Patología de la Voz:

Paresia cordal

iNTEGRANTES: Mariana Andrade

Ambar muñoz
 GUÍA DE PATOLOGÍAS VOCALES MÁS FRECUENTES

Patología Orgánica: Paresia Cordal

● Descripción General:

La paresia de pliegue vocal, es el segundo diagnóstico más frecuente en los pacientes

que no responden al tratamiento por reflujo o por la hipomovilidad o paresia de los
pliegues vocales es común entre los que tienen quejas de voz.

El término paresia indica debilidad, y es el término usado para describir la función del
nervio laríngeo superior, recurrente o ambos que están parcialmente lesionado o
parcialmente funcionado, explicando como la pérdida parcial del movimiento
voluntario para uno o más de los músculos de las cuerdas vocales.

● Sinónimos:

- Debilidad de cuerda vocal, trastornos psicógenos, disfunción articular, disfunción de

la unión muscular, miopatía e hipomovilidad del pliegue vocal.

● Etiopatogenia:

- Según Dursun, se creía que la neuritis viral era la causa de la paresia del nervio
laringeo superior en el 93.6% de los casos, mientras que los traumas y lesiones
iantrogenicas representaban el 3.2% de los casos.

- La prevalencia por sexo indica que la paresia cordal es más frecuente en mujeres con
un 77%, más que, en hombres con un 23% y con una media de 47 años. (Yolanda D.
Heman-Ackah, 2003).

- Koufman, postula que la paresia idiopática es la más común con una incidencia del
44% de los casos, la neuritis vestibular en 24% de los casos, lesiones iatrogénicas en
un 20% de los casos, esclerosis múltiples en un 2% y

- Neuropatías periférica post-quimioterapia en el 2% de los casos. (Yolanda D. Heman-

Ackah, 2003).
● Diagnóstico Médico:

- Paresia cordal bilateral o unilateral del Nervio Laríngeo Superior en su rama laríngea
externa.

● Diagnóstico Fonoaudiológico:

- Disfonía Orgánica ( incluir grado de severidad y de calidad vocal).

● Diagnóstico Diferencial:

- El diagnóstico diferencial de la paresia cordal es la parálisis de cuerda vocal, ya que

la paresia es debilitamiento de la cuerda vocal o la pérdida parcial del movimiento
voluntario por uno o más de los músculos y/o que movilizan a la cuerdas vocales, a
diferencia de la parálisis que se refiere a la pérdida completa del movimiento.

● Tipos: Compromiso nervioso, tipo de movimiento afectado, posición de la

cuerda:

Paresia de Tiroaritenoideo (TA) + Cricoaritenoideo Lateral (CAL):

Debilidad de los músculos TA y CAL de una cuerda vocal, pero con función normal
del músculo Cricoaritenoideo posterior (CAP). El músculo TA nos proporciona tono
interno de la cuerda vocal y el músculo CAL ayuda a llevar la cuerda vocal a la línea
media para la producción de voz y, más específicamente, para llevar el del cartílago
aritenoides a la línea media.

• Movimiento: Normal durante la respiración, pero durante la fonación no se

moviliza más que a una posición intermedia.

• Posición y apariencia: debido a la afectación del TA, el borde libre de las

cuerdas vocales puede ser algo cóncavo, el ventrículo es espacioso y el área
cónica bajo el borde libre carece de masa. Debido al problema del CAL, hay
un giro hacia lateral de los procesos vocales. Este giro es visible en tonos
graves y es menos observable en agudos.

• Apariencia durante la fonación: Presencia de flacidez observable por el

aumento de amplitud en la vibración de la cuerda vocal afectada (su excursión
 lateral se vuelve exagerada y la onda mucosa suele verse más amplia).
Algunas veces puede verse una oscilación caótica con saltos y cambios
inesperados en el patrón vibratorio. El espacio entre las cuerdas vocales se
hace más amplio (presencia de gap) debido a la excursión sin oposición del
CAP.

