LA INFECCIÓN POR EL VIH

Guía Práctica

Consejería de Salud
© Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
Título: La infección por el VIH: Guía práctica. 2ª Edición
Editores:
Jerónimo Pachón Díaz
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla
Emilio Pujol de la Llave
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez
Antonio Rivero Román
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Secretaría de redacción:
Manuel Millá Martín
Secretaría técnica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Sevilla
I.S.B.N.: 84-607-8221-2
Depósito Legal: SE-2227-2003
Producción: Gráficas Monterreina S.A.
ÍNDICE DE CAPÍTULOS

ÍNDICE DE AUTORES ......................................................................................................... 17

ABREVIATURAS ............................................................................................................................... 25
Capítulo 1. El virus de la inmunodeficiencia humana: Inmunopatogenia ......................... 29
Álvaro Pascual y José Luis Corral
Capítulo 2. Epidemiología de la infección VIH y SIDA ...................................................... 37
Elías J. Cañas, Francisco Javier García León y Gloria Andérica
Capítulo 3. Mecanismos de transmisión del VIH .............................................................. 55
Juan Pasquau, Bárbara Valera y Pablo García López
Capítulo 4. Informando y educando en la consulta
Estudio de contactos. Intervención precoz..................................................... 67
Pilar Vázquez Garijo
Capítulo 5. Historia natural y clasificación de la infección por el VIH-1
en el adulto .................................................................................................. 85
Salvador Pérez Cortés, Manuel Cayón y Begoña Esquitino
Capítulo 6. Diagnóstico de la infección por el VIH........................................................... 95
Manuel Rodríguez Iglesias y Alberto Terrón
Capítulo 7. Evaluación inicial y evolutiva del paciente infectado por el VIH...................... 109
Juan Gálvez y José Luis Villanueva
Capítulo 8. Utilidad de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada
en la valoración de pacientes infectados por el VIH....................................... 117
Francisco Javier Martínez Marcos, Yolanda Marín
y Francisco Rodríguez Gómez
Capítulo 9. Infección aguda por el VIH............................................................................ 129
Dolores Merino, Ricardo Creagh e Ignacio Martín Suárez
Capítulo 10. Otitis y sinusitis en la infección por el VIH ..................................................... 137
Francisca Guerrero y José Antonio Girón
Capítulo 11. Neumonías en pacientes con infección por el VIH ......................................... 145
Elisa Cordero, Mª Jesús Rodríguez Hernández y Jerónimo Pachón
Capítulo 12. Tuberculosis e infección VIH .......................................................................... 155
José María Kindelán, Elisa Vidal y Clara Natera
Capítulo 13. Patología orofarínega en la infección por el VIH............................................ 167
José Juan Hernández Burruezo y Mohamed Omar Mohamed-Balghata
Capítulo 14. Enfermedad esofágica en pacientes infectados por el VIH ............................. 181
Ignacio Moreno, Manuel Torres Tortosa y Jesús Canueto
Capítulo 15. Síndrome diarreico en la infección por el VIH ................................................ 191
Ignacio Suárez, José Mª Fajardo y José Adolfo Chacón
Capítulo 16. Bacteriemia en pacientes infectados por el VIH ............................................. 203
Manuel Torres Tortosa y Francisco Javier Caballero
Capítulo 17. Manejo de las hepatitis agudas y crónicas en el paciente
infectado por el VIH ...................................................................................... 211
José Hernández-Quero, Eugenio Pérez Guzmán, Federico García García,
Miguel Ángel López Ruz y Grupo Consenso de SAEI
Capítulo 18. Pérdida de peso en el paciente VIH ............................................................... 221
Jorge Marín, Arístides de Alarcón y Pilar Serrano
Capítulo 19. Síndrome meníngeo en el paciente infectado por VIH................................... 233
Mª Carmen Gálvez, Antonio R. Collado y Ana Mª Lazo
Capítulo 20. Encefalitis y encefalopatías en pacientes infectados por el VIH ...................... 243
Luis Aliaga, Antonio Sampedro y Fernando Cobo
Capítulo 21. Mielopatías y síndromes de neuropatías periféricas en la infección
por el VIH ..................................................................................................... 255
Miguel Angel García Ordóñez y Manuel Causse
Capítulo 22. Manifestaciones cutáneas en la infección VIH ............................................... 265
Enrique Nuño, Elena García Lora, Sonsoles Fernández Sepúlveda
y Víctor Gutiérrez-Ravé
Capítulo 23. Trastornos oculares asociados a la infección VIH............................................ 275
Luis Fdo. López Cortés, Rafael Luque y Mª Teresa Pastor
Capítulo 24. Fiebre de origen desconocido en la infección por el VIH................................ 281
Fernando Lozano y Juan Enrique Corzo
Capítulo 25. Leishmaniasis e infección por el VIH .............................................................. 289
Juan A. Pineda, Juan Macías y José Ángel García García
Capítulo 26. Neoplasias asociadas a la infección por VIH................................................... 303
Jesús Santos, Rosario Palacios y Josefa Ruíz Morales
Capítulo 27. Enfermedades de transmisión sexual e infección por el VIH........................... 313
Antonio Bascuñana e Isabel Pueyo
Capítulo 28. Infecciones del paciente usuario de drogas parenterales................................ 323
Antonio Vergara, Efraín Cruz y Manuel Torres Tortosa
Capítulo 29. Profilaxis de infecciones oportunistas en la era del tratamiento
antirretroviral de gran actividad..................................................................... 335
Antonio Rivero, Julián de la Torre y Francisco Javier Martínez Marcos
Capítulo 30. Tratamiento de los principales infecciones oportunistas ................................. 353
Jesús Gómez Mateos y Eva Mª León
Capítulo 31. Características de los antimicrobianos de uso en el tratamiento y profilaxis
de las infecciones oportunistas en el paciente infectado por el VIH ............... 371
José Luis Prada, Javier de la Torre y Alfonso del Arco
Capítulo 32. Principios generales del tratamiento antirretroviral ........................................ 385
Emilio Pujol, Antonio Rivero, Fuensanta Cuesta y Pompeyo Viciana
Capítulo 33. Antirretrovirales............................................................................................. 403
Felipe Díez, Marcial Delgado y José Cabeza
Capítulo 34. Estudio de resistencias en la práctica clínica .................................................. 413
José Carlos Palomares
Capítulo 35. Interacciones farmacológicas frecuentes en pacientes
con infección por el VIH................................................................................ 425
Miguel Ángel Muniáin, Jesús Rodríguez Baño y
Ángel Domínguez Castellano
Capítulo 36. Alteraciones morfológicas y estructurales: lipodistrofia y
alteraciones óseas ......................................................................................... 433
Juan de Dios Colmenero, Manuel Castaño y José Mª Reguera
Capítulo 37. Alteraciones metabólicas y toxicidad mitocondrial en pacientes
VIH con tratamiento antirretroviral ................................................................ 443
Rosario Palacios, Mercedes González Serrano y Manuel Márquez Solero
Capítulo 38. Hepatotoxicidad por tratamiento antirretroviral y reacciones
de hipersensibilidad....................................................................................... 457
Antonio Rivero, Jerónimo Pachón y Emilio Pujol
Capítulo 39. Otros efectos adversos del tratamiento antirretroviral.................................... 475
Fernando Lozano, Juan Enrique Corzo y Eva Mª León
Capítulo 40. Síndrome de reconstitución inmune .............................................................. 491
Rafael Jurado, Ángela Camacho y Antonio Rivero
Capítulo 41. Trasplante en el paciente infectado por el VIH............................................... 497
Juan José Castón, Julián Torre-Cisneros, José Miguel Cisneros y
Elías J. Cañas
Capítulo 42. Prevención de la infección por el VIH ............................................................ 507
Cristina Aguado y Mª Teresa Brea
Capítulo 43. Profilaxis postexposición................................................................................ 515
Montserrat Pérez Pérez, Manuel Zarzuela y Daniel Peña
Capítulo 44. Embarazo e infección VIH ............................................................................. 525
Emilio Pujol, Pilar Rodríguez Ortega y José C. Santos Mora
Capítulo 45. Infección por el VIH en pediatría ................................................................... 541
Angel Alejo, Joaquín Romero y Mª Luisa García Gestoso
Capítulo 46. Nefropatía en el paciente VIH........................................................................ 569
Bosco Barón, José Manuel Lomas y Juana Mª García Moreno
Capítulo 47. Las casas de acogida para enfermos de SIDA. Su utilidad en
la época del tratamiento antirretroviral de gran actividad .............................. 577
Antonio Vergara, Antonio Bascuñana y José Antonio Girón
Capítulo 48. Organismos y mecanismos de apoyo sanitarios en Andalucía ........................ 587
Javier Ortiz y Alfredo Rubio
PALABRAS CLAVES......................................................................................................................... 597
AUTORES

José Adolfo Chacón

Unidad de Gestión Clínica Medicina Interna-Infecciosos. Hospital Infanta Elena. Huelva.
Cristina Aguado Taberné
Centro de Salud Occidente. Córdoba.
Ángel Alejo García-Mauricio
Sección de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen Macare-
na. Sevilla.
Luis Aliaga Martínez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Gloria Andérica Frías
Registro de SIDA de Andalucía. Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación. Dirección
General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Ana Arizcorreta Yarza*
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
*Grupo de Consenso de SAEI sobre la coinfección VHC/VIH.
Bosco Barón Franco
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Antonio Bascuñana Quirell
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Sanlúcar de Barrameda (Cádiz).
Mª Teresa Brea Ruíz
Enfermera comunitaria de enlace. Distrito Sevilla.
Francisco Javier Caballero Granado
Servicio de Medicina Interna. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).
José Cabeza Barrera
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería).
Ángela Camacho Espejo
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Jesús Canueto Quintero
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).
Elías J. Cañas García-Otero
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

17
Manuel Castaño Carracedo
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Juan José Castón Osorio
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Manuel Causse Prado
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Manuel Cayón Blanco
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz).
José Miguel Cisneros Herreros
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Fernando Cobo Martínez
Servicio de Microbiología. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Antonio R. Collado Romacho
Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almería.
Juan de Dios Colmenero Castillo
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Elisa Cordero Matía
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
José Luis Corral Arias
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Juan Enrique Corzo Delgado
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Ricardo Creagh Cerquera
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Efraín Cruz Rosales
Unidad de Infecciosas. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Fuensanta Cuesta López
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Arístides de Alarcón González
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Julián de la Torre Cisneros
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Javier de la Torre Lima
Consulta de Medicina Interna-VIH. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga).
Alfonso del Arco Jiménez
Consulta de Medicina Interna-VIH. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga).
Marcial Delgado Fernández
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería).

18
Felipe Díez García
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería).
Ángel Domínguez Castellano
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Begoña Esquitino del Río
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz).
José María Fajardo Picó
Unidad de Gestión Clínica Medicina Interna-Infecciosos. Hospital Infanta Elena. Huelva.
Sonsoles Fernández Sepúlveda
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga (Málaga).
Juan Gálvez Acebal
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Mª Carmen Gálvez Contreras
Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almería.
José Ángel García García
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Federico García García.
Servicio de Microbiología y Biología Molecular. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Mª Luisa García Gestoso
Sección de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Francisco Javier García León
Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación. Dirección General de Salud Pública
y Participación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Pablo García López
Centro de Salud de Cartuja. Granada.
Elena García Lora
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Juana Mª García Moreno
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Miguel Ángel García Ordóñez
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Antequera (Málaga).
José Antonio Girón González
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Jesús Gómez Mateos
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Mercedes González Serrano
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Francisca Guerrero Sánchez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

19
Víctor Gutiérrez-Ravé Pecero
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Motril (Granada).
José Hernández Quero
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
José Juan Hernández-Burruezo
Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén. Jaén.
Manuel Enrique Jiménez Mejías*
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
*Grupo de Consenso de SAEI sobre la coinfección VHC/VIH.
Rafael Jurado Jiménez
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
José María Kindelán Jaquotot
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Ana Mª Lazo Torres
Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almería.
Eva León Jiménez
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
José Manuel Lomas Cabeza
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Luis Fdo. López Cortés
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Miguel Ángel López Ruz.
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Fernando Lozano de León-Naranjo
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Rafael Luque Márquez
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Juan Macías Sánchez
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Yolanda Marín Fernández
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Jorge Marín Martín
Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla).
Manuel Márquez Solero
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Ignacio Martín Suárez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Francisco Javier Martínez Marcos
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Dolores Merino Muñoz
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

20
Ignacio Moreno Maqueda
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).
Miguel Ángel Muniáin Ezcurra
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Clara Natera Kindelán
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Enrique Nuño Álvarez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga (Málaga).
Mohamed Omar Mohamed-Balghata
Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén. Jaén.
Javier Ortiz González
Servicio de Programas. Dirección General de Salud Pública y Participación.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Jerónimo Pachón Díaz
Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Rosario Palacios Muñoz
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
José Carlos Palomares Folía
Sección Microbiología Diagnóstica Molecular. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Álvaro Pascual Hernández
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Juan Pasquau Liaño
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Mª Teresa Pastor Ramos
Servicio de Oftalmología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Daniel Peña Jiménez
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de La Línea de la Concepción (Cádiz).
Salvador Pérez Cortés
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz).
Eugenio Pérez Guzmán
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Montserrat Pérez Pérez
Servicio de Medicina Interna. Hospital del SAS de La Línea de la Concepción (Cádiz).
Juan Antonio Pineda Vergara
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
José Luis Prada Pardal
Consulta de Medicina Interna-VIH. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga).
Isabel Pueyo Rodríguez
Centro de Diagnóstico y Prevención de ETS. Sevilla.

21
Emilio Pujol de la Llave
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
José María Reguera Iglesias
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Antonio Rivero Román
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Jesús Rodríguez Baño
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Francisco Rodríguez Gómez.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
María Jesús Rodríguez Hernández.
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Manuel Rodríguez Iglesias
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Pilar Rodríguez Ortega
Servicio de Medicina interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Joaquín Romero Cachaza
Sección de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Alfredo Rubio Sanz
Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación. Dirección General de Salud Pública
y Participación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Josefa Ruíz Morales
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Antonio Sampedro Martínez
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Jesús Santos González
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
José C. Santos Mora
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Aureliana Segador*
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
*Grupo de Consenso de SAEI sobre la coinfección VHC/VIH.
Pilar Serrano Aguayo
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Ignacio Suárez Lozano
Unidad de Gestión Clínica Medicina Interna-Infecciosos. Hospital Infanta Elena. Huelva.
Alberto Terrón Pernía
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz).
Manuel Torres Tortosa
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).

22
Bárbara Valera Bestard
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Pilar Vázquez Garijo
Centro de Salud Bollullos Par del Condado. (Huelva).
Antonio Vergara de Campos
Unidad de Infecciosas. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Pompeyo Viciana Fernández
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Elisa Vidal Verdú
Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
José Luis Villanueva Marcos
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Manuel Zarzuela Ramírez
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital del SAS
de La Línea de la Concepción (Cádiz).

23
ABREVIATURAS

3TC: Lamivudina DLV: Delavirdina

ABC: Abacavir DM: Diabetes mellitus
ACO: Anticoagulantes orales EFV: Efavirenz
ACTG: AIDS Clinical Trial Group EH: Enfermedad de Hodgkin
ADVP: Adicto/adicción a drogas por vía EIA: Electroinmunoanálisis
parenteral
ELISA: Enzimoinmunoanálisis
ADN/DNA: Ácido desoxirribonucleico
EMG: Electromiograma
Ag: Antígeno
ETS: Enfermedades de transmisión sexual
AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos
FOD: Fiebre de origen desconocido
AMO: Aspirado de médula ósea
GAEI: Grupo Andaluz para el Estudio de las
APV: Amprenavir Enfermedades Infecciosas
ARN/RNA: Ácido ribonucleico GB: Glucosa basal
ATB: Antibióticos GESIDA: Grupo de Estudio del SIDA
AZT/ZDV: Zidovudina HLA: Complejo mayor de histocompatibili-
BH: Biopsia hepática dad
CAES: Casas de acogida para enfermos HHV-8: Herpes virus humano tipo 8
de SIDA HT: Hepatotoxicidad
CDC: Centers for Disease Control and HTA: Hipertensión arterial
Prevention (Atlanta, Ga., EEUU)
IC: Intervalo de confianza
CE: Candidiasis esofágica
IDV: Indinavir
CMV: Citomegalovirus
IECAs: Inhibidores de la enzima convertido-
COF: Candidiasis orofaríngea ra de angiotensina
CT: Criptococosis IFI: Inmunofluorescencia indirecta
CTL: Actividad citotóxica IgA: Inmunoglobulina A
CTX: Cotrimoxazol IgG: Inmunoglobulina G
CVP: Carga viral plasmática IgM: Inmunoglobulina M
d4T: Estavudina IL-2: Interleucina 2
ddC: Zalcitabina IM : Intramuscular
ddI: Didanosina IMC. Índice de masa corporal

25
INF : Interferón PMN: Polimorfonucleares
INF-PEG : Interferón pegilado PP: Polirradiculopatía progresiva
INH: Isoniazida PPD: Derivado proteico purificado (prueba
IO : Infecciones oportunistas tuberculina)
IP : Inhibidores de proteasas PPE: Profilaxis postexposición
IRA: Insuficiencia renal aguda PSD: Polineuropatía simétrica distal
IRT: Insuficiencia renal terminal RBV: Ribavirina
ITINAN: Inhibidores de la transcriptasa RHS: Reacciones de hipersensibilidad
inversa no análogos de nucleósidos RIF: Rifampicina
ITIAN: Inhibidores de la transcriptasa RFB: Rifabutina
inversa análogos de nucleósidos
RM: Resonancia magnética
IV: intravenoso
RN: Recién nacido
LCP: Linfoma cerebral primario
RR: riesgo relativo
LCR: Líquido cefalorraquídeo
RTV: Ritonavir
LMP: Leucoencefalopatía multifocal
progresiva SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida
LNH: Linfoma no Hodgkin
SNC: Sistema Nervioso Central
LOV: Leucoplasia oral vellosa
LPV: Lopinavir SNP: Sistema Nervioso Periférico

LPV/r: Lopinavir + Ritonavir SQV: Saquinavir

LV: Leishmaniasis visceral SK: Sarcoma de Kaposi

MAC: Mycobacterium avium complex SRA: Síndrome antirretroviral agudo

MI/EI: Medicina Interna /Enfermedades SRI: Síndrome de reconstitución inmune
Infecciosas STI: Interrupción estructurada del trata-
MM: Mononeuritis múltiple miento
NAVIH : Nefropatía asociada al VIH TAR: Tratamiento antirretroviral
NFV: Nelfinavir TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran
actividad
NPC : Neumonía por Pneumocystis carinii
TAC/TC: Tomografía computerizada
NVP/NEV: Nevirapina
TB: Tuberculosis
OMS: Organización Mundial de la Salud
ONG: Organización no gubernamental TC: Toxoplasmosis cerebral

PAAF: Punción aspirativa con aguja fina TDF: Tenofovir

PACTG: Pediatrics AIDS Clinical Trials Group TDO: Tratamiento directamente observado
o supervisado
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
TG: Triglicéridos
PDI: Polineuropatía desmielinizante
inflamatoria TI: Transcriptasa inversa
PMM. Programa de mantenimiento TMP-SMX: Trimetoprim-Sulfametoxazol
Metadona TNF: Factor de necrosis tumoral

26
TS: Trabajador sanitario
TV: Transmisión vertical
UNOS: United Network for Organ Sharing
VEB: Virus de Epstein-Barr
VHA: Virus de la hepatitis A
VHB: Virus de la hepatitis B
VHC: Virus de la hepatitis C
VHS: Virus herpes simple
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
VO: Vía oral
VPH: Virus del papiloma humano
VSG: Velocidad de sedimentación globular
VVZ: Virus varicela zóster
WB: Western blot

27
Capítulo 1
EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. INMUNOPATOGENIA

Alvaro Pascual Hernández y José Luis Corral Arias

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL VIH

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los retrovi-
rus, subfamilia lentivirus (1). Estos virus tienen una serie de características específicas
que son determinantes en la compleja patogenia de la infección por el VIH:
- Gran diversidad genética (virus ARN) y genoma muy complejo (lentivirus)
- En su ciclo vital hay 2 fases: virión infectante (ARN) y provirus (ADN). Esta fase inter-
media de integración en el genoma huésped le permite prolongados periodos asin-
tomáticos (latencia), a pesar de una viremia persistente.
- Se replica mediante un mecanismo inverso al habitual en los virus ARN. El papel
fundamental lo juega una enzima llamada transcriptasa inversa (TI).
- Sus células huésped son los linfocitos CD4+, macrófagos, células nerviosas de la
microglía y células dendríticas residentes en mucosas (células de Langerhans).

ESTRUCTURA y GENOMA (1) (figura 1)

Figura 1. Estructura del VIH
• Envoltura externa: capa lipídica que contiene 72
prolongaciones glucoproteicas (gp120 y gp41) que jue-
gan un papel fundamental en la unión con la célula
huésped.
gp 120
• Nucleocápside: proteínas (p) y ácido nucleico gp 41
integrasa
estructurados de fuera a dentro como una matriz p 7/p 9 RNA viral
p 17
(p17), y un "core". Este último forma una cápside cóni- p 24
transcriptasa
inversa
ca (p24) en cuyo interior se encuentra el genoma viral
(2 cadenas idénticas de ARN unidas por la p7) y prote-
ínas con función enzimática (transcriptasa inversa,
integrasa, proteasa) o reguladora. capa lipídica

Esta estructura está codificada por un genoma

muy complejo del que se conocen 3 genes estructurales: gag (matriz y cápside), pol
(enzimas), env (envoltura) y 6 reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev, nef) de otras funcio-
nes entre las que destacan la infectividad y liberación de viriones.

29
 La infección por el VIH: Guía Práctica

CICLO DE REPLICACIÓN (figura 2)

Unión de la gp120 del virión con el receptor CD4, presente en los linfocitos Th
(CD4+), macrófagos y alguna otra célula (2). Se requiere la unión simultánea a un
correceptor de quimiocinas que en los linfocitos es CXCR4 y en los macrófagos CCR5.
Algunos virus podrían utilizar ambos correceptores. Actualmente se están investigan-
do fármacos que inhiban la unión virión-huésped. A continuación se produce la fusión
(gp41), penetración y denudación de la cápside: el ARN queda libre.
La transcriptasa inversa utiliza este molde y fabrica una doble cadena de ADN que
emigra (translocación) hacia el
Figura 2. Replicación del VIH núcleo de la célula donde
queda integrado en su geno-
Genoma huésped
ma. Los dos grupos de fárma-
gp 120
con Provirus DNA
integrado cos inhibidores de la transcrip-
Receptor CD4
tasa actúan a este nivel. Lo
Co-receptor característico del VIH es que
Citoplasma
una vez integrado en el geno-
Provirus ma de la célula huésped puede
DNA
Núcleo
RNA VIH replicarse masivamente (vire-
Ensamblaje
y Liberación
mias altas) tal como ocurre en
la primoinfección y en los esta-
díos finales, hacerlo de forma
controlada (viremias bajas per-
Visión ampliada:
sistentes) o permanecer latente
Provirus DNA
Transcriptasa
(presencia del virus sin replica-
RNA VIH ción: provirus). En la infección
por el VIH ocurren estos tres
hechos.
Cuando existe replicación, el provirus ADN transcribe su molde a ARN. Este emigra
hacia el citoplasma, "construye" nuevos viriones que se ensamblan y liberan. Los fár-
macos inhibidores de la proteasa actúan a este nivel.

VARIABILIDAD GENÉTICA
Como virus ARN que es, su genoma presenta muchas variantes (cuasiespecies). En
relación con la envoltura (gen env) se conocen al menos 9 genotipos con una clara dis-
tribución geográfica: en Occidente predomina el B, en Africa subsahariana el A y C, y
en el Sureste asiático el C, B y E. En relación con el gen gag se conocen 7 subtipos.
Aunque existe cierta controversia, esta distribución geográfica puede explicar la dife-
rente epidemiología (1,2). En Africa subsahariana y sudeste asiático, donde habitan el
90% de los afectados por el VIH la transmisión es heterosexual en el 90%, mientras
en Occidente es fundamentalmente homosexual y parenteral. El tropismo que mani-
fiestan los diferentes subtipos por las células de Langerhans del epitelio femenino es
muy alto, al menos para el subtipo E, y muy bajo para el subtipo B.

30
 Capítulo 1. El virus de la inmunodeficiencia humana. Inmunopatogenia

Los retrovirus tienen capacidad de recombinación (forma de reproducción "sexual"

primitiva) derivada de poseer 2 filamentos de ARN. Si en una célula huésped existen
dos provirus diferentes, a la hora de la replicación, uno de los filamentos de un provi-
rus puede recombinarse con el del otro dando lugar a una progenie heterocigota con
las características de ambos (tropismo, resistencias a antirretrovirales, ...).
Las probabilidades de "equivocación" de la transcriptasa en la lectura del molde
son similares a las de otros virus ARN (103–104). Sin embargo, sus elevadísimas tasas de
replicación (109-10) amplifican extraordinariamente el número de mutaciones. Aunque
muchas son defectivas, otras pueden originar en muy corto espacio de tiempo cam-
bios biológicos de suma importancia, por ej.: resistencia a antirretrovirales.

COMPARTIMENTOS Y CINÉTICA DE REPLICACIÓN (figuras 3 y 4)

Figura 3. Cinética de replicación: Papel de las principales células implicadas

GANGLIO LINFÁTICO OTRAS CELULAS

Y ORGANOS LINFOIDES DE ESTIRPE MACROFÁGICA
Linfocito T CD4

Célula Langerhans
(mucosas genitales)

En la transmisión sexual es la primera célula

Es el principal reservorio: el 40 % de los que contacta con el VIH.
linfocitos están infectados: Emigra hacia el ganglio linfático con el virus
- 99%: infección latente. en la superficie (transporte pasivo) o en su
- 1%: cinética de replicación muy rápida. interior (infección).
Célula dendrítica

Célula microglia
(sistema nervioso)

Importante reservorio del virus en SNC.

Célula en estrecho contacto con los linfocitos. "Santuario".
Aunque no infectada, está rodeada de viriones. Cinética de replicación muy lenta.
Predomina en la fase crónica de la infección y
facilita el reclutamiento e infección de linfocitos
activados.

Monocito
Macrófago

El porcentaje de infección de las células del sistema monocito /macrófago es bajo: 1/15.000
en ganglio linfático y 1/100.000 en bazo. Su cinética de replicación es muy lenta.

La sangre periférica contiene alrededor del 1% de los linfocitos totales del organis-
mo. Entre el 1-10 % están infectados. A pesar de que puedan existir cargas virales
bajas (fase de latencia clínica) o indetectables (efecto de los antirretrovirales), en los
órganos linfoides está ocurriendo algo cuantitativamente más importante.

31
La infección por el VIH: Guía Práctica

Se estima que hasta un 40% de los linfocitos CD4+ del ganglio linfático están
infectados: el 99 % de forma latente y el 1% en replicación activa (linfocitos activa-
dos). A pesar de esta baja proporción, su cinética de replicación es extraordinaria: se
producen diariamente 109-10 viriones que llevan a la destrucción de 107-8 linfocitos
CD4+/día por efecto citopático directo; es decir el 1% de los linfocitos totales del orga-
nismo. Esto llevaría a una rapidísima destrucción del sistema inmune. Sin embargo no
es así, lo que significa que éste es capaz de reponer durante largo tiempo los linfoci-
tos destruidos hasta llegar al agotamiento y a la fase de inmunodeficiencia avanzada.
Las células de estirpe macrofágica juegan un papel importante en el sistema inmu-
nológico (presentación de antígenos, liberación de quimiocinas, etc). En relación con
la cinética del VIH, si bien su importancia cuantitativa es limitada, el hecho de que en
ellas el virión se replique muy lentamente, hace que constituyan a largo plazo impor-
tantes reservorios que perpetúan la infección y donde ocurren hechos de gran trans-
cendencia biológica (diversidad viral, resistencias,...). Las células de la microglía son ver-
daderos "santuarios", prácticamente inaccesibles a los mecanismos defensivos.

Figura 4. Compartimentos

REPLICACIÓN
LENTA
Macrófagos
Microglía
LATENCIA ABSOLUTA
CD4+
REPLICACIÓN
RÁPIDA

CD4+

Se ha observado que los virus del compartimento genital, causantes de la transmi-

sión sexual, tienen una evolución diferente a los del compartimento sanguíneo de un
mismo paciente. Si bien no se han encontrado secuencias diferenciales específicas, esta
diferente evolución puede tener importancia a la hora de seleccionar las secuencias a
utilizar en una potencial vacuna.

INMUNOPATOLOGÍA DEL SIDA (2-4)

El SIDA es la expresión patológica última de la infección por el VIH. El virus destru-
ye el sistema inmunológico lo que facilita la aparición de infecciones oportunistas que
causan la muerte del enfermo.
- Inmunidad humoral. Se producen anticuerpos frente a casi la totalidad de las proteí-
nas estructurales y reguladoras del VIH. Los más "protectores" son los anticuerpos
neutralizantes frente a la gp41 y el dominio hipervariable V3 de la gp120, aunque
existen datos discordantes sobre el papel de los anticuerpos en la evolución de la

32
 Capítulo 1. El virus de la inmunodeficiencia humana. Inmunopatogenia

enfermedad. La interacción de la gp120 con los receptores de los linfocitos CD4+

induce cambios conformacionales en la envuelta del virus facilitando la exposición del
dominio V3 para su interacción con las quimiocinas. Estos dominios están ocultos en
la conformación nativa de gp160 lo que les hace inaccesibles a la acción de los anti-
cuerpos neutralizantes. Algunos postulan que los anticuerpos neutralizantes pueden
facilitar la infección al actuar como opsoninas que recubren las partículas virales faci-
litando su fagocitosis por monocitos-macrófagos que serían de esta forma infecta-
dos. El VIH produce disfunción de la respuesta de las células B caracterizada por acti-
vación policlonal, hipergammaglobulinemia y ausencia de respuesta específica.
- Inmunidad celular. En pacientes seropositivos existe una expansión clonal de linfoci-
tos CD8+ con actividad citotóxica (CTL) dirigidos frente a diferentes proteínas estruc-
turales y reguladoras del virus. Esta respuesta es intensa y completa y actúa como fil-
tro en la selección de variantes víricas. De hecho, los mecanismos de variabilidad
genética del VIH actúan bajo la presión selectiva de la actividad CTL. Además de esta
respuesta específica, existe una respuesta inespecífica (no restringida por el sistema
HLA) de tipo ADCC (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos) y una activi-
dad citotóxica natural por las células NK. La actividad antivírica de todas estas célu-
las es más intensa en los estadíos asintomáticos de la infección, por lo que su man-
tenimiento se considera un factor de buen pronóstico. Por último, los linfocitos
CD8+ liberan factores que inhiben la replicación viral. Estos factores parecen ser dife-
rentes quimiocinas que competirían con el virus para ocupar los correceptores de los
linfocitos CD4+. Se ha relacionado la resistencia a la infección por el VIH con la pro-
ducción de niveles elevados de una de estas quimiocinas (RANTES).

CINÉTICA DE LA RESPUESTA INMUNE (2)

- Individuos infectados. Tras la primoinfección existe un periodo ventana con viremia
elevada y ausencia de anticuerpos. Al final del mismo aparece la respuesta clonal de
linfocitos CD8+ que precede a la aparición de anticuerpos neutralizantes. Ambos
fenómenos inducen una disminución importante de la viremia. La carga viral tras la
primoinfección es de un gran valor pronóstico, pues indica el grado de equilibrio
alcanzado entre el virus y el sistema inmune. En la fase crónica de la enfermedad
las respuestas humorales y celulares de la inmunidad son intensas como conse-
cuencia de la replicación crónica del virus que continúa estimulando la respuesta
inmune. En los estadíos finales, caracterizados por la aparición de infecciones opor-
tunistas, se produce un descenso en el número de linfocitos CD4+, una disminución
de la respuesta humoral y celular frente al VIH y una elevación de la carga viral. La
disminución de los linfocitos CD4+ origina un deterioro de las actividades de las
demás células involucradas en la respuesta inmune.
- Pacientes progresores lentos. Son pacientes con carga viral inferior a 104 copias de
ARN/ml, una cifra mantenida de linfocitos CD4+ y que progresan lentamente o no
progresan a SIDA. En estos pacientes, los mecanismos efectores (CTL) frente al virus
son superiores respecto a los pacientes normales, lo que implica una replicación

33
La infección por el VIH: Guía Práctica

menos agresiva del virus. Otra posibilidad es que algunos de estos pacientes se
infecten por virus menos agresivos o deficientes en alguna de sus proteínas regula-
doras (Nef...). Finalmente, algunos factores genéticos pueden estar involucrados en
una progresión lenta de la enfermedad. Así una delección en el gen que codifica la
producción del correceptor CCR5 retrasa la evolución de la enfermedad en pacien-
tes seropositivos y, de hecho, un 20-30% de estos pacientes son heterocigotos para
la variante ∆32 de CCR5. También se ha descrito que el polimorfismo en la región
reguladora de CCR5 puede variar la expresión de este receptor y que este fenóme-
no a su vez se relaciona con la infección por el VIH.
- Individuos expuestos no infectados. Son individuos que se exponen frecuentemente
al VIH y que no se infectan. Parece ser que la existencia de determinados fenotipos
HLA pudiera estar relacionado con la protección. También se ha descrito que la
delección en la posición 32 en el gen de CCR5 en los sujetos homocigóticos con-
fiere resistencia a la infección por cepas R5. Esta mutación se observa más en paí-
ses del Norte de Europa. Existen factores inmunológicos involucrados, tales como la
hiperproducción de IL-2 por los linfocitos CD4+ y una actividad proliferativa de los
linfocitos CD8+ en respuesta a péptidos del VIH. En parejas de sujetos heterose-
xuales infectados, se ha descrito la producción de anticuerpos neutralizantes sobre
el VIH que están dirigidos contra antígenos HLA del miembro de la pareja que no
está infectado y que podrían ser protectores. La ausencia de infección en sujetos
expuestos se ha relacionado también con la presencia de niveles elevados de RAN-
TES y con la infección por cepas poco virulentas que actuarían como vacunas esti-
mulando la respuesta inmunológica sin desarrollar infección. Lo que permanece sin
respuesta es porqué en estos casos no es posible la detección de anticuerpos.

ESTRATEGIA VÍRICA FRENTE A LA RESPUESTA INMUNE (2,5)

Los mecanismos que utiliza el VIH para evadir la respuesta inmune están basados
en la posibilidad de permanecer en fase de latencia en reservorios infectados y en su
gran variabilidad antigénica debido a la importante tasa de error de la retrotranscrip-
tasa inversa viral. Cuando una célula se infecta de manera latente, no es destruida por
los mecanismos de defensa, pues no expresa los antígenos virales en la superficie celu-
lar. La activación de las células latentes ocurre de manera masiva, evitándose la des-
trucción celular antes de la liberación de viriones maduros. El proceso de latencia-acti-
vación acontece en los centros germinales de los órganos linfoides donde los
anticuerpos llegan con dificultad y donde existe gran cantidad de linfocitos activados
susceptibles de infección.

MECANISMOS DE INMUNOSUPRESIÓN MEDIADA POR EL VIH (2,4)

Existen modelos matemáticos que demuestran que el VIH destruye alrededor de
108 linfocitos CD4+ al día, lo que corresponde al 1% del total de linfocitos T del orga-
nismo. Sin embargo, la destrucción del sistema inmune es mucho más lenta debido a
la gran capacidad de regeneración del mismo. Se ha observado que el tratamiento

34
 Capítulo 1. El virus de la inmunodeficiencia humana. Inmunopatogenia

antirretroviral permite un aumento de los niveles de linfocitos CD4+, pero este aumen-
to pertenecería a clones restringidos frente a determinados antígenos, pero no frente
a otros. Otra posibilidad es que la replicación vírica y la destrucción de linfocitos per-
manezcan en niveles elevados en los ganglios linfáticos, a pesar de que existan en san-
gre periférica en niveles indetectables.
Además de la destrucción directa de los linfocitos, existen diversos mecanismos de
destrucción indirecta de los linfocitos CD4+ por el VIH. Una activación incompleta de
los receptores CD4 por parte del VIH o de alguna de sus proteínas estructurales o regu-
ladoras pueden inducir un fenómeno de apoptosis o muerte celular programada de los
linfocitos CD4+. Se ha observado que en los ganglios linfáticos existe una mayoría de
linfocitos que presentan signos de apoptosis frente al número de linfocitos activamen-
te infectados. También se ha postulado la importancia de fenómenos de autoinmuni-
dad como causante de destrucción de los linfocitos CD4+ mediante reacciones tipo
ADCC o citotóxicas.
La gp120 y la proteína Tat son capaces de inducir fenómenos de anergia o falta de
activación de linfocitos CD4+. Este fenómeno podría ser otra forma de apoptosis lin-
focitaria.
Existen dos subpoblaciones linfocitarias CD4+, vírgenes o "naive" y de memoria. En
un principio se postuló que el VIH afectaba principalmente a los linfocitos de memo-
ria, si bien nunca se ha demostrado, al ser extraordinariamente difícil separar ambas
subpoblaciones. Aunque tienen marcadores diferentes, existe una transición de los
primeros a los segundos que dificulta su identificación. También se han descrito dos
tipos de respuesta linfocitarias, TH1 y TH2, ejercida por dos clones diferentes de célu-
las CD4+. Los linfocitos TH1 producen interferón gamma, factor de necrosis tumoral e
IL-2, mientras que los linfocitos TH2 producen IL-4, IL-5 e IL-10. La respuesta TH1 se
asocia con una fuerte inducción de respuesta citotóxica CD8, mientras que la respues-
ta TH2 no activa estos mecanismos. Algunos autores postulaban que la inmunosupre-
sión por el VIH se debía a a un desequilibrio entre las subpoblaciones TH1/TH2 a favor
de las últimas, con aumento de IL-4 e IL-5 y disminución de los efectores TH1. El VIH
infectaría principalmente los linfocitos TH1, lo que induce una disminución de la acti-
vidad citotóxica y aumento de la replicación viral. Habría además una inmunosupresión
secundaria a un aumento de respuesta TH2. Esta hipótesis no ha sido demostrada
hasta el momento.
La principal causa de la evasión o escape de la actividad CTL mediada por el VIH se
debe posiblemente a las mutaciones que sufre el virus que altera o impide el recono-
cimiento por los linfocitos CD8+ (4).

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE POR EL VIH

La infección por el VIH produce el efecto paradójico de que asociado a la destruc-
ción de los linfocitos CD4+ se produce una activación linfocitaria importante. Se pro-
duce una hipergammaglobulinemia asociada a la activación policlonal de los linfocitos
B. Su causa, aunque desconocida, se asocia a la producción de determinadas citocinas

35
La infección por el VIH: Guía Práctica

o al papel estimulador de los antígenos víricos. También se produce una intensa acti-
vación de las células CD8+ debido fundamentalmente a la sobrecarga de antígenos
virales. Finalmente, se ha descrito en estadíos avanzados de la enfermedad un aumen-
to importante de citocinas, originadas directamente por el virus o por alguno de los
patógenos oportunistas.

Bibliografía

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36
Capítulo 2
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN VIH Y SIDA

Elías J. Cañas García-Otero, Francisco Javier García León y Gloria Andérica Frías

INTRODUCCIÓN
Desde la descripción de los primeros casos a principios de la década de los ochen-
ta, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se ha convertido en la primera
pandemia del siglo XXI. A pesar de los avances terapéuticos, que han modificado el
espectro de la enfermedad en los países más desarrollados hasta convertirla en una
"infección crónica manejable", la epidemia sigue avanzando a nivel mundial.
En este capítulo abordaremos, en primer lugar, las dificultades metodológicas y los
retos actuales en la monitorización epidemiológica del VIH/SIDA; posteriormente des-
cribiremos brevemente la situación actual de la pandemia, así como sus características
en Europa y en España, y por último, nos acercaremos a la situación en Andalucía a
través de una doble perspectiva: la proporcionada por el Registro Andaluz de Casos de
SIDA y la derivada de los estudios de prevalencia hospitalaria de los pacientes infecta-
dos por el VIH en seguimiento en las unidades especializadas de los hospitales públi-
cos de Andalucía.

MONITORIZACIÓN DE LA EPIDEMIA: DIFICULTADES Y RETOS ACTUALES

Los indicadores epidemiológicos fundamentales en relación al VIH/SIDA son cinco
(1). La incidencia de infecciones describe la velocidad de transmisión del VIH en la
población, por lo que es el indicador principal para planificar y evaluar las actividades
de prevención. La incidencia de casos de SIDA y la mortalidad son útiles para evaluar
globalmente las intervenciones contra la epidemia, tanto preventivas (que tendrían un
efecto a largo plazo sobre ambos indicadores) como terapéuticas (con un efecto más
inmediato). Por su parte, la prevalencia de VIH (número de personas vivas con infec-
ción, que incluye a aquellos diagnosticados de SIDA) refleja la magnitud de la epide-
mia en cada momento, y en consecuencia, las necesidades sanitarias y sociales por ella
generadas. Por último, el número de casos de SIDA vivos (prevalencia de SIDA), al refe-
rirse a los pacientes con un estadío avanzado, es un indicador útil para planificar las
necesidades de hospitalización, cuidados domiciliarios y apoyo social.
Desde los inicios de la epidemia, los registros de casos de SIDA nos han permitido
conocer las características epidemiológicas de la enfermedad, planificar la asistencia a
los afectados y evaluar el impacto de los nuevos tratamientos. No obstante, como

37
La infección por el VIH: Guía Práctica

método de vigilancia presenta limitaciones para la monitorización "en tiempo real" de

la epidemia, derivadas de la subdeclaración de casos, del retraso en la notificación de
los mismos, y sobre todo, del prolongado periodo de incubación de la enfermedad
(comprendido entre la infección inicial y la aparición de enfermedades oportunistas
indicativas de SIDA, que en ausencia de tratamiento se estima en 10-11 años de
media), lo que motiva que se monitoricen infecciones adquiridas muchos años atrás.
A medida que se dispuso de los métodos apropiados de diagnóstico de la infección,
se recurrió a otras estrategias para aproximarse a la magnitud y las tendencias de la
epidemia, como los estudios de seroprevalencia en "poblaciones centinelas", los estu-
dios de incidencia en cohortes seleccionados de pacientes con riesgo de infección y los
modelos matemáticos de predicción, entre los que destaca el método de retroproyec-
ción (2).
En los últimos años, el uso generalizado de los tratamientos antirretrovirales de gran
actividad (TARGA) en los países desarrollados ha prolongado el periodo de incubación
del SIDA y ha reducido drásticamente la mortalidad de los afectados. Todo ello se ha
traducido en un aumento de la supervivencia y de la calidad de vida de las personas
infectadas por el VIH, y en términos epidemiológicos, en una reducción de la inciden-
cia anual de casos de SIDA y en un incremento del número de personas que viven con
la infección (prevalencia de VIH). En cambio, el efecto del TARGA sobre la incidencia de
la infección es más controvertido, con la excepción de la transmisión materno-fetal (3).
En este nuevo contexto, los estudios de seroprevalencia han perdido sensibilidad
desde el punto de vista epidemiológico para detectar variaciones en la incidencia de la
infección. Adicionalmente, la incidencia de casos de SIDA reflejaría el grado de acceso
de la población infectada al diagnóstico y tratamiento de la infección, mientras que la
incidencia de infección por el VIH reflejaría mejor la evolución de la epidemia (4). Como
consecuencia, diversas instituciones y autores (5-7) han insistido en la necesidad de
desarrollar nuevos sistemas de información para monitorizar la incidencia de la infec-
ción de una forma más fiable y actualizada. Los registros de infecciones por el VIH, que
constituyen un método de vigilancia utilizado en otros países de nuestro entorno, no
se han implantado en nuestro medio por diversos motivos, entre ellos por el recelo a
la pérdida de confidencialidad de la información.
La generalización de las nuevas terapias conlleva, así mismo, otras implicaciones
epidemiológicas potenciales, como son la posible relajación de las medidas preventivas
por una falsa sensación de seguridad en las personas en riesgo de infección (en las que
el aumento en las conductas de riesgo contrarrestaría los potenciales beneficios pre-
ventivos del TARGA sobre la transmisión (8)) y las dificultades de cumplimentación de
los actuales tratamientos, que pueden, indirectamente, condicionar la aparición y
transmisión de cepas de virus resistentes (9-11).
Por lo tanto, en este nuevo escenario epidemiológico es preciso diversificar y com-
plementar los sistemas de vigilancia: casos de SIDA, nuevas infecciones por el VIH,
conductas de riesgo, adherencia terapéutica de los pacientes en tratamiento y moni-
torización de cepas resistentes.

38
 Capítulo 2. Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA

SITUACIÓN ACTUAL DE LA PANDEMIA

La pandemia presenta, desde sus inicios, patrones epidemiológicos bien diferencia-
dos, condicionados por el momento de su aparición en cada área geográfica, de las
vías de transmisión implicadas y de la capacidad de respuesta de cada país. Ello se tra-
duce en una gran variabilidad de la prevalencia de infección por el VIH en la población
general adulta, que oscila entre el 8,8% del Africa subsahariana, el 2,4% del Caribe y
menos del 1% en los países desarrollados.
Globalmente, la infección por el VIH/SIDA constituye en la actualidad una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El Programa Conjunto
de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estima que, desde el inicio de la
pandemia, más de 60 millones de personas se han infectado por el VIH, de las que un
tercio han fallecido (12) (tabla 1). Sólo durante el año 2002 se calcula que ocurrieron
en el mundo 5 millones de nuevas infecciones y más de 3 millones de fallecimientos.
De los 42 millones de personas vivas infectadas estimadas a finales del año 2002, el
95% residen en países en desarrollo, y el 70% (29,4 millones) en Africa subsahariana,
de los cuales 10 millones son jóvenes de 15-24 años y casi 3 millones niños menores
de 5 años.
Aunque la incidencia anual de nuevas infecciones ha permanecido globalmente
estable en el Africa subsahariana, esta estimación oculta la gravedad alcanzada en
algunos países de Africa meridional, donde la prevalencia nacional de infección por el
VIH ha superado el 30%. No obstante se prevee que en la década actual el mayor cre-
cimiento de la epidemia tendrá lugar en países intensamente poblados como Rusia, las
antiguas repúblicas soviéticas de Asia Central, Indonesia, China e India. En los próxi-
mos 20 años se estima que, de seguir las tendencias actuales, otros 68 millones de per-
sonas podrían morir prematuramente como consecuencia del VIH/SIDA (la mayoría en
el Africa subsahariana). La conjunción de la epidemia con otras circunstancias, como
las crisis alimentarias, los conflictos armados o los cambios económicos y sociales ace-
lerados (que condicionan la acentuación de las diferencias sociales, un acceso limitado
a los servicios básicos y/o el aumento de los movimientos migratorios), crea las condi-
ciones favorecedoras para la rápida propagación de la infección.
Adicionalmente, la pandemia tiene un importante impacto en la economía, en la
demografía y en la sociedad de los países más afectados. A diferencia de otras enfer-
medades relacionadas con la pobreza, el VIH/SIDA afecta fundamentalmente a perso-
nas jóvenes sexualmente activas, que se encuentran en las edades más productivas de
sus vidas. Se estima que la epidemia ha causado más de 14 millones de huérfanos, y
que en algunos de los países más afectados de Africa la esperanza de vida al nacer
retrocederá más de 15 años a causa de la misma.
A finales de 2001, menos del 4% de los infectados de los países de baja y mediana
renta recibían tratamiento antirretroviral, y menos del 10% de las personas tenían acce-
so a cuidados paliativos o tratamiento de las infecciones oportunistas (12). El acceso a
la asistencia y tratamiento adecuados requiere no sólo una reducción en el precio de
los fármacos, inasequibles en la actualidad para la inmensa mayoría de los afectados.

39
 Tabla 1.- ESTADÍSTICAS Y CARACTERÍSTICAS REGIONALES DEL VIH/SIDA, DICIEMBRE DE 2002
REGIÓN INICIO DE LA ADULTOS Y NIÑOS ADULTOS Y NIÑOS PREVALENCIA PORCENTAJE DE PRINCIPALES
EPIDEMIA QUE VIVEN CON INFECTADOS POR ENTRE LOS ADULTOS VIH- FORMAS DE
el VIH/SIDA el VIH ADULTOS* POSITIVOS QUE TRANSMISIÓN#
SON MUJERES
África finales de los 70
29,4 millones 3,5 millones 8,8% 58% Hetero
subsahariana comienzos de los 80
África del Norte
finales de los 80 550 000 83 000 0,3% 55% Hetero, CDI
y Oriente Medio
Asia meridional
finales de los 80 6,0 millones 700 000 0,6% 36% Hetero, CDI
y sudoriental
La infección por el VIH: Guía Práctica

Asia oriental
finales de los 80 1,2 millones 270 000 0,1% 24% CDI,Hetero, VSV
y Pacífico
finales de los 70
América Latina 1,5 millones 150 000 0,6% 30% VSV, CDI, Hetero
comienzos de los 80
finales de los 70
Caribe 440 000 60 000 2,4% 50% Hetero, VSV
comienzos de los 80
Europa oriental
comienzos de los 90 1,2 millones 250 000 0,6% 27% CDI
y Asia central
finales de los 70
Europa occidental 570 000 30 000 0,3% 25% VSV, CDI
comienzos de los 80
América finales de los 70
980 000 45 000 0,6% 20% VSV, CDI, Hetero
del Norte comienzos de los 80
Australia y finales de los 70
15 000 500 0,1% 7% VSV
Nueva Zelanda comienzos de los 80
TOTAL 42 millones 5 millones 1,2% 50%
* La proporción de adultos (15 a 49 años de edad) que viven con el VIH/SIDA en 2002, basándose en las cifras demográficas de 2002.
# VSV: varones que tienen relaciones sexuales con varones; CDI: a través del consumo de drogas intravenosas; Hetero: heterosexual.
Fuente: ONUSIDA, 2002.

40
 Capítulo 2. Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA

Otros obstáculos a considerar son la competencia con otras prioridades nacionales

de salud en la asignación de recursos, y la insuficiencia de los propios sistemas sanita-
rios para dar una respuesta global a la epidemia, incluyendo la falta de infraestructu-
ras y de personal cualificado. En este punto es imprescindible recordar que, en ausen-
cia de una vacuna eficaz y aún en el hipotético caso de que las terapias más avanzadas
estuvieran disponibles a escala mundial, el tratamiento per se no es la solución del pro-
blema global de la infección por el VIH (3,13). A diferencia de otras enfermedades
infecciosas altamente prevalentes como la malaria o la tuberculosis, la infección por el
VIH en adultos es evitable mediante medidas preventivas de probada eficacia que
implican esencialmente modificaciones de conducta (14). Dicho de otro modo, las
medidas preventivas tienden a disminuir el número de personas vivas infectadas por el
VIH, mientras que los tratamientos antirretrovirales contribuyen a mantenerlo (4), por
lo que ambas estrategias deben considerarse como complementarias y no antagónicas.
¿Existen alternativas realistas a esta situación catastrófica y a todas luces injusta?
(15,16). La simple consideración de que la más del 90% de la población del continen-
te africano no está aún infectada por el VIH/SIDA debe alentar el desarrollo de pro-
gramas eficaces de alcance universal. Especialmente positivas son las medidas que
involucran y confieren prioridad a los jóvenes, incluso en países de escasos recursos
económicos. Las experiencias comunitarias en Etiopía, Sudáfrica, Uganda y Zambia,
que han resultado en una disminución significativa de la prevalencia de VIH en ado-
lescentes embarazadas, demuestran que la epidemia es susceptible a la intervención
humana si existe voluntad política. Otro ejemplo lo constituyen los esfuerzos de algu-
nos gobiernos para proporcionar acceso a la asistencia y tratamiento a una parte
importante de sus afectados (Botswana, Sudáfrica, Brasil, Cuba, Costa Rica, Argenti-
na, Tailandia). Utilizando modelos matemáticos de predicción se estima que más de la
mitad de los 45 millones de nuevas infecciones potenciales entre 2002 y 2010 podrí-
an evitarse mediante un programa integral de medidas preventivas y asistenciales de
alcance mundial que contase con el compromiso y el apoyo financiero de la comuni-
dad internacional (17,18) y con una mayor implicación local de los gobiernos de los
países afectados (19).

LA EPIDEMIA VIH/SIDA EN EUROPA

En la Región Europea de la OMS se habían declarado, a fecha 30 de junio de 2002,
261.440 casos de SIDA, de los cuales más del 90% (237.180) corresponden a los paí-
ses de la Unión Europea (20). Se estima que la epidemia se introdujo en Europa con
un retraso de 3-4 años respecto a EE.UU., diseminándose más rápidamente en los paí-
ses del Norte y Centro de Europa y posteriormente en los países del Sur, y alcanzando
un pico máximo de incidencia a mediados de la década de los ochenta. De esta forma
se podría considerar un gradiente "norte-sur" de la epidemia en Europa, complemen-
tado más recientemente con un gradiente "oeste-este". Mientras que históricamente
la mayoría de casos de SIDA en varones homo/bisexuales procedían de los países del
Centro y Norte de Europa, los casos en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) se
concentraban en los países meridionales, especialmente en Italia y en España.

41
La infección por el VIH: Guía Práctica

La introducción y generalización del TARGA a partir de 1996 produjo un descenso

pronunciado en la incidencia de casos de SIDA y en la mortalidad en los países de Euro-
pa Occidental. Así, el número de casos de SIDA diagnosticados en 2001 (9.065) fue
sólo la tercera parte de los diagnosticados en 1995 (24.936), y el número de muertes
(3.082) menos de la quinta parte (18.157) (20). No obstante estas tendencias se han
ralentizado a partir de 1998. Portugal, donde la epidemia se introdujo más tarde y
afecta fundamentalmente a los ADVP, presenta en la actualidad la mayor incidencia de
SIDA (103 casos por millón de habitantes, en comparación con los 60 o menos en el
resto de los países occidentales) (figura 1).

Figura 1. Casos de SIDA por millón de habitantes en varios países de la Unión Europea

200
Casos por millón de habitantes

150

Portugal
100

España
50
Italia
Francia
Reino Unido
0 Alemania
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Año de Diagnóstico

En segundo lugar, la incidencia de SIDA ha disminuido menos rápidamente en las

personas infectadas por vía heterosexual que en el resto de las categorías de transmi-
sión, de forma que en el año 2001, por primera vez, la proporción de pacientes que
adquirieron la infección por esta vía (36%) superó a la de pacientes ADVP (32%) y la
de varones homo/bisexuales (20%). En tercer lugar, una proporción importante de los
casos de SIDA diagnosticados en 2001 y adquiridos por vía heterosexual (el 34%)
correspondieron a personas originarias de países menos desarrollados con epidemias
generalizadas por el VIH/SIDA.
Por el contrario, en los países del Centro de la Región Europea de la OMS la inci-
dencia anual de SIDA se mantiene baja (menos de 6 casos por millón de habitantes),
mientras que en los países de Europa Oriental y Asia Central se está produciendo en
los últimos años un aumento de la incidencia de nuevos casos debido a la transmisión
explosiva entre los ADVP (especialmente en los países bálticos, la Federación Rusa y

42
 Capítulo 2. Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA

diversas repúblicas ex soviéticas de Asia Central), lo que la convierte en el área a nivel

mundial con un crecimiento más rápido de la epidemia en los últimos años.
La cobertura de la monitorización de las infecciones por el VIH de reciente diag-
nóstico sigue siendo muy incompleta en los países de Europa Occidental, ya que no
existen registros nacionales en países gravemente afectados por la epidemia como
Francia, España, Italia, Holanda o Austria. No obstante, en aquellos con un registro de
nuevos diagnósticos de VIH consolidado, la incidencia de nuevos diagnósticos en 2001
fue de 54,9 diagnósticos por millón de habitantes. En los últimos años, el incremento
más importante corresponde a personas infectadas por vía heterosexual, y dentro de
este grupo, más de la mitad de los nuevos diagnósticos se realizaron en personas ori-
ginarias de países en desarrollo (20). Este dato constituye un ejemplo de cómo, en los
países desarrollados, la epidemia sigue propagándose entre los grupos de población
más vulnerables y desfavorecidos.

LA EPIDEMIA VIH/SIDA EN ESPAÑA

España ha sido el país de la Unión Europea con la mayor tasa anual de incidencia
de SIDA por millón de habitantes hasta el año 1998, en que fue superada por Portu-
gal. En 1994, año de máxima incidencia de casos, nuestra tasa por millón de habitan-
tes -183- era casi el doble que la de Francia -97-, siguiente país en orden de inciden-
cia, estimándose entonces en torno a 120.000 el número de infectados en nuestro
país. A partir de 1996, la generalización del TARGA originó una caída del 28% en la
incidencia de SIDA entre 1996 y 1997, con una suavización del ritmo de descenso en
años posteriores. Este descenso se produjo en todas las categorías de transmisión, aun-
que en los últimos años esta tendencia se ha suavizado en todas ellas, permaneciendo
prácticamente estancada desde 1999 la de hombres homo/bisexuales y la de transmi-
sión heterosexual (21).
De forma resumida se podrían considerar tres etapas en la evolución de la epide-
mia VIH/SIDA en nuestro país (1). La primera, desde el comienzo de la epidemia hasta
1989, se caracterizó por una rápida propagación del VIH, fundamentalmente en ADVP
y en varones con prácticas de riesgo homo/bisexuales. Entre 1990 y 1995 se hizo evi-
dente la magnitud de la epidemia, al alcanzarse la máxima incidencia de SIDA y de
fallecimientos en nuestro país (más de 7.000 casos de SIDA y 5.000 fallecimientos
anuales, que convirtieron al SIDA en la primera causa de muerte en la población de 25
a 44 años en 1993 y de años potenciales de vida perdidos en 1995), mientras que el
número de nuevas infecciones empezó a descender progresivamente. Por último, a
partir de 1996 se produjo un descenso importante de la incidencia de nuevas infec-
ciones (debido al efecto de los programas preventivos) y una caída espectacular de la
incidencia de SIDA y de la mortalidad (tanto por la generalización de los nuevos trata-
mientos como por las mejoras en la asistencia a los pacientes iniciadas en la etapa
anterior), lo que ha supuesto, globalmente, una "cronificación" de la epidemia con
una estabilización del número de personas que viven con la infección (figuras 2 y 3).

43
La infección por el VIH: Guía Práctica

Figura 2. Evolución de la epidemia de VIH y SIDA en España

25000
Incidencia de VIH
Incidencia de SIDA
20000
Muertes por SIDA
Nº de Personas

15000

10000

5000

0
1982 1984 1986 1986 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Fuente: Plan Nacional Sobre el SIDA.

Figura 3. Evolución de la epidemia de VIH y SIDA en España

140000

120000

100000
Nº de Personas

Incidencia de VIH
80000 Muertes por SIDA
Prevalencia de VIH
60000

40000

20000

0
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Fuente: Plan Nacional Sobre el SIDA.

44
 Capítulo 2. Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA

La principal característica diferencial de la epidemia VIH/SIDA en nuestro país res-

pecto a otros de su entorno deriva del predominio de los ADVP como principal grupo
de población afectado. En la década de los ochenta la seroprevalencia en ADVP supe-
ró el 50%, lo que originó una disminución de prácticas de riesgo en este colectivo
(menor incorporación de jóvenes al consumo de heroína y sustitución de la vía de con-
sumo inyectada por la fumada o inhalada) y, posteriormente (y con evidente retraso),
la instauración de estrategias de reducción de daño eficaces (programas de manteni-
miento con metadona y de intercambio de jeringuillas). En la actualidad, la prevalen-
cia entre los ADVP que continúan en activo ha disminuido al 30%, aunque todavía
representen más de la mitad de los casos de SIDA diagnosticados en los últimos años.
En segundo lugar y, en íntima relación con lo anterior, España ha presentado una de
las prevalencias de infección entre la población penitenciaria más elevadas de los paí-
ses occidentales (entre el 30 y el 60%). En tercer lugar, la epidemia inicial en los ADVP
ha condicionado el aumento secundario de casos de infección por transmisión hetero-
sexual (a las parejas de los ADVP infectados) y perinatal (a hijos de madres que eran
ADVP ó pareja sexual de ADVP), de forma que se estima que más del 70% de las infec-
ciones en mujeres ocurridas en nuestro país tienen relación directa (como ADVP) o indi-
recta (como parejas sexuales de ADVP) con el consumo de drogas parenterales. Res-
pecto a la transmisión madre-hijo, España ha sido durante la década de los noventa el
país de Europa con mayor incidencia de SIDA perinatal. En cuarto lugar, los varones
homo/bisexuales han tenido un menor peso en la epidemia en nuestro país respecto al
resto de Europa, a pesar de su protagonismo en determinadas áreas (Canarias, Balea-
res…) y los grandes núcleos urbanos. Aunque la seroprevalencia de VIH en varones
homo/bisexuales disminuyó en la primera mitad de los noventa, posteriormente se ha
estacionado en torno al 10-16%. Por último, otra de las características diferenciales de
la epidemia en España ha sido el alto grado de coinfección VIH-tuberculosis, el más ele-
vado de los países occidentales, lo que originó una tasa media anual de coenfermedad
cercana a los 100 casos por millón en las primeras décadas.
Hasta Junio de 2002 se habían diagnosticado en nuestro país 63.574 casos de
SIDA, con una incidencia acumulada de 1.556 casos por millón de habitantes desde el
inicio de la epidemia, de los cuales en el 53% se había notificado el fallecimiento (22).
De ellos, 1.980 casos habían sido diagnosticados a lo largo de 2001, lo que represen-
ta una incidencia estimada para ese año de 59,5 casos por millón de habitantes. La
evolución reciente de la epidemia en nuestro país, a través del registro de casos de
SIDA, presenta varios aspectos de interés (21). En primer lugar, el descenso de la pro-
porción de casos en ADVP en la última década (desde el 70% en 1990 al 52% en
2001), junto a un aumento de los casos atribuidos a transmisión heterosexual (desde
el 8% en 1990 al 24% en 2001) y un ligero aumento en los últimos años de la cate-
goría de hombres homo/bisexuales (desde el 11% en 1997 al 14% en 2001); la inci-
dencia de casos debido a transmisión madre-hijo disminuyó un 84% entre 1995 y
2000. En segundo lugar, un aumento de edad al diagnóstico de SIDA (por debajo de
los 38 años hasta 1988 frente a 38,8 años en 2001), más evidente en los ADVP, sugi-
riendo una penetración progresivamente menor de la epidemia en las nuevas cohortes

45
La infección por el VIH: Guía Práctica

de nacimiento. En tercer lugar, la neumonía por Pneumocystis carinii se ha convertido

en la enfermedad indicativa de SIDA más frecuente (más del 20%) entre los adultos y
adolescentes diagnosticados a partir de 1996, seguida de la tuberculosis pulmonar y la
extrapulmonar aunque, considerada globalmente, la tuberculosis de cualquier locali-
zación continúa siendo la enfermedad indicativa más frecuente. En cuarto lugar, desde
el comienzo de la epidemia menos del 3% de los casos de SIDA se han notificado en
personas originarias de otros países (1.457 casos, con Portugal, Marruecos y Argenti-
na como principales países de origen), lo que confirma que, hasta la fecha, la epide-
mia de VIH/SIDA se ha producido fundamentalmente por transmisión en la población
autóctona. No obstante, la proporción de casos de SIDA en extranjeros residentes en
España ha aumentado desde el 1,2% en 1992 hasta el 10% en 2001, y en las comu-
nidades autónomas que disponen de registros de nuevos diagnósticos de VIH, más del
20% de las personas diagnosticadas en 2001 eran inmigrantes, porcentaje que se ha
duplicado en los últimos dos años. Por último, entre los casos diagnosticados en Espa-
ña en 1998-2001 con fecha de diagnóstico de la infección por el VIH conocida, más
de un tercio (35%) tuvieron el primer resultado positivo de VIH en el mismo mes o en
el mes anterior al diagnóstico de SIDA, y esta proporción supera el 50% entre los casos
de SIDA debidos a la transmisión sexual (hetero y homo/bisexual).
En la actualidad se podría considerar que las situaciones que se asocian a un mayor
riesgo de infección en nuestro país son, en orden decreciente, el uso de drogas por vía
parenteral, las prácticas homo/bisexuales de riesgo entre hombres y el contacto hete-
rosexual con una pareja infectada. En los últimos años, las relaciones heterosexuales
de riesgo son la principal causa de nuevas infecciones, debido a que es la conducta de
riesgo más extendida en la población general (23).
Utilizando modelos matemáticos se ha podido reconstruir de forma aproximada la
evolución anual del número de nuevas infecciones por el VIH ocurridas en España (1).
Tras alcanzar un máximo entre 1985 y 1988, el ritmo de nuevas infecciones ha segui-
do una tendencia decreciente. En las comunidades autónomas con registros de nue-
vos diagnósticos de VIH (24), la incidencia se ha reducido en más de un 70% desde
principios de los noventa. No obstante, dado que el número acumulado de casos de
SIDA (60.000-65.000) y de fallecimientos por VIH/SIDA (40.000-50.000) es mucho
menor que el número estimado de infecciones ocurridas (150.000-180.000), la dismi-
nución de éstas no ha podido contrarrestar el efecto del TARGA sobre la supervivencia
ocurrida en años recientes, por lo que el número de personas infectadas por el VIH
vivas en nuestro país permanece estabilizado entre 110.000 y 150.000 (probablemen-
te en torno a 125.000 personas). Estas cifras determinarían una prevalencia de VIH en
la población general cercana a las 3 infecciones por mil habitantes, que ascendería a 6
por mil en el grupo de 20-39 años de edad. De ellas, una minoría han sido diagnosti-
cadas de SIDA (18.000-20.000), y es probable que más de la cuarta parte aún desco-
nozcan que están infectadas, lo cual retrasaría su acceso a los tratamientos y podría
contribuir a la transmisión de nuevas infecciones. De las personas que viven con el VIH
en España, el 50-60% se habrían infectado a través del uso de drogas por vía paren-
teral, el 20-30% por relaciones heterosexuales no protegidas y el 15-25% serían hom-
bres infectados a través de prácticas homo/bisexuales de riesgo.

46
 Capítulo 2. Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA

En resumen, la epidemia del VIH/SIDA en España muestra una evolución favorable

en los últimos años, en los que coinciden descensos en la incidencia de nuevas infec-
ciones por el VIH, de casos de SIDA y de mortalidad (1). No obstante, el elevado núme-
ro de personas vivas infectadas, con una supervivencia esperada larga, demandará una
atención sanitaria y social creciente, junto a la necesidad de mantener, potenciar y
diversificar las políticas de prevención para detener definitivamente la transmisión de
la infección y diagnosticar precozmente las infecciones no conocidas.

LA EPIDEMIA VIH/SIDA EN ANDALUCÍA

Hasta el 30 de junio de 2002 se habían notificado al Registro Andaluz de Casos de
SIDA 9.086 casos, lo que representa el 13,8% del total de casos declarados a nivel
nacional (25,26) y sitúa a nuestra comunidad en una posición intermedia en cuanto a
tasa de incidencia de SIDA en España, con una tasa acumulada a mediados de 2002
de 1.182,3 casos por millón de habitantes y una tasa de incidencia en el año 2001 de
45,34 casos por millón de habitantes. Las provincias de Málaga (63,24) y Almería
(53,81) presentaron en el año 2001 unas tasas superiores a la media nacional (48,47),
mientras que las provincias de Málaga y Cádiz tienen una tasa acumulada de 1.780 y
1.641 casos por millón de habitantes, presentando unas tasas acumuladas desde 1981
superiores a la media nacional (1.556). Los distritos sanitarios con unas mayores tasas
de incidencia acumulada de SIDA son los de Málaga, Sevilla, Bahía-Cádiz y Algeci-
ras–La Línea, mientras que en el año 2001 las tasas de mayor incidencia correspon-
dieron a los de Poniente-Roquetas, Algeciras-La Línea, Málaga, Jaén, Huelva-Costa y
Linares-Andújar (figura 4).

Figura 4. Incidencias de casos de SIDA por Distritos Sanitarios. Año 2001

Fuente: Servicio de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía

47
La infección por el VIH: Guía Práctica

En el año 2001 (tasa de 45,34 casos de SIDA por millón de habitantes, 328 casos)
se ha producido un descenso del 70,6% en la incidencia de casos declarados respecto
a 1994, año en el que se alcanzó la máxima incidencia anual de SIDA en Andalucía (tasa
de 154,28; 1.107 casos) (figura 5). Este descenso en la incidencia de SIDA se ha pro-
ducido en todas las provincias y para todas las categorías de transmisión, siendo más
pronunciado para la transmisión materno-fetal (un único caso de SIDA en el año 2001),
seguido del de los ADVP y receptores de sangre y hemoderivados, y en menor medida,
en los varones homo/bisexuales y en los infectados por vía heterosexual (figura 6).

Figura 5. Evolución de tasas de SIDA en Andalucía y casos de mortalidad. 1985-2001

180 1200
160
1000
140

Casos Mortalidad
120 800
Tasas SIDA

100
600
80
60 400
40
200
20
0 0
85

87

89

91

93

95

97

99

01
19

19

19

19

19

19

19

19

20

TASAS SIDA CASOS MORTALIDAD

Figura 6. Evolución nº de casos por categoría de transmisión. Andalucía 1986-2001

900
800
700
600
500
Casos

400
300
200
100
0
86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98
99
00
01
85
19
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19
19
20
20
<

UDVP HOMO HETERO

Fuente Figs. 5 y 6: Servicio de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía

48
 Capítulo 2. Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA

El mayor porcentaje de los casos diagnosticados en 2001 sigue correspondiendo a

los ADVP (67,21%), seguidos de los de transmisión heterosexual (17,05%, cuya pro-
porción relativa sigue aumentando en los últimos años), y de varones con prácticas
homo/bisexuales (8,52%). El porcentaje de casos en ADVP es mayor que en el resto de
España, y el de transmisión heterosexual y en hombres homo/bisexuales, menor. Al
igual que en el resto del país, se ha producido un desplazamiento de la edad media al
diagnóstico de SIDA en un promedio de diez años (38 años en 2001 respecto a 28 al
principio de la epidemia).
La mortalidad por SIDA ha seguido una evolución paralela a la incidencia de casos,
alcanzando un máximo en 1995-1996, con 1.019 y 1.033 defunciones respectiva-
mente. Éstas supusieron el 3,3% de todas las defunciones en Andalucía, y la primera
causa de muerte prematura expresada en años potenciales de vida perdidos. Poste-
riormente se ha producido un descenso de un 64,2% en el número de fallecidos
durante el periodo 1996-2000, más acusado hasta el año 1998 y con una tendencia a
estabilizarse a partir de entonces (figura 5).
Desde el comienzo de la epidemia se han notificado en Andalucía 169 casos de
SIDA en personas con otros países de origen (1,9% del total de casos), lo que sugiere
una escasa repercusión, de momento, de los movimientos migratorios internacionales.
Como datos indirectos de la repercusión asistencial de la epidemia, el número de
ingresos hospitalarios por SIDA en centros del Servicio Andaluz de Salud ha experi-
mentado una reducción del 10,7% en el año 2000 (2.649 ingresos) respecto a 1997
(3.020 ingresos), con una estabilización de la estancia media en torno a 13 días en los
últimos años. En segundo lugar, durante el año 2001 se atendieron mensualmente en
los Servicios de Farmacia Hospitalaria una media de 6.057 pacientes para dispensación
de medicación antirretroviral). Por último, el número de pacientes atendidos en los pro-
gramas de mantenimiento con metadona en Andalucía aumentó desde 13.455 perso-
nas en 1997 a 19.745 en 2001 (datos facilitados por la Dirección General de Asisten-
cia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud y de la Dirección General de Salud Pública
y Participación de la Consejería de Salud).

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN VIH/SIDA ATENDIDA EN HOSPITALES PÚBLICOS DE

ANDALUCÍA, 1992-2001.
Los estudios de base hospitalaria permiten monitorizar la epidemia a través de los
pacientes en contacto con el sistema sanitario (27). Desde 1992, el Grupo Andaluz
para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas (GAEI) realiza estudios transversales
multicéntricos de pacientes infectados por el VIH atendidos en los hospitales públicos,
independientemente del estadío evolutivo de su infección. Hasta el año 2001 se han
realizado 13 estudios, con una periodicidad semestral entre 1992-1994, y anual a par-
tir de 1995. En cada estudio se han incluido todos los pacientes adultos con infección
por el VIH conocida ingresados en un día concreto en los hospitales, así como los aten-
didos durante la semana correspondiente en las consultas externas de Medicina Inter-
na (MI) y/o Enfermedades Infecciosas (EI). Mediante un protocolo estandarizado se

49
La infección por el VIH: Guía Práctica

recogen datos demográficos, epidemiológicos, sociales, familiares, clínico-inmunológi-

cos y terapéuticos. En los estudios han participado regularmente 23 de los 32 hospi-
tales públicos del Servicio Andaluz de Salud, con una media de 1.000 personas por
estudio en los últimos años. Hasta la fecha se han incluido 11.511 pacientes, que a su
vez corresponden a 9.077 personas individuales o no repetidas.

1.- Prevalencia hospitalaria de pacientes con infección VIH/SIDA

El 1,7% de los adultos ingresados en los hospitales participantes en los días de
estudio, el 11% de los hospitalizados en MI/EI, y el 22% de los atendidos en con-
sultas externas de esta especialidad estaban diagnosticados de infección por el VIH.
Las prevalencias en pacientes ingresados han disminuido a partir de 1995 , tanto
respecto al total de ingresados (2,2% en 1995 frente al 1,03% en 2001) como a los
hospitalizados en MI/EI (15.2% en 1994 frente al 6,5% en 2001), mientras que la
prevalencia en consultas externas se mantiene en el 20-25%. Basándose en estos
datos se podría estimar en 14.000 el número de pacientes infectados en segui-
miento en los hospitales públicos andaluces en el año 2000.

Figura 7. Encuesta de prevalencia hospitalaria VH/SIDA, 1992-2001.

Categorías transmisión por año de diagnóstico de VIH

% 100

80

60

40

20

0
< 1990 1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 1998-99 2000-01

UDVP HOMO HETERO

Fuente: Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas

2.- Características demográficas y epidemiológicas

El 68% de los pacientes atendidos habían adquirido la infección a través del uso
de drogas por vía parenteral (ADVP), el 16,7% por vía heterosexual, el 10,2% eran

50
 Capítulo 2. Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA

hombres con prácticas homo/bisexuales de riesgo y el 2,6% se habían infectado a

través de hemoderivados o transfusiones contaminadas. El predominio de ADVP
condiciona una razón de sexos 3,5:1 y una edad media de 33,7 años. El 44% de las
mujeres se habían infectado por vía heterosexual, frente al 9% de los varones. Se
observa un incremento progresivo de la proporción de mujeres al estratificar por año
de diagnóstico de infección (el 20,4% del total de pacientes diagnosticados antes
de 1990 frente al 28,6% en 2000-2001), así como la edad media al diagnóstico de
infección (24 años antes de 1990 frente a 38 años en 2000-2001) y al diagnóstico
de SIDA (26 años frente a 37 años, respectivamente). La importancia relativa de las
distintas categorías de transmisión ha variado a lo largo de la epidemia, con un
aumento progresivo de la proporción de infectados por vía heterosexual y de varo-
nes homo/bisexuales (que suponen, respectivamente, el 43,6% y el 20% de los nue-
vos diagnósticos de infección por el VIH en 2000-2001, frente al 28,2% de ADVP)
(figura 7). Estas tendencias son menos pronunciadas al restringir el análisis a los
pacientes con SIDA por año de diagnóstico de SIDA.

3.- Características socio-familiares

El 72% de los pacientes atendidos sólo habían completado estudios primarios o
no tenían estudios, y aproximadamente la mitad de los pacientes vivían con sus
padres. Uno de cada 3 encuestados había estado en prisión, y una de cada 7 muje-
res ejercía o había ejercido la prostitución. El 47% de los pacientes tenían una pare-
ja sexual estable en el momento de la encuesta, y en 2001, el 8,2% de las parejas
estables de los pacientes incluidos desconocían su situación serológica frente al VIH.
Es de destacar que hasta el 68% de las parejas estables de las mujeres infectadas
por vía heterosexual eran varones ADVP. El 40% de los incluidos en los años 1996-
2001 se encontraban en una situación laboral activa.

4.- Situación clínico-evolutiva

El 40% de los pacientes atendidos estaban diagnosticados de SIDA. El 69% de
los pacientes incluidos en el año 2001 tenían más de 200 linfocitos CD4+/µL en el
momento de la encuesta, constatando la mejoría de la situación inmunológica glo-
bal observada a partir de 1996. Así, la proporción de pacientes con inmunodepre-
sión grave (<50 CD4+/µL) ha descendido del 26% en 1995 al 9% en 2001, y en
1997, el 27% de los atendidos tenían una carga viral indetectable (<200 copias/ml
por PCR ó equivalente) en el momento del estudio, frente al 48,4% en 2001. Estos
cambios se traducen en que menos del 4% de los pacientes incluidos a partir de
1996 precisaban ayuda total para la realización de sus tareas cotidianas. No obs-
tante, estas cifras están estabilizadas en los últimos años, sugiriendo que la gene-
ralización del TARGA en nuestro medio podría estar llegando al techo de su efecti-
vidad a nivel poblacional. Aproximadamente un tercio de los pacientes con SIDA se
diagnosticaron simultáneamente de SIDA y de infección, y en el resto, la mediana
del intervalo entre ambos diagnósticos fue de 4 años. Es de destacar que la infec-
ción se diagnostica en fases más avanzadas en infectados por vía sexual que en
ADVP.

51
La infección por el VIH: Guía Práctica

5.- Manifestaciones clínicas asociadas

El 22% de los pacientes atendidos padecían o habían padecido tuberculosis, que
supone la principal enfermedad indicativa de SIDA (40%). No obstante, en los
pacientes diagnosticados de SIDA en 2001 incluidos en la encuesta, la neumonía
por P. carinii (NPC) fue la enfermedad individual indicativa de SIDA más frecuente
(20,7%). Otras entidades prevalentes son la candidiasis esofágica (14% de todos los
pacientes incluidos), la candidiasis orofaríngea (36%), la neumonía bacteriana
(14,4%) y la infección por el virus varicela-zóster (8,3%). El 42% de los atendidos
en 2001 tenían una hepatopatía crónica sintomática, fundamentalmente asociada
a virus C. En los últimos años ha disminuido la proporción de pacientes en trata-
miento con tuberculostáticos (16,3% en 1992 frente al 3,8% en 2001), antifúngi-
cos (24% frente a 6,3%) o en profilaxis primaria frente a P. carinii con cotrimoxazol
(34,6% frente a 20,5%, respectivamente). En los cuatro últimos años, el 21,6% de
los pacientes recibían tratamiento con metadona.

6.- Tratamiento antirretroviral

Aproximadamente el 80% de los pacientes atendidos en consultas externas en
los últimos años recibían tratamiento antirretroviral en el momento de la encuesta,
paralelamente a la generalización del uso de los nuevos antirretrovirales. No obs-
tante, el aspecto más novedoso es la diversificación del tratamiento antirretroviral,
de forma que en los últimos años ha ido disminuyendo la proporción de pacientes
que reciben "triterapia convencional" (combinación de dos análogos inhibidores de
la transcriptasa inversa con un inhibidor de las proteasas, desde el 75% de los
pacientes no hospitalizados en el año 1998 al 33% en 2001), junto a un aumento
de los que reciben la combinación de tres inhibidores de la transcriptasa inversa
(44% en 2001) o de cuatro ó más fármacos (20%) (figura 8). El 84% de los pacien-
tes en tratamiento recibían inhibidores de proteasas en 1998, frente al 54,2% en
2001, mientras que el 12,3% recibían análogos no nucleósidos en 1997 frente al
43,5% en 2001.
Una limitación importante del tratamiento antirretroviral es la aparición de efec-
tos indeseables (fundamentalmente metabólicos, como las anomalías en la distribu-
ción de la grasa corporal o la hipertrigliceridemia, que afectaban a aproximada-
mente el 20% de los pacientes tratados en el año 2001), así como una inadecuada
cumplimentación de los regímenes terapéuticos, que podía afectar al 10% de los
pacientes en tratamiento).

52
 Capítulo 2. Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA

Figura 8. Encuesta de prevalencia hospitalaria VH/SIDA, 1992-2001.

% 80

60

40

20

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001
MONOTERAPIA BITERAPIA
2 ANALOGOS + 1 IP 3 ANALOGOS
MAS DE 3 ANTIRRETROVIRALES

Fuente: Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas

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La infección por el VIH: Guía Práctica

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54
Capítulo 3
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH

Juan Pasquau Liaño, Bárbara Valera Bestard y Pablo García López

INTRODUCCIÓN
El conocimiento de los mecanismos de transmisión de la infección por el VIH fue uno
de los primeros y más importantes retos planteados en la lucha contra esta enfermedad.
Aunque, afortunadamente, sus principios básicos quedaron bien establecidos de
forma muy temprana y no han dejado lugar para sorpresas importantes desde enton-
ces, sabemos que aún albergan muchos aspectos desconocidos sobre sus fundamen-
tos biológicos y que siguen existiendo variables impredecibles que modifican ocasio-
nalmente los modelos matemáticos predictivos para establecer los principales perfiles
epidemiológicos.

EL SALTO INTERESPECIE
El VIH procede de los retrovirus que venían infectando milenariamente a los prima-
tes africanos y, aunque el primer caso documentado de infección por el VIH en huma-
nos se sitúa en 1959, los estudios filogenéticos (1,2) estiman que el salto a los seres
humanos debió de producirse en algún momento entre el siglo XVII y la 3ª ó 4ª déca-
da del Siglo XX. El VIH-1 posiblemente lo hizo desde el chimpancé Pan Troglodytes Tro-
glodytes en al menos 3 ocasiones diferentes. Y el VIH-2 desde el Mono de cara tizna-
da o Mangabeis, en al menos 4 ocasiones (3).

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA TRANSMISIÓN

El VIH (aún no sabemos bien si como virus libre o como virus intracelular) puede
atravesar la barrera mucosa intacta por diversos mecanismos potenciales (por infección
directa de las células epiteliales o de las células de Langerhans intraepiteliales, por
transcitosis o por transmigración de células infectadas), si bien el paso directo a través
de abrasiones o ulceraciones facilita mucho la infección. Y en tan sólo 30-60 minutos
puede haber atravesado el epitelio e infectado a las células diana, que fundamental-
mente son las que expresan los receptores CD4, CCR5 y DC-SIGN (células dendríticas
mieloides, macrófagos, linfocitos CD4+ "quiescentes" y posiblemente las células den-
dríticas genitales) (4,5). Es posible que las primeras células infectadas sean los linfoci-
tos y que luego las células dendríticas sean las encargadas de diseminarla hasta los gan-

55
La infección por el VIH: Guía Práctica

glios linfáticos en unas horas. Finalmente, la infección local terminaría diseminándose

por el compartimento plasmático a partir de las primeras 24-72 horas (4-6).

PRINCIPIOS EPIDEMIOLÓGICOS BÁSICOS

El VIH, en los pacientes no tratados, se puede encontrar de forma permanente en
la sangre, en los líquidos biológicos más relacionados o contaminados con el compar-
timento plasmático, y en las secreciones genitales. La piel es una buena barrera frente
al VIH, y está bien comprobado epidemiológicamente que éste sólo se transmite como
consecuencia de exposiciones significativas a líquidos biológicos suficientemente con-
taminados, bien por inoculación percutánea (transfusiones, adicción a drogas por vía
parenteral - ADVP -), por vía transplacentaria (transmisión materno-fetal) o a través de
las mucosas (relaciones sexuales), cuyo efecto barrera es peor que el de la piel. Proba-
blemente más del 90% de los casos en el mundo se han adquirido por vía sexual, por
lo que, básicamente, la infección por el VIH puede considerarse una enfermedad de
transmisión sexual (ETS) que puede también transmitirse por vía parenteral.
Uno de los elementos más genuinos, y de mayor impacto sociológico, de la trans-
misión de esta infección es el hecho de que puede producirse en cualquier momento
de la enfermedad, incluyendo ese largo período en el que el paciente se mantiene asin-
tomático y activo social y sexualmente, de tal manera que puede ser transmitida por
muchos pacientes que no saben que están infectados, o que lo saben, pero pueden
ocultarlo.
A partir de estas ideas, el principal objetivo epidemiológico ha sido siempre el inten-
to de establecer un código de "prácticas o conductas de riesgo" que permitiese cuan-
tificar la variable susceptibilidad a la infección y, con ello, delimitar mejor a los grupos
sociales más vulnerables ("Grupos de riesgo").
Revisaremos, a continuación, los aspectos más importantes de cada uno de los
mecanismos de transmisión del VIH.

TRANSMISIÓN SEXUAL
La infectividad del VIH es baja, si se compara con el resto de los agentes producto-
res conocidos de ETS. Afortunadamente la transmisión heterosexual no tiene una enor-
me eficiencia, y aunque se sabe que ha llegado a producirse tras una o aisladas prácti-
cas de riesgo, las tasas globales de transmisión comunicadas en el seno de las parejas
heterosexuales serodiscordantes oscilan habitualmente entre 7-50% (10-25% de las
mujeres de los hemofílicos; 10-50% en el caso de los ADVP; 0-28% de las prostitutas
no ADVP - en España < 5%, aunque en Africa se han comunicado cifras de hasta 80%
-). La transmisión es mayor de hombre a mujer - riesgo entre 1 y 8 veces superior -
(mayor volumen y concentración de virus en el semen que en el fluido cérvico-vaginal,
y mayor tiempo de exposición en el caso de la mujer) (7-10).
La transmisión homosexual entre varones es mayor, debido a las características de
su conducta sexual (mayor número de parejas, prácticas con mayor potencial de lesio-
nar las mucosas) (7,8).

56
 Capítulo 3. Mecanismos de transmisión del VIH

En cualquier caso, la transmisión está ampliamente condicionada por múltiples facto-

res que se detallan a continuación.

1. Infectividad del portador

Lógicamente está incrementada en presencia de grandes concentraciones de virus
(7,11): en estadíos avanzados de la enfermedad (si linfocitos CD4+ < 200, el riesgo
relativo (RR) se multiplica por 6,1-17,6 veces), en caso de viremias elevadas, en ausen-
cia de tratamiento antirretrovírico (incluso en las suspensiones transitorias) (12), y en la
fase de la primoinfección (RR 19,7, habiendo un modelo matemático que sugería que
la mayoría de las transmisiones procederían de pacientes con primoinfección) (13,14),
o en circunstancias en que se incrementa dicha concentración: en presencia de ETS
concomitantes (RR 1,8-4,5 y hasta 6-16,8 en el caso de la transmisión a hombres de
mujeres con herpes genital) (15), en mujeres durante la menstruación (RR de 3,4) (7),
que tengan ectopia cervical (RR 2,1) (7), que tomen anticonceptivos (RR 2,2) (16) y, qui-
zás, en embarazadas y en hombres no circuncidados (RR 5,4-8,2) (17). También el défi-
cit de vitamina A, incrementa los riesgos de transmisión (RR 2,6-12,9) (18).
Recientemente hemos podido saber que por debajo de cierto umbral de carga viral
plasmática (<1500 copias/ml) la transmisión prácticamente no se produce nunca (11),
lo que refuerza la importancia del tratamiento de la infección por el VIH en el control
de la transmisión, aunque sin olvidar que la carga viral y las resistencias del VIH pre-
sente en las secreciones genitales no siempre se correlacionan absoluta e invariable-
mente con las del compartimento plasmático (19) (p.e., en pacientes tratados las ETS
pueden hacer reaparecer al VIH en las secreciones y facilitar la aparición de resisten-
cias), y que no todos los fármacos se difunden igual y a la misma velocidad en dichas
secreciones (parece que los inhibidores de la proteasa tendrían una peor farmacociné-
tica en este compartimento) (20).

2. Conducta sexual
Determina un grado variable de transmisión en función de diversos factores (7-10):
a) número de relaciones; b) la vía utilizada (las estimaciones para una única exposición
anal receptiva, claramente más peligrosa que la relación insertiva, estarían entre 0,1%-
0,3%, o entre 1/10 y 1/600 en otra estimación; para una única exposición vaginal
receptiva, también más peligrosa que la insertiva, entre 0,1%-0,2%, o entre 1/200 y
1/2000 en otra estimación global. La exposición oral receptiva, y en mucha menor
cuantía la insertiva, son prácticas de riesgo documentadas, aunque menos peligrosas
que las anteriores. Recientemente se ha informado que la exposición orogenital podría
entrañar mayor riesgo del estimado inicialmente, con hasta un 8% de los nuevos casos
adquiridos por esta vía; c) la capacidad de lesionar la mucosa incrementa el riesgo,
aunque se sabe que la infección puede producirse a través de mucosas intactas, dado
que contienen macrófagos y células de Langerhans en contacto con la superficie y con
receptores para el VIH, como se ha demostrado con los al menos 14 casos conocidos
de transmisión a través de inseminación artificial; d) la utilización de métodos protec-

57
La infección por el VIH: Guía Práctica

tores de barrera (preservativos): así un metanálisis (21) encontró una tasa global de efi-
cacia del preservativo del 69%, aunque cuando se utiliza correctamente, lo que impli-
ca buenos materiales (látex/vinilo) y buena técnica (no contacto entre secreciones y
mucosas), dicha eficacia se aproximaría al 100%. En un estudio sobre 343 mujeres
seronegativas parejas de seropositivos la tasa de seroconversión anual fue de 1,1/100
pacientes-año entre las que utilizaron siempre el preservativo y de 7,2/100 pacientes-
año entre las que no lo utilizaron o lo hicieron irregularmente (22).
No está aclarado el papel de los espermicidas en la transmisión, pero incluso podría
facilitarla por la irritación de la mucosa vaginal que pueden provocar (23).
La lucha para promover unas relaciones sexuales más seguras ha encontrado difíci-
les escollos incluso en los países con alto nivel de información, en los que se está des-
cribiendo el "fenómeno del agotamiento", por el que el abandono de las precaucio-
nes más elementales está condicionando un claro incremento de las ETS (24,25).

3. Susceptibilidad del huésped

Es un aspecto mal conocido, muy variable, y que debe fundamentarse en la propia
constitución genética del sistema inmune, como han demostrado estudios sobre la
ausencia o déficit congénito de determinados correceptores del VIH que juegan un
papel importante en la transmisión sexual, como el CCR5 y el CCR3 - cuyo defecto
total o parcial podrían tener entre un 2 y un 10% de la población, y protegería de la
infección o de la progresión de la enfermedad -, o determinadas composiciones del sis-
tema HLA (6,8,9). Se sabe cada vez mejor que hay sujetos que no se infectan a pesar
de múltiples exposiciones, y que los hay que se infectan tras una única exposición, lo
que parece estar en relación con la capacidad de respuesta específica frente al VIH de
las células T citotóxicas y de otras respuestas como la de la IgA en secreciones genita-
les (6,9,10). Por otro lado, algunos factores conocidos aumentarían la vulnerabilidad a
la infección, alterando las mucosas e incrementando la cantidad de células diana para
el VIH, tales como la presencia concomitante de otras ETS, la ausencia de circuncisión,
la toma de anticonceptivos - que incluso facilitarían la infección concomitante por múl-
tiples cepas -, la ectopia cervical, el déficit de vitamina A y las alteraciones de la acidez
y flora normal de la vagina (edad, vaginosis, variaciones con el ciclo menstrual) (7-20).

4. Factores del propio virus

Determinadas diferencias genotípicas determinan diferencias en el tropismo celular
del VIH. Tanto el subtipo C (predominante en África subsahariana) como el subtipo E
y sus recombinaciones (AE) parecen tener una mayor eficacia transmisora que el sub-
tipo B (predominante en Europa y América del Norte), lo que aportaría nuevos datos
para explicar la explosiva dinámica transmisora del VIH por vía sexual en aquellas zonas
geográficas. La recombinación de estos subtipos está bien demostrada, igual que su
progresiva diseminación universal a través de los viajes turísticos y movimientos migra-
torios (8).
En general, la evolución genética del VIH in vivo puede incrementar su infectividad,
de tal manera que los virus de pacientes con enfermedad muy avanzada y los virus que

58
 Capítulo 3. Mecanismos de transmisión del VIH

han desarrollado resistencias se transmitirían mejor que el wild type (pudiendo seguir
un patrón como éste: multirresistencia > resistencia a inhibidores de proteasa > resis-
tencia a análogos de nucleósidos > resistencia a no análogos de nucleósidos) (26).

5. Profilaxis post-exposición
Su eficacia aún no está demostrada, pero se fundamenta teóricamente en los datos
de la profilaxis post-exposición parenteral accidental en el medio laboral y en estudios
de experimentación animal. Hay diferencias entre ambos supuestos que impiden la
extrapolación de los datos, pero un estudio reciente mostró cómo en 24 meses sólo 1
de 73 homosexuales que siguieron quimioprofilaxis (110 ciclos con zidovudina más
lamivudina) se infectó (y por una cepa resistente a lamivudina), frente a 10 de 129 que
no la hicieron (27).

TRANSMISIÓN PARENTERAL
Diversos mecanismos están implicados en la transmisión del VIH por esta vía.

1. Uso de drogas por vía parenteral

Este hábito es responsable de una muy importante proporción de casos de SIDA en
el mundo occidental, de manera directa (compartiendo las jeringuillas de inyección) o
indirecta (transmisión sexual a las parejas de los usuarios de drogas). La eficiencia trans-
misora del acto de compartir los hábitos de la drogadicción intravenosa (básicamente,
la reutilización del material de inyección) es mayor que la de las relaciones sexuales y,
en el comienzo de la pandemia, en poco tiempo las comunidades de usuarios de dro-
gas por vía parenteral (ADVP) pasaron a tener tasas de infectados muy altas (en Nueva
York se pasó de un 9% en 1978 a un 55-60% en 1984, y en Milán de un 5% a un
62% en 1987) (7,8). La marginalidad y sus problemas asociados ha sido siempre un
factor claramente relacionado con la transmisión entre los ADVP. Lógicamente, la
intensidad de la drogadicción, del intercambio de jeringuillas usadas y del número de
compañeros con el que se comparten, es un factor de riesgo para la transmisión (28).
En un estudio italiano, el 22% de los ADVP que negaban haber compartido jeringui-
llas estaban infectados por el VIH, frente al 67% que sí lo admitían (29). A partir de un
modelo matemático, se ha estimado que el riesgo global de infección por un episodio
de inyección (considerando prevalencia de jeringas contaminadas, probabilidades de
compartir y limpiarlas, etc.) sería de 0,0067 (aproximadamente 1 de cada 150), algo
superior al riesgo de las punciones accidentales laborales y hasta 3 veces superior al
riesgo de una relación sexual vaginal (30); el uso sistemático de una jeringuilla conta-
minada infectaría al 49% tras los primeros 100 episodios. Y aún sin compartir la aguja,
cuando se comparte material para preparar la mezcla a inyectar, el agua de la mezcla
o el algodón que la filtra, también se puede transmitir el VIH (8). El uso concomitante
de cocaína también se ha asociado a una mayor prevalencia de infección, quizás por
asociarse a prácticas de inyección más frecuentes y peligrosas. También está demos-
trado que el uso de drogas incrementa el riesgo de infectarse y de infectar por vía
sexual (sex for drugs or money, como factor de riesgo independiente) (10).

59
La infección por el VIH: Guía Práctica

2. Transfusiones de sangre
Las transfusiones de sangre, en el caso de estar contaminadas por el VIH, se segui-
rían de la infección del receptor en más del 60%-95% de los casos (7,8). Desde que se
aplica la búsqueda sistemática de anticuerpos del VIH en todas las muestras de sangre
para trasfundir – 1985 - el riesgo de infección por transfusión se ha convertido en un
riesgo teórico residual. Tan sólo escaparían al control los hipotéticos casos de donantes
que no se autoexcluyesen a pesar de sus prácticas de riesgo y que estuviesen en la fase
de primoinfección, aún sin anticuerpos detectables en sangre, lo que suponía en 1995
un riesgo estimado de una transfusión transmisora por cada 450.000-660.000 (en
otros estudios, 1/10.000-20.000; ó 1/153.000 unidades de sangre contaminadas) (31).
Para evitar este riesgo residual se ha llegado a proponer, sin que aún se haya puesto en
marcha, el uso de la antigenemia p24 y, sobre todo, de la viremia plasmática (ARN del
VIH), que se hacen detectables antes que los anticuerpos - reduciendo el "período ven-
tana" de una media de 20 días a 6 días -, para analizar todas las donaciones.

3. Transfusión de derivados sanguíneos

Inicialmente provocaron la infección de hasta el 80% de los pacientes con hemofi-
lia A y del 50% de los que tenían hemofilia B. Desde 1984-85 la mejora de los méto-
dos de preparación de estos derivados y la posibilidad de utilizar productos obtenidos
por recombinación genética, ha hecho que no se haya producido ningún nuevo caso
de infección entre estos pacientes (7,8).

4. Trasplantes
Los órganos vascularizados de un paciente infectado obviamente podrían transmi-
tir la infección al receptor, lo que ha ocurrido en al menos 75 casos, sobre todo antes
de 1985. De nuevo, el despistaje de la infección por el VIH en el donante es el ele-
mento crítico en la prevención. Se ha sabido que muestras no vascularizadas, liofiliza-
das o tratadas con alcohol (hueso, córneas, tendones, fascias,...), procedentes de
donante infectado, no han transmitido la infección (7,8).

5. Accidentes de inoculación de sangre contaminada en el medio laboral

Aunque suponen, en conjunto, un riesgo de infección muy pequeño (<0,3%), obli-
gan a una alerta permanente. En los EE.UU. de Norteamérica se habían demostrado
56 casos en Junio de 2000 (32) y en España 5. Casi siempre, los casos de infección se
describen tras accidentes graves, en los que están implicados ciertos factores de ries-
go bien conocidos como la inoculación directa de sangre, un pinchazo profundo (que
provoca sangrado espontáneo) con una aguja hueca que acaba de ser insertada en un
vaso sanguíneo del paciente (RR 16.8), la presencia de sangre contaminada visible en
el instrumento que causa el accidente, una carga viral elevada o un estadío muy avan-
zado de la enfermedad en el paciente (RR 7.8), o la ausencia de guantes protectores o
de quimioprofilaxis tras el accidente (RR 0.1) (7,33). Más difícil ha sido definir los fac-
tores de riesgo para la transmisión a través de mucosas o piel, dados los pocos casos
descritos, pero la exposición a grandes volúmenes de sangre, o por tiempo prolonga-

60
 Capítulo 3. Mecanismos de transmisión del VIH

do, y la presencia de soluciones de continuidad en la piel o mucosas, parecen ser fac-

tores condicionantes (7,33). Los enfermeros/as son los trabajadores con mayor riesgo,
muy por encima de los cirujanos, de los que apenas hay casos descritos de contagio
confirmado (33). La posibilidad de que un trabajador sanitario infectado contagie a un
paciente se ha considerado despreciable, aunque hay algún caso descrito en cirugía.
En una revisión de 19.036 pacientes tratados por 57 trabajadores sanitarios infectados
no se confirmó ningún caso de transmisión. De forma anecdótica en Australia se
comunicaron casos de adquisición del VIH en pacientes que habían sido atendidos en
el mismo quirófano tras ser utilizado por un individuo infectado por el VIH, pero se des-
cubrió que parte del material no había sido convenientemente esterilizado. Posible-
mente este mecanismo haya provocado infecciones nosocomiales por el VIH en países
en vía de desarrollo.

TRANSMISIÓN PERINATAL o MATERNOINFANTIL

Su incidencia varía de unas regiones geográficas a otras, situándose entre el 12%
y el 30% en el mundo occidental antes de la generalización del tratamiento preventi-
vo, y llegando hasta el 40%-50% en el Tercer Mundo (8,34). La transmisión puede
producirse durante la gestación (6%), durante el parto sobre todo (18%), y en el pos-
tparto a través de la leche materna (4%) (35). Está demostrada la posibilidad de trans-
misión en el segundo trimestre de la gestación (hasta un 5% de infecciones) (36). Entre
los factores de riesgo que favorecen la transmisión se han descrito: a) En relación con
la madre, la enfermedad avanzada y cargas virales plasmáticas elevadas, el tabaquis-
mo y el uso activo de drogas por vía intravenosa. En un estudio (37), las tasas de trans-
misión según la carga viral variaron entre el 0% cuando era < 1000 al 40.6% cuando
era > 100.000 copias/ml; b) En relación con los problemas obstétricos, la ruptura de
membranas que se prolongue por más de 4 horas, la presencia de corioamnionitis, y
el parto vaginal, en contraposición a la cesárea, que ha demostrado un efecto reduc-
tor del riesgo en torno al 50%, probablemente por evitar la exposición y la ingestión
del feto de secreciones y sangre maternas contaminadas durante el parto vaginal
(7,8,34); c) En relación con el feto o recién nacido, la ingesta de leche materna, que
proporcionaría un riesgo adicional de infección de aproximadamente 14% o entre un
10%-30% para períodos prolongados, la prematuridad y la baja edad gestacional
(7,8,34).
Actualmente, con el tratamiento antirretrovírico, la cesárea y la evitación de la lac-
tancia se han conseguido tasas de transmisión tan bajas como del 1,6% (PACTG 316)
(38). Tan eficaz es el tratamiento antirretrovírico, que estudios recientes han demos-
trado que la cesárea, en la paciente bien controlada con tratamiento, no tendría nin-
gún beneficio potencial (tasa de transmisión del 4,5% vs. 5,5% en el Pediatric Spec-
trum of Disease Project del CDC). En el estudio PACTG 367 sobre 2087 gestaciones las
tasas de transmisión fueron: 20% en las que no habían tomado tratamiento, 5,3% en
las que siguieron monoterapia con zidovudina, y 1,8% con la multiterapia. La cesárea
sólo mostró una tendencia a mejorar los resultados cuando se consideraron sólo las
transmisiones intraparto (1,7% vs. 3,4%).

61
La infección por el VIH: Guía Práctica

OTROS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Está epidemiológicamente comprobado que no hay otros mecanismos de transmi-
sión distintos de los descritos. La convivencia, los contactos físicos habituales, el sudor,
la saliva, la orina, las heces, la tos, la ausencia de higiene, los insectos, las piscinas, etc.,
no son fuente de contagio porque no son capaces de introducir suficiente cantidad de
virus en el huésped como para promover la infección. Incluso un pinchazo accidental
con una jeringuilla utilizada y abandonada se considera de riesgo casi nulo, dada la
escasa viabilidad del VIH fuera del huésped. Existen algunos casos anecdóticos de
infección en el seno de la convivencia familiar, o tras exclusivamente besos profundos
(1 caso), pero casi siempre se demuestra alguna circunstancia asociada que explica la
transmisión. De la misma manera, hay en todas las series un pequeño porcentaje de
pacientes que niegan cualquier práctica de riesgo (habitualmente <5%-10%). El inten-
to más serio por reclasificar a estos pacientes, realizado por los CDC, demostró que la
mayoría de ellos, inicialmente un 14%, reconocieron finalmente alguna práctica de
riesgo, pudiendo reducir la tasa de pacientes infectados "sin práctica de riesgo cono-
cido" hasta un 0,15% (8).

SOBREINFECCIÓN O SUPERINFECCIÓN
Se han descrito casos de nuevas infecciones concomitantes por dos cepas diferen-
tes de subtipos de VIH. Estas formas de coinfección pueden resultar de una segunda
exposición al virus, ya sea poco después de la infección inicial o durante el curso esta-
blecido de la enfermedad; esta última circunstancia es lo que ha venido a denominar-
se sobreinfección, y demuestra que la infección por el VIH no necesariamente propor-
ciona protección frente a una nueva infección por otra cepa del VIH (8).
La sobreinfección puede precipitar una más rápida progresión de la enfermedad, lo
que proporciona un nuevo argumento para insistir en la prevención frente a nuevas
exposiciones entre los individuos ya infectados.

62
 Capítulo 3. Mecanismos de transmisión del VIH

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La infección por el VIH: Guía Práctica

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65
Capítulo 4
INFORMANDO Y EDUCANDO EN LA CONSULTA. ESTUDIO DE CONTACTOS.
INTERVENCIÓN PRECOZ

Pilar Vázquez Garijo

INTRODUCCIÓN
La infección por VIH sigue siendo una enfermedad en la que prevención es el mejor
medio de lucha del que disponemos. Los seropositivos como portadores del VIH deben
evitar la transmisión a otros adoptando prácticas seguras; a su vez evitarán reinfeccio-
nes. Además, la enfermedad por VIH con una actitud e información adecuadas puede
ser manejada como una enfermedad crónica. Por último, la infección por el VIH ha pro-
piciado un nuevo elemento en el proceso enfermedad-salud y en la relación médico-
enfermo, como es el derecho de las personas infectadas por el VIH a implicarse acti-
vamente en el manejo y toma de decisiones acerca de su enfermedad. Por tanto, la
Educación para la Salud se hace imprescindible en el abordaje de la infección por VIH.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD (EPS) EN LA CONSULTA

1. Ofrecer información general sobre la enfermedad y cómo se previene.
2. Ofrecer cooperación y ayuda para que el individuo elija responsablemente compor-
tamientos y estilos de vida saludables y para el adecuado manejo de la enfermedad.

GUÍA DE ACTUACIÓN EN LA CONSULTA

1. Educación a la población general y personas con conductas de riesgo.
2. Educación e información antes de la prueba de serología.
3. Educación e información después de la prueba de serología (Comunicar el diagnós-
tico).
4. Educación en la persona con infección por el VIH:
- Comunicar el diagnóstico.
- Estudio de contactos.
- Abordaje familiar.
- Educación y apoyo en el manejo de la enfermedad.
- Conductas de riesgo. Actividad sexual.
- Conductas de riesgo. Usuarios de drogas.

67
La infección por el VIH: Guía Práctica

- Cuidado de la salud: Alimentación, ejercicio, sueño.

- Mujer y VIH.
- Cómo se hace el seguimiento inmunológico.
- Estrategias de tratamiento frente al VIH. Adherencia al tratamiento.

EDUCACIÓN A LA POBLACIÓN GENERAL

¿Dónde?
En todos los centros sanitarios (primaria, especializada), asociaciones, ONG de la zona,
escuelas.
¿Qué hacer?
- Informar qué es la infección por el VIH y cómo se transmite.
- Cómo no se transmite el VIH. La solidaridad con la persona infectada con el virus VIH.
- Informar sobre cómo prevenir.
¿Cómo hacerlo?
- Creando un ambiente de empatía, calidez y confianza.
- Escuchando a la persona y estimulándola a que exprese sus dudas y miedos.
- Analizar las ventajas (para la población general y la afectada) del no rechazo a la per-
sona infectada por VIH.
- Estimular a ponerse en el lugar de una persona infectada por VIH.
¿Dónde encontrar información?
- KidsHealth ¿Qué es el SIDA?:
http://www.kidshealth.org/kid/en_espanol/aids_esp.html
- FUNDAMIND. Información básica sobre VIH y SIDA:
http://www.fundamind.org.ar/aprender/infobasica.asp

EDUCACIÓN E INFORMACIÓN ANTES DE LA PRUEBA DE SEROLOGÍA

¿A quién?
- Personas con prácticas de riesgo.
- Personas con síntomas o signos que sugieran la existencia de infección por el VIH.
- Personas diagnosticadas de una enfermedad que se asocie al VIH.
- Embarazadas o mujeres en periodo de lactancia pertenecientes a comunidades con
alta prevalencia de infección por VIH. Hijos de madre infectadas por el VIH.
¿Dónde?
- En todos los centros sanitarios (primaria, especializada), asociaciones, ONG de la
zona.
¿Qué hacer?
- Informar de los beneficios y riesgos de la prueba, consentimiento y confidencialidad.
- Resultados de la prueba: Proceso de demora, confirmación primer test, periodos ven-
tana, falsos positivos y resultados equívocos.

68
Capítulo 4. Informando y educando en la consulta. Estudio de contactos. Intervención precoz

- Vías de transmisión. Prevención y conductas de riesgo (tablas 1, 2, 3 y 4).

- Síntomas relacionados con ansiedad y no con infección por VIH.
- Facilitar información por escrito.
¿Cómo hacerlo?
- Creando un ambiente de empatía, calidez y confianza.
- Escuchando a la persona y estimulándola a que exprese sus dudas y miedos.
- Ofreciendo nuestro apoyo y vías para consultar.
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- GMHC. Tomando el próximo paso. Guía para la prueba del Anticuerpo para el VIH:
http://www.gmhc.org/espanol/tomando.html
- Fase (Fundación Anti-SIDA España): http://www.fase.es/vih03.htm
- VIH y SIDA. Prevención: http://www.ctv.es/USERS/fpardo/vihprev.htm
- La Fundación Anti-SIDA de San Francisco. Como se transmite el VIH:
http://www.sfaf.org/espanol/informaciondelvih/transmision.html
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco. Pruebas de VIH: http://www.sfaf.org/espa-
nol/informaciondelvih/pruebas.html

EDUCACIÓN DESPUÉS DE LA PRUEBA: RESULTADO NEGATIVO

¿Qué hacer?
- Informar del significado del resultado negativo y de la necesidad de repetir el test.
- Seguimiento para modificación de conductas de riesgo. (tablas 1, 2, 3 y 4).
¿Cómo hacerlo?
- Escuchar y dejar que exprese dudas y miedos.
- Analizar conjuntamente las causas de las conductas de riesgo y diseñar estrategias de
cambio (ver conductas de riesgo más adelante).
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- Fase (Fundación Anti-SIDA España): http://www.fase.es/vih03.htm

RESULTADO POSITIVO: COMUNICAR EL DIAGNÓSTICO

¿Qué hacer? Acción 1ª
- Comunicar la confirmación de la infección. Deberíamos pararnos aquí y citar a la per-
sona en las siguientes 24-48 horas.
- Responder a aquellas demandas de información que en este momento nos plantee
la persona afectada.
¿Cómo hacerlo? Acción 1ª
- Crear un ambiente de calidez y cercanía. Que la persona perciba que estamos a su
lado.
- Permitir y estimular que exprese su angustia, miedo, sus dudas. ¿Tiene ideas de
culpa? ¿Ideas de muerte? Preguntar a la persona que exprese lo que sabe de la

69
La infección por el VIH: Guía Práctica

enfermedad, sus creencias y experiencia (¿algún amigo?, ¿familiar?).

- Ofrecer nuestro apoyo incondicional.
¿Qué hacer? Acción 2ª
- Escuchar sus preocupaciones. ¿Quién puede apoyarle?.
- Explicar las características de la enfermedad: Diferencias entre infección por VIH y
SIDA, el pronóstico y posibilidades terapéuticas, incluidos autocuidados y vida salu-
dable.
- Recomendar que informe a la familia y aquellas personas que pueda o haya podido
contagiar. Ofrecer nuestra mediación (Ver estudio de contactos).
- Insistir sobre las vías de transmisión de la infección y cómo evitarla. (Ver más adelan-
te conductas de riesgo) (tablas 1, 2, 3 y 4).
- Aportar información por escrito (guías, folletos, hojas informativas).
- Ofrecer nuestro apoyo y facilitar direcciones o teléfonos de contactos de asociacio-
nes de afectados.
¿Cómo hacerlo? Acción 2ª
- Ser positivo, enfatizando las posibilidades de tratamiento.
- Facilitar la expresión de emociones. Crear un clima adecuado para poder hablar de la
incertidumbre (puede motivar angustia, ansiedad), y ayudar a manejarse en ella.
- Fomentar su autoconfianza y su autoestima. Ayudarle a "descubrir" y utilizar sus pro-
pios recursos personales.
- Transmitirle que hay tiempo para aprender a manejar la enfermedad. Debe darse
tiempo (y dárselo nosotros) para ir aprendiendo, asimilando.
- Ayudarle a encontrar y utilizar su propia red de apoyo (familia, amigos, asociaciones,
grupos de ayuda mutua, ONG), emocional y social.
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- Fase (Fundación Anti-SIDA España): http://www.fase.es/vih03.htm;
http://www.fase.es/vih01.htm
- Project Inform: http://www.projinf.org/spanish/fs/dia1.html
- InfoRed SIDA Nuevo México. ¿Por dónde empiezo?:
http://www.aidsinfonet.org/201e-day-one.html
- Academia Americana de Médicos de Familia. Cuando sale positivo en su prueba.
¿Cómo me puedo enfrentar a mis sentimientos de miedo?:
- http://www.familydoctor.org/spanish/e038.html
- VIH y SIDA: http://www.ctv.es/USERS/fpardo/vihprev.html

ESTUDIO DE CONTACTOS
Definición
Todo individuo que tiene o ha tenido relaciones sexuales con la persona infectada,
o comparte o ha compartido material contaminado con fluidos corporales como jerin-
guillas o material de inyección, cepillos de dientes y maquinillas de afeitar, y los hijos
de madres infectadas.

70
Capítulo 4. Informando y educando en la consulta. Estudio de contactos. Intervención precoz

¿Por qué hacerlo?

- Prevenir la transmisión del VIH y reducción de su morbimortalidad al permitir un diag-
nóstico precoz.
¿Dónde hacerlo?
- Todos los sanitarios desde todos los centros de asistencia sanitaria (primaria, especia-
lizada).
¿Qué hacer?
- Explicar la importancia del estudio de contactos.
- Informar de que la notificación la puede hacer personalmente, con la ayuda del per-
sonal sanitario, o hacerlo el personal sanitario (preservando la identidad de la perso-
na afectada).
- Solicitar la serología a los contactos una vez identificados e informar y educar sobre
cómo prevenir la infección. En contactos accidentales si el resultado es negativo se
repetirá a las seis semanas, tres y seis meses y se informará de la posibilidad de tra-
tamiento postexposición. En la pareja sexual se solicitará cada seis meses.
¿Cómo hacerlo?
- Garantizar siempre la confidencialidad.
- Darle tiempo para que tome sus decisiones. Ser comprensivos con su miedo al recha-
zo, a ser juzgado.
- En el caso que la persona infectada persista en prácticas de riesgo y se niegue a
comunicárselo a su pareja, se puede poner en conocimiento de la autoridad judicial;
aunque nosotros recomendamos esta opción sólo si fallan todos los intentos para
convencer a la persona infectada. Nuestra experiencia nos demuestra que con insis-
tencia y paciencia, casi nunca hay que llegar a esta última opción.
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco. Pruebas de VIH: http://www.sfaf.org/espa-
nol/informaciondelvih/pruebas.html
- InfoRed SIDA Nuevo México. ¿Cómo decirle a otros que usted es VIH positivo?:
http://www.aidsinfonet.org/203e-telling-others.html

ABORDAJE FAMILIAR
Definición
Entendemos por familia el conjunto de personas que conviven con el infectado,
pudiendo haber o no lazos de sangre o legales.
¿Por qué?
- Porque en la familia pueden existir sujetos infectados a los que debemos dirigir nues-
tra atención preventiva.
- Porque la familia es en muchos casos un gran recurso de apoyo y colaboración para
el tratamiento de la persona infectada.

71
La infección por el VIH: Guía Práctica

¿Qué hacer?
- Aconsejar a la persona infectada que informe a su familia de su infección y de la posi-
bilidad de hacer serología a aquellos miembros que estén en riesgo de haberse con-
tagiado. Ofrecer nuestra mediación.
- Ayudar a decidir si quiere o no informar a sus hijos y cómo.
- Valorar en qué situación está la familia y sus relaciones con la persona afectada (¿Buen
ambiente familiar? ¿desestructurada?). Valorar el impacto de la noticia en la familia.
- Conocer la información que tiene la familia sobre la infección, sus vías de transmisión
y la prevención. Informar y educar. (tablas 1, 2, 3, y 4).
- Informar y educar respecto a alimentación, higiene personal y doméstica, y la nece-
sidad de apoyo de la persona infectada. (tablas 5, 6, 7 y 8).
¿Cómo hacerlo?
- Crear un ambiente de confianza y empatía.
- Escuchar los problemas, dudas, miedos, planteados por la familia.
- Ofrecer nuestro apoyo y facilitar la búsqueda de los recursos que sean necesarios.
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco. Cómo se transmite el VIH:
http://www.sfaf.org/espanol/informaciondelvih/transmision.html
- CDC. Cuidando personas con SIDA en su hogar:
http://www.projinf.org/spanish/fs/prevencion.html
- InfoRed SIDA Nuevo México. ¿Cómo decirle a otros que usted es VIH positivo?:
http://www.aidsinfonet.org/203e-telling-others.html

CONDUCTAS DE RIESGO. ACTIVIDAD SEXUAL

¿Qué hacer?
- Preguntar acerca de sus conocimientos, creencias, experiencia sobre el sexo sin riesgo.
- Informar sobre cómo reducir el riesgo de adquirir el VIH o reinfectarse, a través de las
practicas sexuales. Comentar el concepto de reinfección y de otras infecciones que
se transmiten por vía sexual (tablas 2 y 3).
- ¿Realiza en la práctica, sexo sin riesgo? Analizar con la persona afectada cuáles son
las circunstancias o factores que motivan un sexo con riesgo. Buscar conjuntamente
estrategias para superarlas.
- Aconsejar comunicar su situación de infección por VIH a sus posibles parejas y las
razones para hacerlo. ¿Cuándo hacerlo? ¿Cómo hacerlo? ¿Existe miedo al rechazo?.
¿Cómo hacerlo?
• Crear un clima de confianza, flexibilidad, que invite a hablar, en el que la persona no
se sienta juzgada.
• Sugerencias de intervenciones ante las habituales barreras para practicar sexo seguro:
- Aprovisionamiento de condones:
› Sugerir tenerlos disponibles en aquellos lugares en los que se suele o puede practi-
car sexo.

72
Capítulo 4. Informando y educando en la consulta. Estudio de contactos. Intervención precoz

› Entrenar, simulando la situación: Por ejemplo, "Cómo pedir un preservativo en una

farmacia". Trabajar "el miedo", "la vergüenza".
- Reconocer situaciones de riesgo: por ejemplo ante consumo de alcohol u otras dro-
gas, en las que la percepción del riesgo cambia.
- Creencias sobre el uso de condones en la relación sexual:
› Ante la creencia de sexo menos placentero con el uso de condones, explorar alter-
nativas como uso de condones más finos, imaginación y juegos para ponerlos, etc.
› Negociar sexo seguro: Entrenar en habilidades de comunicación con la pareja. No
dejar la negociación para el momento más pasional, no es el momento oportuno.
› En los casos en los que la persona no esté en condiciones de negociar, por ejemplo,
algunas mujeres con una pareja con una concepción de "poder", procurar una inter-
vención en pareja, explorando las creencias del hombre y despertando su sensibili-
dad hacia una relación sexual en la que el hombre y la mujer cada uno tiene su papel.
- Habilidades prácticas:
› Entrenar en cómo poner un preservativo (masculino o femenino). En ponerlo muy
rápido (en determinadas personas la relación puede surgir de una manera muy rápi-
da y es necesaria la premura y estar entrenado/a para ello).
• Reforzar positivamente. Felicitarle por sus logros.
• Por último, tener siempre en cuenta que mantener la práctica del sexo seguro a lo
largo del tiempo es difícil. Deberemos hacer un seguimiento de esta conducta y refor-
zar periódicamente.
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco. Cómo reducir el riesgo de adquirir la infec-
ción por VIH a través de las actividades sexuales: http://www.sfaf.org/espanol/infor-
maciondelvih/sexual.html
- Project Inform. Recomendaciones para practicar sexo más seguro: http://www.pro-
jinf.org/spanish/fs/sexo.html

CONDUCTAS DE RIESGO. USUARIOS DE DROGAS.

¿Qué hacer?
- Preguntar acerca de los conocimientos, creencias, experiencias acerca del riesgo de
adquirir el VIH por el consumo de drogas por vía parenteral o no parenteral.
- Informar de cómo reducir el riesgo en caso de usuarios de drogas vía parenteral. Expli-
car el riesgo de reinfección u otras infecciones (tabla 4).
- Comunicar si existen programas en la zona de intercambio de jeringuillas y la direc-
ción de contacto. Si no existen, estudiar los lugares de aprovisionamiento de jeringas
estériles.
- Explicar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la droga que está consumiendo y
recomendar su abandono. Ofrecer posibilidades de tratamiento para el abandono de
la droga y manera de contactar.
- Intervenir sobre las conductas sexuales de riesgo. Comentar con los usuarios de dro-
gas no inyectadas que esta es su mayor fuente de riesgo (tablas 2 y 3).

73
La infección por el VIH: Guía Práctica

¿Cómo hacerlo?
- En primer lugar sería aconsejable tener una actitud realista y práctica. Nuestro obje-
tivo debe ser reducir las conductas de riesgo en personas usuarias de drogas, no un
objetivo a veces inalcanzable de eliminar totalmente el riesgo. Por ejemplo, puede ser
un gran logro conseguir que un consumidor de drogas vía inyectada, practique una
inyección estéril.
- Crear un clima de confianza, flexible, donde la persona afectada se sienta cómoda y
no juzgada. Respetar las decisiones de la persona afectada (por ejemplo seguir con-
sumiendo droga), pero seguir insistiendo en nuestra labor educativa.
- Entrenar en habilidades:
› Esterilizar el material de inyección.
› Ser asertivo y saber decir no, ante la propuesta de compartir material de inyección.
- Reconvertir ideas erróneas: Compartir el material de inyección no es signo de ser
colegas. Se demuestra que eres un buen colega, cuando quieres proteger al otro no
compartiendo material de inyección.
- Reforzar positivamente. Felicitar por sus logros.
- Ofrecer nuestro apoyo, apoyo psicológico. Buscar el apoyo de la familia y otros apo-
yos como el de asociaciones u ONG, facilitando direcciones.
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco. Cómo reducir el riesgo de adquirir el VIH a
través del uso de drogas inyectadas: http://www.sfaf.org/espanol/informaciondel-
vih/inyectadas.html

CUIDADO DE LA SALUD. ALIMENTACIÓN. EJERCICIO Y SUEÑO

¿Qué hacer?
- Preguntar sobre el tipo de alimentación, gustos alimentarios, actividad física y ritmo
de sueño.
- Informar de la importancia de una adecuada nutrición, actividad física y descanso en
el tratamiento de la infección por VIH. Comentar las razones (tablas 5, 6, y 7).
- Diseñar conjuntamente el tipo de dieta más adecuado a sus necesidades (en general
una dieta alta en calorías, en España, similar a la de la población general). Informar
sobre las normas de higiene y preparación de alimentos. Diseñar conjuntamente un
plan de ejercicio. Prescribirlo por escrito.
- Recomendar ocho horas de descanso y sueño.
- Recomendar la reducción o abandono del consumo de alcohol y tabaco.
¿Cómo hacerlo?
- Es fundamental indagar los gustos de la persona afectada y sus dificultades para
seguir determinados regímenes (dieta o actividad física), con objeto de que se adap-
ten lo más posible a su ritmo de vida y gustos.
- Buscar la implicación de la familia (¿quién cocina en la casa?) Y amigos (¿se puede
hacer ejercicio acompañado?) que pueden suponer un refuerzo y apoyo para el cum-
plimiento y desarrollo.

74
Capítulo 4. Informando y educando en la consulta. Estudio de contactos. Intervención precoz

¿Dónde encontrar información para personas afectadas?

- Project Inform. Nutrición y peso: http://www.projinf.org/spanish/fs/nutricion.html

MUJER Y VIH. EMBARAZO

¿Qué hacer?
- Informar sobre la patología ginecológica que se puede presentar y qué seguimiento
médico debe realizar.
- Interesarse por su situación familiar. ¿Está ella sola al cargo de sus hijos?. En este caso
conviene planificar con antelación quién cuidará a sus niños en caso de que tenga
que ingresar, por ejemplo.
- ¿Tiene pareja estable? Analizar conjuntamente el tipo de relación y su dependencia
económica y/o emocional que pueden motivar que ella no decida el tipo de relación
sexual.
- Ante el deseo de tener descendencia, informar de las posibilidades de transmisión a
su hijo y de las alternativas de tratamiento, disponibles hoy día para reducir el riesgo
de transmisión. Reflexionar sobre su capacidad para cuidarlo adecuadamente. Si su
pareja es negativa informar de la posibilidad de inseminación artificial.
- Ante el embarazo, informar de la posibilidad de interrumpirlo o de seguir adelante y
del tratamiento. Aconsejar no dar lactancia materna y explicar las razones.
¿Cómo hacerlo?
- Ser muy respetuoso/a con las decisiones de la persona afectada, asegurándonos que
sean decisiones informadas y ofreciendo nuestro apoyo.
- Facilitar la búsqueda de recursos que sean necesarios, bien económicos, sociales
(guarderías, empleo, por ej.), etc.
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco. Las mujeres y el VIH:
http://www.sfaf.org/espanol/informaciondelvih/mujeres.html
- Project Inform. Cómo prevenir la transmisión de la infección VIH, de la madre al bebé:
http://www.projinf.org/spanish/fs/prevencion.html
- March of Dimes. El VIH y el SIDA en el embarazo: http://www.nacersano.org/Biblio-
tecaDeSalud/informatiuas/hiv.html
- Centro de estudios de prevención del SIDA. CAPS. ¿ Se puede prevenir la transmisión
del VIH de madre a hijo?: http://www.caps.ucsf.edu/madrehijo.html
- INFORED SIDA. Nuevo México. VIH y embarazo: http://www.aidsinfonet.org/611e-
pregnancy.html

EDUCACIÓN Y APOYO EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD. CÓMO SE HACE EL

SEGUIMIENTO INMUNOLÓGICO
¿Qué hacer?
- Informar acerca de las distintas pruebas de laboratorio disponibles que nos indican el
estado del paciente (linfocitos CD4+, carga viral y analítica de sangre básica), sus ven-
tajas y utilidad.

75
La infección por el VIH: Guía Práctica

- Reseñar su importancia en el seguimiento y con qué frecuencia las vamos a hacer.

¿Cómo hacerlo?
- Ayudar a disminuir la ansiedad ante "las analíticas". Explicar todos los datos que nos
ayudan a evaluar la evolución de la enfermedad. Insistir en la necesidad de evaluar
tendencias, no datos analíticos aislados.
- Adaptar nuestro lenguaje a la capacidad de comprensión de la persona.
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- Project Inform. Diagnósticos: Herramientas útiles para el control del VIH:
http://www.projinf.org/spanish/fs/diagnosticos.html
- Project Inform. El primer día... después de resultar seropositivo: http://www.pro-
jinf.org/spanish/fs/dia1.html
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco. Como el sitema inmunológico te protege
de las enfermedades: http://www.sfaf.org/espanol/informaciondelvih/inmuno.html
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco. Como el VIH perjudica al sistema inmuno-
lógico: http://www.sfaf.org/espanol/informaciondelvih/virologia.html

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FRENTE AL VIH. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

¿Qué hacer?
- Comentar cuándo está indicado el comienzo del tratamiento, en qué consiste, y cuál
es su objetivo, sus beneficios y riesgos. Plantear decidir conjuntamente.
- Informar sobre los fármacos antivirales y sus efectos secundarios. Sobre la resistencia
farmacológica y sus causas más frecuentes.
- Preguntar acerca de sus posibilidades para seguir adecuadamente el tratamiento far-
macológico (adherencia). Insistir en la importancia de la adherencia y las consecuen-
cias que supondrían un mal cumplimiento del tratamiento.
- Prescribir por escrito el tratamiento, indicando el medicamento, cuándo tomarlo y si
debe hacerlo con alimentos o no. Plantear estrategias para seguir mejor el trata-
miento.
- Comentar que si existe algún problema de intolerancia o efectos secundarios, se
ponga en contacto inmediatamente con su médico.
- Proporcionar un listado de los medicamentos que interaccionan con los fármacos
antirretrovirales.
¿Cómo hacerlo?
- Sin prisas. El inicio del tratamiento puede esperar a que la persona afectada esté
correctamente informada y preparada para seguir adecuadamente el tratamiento.
- Perseverando en la creación de un clima de confianza, siendo flexibles a la hora de
discutir las distintas posibilidades terapéuticas.
- De la información sobre el tratamiento paulatinamente y comprobando siempre que
ha sido entendida. Pregunte siempre sobre dudas, miedos, etc.
- Estudie con la persona afectada qué circunstancias o problemas de su vida diaria, difi-
cultarían un adecuado seguimiento del tratamiento (consumo de alcohol, otras dro-

76
Capítulo 4. Informando y educando en la consulta. Estudio de contactos. Intervención precoz

gas, no dispone de domicilio, horario de trabajo, etc.). Busquen soluciones conjunta-

mente. Busque apoyos
¿Dónde encontrar información para personas afectadas?
- Fundación Anti-SIDA España. FASE: http://www.fase.es/vih05.html
- SIDA-STUDI: http://www.intercom.es/sidastud/espanol/tratam/recomen.html
- La Fundación anti-SIDA de San Francisco: Tratamiento:
http://www.sfaf.org/tratamiento/hojasdeinfo/pautas.html, http://www.sfaf.org/trata-
miento/hojasdeinfo/index.html, http://www.sfaf.org/tratamiento/hojasdeinfo/prue-
ba.html, http://www.sfaf.org/tratamiento/hojasdeinfo/no_tomarse.html
- InfoRed SIDA Nuevo México. ¿Cómo tomar los medicamentos antirretrovirales dispo-
nibles?: http://www.aidsinfonet.org/400e-taking-antiviral-drugs.html
- InfoRed SIDA Nuevo México. ¿Cómo tomar los medicamentos correctamente?:
http://www.aidsinfonet.org/416e-adherence.html
- InfoRed SIDA Nuevo México. Efectos secundarios: http://www.aidsinfonet.org/550e-
side-effects.html
- La RED de Información del SIDA. AIDS Treatment Data Network. ¿Debería yo partici-
par en un estudio clínico del SIDA?: http://www.atdn.org/lared/deberia.html

Tabla 1: Cómo no se transmite el virus de la inmunodeficiencia humana

El virus no se transmite:
• Al abrazar, besar o estrechar la mano.
• Por la tos o el estornudo.
• Al utilizar los aseos públicos o piscinas públicas.
• A través de los contactos que se producen en los deportes.
• Al utilizar los teléfonos u otros objetos de uso común.
• Por compartir ropa con una persona infectada por el VIH.
• Al compartir el lugar de trabajo o una habitación.
• Al viajar en transportes públicos.
• Al compartir la clase en una misma escuela o lápices, juguetes, etc.
• Al convivir en una misma casa.
• Al comer en una misma mesa.
• Por los cubiertos o vajilla, comida o agua
• Por las picaduras de mosquitos o chinches.
• Por donar sangre.

