4 horas el uso de SABA por otra vía distinta
exposición al humo de tabaco o sus- hasta el final de la crisis. Las cáma- a la inhalatoria, por lo que la admi-
tancias laborales, comorbilidades ras de inhalación son igual de efica- nistración endovenosa se reserva
(obesidad, síndrome de apnea-hi- ces que la nebulización húmeda en para uso hospitalario en pacientes
poapnea del sueño, rinosinusitis, las crisis leves y moderadas25 (gra- con ventilación mecánica (grado de
alergia alimentaria), embarazo. do de recomendación A), con la ven- recomendación A).
taja de que la administración de los Si la respuesta al tratamiento es
Se debe hacer una valoración clí- SABA es más sencilla y rápida. En buena, en 1-3 horas se puede dar el
nica rápida incluyendo el grado de las crisis leves no es necesario aña- alta con una pauta escrita de pred-
disnea, la dificultad para hablar, la dir bromuro de ipratropio ni se de- nisona oral y GCI con LABA (grado
agitación, el nivel de conciencia, la ben prescribir antibióticos de ma- de recomendación C). Los GCI se
auscultación respiratoria (la ausen- nera habitual. prescriben con aumento de dosis si
cia de sibilancias en una crisis es La administración de GC de for- ya los usaba, o inicio regular en
indicador de mayor obstrucción y ma precoz (grado de recomenda- caso contrario (grado de recomen-
gravedad), frecuencias cardíaca y ción A) acelera la resolución de la dación A). Se debe concertar cita de
respiratoria, uso de musculatura ac- crisis y previene las recaídas. Su control al alta.
cesoria, coloración de piel y mucosas efecto se inicia a las 4 horas por lo Los pacientes con crisis graves
y saturación de oxígeno. Las guías que su administración no debe re- o con riesgo vital deben ser deriva-
incluyen parámetros ventilatorios trasar el uso de SABA. La vía de ad- dos de forma urgente al hospital en
(FEV1) no siempre accesibles. Una ministración de elección es oral ambulancia medicalizada. Mien-
alternativa viable en AP es el uso del (grado de recomendación A), ya que tras se espera, se debe ir adminis-
peak-flow, tanto antes como después es tan efectiva y rápida, pero menos trando SABA de la misma manera,
del tratamiento y al alta (grado de invasiva y más económica, que la así como GC sistémicos, y asegurar
recomendación A). Según los valores endovenosa, que se reserva para una saturación de oxígeno del 90-
del PEF, las crisis se consideran: pacientes con disnea tan intensa 95%. Se deben derivar también aque-
que no puedan tragar o estén con llos pacientes con dificultad para
Ê Leves: PEF ≥ 70% del mejor valor ventilación mecánica. La dosis ini- seguimiento de la crisis, PEF < 50%
del paciente. Tratables en el pro- cial es de 0,5 a 1 mg/kg peso (máxi- teórico, inicio o empeoramiento rá-
pio domicilio en pacientes con mo 50 mg) de prednisona o equiva- pido de la crisis, asma inestable
instrucciones precisas y colabo- lente, manteniendo la misma dosis previa o antecedentes de ingresos
rador, o AP. durante 5-10 días (grado de reco- en UCI por asma, y los que tras el
mendación A) sin precisar reduc- tratamiento inicial se mantienen
Ê Moderadas: PEF entre el 50-70%. ción progresiva. Los GCI en dosis sintomáticos o con PEF < 60%.
Tratables habitualmente en AP altas no evitan el uso de los sistémi-
evaluando la respuesta al trata- cos, pero en asociación con ellos Criterios de derivación26
miento. reducen los ingresos (grado de re-
comendación B). La dosis de GCI Ê Confirmación de diagnóstico no
Ê Graves: PEF < 50%. Deben ser re- sería de dos pulsaciones de flutica- claro o dudoso.
mitidas urgentemente al hos­ sona de 250 µg o cuatro pulsacio-
pital. nes de budesonida de 200 µg cada Ê Asma de riesgo vital y AGNC.
10-15 minutos, o 0,50 µg de budeso-
El tratamiento de la crisis se nida nebulizada. Ê Situaciones especiales: necesi-
debe adecuar a la gravedad, que En las crisis moderadas-graves dad de estudio alergológico, sos-