Paresia de Cricoaritenoideo Lateral (CAL):

Se refiere a la debilidad o paresia del CAL, pero con función normal de los otros músculos de
la cuerda vocal. El CAL ayuda a llevar la cuerda vocal a la línea media para la fonación y,
más específicamente, para llevar los aritenoides a la línea media.

• Movimiento: las cuerdas vocales movilizan de forma normal durante la respiración.

Desde lejos se observa un adecuado cierre de las cuerdas vocales en fonación,
sin embargo, desde cerca a menudo se observa un retraso leve o reducción de
actividad en la aproximación hacia lateral. La inspección de la comisura posterior
en el cierre indica que no existe un cierre total de las cuerdas vocales.

• Posición y apariencia: La posición es normal durante la respiración, pero

nuevamente, las cuerdas vocales no se aproximan por completo a la línea media
durante la fonación. Un indicador de paresia de este músculo es el giro hacia
lateral del proceso vocal. Esto es más visible en sonidos graves y es un poco
menos aparente en sonidos agudos.

• Apariencia durante la fonación: persiste un gap posterior entre las cuerdas

vocales, sin embargo, no se ven signos de flacidez de la cuerda vocal como tal.
Existe tono y volumen normal de las cuerdas vocales.

Paresia de Tiroaritenoideo (TA):

Debilidad o parálisis del TA de la cuerda vocal, pero con función normal de los otros
músculos de la cuerda vocal. El músculo TA proporciona un tono interno a la cuerda
vocal.

• Movimiento: Las cuerdas vocales generalmente se abren de forma adecuada

en la respiración y se cierran completas durante la fonación.

• Posición y apariencia: La posición es normal. Típicamente, el borde libre de

las cuerdas vocales es levemente cóncavo y el ventrículo es más espacioso.
Se puede observar una cuerda que carece de masa.
 • Apariencia durante la fonación: El cierre en la comisura posterior es completo.
Sin embargo, se puede observar la flacidez que es exhibida por la cuerda que
presenta una mayor amplitud de vibración. Esto genera que su excursión hacia
lateral sea grande, exagerada y caótica.

Paresia de Cricoaritenoideo Posterior (CAP):

Debilidad o paresia del músculo (CAP) de la cuerda vocal, pero con función normal de los
otros músculos de la cuerda vocal. El músculo CAP abduce (lateraliza) la cuerda vocal para
respirar.

• Movimiento: Las cuerdas vocales se mueven normalmente durante la

fonación, pero no así durante la respiración. Esta se mantiene estática o muy
cercana a la línea media.

• Posición y apariencia: La posición es normal durante la fonación, pero las

cuerdas vocales realizan un escaso movimiento durante la respiración. En
este caso las cuerdas vocales presentan un tono y volumen normal.

• Apariencia durante la fonación: Completamente normal, debido a la aducción

de las cuerdas vocales (gracias a TA y CAL que están intactos). No existe
flacidez o asimetría de vibración.

Paresia de Interaritenoideo:

La paresia del músculo IA sólo se refiere a la debilidad de éste músculo, el cual no es

emparejado y se extiende entre los cuerpos de ambos aritenoides, pero con función normal
de los otros músculos de la laringe. El músculo IA ayuda a unir la comisura posterior para la
producción de voz y, más específicamente, a llevar los cuerpos de los aritenoides en cada
lado simultáneamente a la línea media.

• Movimiento: Las cuerdas vocales se mueven de forma adecuada durante la

respiración. Desde lejos, se observa un cierre adecuado durante la fonación,
pero en acercamiento se observa una falta de cierre posterior no solamente en
fonación, sino que en actividades como la tos.

• Posición y apariencia: la posición es normal durante la respiración, pero la

comisura posterior no puede ser llevada a un cierre completo durante la
fonación o tos.
 • Apariencia en fonación: La vibración de las cuerdas vocales puede ser normal,
pero es también posible la presencia de un gap posterior. El tono y la masa de
las cuerdas vocales se observa adecuada.

● Signos y Síntomas:

Uno de los factores más frecuentes de los pacientes con algún problema vocal es la
insuficiencia glótica y la paresia cordal no se queda fuera, el único estudio realizado
en chile acerca de esta patología fue por el Dr. Andrés Lanas, quien describe
algunos signos apartes de las cuales se puede sospechar de una paresia cordal:

• Alteración de la movilidad cordal: En los que se encuentra asimetría de

vibración de cuerdas vocales, reducción del movimiento del pliegue vocal (en
aducción y abducción), cuerdas vocales arqueadas, cierre glótico incompleto,
asimetría de fase, cuerda vocal más corta, mayor apertura del seno piriforme,
una cuerda vocal más delgada.

• Uso de estructuras supraglóticas: La laringe establece patrones musculares

compensatorios para lograr el cierre laríngeo, estos patrones musculares
según un estudio realizado por Peter C. Belafsky en el 2002, los más
frecuentes serían la aproximación lateral a mediana de los pliegues vocales
falsos y la contracción anteroposterior de la laringe, por lo tanto, se define
como el uso de estructuras supraglóticas como un efecto compensatorio ante
la deficiencia de en el cierre glótico de las cuerdas vocales de las cuales es
traducida como DMT.

Lesiones cordales atípicas, Dentro de las lesiones cordales atípicas encontramos

tres tipos: pseudoquistes, pólipos y granuloma de contacto.

• Los pseudoquistes: es una lesión fonotraumática benigna del pliegue vocal la

cual está relacionada con la insuficiencia glótica que produce un cierre
asimétrico y de esfuerzo en la zona de impacto que da lugar a mayor esfuerzo
de cizallamiento lo cual el tratamiento puede ser desde el manejo conductual,
hasta la extirpación microquirúrgica de la lesión, en la extirpación
microquirúrgica de la lesión se estableció según el estudio de Christine Ester,
2013, un alto porcentaje padece de paresia post cirugía de pseudoquistes y
que la gran mayoría que posee pseudoquistes junto con paresia cordal son
mujeres por el cierre glótico característico que poseen.
 • Pólipo de cuerda vocal: En un estudio publicado en el 2015 se destacó un
considerable porcentaje de incidencia de paresia de pliegue vocal en pacientes
con pólipo, esto se explica ya que debido a que el pliegue vocal puede generar
fuerzas musculares excesivas asimétricas para lograr un cierre glótico que
puede llevar a un traumatismo en los pliegues vocales, siendo este un factor
que contribuye al desarrollo de pólipos en algunos pacientes con paresia del
pliegue vocal.

• Granuloma: El granuloma del proceso vocal es descrito como úlcera del

contacto laríngeo lo cual es una patología secundaria a la paresia de cuerda
vocal y ocurre por el aumento de fuerza que realiza la laringe producto de la
paresia
● No vocales (síntomas, quejas del paciente por tipo):

Los síntomas más comunes y que coinciden en diferentes estudios son:

• Hiperfunción laríngea: Estos síntomas ocurren por el aumento de esfuerzo en

lograr un cierre glótico, lo cual incluye voz con esfuerzo, fatiga de la voz, y
dolor laríngeo en el uso de la voz. además, varios autores refieren síntomas
típicos de hiperfunción como son las disfonías, tensión y dolor mandibular,
dolor de cuello a nivel general, odinofonía, perdida de la proyección/volumen,
pérdida de voz después del uso extendido, pérdida de una porción del rango
vocal (extremo superior del registro).

• Fatiga vocal: Es un síntoma esencial de insuficiencia glótica estos incluyen

percepción de un mayor esfuerzo durante la fonación, deterioro de la calidad
de la voz, disminución del soporte en la respiración, pérdida del control vocal,
sensaciones físicas (Ej.: dolor, opresión) y cansancio generalizado después
del uso prolongado de la voz.

• Extensión tonal reducida: El tono está asociado con la capacidad de tensar y

estirar los pliegues vocales, por tanto, esto ocurre por la afectación del nervio
laríngeo superior, el cual controla el movimiento del músculo Cricoaritenoideo.
Cuando este músculo se encuentra parético, presenta dificultad para realizar
tonos agudos o glissandos ascendentes, ya que hay un alargamiento limitado
del pliegue vocal.

Por lo tanto y acorde a lo anterior, los síntomas para cada tipo de paresia puede ser
clasificada según el nervio que se encuentra afectado:

Cuando se encuentra afectado el NLR afecta la movilidad de los músculos TA y CAP,

y como se nombró anteriormente se observa lentitud tanto en la aducción como en la
abducción cordal, es decir, hay una disminuida tensión de la cuerda vocal en modal
(falta de extensión para este registro) debido a la laxitud de la cuerda vocal. Esto
provocará fatiga rápida de la CV. Adicionalmente se observa un disminuido cierre, lo
cual provocará una voz soplada, provocando a su vez baja intensidad de la voz y como
consecuencia de ello hiperfunción compensatoria que se expresa con tensión y si es
más severa con dolor.

Cuando es el NLS el que se encuentra afectado disminuye la movilidad del músculo

Cricotiroideo, por lo cual, la hipomovilidad se observó́ tanto en la aducción como en la
tensión longitudinal de la cuerda vocal, con lo cual se evidencia una disminuida
extensión tonal. A consecuencia de ello se puede generar una hiperfunción para
compensar las deficiencias provocadas por el daño de este nervio.

Cuando ambos nervios están afectados, tanto el NLR como el NLS, la hipomovilidad
es observada en aducción, abducción y tensión longitudinal como fue mencionado
anteriormente, a consecuencia de la debilidad de los músculos TA y CT, provocando
síntomas de hiperfunción a modo compensatorio, fatiga vocal y disminuida extensión
tonal tanto en modal como en falsete.

Signos Estructurales y Funcionales (Visuales de la laringe por tipo):

• Dentro de los signos estructurales y funcionales de la laringe se puede observar

cuerdas vocales asimétricas, adelgazamiento, se aprecia una alteración en la
amplitud alterada por la rigidez y tensión muscular por compensación por lo cual
las cuerdas vocales también se verán una más corta que la otra.

• Se aprecia una mucosa dentro de los normal (si es que no se presenta soplo) con
una respectiva onda mucosa dentro de la normalidad.

• También se observaría en glotis posterior vascularización, inflamación o

enrojecimiento, un cierre glótico completo o incompleto dependiendo si hay o no
compensación.

• A nivel de aritenoides si se observa una compensación se presenta una sobre

extensión del lado que compensa.

• También se apreciaría a nivel de ventrículo laríngeo bandas ventriculares

compensando (dependiendo los casos).

Alteraciones Histológicas

La paresia cordal afecta o altera principalmente los nervios laríngeo superior y

recurrente, al afectar estos nervios debilita parcial o totalmente los músculos
intrínsecos de la laringe.

Signos Vocales (por tipo):

• PARESIA DE TA+CAL: Su calidad vocal se aprecia débil con escape de aire.

• PARESIA CAL: Generalmente se escucha aire.
• PARESIA TA: Su calidad de aire es débil con escape de aire.
 • PARESIA DE CAP: Se presenta una cualidad vocal normal.
• PARESIA DE INTERARITENOIDEO: Presenta una cualidad vocal con escape de
aire y un tiempo fonatorio acortado.

● Resultados de la Evaluación (Especifique donde sea necesario las

diferencias por tipo):
o ORL:

Perceptivo Acústico (Pauta de evaluación de la voz):

Tensión Muscular:

Los patrones musculares anormales más frecuentes dentro de estos pacientes

corresponden a la aproximación lateral a mediana de las bandas ventriculares y la
contracción anteroposterior de la laringe; y con menos frecuencia se aprecian
patrones musculares como la separación entre los bordes libres durante la fonación,
secundaria a una sobrecontracción simultanea e inapropiada de los músculos
Cricoaritenoideo posteriores en oposición a los músculos Cricoaritenoideo laterales y
durante la fonación sostenida no hay contacto de proceso vocal; y compresión
anteroposterior severa que resulta en el cierre del esfínter laríngeo.