77
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 2: Recomendaciones para prevenir la transmisión sexual del VIH

1.-Elección del compañero o compañeros sexuales. Son relaciones de riesgo:
• Con compañeros ocasionales o desconocidos. (No conocemos si presenta o no conductas de
riesgo o si está o no infectado).
• Con adictos a drogas por vía intravenosa.
• Con personas que tengan numerosos compañeros sexuales diferentes .
2.-Tipo de prácticas sexuales.
Todas las prácticas sexuales que favorecen los traumatismos y las inflamaciones aumentan el ries-
go de transmisión.
Son prácticas de alto riesgo:
• Penetración anal
• Penetración vaginal
Son prácticas de riesgo moderado/significativo:
• Relaciones bucogenitales. Fellatio.
• Contacto oroanal.
• Uso de enemas o duchas sexuales.
• Uso de artefactos sexuales.
• Estimulación mano-rectal (Inserción del puño o del antebrazo en el recto del compañero).
No entrañan ningún riesgo:
• Besarse, abrazarse, acariciarse.
• La masturbación mutua no entraña riesgo siempre que no existan heridas o fisuras en la piel
3.-Medidas preventivas
• Mantener formas de relación sexual que no entrañen ningún riesgo.
• Usar el preservativo de forma adecuada tanto en relaciones de penetración anal o vaginal
como bucogenitales, para evitar cualquier contacto con el semen, secreciones vaginales y cer-
vicales o lesiones.
• Evitar relaciones sexuales cuando una persona o su compañero sexual presenta una infección
o lesión en la región genital, anal, o oral así como durante la menstruación.
• En general usar condones de látex, barreras bucales, polietileno transparente, guantes de látex
y condones de dedo.

Tabla 3: Cómo usar correctamente el preservativo.

Adquisición.
• Elegir un preservativo de látex y preferiblemente que disponga de un reservorio para el semen.
• Tener en cuenta la fecha de caducidad (La resistencia del látex se puede reducir).
• Los preservativos deben guardarse en un lugar frío y seco (no guardar en la cartera).
Utilización.
• Usar siempre un preservativo nuevo para cada relación sexual.

78
Capítulo 4. Informando y educando en la consulta. Estudio de contactos. Intervención precoz

• Comprobar fecha de caducidad y estado del preservativo (No deben usarse los preservativos
quebradizos o con otros defectos).
• Colocar el preservativo tan pronto como se produce la erección y antes de comenzar el coito.
• Cualquier contacto con la vagina, el pene, la boca o el recto, antes de haber colocado el pre-
servativo es peligroso.
• Al ponerse el preservativo, pellizque el reservorio o espacio vacío en el extremo del preservati-
vo para eliminar el aire.
• El borde del preservativo debe ser desenrollado cuidadosamente hasta que alcance la base del
pene.
• No tire del preservativo para ajustarlo a la punta del pene, deje un pequeño espacio vacío (1-
2 cm.) en el extremo del preservativo para recoger el semen caso de que no tenga reservorio
a tal efecto.
• Hay que mantener el preservativo hasta el final de la relación. El pene se debe retirar pronto
tras la eyaculación cuando todavía se mantiene la erección. Si se pierde la erección el preser-
vativo puede deslizarse fuera del pene.
• El pene se debe retirar de forma cuidadosa, sujetando el borde del preservativo para evitar que
éste se desprenda. Posteriormente quitarse el preservativo.
• Una vez quitado manejarlo con cuidado para que no se derrame el semen.
• El preservativo se debe tirar en un receptáculo cerrado destinado a la basura.
• En caso de ser individuos infectados por el VIH se debe tirar en doble bolsa de plástico resis-
tente que se eliminará con el resto de la basura.
• Si el preservativo se desgarrara o se saliera durante el coito, se debe retirar inmediatamente el
pene y ponerse un nuevo preservativo. Además puede ser útil emplear una espuma espermi-
cida.
• Si se quiere usar algún lubricante, usar agua o espumas espermicidas.
• No usar vaselina ni aceites porque pueden provocar el deterioro del látex. No usar saliva, es
ineficaz y puede provocar la rotura del preservativo.

Tabla 4: Recomendaciones a las personas usuarias de drogas por vía parenteral, para
evitar la transmisión
El consumo de drogas es un problema de salud en sí mismo.
Pero si la persona no deja de inyectarse conviene que se proteja de la adquisición de infecciones
incluida la infección por VIH. La transmisión de las infecciones va ligada directamente a las malas
condiciones higiénicas de consumo.
Se protegerá mejorando las condiciones higiénicas de consumo:
• Nunca se deben compartir las agujas ni las jeringas.
• Cada persona debe usar una jeringa y una aguja exclusiva para ella.
• Sería recomendable que fuera desechable y usar una nueva cada vez.
Si no fuera posible disponer de una nueva jeringa y se reutiliza una aguja propia se
procederá a su desinfección de la siguiente manera:
• Llenará un vaso de lejía.

79
La infección por el VIH: Guía Práctica

• Introducirá la jeringa con la aguja en el vaso y la llenará hasta arriba.

• La vaciará completamente.
• Volverá a llenar de lejía la jeringa y a vaciarla.
• Llenará un vaso de agua.
• Introducirá la jeringa y la llenará hasta arriba.
• La vaciará completamente.
• Volverá a llenar de agua la jeringa y a vaciarla.
• Debe desinfectar la piel de la zona donde se vaya a inyectar con una toallita o algodón empa-
pado en alcohol antes de inyectarse. Después de inyectarse presionar la zona con otra toalli-
ta de alcohol.
¡Para mantener relaciones sexuales, se usará preservativo!

Tabla 5: Alimentación, ejercicio, y estilos de vida en la persona con VIH

Factores como la alimentación, el reposo, el ejercicio físico, tienen gran influencia en el estado
general de nuestro organismo y, por tanto también en nuestro sistema inmune, pudiendo influir
sobre la evolución de la persona infectada por el VIH.
También sabemos que otros factores como la drogadicción y diversas infecciones pueden favo-
recer el empeoramiento de la enfermedad. Además drogas como la cocaína, heroína, alcohol, y
otras, pueden reducir la capacidad del consumidor para distinguir entre comportamientos sanos
y peligrosos.
Será conveniente:
• Adoptar una dieta equilibrada.
• Hacer ejercicio moderado y dormir lo necesario (ocho horas como mínimo).
• Evitar el consumo excesivo de drogas recreativas tales como los nitratos de amilo, el tabaco, y
el alcohol.
• El consumo de heroína y cocaína deben evitarse igualmente.
• Evitar comportamientos que favorezcan tanto la adquisición de enfermedades infecciosas (por
ejemplo ETS) como la reinfección por el VIH.
• Reducir el estrés y procurar relajarse; conviene identificar y combatir los factores de estrés posi-
bles y actuales.
Embarazo.
• No se sabe con certeza si el embarazo acelera la evolución de la infección por VIH.
• Existen formas para procurar el embarazo y evitar contagiar o contagiarse de la pareja.
• Si está embarazada existe tratamiento para reducir la posibilidad de transmisión a su hijo.
• Consulte con su médico.

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Capítulo 4. Informando y educando en la consulta. Estudio de contactos. Intervención precoz

Tabla 6: Dieta en la persona con infección por el VIH

Recomendaciones para el consumo diario:
• Carne o pescado, 200 g.
• Leche, 2 vasos ó 2 yogures ó 80 g. de queso
• Pan, 4 rebanadas (mejor integral)
• Legumbres, 200 g. ó verduras.
• Frutas, 200 g. ó 1 vaso de zumo de frutas.
• Comer postres sin restricción y beber líquidos azucarados.
• Evitar comer verduras frescas y ensaladas en restaurantes.
• Evitar comer huevos crudos y comidas que los contengan.
Recomendaciones para aumentar la ingesta proteica:
• Añadir queso rallado o trocitos de jamón o pollo a huevos revueltos, ensaladas, pasta.
• Enriquecer las sopas, purés, legumbres, ensaladas, pasta con huevo picado, o salsas hechas
con crema de leche o leche en polvo.
• Agregar a las comidas alimentos ricos en calorías como manteca, aceite de oliva.
• Comer frutos secos
• Beber 1 ó 2 vasos de yogur líquido. Añadir a la leche dos cucharadas de leche en polvo.
Recomendaciones para preparar los alimentos:
• Utilizar tablas diferentes para la comida cruda (ensaladas) y para la cocinada.
• Lavar bien frutas y vegetales. Utilizar un cepillo para arrastrar los restos de tierra.
• Cocinar la carne a 60º C ó más.
• Lavar con agua y jabón todos los utensilios de cocina después de ser usados. Lavar también
las manos después de la manipulación de cada alimento.
• Mantener limpios los estantes, encimeras, esponjas, bayetas, refrigerador y congelador.
• Descongelar en el frigorífico mejor que al aire libre.
• Mantener la temperatura del frigorífico a 5º C ó menos.

Tabla 7: Higiene personal y doméstica.

• No compartir objetos de higiene personal como cepillos de dientes, maquinillas de afeitar,
hojas de afeitar, tijeras, cortauñas, depiladoras eléctricas, etc.
Uso del baño.
Pueden compartir los baños con los demás miembros de la familia o convivientes. Si el paciente
tiene heridas sangrantes en ano, se verterá un chorro de lejía en el inodoro tras su uso.
Lavado de ropa y sábanas.
Se pueden lavar con las del resto de la familia. Si estuvieran manchadas de sangre u otros flui-
dos corporales se lavarán aparte en un programa de lavadora automática a 60ºC o más, duran-
te 30 minutos. Previamente al lavado se pueden introducir durante 10 minutos en una solución
de lejía doméstica diluida al 10% (una parte de lejía y nueve de agua).

81
La infección por el VIH: Guía Práctica

Vajilla y cubiertos.
• No precisan vajilla o cubiertos especiales o desechables, pudiendo utilizar los del resto de la
familia y lavarse conjuntamente.
• Sólo si la persona infectada presenta aftas ó cualquier tipo de herida en la boca, se introduci-
rá la vajilla usada por él, tras su uso, en una solución de lejía diluida al 10% durante 10-30
minutos.
Vertidos o salpicaduras por sangre u otros fluidos corporales.
Si se produjesen salpicaduras por sangre, vómitos, o heces sobre suelos o superficies se debe:
• Ponerse guantes.
• Se secarán las salpicaduras empapándolas con toallas de papel, pañuelos desechables o papel
higiénico. Estos materiales se desecharán en doble bolsa de plástico resistente.
• La zona o superficie contaminada se lavará cubriéndola con lejía al 10% .
• Si las salpicaduras de sangre o vómitos se produjesen sobre otras personas, se lavarán inme-
diatamente con agua y jabón, si la salpicadura fuese en la piel. Si fuera en mucosas oculares
o bucales, se lavarán con agua abundante.
• Ante salpicaduras o vómitos sobre una prenda de vestir, se colocarán guantes y posteriormente
se retirarán inmediatamente la ropa contaminada que se lavará como se ha indicado con las
sábanas.
Eliminación de residuos contaminados.
• Todos los materiales desechables contaminados por sangre ó fluidos corporales (pañuelos de
papel, gasas, material de curas, pañales, toallas sanitarias, tampones, compresas, etc.) se intro-
ducirán en doble bolsa de plástico resistente que se eliminará con el resto de la basura.
• Las secreciones y fluidos se pueden eliminar por el inodoro.
Curación de heridas.
Se hará con guantes. Las heridas y erosiones se desinfectarán con povidona yodada o con alco-
hol de 70º ó de 96º en su defecto cubriéndose posteriormente con un apósito hasta su curación
completa.

Tabla 8: Recomendaciones a la familia o cuidadores de la persona infectada por el

VIH. Medidas de protección.
Lavado de manos.
El lavado de manos precede y sigue a cualquier actividad realizada durante el cuidado del pacien-
te, aunque se hayan utilizado guantes.
Las manos deben lavarse concienzudamente con agua y jabón requiriendo al menos 20 segun-
dos de fricción. Se aconseja emplear un jabón liquido en envase no rellenable.
Uso de guantes. Los guantes pueden ser de goma o látex.
Se deben usar siempre que una persona se ponga en contacto con:
• Fluidos del enfermo como sangre, también orina, saliva, heces, etc.
• Manejo de materiales sucios por fluidos del enfermo: sábanas, gasas, pañales, compresas, ori-
nales, cuñas, etc.

82
Capítulo 4. Informando y educando en la consulta. Estudio de contactos. Intervención precoz

• Mucosas del paciente: bucal, genital y conjuntival.

• Piel no intacta, heridas o erosiones del paciente.
En caso de que alguna persona de las que atienda al enfermo tenga heridas o erosiones debe-
rá cubrirlas con guantes o apósitos impermeables (tiritas o similares). Si las lesiones son dema-
siado extensas (eczemas, lesiones supurativas o dermatitis), estas personas no deben participar
en la atención directa a estos enfermos.
Utilización de batas desechables y mascarillas.
Se utilizará una bata plastificada desechable, junto con los guantes, cuando exista la posibilidad
de salpicaduras por la ropa (por ejemplo al lavar al enfermo).
Personas embarazadas versus cuidadoras.
Debido al riesgo de transmisión de herpes o citomegalovirus (ambos pueden producir lesiones
en el feto), las mujeres embarazadas no deben realizar atención directa a los pacientes infecta-
dos por el VIH.

Bibliografía

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liar. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria; 1997: p. 41-45.
2. CDC, National Center for Prevention Services, Division of Sexually Transmitted Diseases/HIV
Prevention. Guidelines for Health Education and Risk Reduction Activities. Publication date:
04.01.95.
http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000389/p0000389.asp
3. CDC. Public health service guidelines for the management of health-care worker exposures
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4. CDC. Technical Guidance on HIV Counseling MMWR 42(RR-02). Publication date:
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La infección por el VIH: Guía Práctica

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84
Capítulo 5
HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 EN
EL ADULTO

Salvador Pérez Cortés, Manuel Cayón Blanco y Begoña Esquitino del Río

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 EN EL ADULTO

En ausencia de tratamiento antirretroviral (TAR) el VIH se replica de forma continua
y muy intensa desde el momento de la inoculación hasta la muerte del paciente. La his-
toria natural de la infección por este retrovirus es en realidad la de un largo enfrenta-
miento entre dos poderosos enemigos. A un lado tenemos al VIH, poseedor de una
serie de armas muy eficaces entre las que destacan su rápida diseminación por el orga-
nismo humano, su elevada capacidad para destruir los efectores más importantes del
brazo celular de la inmunidad y los ingeniosos sistemas de camuflaje y ocultamiento
que le permiten sobrevivir holgadamente a la respuesta defensiva del huésped. Al otro,
encontramos a la persona infectada, dotada de un sistema inmunitario complejo y
potente, capaz de ganar las primeras batallas y de resistir posteriormente durante
muchos años el implacable ataque del virus. Por desgracia, el desenlace final de esta
guerra está determinado previamente por la dotación genética de los contendientes y
consiste en la muerte del sujeto infectado tras la destrucción prácticamente completa
de su inmunidad celular. Pero si esto es así a escala individual, cuando consideramos el
enfrentamiento entre las respectivas especies, la nuestra posee dos recursos de alto
valor, la inteligencia y la capacidad tecnológica, que al ser aplicados en la lucha contra
el VIH han permitido modificar profundamente la historia natural de la infección
mediante el desarrollo y aplicación de pautas de TAR progresivamente más eficaces y
adaptables a la situación de cada paciente.
Desde un punto de vista clínico-virológico pueden distinguirse las siguientes fases
evolutivas en la historia natural de la infección (1):

1. Fase precoz o aguda

A partir del momento del contagio el virus se disemina rápidamente a través del
organismo invadiendo múltiples órganos, principalmente los sistemas linfático y ner-
vioso. Tanto en modelos animales como en pacientes primoinfectados por vía sexual se
ha comprobado que en unas horas se produce la infección de las células linfoides de la
submucosa vaginal o rectal y en siete días el VIH se ha propagado a los ganglios sisté-
micos, en los que alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infección cró-
nica (2). A las 2-6 semanas de la inoculación la mayoría de los pacientes tienen una

85
La infección por el VIH: Guía Práctica

carga viral muy elevada en el plasma, encontrándose infectados una gran proporción
de los linfocitos CD4+. En más del 50% de los casos aparecen en este momento los
signos y síntomas del denominado síndrome retroviral agudo, cuyas manifestaciones
son similares a las de la mononucleosis infecciosa, con o sin meningoencefalitis aso-
ciada (1,3). Este cuadro, que rara vez es reconocido en la práctica como expresión de
la primoinfección por el VIH, desaparece espontáneamente en el plazo de dos o tres
semanas, quedando posteriormente el paciente asintomático durante varios años. Se
ha descrito que los pacientes que presentan una clínica más intensa y duradera duran-
te la seroconversión, evolucionan luego a SIDA más rápidamente (4). La linfopenia
transitoria que se observa en este período determina ocasionalmente la aparición de
infecciones oportunistas. Entre las 4 y las 12 semanas desde la inoculación aparecen
los diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH (con dudosa actividad neutralizante
frente al mismo) y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celular
específica (que es, por el contrario, altamente eficaz para limitar la replicación vírica)
(5). Esta última reacción es la principal causa del descenso de la carga viral y del corres-
pondiente aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan a continuación.
Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infección se alcanza y se mantiene un equi-
librio dinámico entre la enorme cantidad de viriones que son producidos y eliminados
cada día y el gran número de linfocitos que son destruidos y generados en el mismo
período (1). La carga viral del VIH presente en este momento en la sangre suele deno-
minarse set point y su cuantía, que depende de factores relativos al huésped y al inócu-
lo vírico (6), constituye el principal factor pronóstico respecto a la probabilidad de pro-
gresión a SIDA a lo largo de los años siguientes (7).

2. Fase intermedia o crónica

Durante esta etapa persiste una elevada actividad replicativa viral que es contra-
rrestada por la impresionante capacidad de regeneración de los linfocitos CD4+.
Mediante modelos matemáticos se ha estimado que diariamente son producidas en un
sujeto infectado entre 109 y 1010 partículas virales (8), mientras que alrededor de 108
linfocitos CD4+ son destruidos en el mismo período (9). Sorprendentemente, los
pacientes no suelen tener síntomas en este período, aunque pueden presentar trom-
bopenia y adenopatías. A pesar de esta escasa expresividad clínica, dada la feroz bata-
lla que continuamente se libra entre el VIH y el sistema inmunológico del huésped
durante todo este tiempo, no puede considerarse que se trate en realidad de un esta-
do de latencia. La carga viral en los órganos linfoides supera en 10-10.000 veces la cir-
culante, con tendencia final a igualarse en ambos compartimentos. Afortunadamente,
este equilibrio inestable puede desplazarse a favor del paciente mediante el uso ade-
cuado de los fármacos antirretrovirales que, merced a la inhibición sostenida de la
replicación viral, hacen posible la reconstitución del sistema inmune, incluso en fases
avanzadas de la enfermedad (10,11). Como consecuencia, prolongan la duración del
período intermedio, retrasan o impiden la aparición de los síntomas de inmunodefi-
ciencia y aumentan la supervivencia. De todas maneras, incluso sin TAR, la duración de
la fase intermedia es altamente variable, distinguiéndose tres patrones evolutivos (1).

86
 Capítulo 5. Historia natural y clasificación de la infección por el VIH-1 en el adulto

La mayoría de los pacientes (80%-90%) progresan a SIDA a partir de los 5 años de la

inoculación (la mediana del tiempo de progresión es de 10 años) y son denominados
progresores típicos. Entre un 5% y un 10% de las personas infectadas desarrollan SIDA
entre 1 y 5 años tras la infección constituyendo los llamados progresores rápidos. En
el extremo opuesto del espectro se encuentran los sujetos restantes (5%-10%), que se
encuentran asintomáticos tras más de 10 años de seguimiento y mantienen un recuen-
to de linfocitos CD4+ mayor de 500 cel/µL, todo ello sin haber recibido TAR, por lo que
son llamados no progresores.
La variabilidad interindividual observada en la progresión a SIDA está relacionada
con la existencia de numerosos factores que, afectando a la compleja relación que se
establece entre el VIH y el ser humano, son capaces de modificarla, ya sea aumentan-
do o disminuyendo la tasa de replicación viral, ya sea potenciando o reduciendo la res-
puesta inmunitaria del huésped, particularmente la actividad celular citotóxica.
Los factores que influyen en la rapidez de progresión de la infección por el VIH pue-
den clasificarse (tabla 1) en externos o ambientales, relativos a la cepa viral y caracte-
rísticos del huésped (1,6).
En el primer grupo destaca la importancia de los agentes infecciosos. Algunos
(VHC, VHS-2, citomegalovirus, micobacterias, micoplasmas,...) aceleran la progresión
de la inmunodeficiencia (12) mientras que otros, como el virus de la hepatitis G, pare-
cen retrasarla (13).
Dentro de los factores relativos al virus, la exposición a un inóculo más elevado,
como acontece en las transfusiones de sangre de donantes seropositivos, condiciona
una evolución más rápida de la infección (6), lo mismo que la detección de cepas del
VIH inductoras de sincitios en la línea celular de laboratorio MT-2 (14), mientras que la
presencia de ciertas mutaciones de resistencia a antirretrovirales reducen la capacidad
replicativa del virus (15).
Se han identificado una serie de rasgos heredados que influyen en la velocidad de
la progresión de la inmunodeficiencia producida por la infección por el VIH. Ciertos
fenotipos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA se han relacionado con evo-
lución más rápida (B27, B57) o más lenta (B35, Cw4). Diversas alteraciones en ciertos
receptores de citocinas que el VIH utiliza como coreceptores facilitadores de su pene-
tración en la célula (CCR5, CCR2, CX3CR1, SDF-1...) se asocian a progresión más lenta
de la enfermedad, al igual que la respuesta inmune de tipo TH1 (1,6,16). Reciente-
mente se ha comunicado el papel que las defensinas α juegan en el control de la infec-
ción por el VIH, demostrándose una producción más elevada de estas sustancias en
pacientes no progresores a largo plazo (17).

87
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 1. Factores que influyen en la rapidez de progresión de la enfermedad por el

VIH-1
Factores ambientales Propiedades del virus Características del huésped
- Agentes infecciosos - Cuantía del inóculo vírico - Serotipos HLA
- Fármacos y tóxicos - Vía de contagio - Edad
- Agentes físicos - Inducción de sincitios - Ejercicio y estrés
- Otros - Tasa de replicación - Estado nutricional
- Mutaciones de resistencia - Tipo de respuesta inmune T
- Variabilidad genética - Receptores de citocinas
- Producción de defensinas α

3. Fase final o de crisis

En esta etapa se produce un incremento de la actividad replicativa del virus. Es pro-
bable que el sistema inmunológico sea ya incapaz de reponer los linfocitos CD4+ des-
truidos y, por lo tanto, que su capacidad para limitar la multiplicación del VIH se reduz-
ca progresivamente. Este momento de la infección coincide con la desaparición de los
cambios reactivos que previamente se observaban en los ganglios linfáticos, cuya
arquitectura funcional resulta finalmente destruida por completo. Se asiste a una mar-
cada depleción de linfocitos CD4+, a un aumento de la tasa de replicación viral y a un
descenso importante de la actividad citotóxica anti-VIH (1). Clínicamente, los pacien-
tes suelen presentar una grave alteración del estado general, así como infecciones
oportunistas, determinadas neoplasias y ciertos trastornos neurológicos característicos
(ver más adelante). Es a partir de este momento cuando el individuo infectado es con-
siderado como enfermo de SIDA. La evolución natural de los pacientes cuando alcan-
zan esta fase es desfavorable, con una supervivencia inferior al 15%-30% a los 3 años.
No obstante, incluso en este período, el TAR de alta eficacia es capaz de modificar radi-
calmente la historia natural de la enfermedad (1). En amplios estudios de cohortes se
ha comprobado que reduce de forma espectacular la mortalidad y la necesidad de
ingreso hospitalario de los pacientes (18,19), así como la incidencia de infecciones
oportunistas (20) y de sarcoma de Kaposi, si bien esta tendencia no ha sido demostra-
da en el caso de los linfomas no Hodgkin (21). El efecto beneficioso del TAR de alta
eficacia sobre la evolución de la infección por el VIH es relativamente independiente de
la carga viral que tuviera el paciente en el momento de iniciarlo, como se ha puesto de
manifiesto recientemente al analizar datos de 12.574 infectados incluidos en 13 estu-
dios de cohorte americanos y europeos. En este trabajo, la probabilidad de progresar
a SIDA o fallecer se relacionó fuertemente con el recuento de linfocitos CD4+ y la edad
al empezar el tratamiento, mientras que la cuantía de la carga viral solo influyó nega-
tivamente cuando era superior a 100.000 copias/ml (22).
El Dr. John Coffin ideó una afortunada metáfora que, citada por el Dr. David Ho en
un artículo editorial (23), ilustra magistralmente la historia natural de la infección por
el VIH así como el significado de las determinaciones de la carga viral y del recuento

88
 Capítulo 5. Historia natural y clasificación de la infección por el VIH-1 en el adulto

de linfocitos CD4+. En ella, compara la evolución de los pacientes con un tren que se
dirige hacia un obstáculo o catástrofe que consiste en el desarrollo de SIDA y el pos-
terior fallecimiento. Una determinación aislada del número de linfocitos CD4+ en cual-
quier momento de la evolución de la infección representa la distancia que resta hasta
la catástrofe. Por su parte, la carga viral indica la velocidad con la que está avanzando
el tren. Algunos factores que influyen de manera determinante en la historia natural
de la enfermedad y que hemos citado anteriormente (situación de partida al salir de la
primoinfección, aparición de cepas virales más agresivas, activación linfocitaria por
infecciones intercurrentes, efecto favorable del TAR, etc...) pueden integrarse fácil-
mente en este esquema, reafirmando la coherencia de tan acertada comparación.

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SIDA EN

EL ADULTO
La clasificación vigente de la infección por el VIH es la formulada por los Centers
for Disease Control (CDC) en 1993 (24). Se trata de un sistema clínico-inmunológico
por el que los infectados se clasifican en función de su eventual sintomatología y de
su recuento de linfocitos CD4+ (tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de la infección por VIH y criterios de definición del SIDA para
adultos y adolescentes mayores de 13 años (CDC 1993)
Categorías clínicas
Categorías según la
A B C
cifra de linfocitos CD4+
≥500/µL
A1 B1 C1
(≥29 %)
200-499/µL
A2 B2 C2
(14-28 %)
<199/µL
A3 B3 C3
(<14 %)

La categoría clínica A incluye a sujetos con primoinfección y asintomáticos, con o

sin linfadenopatía generalizada persistente. La categoría clínica B engloba a pacientes
que presenten o hayan presentado síntomas debidos a enfermedades no pertenecien-
tes a la categoría C, pero relacionadas con la infección por el VIH o cuyo manejo y tra-
tamiento suelen verse complicados debido a la presencia de esta última (tabla 3).
En la categoría clínica C se integran aquellos pacientes que presentan o han pre-
sentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA de 1987 más
otras tres nuevas que se añadieron con posterioridad y que fueron aceptadas también
por la OMS para Europa (tabla 4). Con fines de vigilancia epidemiológica, en Estados

89
La infección por el VIH: Guía Práctica

Unidos se consideran como casos de SIDA a los pacientes incluidos en las categorías C1,
C2, C3, A3 y B3, mientras que en nuestro país, se excluyen las dos últimas y solo se
cuentan como casos de SIDA los pertenecientes a la categoría clínica C (C1, C2 y C3).

Tabla 3. Enfermedades relacionadas con la infección VIH o cuyo manejo y tratamien-

to pueden complicarse debido a la presencia de ésta (CDC 1993)
• Angiomatosis bacilar.
• Muguet (candidiasis oral).
• Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.
• Displasia de cérvix (moderada o grave) o carcinoma de cérvix in situ.
• Fiebre (≥38,5ºC) o diarrea de más de 1 mes.
• Leucoplasia oral vellosa.
• Herpes zóster (dos episodios o uno que afecte más de un dermatoma).
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Listeriosis.
• Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico.
• Neuropatía periférica.

Tabla 4. Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA en el adulto (CDC 1993)

1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
2. Candidiasis esofágica.
3. Carcinoma invasor de cérvix.
4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y
los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
5. Criptococosis extrapulmonar.
6. Criptosporidiasis con diarrea de más de un mes.
7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáti-
cos, en un paciente de edad superior a 1 mes.
8. Retinitis por citomegalovirus.
9. Encefalopatía por VIH.
10. Infección por virus del herpes simple que curse una úlcera mucocutánea de más de 1 mes
de evolución, o bien con bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que
afecten a un paciente de más de 1 mes de edad.
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los
ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
12. Isosporidiasis crónica (>1 mes).
13. Sarcoma de Kaposi.
14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente.

90
 Capítulo 5. Historia natural y clasificación de la infección por el VIH-1 en el adulto

16. Linfoma cerebral primario.

17. Infección por Mycobacterium avium-intracellulare o Mycobacterium kansasii diseminada o
extrapulmonar.
18. Tuberculosis pulmonar.
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
21. Neumonía por Pneumocystis carinii.
22. Neumonía bacteriana recurrente.
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de Salmonella typhi.
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad.
26. Wasting syndrome (síndrome de consunción).

Este sistema de clasificación es citado en numerosos trabajos y posee una indiscu-

tible importancia histórica. Sin embargo, ha recibido críticas basadas en que determi-
nados grupos étnicos poseen habitualmente un número menor de linfocitos CD4+
para un mismo nivel de inmunocompetencia (25) y en que proporciona una visión con
frecuencia muy alejada de la situación real de los infectados (26), ya que una vez inclui-
dos en una categoría determinada permanecen en la misma aunque, por efecto del
TAR, mejoren inmunológica y clínicamente. Este carácter "irreversible" del sistema de
clasificación resultaba lógico en el momento en el que fue diseñado, cuando no exis-
tían posibilidades terapéuticas eficaces. En las épocas iniciales de la epidemia de infec-
ción por el VIH era tristemente cierto que la mayoría de los pacientes terminaban des-
arrollando SIDA y falleciendo por esa causa, sin posibilidades de mejorar a medio
plazo. Ello permitía, conociendo el número de casos de SIDA diagnosticados en un área
determinada, estimar el número total de infectados en la misma.
Sin embargo, en la actualidad el TAR permite obtener una importante y prolonga-
da mejoría clínica e inmunológica en la mayoría de los casos, haciendo posible plante-
arnos el objetivo de que un mínimo número de infectados alcancen las categorías 3, B
y C, por lo que este sistema de clasificación resulta muy poco apropiado. Por un lado,
para estimar la situación clínica de los pacientes y tomar decisiones terapéuticas, es
imprescindible disponer de registros que incluyan no solo su carga viral y su recuento
de linfocitos CD4+ actuales, sino también la evolución previa de estos parámetros y,
por supuesto, su historia pormenorizada de eventuales enfermedades oportunistas y
de consumo de antirretrovirales. Por otra parte, para conocer la epidemiología de la
infección en una zona determinada, es necesario calcular las tasas de personas afec-
tadas, obtenidas con carácter prospectivo en muestras adecuadas, independientemen-
te del grado de inmunodeficiencia que padezcan y de que presenten o no manifesta-
ciones clínicas derivadas de la misma, pues si antes era cierto que los casos de SIDA
representaban solo la punta del iceberg del total de sujetos infectados, podríamos
decir que uno de los efectos del TAR actual es que dicho iceberg se encuentra mucho
más hundido bajo la superficie del océano.

91
La infección por el VIH: Guía Práctica

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 Capítulo 5. Historia natural y clasificación de la infección por el VIH-1 en el adulto

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93
Capítulo 6
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH

Manuel Rodríguez Iglesias y Alberto Terrón Pernía

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH

El diagnóstico definitivo de la infección por el VIH sólo puede establecerse por
métodos de laboratorio, ya que en ningún caso las manifestaciones clínicas son lo sufi-
cientemente específicas. Los métodos directos detectan al propio virus o alguno de sus
componentes, como proteínas o ácidos nucleicos, mientras que los indirectos recono-
cen los anticuerpos específicos producidos por el sistema inmunitario como respuesta
a la infección vírica (tabla 1). La detección por métodos directos o indirectos del VIH ha
permitido no solo reconocer a las personas infectadas y establecer medidas preventi-
vas adecuadas, sino que además constituye una ayuda esencial en el seguimiento de
los pacientes para conocer el pronóstico de la enfermedad y la eficacia del tratamien-
to utilizado.

MÉTODOS INDIRECTOS
La detección de anticuerpos específicos anti-VIH es la forma habitual de diagnosti-
car una infección por VIH. Los métodos se dividen en: a) pruebas de screening, dise-
ñadas con un máximo de sensibilidad para detectar todas las muestras positivas, y b)
pruebas confirmatorias, caracterizadas por su especificidad y que permiten asegurar la
positividad de una muestra previamente reactiva con un test de screening. Ambos
ensayos realizados de forma secuencial obtienen resultados excelentes en cuanto a
exactitud y reproducibilidad y tienen más del 99% y 95% de sensibilidad y especifici-
dad respectivamente (1).

Pruebas de screening
Las técnicas inmunoenzimáticas (EIA) son las más empleadas debido a su metodo-
logía relativamente simple, alta sensibilidad, nivel de automatización y diseño para rea-
lizar un gran número de tests de forma simultánea (2). En principio se basaron en la
utilización de lisados víricos (ensayos de primera generación), y fueron de enorme uti-
lidad para conocer el alcance de la epidemia de SIDA en los primeros años y estable-
cer las primeras medidas preventivas. Posteriormente fueron sustituidas por EIA que
utilizaban antígenos más específicos obtenidos por recombinación genética o median-
te síntesis (ensayos de segunda generación) utilizando EIA indirectos o competitivos.

95
La infección por el VIH: Guía Práctica

Estas técnicas tenían una mejor especificidad pero planteaban problemas de sensi-
bilidad en el diagnóstico de la infección aguda, debido a que detectaban la serocon-
versión de seis a doce semanas después de producirse la infección. Para resolver esta
cuestión se han diseñado técnicas que detectan en una misma prueba anticuerpos de
distinta clase (IgG, IgM ó IgA) mediante un diseño de tipo sándwich o de inmunocap-
tura, utilizando como antígenos proteínas recombinantes o péptidos sintéticos especí-
ficos del VIH-1 (a veces asociados con otros específicos del VIH-2). De este modo se
consigue reducir el periodo ventana a tres semanas (ensayos de tercera generación) (3).
Los EIA de cuarta generación permiten la detección simultánea de antígeno y anti-
cuerpos. Tienen como ventaja reducir en una semana el periodo ventana, establecién-
dolo en dos semanas desde el inicio de la infección. Aunque estos ensayos tienen una
excelente sensibilidad para la detección de casos de infección aguda, pierden algo de
sensibilidad analítica en cada uno de sus componentes, de modo que el umbral de
detección de antígeno es mayor, y lo mismo ocurre con los anticuerpos, observándose
una reducción en la señal de reactividad en las muestras en las que el antígeno des-
ciende o desaparece. De cualquier modo en la comparación con EIA de tercera gene-
ración en paneles de seroconversión demuestra una sensibilidad del 100% y una espe-
cificidad del 99,7-100% (4).
Existen otras pruebas de screening caracterizadas por la obtención de resultados en
menos de 30 minutos. Son muy útiles aplicados en situaciones que requieren un resul-
tado inmediato, como trasplantes, accidentes laborales o antes del parto en una emba-
razada que no ha sido controlada con respecto a la infección por el VIH (5). Suele tra-
tarse de técnicas en dot blot que, realizadas correctamente, ofrecen una gran
seguridad en el resultado (6). En el caso de las técnicas inmunocromatográficas se
requiere simplemente la adición de la muestra que reaccionará con los distintos reac-
tivos al ser arrastrada por una solución tamponada en una tira de papel. Aunque estas
técnicas son simples de ejecución y no requieren instrumentación, su coste no es ade-
cuado para países en desarrollo y en estos casos resulta más convenientes utilizar téc-
nicas simples como la aglutinación (con hematíes, látex o partículas de gelatina) que
muestran también una excelente sensibilidad y especificidad (7).
Los tests de screening también pueden ser realizados a partir de muestras de sali-
va y orina, para lo cual existen métodos adaptados, con la ventaja que supone sobre
la muestra de suero en cuanto a facilidad en la obtención, menor riesgo de contagio
accidental y coste económico (8).
Pruebas de confirmación
Las muestras positivas en la prueba de screening requieren ser confirmadas con un
test muy específico, empleándose el Western blot (WB), la inmunofluorescencia indi-
recta (IFI) o la radioinmunoprecipitación (RIPA). El WB es el método recomendado y
permite discriminar, por la aparición de bandas reactivas, frente a qué antígenos víri-
cos se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. La interpretación del WB se
puede realizar según diversos criterios aunque el más aceptado es el de la OMS que
exige la presencia de al menos dos bandas de la envoltura. La muestra negativa impli-

96
 Capítulo 6. Diagnóstico de la infección por el VIH

ca una ausencia de bandas reactivas y cualquier situación intermedia se interpreta

como reacción indeterminada (9).
La reactividad indeterminada del WB puede ocurrir en determinadas situaciones
relacionadas con la infección por el VIH. En casos de seroconversión reciente en las que
aún no han aparecido todas las bandas, en recién nacidos de madres seropositivas,
estén infectados o no, y en pacientes con enfermedad avanzada y grave deterioro
inmunológico. También hay que valorar la posibilidad de presentar una infección por el
VIH-2 (algunos tests llevan adherida una banda de antígeno específico del VIH-2) o por
un subtipo del VIH-1 distinto al habitual. La hipergammaglobulinemia frecuente en
individuos africanos, por estimulación antigénica inespecífica, es causa de patrones
indeterminados en WB no relacionados con infección por VIH, así como también es
posible la reactividad cruzada en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, emba-
razadas y en algunos donantes de sangre (10). Un resultado indeterminado en WB obli-
ga a un control del paciente y a la repetición de la determinación a los 3-6 meses sien-
do recomendable utilizar métodos de diagnóstico directo para resolver el problema.
Una alternativa al WB es el inmunoensayo lineal, consistente en pegar a una tira de
nitrocelulosa diversos antígenos del VIH. Su sensibilidad es similar al WB y presenta
menos reacciones cruzadas por la presencia de productos celulares propios del proce-
so de fabricación de WB.
Las técnicas de IFI y RIPA, debido a su subjetividad y complejidad técnica, respectiva-
mente, no se consideran adecuadas para el uso rutinario como método confirmatorio.

MÉTODOS DIRECTOS
Están basados en la detección del virus o alguno de sus componentes. Incluye el
cultivo vírico, la determinación de antígeno p24 en plasma o suero y la demostración
de genoma vírico mediante técnicas moleculares.

Cultivo celular
Aunque es la técnica más específica para el diagnóstico de la infección su utiliza-
ción suele reservarse para estudios básicos de variabilidad genética, epidemiología
molecular, patogénesis vírica o resistencia a fármacos, debido a la complejidad y ries-
go que supone su realización. El método consiste en un cocultivo de células mononu-
cleares de sangre periférica del paciente junto a otras del mismo tipo procedentes de
donantes (11). El cultivo se considera positivo por la demostración del efecto citopáti-
co o la detección de productos víricos como el antígeno p24 o la transcriptasa inversa.

Antigenemia de p24
El antígeno p24 de la cápside del VIH (core), detectado en suero o plasma median-
te una reacción de EIA, es un marcador precoz de infección aguda por VIH. A lo largo
de la infección su detección es variable debido al incremento de anticuerpos anti-p24
neutralizantes o a la escasa replicación del virus. Las técnicas que rompen los inmuno-
complejos formados por el antígeno p24 y su anticuerpo aumentan la sensibilidad de

97
La infección por el VIH: Guía Práctica

la determinación y ha sido propuesto para monitorizar el tratamiento antirretroviral en

países en desarrollo (12).
La detección de antígeno p24 puede ser de utilidad en el screening de donantes,
combinado con la detección de anticuerpos (ensayos de cuarta generación), diagnós-
tico de la infección aguda y del recién nacido, monitorización de la terapia (especial-
mente en infecciones por subtipos no-B del VIH-1) (13) y como confirmación del cre-
cimiento del virus en los cultivos celulares.

Técnicas moleculares
Aunque el diagnóstico de la infección por el VIH debe establecerse mediante la detec-
ción de anticuerpos específicos del virus, puede ser conveniente la utilización de técnicas
moleculares basadas en el reconocimiento de fragmentos del genoma del virus. Estas
situaciones especiales se producen en casos de hipogammaglobulinemia, infección peri-
natal, infección silente o infección por variantes del virus que pueden escapar a la detec-
ción con las técnicas habituales serológicas, como son el VIH-2 y el subtipo O del VIH-1.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método de elección para el diag-
nóstico molecular de la infección por el VIH. Puede aplicarse directamente a la detec-
ción de ADN provírico a partir de células del paciente, o bien mediante una reacción
de retrotranscripción previa (RT-PCR), realizada habitualmente en plasma, cuando la
diana que se pretende localizar son las partículas de ARN vírico. Su utilización es
imprescindible para el diagnóstico de VIH en los niños recién nacidos de madres sero-
positivas y en los pacientes con patrones serológicos atípicos.
La conveniencia de utilizar técnicas moleculares en el screening de donantes es dis-
cutida aunque es indudable que reduce aun más el periodo ventana previo a la serocon-
versión, de forma que podría diagnosticarse a un paciente infectado tan solo una sema-
na después de su contacto con el virus (14). Con una aplicación diagnóstica enfocada a
bancos de sangre se ha desarrollado recientemente un método basado en amplificación
mediada por transcripción (TMA) que detecta de forma simultánea desde 100 copias/ml
de VIH-1 y virus de la hepatitis C, con una sensibilidad y especificidad >99,5% (15).
Para obtener los resultados más fiables y reproducibles las muestras de sangre
deben ser recogidas preferentemente en tubos con EDTA mejor que en citrato y no
deben utilizarse tubos con heparina, que es un potente inhibidor de la PCR. La sepa-
ración del plasma debe realizarse antes de 6 horas, si bien pueden utilizarse tubos
separadores de plasma (CPT, PPT) que, una vez centrifugados, mantienen estable el
ARN vírico al menos 30 horas a 4ºC (16).
La cuantificación de la viremia plasmática, más conocida como carga viral, es una
prueba esencial aplicada al seguimiento de los pacientes más que al diagnóstico de los
mismos, ya que al medir el nivel de replicación del virus permite evaluar la eficacia del
tratamiento antirretroviral, constituyendo un marcador predictivo de la infección de
inestimable ayuda. Existen diversas técnicas con rendimiento similares pero fundamen-
tos diversos, de modo que encontramos técnicas de amplificación de secuencia, como
la anteriormente referida PCR y el NASBA, y técnicas de amplificación de señal (bDNA).
El nivel inferior de detección es de 50 copias utilizando procedimientos ultrasensibles.

98
 Capítulo 6. Diagnóstico de la infección por el VIH

Tabla I. Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la infección por VIH

1. MÉTODOS INDIRECTOS
a. Pruebas de screening serológicas
I. Técnicas inmunoenzimáticas (EIA)
• EIA indirecto con antígeno obtenido de lisado vírico (primera generación)
• EIA indirecto o competitivo con antígeno obtenido de proteínas recombinantes y/o pépti-
dos sintéticos (segunda generación)
• EIA de tipo sándwich o de inmunocaptura, con antígeno obtenido de proteínas recombi-
nantes y/o péptidos sintéticos y detección conjunta de anticuerpos específicos de clase IgG,
IgM e IgA (tercera generación)
• Detección combinada de anticuerpos específicos y antígeno de VIH (cuarta generación)
II. Otras técnicas
• Aglutinación
• Dot blot
• Inmunocromatografía
b. Pruebas confirmatorias
I. Western blot
II. Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
III. Radioinmunoprecipitación (RIPA)
IV. Inmunoensayo lineal (LIA)
2. MÉTODOS DIRECTOS
a. Cultivo vírico
b. Detección de antigenemia (antígeno p24)
c. Detección molecular de ADN provírico y ARN vírico
I. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
II. ADN ramificado (bDNA)
III. Amplificación basada en la transcripción o TMA (NASBA)

INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

Tras conocer las pruebas de laboratorio de que disponemos para el diagnóstico de
la infección por el VIH, se comentarán las indicaciones de los tests en cuatro situacio-
nes clínicas: la infección aguda, la infección crónica, la infección en el recién nacido y
el cribaje de donantes de hemoderivados.

Diagnóstico de la infección aguda (síndrome antirretroviral agudo)

Tras la exposición inicial al virus VIH, y pasadas unas 2-6 semanas (excepcional-
mente, hasta meses después) aparecen síntomas en el 80%-90% de los pacientes,
constituyendo lo que se ha dado en llamar el síndrome antirretroviral agudo (SRA); el

99
La infección por el VIH: Guía Práctica

resto de los pacientes permanece asintomático (17-21). Cuando se presentan, los sín-
tomas suelen ser inespecíficos (generalmente como un cuadro pseudogripal) lo que
determina que el diagnóstico no sea sospechado y pase desapercibido. Podemos
encontrar en el SRA fiebre, faringitis y linfadenopatía (lo que remeda un síndrome
mononucleósico) (19), exantema eritematoso maculopapular, artromialgias, cefalea y
síntomas gastrointestinales.
Existe también la posibilidad de que el síndrome antirretroviral agudo debute con
síntomas neurológicos (20,21), ya sea por afectación del SNC (pues el virus penetra a
través de la barrera hematoencefálica) como del sistema nervioso periférico (SNP). En
el primer caso podemos encontrarnos con meningoencefalitis (excepcional) y, sobre
todo, con meningitis aséptica, que es la manifestación más frecuente de compromiso
neurológico, revelando pleocitosis linfocítica el análisis del LCR y cultivo positivo para
el VIH; a veces cursa con parálisis de Bell. El segundo supuesto, la afectación del SNP,
es muy poco frecuente, siendo amplia la variedad de síndromes que pueden aparecer:
parálisis facial unilateral o bilateral (que a veces se asocia a meningitis aséptica), neu-
ralgia amiotrófica en cinturón, localizada en los músculos dorsales (unilateral o bilate-
ral), neuritis del plexo braquial, mielopatía, polirradiculoneuritis tipo Guillain-Barré y
síndrome de cola de caballo.
Para terminar con las manifestaciones clínicas que nos podemos encontrar en la
infección primaria por el VIH, debemos resaltar que en la misma se suele producir un
importante descenso de linfocitos CD4+ (provocado por la altísima viremia circulante),
a veces de tal magnitud que determina la aparición de infecciones oportunistas como
neumonía por Pneumocystis carinii o candidiasis esofágica.
Recientes estudios muestran que ningún síntoma o conjunto de ellos tiene la sufi-
ciente sensibilidad o especificidad (21,22), por lo que es evidente que para diagnosti-
car el SRA es fundamental un elevado nivel de sospecha. Esto, que sería fácil en el caso
de un paciente con claros factores de riesgo, no lo es tanto cuando dichos factores no
son evidentes o se nos ocultan. Otro factor que debe ser tenido en cuenta es que los
síntomas clínicos del SRA son menores en los usuarios de drogas parenterales (ADVP)
que en los que adquieren la infección por vía sexual, sobre todo si son homosexuales,
quizás porque los ADVP dan menos importancia a sus síntomas o por el efecto de las
drogas, que interfieren los síntomas. Así, en un estudio publicado recientemente (23),
se observa dicha diferencia entre infectados por vía sexual y ADVP en cuanto a la fre-
cuencia de varios síntomas, mayor siempre en los primeros: fiebre (77% frente a 50%),
exantema cutáneo (51% frente a 21%), faringitis (43% frente a 18%) y mialgia (52%
frente a 19%).
El interés añadido de realizar el diagnóstico precoz de la infección por el VIH reside
en varias razones. En primer lugar existe evidencia de que el tratamiento antirretrovi-
ral (TAR) instaurado en esta fase temprana, antes de que se produzca la seroconver-
sión, puede prevenir la pérdida de la inmunidad celular específica anti-VIH. Este es un
tema apasionante que está en permanente discusión, pues el inicio precoz del TAR
también tiene inconvenientes, no sólo los efectos secundarios a largo plazo (y que han
provocado que en la actualidad se posponga la prescripción de TAR lo más posible),

100
 Capítulo 6. Diagnóstico de la infección por el VIH

sino también el que determine una disminución de la respuesta de linfocitos CD8+ al

suprimir la viremia. Por eso se buscan estrategias alternativas como interrupciones
periódicas del TAR (24) que posibiliten la articulación de una respuesta inmunitaria
específica que hiciese posible el control de la enfermedad sin la ayuda de los fármacos
antirretrovirales. Lo que sí parece evidente es que, para intentar despejar incógnitas en
este terreno, los pacientes diagnosticados durante la infección primaria sean incluidos
en ensayos clínicos apropiados a ser posible.
La segunda razón por la que sería útil efectuar el diagnóstico de la infección prima-
ria es que, dado que en esos momentos el paciente tiene una carga viral tremendamente
elevada y, por tanto, es altamente contagioso, el conocer que está infectado por el VIH
permitiría reducir el riesgo de contagio mediante el asesoramiento adecuado. De todas
formas, hay que reconocer que todas estas consideraciones pierden peso en el marco de
la práctica clínica habitual, pues es muy infrecuente detectar la infección primaria.
La serología VIH es habitualmente negativa o indeterminada en los pacientes con
infección primaria, por lo que el diagnóstico se establece mediante pruebas virológi-
cas, no habiéndose definido hasta ahora cuál es la más idónea para dicho fin. La anti-
genemia p24 tiene 99% de especificidad y 75%-90% de sensibilidad en sujetos con
anticuerpos negativos, mientras que la cuantificación en plasma del ARN viral (la carga
viral) por PCR tiene más del 99% de sensibilidad. (21,22). El método más útil y usado,
con la ventaja de que está disponible en todos los hospitales que tratan pacientes con
infección por el VIH, es la medida de la carga viral, porque es más sensible (y además
más barata) que la antigenemia p24.
Los niveles bajos de carga viral no deben considerarse diagnósticos de infección por
VIH porque en esos casos pueden ocurrir falsos positivos. Estos son extremadamente
raros, porque, como ya hemos dicho anteriormente, los pacientes con SRA tienen vire-
mia muy elevada, generalmente superior a 100.000 copias/ml y a menudo por encima
de 1 millón de copias/ml.

Diagnóstico de la Infección crónica

Los anticuerpos frente al VIH aparecen entre 4-8 semanas después de la exposición
al virus, por lo que el diagnóstico puede realizarse con pruebas serológicas, enzimoin-
munoanálisis (EIA) y Western blot. No vamos a extendernos demasiado sobre los crite-
rios serológicos diagnósticos (9,25) de la infección por el VIH, que en esencia, son una
prueba de EIA repetida positiva y una prueba de Western-blot positiva (presencia de
bandas frente a gp120/160 más gp41 o p24). Los falsos positivos, ya sea de las prue-
bas EIA como del WB son muy raros y a menudo se deben a errores técnicos.
Como el EIA tiene alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo, un resultado
negativo no exige confirmación por WB en sujetos sin antecedente de exposición
reciente. Si existe este antecedente, la posibilidad de la infección no puede ser descar-
tada, debiendo recordar que en el período ventana las pruebas serológicas son nega-
tivas (falsos negativos). Con los tests actuales, se ha conseguido acortar dicho período,
pues el tiempo medio que transcurre desde la infección hasta que la prueba EIA es
positiva viene a ser de 10-14 días. De todas formas, la actuación en los casos en que

101
La infección por el VIH: Guía Práctica

sospechemos la posibilidad de un falso negativo de EIA, sobre todo si están presentes

síntomas clínicos sugestivos de infección por VIH, sería la misma que en la primoinfec-
ción, esto es la realización de carga viral.
Los pacientes con un test EIA positivo y una sola banda en el WB se consideran como
resultado indeterminado. Esto suele ocurrir en pacientes con seroconversión reciente
(en estos casos se hace positivo al mes), infección avanzada o infección por VIH-2 y
pacientes con aloanticuerpos (gestaciones múltiples, transfusiones, trasplantes de órga-
nos) o autoanticuerpos (enfermedades del colágeno o autoinmunes, neoplasias).
Si el WB resulta indeterminado, se recurre a la realización de determinación cuali-
tativa de ADN viral por PCR: su positividad confirma el diagnóstico y la negatividad lo
excluye. Hemos comentado antes que una de las causas de un resultado indetermina-
do del WB es que exista infección por el VIH-2; el análisis de las bandas reactivas del
WB en esos casos sugiere generalmente dicha infección, lo que unido a sospecha clí-
nica (inmigrantes de raza negra, antecedente de estancia en países africanos) obliga a
efectuar una prueba de WB para VIH-2.
En la figura 2 se muestra el algoritmo diagnóstico de la infección por el VIH.

Figura 1. Sensibilidad de los métodos diagnósticos en la infección aguda por el VIH

ARN HIV Ag p24 EIA 4 gen EIA 3 gen

1 8 15 22 28
DÍAS

Diagnóstico perinatal
La realización de serología frente al VIH en la mujer embarazada (tras la obtención
previa de su consentimiento) es obligada, con independencia de que tenga o no ante-
cedentes epidemiológicos de riesgo. El detectar en ella la infección por el VIH es pri-
mordial para poder disminuir la transmisión vertical de la infección, ya que nos permiti-
rá establecer la estrategia más adecuada (prescripción de TAR para reducir la carga vírica
materna, reducir la exposición del niño a la sangre o secreciones vaginales mediante
cesárea o parto rápido....). Por otra parte, es fundamental realizar un diagnóstico pre-

102
 Capítulo 6. Diagnóstico de la infección por el VIH

coz de la infección en todo recién nacido de una mujer infectada por el VIH, para iniciar
tratamiento lo antes posible y efectuar profilaxis frente a infecciones oportunistas.
Durante el embarazo los anticuerpos IgG de la madre atraviesan de forma pasiva la
placenta y pasan al feto, desapareciendo en unos 12-18 meses después del nacimien-
to. Por ello, la serología no nos sirve para efectuar el diagnóstico de la infección por
VIH en el recién nacido, pues no distingue entre los anticuerpos maternos frente al VIH
transferidos por vía placentaria de los generados por la infección en el niño. Debemos
recurrir a métodos directos mediante técnicas de amplificación molecular.
La técnica de elección para el diagnóstico perinatal (26,27) es la determinación cua-
litativa del ADN proviral del VIH integrado en células mononucleares de sangre perifé-
rica por PCR, pues tiene una sensibilidad muy alta, superior al 95% en niños de un mes.
Además, permite detectar casos de infección por el VIH-2. La prueba cualitativa de ADN
inicial se recomienda a las 24-48 horas de vida. Si es positiva indica infección intraute-
rina, pero debe repetirse a los 6 meses para asegurar el diagnóstico de infección. Si la
primera PCR-ADN es negativa, se repite la prueba a los 15 días y a las 6 semanas (la
sensibilidad de la técnica aumenta progresivamente), pudiendo ser diagnosticados casi
definitivamente en ese momento. De todas formas, es conveniente realizar una última
determinación a los 3-6 meses para confirmar los resultados negativos.
Otras técnicas diagnósticas, que a continuación comentamos, presentan un rendi-
miento inferior a la PCR. Entre éstas están:
- El cultivo viral, con sensibilidad parecida a la PCR pero con los inconvenientes de
que es caro, laborioso, sus resultados se obtienen a las 2-4 semanas y sólo está dis-
ponible en centros especializados.
- La antigenemia p24: tiene poca sensibilidad, sobre todo en el primer mes de vida,
debido a la asociación del antígeno p24 a anticuerpos específicos formando inmu-
nocomplejos, lo que dificulta su detección.
- La carga viral del VIH, que aunque es más precoz en la detección del virus en los
primeros 15 días de vida, tiene el inconveniente de presentar falsos positivos.
En los niños mayores de 18 meses el diagnóstico se realiza siguiendo la misma sis-
temática que en el adulto: positividad de prueba serológica EIA y confirmación por
Western blot.

Cribado de donantes de sangre

Desde la introducción en 1986 en los bancos de sangre de las pruebas serológicas
de EIA para el diagnóstico de la infección por el VIH (28,29), de gran especificidad y
sensibilidad, la posibilidad de transfusiones con sangre contaminada se ha reducido al
máximo. Aunque los casos de infección por VIH-2 son escasos en España (hasta Diciem-
bre de 2001 sólo se han comunicado 105 casos, 28 en nativos españoles de raza blan-
ca y el resto en inmigrantes, la mayoría africanos), desde 1993 se añadió la obligato-
riedad de la detección de anticuerpos frente al VIH-2 en los bancos de sangre. Hasta el
momento no se ha documentado ninguna infección por VIH-2 en donantes de sangre
en España.

103
La infección por el VIH: Guía Práctica

La existencia del llamado período ventana, que es el espacio de tiempo (3-4 sema-
nas) que transcurre desde el contagio hasta que se produce la seroconversión, con apa-
rición de los anticuerpos específicos frente al VIH, provoca desasosiego en el caso de
los donantes de sangre, porque si se produce la donación en esa fase, el riesgo de
transmisión de la enfermedad es evidente. De hecho, hace años se comunicaron infec-
ciones a partir de sangre de donantes con serología anti-VIH negativa (28). Debido a
esta preocupación, y aunque no se ha demostrado claramente el beneficio de añadir
la determinación de la antigenemia p24 a las pruebas de EIA a la hora de reducir dicho
riesgo, en Estados Unidos es obligatorio desde 1996 efectuar la antigenemia en los
donantes de sangre. Es probable que esta estrategia sea revisada, porque reciente-
mente se ha comunicado que no se ha encontrado ningún resultado positivo de anti-
genemia en la sangre (EIA negativa) de 11 millones de donaciones.
La otra posibilidad es efectuar la prueba de ADN por PCR. En Estados Unidos se ha
encontrado un caso de positividad por cada 3 millones de donaciones. Si aplicásemos
estos datos a Andalucía (con las lógicas reservas), supondría detectar un caso de infec-
ción por VIH en donantes cada 2 años, pues la media de donaciones es de 1,5 millo-
nes por año en nuestra Comunidad Autónoma. Es evidente que hay que sopesar con-
venientemente el costo frente al posible beneficio.
En la figura 3 se muestra el algoritmo diagnóstico de la infección por el VIH en
donantes de sangre.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la infección por el VIH.

EIA mixto de VIH-1 y VIH-2

Positivo Negativo

WB de VIH-1

Positivo Indeterminado Negativo

PCR cualitativa WB de VIH-2

Positiva Negativa Positiva Indeterminado Negativa

104
 Capítulo 6. Diagnóstico de la infección por el VIH

Figura 3. Algoritmo para el cribado de donantes de sangre.

Muestra de sangre

EIA de VIH-1 y VIH-2

Negativo Positivo

Productos válidos Se repite EIA en misma muestra

Donante apto de sangre y en la bolsa
¿Uno o los dos análisis
mantienen la positividad?

SI NO

Productos válidos.
Productos válidos
Desechar productos en Wastern blot Donante apto
cuarentena (plasma)

Negativo Indeterminado Positivo

Donante apto Donante no apto.

Destrucción de componentes
sanguíneos de donaciones
anteriores.
Comunicación al donante,
proponer consulta médica

105
La infección por el VIH: Guía Práctica

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107
Capítulo 7
EVALUACIÓN INICIAL Y EVOLUTIVA DEL PACIENTE INFECTADO POR EL VIH

Juan Gálvez Acebal y José Luis Villanueva Marcos

INTRODUCCIÓN
Los avances alcanzados en los últimos años han disminuido notablemente la mor-
bimortalidad de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), permitiéndole, en muchos casos, mejor calidad de vida. La determinación de la
carga viral plasmática, el empleo de nuevas combinaciones de fármacos antirretrovira-
les y el desarrollo de estrategias preventivas han permitido que la enfermedad por este
virus pueda ser considerada hoy día como un proceso crónico, en el que cobran cada
vez mayor importancia otros problemas de salud no relacionados directamente con la
infección por el VIH como la hepatitis crónica. Además, la toxicidad del tratamiento
antirretroviral a largo plazo es, en estos momentos, uno de los aspectos más relevan-
tes del seguimiento de estos pacientes (1).
En la actualidad la mayor actividad asistencial se centra en el ámbito ambulatorio, sien-
do la consulta inicial un momento fundamental en la atención de estos pacientes, donde
además de la valoración clínica es preciso iniciar una adecuada relación médico-enfermo
con empatía, sin prejuicios y respetando en todo momento la confidencialidad (2).
Aunque la mayor complejidad del tratamiento antirretroviral aconseja la atención de
estos pacientes por profesionales expertos, esto no excluye la atención y colaboración
con el médico de Atención Primaria, especialmente en cuanto al diagnóstico de la
infección, el apoyo en la cumplimentación del tratamiento antirretroviral, detección de
reacciones adversas, prevención de la infección por el VIH y, sobretodo, en la atención
de problemas de salud no relacionados directamente con la infección por el VIH. En
cualquier caso la asistencia debe ser accesible, continuada, global y coordinada (3).
Los objetivos fundamentales de la primera consulta son:
- Realizar la historia y exploración clínica iniciales.
- Establecer el grado de inmunodepresión y riesgo de progresión.
- Valorar la necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral.
- Considerar la indicación de vacunaciones y quimioprofilaxis de infecciones oportu-
nistas.
- Informar al paciente y estimular la educación para la salud.
- Valorar la necesidad de apoyo psico-social.

109
La infección por el VIH: Guía Práctica

VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

La mayoría de los pacientes acuden a la consulta una vez confirmada la infección por
el VIH. Es aconsejable disponer del informe donde se indique la positividad del mismo,
repitiéndose en caso contrario. La valoración se llevará a cabo mediante la anamnesis,
exploración detallada y solicitud de pruebas complementarias fundamentales (4-6).

Anamnesis (AII).
En la misma es necesario conocer los siguientes aspectos:
• Datos de la infección por el VIH: Fecha del diagnóstico, síntomas sugerentes de infec-
ción aguda, síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia),
síntomas específicos (respiratorios, cutáneo-mucosos, neurológicos, digestivos, etc.).
• Valoración de las conductas de riesgo:
- Datos toxicológicos: drogas utilizadas (incluido el alcohol), vías de administración
(intravenosa, inhalada, oral), cantidad, duración y frecuencia, uso compartido del
material de administración, tratamientos previos de deshabituación, problemas
médicos y sociales relacionados.
- Actividad sexual: tipos de relación (homo, heterosexual), promiscuidad, métodos de
protección utilizados, estudios realizados en parejas. Enfermedades de transmisión
sexual previas, estudios y tratamientos realizados.
- Recepción de sangre y hemoderivados, accidentes con posibilidad de transmisión del
VIH.
• Fármacos utilizados: Antirretrovirales y profilaxis previos y actuales, otros fármacos
(incluidos metadona, psicotropos y parafarmacia), grado de cumplimiento y adhe-
rencia; reacciones adversas previas; reacciones de hipersensibilidad, en especial a
antimicrobianos.
• Datos de infecciones previas:
- Hepatitis: alteración de bioquímica hepática, marcadores previos, inmunizaciones.
- Tuberculosis: enfermedad (datos del diagnóstico y tratamientos realizados), tuber-
culina anteriores, contacto con casos.
- Otros: Viajes, residencias anteriores, ocupaciones y aficiones, animales de compañía.
• Datos psicosociales: Síntomas depresivos y/o ansiedad. Enfermedades psiquiátricas
previas, gravedad (intento de suicidio). Ocupación, recursos, convivientes, invalide-
ces, situación penal en su caso.

Exploración (AII).
Debe realizarse de forma completa, sistemática y minuciosa, buscando datos de
posible infección avanzada (candidiasis, herpes, leucoplasia vellosa oral, sarcoma de
Kaposi), y poniendo especial énfasis en los siguientes datos:
- Peso corporal.
- Piel y mucosas: Deben buscarse lesiones de dermatitis seborreica, herpes, sarcoma
de Kaposi y otras menos específicas como psoriasis, toxicodermias, sarna, etc.

110
 Capítulo 7. Evaluación inicial y evolutiva del paciente infectado por el VIH

- Adenopatías: Comprobar su localización, número, tamaño (en general se conside-

ran significativas las mayores de 1 cm), signos inflamatorios. Suelen ser debidas a
primoinfección, linfadenopatía generalizada persistente, infecciones (tuberculosis) y
neoplasias (linfomas).
- Boca y faringe: Explorar labios, mejillas, lengua, faringe y amígdalas, observando la
existencia de lesiones vesiculosas, úlceras, aftas o nódulos que suelen corresponder
a lesiones de herpes, candidiasis, leucoplasia vellosa o Kaposi.
- Fondo de ojo: Valorar la existencia de coriorretinitis fundamentalmente por citome-
galovirus aunque también pueden ser debidas a toxoplasmosis, sífilis y virus del her-
pes, entre otros. En pacientes con linfocitos CD4+ inferiores a 50 cel/µL se aconse-
ja realizar dicha exploración con dilatación pupilar completa y por parte de
oftalmólogos con experiencia.
- Genital y anorrectal: La presencia de lesiones ulceradas, condilomas o exudados sue-
len deberse a infecciones herpéticas, citomegalovirus, gonococia, sífilis y neoplasias.
En mujeres se llevará a cabo una exploración pélvica y toma de muestra para cito-
logía cervical.
- Exploración neurológica: Explorar la presencia de defectos motores o sensitivos, alte-
raciones en los reflejos, coordinación, marcha o la presencia de movimientos anor-
males. Al mismo tiempo puede ser útil, si se considera necesario por las exploracio-
nes previas, evaluar las funciones superiores para detectar la existencia de demencia
(Test Minimental).

Estudios complementarios
• Analítica básica: Hemograma completo y VSG. Bioquímica general que incluya: glu-
cemia basal, urea, creatinina, iones, enzimas hepáticos y lípidos (AII). La determina-
ción de ácido láctico sólo debe realizarse cuando existan síntomas compatibles con
hiperlactacidemia.
• Serología: Toxoplasma gondii (IgG), sífilis (VDRL ó RPR), citomegalovirus (IgG), sero-
logía de virus de hepatitis A, B y C.
• Recuento de linfocitos CD4+ (AI): Reflejan el grado de inmunodepresión ya sufrido,
con el consiguiente riesgo de infecciones oportunistas y otros procesos relacionados
con los que suele existir una estrecha relación. Su conocimiento es fundamental en la
decisión de iniciar tratamiento antirretroviral y profilaxis de infecciones. Se expresa en
valores absolutos o en porcentajes, entre los que habitualmente suele existir una
correspondencia (tabla 1). Cuando no es posible su determinación, una cifra de linfo-
citos totales inferior a 1.000 cel/µL se relaciona con una cifra de linfocitos CD4+ infe-
rior a 200 cel/µL. El valor de linfocitos CD4+ está sometido a una amplia variabilidad
que se considera significativa a partir del 25 a 30% sobre los valores basales. Pueden
descender en función de variaciones diurnas y estacionales, altas dosis de esteroides,
enfermedades intercurrentes, técnica de laboratorio, variaciones en los componentes
de la serie blanca del hemograma. Se aconseja repetir la determinación en caso de
resultados discordantes antes de tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas.

111
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla1. Correspondencia entre valores absolutos y porcentajes de linfocitos CD4+.

Linfocitos CD4+ (células/µL) Linfocitos CD4+(%) Significado
>500 >29 Normal. Inmunodepresión leve
200-500 14-28 Inmunodepresión moderada
<200 <14 Inmunodepresión severa

• Carga viral plasmática del VIH (AI): El conocimiento de este dato, permite valorar
la magnitud de la replicación viral y el ritmo de destrucción de linfocitos CD4+, lo que
nos permite conocer el riesgo de progresión de la enfermedad (tabla 2). En la infec-
ción aguda y en la avanzada, suelen existir valores muy elevados. Asimismo, resulta
fundamental en la toma de decisiones terapéuticas (inicio y monitorización de la res-
puesta al tratamiento antirretroviral).
Se expresa en número de copias de ARN por ml y/o por su logaritmo en base 10 y se
determina mediante 3 técnicas: PCR-RT (Amplicor HIV-1 Monitor, Roche), branched-
DNA (Quantiplex HIV RNA Assay, Chiron) y NASBA (Advanced BioScience Laborato-
ries Organon, Teknica), siendo las dos primeras las más utilizadas, con un umbral de
detección de 400-500 copias/ml para las técnicas habituales y 20-50 copias/ml en
técnicas ultrasensibles. La técnica de NASBA permite la detección en otros fluidos y
tejidos. Los valores obtenidos por PCR suelen corresponder con el doble de los obte-
nidos por b-DNA.
La variabilidad personal y en la técnica hace que solo se consideren significativos
incrementos superiores a 0,5 log sobre los valores previos. Pueden incrementarse sus
valores por progresión de la enfermedad, fracaso terapéutico, infecciones recientes e
inmunizaciones recientes, por ello se recomienda repetir la determinación unas dos
semanas después de la primera, antes de tomar decisiones terapéuticas importantes,
en similares condiciones. En caso de infecciones agudas o vacunaciones se reco-
mienda posponer la determinación hasta un mes después. Las determinaciones suce-
sivas deben realizarse siguiendo la misma técnica.

Tabla 2. Riesgo de progresión a SIDA, en función de los valores de carga viral plas-
mática y linfocitos CD4+.
Carga viral plasmática (copias/ml) Proporción de pacientes que desarrollaron SIDA
Descenso medio
b-DNA PCR-RT 3 años 6 años 9 años anual de linfocitos
CD4+ (células/µL)
<500 <1.500 0-1 0-5 0-10,7 -36
501-3.000 1.501-7.000 0-4,4 14,9-22,1 33,2-46,9 -45
3.001-10.000 7.001-20.000 5,9-8 25,9-42,2 50,3-65,6 -55
10.001-30.000 20.001-55.000 14,6-40,1 47,4-72,9 70,6-86,2 -65
>30.000 >55.000 32,6-72,9 66,8-92,7 76,3-95,6 -76

112
 Capítulo 7. Evaluación inicial y evolutiva del paciente infectado por el VIH

Tomado del Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) Ann Intern Med 1997;126:946. No se expresa
la estratificación en función de la cifra de linfocitos CD4+. El rango de proporción en función de
cifras de linfocitos CD4+ (a mayor cifra de linfocitos CD4+, proporciones más bajas)

• Estudio de resistencias a fármacos antirretrovirales. En la valoración inicial no

suele recomendarse la realización de test de resistencias, considerándola sólo en
algunos casos con infección reciente. Se recomienda en este sentido consultar el
capítulo correspondiente.
• Otras pruebas:
- Prueba de la tuberculina (Mantoux): se considera positiva a partir de una induración
igual o superior a 5 mm. No se recomienda la realización sistemática de estudios de
anergia cutánea.
- Radiografía de tórax. Su utilidad es discutida en pacientes asintomáticos. Sin embar-
go, en nuestro país, con alta prevalencia de tuberculosis, es recomendable realizar-
la de forma rutinaria. Además, desde el punto de vista clínico resulta muy práctico
disponer de una radiografía basal.
- Citología de cérvix: la mayor incidencia de displasia cervical en relación con la infec-
ción por el VPH aconseja la realización de exámenes ginecológicos periódicos, con
citología cervical.

Inmunizaciones y profilaxis
Aunque es objeto de otro tema, es obligado recordar que la prevención de deter-
minadas infecciones es fundamental para pacientes con inmunodepresión importante.
En la tabla 3 se recogen las principales recomendaciones preventivas en función de las
circunstancias clínicas y del número de linfocitos CD4+ (7).

Tabla 3. Principales recomendaciones de profilaxis primaria de infecciones en

pacientes VIH
Circunstancia Valor linfocitos Infección Grado de Profilaxis (1)
CD4+ Evidencia
Grado de ID >200 S. pneumoniae BII I
Grado de ID <200 P. carinii AI Q
IgG positiva <100 Toxoplasma gondii AI Q
Grado de ID <50 M. avium-complex AI Q
Exposición caso Independiente Varicela-zóster AIII I
Mantoux positivo Independiente M. tuberculosis AI Q
HbsAg negativo Independiente Virus hepatitis B BIII I
Anti-VHA negativo
Anti-VHC positivo Independiente Virus hepatitis A BIII I
Todos los pacientes Independiente Virus influenza BIII I
ID: inmunodeficiencia. I: Inmunización. Q: Quimioprofilaxis.

113
La infección por el VIH: Guía Práctica

Información y educación para la salud

En la visita inicial debe ofrecerse al paciente información sobre los diferentes aspec-
tos de la enfermedad (mecanismos de transmisión y medios para prevenirla, conductas
de riesgo, posibilidades de tratamiento y pronóstico) y de la necesidad de acudir regu-
larmente a consulta. También será preciso ayudarle a desarrollar un estilo de vida más
saludable, evitando el consumo de tóxicos (incluido alcohol y tabaco), alimentación
equilibrada, ejercicio, actividad laboral, revisiones periódicas por el estomatólogo, hábi-
tos de higiene personal y doméstica. Es conveniente que el paciente informe de su
situación a la pareja así como a otras personas que compartan material en caso de dro-
gadicción activa, con el fin de ofrecerles la realización de serología y adoptar medidas
de prevención.
En la mujer en edad fértil debe informarse sobre los aspectos relacionados con el
embarazo, así como la necesidad de exámenes ginecológicos periódicos que incluyan
citología cervical.
En adictos a drogas activos se propondrá la posibilidad de seguir tratamientos para
evitar el consumo, o cuando menos instruirle para una consumo sin riesgos. Es impor-
tante insistir en que no debe descartarse a priori en estos pacientes ninguna actitud
terapéutica.
En viajes a países en desarrollo, se aconsejará sobre las medidas preventivas ade-
cuadas (alimentación, uso de repelentes de insectos, etc) y la administración de profi-
laxis y/o vacunaciones (están contraindicadas las vacunaciones con microorganismos
vivos) así como provisión de medicación antirretroviral.

SEGUIMIENTO
En función del grado de inmunodepresión, nivel de carga viral plasmática y de la
necesidad de tratamiento será preciso realizar revisiones periódicas con mayor o menor
frecuencia (8). En pacientes asintomáticos con cifras de linfocitos CD4+ elevadas y
carga viral baja, en los que no se instaure tratamiento antirretroviral, serán necesarios
revisiones cada 4-6 meses, insistiendo en aspectos preventivos, educación para la salud
así como el tratamiento de otros procesos asociados como la hepatitis crónica viral o
profilaxis antituberculosa. A medida que se observe una tendencia a disminuir la cifra
de linfocitos CD4+ y/o aumentar la carga viral plasmática, es recomendable aumentar
la frecuencia de las revisiones.
Los pacientes que inician tratamiento antirretroviral es conveniente revisarlos al mes
o antes si es preciso (favorecer la consulta telefónica o no programada), vigilando posi-
bles reacciones adversas, interacciones y adherencia al tratamiento. Una vez estabiliza-
dos se aconsejan revisiones cada 3 meses aproximadamente.
En todas estas visitas será necesario valorar la existencia de síntomas y signos rela-
cionados con la infección por el VIH, así como de enfermedades asociadas (hepatopa-
tías, enfermedades psiquiátricas), adherencia al tratamiento y sus posibles efectos
secundarios, como lipodistrofia, disfunción mitocondrial, hepatotoxidad e hipersensibi-
lidad. Las pruebas complementarias deben incluir hemograma, glucemia basal, creati-

114
 Capítulo 7. Evaluación inicial y evolutiva del paciente infectado por el VIH

nina, enzimas hepáticas, estudio de lípidos y ácido láctico cuando existan síntomas
compatibles con hiperlactacidemia, siendo imprescindible determinar subpoblaciones
linfocitarias (linfocitos CD4+) y carga viral plasmática. Anualmente debe repetirse la
tuberculina en aquellos pacientes previamente negativos, aconsejándose además la
determinación de serología de sífilis. En la mujer debe realizarse examen ginecológico
con citología cervical anual en pacientes asintomáticas.
Es conveniente una estrecha relación con los distintos niveles asistenciales, áreas
hospitalarias (consulta externa, hospital de día, urgencias y hospitalización) así como
con los diferentes especialistas, con el fin de asegurar una atención integral, coordina-
da y continuada.

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115
Capítulo 8
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS CUTÁNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDA-
DA EN LA VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH

Francisco Javier Martínez Marcos, Yolanda Marín Fernández y Francisco Rodríguez Gómez

HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA Y ANERGIA

La función cooperadora de los linfocitos CD4+ hace que estas células tengan un
papel central en la regulación de todas las respuestas defensivas del huésped. Cuando
los linfocitos CD4+ se hallan activados de forma crónica y persistente por un antígeno,
tienden a diferenciarse en dos subtipos funcionales, denominados Th1 y Th2, caracte-
rizados por su capacidad para producir un diferente espectro de citocinas en respuesta
al estímulo antigénico. Los linfocitos Th1 secretan sobre todo interleucina-2, interferón-
γ y factor de necrosis tumoral-β, y mediante ellos serían más efectivos para favorecer el
desarrollo de linfocitos CD8+ citotóxicos y promover las reacciones de hipersensibilidad
retardada, de importancia decisiva para la erradicación de los gérmenes patógenos de
crecimiento intracelular como micobacterias, hongos, virus y protozoos (1).
El estudio de las respuestas de hipersensibilidad retardada mediante el empleo de
pruebas cutáneas (las cuales ponen de manifiesto en la piel la reacción inmunológica
que ocurre en cualquier localización anatómica atacada por el microorganismo pató-
geno de crecimiento intracelular), es un método fácil, rápido, barato y eficaz, para la
valoración clínica de la integridad de la inmunidad celular en un paciente, definiéndo-
se la anergia como aquel estado del organismo donde los linfocitos CD4+ han perdido
su capacidad para reaccionar específicamente a un antígeno al cual estaban previa-
mente sensibilizados (denominados antígenos de recuerdo) (2). El término anergia se
empleó en principio para describir la pérdida transitoria de la sensibilidad tuberculínica
observada en pacientes con sarampión, pero posteriormente se fue ampliando para
designar la incapacidad de expresar reactividad en las pruebas cutáneas de hipersensi-
bilidad retardada frente a los antígenos de recuerdo, y más recientemente, este térmi-
no también se ha empleado para designar la falta de respuesta de los linfocitos T a
determinados estímulos en las pruebas in vitro (3).

ANERGIA CUTÁNEA E INFECCIÓN POR EL VIH

La infección por el VIH, debido al déficit progresivo en la función y en el número de
linfocitos CD4+ que conlleva, se constituye en el paradigma del deterioro de las res-
puestas de hipersensibilidad retardada y, por tanto, de la aparición de anergia tanto en
las pruebas in vitro como en las pruebas cutáneas (4). En nuestro medio, la prevalencia

117
La infección por el VIH: Guía Práctica

de anergia cutánea en pacientes con infección por el VIH sin evidencia clínica de infec-
ción oportunista o neoplasia es de alrededor del 30%, porcentaje similar al comunica-
do en varios estudios realizados en EE.UU. (5-8).
Aunque el fenómeno de la anergia cutánea en personas infectadas por el VIH se
correlaciona con el recuento de linfocitos CD4+ (mayor probabilidad de anergia a
menor recuento de linfocitos CD4+), hasta el 10% de pacientes infectados con VIH y
recuento de linfocitos CD4+ mayor de 500 cel/µL pueden mostrar anergia cutánea, y a
la inversa, hasta el 27% de pacientes con recuento de linfocitos CD4+ menor de 200
cel/µL presentan respuestas cutáneas adecuadas de hipersensibilidad retardada
(7,9,10). Esto es debido a la existencia de otras variables predictoras de anergia distin-
tas a los linfocitos CD4+, como ha quedado demostrado en un estudio transversal rea-
lizado en nuestro medio con 510 pacientes con infección por el VIH sin evidencia clíni-
ca de infección oportunista activa o neoplasia, a los que se les aplicó la combinación
de tuberculina, antígeno de Candida albicans y toxoide tetánico aplicados por técnica
de Mantoux. Estas variables predictoras son el estar clasificado previamente en el esta-
dío B ó C de la infección por el VIH, el logaritmo de la carga viral y la circunferencia
muscular del brazo (tabla 1) (11).

UTILIDAD DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD) EN EL CONTROL DE LA TUBERCU-

LOSIS EN EL MARCO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH
La prueba cutánea para el estudio de las respuestas cutáneas de hipersensibilidad
retardada más universal es la de la tuberculina o derivado proteico purificado tubercu-
línico (PPD), la cual sigue siendo el método más eficaz para identificar la infección por
Mycobacterium tuberculosis (12). En España se recomienda el empleo de la tuberculi-
na PPD RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1 ml, que es el bioequivalente a la
dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina patrón internacional o PPD-S(13).
Basándose en estudios que demostraron la eficacia de la profilaxis antituberculosa
en pacientes con infección por el VIH y reacción positiva a la PPD, y en estudios que
demostraron el alto porcentaje de pacientes con infección por el VIH con PPD positiva
que desarrollan tuberculosis sin profilaxis (un 8% anual), se recomienda que a todo
paciente con infección por el VIH debe realizársele un test con PPD, y que aquellos que
tengan una reacción a PPD mayor o igual a 5 mm, deben ser sometidos a quimiopro-
filaxis antituberculosa una vez descartada la presencia de tuberculosis activa (14). Aun-
que no está bien definido qué fármacos emplear ni durante cuánto tiempo, se reco-
mienda utilizar isoniacida durante 9 meses (12).

UTILIDAD DE OTROS ANTÍGENOS DE RECUERDO PARA VALORAR UNA RESPUESTA

NEGATIVA A LA PPD
El compromiso de las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada provocado
por el VIH puede provocar falta de respuesta a PPD entre personas asintomáticas con
infección por el VIH, las cuales tienen alta probabilidad de haber adquirido la infección
tuberculosa. Este dato indica que existe un grupo de pacientes infectados por M. tuber-

118
Capítulo 8. Utlilidad de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada en la valoración de los
pacientes con infección por el VIH

culosis con respuesta negativa a la PPD que quedan excluidos de programas de profi-
laxis debido a la negatividad de la prueba. Por lo tanto, una prueba tuberculínica nega-
tiva en el marco de la infección por VIH podría ser atribuida a una falta verdadera de
exposición a la tuberculosis o simplemente a la incapacidad del paciente de manifestar
una apropiada respuesta de hipersensibilidad retardada (15).
Por ello, en los pacientes con infección por el VIH, para valorar adecuadamente una
respuesta negativa a la PPD, se pueden administrar concomitantemente otros tests
cutáneos de hipersensibilidad retardada con antígenos a los que la mayoría de la pobla-
ción haya estado expuesta (antígenos de control), con objeto de evaluar si la negativi-
dad a la PPD es por ausencia de infección tuberculosa (PPD negativa pero respuesta a
los antígenos de control) o está inducida por anergia secundaria a inmunodepresión
(no respuesta a PPD ni a los antígenos de control) (7).

ANERGIA COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE TUBERCULOSIS ACTIVA

EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH
Aparte de aquellos pacientes con positividad a la PPD, existen otros dos grupos de
individuos con infección por el VIH en los que se ha demostrado un riesgo elevado de
desarrollo de tuberculosis: aquellos que, independientemente de cómo sea su respues-
ta a la PPD han tenido contacto con personas diagnosticadas de tuberculosis activa y
los pacientes anérgicos (16).
Así, diversos estudios en pacientes con infección por el VIH han evidenciado que los
pacientes anérgicos tenían más riesgo de tuberculosis que los pacientes PPD-negativos
no-anérgicos de la misma población (8,17-19). Un estudio en nuestro país demostró
incluso mayor incidencia de enfermedad tuberculosa en los pacientes con infección por
el VIH anérgicos que en pacientes con infección por el VIH PPD-positivos sin quimio-
profilaxis (6). Además, entre los pacientes infectados por el VIH que tienen PPD positi-
va, los datos de otro estudio demostraron que aquellos que no respondieron a un antí-
geno de control tuvieron más riesgo de tuberculosis activa que los pacientes con PPD
positiva que reaccionaron al antígeno de control (19). También, aunque el recuento de
linfocitos CD4+ en los pacientes con infección por el VIH ha mostrado relación inversa
con el riesgo de tuberculosis activa, el ser anérgico ha sido asociado por sí mismo con
un riesgo elevado de tuberculosis, incluso después de que los datos fueran estratifica-
dos por el recuento de linfocitos CD4+ (18,19).

ANERGIA Y DECISIONES RESPECTO A LA QUIMIOPROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS EN

LA INFECCIÓN POR EL VIH
En 1991, la División para Eliminación de la Tuberculosis de los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), basándose en el marcado beneficio obtenido con la
administración de isoniacida en pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP)
con infección por el VIH y que tenían reacciones cutáneas negativas a la PPD, reco-
mendó que una vez demostrada la existencia de anergia cutánea en pacientes infecta-
dos por el VIH, la profilaxis antituberculosa fuera considerada para los anérgicos con

119
La infección por el VIH: Guía Práctica

mayor riesgo de infección tuberculosa: aquellos anérgicos que tuvieran contactos con
enfermos con tuberculosis activa y aquellos anérgicos que pertenecieran a grupos
donde la prevalencia de infección tuberculosa fuera del 10% ó más (en EE.UU. estos
grupos eran los ADVP, presos, indigentes, inmigrantes y nacidos en Asia, África y Lati-
noamérica) (15). Dado que en España la prevalencia de infección tuberculosa ha sido
estimada en un 30% (20), la recomendación de profilaxis podría ser extendida a todos
los pacientes infectados por el VIH anérgicos. Esta recomendación se vio apoyada por
los estudios comentados anteriormente que evidenciaron un mayor riesgo de tubercu-
losis activa en los pacientes anérgicos (6,8,17-19).
Sin embargo, dos estudios posteriores de profilaxis con isoniacida (6 meses) en
pacientes con infección por el VIH anérgicos en riesgo para infección por M. tubercu-
losis, han hecho variar estas recomendaciones, al mostrar uno de ellos un riesgo bajo
para el desarrollo de tuberculosis en pacientes anérgicos, y al mostrar el otro falta apa-
rente de beneficio de la quimioprofilaxis en dichos pacientes (21,22). El primer estudio,
llevado a cabo en EE.UU, no evidenció efecto significativo de la profilaxis, a pesar de
un 56% de reducción en la tasa de tuberculosis (de 0,9 por 100 personas-año en los
que recibieron placebo a un 0,4 por 100 personas-año en los que recibieron isoniaci-
da) (21). El fallo para encontrar significación estadística con una reducción estimada del
56% en la aparición de tuberculosis pudo resultar de una tasa de tuberculosis en los
receptores de placebo más baja de la esperada. Los investigadores concluyeron que a
causa de la baja tasa de tuberculosis en el grupo placebo, la terapia preventiva tendría
mínimo impacto en reducir la tasa de tuberculosis en pacientes con infección por el VIH
y anérgicos, y resultaría en un alto número de pacientes sin infección tuberculosa que
recibirían profilaxis. El otro estudio, llevado a cabo en Uganda, sí demostró una alta
tasa de casos de tuberculosis (tres por 100 personas-año) en el grupo placebo, pero
sólo una reducción, estadísticamente insignificante, del 17% en los que recibieron iso-
niacida (es de destacar que este estudio sólo empleó un antígeno de control para deter-
minar la presencia de anergia en un paciente sin respuesta a la PPD) (22).
En 1997, los CDC, basándose principalmente en estos dos estudios, retiraron la
recomendación de aplicar a los pacientes con infección por el VIH, de forma rutinaria,
antígenos de control junto con PPD para valorar una respuesta negativa a la misma, de
cara a la estrategia de quimioprofilaxis (23). Sin embargo, aparte de reconocer el valor
de estos procedimientos como herramienta para obtener información de la competen-
cia de la inmunidad celular en los pacientes con infección por el VIH, se afirmó que, en
situaciones especiales, el estudio de las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retar-
dada podría ayudar a tomar decisiones respecto a la quimioprofilaxis en situaciones
seleccionadas. Así, por ejemplo, algunos expertos han recomendado posteriormente la
quimioprofilaxis en pacientes con infección por el VIH PPD-negativos o anérgicos que
residan en instituciones que poseen un alto riesgo continuado de exposición a M.
tuberculosis, como las instituciones penitenciarias (14,24).
Un estudio reciente ha vuelto a plantear la cuestión de la profilaxis en los anérgicos
al encontrar una reducción significativa en el riesgo de tuberculosis en los pacientes
anérgicos que recibieron quimioprofilaxis frente a los anérgicos que no la recibieron

120
Capítulo 8. Utlilidad de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada en la valoración de los
pacientes con infección por el VIH

(25), y en nuestro país hay autores que han seguido recomendando la quimioprofilaxis
en dichos pacientes (26). A pesar de ello, basándose en los CDC, las últimas recomen-
daciones consensuadas del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) y del Plan Nacional
sobre el SIDA de nuestro país no recomiendan actualmente realizar pruebas cutáneas
para tomar decisiones respecto a la quimioprofilaxis en los pacientes anérgicos, aunque
paradójicamente, el mismo documento contempla la profilaxis antituberculosa en los
pacientes anérgicos en algunas circunstancias, e indica literalmente que "la profilaxis
está indicada en los pacientes anérgicos con mayor riesgo de infección por M. tuber-
culosis como son los que han tenido previamente una prueba de Mantoux positiva, los
que han estado en contacto estrecho y prolongado con personas con tuberculosis acti-
va y los que han estado durante mucho tiempo en centros penitenciarios sin recibir pro-
filaxis adecuada" (27).

ANERGIA COMO FACTOR PRONÓSTICO EN LA INFECCIÓN POR EL VIH

El estudio de las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada ofrece impor-
tante información pronóstica en los pacientes infectados por el VIH. Tras varios estu-
dios, ha quedado claro que los pacientes con infección por el VIH con anergia cutánea
constituyen un grupo especial de pacientes con mayor riesgo de progresión a enfer-
medad avanzada sintomática, SIDA y muerte que los pacientes no anérgicos, siendo la
anergia cutánea un marcador de progresión independiente del recuento de linfocitos
CD4+ (9,28-31).
En la misma línea, dos estudios sugieren que la mortalidad puede estar incremen-
tada en los pacientes con infección por el VIH que tienen tuberculosis activa con res-
puesta negativa a PPD comparados con los pacientes del mismo grupo que sí muestran
induración positiva a la PPD (32,33).

EL ESTUDIO DE LAS RESPUESTAS CUTÁNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA COMO

HERRAMIENTA PARA LA OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE LA INMUNIDAD CELULAR
Aunque en la enfermedad avanzada por el VIH prácticamente todos los defectos
inmunológicos pueden explicarse por la depleción cuantitativa de los linfocitos CD4+,
es bien conocido que la alteración funcional de las células T precede a la depleción en
el número de las mismas, y así, en el curso de la infección, pueden demostrarse pre-
cozmente, in vitro e in vivo, alteraciones de las funciones de las células T incluso cuan-
do el recuento de los linfocitos CD4+ se encuentra en los límites bajos de la normali-
dad. La intensidad y diversidad de estas alteraciones funcionales aumentan a medida
que progresa la enfermedad (34). El estudio de las respuestas cutáneas de hipersensi-
bilidad retardada es un modo rápido, fácil y barato para valorar in vivo dicha alteración
funcional de las células T (35), ofreciendo, por tanto, importante información comple-
mentaria a la obtenida con los parámetros que miden la alteración cuantitativa de la
inmunidad (recuento de subpoblaciones de linfocitos T) y los parámetros que miden la
replicación viral (cuantificación del ARN viral) (36).

121
La infección por el VIH: Guía Práctica

El tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA) consigue en un gran

número de pacientes la supresión de la viremia plasmática y la recuperación del recuen-
to de linfocitos CD4+. Para comprobar si la mejoría cuantitativa en estos parámetros
llevaba asociada la restauración de las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retar-
dada en los pacientes con infección por el VIH previamente anérgicos (fenómeno que
sería expresión de la restauración funcional o cualitativa del sistema inmune), estudia-
mos a 156 pacientes anérgicos a los que se les repitieron los tests cutáneos 6-18 meses
después y tras un período de tratamiento con TARGA de al menos 3 meses. En este
estudio se demostró que un alto porcentaje de anérgicos recuperaban la capacidad de
producir respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada en una segunda evaluación
tras recibir tratamiento con TARGA: de los 156 pacientes, 100 (64,1%; IC95% 56,6%-
71,6%) cambiaron de anérgicos a reactores tras la segunda evaluación, mientras que
56 (35,9%; IC95% 28,4%-43,4%) permanecieron anérgicos. Los factores que se aso-
ciaban de forma independiente con este fenómeno eran el nivel basal de linfocitos
CD4+, la diferencia del logaritmo decimal de la carga viral entre las evaluaciones pri-
mera y segunda, y la diferencia del recuento de linfocitos CD4+ entre las dos evalua-
ciones (tabla 2) (37). Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada se constitu-
yen así en una herramienta útil para medir la restauración funcional del sistema inmune
tras el tratamiento antirretroviral.

RECUPERACIÓN DE PACIENTES PARA QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA TRAS LA

RESTAURACIÓN DE LAS RESPUESTAS CUTÁNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA
La restauración de las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada permitiría
conocer el porcentaje de pacientes anérgicos que reaccionan a PPD tras el TARGA, fenó-
meno que no había sido bien estudiado. En nuestra experiencia, sólo el 7% de los
pacientes previamente anérgicos que cambiaron a reactores tras el tratamiento con
TARGA presentaron respuesta positiva a PPD (≥ 5 mm) en la segunda evaluación con
tests cutáneos, siendo rescatados, por tanto, para recibir quimioprofilaxis antituberculo-
sa (38). Este bajo porcentaje no apoya la discutida recomendación de realizar profilaxis
antituberculosa en los pacientes infectados por el VIH anérgicos a los tests cutáneos.

ELECCIÓN DE LOS ANTÍGENOS PARA EL ESTUDIO DE LAS RESPUESTAS CUTÁNEAS DE

HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA EN LA INFECCIÓN POR EL VIH
En los pacientes con infección por el VIH, los antígenos recomendados por los CDC
son, junto con la PPD, una pareja a elegir entre toxoide tetánico, Candida y antígeno
del virus de la parotiditis aplicados por técnica de Mantoux (antígenos a los que res-
pondería la mayoría de la población con inmunidad mediada por células intacta)
(15,23). Otros autores prefieren, en cambio, el uso del dispositivo de punción múltiple
intradérmica MULTITEST, el cual inocula antígenos de tétanos, difteria, Streptococcus
(grupo C), tuberculina, Candida, Trichophyton y Proteus mirabilis (35). Para los antíge-
nos aplicados por técnica de Mantoux, un diámetro de induración ≥5 mm suele consi-
derarse como indicativo de una reacción positiva (23). Para los antígenos aplicados por
MULTITEST, una induración ≥2 mm se considera indicativa de positividad (39).

122
Capítulo 8. Utlilidad de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada en la valoración de los
pacientes con infección por el VIH

Los CDC recomiendan preferentemente el empleo de los antígenos administrados

por técnica de Mantoux sobre MULTITEST en base a problemas técnicos con su uso.
Aún cuando la concentración de antígeno cargado en el MULTITEST puede ser cons-
tante de lote a lote, la cantidad de antígeno depositada en la piel es desconocida y
puede variar según la naturaleza de la piel del sujeto y el método de administración
(15). Los autores que prefieren MULTITEST se basan en su facilidad de administración y
menor riesgo potencial de accidentes por punción (35), y en el hecho de que, de los
antígenos recomendados para administración por técnica de Mantoux, el antígeno del
virus de la parotiditis es el único estandarizado, por lo que podría haber cierta variación
de lote a lote en potencia y grado de respuesta (15).
Dado que a pesar de estas recomendaciones no había estudios comparativos con
las dos técnicas en pacientes infectados por el VIH, diseñamos un estudio para aclarar
esta cuestión. Tras estudiar a 356 pacientes con infección por el VIH sin evidencia de
infección oportunista activa o neoplasia, a los que se les aplicó simultáneamente un
panel de 4 antígenos aplicados por técnica de Mantoux (Candida albicans, toxoide tetá-
nico, antígeno del virus de la parotiditis y PPD) y el dispositivo de punción múltiple intra-
dérmica MULTITEST, se comprobó la mayor eficacia del panel aplicado por técnica de
Mantoux para detectar las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada. De las
tres posibles combinaciones de PPD más dos de los tres antígenos de control aplicados
por técnica de Mantoux, la combinación más eficaz fue la de C. albicans-toxoide tetá-
nico-PPD (sólo uno de cada 100 pacientes era catalogado erróneamente como anérgi-
co al panel administrado por técnica de Mantoux al no añadir el antígeno del virus de
la parotiditis). Esta combinación también fue superior a MULTITEST para detectar las
respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada (tabla 3) (40).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES

En la era del TARGA los tests cutáneos constituyen una herramienta de fácil mane-
jo, barata y eficaz para obtener información sobre la inmunidad celular que comple-
menta a la obtenida con la cuantificación de las subpoblaciones linfocitarias y la carga
viral. Pensamos que a todo paciente con infección por el VIH (sin evidencia clínica de
infección activa o neoplasia que de por sí pueden provocar anergia) se les puede admi-
nistrar C. albicans y toxoide tetánico junto con la PPD en la primera evaluación y pos-
teriormente de forma anual, para detectar a aquellos pacientes anérgicos que van a
requerir un seguimiento más estrecho por el mayor riesgo de infecciones oportunistas.
No recomendamos la quimioprofilaxis antituberculosa en los pacientes anérgicos salvo
en aquellos pacientes con el antecedente de contacto estrecho y prolongado con per-
sonas con tuberculosis activa no tratada o en aquellos pacientes con estancia prolon-
gada en centro penitenciario.

123
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 1. Variables que se relacionan de forma independiente con la presencia de aner-

gia cutánea en la infección por el VIH.
Variable Beta Error E P Odds ratio IC 95%
Estadío de la infección B ó C 0,8282 0,2735 0,0025 2,29 1,34 - 3,91
Linfocitos CD4+/µL
200 – 499 0,5184 0,3503 0,1389 1,68 0,84 - 3,34
50-199 1,2230 0,3984 0,0021 3,40 1,56 - 7,42
< 50 2,6684 0,8576 0,0019 14,42 2,68 - 77,42
Log10 de la carga viral 0,3643 0,0946 0,0001 1,44 1,20 - 1,73
Circunferencia muscular brazo -0,1308 0,0408 0,0013 0,88 0,81 - 0,95
Constante 0,1249 1,0090 0,9015

Tabla 2. Variables que se asocian de forma independiente con la recuperación de las

respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada tras TARGA en pacientes
con infección por el VIH previamente anérgicos.
Variable Beta Error E P Odds ratio IC 95%
Diferencia en CD4+
0,0064 0,0019 0,0005 1,0065 1,0026 - 1,0101
(por µL)
Diferencia en log
0,5567 0,1562 0,0004 1,7450 1,2847 - 2,3699
de carga viral
Linfocitos CD4+/µL basales 0,0005
50 – 199 0,6935 0,5697 NS 2,0007 0,6550 - 6,1111
200 – 499 1,8325 0,5977 0,0022 6,2497 1,9367 - 20,1658
≥ 500 3,7642 1,0216 0,0002 43,1302 5,8232 – 319,4293
Constante -1,6495 0,5318 0,0019

124
Capítulo 8. Utlilidad de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada en la valoración de los
pacientes con infección por el VIH

Tabla 3. Respuestas de los pacientes con infección por el VIH a MULTITEST frente al
panel de 4 antígenos aplicados por técnica de Mantoux y frente a las tres
combinaciones diferentes de PPD más dos de los tres antígenos de control.
MULTITEST
(+) (-) P*
(+) 212 (59%) 44 (12%)
PPD – Candida –tétanos – parotiditis <0,0001
(-) 9 (2,5%) 94 (26%)
(+) 212 (59%) 40 (11%)
PPD – Candida –tétanos <0,0001
(-) 9 (2,5%) 98 (27%)
(+) 203 (56%) 36 (10%)
PPD – Candida –parotiditis <0,03
(-) 18 (5%) 102 (28%)
(+) 198 (55%) 34 (9%)
PPD – tétanos – parotiditis NS
(-) 23 (6%) 104 (29%)
Los porcentajes entre paréntesis están calculados respecto al número total de pacientes.
(+) = respuesta positiva; (-) = respuesta negativa.
*Los valores de P fueron determinados con el test de McNemar para datos apareados (el cual analiza las dife-
rencias entre las casillas +/- y -/+).

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127
Capítulo 9
INFECCIÓN AGUDA POR EL VIH

Dolores Merino Muñoz, Ricardo Creagh Cerquera e Ignacio Martín Suárez

INTRODUCCIÓN
En 1984 se describió la primera infección aguda secundaria al VIH en una enferme-
ra infectada tras un pinchazo accidental (1). Desde entonces, han sido numerosos los
casos descritos de este síndrome que han permitido caracterizar tanto su espectro clí-
nico como importantes aspectos inmunológicos y virológicos de este estadío precoz de
la infección (2). El diagnóstico de este síndrome requiere un alto índice de sospecha y
su reconocimiento es fundamental por los potenciales beneficios clínicos que conlleva
el tratamiento en esta fase temprana de la infección.

EPIDEMIOLOGÍA
La infección aguda por el VIH-1 puede ser asintomática, pero en una proporción de
casos que se estima entre un 50 y 90 % ocasiona un cuadro clínico agudo semejante
a una mononucleosis infecciosa (3-5). No está claro qué factores son los que influyen
en el desarrollo de los síntomas. La dosis infectante, la virulencia intrínseca de la cepa
y la capacidad de respuesta del huésped son factores que pueden tener importancia.
Este cuadro se ha descrito en todo tipo de pacientes, independientemente del meca-
nismo de transmisión de la infección por el VIH-1.
El periodo de incubación desde que se produce la infección por el VIH-1 hasta que
se inicia el cuadro clínico es variable, siendo la duración típica entre 2 y 6 semanas. El
inicio suele ser agudo y la duración media de los síntomas oscila entre 1 y 2 semanas
(se han descrito casos entre 5 a 56 días).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Típicamente, la infección aguda sintomática por el VIH-1 produce un síndrome
semejante a la mononucleosis infecciosa, siendo los síntomas y signos más frecuentes
la fiebre (96%), linfadenopatía (74%), faringitis (70%), exantema (70%), artralgias o
mialgias (54%). Son frecuentes también las manifestaciones neurológicas y digestivas
(6) (tabla 1).
La fiebre es el síntoma más constante, suele ser de inicio agudo, a diferencia de la
mononucleosis infecciosa, y puede acompañarse de escalofríos y sudores nocturnos.

129
La infección por el VIH: Guía Práctica

La linfadenopatía aparece hasta en un 74 % de los casos, hacia la segunda sema-

na de la enfermedad y aunque puede ser generalizada, las áreas más comúnmente
afectadas son las axilares, cervicales y occipitales. También se ha descrito la hepatoes-
plenomegalia hasta en un 14% de los pacientes.
El exantema es otra de las manifestaciones predominantes de este síndrome. Carac-
terísticamente se trata de una erupción maculopapular, poco o nada pruriginosa, con
lesiones de 5-10 mm de diámetro, que afectan al tronco y a la cara y desaparecen en
2-15 días. Pueden también afectarse las extremidades, incluidas las palmas y plantas.
Además de esta forma típica, se han descrito también otro tipo de lesiones como
pápulas con centro hemorrágico o necrótico, lesiones de tipo urticariforme, lesiones
vesículo-pustulosas semejantes a las de la varicela, descamación de palmas y plantas y
alopecia. Por otra parte, las lesiones maculosas pueden tener un carácter muy fugaz y
roseoliforme pudiendo semejar a una sífilis secundaria.
Otro síntoma habitual en esta fase de la enfermedad es el dolor de garganta, apre-
ciándose en la exploración física una faringe hiperémica y edematosa en una propor-
ción importante de casos (70%). Las amígdalas no suelen estar hipertróficas. En un
40% de los casos aproximadamente, puede apreciarse un enantema a nivel del pala-
dar duro.
Son frecuentes también las úlceras orales que afectan típicamente a la mucosa de
la lengua, paladar, encías y al esófago. En un porcentaje importante de pacientes tam-
bién se describen úlceras mucocutáneas en genitales (23%).
El sistema nervioso se afecta de forma precoz en la infección por el VIH-1, no sien-
do infrecuentes las manifestaciones tanto a nivel del sistema nervioso central como
periférico. Los síntomas más frecuentes son la cefalea, el dolor retroorbitario, y la foto-
fobia. Trastornos cognitivos en forma de depresión, irritabilidad o alteraciones del
carácter así como cuadros psicóticos se han descrito de forma no excepcional. La
meningoencefalitis o meningitis aséptica es la manifestación más característica pudien-
do aislarse el VIH-1 en el LCR durante la infección aguda. Otras manifestaciones más
raras descritas son: neuropatía periférica, mielopatía, meningorradiculitis, neuritis bra-
quial, parálisis facial, síndrome de Guillén-Barré y síndrome de la cola de caballo.
A nivel gastrointestinal, entre un 10% y 70% de los pacientes presentan náuseas,
vómitos, anorexia, diarrea y dolor abdominal.
Los síntomas respiratorios son infrecuentes aunque la tos seca puede ser un sínto-
ma común en algunos pacientes. También se han descrito, aunque más raramente,
casos de neumonitis con infiltrados difusos intersticiales inespecíficos. Asimismo, en los
adictos a drogas por vía intravenosa no son infrecuentes los casos de neumonías bac-
terianas diagnosticados en el momento de la infección aguda.
Por último, la inmunodepresión transitoria que se produce durante esta fase de la
enfermedad puede ser profunda y dar lugar a infecciones oportunistas propias de esta-
díos más avanzados, siendo las más frecuentes la candidiasis oral y esofágica, habién-
dose descrito de forma excepcional casos de neumonía por Pneumocystis carinii,
meningitis tuberculosa o infecciones sintomáticas por citomegalovirus.

130
 Capítulo 9. Infección aguda por el VIH

El diagnóstico diferencial incluye infecciones virales producidas por el virus de Eps-

tein-Barr, citomegalovirus, rubéola, hepatitis viral, infección primaria por virus herpes
simple, la sífilis secundaria, infección gonocócica diseminada, la toxoplasmosis y las
reacciones de hipersensibilidad a drogas.

MANIFESTACIONES DE LABORATORIO
Hematología
Durante las dos primeras semanas tras la infección suele desarrollarse una linfope-
nia transitoria, en relación con un descenso de los linfocitos CD4+ y CD8+. Simultá-
neamente, puede objetivarse una trombopenia moderada sin significación clínica. A
esta fase le sigue, 3-4 semanas después de la exposición, un periodo donde suele des-
arrollarse una linfocitosis constituida en ocasiones por linfocitos atípicos y que es debi-
da a un aumento de los linfocitos CD8+, dando lugar a la inversión del cociente
CD4+/CD8+. La velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva son parámetros
que pueden aumentar en esta fase de la enfermedad.

Bioquímica hepática
Los valores de fosfatasa alcalina y transaminasas a menudo se encuentran elevados
aunque no tienen significado clínico.

Parámetros virológicos e inmunológicos

La primoinfección sintomática por el VIH-1 se caracteriza por altos títulos virales,
detectados por la concentración de antígeno p24 en el suero y las concentraciones
virales en plasma y células mononucleares de sangre periférica (PBMC) (7) (figura 1).
Los valores máximos de carga viral y antigenemia p24 se detectan entre 1-2 semanas
tras el inicio de los síntomas y llegan a hacerse indetectables a las 2-4 semanas pos-
texposición. Coincidiendo con el descenso de la carga viral y antigenemia se observa
una intensa respuesta de anticuerpos frente a las proteínas env (gp160) y gag (p24),
entre 9 y 24 días tras el inicio de los síntomas (8). Los valores de la carga viral del VIH-
1 en plasma y células mononucleares en sangre periférica pueden ser tan elevados
como los que se alcanzan en la fase de SIDA. El descenso brusco en la antigenemia
p24 y de la carga viral en la sangre periférica durante la primoinfección puede ser
debido tanto a la respuesta inmune inicial por parte del huésped como al atrapamien-
to de los complejos antígeno-anticuerpo del VIH-1 en el tejido linfoide por las células
dendríticas foliculares y al secuestro de los linfocitos CD4+ infectadas en los centros
germinales del tejido linfoide. Se ha demostrado que la carga viral en el tejido linfáti-
co es significativamente más alta que en la sangre periférica en un paciente dado
(entre 5 y 10 veces) y en estadíos precoces de la infección es comparable con los nive-
les en circulación periférica de pacientes en fases avanzadas de la enfermedad. Esto
sugiere que muy pronto en el curso de la infección VIH-1, cuando la carga viral en las
células mononucleares de la sangre periférica es baja, los órganos linfoides pueden ser
el principal reservorio para el VIH-1.

131
La infección por el VIH: Guía Práctica

Desde el punto de vista inmunológico, durante la infección aguda se observa una

activación del sistema inmune que se refleja en una elevación de las concentraciones
séricas de neopterina, secretada a partir de los macrófagos, beta-2-microglobulina, un
componente del complejo de histocompatibilidad clase I, interferón alfa, citocinas,
receptores solubles para citocinas e inmunoglobulinas séricas. Esta activación de la res-
puesta inmune se caracteriza por la aparición de células T activadas en la circulación,
coincidiendo con un rápido descenso de la carga viral en sangre periférica. Por otra
parte, la respuesta proliferativa linfocítica frente a antígenos y mitógenos está muy dis-
minuida en esta fase aguda de la infección VIH-1 (9).
El perfil inmunológico típico muestra una reducción inicial en el número total de lin-
focitos (CD4+ y CD8+) seguido de un aumento transitorio en los linfocitos CD8+ con
inversión del cociente CD4+/CD8+. Los linfocitos CD8+ desempeñan un papel impor-
tante en el control de la replicación del VIH, mediante mecanismos de citotoxicidad
directa e indirectos, como la producción de citocinas. Aunque algunos pacientes pue-
den recuperar el número de linfocitos CD4+ previos a la infección, lo habitual es una
tendencia a seguir disminuyendo, de manera que la cifra de linfocitos CD4+ alcanza-
da al salir de la infección aguda es uno de los principales marcadores pronósticos de
progresión a SIDA.

DIAGNÓSTICO
La detección de altos niveles plasmáticos de ARN del VIH-1 ó del antígeno p24 en
ausencia de anticuerpos frente al VIH-1 establece el diagnóstico de la infección aguda
(periodo ventana). La detección de ARN viral (carga viral plasmática, CVP) es una téc-
nica más sensible que la determinación de la antigenemia, estimándose que detecta la
infección VIH-1 entre tres y cinco días antes que el antígeno p24 y entre una y tres
semanas antes que los test serológicos habituales. La sensibilidad y la especificidad de
la CVP del ARN del VIH-1 en plasma es del 100% y del 97% respectivamente, siendo
la sensibilidad y especificidad de la antigenemia p24 en plasma del 89% y del 100%,
respectivamente (10). La demostración de la seroconversión posterior mediante prue-
bas de ELISA y Western blot es esencial para confirmar el diagnóstico.
En pacientes con síntomas y signos compatibles con este síndrome y con riesgo de
infección por el VIH-1 debe determinarse en una primera muestra de sangre tanto el
ARN viral (BII) (o el antígeno p24 cuando no se disponga de éste) y un test ELISA VIH.
Cuando ambos tests son negativos deben volver a repetirse entre dos y cuatro sema-
nas tras la resolución de los síntomas.

FACTORES PRONÓSTICOS
Varios estudios han puesto de manifiesto la existencia de una serie de factores duran-
te la infección aguda por el VIH-1 relacionados con una más rápida evolución a SIDA.
Entre estos factores destacan: la primoinfección sintomática, la duración de los síntomas
(más de dos semanas) (11), especialmente la fiebre (más de una semana) (12), niveles
muy elevados de carga viral (superiores a 100.000 copias/ml ó a 10.000 copias/ml al salir

132
 Capítulo 9. Infección aguda por el VIH

de la infección) y niveles bajos de linfocitos CD4+. Otros factores que se han asociado a
una más rápida evolución de la enfermedad durante esta fase son: la presencia de sín-
tomas o signos neurológicos, la infección a partir de un caso índice en estadío avanza-
do, la infección por cepas formadoras de sincitio y la antigenemia persistente (9).

TRATAMIENTO
En el momento actual todavía son escasos los ensayos clínicos sobre el tratamien-
to de la infección aguda por el VIH-1, por lo que la información de la que disponemos
es limitada. Además estos ensayos tienen una serie de limitaciones como son el esca-
so tamaño de las muestras, una duración breve del seguimiento y el empleo de regí-
menes terapéuticos con una actividad antirretroviral subóptima según los patrones
actuales. Datos preliminares sugieren que el tratamiento de la primoinfección por el
VIH con terapia combinada tiene un efecto beneficioso sobre los marcadores inmuno-
lógicos y virológicos a corto y medio plazo (13-17), existiendo menos información
sobre el beneficio clínico del mismo. El tratamiento antirretroviral en esta fase de la
infección tiene como fin lograr la supresión de la replicación viral, con objeto de inten-
tar recuperar y preservar el sistema inmunitario. Por otra parte, la supresión de la repli-
cación viral conlleva una posible reducción de la tasa de mutaciones virales, una reduc-
ción de la gravedad de la enfermedad aguda y una posible disminución de la capacidad
de contagio durante esta fase. Frente a estas ventajas teóricas existen una serie de ries-
gos asociados a un tratamiento precoz y prolongado como son la toxicidad farmaco-
lógica, la disminución de la calidad de vida por el elevado número de dosificaciones y
el potencial desarrollo de resistencias en caso de no alcanzarse una completa supresión
de la replicación viral o de no mantenerse una adecuada adherencia, lo que limitaría
futuras opciones terapéuticas. Por todo ello, el TAR en la infección aguda es muy con-
trovertido, no existiendo actualmente recomendaciones firmes respecto al mismo
(18,19), debiendo ser una decisión consensuada entre el médico y paciente una vez
conocidas las ventajas e inconvenientes del mismo.
Con respecto a los regímenes terapéuticos recomendados si se decide iniciar trata-
miento en esta fase, teniendo en cuenta que el objetivo primordial es conseguir una
supresión lo más potente posible de la replicación viral (AIII), hoy en día se recomien-
dan las mismas pautas de tratamiento utilizadas cuando se inicia el tratamiento de la
infección crónica. Hasta el momento actual las pautas utilizadas, aunque han conse-
guido suprimir la replicación viral de manera profunda y prolongada, sin embargo, no
han conseguido la erradicación del ADN proviral en el tejido linfoide. Se desconoce
cuál debe ser la duración óptima del tratamiento antirretroviral cuando éste se inicia
en la fase aguda, aunque muchos especialistas recomiendan que ésta sea indefinida ya
que se ha demostrado que la viremia reaparece o aumenta cuando se interrumpe el
tratamiento (CII). Actualmente se están evaluando otras estrategias terapéuticas como
las basadas en la administración de TAR junto a vacunas terapéuticas o las interrup-
ciones estructuradas del tratamiento con el objeto de inducir el control inmune frente
al VIH a largo plazo (20,21). El escaso número de pacientes incluidos en estos estudios
no permiten por ahora hacer recomendaciones basadas en estos regímenes.

133
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 1. Signos y síntomas asociados a la primoinfección VIH-1

Signos y síntomas Frecuencia (%)
Fiebre 96
Adenopatías 74
Faringitis 70
Exantema 70
Mialgia, artralgia 54
Trombocitopenia 45
Leucopenia 38
Diarrea 32
Cefalea 32
Náuseas, vómitos 27
Niveles elevados de enzimas hepáticos 21
Hepatoesplenomegalia 14
Candidiasis oral 12
Neuropatía 6
Encefalopatía 6
Modificado de Niu MT, Stein DS and Schnittman SM (6)

Figura 1. Evolución de los parámetros inmuno-virológicos tras la primoinfección

Concentración
sérica

Carga viral IgG anti-env

(gp 160)

CD4

IgG anti-gag
(p 24)

Ag-VIH-1 Ag-VIH-1

1 2 3 4
Semanas 5-8 años
Infección aguda

134
 Capítulo 9. Infección aguda por el VIH

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136
Capítulo 10
OTITIS Y SINUSITIS EN LA INFECCIÓN POR EL VIH

Francisca Guerrero Sánchez y José Antonio Girón González

INTRODUCCIÓN
Las alteraciones en el área de cabeza y cuello están presentes en un 70% de los
pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las causas
de la mayoría de las manifestaciones otorrinolaringológicas en estos enfermos se cen-
tran en tres áreas: infecciones, neoplasias y lesión neurológica primaria. Las infeccio-
nes en esta región están causadas por los mismos patógenos que afectan a inmuno-
competentes.

OTITIS
Infecciones de oído externo y tímpano
Incluye la pericondritis y/o condritis del pabellón auricular, herpes zóster, otitis
externa localizada o forúnculo, otitis externa difusa, otitis externa maligna y miringi-
tis. Los gérmenes más frecuentemente implicados y la clínica de estas enfermedades
se presentan en la tabla 1 (1,2). El diagnóstico está basado en las manifestaciones clí-
nicas de las mismas y en la práctica de la otoscopia. A menudo, en la otitis externa,
el dolor y estenosis del conducto auditivo impiden sin embargo practicar el examen
otoscópico. Entre las exploraciones complementarias debe obtenerse muestra del exu-
dado ótico para cultivo (que debe incluir la siembra en medios para hongos) en los
casos de otitis externas difusas y otitis externa maligna. Salvo en la otitis externa
maligna no están indicadas otras exploraciones complementarias; en esta enfermedad
se recomienda biopsia y cultivo del tejido de granulación del conducto auditivo y
tomografía axial computadorizada (TAC) o resonancia magnética (RM) de oído y cra-
neal. La gammagrafía con TC99m y Ga67 es poco precisa para delimitar la extensión
del proceso, pero resulta más sensible y precoz que la TAC para descubrir la presen-
cia de osteítis (3).
El tratamiento incluye medidas generales, tratamiento antimicrobiano empírico y
tratamiento específico en función de los microorganismos aislados. Las medidas gene-
rales incluyen evitar contacto con agua y el rascado, limpiar el conducto auditivo con
gasa bordeada con alcohol al 70% boricado y analgésicos-antiinflamatorios. El trata-
miento antimicrobiano empírico se detalla en la tabla 1 (2,4).

137
La infección por el VIH: Guía Práctica

INFECCIONES DEL OÍDO MEDIO

Las dos patologías otológicas más comunes en el individuo infectado por el VIH son
la otitis media aguda y la otitis media crónica (supurada). Ambas afectan con mayor
frecuencia a niños en los que la disfunción de la trompa de Eustaquio se combina con
la depresión inmunitaria para favorecer la mayor predisposición a las mismas. En adul-
tos, la disfunción de las trompas de Eustaquio puede ser consecuencia de la hiperpla-
sia linfoide nasofaríngea, sinusitis, neoplasias nasofaríngeas o fenómenos alérgicos (5).

Otitis media aguda

Está producida por los gérmenes que habitualmente causan esta enfermedad en el
sujeto inmunocompetente y la clínica y otoscopia son orientativas del diagnóstico
(tabla 1). Los estudios microbiológicos habitualmente no son necesarios; en aquellos
enfermos en los que ha ocurrido perforación timpánica, pueden obtenerse muestras
de la secreción. En aquellos otros en los que el tratamiento empírico no sea efectivo,
se requiere toma de muestras por timpanocentesis. La práctica de hemocultivos se lle-
vará a cabo en situaciones de afectación sistémica (6).
Las técnicas de imagen (radiografía lateral de cráneo, TAC/RM craneal) se reservan
para los enfermos con sospecha de complicaciones por extensión a estructuras vecinas
(mastoiditis, osteomielitis, parálisis facial, laberintitis) o a cavidad craneal (meningitis,
tromboflebitis de senos venosos, absceso intracraneal) (3). No existe evidencia de que
los sujetos con infección por el VIH presenten una mayor frecuencia de complicaciones
que la población general. Las complicaciones referidas son más frecuentes en sujetos
con otitis media crónica reagudizada. El tratamiento incluye medidas generales (evitar
contacto con agua, analgésicos-antiinflamatorios) y antibioterapia (tabla 1). En situa-
ciones de infección grave, complicada o con otalgia persistente y severa, debe practi-
carse drenaje mediante timpanocentesis o miringotomía. Debe controlarse la evolución
hasta la resolución del cuadro. Si persistiera el derrame en oído medio (otitis secretora
u otitis media crónica con derrame) más de 2-3 meses, puede ensayarse de nuevo tra-
tamiento antibiótico durante 2-3 semanas. Si a pesar de ello persistiera, debe valorar-
se la eliminación de obstáculos o la malfunción de la trompa de Eustaquio, miringoto-
mía e inserción de tubos de timpanostomía (7).

Otitis media crónica supurada

Se trata de una infección crónica del oído medio y mastoides. Las alteraciones ana-
tomopatológicas son irreversibles y pueden incluir perforación timpánica, necrosis de
huesecillos, fijación osicular, timpanoesclerosis. Puede asociarse a colesteatoma. Es una
infección generalmente polimicrobiana (tabla 1). En casos en los que no existe res-
puesta al tratamiento habitual, se han detectado ocasionalmente, además de pióge-
nos resistentes, Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis o Candida spp.,
generalmente en sujetos con infección por el VIH avanzada (3).
Para el diagnóstico, adicionalmente a los hallazgos clínicos y otoscópicos, se reali-
zará una analítica general básica, radiografía lateral del cráneo y/o TAC, con objeto de

138
 Capítulo 10. Otitis y sinusitis en la infección por el VIH

valorar la posible afectación de estructuras vecinas (celdas mastoideas, hueso tempo-

ral). Se tomarán cultivos repetidos de las secreciones óticas. El tratamiento se indica en
la tabla 1(2).

SINUSITIS
Estudios prospectivos de enfermos infectados por el VIH describen la presencia de
patología en nariz o senos paranasales en un 30%-68% de casos. Las entidades más
frecuentes incluyen la obstrucción nasal, rinitis alérgica, sinusitis y neoplasia. La sinusi-
tis supone un 6% de los casos de fiebre de origen desconocido en el enfermo infec-
tado por el VIH (8).

Sinusitis aguda
La infección sinusal se produce por acúmulo de pus no drenado, debido a la alte-
ración del drenaje mucociliar, a obstrucción del orificio de entrada al seno o a reduc-
ción de la actividad ciliar. El antecedente más común en la sinusitis es un infección viral
de las vías respiratorias altas, pero solo el 0,5% de estas infecciones se complican con
sinusitis bacteriana aguda con repercusión clínica. Los senos maxilares se afectan con
mayor frecuencia y a menudo de forma aislada; la infección de los senos restantes es
generalmente pansinusal. La elevada frecuencia de pansinusitis por el VIH sugiere que
la infección infundibular puede ser un fenómeno secundario a inflamación de la muco-
sa causada por un estado inmune alterado (8).
La bacteriología de la sinusitis aguda se presenta en la tabla 2. Otras causas, tales
como micobacterias, citomegalovirus o linfomas se detectan en menos del 10% de
casos. La sinusitis por hongos debe considerarse en la infección por el VIH avanzada,
especialmente con historia de neutropenia y uso de corticoides; a pesar de ser habi-
tualmente incluida en este apartado, su curso tiende a ser crónico (9).
El diagnóstico está basado en la clínica y radiografía de senos paranasales. La pre-
sencia en la radiografía de opacidad del seno paranasal, nivel hidroaéreo o engrosa-
miento de la mucosa mayor de 6 mm son indicativos de sinusitis. La TAC coronal de
senos está indicada en los casos de dudas diagnósticas (fundamentalmente ante sos-
pecha de afectación de senos etmoidales o esfenoidales) y para el estudio de las com-
plicaciones (10). La endoscopia rinosinusal permite inspeccionar el ostium y meatos
sinusales, tomar muestras para cultivo y biopsiar la mucosa; en general, se reserva para
sinusitis que no han respondido al tratamiento empírico o afectan gravemente el esta-
do general. La biopsia de mucosa es necesaria para el diagnóstico de infección fúngi-
ca. Los estudios microbiológicos habitualmente no son necesarios. En caso de persis-
tencia de los síntomas a pesar del tratamiento, se requieren cultivos de secreción
sinusal obtenida por rinoscopia y aspiración del pus de meato medio (alta incidencia
de contaminación de tal modo que se requieren estudios cuantitativos y demostración
de más de 105 ufc/ml para descartar la existencia de contaminación) o, preferible-
mente, por punción directa del seno, canulación del ostium o cirugía. En casos de fie-
bre y afectación grave del estado general está indicada la práctica de hemocultivos (9).

139
La infección por el VIH: Guía Práctica

La punción del seno paranasal afectado está indicada en caso de alteración grave
del estado general, complicaciones (locales -osteitis-, afectación de tejidos de la órbita
-celulitis o absceso orbitario- o intracraneales -meningitis, tromboflebitis de senos
venosos, absceso intracraneal-), infección intrahospitalaria, neutropenia o curso desfa-
vorable a pesar del tratamiento empírico adecuado. Se ha comprobado que la grave-
dad de la sinusitis en pacientes con infección por VIH se correlaciona directamente con
los valores de linfocitos CD4+/ml (9-11).
El tratamiento incluye: 1) Tratamiento descongestionante tópico (fenilefrina u oxi-
metazolina) durante los 4-5 primeros días. En sinusitis recurrente, los esteroides en
spray nasal reducen los síntomas inflamatorios (cefalea, dolor facial, congestión) (12).
2) Tratamiento antibiótico (tabla 2). La antibioterapia está indicada en sujetos con evo-
lución de la sintomatología mayor de 14 días, fiebre y/o dolor facial o edema. En caso
de que la sintomatología sea exclusivamente secreción mucosa o mucopurulenta se
recomienda iniciar el tratamiento exclusivamente con descongestionantes de la muco-
sa (evidencia AI) (13). 3) Drenaje quirúrgico mediante antrostomía o preferiblemente
mediante cirugía funcional endoscópica en los siguientes casos: falta de respuesta al
tratamiento antibiótico, infección con signos de gravedad sistémica, complicaciones
(ver anteriormente), sinusitis fúngica o infección crónica (14).
Como en la otitis media aguda, en caso de que no exista respuesta al tratamiento
antibiótico es preciso considerar las siguientes posibilidades: 1) El enfermo no sufre una
infección; puede tratarse de un tumor sinusal, de una sinusitis alérgica o de una gra-
nulomatosis. 2) El tratamiento antibiótico no es adecuado. 3) Existe alteración anató-
mica o funcional que dificulta el drenaje (tumor, pólipo, cuerpo extraño). 4) Se trata de
una sinusitis aguda recurrente que obliga a repetir el tratamiento.

Sinusitis crónica
A medida que el número de linfocitos CD4+/ml disminuye, la prevalencia de sinu-
sitis crónica es mayor (9-11). En los casos de sinusitis crónica, la etiología no siempre
es evidente y puede ser multifactorial: lesiones del complejo ostium-meatos durante
sinusitis aguda previa, sinusitis y poliposis alérgica y/o infección odontógena (perio-
dontisis en arcada superior). La infección suele ser polimicrobiana (tabla 2).
El diagnóstico en estos casos, además de la clínica (tabla 2), requiere radiografía y
TAC de senos paranasales, ortopantomografía (si existe sospecha de periodontitis),
endoscopia rinosinusal con toma de cultivos y, en caso de ausencia de respuesta a tra-
tamiento antibiótico empírico y/o complicaciones (similares a las de la sinusitis aguda),
punción del seno (15).
El tratamiento incluye descongestionantes sistémicos, similares a los indicados en la
sinusitis aguda y tratamiento antibiótico (tabla 2). En caso de que el tratamiento no sea
efectivo, se requiere drenaje quirúrgico con nueva toma de cultivos y biopsia.
Estudios preliminares muestran que la profilaxis con cotrimoxazol no aporta bene-
ficio sobre la aparición de otitis y sinusitis bacterianas en estos enfermos (16,17).

140
 Tabla 1. Otitis en enfermos infectados por el VIH

141
ENFERMEDAD ETIOLOGÍA CLÍNICA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Pseudomonas aeruginosa Eritema, edema, dolor y calor Ciprofloxacino 500 mg/12 horas más cloxa-
Pericondritis y/o condritis Staphylococcus aureus de pabellón auditivo cilina 500 mg/6 horas, vía oral, 7-14 días.
de pabellón auditivo Considerar la posibilidad de tratamiento
Streptococcus pyogenes
intravenoso si manifestaciones sistémicas.
Vesículas, pústulas, costras Famciclovir 250 mg/8 horas, vía oral, duran-
Virus varicela zóster en el pabellón auditivo y con- te 1 semana. En caso de parálisis facial,
Herpes zóster ducto externo. Se asocia con añadir prednisona, 60 mg/día durante 4
frecuencia a parálisis facial días y descenso gradual posterior durante
periférica. los siguientes 10 días.
Staphylococcus aureus Forúnculo Medidas locales
Otitis externa localizada Streptococcus pyogenes
Pseudomonas aeruginosa Otalgia, otorrea, prurito, Asociación de neomicina, polimixina y dexa-
Staphylococcus aureus dolor a la tracción del pabe- metasona o trimetoprim, polimixina y dexa-
llón auricular y a la presión metasona, 2 gotas/8 horas durante 1 semana.
Enterobacterias
sobre el trago, sensación de Alternativa, ciprofloxacino 3 gotas/8 horas.
Streptococcus pyogenes taponamiento con leve hipo- Si manifestaciones sistémicas antibioterapia
Otitis externa difusa Aspergillus spp. acusia por edema del con- intravenosa similar a otitis externa maligna.
Candida spp. ducto auditivo. Puede haber Ante sospecha de etiología fúngica (masas
linfadenitis local. de hongos, blanquecinas en infección por
Candida y amarillas o negras en infección por
Aspergillus), clotrimazol tópico, una aplica-
ción/12 horas durante 1 semana.
Pseudomonas aeruginosa A la clínica de la otitis externa Desbridamiento quirúrgico. Antibioterapia
aguda, se añaden complicacio- intravenosa: imipenem 500 mg/6 horas
nes locales por propagación de intravenoso o ciprofloxacino 400 mg/12
Otitis externa maligna la infección a base del cráneo. Se horas o cefepima 2 g/8 horas o ceftazidima
observa tejido de granulación en 2 g/8 horas, durante al menos 14 días (para
. el conducto auditivo. No suele la elección valorar la sensibilidad de la flora
existir fiebre ni leucocitosis. local).
Capítulo 10. Otitis y sinusitis en la infección por el VIH
 Tabla 1. Otitis en enfermos infectados por el VIH
ENFERMEDAD ETIOLOGÍA CLÍNICA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Desconocida. Virus influenza Dolor local, hipoacusia, acúfe- Asociación de neomicina, polimixina y
Miringitis desconocida Mycoplasma pneumoniae nos, otorrea ocasionalmente dexametasona o trimetoprim, polimixina y
hemorrágica. dexametasona, 2 gotas/8 horas durante 1
semana.
Fiebre (30-60% de casos), otal- Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8
Otitis media aguda Streptococcus pneumoniae
gia intensa y pulsátil, otorrea y horas o levofloxacino 500 mg/24 horas o
Otitis media crónica Haemophilus influenzae otorragia. Puede acompañarse moxifloxacino 400 mg/24 horas. Si el
Moraxella catarrhalis de acúfenos, hipoacusia y paráli- paciente requiere ingreso hospitalario, tra-
sis facial. En la mastoiditis se tamiento intravenoso: ceftriaxona 2 g/24
La infección por el VIH: Guía Práctica

Staphylococcus aureus
añade dolor a la presión de la horas o levofloxacino 500 mg/24 horas. El
Streptococcus pyogenes
mastoides y tumefacción retro- tratamiento se mantiene durante 5-10 días.
Pseudomonas aeruginosa auricular con despegamiento del En caso de desarrollo de complicaciones se
Enterobacterias pabellón auricular. requiere tratamiento quirúrgico.
Otoscopia: enrojecimiento y
abombamiento del tímpano. En
fase más avanzada perforación
timpánica, generalmente punti-
forme.
Polimicrobiana: Otorrea crónica. Episodios Asociación de neomicina, polimixina y dexame-
Enterobacterias recurrentes y similares a los tasona o trimetoprim, polimixina y dexametaso-
descritos en la otitis media na, 2 gotas/8 horas. En caso de reagudizaciones,
Staphylococcus aureus
aguda. tratamiento antibiótico vía sistémica: Amoxicili-
Pseudomonas aeruginosa na-clavulánico 1000/200 mg/8 horas o levoflo-
Otoscopia: perforación cen-
Anaerobios: xacino 500 mg/24 horas o ciprofloxacino 400
tral o marginal seca, enrroje-
Prevotella, mg/12 horas asociados a metronidazol 500
cimiento timpánico.
mg/8 horas.
Porphyromonas,
El tratamiento se mantiene durante 2-3 sema-
Bacteroides, nas.
Fusobacterium Si existe colesteatoma o complicaciones locales
o intracraneales se requiere limpieza quirúgica.

142
 Tabla 2. Sinusitis en enfermos infectados por el VIH

143
ENFERMEDAD ETIOLOGÍA CLÍNICA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Streptococcus pneumoniae Fiebre, cefalea, dolor facial y Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8
Sinusitis aguda Moraxella catarrhalis drenaje nasal mucopurulen- horas, o levofloxacino 500 mg/24 horas o
Haemophilus influenza to. A menudo, los enfermos moxifloxacino 400 mg/24 horas. En la
Staphylococcus aureus refieren concomitantemente infección grave o complicada ingreso hospi-
historias de tos y expectora- talario y tratamiento parenteral: imipenem
Pseudomonas aeruginosa
ción, ocasionalmente con 500 mg/6 horas o cefepima 2g/8 horas o
Legionella pneumophila broncoespasmo. A pesar de piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8 horas.
Citomegalovirus que el drenaje postnasal El tratamiento se mantiene durante 10-14
Hongos puede ser en ocasiones el días.
Alternaria alternata único síntoma de estos suje- En caso de sinusitis fúngica anfotericina B
Aspergillus spp. tos, los estudios radiológicos (0,7-1 mg/kg/día) hasta completar una
Pseudallescheria boydii revelan usualmente una afec- dosis total de al menos 2 g.
tación paranasal extensa.
Cryptococcus neoformans
Candida spp.
Rhizopus spp.

Sinusitis crónica Polimicrobiana: Similar a la sinusitis aguda. La Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8

Staphylococcus aureus fiebre es menos frecuente horas o levofloxacino 500 mg/24 horas o
salvo en reagudizaciones. ciprofloxacino 500 mg/12 horas asociados
Pseudomonas aeruginosa
a metronidazol 500 mg/8 horas.
Otros gram negativos. Anae-
Corticosteroides en spray nasal (furoato de
robios: Bacteroides spp.,
mometasona 400 mg/12 horas) 21 días
Peptostreptococcus spp.,
Fusobacterium spp. El tratamiento se manteniene durante 4-6
semanas.
Capítulo 10. Otitis y sinusitis en la infección por el VIH
La infección por el VIH: Guía Práctica

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144
Capítulo 11
NEUMONÍAS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH

Elisa Cordero Matía, María Jesús Rodríguez Hernández y Jerónimo Pachón Díaz

INTRODUCCIÓN: CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

Las infecciones respiratorias son una importante causa de morbilidad y mortalidad
en los pacientes con infección por el VIH, con una incidencia de 61-87/100 pacien-
tes/año (1), siendo la causa más importante de ingreso hospitalario de estos enfermos,
incluso en la era de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) (2). Además,
constituyen un motivo común de muerte en esta población. En un estudio que anali-
za los hallazgos de 75 autopsias se comprueba como el 85% de los enfermos fallecie-
ron por causas respiratorias. En otro estudio realizado en nuestro país, las neumonías
bacterianas supusieron la primera causa de muerte entre los pacientes con infección
por el VIH hospitalizados (3).

ETIOLOGÍA
La etiología de las neumonías en los pacientes con infección por el VIH es muy
diversa. A lo largo de la historia de la epidemia de SIDA se ha observado un cambio en
la etiología de las infecciones pulmonares. Así, mientras que en los primeros años éste
era el agente etiológico más frecuente, posteriormente se observó una mayor inciden-
cia de neumonías bacterianas, probablemente motivado por una profilaxis más eficaz
para Pneumocystis carinii (ahora renombrado como Pneumocystis jiroveci). En un estu-
dio multicéntrico realizado en Andalucía en el que se incluyeron 759 casos de neumo-
nía de adquisición comunitaria se constata esta misma tendencia, la etiología bacte-
riana es la más frecuente (46%), seguida por Mycobacterium tuberculosis (28,2%) y P.
carinii (21,4%) (4). Otras infecciones menos frecuentes son: otras micobacterias, fun-
damentalmente Mycobacterium avium-intracellulare y Mycobacterium kansasii; infec-
ciones víricas como citomegalovirus o varicela; candidiasis, criptococosis, aspergilosis,
criptosporidiasis y toxoplasmosis. Además deben considerarse otras etiologías no
infecciosas como el sarcoma de Kaposi, linfoma, otras neoplasias, hipertensión pul-
monar primaria, insuficiencia cardiaca, neumonitis intersticial linfoide, embolismo pul-
monar o hemorragia pulmonar.
Dentro de las neumonías bacterianas el microorganismo más frecuente es
Streptococcus pneumoniae, seguido de forma variable por Haemophilus influenzae,

145
La infección por el VIH: Guía Práctica

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Rhodococcus equi o Chlamydia

pneumoniae. En general los bacilos gramnegativos son bastante comunes (29-44%).
Puede existir una etiología polimicrobiana en el 3%-17% de los casos (4-7) (tabla 1).
Con la generalización del TARGA, se ha observado un aumento de las neumonías bac-
terianas respecto a las no bacterianas (8,9). No obstante no se han observado grandes
cambios en lo que respecta a la etiología de las neumonías bacterianas, salvo una dis-
minución del número de neumonías por P. aeruginosa (9,10) (tabla 1).

APROXIMACION DIAGNÓSTICA
La orientación diagnóstica de estos síntomas se ve en gran medida dificultada por
la similitud clínica que pueden tener distintas patologías y el gran polimorfismo con el
que se puede expresar una misma enfermedad.
Antecedentes personales
Es necesario conocer el grado de inmunodepresión. La neumonía por P. carinii suele
afectar a pacientes con linfocitos CD4+ <200 cel/µL, fracasando la profilaxis principal-
mente en aquellos con linfocitos CD4+ <100 cel/µL. Aunque la tuberculosis puede
ocurrir en cualquier fase de la infección por el VIH, suele afectar a pacientes menos
inmunodeprimidos (media de linfocitos CD4+ 377 cel/µL). Las neumonías bacterianas
pueden ocurrir desde etapas precoces de la infección por el VIH con una frecuencia seis
veces superior a la de la población general, aunque su frecuencia aumenta a medida
que el paciente se deteriora inmunológicamente (5,11). Determinadas bacterias como
R. equi o P. aeruginosa afectan básicamente a enfermos con linfocitos CD4+ <50 cel/µL
(12,13).
Otro aspecto a tener en cuenta son las infecciones oportunistas previas, pues algu-
nas recidivan si no se realiza una profilaxis secundaria o tratamiento mantenido, como
es el caso de la neumonía por P. carinii o la infección por R. equi.
Existen otros antecedentes epidemiológicos de interés como el contacto con enfer-
mos con tuberculosis, estancia en prisión o hábitos tóxicos. En los pacientes usuarios
de drogas por vía parenteral hay que tener en cuenta la posibilidad de la endocarditis
tricuspídea. El contacto con gatos, palomas o caballos alertarán al clínico sobre la posi-
bilidad de toxoplasmosis, criptococosis o infección por R. equi, aunque con frecuencia
estos antecedentes no están presentes.
Manifestaciones clínicas
Es importante intentar discernir si los síntomas sugieren una infección bacteriana o
una infección oportunista. Aunque existen manifestaciones características de estos dos
grupos de enfermedades, en muchos casos es muy difícil realizar esta diferencia desde
el punto de vista clínico.
La neumonía por P. carinii suele tener un curso subagudo, en el que el enfermo
refiere fiebre, astenia, tos no productiva y disnea progresiva. Las neumonías bacteria-
nas suelen tener un curso más abrupto, aunque algunas como R. equi pueden cursar
de forma subaguda (13). Los pacientes aquejan con frecuencia tos con expectoración

146
 Capítulo 11. Neumonías en pacientes con infección por el VIH

purulenta. Aunque la tuberculosis en estos pacientes tiene un curso más acelerado que
en inmunocompetentes, los síntomas generalmente se desarrollan a lo largo de sema-
nas, predominando los síntomas sistémicos en los pacientes muy inmunodeprimidos.
Selwyn et al identificaron aspectos clínicos orientadores del diagnóstico diferencial de
las neumonías de adquisición comunitaria, así la presencia de disnea de esfuerzo e
infiltrado intersticial ocurría con mayor frecuencia en los pacientes con neumonía por
P. carinii, un infiltrado lobar y un cuadro febril de menos de una semana de duración
en las neumonías bacterianas y la sudoración nocturna junto con tos de más de una
semana de duración en la tuberculosis (14).
Hallazgos radiológicos
La radiografía de tórax es una prueba diagnóstica fundamental pero no existen
imágenes patognomónicas.
La neumonía por P. carinii suele presentarse en forma de infiltrados difusos perihi-
liares y patrón reticular o reticulonodular hiliofugaz que puede progresar a un patrón
alveolar bilateral. Otras formas más raras (<5%) son infiltrados focales, nódulos cavita-
dos, derrame pleural y adenopatías. El 10% de los enfermos presentan neumatoceles
(15). En las fases iniciales de la infección por el VIH, los hallazgos radiológicos de la
tuberculosis son similares a los del inmunocompetente. Sin embargo, a medida que la
infección por el VIH progresa son más frecuentes las manifestaciones radiológicas
sugestivas de una primoinfección tuberculosa. Las neumonías bacterianas suelen tener
un patrón alveolar y lobar (16), aunque presentan con mayor frecuencia que la pobla-
ción general formas atípicas con infiltrados intersticiales difusos. Ante un infiltrado cavi-
tado las etiologías a tener en cuenta son básicamente P. aeruginosa, S. aureus, R. equi
o micobacterias. Un patrón radiológico normal no excluye una infección pulmonar, ocu-
rriendo esto hasta el 26% de las neumonías por P. carinii y el 14% de las tuberculosis.

Estudios microbiológicos
En los pacientes con síntomas sugestivos de una neumonía bacteriana deben reali-
zarse dos hemocultivos. En esputo es recomendable realizar una tinción de Gram y cul-
tivo de bacterias aerobias, tinciones y cultivo de micobacterias, y estudio de P. carinii.
En el caso de las neumonías bacterianas, el cultivo de esputo ha mostrado una nota-
ble utilidad en el diagnóstico de las neumonías bacterianas en los pacientes con infec-
ción por el VIH, entre otros motivos, por la buena disponibilidad y fácil realización de
esta técnica y su buena relación con los aislamiento de muestras estériles en los pacien-
tes con infección por el VIH (17).
En caso de no existir una buena respuesta al tratamiento antimicrobiano inicial
debe realizarse una punción aspirativa pulmonar si la condensación es periférica (18),
o una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y cepillo telescópico ocluido, para
llegar a un diagnóstico o descartar otra patología asociada (algoritmo 1).
Si a pesar de estas pruebas no se consigue un diagnóstico etiológico se puede rea-
lizar una biopsia transbronquial o una biopsia pulmonar abierta con minitoracotomía,
indicada fundamentalmente en los nódulos pulmonares periféricos.

147
La infección por el VIH: Guía Práctica

En casos sugestivos de una etiología no bacteriana o evolución subaguda-crónica

en pacientes estables, se debe intentar identificar la etiología, evitando el tratamiento
empírico siempre que la situación clínica lo permita (19) y pasando, por lo tanto, a la
realización de técnicas invasivas (fibrobroncoscopia, biopsia, ver algoritmo 2) ante la
negatividad de los estudios de esputo.

TRATAMIENTO Y NIVEL DE CUIDADOS

Al igual que en el paciente inmunocompetente con neumonía, la decisión sobre el
lugar donde un paciente con infección por el VIH y neumonía va a ser atendido es una
decisión importante y que puede repercutir de forma importante en el pronóstico del
mismo. Para establecer el nivel de cuidados en la población general con neumonía de
adquisición comunitaria el sistema pronóstico PORT constituye una herramienta de
gran utilidad, al identificar a un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de mortalidad
que podrían ser tratados de forma ambulatoria. Sin embargo, esta regla pronóstica no
es válida en el paciente con infección por el VIH, para identificar qué pacientes pueden
ser tratados de forma ambulatoria dada la alta mortalidad de los pacientes infectados
por el VIH clasificados en los grupos de bajo riesgo (20). Aquellos pacientes con más
de 100 linfocitos CD4+ cel/µL y hemodinámicamente estables que no presenten en la
radiografía de tórax afectación multilobar, cavitación o derrame pleural, tienen una
mortalidad muy baja (1,1-1,4%) (4,21) y por lo tanto podrían ser tratados ambulato-
riamente (A-II). Además deberían ser observados en el ámbito hospitalario al menos
durante 24 horas aquellos pacientes con hipoxemia (B-III). La situación de inmunode-
presión del paciente no debe condicionar la decisión de ingreso en unidades de cui-
dados intensivos en pacientes con neumonías graves, ante la ausencia de asociación
entre el recuento de linfocitos CD4+ y la mortalidad (22).
Dada la gran variedad etiológica, la elección del tratamiento antimicrobiano debe
venir condicionada por los hallazgos microbiológicos siempre que sea posible. En
ausencia de éstos debe realizarse un tratamiento empírico basado en los antecedentes
del paciente, la clínica y los datos radiológicos. Tras una evaluación inicial se planteará
si el cuadro es sugestivo de una infección bacteriana u oportunista. Con frecuencia
existen casos intermedios difíciles de encuadrar para cuyo manejo se requieren otras
pruebas diagnósticas.
Si el paciente tiene un cuadro sugestivo de una infección bacteriana (algoritmo 1)
hay que instaurar un tratamiento empírico en el momento del diagnóstico (23) ya que
es una patología potencialmente grave en la que se llega a un diagnóstico etiológico
tan sólo en algo más de la mitad de los casos. Determinadas exploraciones comple-
mentarias, como la tinción de Gram de esputo o las características radiológicas, deben
ser utilizadas para orientar el tratamiento empírico.
La elección del tratamiento antimicrobiano empírico viene determinado por la etio-
logía mas frecuente, entre las que destacan S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y
otros bacilos gramnegativos. El tratamiento debe realizarse por vía intravenosa en casos
de afectación grave (insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica o afectación

148
 Capítulo 11. Neumonías en pacientes con infección por el VIH

radiológica extensa o con cavitación). Tan sólo existe un ensayo clínico de tratamiento
de neumonías bacterianas en pacientes con infección por el VIH, en el que se com-
prueba una efectividad equivalente de cefepima y cefotaxima en estos pacientes (24)
(A-I). Por ello, se recomienda utilizar ceftriaxona o cefotaxima siempre que los datos dis-
ponibles no sugieran una neumonía por P. aeruginosa (shock séptico, cavitación, linfo-
citos CD4+ <50 cel/µL, múltiples tratamientos antibióticos, neutropenia o bronquiecta-
sias). En este caso la cefalosporina debe ser cefepima (B-III). Si el paciente presenta una
insuficiencia respiratoria grave debe asociarse tratamiento para P. carinii (B-III).
Si la clínica es subaguda y/o no sugestiva de infección bacteriana el tratamiento
debe venir dirigido por los estudios complementarios (algoritmos 2 y 3). En caso de
compromiso respiratorio se puede plantear tratamiento empírico para P. carinii y bac-
terias piógenas (tabla 2).

Tabla 1. Principales agentes etiológicos de las neumonías bacterianas en pacientes

con infección por el VIH.
Etiología PreTARGA (4)% PostTARGA (21)%
Streptococcus pneumoniae 38,9 33,3
Bacilos gramnegativos 25,2 29,6
Pseudomonas aeruginosa 17,9 11,1
Klebsiella pneumoniae 2,6 3,3
Escherichia coli 2,1 2,8
Salmonella spp 1 6,7
Haemophilus influenzae 13,6 12,5
Rhodococcus equi 6,3 2,8
Staphylococcus aureus 5,7 12
Streptococcus viridans 4,2 0,9
Mycoplasma pneumoniae 4,2 2,8
Coxiella burnetii 1,5 1,4
Nocardia asteroides 1 0,5
Legionella pneumophila 0,5 1,4
Chlamydia pneumoniae - 0,9
Polimicrobiana 6,8 10

149
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 2. Tratamiento de las neumonías en pacientes con infección por el VIH

Etiología Tratamiento
N. bacteriana Ceftriaxona 1 g/día i.m ó i.v. ó moxifloxacino
(no sospecha de P. aeruginosa) 400 mg/día v.o. (7-14 días)
N. bacteriana (sospecha de P. aeruginosa) Cefepima 2 g/8horas i.v., (14 días)
Neumonía por Rhodococcus equi Imipenem 500 mg/6 horas i.v. más vancomicina
1 g/12 horas i.v (14 días)
Seguir con al menos dos fármacos activos, con
buena penetración intracelular, incluyendo
generalmente un macrólido, durante meses
Nocardia asteroides Cotrimoxazol 20/100 mg/kg/día o
sulfadiacina 4-6 g/día (varios meses)
Pneumocystis carinii Cotrimoxazol 15-20/75-100 mg/día (21 días)
Alternativa: Pentamidina 3-4 mg/kg/día
Asociar corticoides si PO2<70 mm Hg
Tuberculosis y otras micobacterias Ver capítulos específicos

Algoritmo 1. Aproximación al paciente con sospecha de neumonía bacteriana

150
 Capítulo 11. Neumonías en pacientes con infección por el VIH

Algoritmo 2. Aproximación al paciente con neumonía no sugestiva de etiología bac-

teriana y/o curso subagudo.

151
La infección por el VIH: Guía Práctica

Algoritmo 3. Aproximación al paciente con síntomas respiratorios y radiografía

normal.

152
 Capítulo 11. Neumonías en pacientes con infección por el VIH

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154
Capítulo 12
TUBERCULOSIS E INFECCIÓN VIH

José María Kindelán Jaquotot, Elisa Vidal Verdú y Clara Natera Kindelán

INTRODUCCIÓN: CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

Tuberculosis
Un tercio de la población mundial se encuentra infectada por Mycobacterium tuber-
culosis y se producen unos 3 millones de muertes anuales por esta enfermedad. Aun-
que la tuberculosis (TB) es una pandemia, su distribución mundial es muy desigual,
siendo los países más pobres o en vías de desarrollo los más afectados. España, a pesar
de encontrarse entre los países desarrollados, presenta una tasa de incidencia anual de
TB muy elevada: 38,5/100.000 habitantes/año, según datos del Proyecto Multicéntrico
de Investigación de Tuberculosis (PMIT) (1).
Infección por el VIH
Desde otro punto de vista, España también es el país de la Unión Europea con
mayor número de casos de SIDA, con una incidencia de nuevos casos de 5,8/100.000
habitantes en el año 2001, siendo la adicción de drogas por vía parenteral (ADVP) la
práctica de riesgo más frecuente (52%) (2).
Tuberculosis e infección por el VIH
Como cabría esperar, en nuestra región la coinfección por M. tuberculosis y el VIH
es también elevada. La tasa de co-enfermedad TB-SIDA oscila entre el 3,4 y el 7,6 por
100.000 habitantes; dato muy significativo si se compara con igual índice en países
colindantes como Francia (tasa de 1,1/100.000). La TB es la enfermedad oportunista
más frecuentemente diagnosticada en pacientes con infección por el VIH: en el 2001,
el 31% de los diagnósticos de SIDA en adultos debutaron con tuberculosis (2). Se esti-
ma que más de la mitad de los pacientes infectados por el VIH en nuestro medio des-
arrollarán tuberculosis en el transcurso del tiempo. El riesgo de muerte de los pacien-
tes con infección por el VIH y tuberculosis es dos veces superior al de los infectados por
el VIH sin tuberculosis.
El porcentaje de pacientes de Andalucía con TB que se encuentran coinfectados por
el VIH es mayor (27%) que en el resto de las comunidades (media nacional de 17,7%) (1).
En los últimos años, especialmente en EE.UU., se han referido brotes de TB multi-
rresistente entre pacientes con infección por el VIH, observándose siempre una altísima

155
La infección por el VIH: Guía Práctica

mortalidad. Más recientemente, estos mismos brotes también han podido comprobar-
se en nuestro país y en nuestra comunidad, con índices similares de mortalidad (3).
La TB es una enfermedad infecto-contagiosa, transmisible por vía aérea de perso-
nas con TB pulmonar a otras personas de su entorno próximo. Es importante recordar
que se trata de una enfermedad oportunista prevenible y curable. Ello va a depender
en gran medida de la correcta actuación médica y de la adecuada cumplimentación del
tratamiento por parte del enfermo. Estas serán además las herramientas adecuadas
para evitar las multirresistencias y los brotes nosocomiales.
Todos los trabajadores sanitarios, voluntariado, ONGs, etc. y especialmente las
autoridades sanitarias deben ser especialmente sensibles para arbitrar programas de
seguimiento, vigilancia e intervención adecuados que mejoren el problema de salud
pública que supone la TB.

ETIOLOGÍA
A diferencia de lo que ocurre en EE.UU., el agente etiológico de la TB en nuestro
país es M. tuberculosis, siendo muy infrecuentes el resto de las micobacteriosis (Myco-
bacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, entre otras).

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Clínica (4,5)
La clínica de la TB en general suele ser poco específica, más aún en pacientes con
infección por el VIH, en los cuales son más frecuentes las formas de presentación atípicas.
La forma clínica predominante en los pacientes con cifras más altas de linfocitos
CD4+ es la pulmonar clásica, presentando fiebre, sudoración nocturna, tos producti-
va, pérdida de peso y radiología de tórax patológica con infiltrado-cavitación. Mientras
que en los pacientes con infección por el VIH avanzada y cifras menores de linfocitos
CD4+ son más frecuentes las localizaciones extrapulmonares (digestiva, poliadenopa-
tías, etc.), las pulmonares con patrones radiológicos atípicos (miliar, adenopatías hilia-
res, etc.) y la negatividad de la tuberculina.
Las formas clínicas más usuales son:
• Tuberculosis pulmonar: localización exclusiva pulmonar.
• Tuberculosis extrapulmonar: localización exclusiva extrapulmonar (meníngea, geni-
tourinaria, ganglionar, etc.)
• Tuberculosis diseminada: localización de dos órganos diferentes (incluya o no a pul-
món), y las formas miliares o con hemocultivos positivos.

Procedimientos diagnósticos (6)

- Test tuberculínico (TT) según técnica de Mantoux. Tiene escaso valor como ayuda
diagnóstica dado que resulta falsamente negativo en el 75% de los pacientes infec-
tados por el VIH con TB demostrada.

156
 Capítulo 12. Tuberculosis e infección VIH

- Radiología de tórax: la diversidad de hallazgos patológicos va a depender del grado

de inmunodepresión del paciente. Con cifras de linfocitos CD4+ >200 cel/µL los
hallazgos radiológicos son parecidos a los referidos para pacientes no inmunodepri-
midos (infiltrado-cavitación de predominio en vértices, derrame pleural, etc.), mien-
tras que con cifras de linfocitos CD4+ <200 cel/µL se observan sobre todo adenopa-
tías hiliares bilaterales, patrón miliar o, incluso, radiología normal.
- Los estudios microbiológicos tienen, lógicamente, especial importancia (6) (A-II). Es
obligado el estudio seriado de esputo, investigando la presencia de bacilos ácido
alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen), y proceder siempre al cultivo sistemático en
medios para micobacterias (Löwenstein, Middlebrook, etc.) para su identificación
posterior. Actualmente se considera obligada la realización de antibiograma y estu-
diar al menos la sensibilidad a los tuberculostáticos de primera línea.
- La ecografía abdominal tiene especial interés para el diagnóstico de formas extra-
pulmonares y/o diseminadas, al poderse comprobar la presencia de adenopatías
abdominales significativas (B-III).

Situaciones de Sospecha y Procedimientos

1. Tuberculosis Pulmonar
• Situaciones de sospecha:
- Tos de más de 14 días sin causa evidente que la justifique.
- Cuadro compatible con infección respiratoria de más de 7 días, sin respuesta a tra-
tamiento empírico.
- Radiología de tórax patológica, aún sin signos sugerentes de TB.
- Hemoptisis, aún en presencia de radiología de tórax normal.
• Procedimientos:
- Aislamiento respiratorio ante sospecha fundada (6) (A-II).
- Rápida recogida de baciloscopias seriadas de esputo, con cultivo de Löwenstein,
identificación y antibiograma con fármacos de primera línea (6) (A-II).
- Bacteriología de esputo y antibiograma, con investigación simultánea de Pneu-
mocystis carinii, para descartar otras posibles infecciones respiratorias concomi-
tantes.
- Radiología de tórax: postero-anterior y lateral.
- Si persiste la sospecha y no se ha llegado al diagnóstico se realizará una fibrobron-
coscopia con broncoaspirado para baciloscopia, bacteriología e investigación de P.
carinii, hongos, etc. Posteriormente se realizarán nuevas baciloscopias seriadas.
2. Tuberculosis Extrapulmonar y/o Diseminada.
• Situaciones de Sospecha:
- Fiebre de origen desconocido (FOD). La TB es la primera causa de FOD en pacien-
tes infectados por el VIH de nuestro entorno (7).
- Síndrome adenopático periférico significativo.

157
La infección por el VIH: Guía Práctica

- Fiebre y adenopatías periféricas.

- Fiebre y colestasis disociada.
- Síntomas focales representativos: síndrome meníngeo, hematuria, etc.
- Dolor abdominal inespecífico, especialmente si se observan adenopatías abdomi-
nales significativas por ecografía.
• Procedimientos:
- Remitir a Microbiología todas las muestras de que se puedan disponer para estu-
dio de micobacterias: esputo, orina, biopsias ganglionares, PAAF, médula ósea,
biopsia hepática, LCR, punciones nodulares, etc. Ante cuadros atípicos siempre hay
que incluir en el diagnóstico diferencial a la TB (úlceras esofágicas, abscesos sub-
cutáneos, lesiones orales, ...).
- Realización sistemática de ecografía abdominal.
- Siempre que se detecten adenopatías periféricas se realizará PAAF y/o biopsia gan-
glionar con estudio anatomopatológico convencional más tinción de Ziehl-Neelsen
y cultivo sistemático en medios de Löwenstein.
- En determinados casos (por ejemplo: FOD y adenopatías exclusivamente abdomi-
nales), después de haber descartado razonablemente otras causas posibles de
FOD, se puede instaurar empíricamente tratamiento específico y observar la res-
puesta, teniendo en cuanta que ésta a veces es tardía.

TRATAMIENTO
Independientemente del tratamiento farmacológico, deben establecerse unas reco-
mendaciones generales, cuya cumplimentación es relevante.
Recomendaciones generales
1. Aislamiento respiratorio en todo paciente con TB de localización pulmonar (6) (A-II).
Este consistirá en:
- Habitación individual. El enfermo deberá permanecer durante todo el tiempo en
su habitación. Las visitas se restringirán a las exclusivamente necesarias.
- Aireación adecuada. En principio las habitaciones deberían tener presión negativa
con respecto al pasillo y eliminación del aire al exterior del edificio, consiguiéndo-
se un mínimo de 6 recambios de aire por hora en la habitación. En cualquier otra
circunstancia sería recomendable una ventilación exterior de al menos 30 minutos
diarios con aire renovable y no recirculable.
- Uso de mascarilla. Deberán filtrar partículas de 1 micra con una eficacia del 95%
a flujos superiores a 50 l/min. Deberán ponérsela todas las personas que entren en
la habitación. El enfermo deberá usar mascarilla quirúrgica siempre que salga de la
habitación.
Este aislamiento se mantendrá:
- De 15 a 21 días desde el inicio del tratamiento, si éste es la primera vez que se ins-
taura e incluye a la rifampicina como parte de la terapia.

158
 Capítulo 12. Tuberculosis e infección VIH

- En el resto de las circunstancias, el paciente deberá permanecer en aislamiento

hasta que presente 3 baciloscopias seriadas de esputo negativas, que se solicitarán
semanalmente.
2. Se recomienda el Tratamiento Directamente Observado en todos los pacientes (TDO)
(A-II) (8,9). Especialmente indicado si existen sospechas de baja adherencia: ADVP,
antecedentes de mala cumplimentación de otros tratamientos, enfermos psiquiátricos,
presos, internos de instituciones cerradas y hospitales. En nuestra comunidad los TDO
deberán apoyarse en los Equipos Básicos de Asistencia Primaria, Centros de Drogode-
pendencias y voluntariado de ONGs, con los que deberá existir una adecuada coordi-
nación. Si se establecen conjuntamente programas de TDO, se podrán instaurar regí-
menes de tratamiento intermitentes (2 ó 3 veces por semana) o simultáneos con
programas de metadona.
3. El seguimiento de los pacientes en tratamiento requerirá visitas mensuales hasta
completar la pauta establecida. En cada visita se evaluará la adherencia, la respuesta clí-
nica (ocasionalmente ocurre una respuesta paradójica inicial especialmente en aquellos
pacientes que realizan simultáneamente TAR), respuesta microbiológica (negativización
de baciloscopias y cultivos en caso de TB pulmonar o genitourinaria), interacciones far-
macológicas (metadona) y efectos secundarios clínicos o biológicos (incremento de AST,
ALT, bilirrubina, cretinina, uricemia, etc.). Es recomendable que en cada Unidad se arbi-
tren las medidas administrativas oportunas que sirvan de alerta en caso de que un
paciente con TB falte a una revisión clínica, y pueda realizarse una búsqueda activa.
4. Declaración con prontitud de cada caso de TB (6) (A-III). Con objeto de conocer si
en la comunidad hay más casos no tratados e implementar las medidas profilácticas
oportunas.
Pautas farmacológicas recomendadas (6, 10-12)
1. ¿Cuántos fármacos?. Asociar al menos 3 fármacos (A-III). En nuestra región en prin-
cipio no parece necesario añadir un cuarto fármaco (etambutol) (D-III).
2. ¿Qué fármacos?
- Incluir en la pauta siempre que sea posible isoniacida y rifampicina, además de
pirazinamida.
- La rifampicina (RIF) es un potente inductor del citocromo P450. Puede alterar los
niveles plasmáticos de otras drogas de frecuente uso: baja los niveles de metado-
na de forma muy significativa, y los de dapsona, ketoconazol, fluconazol, itraco-
nazol, anticoagulantes, corticoides, sulfonilureas, diazepán, beta-bloqueantes,
anticonceptivos y otros. En relación con los fármacos antirretrovirales, RIF no inter-
fiere con los análogos de nucleósidos (zidovudina, lamivudina, estavudina, dida-
nosina, zalcitabina) y nucleótidos (tenofovir) de la transcriptasa inversa, pero sí que
puede interferir de forma significativa con determinados inhibidores de la protea-
sa (nelfinavir, indinavir, amprenavir,...) y no análogos de los nucleósidos de la trans-
criptasa inversa. Otra rifamicina, la rifabutina (RFB) (Ansatipin®) tiene un efecto
menos potente sobre el citocromo P450 y por lo tanto se asume que presenta

159
La infección por el VIH: Guía Práctica

menos interacciones farmacológicas. Como norma general se recomienda su uso

en caso de no poder indicar RIF (tabla 1).
- Prescribir presentaciones farmacológicas que asocien varios tuberculostáticos, por
ejemplo Rifater® (isoniacida, rifampicina y pirazinamida), Rifinah® o Rimactazid®
(isoniacida y rifampicina).
3. ¿Durante cuánto tiempo?. La duración habitual deberá ser de 9 meses, o al menos
6 meses tras la negativización de los cultivos (10). Podría asumirse una duración acor-
tada de 6 meses en casos de linfocitos CD4+ elevados. Una duración mayor de 12
meses no aporta ventajas consistentes.
4. ¿En qué régimen? En casos en que se plantee TDO éste podrá desarrollarse cómo-
damente siguiendo la pauta:
A. Fase de inducción: 2 primeros meses.
- Rifater® diariamente según peso del enfermo.
- Plan: de día 0 al 15: TDO en régimen de ingreso hospitalario. Al alta notificación
al Centro de Salud de Atención Primaria y/o Coordinador de Tuberculosis. Revisión
el día 30 y 60 de TDO.
B. Fase de mantenimiento: 4 meses.
- Rifampicina (15 mg/kg/2 veces por semana, máximo: 600 mg/día) más isoniacida
(15 mg/kg/2 veces por semana), lo que para un peso de 60 kg corresponde a 2
comprimidos de Rifinah® 300 + 4 comprimidos de Cemidon 150®, ambos juntos,
sólo 2 veces por semana, en toma directamente observada.
5. ¿Cuándo comenzar con tratamiento antirretroviral?
• Pacientes no tratados previamente de la infección por el VIH. Suele ser la situación
más habitual. Como una consideración general se aconsejaría priorizar inicialmente el
tratamiento de la TB y posponer dentro de lo posible el tratamiento antirretroviral
(TAR). En este sentido, no existen estudios que avalen ninguna propuesta concreta.
Una actitud razonable podría ser:
- Pacientes con más de 500 linfocitos CD4+ cel/µL: realizar tratamiento TB comple-
to y posponer el inicio de TAR, vigilando periódicamente linfocitos CD4+ y carga
viral del VIH.
- Pacientes con linfocitos CD4+ entre 200 y 500 cel/µL: iniciar sólo TB. A los 2 meses,
coincidiendo con el cambio y simplificación de la pauta de tratamiento TB, iniciar
TAR.
- Pacientes con linfocitos CD4+ menores de 200 cel/µL: iniciar tratamiento TB y TAR
simultáneamente desde el principio. En este caso, iniciar el TAR cuando el trata-
miento antituberculoso ya lleve establecido al menos 15 días, para evitar la reac-
ción paradójica.
- Síndrome de reconstitución inmune (5). La implantación simultánea de TAR y tra-
tamiento antituberculoso puede desencadenar una reacción paradójica con empe-
oramiento clínico en más de la tercera parte de los enfermos, caracterizado por fie-

160
 Capítulo 12. Tuberculosis e infección VIH

bre, mayor extensión radiológica de las lesiones pulmonares y crecimiento de las

adenopatías periféricas o mediastínicas. El cuadro suele autolimitarse en 10-40
días, aunque en ocasiones precisa el tratamiento con corticosteroides. Para evitar
esta respuesta paradójica, se recomienda posponer entre 4 y 8 semanas el inicio
del TAR.
• Pacientes con TB que ya estaban con TAR: Se aconsejaría continuar con él (siempre
que fuese eficaz) y buscar en lo posible pautas que incluyan rifamicinas, dejando las
otras pautas para situaciones excepcionales.
• ¿Qué TAR es compatible?
- Como anteriormente se comentaba, las interacciones de las rifamicinas y los anti-
rretrovirales son amplias y no lo suficientemente estudiadas. Estas interacciones
pueden ser unidireccionales (pe., RIF disminuye un 35% los niveles de ritonavir y
ritonavir no influye sobre los niveles de RIF), bidireccionales droga a droga (pe: RFB
disminuye un 34% los niveles de indinavir e indinavir aumenta un 173% los nive-
les de RFB); o bien, interacciones complejas de rifamicinas con las distintas asocia-
ciones de antirretrovirales (pe, aunque RIF disminuye hasta en un 80% los niveles
plasmáticos de saquinavir-HGC, no parece influir de forma significativa sobre
dichos niveles si se asocia saquinavir (1000 mg/12 h) con ritonavir (100 mg/12h).
Por último, existen pocos trabajos con puntos finales clínicos que avalen que estos
hallazgos farmacocinéticos tienen trascendencia clínica y que las asociaciones y
cambios de dosis recomendadas de antirretrovirales son los adecuados.
• En general se acepta que (12):
- Rifampicina puede administrarse conjuntamente con efavirenz, ritonavir o saqui-
navir/ritonavir.
- Rifabutina, en su caso, se puede administrar con saquinavir/ritonavir o efavirenz
(aumentar la dosis de RFB a 450 mg/día).
- También hay que tener en cuenta que recientemente se han comercializado al
menos otros dos nuevos antirretrovirales que por sus características farmacocinéti-
cas tienen interés en el TAR de pacientes que tomen concomitantemente RIF. Son
abacavir, un nuevo nucleósido, y tenofovir, el primer nucleótido. Sin embargo, aún
no hay estudios clínicos que apoyen directamente su recomendación como prime-
ra opción de TAR en pacientes con TB.
• De acuerdo con la situación clínica y el TAR, las pautas de tratamiento con ajuste de
dosis serán las expuestas en la tabla 1.

Tuberculosis no iniciales
1. Fracaso terapéutico: situación definida como la del paciente en el que a pesar de
realizar correctamente el tratamiento, se observa:
- Presencia de 2 cultivos positivos al 4º mes de tratamiento.
- Aparición de 2 cultivos consecutivos positivos tras disponer de 2 cultivos consecu-
tivos anteriores negativos.

161
La infección por el VIH: Guía Práctica

Presupone la aparición de resistencia. Se deberá retirar toda la medicación y eva-

luar la necesidad de remitir al enfermo a un centro de referencia.
2. Recidiva: situación definida como el paciente que realizó en su totalidad tratamien-
to correcto para TB y vuelve a ser diagnosticado de TB (al menos 2 cultivos positivos).
La indicación es tratar de nuevo con igual pauta.
3. Abandono: Interrupción de todo el tratamiento por un periodo superior a 1 mes. La
actitud deberá ser:
- Si el paciente tiene baciloscopias o cultivos positivos: solicitar antibiograma y reini-
ciar igual pauta.
- Si el paciente tiene microbiología negativa: completar la pauta ya iniciada.
Tratamiento en circunstancias especiales
En la práctica clínica no es infrecuente que por distintos motivos (interacciones,
intolerancias o por resistencias) no pueda utilizarse uno de los tres fármacos antitu-
berculosos planteados en primera línea: rifampicina, isoniacida y pirazinamida. En
estos casos puede replantearse la pauta de tratamiento específico según el esquema
de la tabla 2 (5,10).

PROFILAXIS
Indicaciones establecidas para la realización del Test Tuberculínico (TT)
En pacientes infectados por el VIH son (13):
- Tan pronto como sea posible después del diagnóstico de infección VIH (primera
visita).
- Inmediatamente tras una exposición a un paciente con TB pulmonar.
- Periódicamente (anual) en pacientes con TT previo negativo.
Indicaciones aceptadas de profilaxis antituberculosa
En pacientes infectados por el VIH son:
- Pacientes con TT superior a 5 mm de induración.
- Pacientes que han tenido un contacto reciente con un paciente con TB pulmonar.
- Pacientes con historia anterior de TB curada pero parcial o inadecuadamente tra-
tada.
- Considerar en pacientes con TT negativo pero con alta exposición habitual.
- No existe una recomendación general de profilaxis en pacientes anérgicos (test
cutáneos y TT negativos)
Pautas de profilaxis
Las pautas recomendadas (14-18) se resumen en la tabla 2.
El patrón de profilaxis continúa siendo el régimen de isoniacida durante 9 meses
(AII).

162
 Capítulo 12. Tuberculosis e infección VIH

La pauta de dos meses de rifampicina más pirazinamida (BI) (16) tiene una buena
eficacia pero una toxicidad que hay que sopesar adecuadamente (18). La pauta de tres
meses de rifampicina más isoniacida está menos evaluada (BII) pero sería una opción
válida en pacientes que aún no han iniciado TAR por su reducido número de compri-
midos. Otras pautas posibles serían rifampicina sola durante cuatro meses o rifabutina
más pirazinamida durante 2 meses (CIII).
En caso de indicar cualquier pauta que incluya rifampicina a un paciente en trata-
miento simultáneo con metadona se deberá aumentar la dosis de metadona progresi-
vamente en un 20%-50%, a partir del 3º ó 4º día del inicio.
Se recomienda estimular la adherencia y cumplimentación del tratamiento de la
infección tuberculosa, para lo cual sería recomendable efectuar visitas mensuales, al
menos al inicio de la quimioprofilaxis.

OTRAS MICOBACTERIOSIS
Mycobacterium avium complex (MAC)
Por su baja incidencia en nuestro país, no está indicada la profilaxis primaria. El tra-
tamiento de la enfermedad por MAC consistirá en la asociación de un macrólido (cla-
ritromicina o azitromicina) y etambutol, sin existir consenso sobre la necesidad de un
tercer fármaco (rifabutina). Se aconseja quimioprofilaxis secundaria de por vida con un
macrólido y etambutol en los casos de enfermedad por MAC (AII) (10,19). Quizás
pudiera suspenderse (CIII) tras 12 meses de tratamiento y linfocitos CD4+ mantenidos
superiores a 100 cel/µL.

163
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 1. Pautas de tratamiento de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH

(10-12,14)
TRATAMIENTO DE LA TB TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH
2 RHZ / 4 RH Sin indicación actual de TAR y CD4+ > 350/ml
en el momento de diagnóstico de la TB (B-III)
Sin indicacion inicial de TAR y CD4+ < 350/ml
2 RHZ / 7 RH
en el momento del diagnóstico de la TB (B-III)
2 AN + EFV (800mg/24h) (A-III)
2 AN + SQV-CGD/RTV (1000/100/12h) (A-III)
2 RHZ / 7 RH 2 AN + RTV (600 mg/12h) (A-III)
1 AN + TDF + EFV (800 mg/24 h) (B-III)
3 AN (incluido ABC) (C-III)
2 RfbHZ / 7 RfbH 2 AN + NFV (1000mg/8h) (B-III)
Rfb: 150 mg/día 2 AN + IDV (1200mg/8h) (B-III)
2 RfbHZ / 7 RfbH
2 AN + RTV (+/- otro IP) (C-III)
Rfb: 150 mg 2- 3 veces por semana
2 RfbHZ / 7 RfbH
2 AN + EFV (600 mg/24h) (C-III)
Rfb: 450 mg/día
2 HSZE / 7 HSZ
Cualquier TAR (C-III)
2 EHZ / 16 EH
R: rifampicina; Rfb: rifabutina; H: isoniacida; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina;
EFV: efavirenz; RTV: ritonavir; SQV-CGD: saquinavir, cápsulas de gelatina dura; IDV: indinavir;
NEL: nelfinavir; TDF: tenofovir; ABC: abacavir. Los meses de duración quedan indicados por el
número anterior a las abreviaturas.