17 AMF 2021;17(7):374-384 381

Rosa María Stolle Arranz Asma bronquial

pecha de asma relacionado con

el trabajo, EREA. Resumen
Ê Estudio de comorbilidades cuan- Asma bronquial
do no pueda hacerse desde AP. El asma es una enfermedad crónica respiratoria frecuente, aunque in-
fradiagnosticada y mal controlada, con importantes repercusiones en
salud, calidad de vida y a nivel económico. Los médicos de AP se hallan
Circunstancias especiales
en un lugar privilegiado para sospechar y realizar un diagnóstico precoz,
Asma y rinitis27. Alrededor del 50%
iniciar un tratamiento correcto, proporcionar al paciente herramientas
de los pacientes con rinitis alérgica
para conocer y manejar su enfermedad y mejorar el control de la misma,
(RA) padecen asma. Parece que la
y hacer un seguimiento en el tiempo para poder llevar a cabo las modifi-
gravedad y duración de la RA condi-
caciones que sean necesarias. Esta revisión pretende recordar informa-
ciona la probabilidad de aparecer
asma (grado de recomendación B), y ción que ayude en el diagnóstico, clasificación, tratamiento, educación y
padecer RA agrava el asma, dificulta seguimiento de los pacientes asmáticos.
su control, empeora la calidad de vida
y aumenta el uso de recursos (grado
de recomendación B), por lo que el mitantes que impidan el control [Internet.] Disponible en: www.
tratamiento de la RA puede mejorar para considerar que se trata de asma gemasma.com.
el manejo del asma. Los tratamientos difícil de tratar o refractaria al tra-
compartidos de utilidad en ambos tamiento. La identificación de cuatro Nueva actualización profunda de la GEMA
procesos son los GC nasales (grado fenotipos bien definidos en AGNC realizada en 2020, recoge novedades en el
de recomendación A), ARLT (grado (asma alérgica de inicio precoz, as- tratamiento del asma, una clasificación
de recomendación A), omalizumab ma eosinofílica de inicio tardío, asma más exigente del asma por gravedad y más
en AGNC y la IT con alérgenos. neutrofílica y asma asociada a obe- restrictiva en cuanto al grado de control,
presenta un algoritmo específico de trata-
sidad) permite un tratamiento más
Asma inducida por ejercicio8. Es miento en AGNC según fenotipos, y con un
específico, con implicaciones pro- apartado sobre asma y COVID-19.
una obstrucción transitoria y re- nósticas.
versible de la vía aérea que aparece
Æ GINA 2020. Global Initiative for
por ejercicio enérgico. El trata- Asma y COVID-197,8 Asthma (GINA), 2020.
miento de elección son SABA oca-
sional 10-15 minutos antes del ejer- El asma o la alergia no parecen aso- La GINA, una de las guías internaciona-
cicio, y GCI si se necesita usar SABA ciarse de forma independiente a les más populares, también ha hecho una
e forma continuada. una mayor probabilidad de CO- actualización en 2020 que recoge reco-
VID-19 grave. La enfermedad desa- mendaciones como hablar de asma con-
Asma y embarazo28. El asma en el rrollada no difiere de otros infecta- trolada y no controlada y con o sin facto-
embarazo supone un aumento del dos (grado de recomendación C), res de riesgo más que asma leve,
riesgo de complicaciones mater- con reservas en casos de asma gra- moderado y grave. Hace una revisión de
no-fetales. Estos riesgos son mayo- ve y mal controlada, y los pacientes las dosis de GCI en función de las diferen-
res por mal control del asma que deben seguir con sus terapias inha- tes formulaciones recomendando tam-
por los tratamientos. Se debe utili- ladas habituales (grado de reco- bién su uso en asma leve que no tiene con-
zar la medicación necesaria para el mendación C), con la salvedad de trol de la enfermedad, incluye las terapias
control y tratar correctamente las que deben evitarse los nebulizado- biológicas en AGNC, y tiene un capítulo
exacerbaciones, usando los trata- res, priorizando el uso de cámaras sobre asma y COVID-19.
mientos habituales para ello ajus- espaciadoras (grado de recomenda-
tando la dosis a la mínima necesaria Æ Guía de autocuidados en el asma.
ción C), y evitar pruebas de función
(budesonida y GCI, beta-adrenérgi- Editado por la Comunidad de
pulmonar y de esputo inducido. El
cos, montelukast y omalizumab). Madrid a iniciativa de la Comisión
uso de GC sistémicos se mantiene Asesora del programa regional de
Los GC orales se limitan al asma en crisis, vigilando las interaccio- Prevención y Control del asma de
grave y las exacerbaciones. nes con tratamientos usados frente la Comunidad de Madrid, revisa-
a COVID-19. Podría existir algún da en 2011.
AGNC29. Síndrome heterogéneo con tipo de interacción entre algunos
diversas variantes clínicas en el que medicamentos usados en asma y Es una guía dirigida a pacientes que resul-
no se logra el control, pese a seguir para tratar la COVID-19, por lo que ta interesante conocer como apoyo a la
un tratamiento adecuado al nivel se recomienda aumentar la vigilan- labor de los profesionales de la Medicina
de gravedad, o requiere múltiples cia y ajustar la dosis. que se dedican al seguimiento y educación
fármacos y en altas dosis (escalones de pacientes con asma.
5 y 6 de GEMA y 5 de GINA). Se debe Lecturas recomendadas
comprobar el correcto diagnóstico Æ Guía AsmaGRAP 2020. Grupo
y cumplimiento, tabaquismo, en- Æ GEMA 5.0. Guía Española para el Respiratorio en Atención Prima-
fermedades o tratamientos conco- Manejo del Asma, revisión 2020. ria (GRAP).