Evaluación Laríngea:

Se observa un acortamiento, delgadez y arqueamiento de una o ambas cuerdas

vocales, estos son aspectos de alta significación. No obstante, se ha descrito a la
asimetría vibratoria en registro modal como uno de los signos más claros para
reconocerlas. También se aprecia una aparición de una banda ventricular en fonación
(como respuesta compensatoria a la insuficiencia que existe en la cuerda vocal
parética), y aperiodicidad (que indica flacidez de la cuerda vocal afectada).

Respiración:

• Se aprecia una respiración normal.

Parámetros Vocales y Tímbricos:

• Limitación en extensión tonal.

• Resonancia normal
• Intensidad dependiendo del grado de la paresia.
• Volumen acorde a paresia.
 Escala RASATI:

Según la escala de RASATI, una persona que padece de paresia cordal, en términos
generales puede presentar:
• Ronquera: Leve a Moderada.
• Aspereza: Ausente.
• Soplo: Leve.
• Astenia: Leve.
• Tensión: Moderada.
• Inestabilidad: Leve.

Acústico:
Oscilograma (Contorno de la onda, periodicidad estimada de esta):

• Ataque: duro.
• Cuerpo: inestable.
• Filatura: normal.

● Espectrografía (Valores de F0 e intensidad, formantes, armónicos,

correlación con RASATI):

• Los valores de F0 estarán disminuidos, incluso no se apreciará la línea azul

de forma lineal de un lado a otro.
• Los formantes no se apreciarán de forma íntegra en F3 Y F4.
• En los armónicos existirá presencia ruidos interarmónico.
• Intensidad se mostrará levemente distorsionada (línea amarilla).

● Parámetros de perturbación acústica: (Jitter, Shimmer, HNR y NHR.

Incluir valores normativos):

NHR: 9.003 / Norma: 1605

HNR: 0.1991 dB / Norma: 0.11
Jitter: 1.118% / Norma: 0.63%
Shimmer: 14.472% / Norma: 27.00%

● EGG:
Análisis de la curva Electroglotográfica (cualitativo, correlación con
fases del ciclo fonatorio):

La curva electroglotográfica dependerá del tipo de Paresia de la cual estemos

analizando, por lo general tendremos una curva con tendencia a la izquierda, con
coeficiente de cierre disminuido y coeficiente de apertura amentado, ya que la
dificultad se centra en el cierre glótico incompleto.
● Coeficiente de cierre y apertura (cuantitativo, correlación con tipo de
voz):

• CQ: 0.40
• OQ: 0.60

● Parámetros Objetivos:

● Tratamiento multidisciplinario (por tipo):

o ORL (Médico – Quirúrgico, a grandes rasgos):

• Medialización de la cuerda vocal afectada: Se lleva a la línea media la cuerda

vocal afectada con paresia, con el fin de mejorar la fonación.

• Inyección de sustancias: Busca darle volumen a la cuerda vocal afectada, con el

fin de aproximarla a la cuerda vocal sana. La sustancia puede ser grasa del
sujeto o una sustancia sintética inocua.

● Fonoaudiológico (específico, pre y/o postquirúrgico, detalle):

Higiene Vocal (Incluir opción de reposo total y/o parcial):

• La terapia vocal incluye distintos ejercicios que buscan aproximar las cuerdas
vocales durante la fonación y eliminar las compensaciones musculares
realizadas por los usuarios.

● Técnicas de tratamiento (específicas para los signos vocales

esperados, efecto fisiológico de estas, procedimientos, por los menos
dos técnicas):

i. Técnica N° 1:

Técnica de fonación inspiratoria.

Separan las bandas y sólo vibran las cuerdas vocales. Se realiza siempre que
necesitemos disminuir cualquier trabajo compensatorio supraglóticas. Estimula la
mucosa. Se usa en hiatos medio posteriores, en parálisis o paresias, y en la fonación
supraglóticas.

