Rev Calid Asist.

2015;30(6):310---318

www.elsevier.es/calasis

ORIGINAL

Errores en la identificación del paciente y en muestras

biológicas en el proceso analítico: ¿es posible la
mejora de la seguridad de los pacientes?
M.A. Cuadrado-Cenzual a,∗ , M. García Briñón b , Y. de Gracia Hills a ,
M. González Estecha a , L. Collado Yurrita c , J.A. de Pedro Moro d ,
C. Fernández Pérez e y M. Arroyo Fernández a

a
Unidad de Gestión Clínica, Análisis Clínicos, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b
Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
c
Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
d
Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, Salamanca, España
e
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Recibido el 23 de mayo de 2015; aceptado el 22 de julio de 2015

Disponible en Internet el 2 de noviembre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen

Seguridad Introducción: Los errores en la identificación del paciente representan uno de los problemas
del paciente; con mayor índice de factor de riesgo en provocar un evento adverso en el paciente.
Urgencias; Objetivo: Detectar y analizar las causas de los errores de identificación de paciente y sus
Identificación muestras biológicas en las solicitudes analíticas (EIPMB) procedentes de Urgencias e implantar
del paciente; estrategias de mejora.
Error sanitario; Material y métodos: Diseño del proceso y protocolo a seguir por todos los profesionales impli-
Eventos adversos; cados en el proceso de petición y realización de pruebas analíticas. Evaluación y seguimiento
Calidad asistencial de indicadores de EIPMB antes y después de la implantación de dichas medidas de mejora (años
2010 a 2014).
Resultados: Durante el período del estudio se detectan un total de 316 EIPMB en un total
de 483.254 solicitudes del Servicio de Urgencias que representan una media de 6,80/10.000.
El error de identificación de paciente fue el más frecuente en todos los semestres, con una
diferencia significativa con p < 0,0001.
Conclusiones: Las estrategias de mejora aplicadas demostraron ser eficaces en la detección de
los EIPMB, así como en su prevención. No obstante, se debe seguir trabajando en esta estrategia,
fomentando la cultura de seguridad de todos los profesionales implicados e intentando alcanzar
el objetivo de que el 100% de las solicitudes analíticas, así como las muestras, estén identificadas
correctamente.
© 2015 SECA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M.A. Cuadrado-Cenzual).
http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2015.07.006
1134-282X/© 2015 SECA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Errores en la identificación del paciente y en muestras biológicas en el proceso analítico 311

KEYWORDS Patient identificacion errors and biological samples in the analytical process: Is it
Patient safety; possible to improve patient safety?
Emergency Care;
Patient identification; Abstract
Medical error; Background: Patient identification errors and biological samples are one of the problems with
Adverse event; the highest risk factor in causing an adverse event in the patient.
Quality healthcare Objective: To detect and analyse the causes of patient identification errors in analytical
requests (PIEAR) from emergency departments, and to develop improvement strategies.
Material and methods: A process and protocol was designed, to be followed by all professionals
involved in the requesting and performing of laboratory tests. Evaluation and monitoring indi-
cators of PIEAR were determined, before and after the implementation of these improvement
measures (years 2010-2014).
Results: A total of 316 PIEAR were detected in a total of 483,254 emergency service requests
during the study period, representing a mean of 6.80/10,000 requests. Patient identification
failure was the most frequent in all the 6-monthly periods assessed, with a significant difference
(P < .0001).
Conclusions: The improvement strategies applied showed to be effective in detecting PIEAR,
as well as the prevention of such errors. However, we must continue working with this strategy,
promoting a culture of safety for all the professionals involved, and trying to achieve the goal
that 100% of the analytical and samples are properly identified.
© 2015 SECA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción laboratorio sobre el paciente, poniendo de manifiesto que