382 AMF 2021;17(7):374-384 18

Rosa María Stolle Arranz Asma bronquial

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19 AMF 2021;17(7):374-384 383

Rosa María Stolle Arranz Asma bronquial

Cuaderno del médico de familia

Diagnóstico

Historia clínica: tos, disnea, sibilancias, opresión torácica. Buscar desencadenantes.

Exploración: normal y/o sibilancias espiratorias en auscultación pulmonar.
Pruebas funcionales respiratorias:
• Espirometría basal forzada: FEV1 < 80%.
• Test posbroncodilatación: mejoría FEV1 > 12% y > 200 mL.
• Monitorización peak-flow (PEF): variabilidad > 20%.
Estudio alergológico si sospecha diagnóstica (Phadiatop®).

Clasificación

Por gravedad (inicial y cuando se alcance el control):

• Intermitente. Síntomas ≤ 2/semana, nocturno ≤ 2/mes, sin limitaciones, PEF > 80%, < 20% variabilidad.
• Persistente leve. Síntomas > 2/semana, nocturnos > 2/mes, algo de limitación, PEF > 80%, 21-30% variabilidad.
• Persistente moderado. Síntomas diarios, nocturno > 1/semana, bastante limitación, PEF 60-80%, > 30% variabilidad.
• Persistente grave. Síntomas continuos, nocturnos frecuentes, mucha limitación, ≥ 2 exacerbaciones/año, PEF ≤ 60%, > 30% variabilidad.
Por grado de control actual y de riesgo futuro (seguimiento):
• Bien controlada. Síntomas ≤ 2 días/semana, no síntomas nocturnos, ninguna limitación, PEF > 80%, no exacerbaciones.
• Parcialmente controlada. Síntomas > 2 días/semana, cualquier limitación o síntoma nocturno, PEF < 80%, ≥ 1 exacerbación/año.
• Mal controlada. Si ≥ tres características de control parcial, ≥ 1 exacerbación en cualquier semana.

Tratamiento

Educación: conocimientos sobre el asma. Fármacos. Habilidades (PEF, inhaladores). Plan escrito de manejo.
Tratamiento no farmacológico: desencadenantes. Tabaco. Obesidad. Inmunoterapia.
Tratamiento farmacológico: vía inhalada de elección, selección de dispositivo individualizada.
• Mantenimiento: glucocorticoides inhalados (GCI). Antileucotrienos. beta-agonistas vida media larga (LABA). Tiotropio. Omalizumab, otros biológicos
• Rescate: beta-agonistas de corta duración (SABA). Ipratropio
Todos los pacientes con asma persistente (desde segundo escalón) deben seguir tratamiento con GCI de forma regular, ajustando la dosis según
gravedad y control. Los SABA se usan a demanda en todos los niveles. Si no hay control, la asociación recomendada es GCI+LABA, añadiendo otras
opciones hasta lograrlo.

Crisis de asma

Empeoramiento de paciente estable. Siempre potencial gravedad.

Valoración: habla, agitación, conciencia, auscultación pulmonar, frecuencia cardíaca y respiratoria, coloración, PEF.
Tratamiento de elección: SABA inhalados en dosis 4-6 pufs/15-20 minutos. Cámara similar a nebulización en asma leve-moderada. Añadir ipratropio
en crisis moderada-grave.
Al alta, GC orales mantenidos 5-10 días. Inicio precoz de GCI o aumento de dosis previa.

Derivación

Dificultades diagnósticas.
Asma grave no controlada y de riesgo vital.
Sospecha de asma alérgico y ocupacional.

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