Se trata de inspirar emitiendo una vocal /a/ sostenida y luego emitir espirando. A
veces sirve para conseguir el falsete cuando el paciente no logra hacerlo de manera
espontánea.

Se le pide que haga el gesto de asustarse o sorprenderse.

La frecuencia fundamental aumenta y se ve una simetría de cierre, lo que explica
que mejore la voz en los casos de diplofonía. La laringe baja y las cuerdas se
elongan, agudizando la voz.

Se produce un aumento de la distancia del hioides a la laringe, que hace que las
cuerdas se nivelen. La banda ventricular se retrae.

ii. Técnica N° 2:

Terapia de resistencia al agua.

El principio fundamental de este método es que el paciente emita sonidos dentro de

un tubo manteniendo un extremo dentro del agua. Esto cambiará la magnitud de la
impedancia de salida que existe en el tracto vocal cuya cantidad estará controlada por
la profundidad en la inmersión del tubo.
Nuestra experiencia nos indica que el diámetro que tenga el tubo también cambiará el
grado de impedancia. Siendo mayor cuando el tubo es más estrecho. Esto se puede
trabajar en híper e hipofunción.

En caso de hipofunción, como sucede en las parálisis y paresias cordales, el tubo de

resonancia puede ser usado a 5-15 cm bajo la superficie del agua.

En este ejercicio es de particular importancia saber que la fonación será

extremadamente corta, como si fueran ejercicios de empuje. Adicionalmente, se
busca que las burbujas generadas sean más exageradas que en el caso de
hiperfunción.

Tanto a hiper como hipofunción se lo atribuye lo siguiente:

1. Se pueden usar logotomas como /jibbi/, /jobboo/, /jybbyy/, algunos autores

mencionan que también se puede utilizar una /u/.
2. En el principio de la terapia, el paciente usa una voz monótona y con el paso
de las sesiones se usarán más variaciones de entonación, como intervalos.
3. El ejercicio se practica en la clínica hasta que se tenga la certeza que el sujeto
lo realiza de forma correcta, sin esfuerzo.
4. Después de eso, usualmente en el primer o segundo encuentro, se le dan los
ejercicios para que los realice en la casa.
5. El error más común que suelen producir los pacientes es olvidar fonar hasta
producir burbujas en el agua. Si las burbujas se ven en el agua, pero sin la
generación de voz, se puede sacar el tubo del agua y hacer el ejercicio al aire.
Cuando el paciente comprende la idea el extremo libre se sumerge en el agua.
6. Otro error que puede cometer el paciente, es realizar el ejercicio en una
postura inadecuada y generar con esto, un mayor cansancio al esperado. Se
sugiere mantener una postura que respete las curvaturas naturales de la
columna durante su práctica.
 7. Algunos sujetos, como los asmáticos, pueden sentir que el ejercicio les genera
tos. En estos casos el método no es recomendable. De todas maneras, los
pacientes usualmente encuentran los ejercicios simples y los realizan sin
mucho esfuerzo.

Uno de los puntos más importantes de este tipo de trabajo es la generación de

sensaciones, en relación a esto se expone lo siguiente:

1. Se debe buscar siempre la sensación de vibración anterior y si es posible, en

el pecho.
2. En caso de existir sensación de presión o de esfuerzo laríngeo, el ejercicio
debe detenerse.

Cuando esto ocurra el tubo debe acercarse lo más posible a la superficie.

La idea principal de este tipo de ejercicios no es continuar con una voz igual a la que
se daba cuando se hacían las burbujas, sino que el paciente tenga la sensación de
control y comodidad con su voz; la cual –junto a otros procedimientos y técnicas de
rehabilitación– podrán dar como resultado un habla más económica y eficiente.

● Posibles derivaciones:
- Otorrinolaringología en casos que se requiera de cirugía o medicamento.
Bibliografia:

PARESIAS CORDALES Y ELECTROMIOGRAFÍA LARÍNGEA Diplomado de

Rehabilitación Vocal. (s. f.).