de un 25 a un 30% de dichos errores pueden tener algunos
Una práctica clínica segura es aquella que se realiza con la efectos sobre el cuidado del paciente y de un 6 a un 10% se
mayor evidencia existente y orientada a prevenir, minimi- traducen en eventos adversos o riesgo de estos6---10 .
zar e incluso eliminar los efectos adversos que se pudieran Un estudio realizado en el Hospital Universitario de Padua
originar1,2 . reveló que el 8% del total de los errores que ocurren en
La asistencia sanitaria depende en gran medida del labo- el laboratorio tienen el potencial de causar daño grave al
ratorio. Se estima que de un 60 a un 70% de las decisiones paciente. Los errores se dividieron en las siguientes fases:
médicas que se toman en el hospital diariamente van a estar a) fase preanalítica 68,2%; b) fase analítica 13,3%, y c) fase
basadas en sus resultados1,3 . postanalítica 18,5%.
Un error del proceso analítico se define como un La mayoría de los errores de laboratorio (74%) no afecta
«incidente que ocurre desde que se solicita la analítica hasta los resultados de los pacientes; sin embargo, en 37 pacien-
que se informan los resultados y el médico toma decisiones tes (19%), los errores de laboratorio estuvieron asociados
en base a los mismos». Es destacable que de estos erro- con la petición de más estudios, resultando en un aumento
res, casi el 80% acontecen en la fase preanalítica (fase que injustificado de los costes, y en 12 pacientes (6,4%), los
abarca desde que se solicita la analítica hasta que se pro- errores de laboratorio estuvieron asociados con una decisión
cesa la muestra). Uno de los principales y más peligrosos médica inapropiada o modificación de la terapia y eventos
es el error de identificación del paciente y sus muestras adversos2---4 .
biológicas (EIPMB). Dichos errores suponen un área de gran En España, el Estudio Nacional sobre los Efectos Adver-
relevancia en la seguridad del paciente, con una elevada sos ligados a la Hospitalización ---ENEAS---11 observó cómo
probabilidad de provocar un evento adverso ante el riesgo de los incidentes relacionados con el diagnóstico o pruebas
su incorrecta interpretación por parte del médico a partir de diagnósticas fueron detectados en un 2,75% (error en la
unos resultados que no se corresponden con los del paciente, identificación del paciente, error en el etiquetado de las
siendo en muchos casos dichos resultados esenciales para el muestras), teniendo como consecuencias más relevantes el
diagnóstico, seguimiento o terapéutica de este2---5 . error o retraso en el diagnóstico clínico. Lo más importante
En la fase preanalítica la minimización de los errores es que estos incidentes pudieron evitarse en un 84,2% de los
de identificación del paciente es uno de los retos al que casos.
nos enfrentamos en el laboratorio y representan un riesgo El Estudio de Incidentes y Eventos Adversos en Medi-
valorable para la seguridad del paciente. Uno de los estu- cina Intensiva ---SYREC--- puso de manifiesto que dentro de
dios más relevantes fue un ensayo multicéntrico realizado los errores del proceso analítico destaca la identificación
por el Colegio de Patólogos Americano con participación de incorrecta de pacientes o muestras en un 22,06%12 .
120 instituciones. Se observó que uno de cada 18 errores Según Lippi et al., las principales razones para errores en
de identificación dieron lugar a un evento adverso6 . En todos identificación de pacientes son: médicos solicitando test
los estudios se refleja que existe un impacto de los errores de en pacientes equivocados, entrada de datos de paciente de
312 M.A. Cuadrado-Cenzual et al.

forma incompleta o inadecuada en el sistema informático de b. Sin historia clínica: solicitudes en las que el paciente
laboratorio, obtención de muestras en paciente equivocado no viene identificado con una identificación inequívoca
y muestras sin identificar9,13,14 . como es, en nuestro caso, el número de historia clínica,
De lo anteriormente expuesto se deduce que las con- no pudiendo validar los resultados analíticos.
secuencias de los EIPMB sobre el proceso asistencial son c. Error de identificación: en el momento de la validación de
principalmente errores o retrasos diagnósticos, error en el los resultados analíticos se detecta que dichos resultados
tratamiento o seguimiento de un paciente, incremento de presentan una discrepancia importante con el histórico
la estancia media y un incremento de costes. del paciente, evidenciando un error en la identificación
Se podría resumir diciendo que los errores de identifica- de este.
ción del paciente en el laboratorio clínico suponen un error
grave con repercusión directa e inmediata sobre el paciente
y con un posible riesgo de originar un evento adverso1,2,5,6 . Los indicadores de medida que se utilizaron para el aná-
En el laboratorio clínico, la mejor estrategia de mejora lisis, la planificación, la evaluación y el seguimiento de
es considerar el proceso de identificación del paciente y sus dichos errores, así como para la eficacia de las estrategias
muestras biológicas de una manera integral, entendiendo de mejora, se encuentran descritos en la tabla 1.
y desarrollando protocolos y procedimientos orientados a Se realizó un primer análisis de los EIPMB en el segundo
optimizar la seguridad del paciente en todas y cada una de semestre de 2010. A la vista de los resultados hallados, se
las fases (preanalítica, analítica y postanalítica)1,5,7---9 . creó un grupo de trabajo multidisciplinar con todos los pro-
Por ello es de vital importancia contar con una estra- fesionales implicados en el proceso (médicos de urgencias
tegia eficaz a seguir por todos los profesionales implicados y del laboratorio, personal de enfermería) con el objetivo
en el proceso, que defina los procedimientos, así como los de estudiar los EIPMB, analizar sus causas y establecer las
criterios de obligado cumplimento para conseguir una iden- estrategias de mejora.
tificación inequívoca de todos los pacientes. Para el análisis de la eficacia de las diferentes medidas
Los objetivos principales fueron: estimar la incidencia de de mejora se definieron las intervenciones realizadas como
EIPMB en las solicitudes analíticas procedentes del Servicio variables binarias que tomaban valor 0 antes de su imple-
de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos de Madrid; ana- mentación y valor 1 en el momento temporal en las que
lizar las causas que originaban dichos errores y describir en fueron aplicadas.
qué fase del proceso asistencial se habían producido; detec- Se ajustaron en modelos segmentados de Poisson para
tar los puntos críticos del proceso; diseñar las estrategias de detectar el impacto de las intervenciones con carácter
mejora; y evaluar la eficacia de la implantación de dichas semestral. Para poder analizar la influencia de las diferen-
estrategias. tes intervenciones realizadas a lo largo del tiempo en la
detección de los EIPMB se estimaron las razones o tasas de
incidencia y sus intervalos de confianza al 95%. En todos
Material y métodos los contrastes se rechazó la hipótesis nula con p < 0,05. El
programa estadístico utilizado fue STATA v. 12.0.
El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Gestión Clínica de
Análisis Clínicos del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid.
Se trata de un laboratorio integrado 24 h que presta su acti- Resultados
vidad a los diferentes servicios del hospital. Se trata de un
estudio cuasiexperimental de intervención directa con
Estrategias de mejora
un período de seguimiento de 4 años, desde julio de 2010
a junio de 2014. La muestra del estudio fue seleccionada
En la tabla 2 se describe el cronograma de las intervencio-
de los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias a
nes realizadas en las diferentes unidades del Servicio de
los cuales se les han solicitado pruebas analíticas durante
Urgencias a la vista de la evaluación de los resultados
dicho período. Los criterios de inclusión en el estudio fueron
de los indicadores anteriormente detallados. Las estrate-
todas las solicitudes analíticas con obtención de muestras
gias de mejora fueron consensuadas en el grupo de trabajo
sanguíneas procedentes del Servicio de Urgencias.
multidisciplinar con muchos de los agentes implicados en
La identificación inequívoca de paciente en dichas soli-
los circuitos hospitalarios de emisión, recogida y procesa-
citudes se realizaba mediante una etiqueta de código de
miento de las muestras biológicas con el objetivo de reducir
barras en la que se encuentra integrada toda la información
o eliminar los problemas identificados en el análisis del
de los datos inequívocos del paciente. Algunas solicitu-
proceso. Se establecieron así las siguientes medidas:
des presentaban deficiencias en la cumplimentación de
esta identificación inequívoca del paciente, provocando una
identificación incompleta o incluso errónea del mismo. Ante • Definición, priorización, análisis y evaluación de los indi-
esta situación se planteó, en primer lugar, definir los tipos cadores de los EIPMB.
de EIPMB que se detectaban para, posteriormente, poderlos • Diseño del proceso y protocolo a seguir por todos los
medir y analizar. profesionales implicados en el proceso de petición y rea-
lización de pruebas analíticas (fig. 1).
a. Historia clínica errónea: solicitudes analíticas en las que • Diseño de medidas correctoras para prevenir y evitar
los datos de la historia clínica y los datos que figuran del incidentes que traigan como consecuencia esa mala iden-
paciente son incompletos o presentan incongruencias, tificación, siendo, además, cada una de ellas un filtro de
haciendo imposible procesar dicha solicitud analítica. verificación de las anteriores (fig. 2).
Errores en la identificación del paciente y en muestras biológicas en el proceso analítico 313

Tabla 1 Indicadores de calidad de los errores de identificación de paciente y sus muestras biológicas en las solicitudes analíticas
Referencia E1 E2 E3
Indicador % historia clínica errónea % sin historia clínica % error de identificación
Responsable Coordinador calidad Coordinador calidad Coordinador calidad
Nivel de medida Cuantitativa Cuantitativa Cuantitativa
Dimensión/calidad Atención centrada en el Atención centrada en el Atención centrada en el
paciente/seguridad paciente/seguridad paciente/seguridad
Criterio Identificación paciente Identificación paciente Identificación paciente
Descripción/justificación Porcentaje de solicitudes Porcentaje de solicitudes Porcentaje de resultados
en las que la historia en las que el paciente no analíticos en los que en
clínica y los datos del viene identificado con el momento de su
paciente presentan historia clínica, no validación se detecta
incongruencias, no siendo posible procesar que no se corresponden
siendo posible procesar la muestra. Suceso con el histórico del
la muestra. Suceso centinela paciente. Se anulan los
centinela resultados. Suceso
centinela
Fórmula Número de peticiones Número de peticiones sin Número de peticiones
con número de historial historia clínica con identificación del
erróneo procedentes procedentes del Servicio paciente errónea
del Servicio de de Urgencias/número procedentes del Servicio
Urgencias/número de de peticiones totales de Urgencias/número
peticiones totales de procedentes del Servicio de peticiones totales
pacientes procedentes de Urgencias × 10.000 procedentes del Servicio
del Servicio de de Urgencias × 10.000
Urgencias × 10.000

Tabla 2 Cronograma de las intervenciones realizadas por el equipo de mejora

Segundo Primer Segundo Primer Segundo Primer Segundo Primer
semestre semestre semestre semestre semestre semestre semestre semestre
2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014
Definición X
indicadores
Presentación X X X X X X X
EIPMB
Constitución X
grupo de
mejora
Diseño X X
proyecto
de mejora
Instrucción X
seguridad
del paciente
Petición X
electrónica
Reuniones X X X X X X X
conjuntas
servicios
Formación X X X
personal
Evaluación X X X X X X X
indicadores
Seguimiento X X X X X X
EIPMB: errores de identificación de paciente y sus muestras biológicas en las solicitudes analíticas.
314 M.A. Cuadrado-Cenzual et al.

Documentos
Responsable

Administrativo-admisión Admisión del paciente en el hospital -Instrucción de seguridad

-Protocolo de Identificación
inequívoca de pacientes

-Instrucción de seguridad
Médico peticionario Solicitud de pruebas laboratorio -Adecuación de solicitud
pruebas: MLBE
-Protocolo de Identificación
inequívoca de pacientes
-Volante

Extracción de las muestras -Protocolo de extracción

Enfermeros-extracción de laboratorio de muestras
-Instrucción de seguridad
-Protocolo de Identificación
inequívoca de pacientes

Técnico de laboratorio- Recepción de las muestras -Instrucción de seguridad

recepción en el laboratorio -Protocolo de identificación
inequívoca de pacientes

Administrativos o técnicos -Instrucción de seguridad

Introducción de las peticiones del
-laboratorio -Protocolo de identificación
laboratorio en el sistema informático
inequívoca de pacientes
-Instrucciones SIL

-Instrucción de seguridad
Facultativo de análisis Validación de resultados -Protocolo de identificación
inequívoca de pacientes
-Instrucciones SIL

Figura 1 Diagrama de las diferentes fases del proceso analítico con los profesionales responsables para cada una de las actividades,
así como los documentos de referencia donde se especifican las adecuadas pautas de actuación.

• Elaboración de una «instrucción de seguridad de identifi- Indicadores

cación inequívoca de solicitud y muestras biológicas» de
obligado cumplimiento para todos los profesionales15 . Durante el período del estudio se detectaron un
• Implantación de la petición electrónica en las diferentes total de 316 EIPMB en un total de 483.254 solicitudes
Unidades de Urgencias. del Servicio de Urgencias, que representan una media de
• Reuniones conjuntas con las diferentes unidades de 6,80 errores por cada 10.000 solicitudes.
Urgencias para la difusión de las medidas anteriormente En la figura 3 se detallan los índices (en 1/10.000) de los
descritas. errores totales detectados en cada uno de los semestres.
• Formación de su personal en seguridad del paciente, Entre los resultados hallados hemos de destacar:
haciendo énfasis en las diferentes medidas de mejora en
relación con la identificación unívoca del paciente y sus • Partimos de una base de errores detectados de 6,18 EIPMB
muestras. por 10.000 solicitudes analíticas realizadas.
Errores en la identificación del paciente y en muestras biológicas en el proceso analítico 315

Responsable Medida de verificacion Accion en caso de incidencia

Verificar que los datos
Administrativo Introducidos en la historia Notificar a servicio
admision Clinica del paciente admision
son los correctos

No

Verificar que los datos de

Medico
La etiqueta identificativa ¿Es correcto?
peticionario
del paciente son correctos
Sí

-Preguntar al paciente como se llama

Enfermeria y verificar que los datos que figuran
en la ¿Es No Identificar
obtención de
solicitud son los del paciente correcto? adecuadamente
muestra
Verificar la identificación del paciente al paciente
con sus muestras
Sí

Técnico de Verificar la identificación del paciente ¿Es No Notificar a centro

laboratorio con sus muestras correcto? solicitante

Sí

-Verificar que los datos

Técnico de identificativos ¿Es No Notificar a centro
laboratorio del paciente se capturan correcto? Sdlicitante
correctamente en el SIL
Sí

Notificar a medico
Validación de resultados solicitante
Facultativo de Analíticos verificando la ¿Existen Sí
laboratorio congruencia con el histórico incongruencias ¿ Error de error de
del paciente, identificación
No del paciente

Se valida el informe de resultados analiticos

Figura 2 Algoritmo con filtros de verificación de la identificación del paciente y sus muestras biológicas, así como las medidas
correctoras a tomar en caso de detección de incidencias en cada una de las fases del proceso analítico.

• En el primer semestre de 2012, tras la implantación de la segundo semestre de 2012 (17,4 por 10.000), el descenso
petición electrónica, se observa un importante descenso es estadísticamente significativo (p < 0,0001).
de los EIPMB detectados (4,27 por 10.000).
• El índice de errores va incrementándose en prácticamente
todos los semestres, alcanzando su punto álgido en el A partir de los errores totales, se calculó a través de los
segundo semestre de 2012 (17,4 por 10.000), coincidiendo indicadores el porcentaje de cada uno de los tipos de EIPMB
con el período más intensivo de formación de los profe- en cada uno de los semestres estudiados. Cuando se inició
sionales en la cultura de seguridad y haciendo énfasis en este estudio (segundo semestre de 2010), el 71,43% corres-
la relevancia de la notificación y detección de los EIPMB. pondía a errores de identificación del paciente (p < 0,0001),
• A partir del primer semestre de 2013 se observa un des- el 19,05% correspondía a solicitudes sin historia clínica, y el
censo progresivo de EIPMB, con 6,37 EIPMB por 10.000 al 9,52% correspondía a solicitudes con número de historia clí-
cierre del estudio; si lo comparamos con los EIPMB del nica erróneo (fig. 4).
316 M.A. Cuadrado-Cenzual et al.

20

18
17,4

16

14 13,75

12
EIPMB / 10.000

10

8,44
8 8,08
7,24

6,18 6,37
6

4,27
4

0
2 semestre 1 semestre 2 semestre 1 semestre 2 semestre 1 semestre 2 semestre 1 semestre
2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014

Figura 3 Número de errores de identificación de paciente y sus muestras biológicas totales/10.000 pacientes por semestre.

En relación con estos 2 últimos errores (historia clínica Evaluación de la tasa de incidencia de errores
errónea y sin historia clínica), se observa cómo van incre- en Urgencias e influencia de las medidas
mentando su porcentaje en los siguientes semestres hasta de intervención
alcanzar su máximo en el segundo semestre de 2012. Es
de destacar que a partir del primer semestre del año 2013 En la tabla 3 se presentan los resultados obtenidos de la
dichos errores desaparecieron en los siguientes períodos evaluación de las tasa de incidencia de errores aplicando el
analizados, coincidiendo con la implantación de la petición modelo de Poisson.
electrónica. El error de identificación de paciente fue el más Se observa una pendiente de incremento de detección
frecuente en todos los semestres, con una diferencia signifi- de errores que es estadísticamente significativa. En relación
cativa con p < 0,0001. A partir del primer semestre de 2013 con las medidas de intervención, la implantación de la peti-
el 100% de los errores fueron debidos a errores de identifi- ción electrónica y la reunión con las unidades del Servicio de
cación del paciente.

Porcentaje de los tipos de errores identificacion y sus

muestras biologicas
Tabla 3 Modelo de Poisson para evaluar el impacto de las
120,0% intervenciones en hospitalización

100,0% RRI IC 95% p

80,0% Servicio de Urgencias
Global 1,03 1,03 1,04 < 0,001
60,0% Año (pendiente) 2,90 2,50 3,37 < 0,001

40,0% Año
2010 1
20,0% 2011 2,70 0,32 22,39 0,359
2012 19,24 2,65 139,51 0,003
0,0%
2 1 2 1 2 1 2 1 2013 23,58 3,26 170,40 0,002
Semestre Semestre Semestre Semestre Semestre Semestre Semestre Semestre
2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 108,42 15,16 775,59 < 0,001
Sin Historial Historial Erroneo Error Identificación Reunión con servicios 1,00 0,71 1,39 0,977
Petición electrónica 0,53 0,34 0,80 0,003
Figura 4 Tipo de error en porcentaje comparado por semes-
IC 95: intervalo de confianza al 95%.
tre.
Errores en la identificación del paciente y en muestras biológicas en el proceso analítico 317

