CONSORCIO PAMPAS CÓD: SSOMA-CP-50
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO APROB:
OBRA: “Mejoramiento del servicio de educación primaria en la I.E.. N° 38430/mx de la PÁG: 1 de 1
localidad de Pampas, distrito de Luis Carranza, La Mar, Ayacucho”.
FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO A OBRA
Tipo de visita: TÉCNICA NO TÉCNICA
FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:
HORA DE INGRESO: HORA DE SALIDA:
1. Datos del visitante
Nombres y Apellidos:
N° DNI: Celular:
Institución: Cargo:
Condición: Visitante ( ) Contratista ( ) Estudiante ( ) Pasantilla ( )
2. Recomendaciones de seguridad a cumplir antes del ingreso y dentro de obra
Lleve y utilice los elementos de seguridad necesarios y adecuados (no está permitido zapatos abiertos con tacos, zapatillas, sandalias, etc).
Utilice ropa adecuada, pantalones largos (no está permitido utilizar polos manga corta, faldas, jean con rasgados, short, bermudas o ropa
extremadamente holgada).
Manténgase en todo momento con el grupo de visita.
No acceda zonas restringidas o que no están dentro de las áreas habilitadas a visitar.
Respete las señales de seguridad y las indicaciones brindadas por el Prevencionista de Riesgos.
Permanezca alejado de equipos en funcionamiento y no intente manipularlos.
Deberá acreditar que cuenta con las 03 dosis completas de vacunación contra la COVID-19.
No está permitido el ingreso de personas con síntomas del COVID-19.
No está permitido el ingreso de personas en estado etílico.
Disponga sus residuos solidos en los contenedores de basura de acuerdo a su clasificación.
No está permitido la toma de fotografías sin autorización.
2. Cartilla de Visita
SI NO
Recibi conforme la cartilla de visitante de acuerdo al DS 011-2019 TR Art. 9
(*) Teniendo conocimiento de las recomendaciones de seguridad, procedo a firmar en señal de estar de acuerdo y cumplirlos.
Firma del visitante
DNI:
Firma (s) de Autorización: