CONSORCIO
SAN MIGUEL PERMISO PARA EFECTUAR
CONTROL DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Dimensiones de
la excavacion
Largo (m): Ancho (m): Profundidad (m): Talud (angulo)
Duracion de las Fecha de inicio: Duracion Estimada
labores (maximo 7 dias)
Razon para la
excavacion:
Compañía Departamento:
DESPUES DE LEER EL PROCEDIMIENTO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS COMPLETE LO QUE SIGUE ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO
Item Accion Si No Riesgo Especifico Controles implementados
¿ Se ha revisado el plano de instalacion electricas
1
subterraneas en el lugar de trabajo?
¿ Se ha revisado el plano de instalacion mecanicas
2
subterraneas (agua, desague, etc.?
¿ Se ha verificado con el supervisor del area la
3
existencia de lineas o instalaciones subterraneas?
¿ Se ha solicitado la asesoria de personal de
4 mantenimiento del area o se han aplicado un
equipo de deteccion de deteccion de lineas e
instalacion subterranea?
¿ Se ha marcado los limites de la zanja en la
5 superficie para guia de los trabajadores y evitar el
contacto con instalaciones subterraneas?
¿ En caso se detecte una linea subterranea en el
area de excavaciones, se ha bloqueado la energia o
6 fluido que conduce y pudiera afectar a los
excavadores?
¿ En caso se detecte una linea subterranea en el
7 area de excavaciones, se ha designado supervisor
para dirigir su descubrimiento manual?
¿Si la profundidad exceso 1.5 metros, se dispone de
una plano, firmado por un ingeniero civil o minas
8 colegiados indicado las necesidades de
sostenimiento de las paredes?
CONSORCIO
SAN MIGUEL REGISTRO DE TRABAJADORES CC-REG-0
OBRA: "REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE
OBRA/PROYECTO PUCHKA, DISTRITO DE UCO, PROVINCIA DE HUARI - DEPARTAMENTO DE ANCASH"
EMPRESA EJECUTORA:
LISTA DE PARTICIPANTES DIAS DE LA SEMANA
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA L M M J V S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES/ RECOMENDACIONES:
CONSORCIO SAN MIGUEL PERMISO PARA EFECTUAR
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
(PTAR)
AREA:
LUGAR:
FECHA
HORA INICIO
HORA FINAL
NUMERO
1- DESCRIPCION DEL TRABAJO:
2- RESPONSABLE DEL TRABAJO (Considerar al vigia):
OCUPACION NOMBRES FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO
3- EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO
CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD
MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS
RESPIRADOR GASES, POLVO OTRO
PROTECTOR VISUAL
4- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
5- PROCEDIMIENTO:
6- AUTORIZACION Y SUPERVISION
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor responsable del area
supervisor responsable del trabajo
CONSORCIO SAN
MIGUEL PERMISO PARA EFECTUAR TRABAJOS DE CARPINTERIA METÁLICA
CONTROL DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Item Accion Si No Riesgo Especifico Controles implementados
¿Si la profundidad exceso 1.8 metros, se ha
previsto la aplicación del procedimiento de
9 ingreso a espacios confinados?.
¿ El area periferica ha sido revisada, cercada
10 y despejada convenientemente?
¿ se ha revisado, identificado y tomado
11 medidas de seguridad en caso de existir
instalaciones aereas? ( electricidad,
comunicaciones, etc)
¿ Se tiene disponible y se han colocado
suficientes elementos de señalizacion
12
(cintas, letreros, etc)?
¿ Se ha considerado señalizacion para
13 trabajar o dejar la zanja abierta durante la
noche?
¿ se ha evaluado y se tienen disponibles
escaleras para acceso y salida de la
14 excavacion?
¿ se ha evaluado y tienen disponibles
elementos para transito del personal sobre
15 la excavacion? (pasarelas con barandas u
otros)?
¿ se ha considerado la remocion de rocas
sueltas de los bordes o las paredes?
16
¿Se ha demarcado la zona de acumulacion
de material a mas de 0.60 m del borde de la
17 zanja?
¿Se ha delimitado la zona de acercamiento
de equipo movil a mas de 1.0 m del borde
18 de la zanja?
¿Se ha comunicado claramente los riesgos y
acciones de control al personal involucrado?
19
¿ se ha informado personal y se ha dado la
indicacion para que este permiso
20 permanezca en el lugar de trabajo?