Urgencias fueron las intervenciones que demostraron tener antes y un después en la cultura de seguridad del paciente.
más influencia. Durante el año 2012, y tras la llegada de los nuevos residen-
tes, se realizó una formación sobre todo en el laboratorio,
pero también en el resto de los residentes del hospital, así
Discusión como en las diferentes unidades del Servicio de Urgencias,
a todos los profesionales implicados en el proceso de obten-
En nuestro estudio, los EIPMB presentaron una media de ción de muestras. Se hizo especial hincapié en la relevancia
6,80 errores por cada 10.000 solicitudes analíticas, siendo de la detección y notificación de los errores de identifica-
similares, pero no totalmente equiparables, a la casuís- ción del paciente en el momento de realizar una analítica,
tica presentada por otros autores, debido a que no existe así como en las posibles consecuencias de dichos errores
una estandarización en los indicadores de medida de los sobre el proceso asistencial del paciente. Esta formación
EIPMB2,6,10,13,14 . Hemos de tener en cuenta, además, que el explicaría el punto álgido en el incremento de detecciones
objetivo principal de la cultura de seguridad del paciente es en el segundo semestre de 2012. A partir de ese momento,
el aumento en la detección de los errores, para poder así la formación se realiza a todos los residentes a su entrada
realizar una estrategia de prevención de estos15---19 . al hospital.
Dentro de las diferentes estrategias implantadas, pode- Finalmente, la disminución progresiva de los EIPMB en los
mos decir que hubo 3 de ellas que supusieron un cambio en siguientes períodos analizados hasta el cierre del estudio fue
la cultura de seguridad del paciente. fruto del esfuerzo de todo el equipo de mejora, realizando
La primera estrategia fue el desarrollo del proceso asis- un profundo análisis, evaluación y seguimiento de todos y
tencial de la realización de una prueba diagnóstica (en cada uno de los errores detectados.
nuestro caso, la realización de una analítica de sangre) En conclusión, las estrategias de mejora aplicadas
orientada al desarrollo de una práctica segura como es la demostraron ser eficaces en la detección de los EIPMB,
identificación del paciente17,20---22 . Dentro de esta estrategia así como en su prevención. No obstante, se debe seguir
nos centramos en el proceso analítico de solicitud y obten- trabajando en esta estrategia, fomentando la cultura de
ción de muestras, enfocándolo a la adecuada identificación seguridad de todos los profesionales implicados e inten-
de paciente y sus muestras biológicas, haciendo énfasis en tando alcanzar el objetivo de que el 100% de las solicitudes
la responsabilidad de todas las personas implicadas de veri- analíticas, así como las muestras, estén identificadas correc-
ficar la identidad de los pacientes. Por otra parte, el hecho tamente.
de que todas las etapas son importantes para la correcta Los errores de laboratorio y los eventos adversos sobre el
identificación del paciente hace que cada una de ellas se paciente pueden prevenirse rediseñando sistemas que obli-
convierta en un filtro de verificación de las anteriores, lo guen a la verificación en todos los pasos críticos del proceso
que permitió detectar los puntos más críticos y, además, donde pueden ocurrir dichos errores.
describe qué medidas correctoras se deben aplicar en fun-
ción de la etapa del proceso en el que nos encontremos. En
la instrucción de seguridad de identificación inequívoca de Conflicto de intereses
solicitud y muestras biológicas se hace hincapié en varios
aspectos que tienen como consecuencia la correcta identi- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
ficación del paciente. Es una norma que es aprobada por
la dirección del centro y que es de obligado cumplimiento Agradecimientos
para todos los profesionales. La instrucción de seguridad
coordinada y elaborada en la Unidad Funcional de Gestión
A la dirección y profesionales del Hospital Clínico San Carlos
de Riesgos de nuestro hospital supuso un gran apoyo a la
de Madrid, que han participado activamente en la implanta-
relevancia de la identificación del paciente y sus muestras
ción de las medidas de mejora, y sobre todo a los facultativos
biológicas5,13 .
y al resto de los profesionales de nuestro laboratorio, que
La segunda estrategia fue la implantación de la petición
con su esfuerzo y dedicación hacen que nuestra atención al
electrónica: una vez que se analizaron los tipos de erro-
paciente sea más segura cada día.
res se estableció una matriz de priorización de riesgos. Se
acordó en el grupo, como mejora, la implantación de la peti-
ción electrónica en el Servicio de Urgencias. Pensamos que Bibliografía
ello minimizaría las solicitudes en las que el número de his-
toria clínica no se incluía y aquellas en las que el número 1. Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: Practical les-
de historia clínica no coincidía con los datos demográficos sons to improve patient safety. Arch Pathol Lab Med.
del paciente. Los resultados obtenidos corroboraron dicha 2005;129:1252---61.
hipótesis, puesto que se observa cómo desaparecen dichos 2. Plebani M. Quality specifications: Self pleasure for clinical labo-
errores a partir del primer semestre de 2013, coincidiendo ratories or added value for patient management. Clin Chem Lab
Med. 2007;45:462---6.
con la implantación de la petición electrónica (fig. 4). Las
3. Plebani M. Laboratory medicine: Value for patients is the goal.
estrategias informáticas son herramientas muy importantes
Clin Chem. 2007;53:1873---4.
en la seguridad del paciente, ya que minimizan los errores 4. Lippi G, Fostini R, Guidi GC. Quality improvement in
humanos16---18,20 . laboratory medicine: Extra-analytical issues. Clin Lab Med.
Finalmente, creemos que «la formación en cultura de 2008;28:285---94.
seguridad del paciente» fue una de las estrategias más 5. Álvarez López C, Ortega Madueño I, Cuadrado Cenzual MA. La
potentes. Podríamos decir que en nuestro estudio existió un seguridad del paciente en el laboratorio clínico. Implantación
318 M.A. Cuadrado-Cenzual et al.

de un protocolo de identificación inequívoca de paciente. Rev 14. Lippi G, Guidi GC. Risk management in the preanalytical phase
Lab Clin. 2012;5:3---9. of laboratory testing. Clin Chem Lab Med. 2007;45:720---7.
6. Valenstein PN, Raab SS, Walsh MK, College of American Pat- 15. Alguacil Pau A, Cabello Carro J, Casanova Colominas E, Cua-
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