Tabla 2. Pautas de tratamiento de la tuberculosis en la infección por el VIH en cir-

cunstancias especiales (5,11)
FÁRMACO A EXCLUIR LINFOCITOS CD4+ > 350/µL LINFOCITOS CD4+ < 350/µL
R 2 EHZ / 16 EH 2 EHZ / 16 EH
H 2 REZ / 10 RE 2 REZ / 16 RE
Z 2 RHE / 7 RH 2 RHE / 10 RH
RH 2 ZEOfS / 22 ZEOf 2 ZEOfS / 22 ZEOf
24 meses desde cultivo negativo 24 meses desde cultivo negativo
R: rifampicina; H: isoniacida; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina; Of: ofloxacino. Los
meses de duración quedan indicados por el número anterior a las abreviaturas.

164
 Capítulo 12. Tuberculosis e infección VIH

Tabla 3. Pautas de profilaxis de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH

(14-18)
RÉGIMEN DOSIS/KG POSOLOGÍA DURACIÓN COMENTARIO PRESENTACIÓN
PESO
Isoniacida diaria 5 mg 300 mg 6-12 meses* Asociar vit. B6 Cemidon®
Isoniacida 15 mg 900 mg/
intermitente 2 días/semana 6-12meses Asociar vit. B6 Cemidon®
Rifampicina 10 mg 600 mg 2 meses Interacciones de R Rifaldin 300®
+ Pirazinamida + + con: IP, NN y MT Rifaldin 600®
Diaria 25 mg 1-2 g (ajuste de dosis + Pirazinamida
de MT) Prodes 250®
Rifampicina 10 mg 600 mg/ 2 meses Interacciones de R Rifaldin 300®
+ Pirazinamida + 2 días/semana con: IP, NN y MT Rifaldin 600®
Intermitente 50 mg + 2-2,5 g/ (ajuste de dosis + Pirazinamida
2 días/semana de MT) Prodes 250®
Rifampicina 10 mg 600 mg 3 meses Interacciones de R Rifinah 300®
+ Isoniacida + + con: IP, NN y MT
Diaria 5 mg 300 mg (ajuste de dosis
de MT)
H: isoniacida; Z: pirazinamida; R: rifampicina; IP: inhibidores de la proteasa; NN: inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos; MT: metadona.
* No existen estudios comparativos de eficacia y tolerancia de 6, 9 ó 12 meses con H. Se recomienda un
tiempo mínimo de 6 meses, deseable de 9 meses y no superior a 12 meses.

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166
Capítulo 13
PATOLOGÍA OROFARÍNGEA EN LA INFECCIÓN POR EL VIH

José Juan Hernández-Burruezo y Mohamed Omar Mohamed-Balghata

INTRODUCCIÓN
Las lesiones orofaríngeas constituyen un problema esencial en la evolución de la
infección por VIH por ser a menudo los primeros signos de la enfermedad y por aso-
ciarse a una mayor progresión a SIDA. De ello se deduce la importancia de la explora-
ción de la cavidad bucal para el diagnóstico, clasificación e intervenciones terapéuticas
y profilácticas en estos pacientes. Por otra parte, hay que resaltar que a partir de 1996
y con la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad se produce un cam-
bio sustancial en la historia natural de la enfermedad por el VIH, con una tendencia a
la disminución de la morbimortalidad. Por todo ello, hemos de recurrir al tópico de que
la mejor profilaxis de las enfermedades asociadas al SIDA es el propio tratamiento anti-
rretroviral.

CLASIFICACIÓN
La clasificación de las lesiones orales del VIH, el diagnóstico y tratamiento se resu-
men en las Tablas 1, 2, 3, 4 y 5.

LESIONES MICÓTICAS
Candidiasis orofaríngea
Es la micosis que con mayor frecuencia aparece en los pacientes infectados por el
VIH y un factor conocido de predicción de desarrollo de SIDA. En la mayoría de los
casos, el agente responsable es Candida albicans aunque también se han descrito casos
por Candida krusei, Candida glabrata, Candida parapsilosis y Candida tropicalis.
La candidiasis puede adoptar cuatro patrones (1-3). La forma pseudomembranosa
(muguet) caracterizada por la presencia de placas blanquecinas que se desprenden
fácilmente sobre una mucosa eritematosa y que puede aparecer en cualquier lugar de
la cavidad oral. La candidiasis eritematosa (atrófica) consistente en áreas rojizas, par-
cheadas, desprovistas de papilas que se localizan en paladar y dorso de lengua. La
forma hiperplásica, a modo de placas blanquecinas que no se desprenden por frota-
miento y plantea el diagnóstico diferencial con la leucoplasia oral. Y, por último, la

167
La infección por el VIH: Guía Práctica

queilitis angular que se caracteriza por la presencia de grietas o fisuras, dolorosas,

situadas en las comisuras de los labios. El diagnóstico se establece por la clínica y por
la visión directa de hifas de Candida en el frotis del exudado faríngeo y no suele ser
necesaria la biopsia de las lesiones.
Respecto al tratamiento, para las formas leves se puede utilizar nistatina o clotri-
mazol tópicos, pero las respuestas son escasas, las recaídas frecuentes y por su alto
contenido en sacarosa pueden provocar caries. Los azoles (fluconazol, itraconazol,
ketoconazol) son los de elección (tabla 2) y si no responde se recomienda anfotericina
B (4). La profilaxis primaria no está indicada y sólo en casos muy recurrentes se pue-
den utilizar los azoles (5).

Otras micosis
Se han descrito casos aislados de afección mucocutánea en la histoplasmosis, crip-
tococosis y aspergilosis, pero en el contexto de una infección sistémica. Asimismo se
han descrito casos raros de peniciliosis y de geotricosis que remedan una candidiasis
eritematosa. Las recomendaciones terapéuticas (6-8) de las distintas micosis se reco-
gen en la tabla 3.

LESIONES BACTERIANAS. ENFERMEDAD PERIODONTAL

La periodontitis ulcerosa necrosante (periodontitis por el VIH) es poco frecuente, la
etiología es desconocida y la pérdida de actividad de linfocitos CD4+, los defectos de
los polimorfonucleares, los cambios en la flora bacteriana comensal o el consumo de
tabaco parece que intervienen en su patogenia. El diagnóstico se realiza por el aspec-
to clínico de las úlceras que causan dolor, gingivorragia y una destrucción rápida y
amplia de los tejidos periodontales y del hueso de sostén. El tratamiento se basa en el
empleo de medidas locales con desbridamiento y aplanamiento de raíces dentarias,
junto con antibióticos (amoxicilina-clavulánico, clindamicina o metronidazol (tabla 5) y
enjuagues orales con povidona yodada o clorhexidina, así como el abandono del hábi-
to tabáquico (9).
El eritema gingival lineal (gingivitis por el VIH) es un proceso poco común, de causa
desconocida y asociado a una dilatación capilar relacionada con citocinas vasoactivas.
La aparición de bandas o líneas rojas edematosas pero no inflamadas que aparecen
sobre la mucosa gingival permiten el diagnóstico. El tratamiento no siempre es eficaz
y consiste en la adecuada higiene bucal y enjuagues con clorhexidina (10).
Se han descrito casos aislados de úlceras orales asociadas a Mycobacterium tuber-
culosis y a Mycobacterium avium complex, angiomatosis bacilar, Klebsiella pneumo-
niae, Enterobacter cloacae y Actinomyces israelii. El diagnóstico se establece por culti-
vo o biopsia y el tratamiento es el específico de la bacteria identificada (9,10).

168
 Capítulo 13. Patología orofaríngea en la infección por el VIH

LESIONES VIRALES
Virus herpes simple (VHS)
Las lesiones orales herpéticas son frecuentes y se presentan, en general, como con-
secuencia de la recurrencia de una infección latente por el VHS (herpes labial) siendo
más rara la primoinfección o gingivoestomatitis herpética. Tras un pródromo de pruri-
to o ardor aparecen las vesículas de bordes geográficos, dolorosas, que se ulceran fácil-
mente y se localizan en labios, paladar o gíngiva (11). El diagnóstico se establece por
el aspecto de las lesiones y se confirma mediante citología o la identificación del virus.
En la mayoría de los casos (tabla 4) y sobre todo si persiste 7-10 días, hay que recurrir
a aciclovir (12,14), famciclovir (12-14) o valaciclovir (14). En los casos de resistencia a
aciclovir (infección avanzada por el VIH con afectación mucocutánea crónica, disemi-
nación de la infección o no resolución de las lesiones a pesar de tratamiento óptimo
con aciclovir, se puede administrar foscarnet.
Virus varicela zóster (VVZ)
La mayoría de los pacientes con infección por el VIH han sido previamente infecta-
dos por el VVZ (el 10% desarrollan, al menos, un episodio de herpes zóster). Los casos
de primoinfección o varicela pueden presentar un curso más severo con afectación vis-
ceral. La afección oral por VVZ consiste en un pródromo de dolor dentario, que pre-
cede a la aparición de vesículas y a la formación de úlceras que siguen el trayecto de
una o varias ramas del trigémino (11). El diagnóstico se basa en el aspecto de las lesio-
nes, la citología y la identificación viral. Para el tratamiento (15-17) son útiles los mis-
mos fármacos que para el VHS pero a dosis más elevadas (tabla 4).
Citomegalovirus (CMV)
Se estima que entre el 30% al 50% de los adultos y, prácticamente, todos los varo-
nes homosexuales han estado en contacto con el CMV. Sin embargo, queda por dilu-
cidar qué cofactores permiten predecir a los pacientes seropositivos que van a des-
arrollar la enfermedad por CMV. En pacientes infectados por el VIH, las lesiones orales
por CMV acontecen en aquéllos que presentan una inmunodepresión grave (linfocitos
CD4+ < 100 cel/µL) y en el contexto de una enfermedad por CMV diseminada; sólo
raramente aparecen como primer signo de la infección. Las características clínicas de
las lesiones orales son superponibles a las del virus herpes simple e incluso, en algunos
casos, se han descrito una infección simultánea por ambos virus. Para el diagnóstico se
precisa de la demostración de vasculitis y de los cuerpos de inclusión por CMV median-
te estudio histopatológico de las lesiones. El tratamiento de la enfermedad extraocu-
lar por CMV (tabla 4) consiste en la administración de ganciclovir, cidofovir o foscarnet
(18). No obstante, y a pesar de estos fármacos, existen importantes limitaciones en el
manejo de esta infección (efectos tóxicos, administración parenteral) por lo que resul-
ta fundamental el tratamiento antirretroviral óptimo que permita cifras mantenidas de
linfocitos CD4+ superiores a 100 cel/µL, para así disminuir el número de casos y/o reci-
divas de la enfermedad por CMV. Como tratamiento de mantenimiento se debe admi-
nistrar ganciclovir o valganciclovir oral (5).

169
La infección por el VIH: Guía Práctica

Verrugas
Las verrugas orales son frecuentes en los pacientes infectados por el VIH y su pre-
valencia aumenta conforme progresa la enfermedad por el VIH. Múltiples tipos de
virus del papiloma humano (VPH) se han implicado, aunque no hay evidencia de que
la transmisión venérea esté involucrada en la aparición de las lesiones orales. Las
características principales de las verrugas, además de su aspecto morfológico, son su
multiplicidad y las recurrencias. Las verrugas más frecuentes son las vegetantes y, en
menor cuantía, la verruga plana o hiperplasia epitelial focal. Si bien algunas verrugas
presentan atipias celulares no se han descrito casos de malignización (a diferencia de
las verrugas anogenitales). El diagnóstico se establece por la apariencia clínica y por
la demostración del VPH en la biopsia. El tratamiento quirúrgico, por láser o con
podofilino (tabla 4) es, en general, poco satisfactorio ya que la recidiva es la norma
(1-3).

Leucoplasia oral vellosa (LOV)

La LOV, lesión característica de los infectados por el VIH, es un marcador de pro-
gresión a SIDA y su prevalencia en estos pacientes (20%) es mucho mayor que en el
resto de la población. Está asociado con el virus de Epstein-Barr. Se trata de una lesión
blancogrisácea, de aspecto "piloso", que se localiza casi exclusivamente en el borde
lateral de la lengua. Suele ser asintomática y no se ha relacionado con malignización
ni con lesiones anogenitales. El diagnóstico se basa en su aspecto morfológico aunque
no sea patognomónico, por lo que a veces, es necesario demostrar la presencia del
virus de Epstein-Barr. El tratamiento en general no es necesario. En los casos excep-
cionales en los que originen molestias (tabla 4) se puede utilizar antivirales con activi-
dad frente a virus de Epstein-Barr (1-3).

LESIONES PARASITARIAS
Leishmaniasis
Es una zoonosis endémica de nuestro medio causada por Leishmania infantum
que en infectados por el VIH aparece con mayor frecuencia en usuarios de drogas por
vía parenteral (transmisión por jeringuillas), muy inmunodeprimidos y con una mayor
proporción de formas atípicas (tubo digestivo, piel y paladar). Las infrecuentes lesio-
nes orales se presentan en el contexto de la infección sistémica (Kala-Azar) y rara-
mente aparecen de forma aislada. El diagnóstico se realiza por la visualización y/o cul-
tivo del parásito en la biopsia. El tratamiento es el de la infección sistémica
(antimoniales pentavalentes: estibogluconato, a dosis de 20 mg/kg/día durante 3-4
semanas; pentamidina a dosis de 3-4 mg/kg/día durante 2-3 semanas; anfotericina B
desoxicolato a dosis de 0,5 mg/kg/día hasta dosis total de 1-1,5 gramos. En insufi-
ciencia renal, considerar anfotericina B liposomal a dosis de 4-5 mg/kg/día, mínimo 8
dosis (19,20).

170
 Capítulo 13. Patología orofaríngea en la infección por el VIH

LESIONES NEOPLÁSICAS
Sarcoma de Kaposi (SK)
El SK asociado a SIDA o SK epidémico es una neoplasia que aparece sobre todo en
varones homosexuales y presenta una alta agresividad clínica. La cavidad oral es una
de las localizaciones habituales y, en muchos pacientes, su primera manifestación. En
los últimos años se ha identificado al herpes humano tipo 8 como el responsable de la
transmisión sexual del SK. Las lesiones se localizan en el paladar duro, aunque también
en la pared faríngea posterior, amígdalas o encías y es muy raro observarlo en muco-
sa bucal y lingual. Estas lesiones, inicialmente asintomáticas, aparecen como pequeñas
manchas rojas o púrpuras y, posteriormente, al crecer se transforman en nódulos que
se ulceran o necrosan si sufren traumatismo, pudiendo entonces causar dolor, sangrar
o sobreinfectarse. Las lesiones grandes, estéticamente desagradables, pueden dificul-
tar el habla y la alimentación. El diagnóstico diferencial se plantea con angiomatosis
bacilar, hemangioma, hematoma y granuloma piógeno. Para el diagnóstico se requie-
re estudio histológico, pero si el paciente ya está diagnosticado de SK se puede obviar
la biopsia (21). Respecto al tratamiento (22), para las lesiones nodulares y pequeñas
localizadas en gingiva y mucosa bucal se puede intentar la excisión quirúrgica o por
láser, mientras que para las localizadas en el paladar se precisa del empleo de vinblas-
tina. También se han comunicado buenos resultados con agentes esclerosantes. Las
lesiones extensas suelen requerir radioterapia.
Linfomas
Los linfomas no hodgkinianos (LNH) representan el 3-5% de los casos declarados
de SIDA, aparecen en pacientes muy inmunodeprimidos y suelen ser de expresión
fenotípica B. Es común la afección extraganglionar y las lesiones orales no son infre-
cuentes (7%). En la génesis de los LNH se han implicado los virus de Epstein-Barr y her-
pes humano tipo 8, así como diversos oncogenes (C-MYC, RAS, BCL-1, BCL-2, BCL-6,
P-53). Las lesiones más frecuentes son las úlceras únicas o múltiples, tumefactas que
se localizan en cualquier zona de la mucosa oral y son similares a las úlceras aftosas
recurrentes o a las de infecciones oportunistas por lo que hay que realizar biopsia para
descartar esta neoplasia (23). Las recomendaciones terapéuticas de los LNH asociados
a la infección por VIH (24) se recogen en la tabla 5.
Carcinoma
El carcinoma de células escamosas se ha descrito en los pacientes con infección por
el VIH. Sin embargo, no está demostrado que su incidencia sea mayor en este grupo
de pacientes (21).

LESIONES AUTOINMUNES Y/O IDIOPÁTICAS

Úlceras aftosas recurrentes (UAR)
Las UAR no son más frecuentes en los pacientes con infección por VIH pero sí más
graves y con un curso más prolongado. Se desconoce su causa, aunque se ha relacio-

171
La infección por el VIH: Guía Práctica

nado con alteraciones de la inmunidad celular. Las úlceras son múltiples, muy doloro-
sas y suelen localizarse en mucosa bucal, labial, orofaringe y borde lateral de la lengua.
Se han descrito tres formas clínicas; las UAR mayores a modo de úlceras (más de 1 cm)
que causan dolor, dificultad para el habla o masticación y pueden persistir meses; las
UAR menores (menos de 1 cm) cubiertas por una pseudomembrana y rodeadas de un
halo eritematoso que suelen curar pero que recurren con frecuencia; y las úlceras her-
petiformes (1 mm) que tienen una gran tendencia a la coalescencia. El diagnóstico se
basa en la exclusión de otros procesos (linfomas, hongos, herpes, CMV, micobacterias)
por lo que se precisa de estudio histológico. El tratamiento tópico con corticoides
(tabla 5) alivia los síntomas. En casos de úlceras de gran tamaño y que no ceden al tra-
tamiento tópico, la talidomida es el tratamiento de elección (25).
Enfermedad de las glándulas salivales
La etiología del síndrome seco (queratoconjuntivitis seca y xerostomía) que apare-
ce en la infección por el VIH no está clara, aunque se ha relacionado con una hipe-
rrespuesta de linfocitos CD8+. Se ha señalado una progresión más lenta a SIDA en
estos pacientes, y no se ha descrito enfermedad de tejido conectivo ni autoanticuer-
pos característicos (SS-A, SS-B) asociados. El diagnóstico se realiza por la clínica y la
biopsia de una glándula salival que revela un infiltrado linfoplasmocitario difuso con
predominio de linfocitos CD8+. No precisa tratamiento (tabla 5) salvo profilaxis de la
caries dental , estimulantes salivales para la xerostomía y, en los casos de gran hiper-
trofia glandular, se puede realizar exéresis o radioterapia para reducir su tamaño (3,10).

Púrpura trombocitopénica autoinmune

Suelen aparecer gingivorragias o equimosis. Se diagnostica al identificar el trastor-
no hematológico y el tratamiento es el de la enfermedad de base (tabla 5).

172
 Capítulo 13. Patología orofaríngea en la infección por el VIH

Tabla 1. Clasificación de las lesiones orales en la infección por el VIH

MICÓTICAS VIRALES
Candidiasis Virus herpes simple
Pseudomembranosa Virus varicela zóster
Eritematosa Citomegalovirus
Hiperplásica Leucoplasia oral vellosa
Queilitis angular Verrugas (papiloma virus)
Otras micosis
PARASITARIAS
Criptococosis
Histoplasmosis Leishmaniasis
Aspergilosis NEOPLÁSICAS
Peniciliosis
Sarcoma de Kaposi
Geotricosis
Linfoma
BACTERIANAS Carcinoma
Enfermedad periodontal
AUTOINMUNES/IDIOPÁTICAS
Periodontitis ulcerosa necrotizante
Úlceras aftosas recurrentes
Eritema gingival lineal
Enfermedad de las glándulas salivales
Otras bacterianas
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI
Micobacterias
Angiomatosis bacilar OTRAS
Estomatitis por Klebsiella pneumoniae
Epidermiolisis tóxica
Enterobacter cloacae
Pigmentación melánica
Actinomyces israelii
Modificado de JS Greenspan and D Greenspan. DeVita et al (eds). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers;
1997. p. 355-63.

173
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 2. Diagnóstico y tratamiento* de la candidiasis orofaríngea en la infección por

el VIH
FORMA CLÍNICA ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Clínica: Placas blanqueci- Higiene bucal, evitar tabaco
nas sobre mucosa normal y abuso de corticoides o
C. albicans o enrojecida y desprendi- antibióticos.
C. krusei miento fácil. En cualquier
Pseudomembra- C. glabrata zona de cavidad bucal. Formas leves:
nosa (muguet) C. parapsilosis Nistatina oral: 500.000
Diagnóstico: Clínica y
C. tropicalis visión de hifas en frotis Ux5/d, 7-14d (BII)
exudado lesión. No preci- Clotrimazol oral: 10
sa cultivo ni biopsia. mgx5/d, 7-14d (BII)
Respuesta irregular, recaídas
Clínica: Areas rojizas, par- frecuentes. Cuidado caries
cheadas, lisas y depapila- (contienen sacarosa).
das en paladar y dorso
Eritematosa Similar lengua. Azoles (pilar fundamental):
(atrófica) Diagnóstico: Clínica y Fluconazol (cáps.,sol.): 100
visión de hifas. mg/d, 7-14 d.(AI)
Itraconazol (cáps.,sol.):200
mg/d, 7-14 d.(AI)
Ketoconazol (comp.): 400
mg/d, 7-14 d.(AI)
Clínica: Placas blanqueci-
(menor absorción)
nas, no se desprenden por
frotamiento. Diferenciar
Fracaso o Resistencia
Hiperplásica de LOV.
Similar Azoles:
(rara) Diagnóstico: Clínica y Anfotericina B iv: 0,3-0,5
visión de hifas. mg/kg/d, 7-14 d (BII)
Anfotericina B (susp.): 100
mg/d, 7-14 d (BII)

Clínica: Grietas, fisuras en Profilaxis: No precisa.

comisura labios. Si recaídas frecuentes, consi-
Queilitis angular Similar Diagnóstico: Clínica y derar azoles:
visión de hifas. Fluconazol (cáps., sol.): 100-
200 mg/d (CI)
Itraconazol (sol.): 200 mg/d
(CI)

* El tratamiento específico irá asociado al antirretroviral correspondiente.

174
 Capítulo 13. Patología orofaríngea en la infección por el VIH

Tabla 3. Diagnóstico y tratamiento* de las micosis orofaríngeas (no candidiásicas) en

la infección por el VIH
FORMA CLÍNICA ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Aspergilosis C. neoformans Clínica: Úlceras en Aspergilosis (sistémica)
Histoplasmosis H. capsulatum mucosa oral, en Inducción (al menos 4-8 semanas)
contexto infección Anfotericina B iv: 1-1,5 mg/kg/d (BIII)
Criptococosis A. fumigatus
sistémica. Muy Itraconazol oral: 200 mg/8h (3
raras. d)→200mg/12h (BIII)
Diagnóstico: Biop- Anfotericina B liposomal iv: 5
sia y cultivo. mg/kg/d**
Voriconazol iv: 6 mg/kg/12h (2
dosis)→4 mg/kg/12h →oral, 100-300
mg/12h**
Caspofungina iv: 70 mg, 1erdía→50
mg/d, 4 sem.**
Mantenimiento
Itraconazol oral: 200 mg/12 h, (CIII)

Histoplasmosis (sistémica)
Inducción (12 semanas)
Anfotericina B iv: 0,7-1mg/kg/d (AII)
Itraconazol oral: 200mg/8h (3
d)→200 mg/12h (AII)
Fluconazol: 800 mg/día (BII)
Anfotericina B liposomal iv: 3-5
mg/kg/d (CIII)
Mantenimiento
Itraconazol oral: 200 mg/12h (AI)
Anfotericina B iv: 1mg/kg/semana (AI)

Criptococosis (sistémica)
Inducción (2 semanas)
Anfotericina B iv (0,7-1mg/kg/d) más
flucitosina (25mg/kg/6h) (AI)
Anfotericina B iv: 0,7-1 mg/kg/d (BI).
Fluconazol (400-800 mg/d) más fluci-
tosina (CI)
Anfotericina B liposomal: 4
mg/kg/d**
Consolidación (8 semanas)
Fluconazol, caps.: 400 mg/d (AI)
Itraconazol, caps.: 200 mg/12h (BI)
Mantenimiento (indefinido)
Fluconazol, caps.: 200 mg/d (AI)
Itraconazol, caps.: 200 mg/d (BI)
Anfotericina B iv: 1 mg/kg/ semana (AI)

175
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 3. Diagnóstico y tratamiento* de las micosis orofaríngeas (no candidiásicas) en

la infección por el VIH
FORMA CLÍNICA ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Peniciliosis P. marneffei Clínica: Remeda Peniciliosis (sistémica)
candidiasis eritema- Inducción
tosa. Muy rara. Anfotericina B iv: 0,7-1mg/kg, 2
Diagnóstico: Biop- sem→Itraconazol oral: 400mg/d, 4-8
sia y cultivo sem (BI)
Mantenimiento
Itraconazol oral: 200 mg/d (AI)
Anfotericina B iv: 50 mg/semana**

Geotricosis G. candidum Anfotericina B iv: 0,7-1 mg/kg

* El tratamiento específico irá asociado al antirretroviral correspondiente. * *No estudios comparativos.

Tabla 4. Diagnóstico y tratamiento* de las lesiones virales orales en la infección por

el VIH.
FORMA CLÍNICA ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Herpéticas Herpes simple Clínica: Pródromo INDUCCIÓN
(VHS) de prurito o ardor Aciclovir oral: 400-800x3-5/d, 7-10 d (AI)
seguido de vesícu- iv: 5-10mg/kg/8h, 7-10 d (AI)
las de bordes irre- Famciclovir oral:125-250mg/12h, 7-10
gulares, dolorosas d(AI)
que se ulceran en Valaciclovir oral: 500mg-1g/8-12h, 7-
labios, paladar o 10d (AI)
gíngiva. No respuesta: Foscarnet iv: 40
Diagnóstico: Clíni- mg/8h,10d (AI)
PROFILAXIS
ca, citología e iden-
No precisa, salvo recurrencias frecuentes
tificación de VHS
Aciclovir oral: 200-400 mg/8-12h (AI)
Famciclovir oral: 250 mg/12 h (AI)
Valaciclovir oral: 500 mg/12 h (CIII)

Varicela zóster Clínica: Pródromo INDUCCIÓN

de dolor dentario Aciclovir oral: 800 mgx5/d, 10-14 d (AI)
(VVZ)
seguido de vesícu- iv: 5-10 mg/kg/8h, 10-14 d (AI)
las/úlceras en tra- Valaciclovir oral: 1000 mg/8h, 10-14 d
yecto del trigémi- (BIII)
no. Famciclovir oral: 250-500mg/8h, 10-14d
(BIII)
Diagnóstico: Clíni-
No respuesta: Foscarnet iv: 40mg/8h,
ca,citología, e iden- 10-14d (AI)
tificación de VHZ PROFILAXIS
No fármacos eficaces

176
 Capítulo 13. Patología orofaríngea en la infección por el VIH

Tabla 4. Diagnóstico y tratamiento* de las lesiones virales orales en la infección por

el VIH.
FORMA CLÍNICA ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Herpéticas Citomegalovirus Clínica: Similar a INDUCCIÓN
(CMV) VHS. A veces coin- Ganciclovir iv: 5mg/kg/12 h, 14-21
fección por ambos d (AI)
virus. Cidofovir iv: 5mg/kg/sem (2 sem) con
probenecid 2 g (3 h antes) y 1 g (2 h
Diagnóstico:
después) del cidofovir (AI)
Demostración vas-
Foscarnet iv: 90 mg/kg/12h, 14-21
culitis y cuerpos de
d (AI)
inclusión por CMV.
MANTENIMIENTO
Ganciclovir iv: 5mg /kg/d (AI)
oral: 1000 mg/8h (AI)
Cidofovir iv: 5 mg/kg cada 2 sem con
probenecid 2 g (3 h antes) y 1 g (2 h
después) del cidofovir (AI)
Foscarnet iv: 90–120 mg/kg/d (AI)
Valganciclovir: 900 mg oral/d (BI)

Verrugas Papilomavirus Clínica: Múltiples Excisión quirúrgica, láser, podofilino.

(VPH) verrugas vegetantes Recidivas frecuentes.
o planas, recurren-
tes. No casos descri-
tos de malignización.
Diagnóstico: Clíni-
ca y demostrar VPH.

Leucoplasia oral Epstein-Barr Clínica: lesión blan- No suele precisar tratamiento.

vellosa (LOV) (VEB) cogrisácea, "pilo- Si molestias: Aciclovir, 1,2-2 g/día,
sa", en borde late- 5-7 d (CIII)
ral lengua. Podofilino sol, 1aplic/d, 5d (CIII)
Diagnóstico: Clíni-
ca, a veces demos-
trar VEB.

* El tratamiento específico irá asociado al tratamiento correspondiente

177
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 5. Diagnóstico y tratamiento de lesiones bacterianas, idiopáticas y neoplásicas

en la infección por el VIH
FORMA CLÍNICA ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
BACTERIANAS Desconocida Clínica: Úlceras dolo- Higiene bucal, evitar tabaco y enjua-
Periodontitis Tabaco rosas, gingivorragia y ges orales con clorhexidina.
por el VIH Alt. CD4+ destrucción de tejido Desbridamiento y aplanamiento raí-
Alt. PMN* periodontal y óseo ces con antisépticos (povidona yodada)
Alt. flora Diagnóstico: Aspec- Antibióticos:
to clínico Amoxicilina-clavulánico oral: 250-
500/8h, 7-14d
Clindamicina oral: 300 mg/8h, 7-14d
Metronidazol oral: 250-500 mg/8h,
7-14d

Gingivitis por Desconocida Clínica: Bandas o Higiene bucal

el VIH líneas rojas y edema- Enjuages orales con clorhexidina
tosas en mucosa gin-
gival
Diagnóstico: Apa-
riencia clínica

IDIOPATICAS Desconocida Clínica: UAR mayor, Menores:

Úlceras aftosas menor y herpetifor- Elixir dexametasona (tópico): 5ml/8-24h
Recurrentes me. Persistentes y Mayores:
(UAR) recurrentes Talidomida: 200mg/d, 6
Diagnóstico: Por sem→100mg/2sem
exclusión, precisa Prednisona: 40 mg/día, 1-2 sem
biopsia

Enfermedad de Desconocida Clínica: Aumento Profilaxis caries y estimulantes saliva-

glándulas sali- ≠respuesta parótidas, xerostomía les
vales CD8+ y queratoconjuntivitis Si gran hipertrofia: exéresis o radiote-
seca. Aumenta caries rapia
y enfermedad perio-
dontal
Diagnóstico: Clínica,
infiltrado glándula
salival linfoplasmoci-
tario, predominio
CD8.Descartar fár-
macos

PTI** Autoinmune Clínica: gingivorra- Tratamiento de enfermedad subya-

gia y equimosis cente
Diagnóstico: Proce-
so hematológico

178
 Capítulo 13. Patología orofaríngea en la infección por el VIH

Tabla 5. Diagnóstico y tratamiento de lesiones bacterianas, idiopáticas y neoplásicas

en la infección por el VIH
FORMA CLÍNICA ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
NEOPLASIAS Herpes huma- Clínica: Máculas o No existen pautas establecidas
Sarcoma Kaposi no 8 nódulos que se Pequeñas: crioterapia, cirugía, láser,
ulceran o necrosan. inyecciones intralesionales de vinblas-
A veces dificulta tina (BIII)
habla o masticación Extensas: Radioterapia (BIII)
Diagnóstico: Clínica
y biopsia

LNH*** Herpes huma- Clínica: Úlceras múl- Similar a otras localizaciones de LNH
no 8 tiples tumefactas y CHOP (AII)
Epstein-Barr recurrentes en cavi- EPOCH (BII)
Oncogenes dad oral Estadío AI: 3-4 ciclos más RT (AIII)
Diagnóstico: Biopsia Resto: 6-8 ciclos.
Añadir: FSCG**** (AI)

Carcinoma Carcinoma de Clínica: Pápulas y Tratamiento quirúrgico

células esca- nódulos orales
mosas Diagnóstico: Biopsia.

Los tratamientos irán asociados al antirretroviral correspondiente. *PMN: polimorfonucleares. **PTI: púrpu-
ra trombocitopénica idiopática. ***LNH: linfoma no hodgkiniano. ****FSCG: factor estimulante

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La infección por el VIH: Guía Práctica

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180
Capítulo 14
ENFERMEDAD ESOFÁGICA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Ignacio Moreno Maqueda, Manuel Torres Tortosa y Jesús Canueto Quintero

INTRODUCCIÓN
La disfagia y odinofagia son síntomas frecuentes en los pacientes con infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se estima que un tercio de los pacien-
tes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) presentan síntomas esofági-
cos en el trascurso evolutivo de su enfermedad. La aparición de la terapia antirretrovi-
ral de gran actividad (TARGA) ha modificado esta incidencia al reducir la frecuencia de
infecciones oportunistas.
Otras circunstancias han influido en los últimos años en el manejo de esta patolo-
gía. El reconocimiento de formas de candidiasis esofágica refractarias al tratamiento
estándar ha dado paso a la aparición de pautas de tratamiento alternativas y nuevos
fármacos, así como al uso de técnicas de sensibilidad in vitro a antifúngicos. Por otra
parte, el TARGA modifica la evolución de la patología esofágica del paciente con infec-
ción por el VIH y disminuye el número de recurrencias de la misma (1).
En la actualidad el abordaje del paciente con infección por el VIH y síntomas eso-
fágicos, puede llevarse a cabo de un modo sistematizado y secuencial. En la mayoría
de los casos la causa es una enfermedad tratable, que requiere exclusivamente una
evaluación clínica detallada y un tratamiento empírico. No obstante, es preciso cono-
cer cuáles son sus causas menos frecuentes, los procedimientos diagnósticos más apro-
piados en su evaluación, sus indicaciones concretas y la actitud ante el fracaso del tra-
tamiento.

EVALUACIÓN INICIAL
Causas no directamente relacionadas con la infección por el VIH
Una consideración importante en el abordaje inicial de esta patología, es la posibi-
lidad de que los síntomas del paciente se deban a procesos no asociados a la infección
por el VIH. Las principales son:
• Medicamentos: Son causa conocida de síntomas esofágicos un amplio grupo de
medicamentos entre los que cabría destacar algunos fármacos antirretrovirales (zalci-
tabina, zidovudina), antiinflamatorios no esteroideos, tetraciclinas, cloruro potásico,

181
La infección por el VIH: Guía Práctica

hierro, teofilina, anticolinérgicos o antagonistas del calcio. Por otra parte, los anti-
bióticos, corticoides e inmunosupresores son causa de mayor incidencia de candi-
diasis esofágica en los pacientes con infección por VIH.
• Otras causas no relacionadas directamente con la infección por el VIH son posibles,
como el reflujo gastro-esofágico, la impactación alimentaria o el carcinoma de esó-
fago.

Causas más frecuentes de síntomas esofágicos en los pacientes con infección

por el VIH
La causa más frecuente de síntomas esofágicos en pacientes con infección por el
VIH es la infección por Candida spp. (50%-70%). Le siguen en frecuencia la infección
por citomegalovirus (CMV) (10%-20%), las úlceras idiopáticas (10-20%) y la esofagi-
tis herpética (2%-5%). Dos consideraciones adicionales permiten profundizar en estos
diagnósticos.
• El estado de inmunodepresión del paciente. La candidiasis esofágica y la esofagitis
herpética aparecen por debajo de 200 linfocitos CD4+ cel/µL, mientras que la eso-
fagitis por CMV y las úlceras idiopáticas lo hacen casi exclusivamente por debajo de
100 linfocitos CD4+ cel/µL. La consideración del estado inmunológico debe hacerse
teniendo en cuenta si el paciente está recibiendo TARGA con respuesta virológica
adecuada, dado que actualmente se considera que la frecuencia de infecciones opor-
tunistas para un determinado nivel de inmunosupresión es diferente según se esté o
no realizando tratamiento antirretroviral de alta eficacia.
• La forma de presentación clínica. Una evaluación detallada de los síntomas pretende
clásicamente diferenciar entre la presencia de patología esofágica ulcerada y la infec-
ción esofágica por Candida:
- La disfagia leve-moderada de carácter difuso acompañada de muguet y en ausen-
cia de úlceras orales es sugestiva de candidiasis. El valor predictivo positivo y nega-
tivo de la candidiasis orofaríngea en el diagnóstico de la candidiasis esofágica es,
respectivamente, del 90% y 82% (2).
• La mayor intensidad de los síntomas, su carácter más localizado, en ausencia de
muguet y con aparición concomitante de úlceras orales orienta hacia una patología
ulcerada como causa de los síntomas. La sensibilidad y especifidad del hallazgo de
úlcera orofaríngea para el diagnóstico de patología ulcerada esofágica es, respecti-
vamente, 11% y 97% (2).
Las principales limitaciones de esta aproximación son: a) la falta de especificidad del
perfil clínico para diferenciar ambos grupos etiológicos, b) que hasta un 30% de
pacientes con candidiasis esofágica comprobada endoscópicamente se presentan sin
muguet, y c) que hasta en un 25% de los casos de candidiasis esofágica puede pre-
sentarse con otra causa concomitante de afectación esofágica. La aparición de fiebre
no explicable por otra causa o la presencia de lesiones oculares asociadas, son datos a
favor de la etiología por CMV como causa de los síntomas esofágicos.

182
 Capítulo 14. Enfermedad esofágica en pacientes infectados por el VIH

Causas infrecuentes de síntomas esofágicos en pacientes con infección por el

VIH
Existen un conjunto amplio de patologías que, de un modo infrecuente, pueden ser
causa de síntomas esofágicos en los pacientes con infección por el VIH. La presencia
de síntomas asociados o el conocimiento de su presencia en otros órganos deben aler-
tar sobre la posibilidad de que puedan ser la causa de los síntomas esofágicos. Entre
ellas cabe considerar sarcoma de Kaposi, tuberculosis, linfoma, primoinfección por el
VIH, Mycobacterium avium complex, Pneumocystis carinii, criptosporidiasis e histo-
plasmosis.

Objetivo de la evaluación inicial

Permitir elegir entre las siguientes actitudes:
• Actitud diagnóstico-terapéutica dirigida a una entidad no relacionada con la infec-
ción por el VIH.
• Retirada de medicamentos que pudieran ser responsables de los síntomas.
• Endoscopia oral.
• Tratamiento empírico: El uso de fluconazol como tratamiento empírico en pacientes
con infección por el VIH y disfagia de nueva aparición, arroja resultados positivos en
términos de coste-eficacia y coste-beneficio respecto a la endoscopia oral (3).

EVALUACIÓN TRAS FRACASO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO

El tratamiento con fluconazol produce una rápida mejoría de los síntomas en
pacientes con candidiasis esofágica, por lo que en general se considera que una sema-
na de tratamiento puede ser suficiente para considerar otras posibles etiologías como
causa de la persistencia de los síntomas (4). La causa más frecuente de fracaso de tra-
tamiento empírico es la patología ulcerada esofágica (5).
La exploración fundamental en el diagnóstico de la patología esofágica en el
paciente con infección por el VIH es la endoscopia oral, que permite el diagnóstico en
el 70%-95% de los casos (6). El esofagograma baritado no es un procedimiento diag-
nóstico recomendado en esta patología por su baja rentabilidad diagnóstica (20%-
30%), salvo que la orientación del paciente se esté llevando a cabo en busca de una
patología concreta en la que la rentabilidad de la prueba la haga de elección.
La realización de endoscopia oral llevada a cabo por fracaso de tratamiento empí-
rico o por sospecha inicial de patología no abordable de modo empírico, debe orien-
tarse a conseguir información adecuada en dos sentidos:

Morfológica:
• Lesiones de candidiasis esofágica. En presencia de lesiones de pseudomembranas
esofágicas el diagnóstico de candidiasis esofágica está establecido. Candida albicans
es la causa más frecuente de candidiasis esofágica. Es necesario considerar la posi-
bilidad de existencia de lesiones ulceradas bajo las lesiones de candidiasis.

183
La infección por el VIH: Guía Práctica

• Lesiones ulceradas:
- Úlceras pequeñas, superficiales y coalescentes, con zonas de esofagitis erosiva y a
veces con aspecto crateriforme ("volcano ulcers") son sugestivas de infección her-
pética.
- Úlceras únicas o escasas, distales, bien circunscritas y con mucosa restante respe-
tada orientan hacia la infección por CMV o las úlceras idiopáticas.
- Úlceras de localización en tercio medio de esófago son sugestivas de ser secunda-
rias a medicamentos.
• Lesiones de estenosis. La estenosis complica la enfermedad ulcerativa esofágica en el
paciente con infección por el VIH en un 8% de los casos, siendo habitualmente con-
secuencia de la infección por CMV, herpes simple o de las úlceras idiopáticas, pero
también de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (7).
• Otras posibles lesiones se ha descrito en estos pacientes, tales como sarcoma de
Kaposi, linfoma o fístula traqueoesofágica. La fístula traqueoesofágica o mediastíni-
ca se ha descrito habitualmente como complicación de la tuberculosis pero puede
deberse a otras causas como Mycobacterium avium complex, CMV, herpes o úlceras
idiopáticas.

Microbiológica:
• Esofagitis por Candida resistente a fluconazol. Ante la existencia de fracaso de tra-
tamiento con fluconazol comprobado por persistencia de lesiones de candidiasis en
endoscopia, es necesaria la toma de muestra para identificación y sensibilidad a anti-
fúngicos. Recientemente se viene reconociendo una mayor frecuencia de infecciones
por C. albicans refractarias al tratamiento con fluconazol, así como de infección por
Candida no albicans.
• Es necesario distinguir entre resistencia clínica y resistencia in vitro. En el primer caso
hay fracaso en la erradicación de la infección en ausencia de resistencia in vitro; sus
causas pueden ser niveles séricos bajos del medicamento por incumplimiento tera-
péutico, malabsorción o interacciones con otros fármacos, así como secundaria a
inmunosupresión muy intensa. En el caso de resistencia in vitro hay que distinguir
entre resistencia primaria o intrínseca y resitencia secundaria o adquirida.
• Lesiones ulceradas. El diagnóstico de las lesiones ulceradas esofágicas pasa invaria-
blemente por la biopsia de las lesiones (8). Las biopsias deben realizarse del centro y
de la periferia de las lesiones. Se desconoce con certeza el número de biopsias nece-
sarias para alcanzar la máxima rentabilidad diagnóstica, pero pueden ser necesarias
al menos 10 biopsias para el diagnóstico de la etiología viral, especialmente por CMV
(9). El diagnóstico de la infección por CMV se realiza habitualmente por la identifi-
cación del efecto citopático en las células (inclusiones intranucleares) mediante
hematoxilina-eosina, pudiendo ser de valor las tinciones inmunohistoquímicas para
la confirmación de la infección y siendo inútil tanto la serología como el estudio de
muestras de citología. Las inclusiones intracitoplasmáticas de la infección por herpes
simple son visibles tanto en muestras de biopsia como de citología y el cultivo tiene

184
 Capítulo 14. Enfermedad esofágica en pacientes infectados por el VIH

valor diagnóstico en esta patología. El diagnóstico de las úlceras idiopáticas se lleva

a cabo por exclusión.

TRATAMIENTO
Candidiasis esofágica
• El tratamiento tópico es ineficaz. La candidiasis esofágica debe tratarse con azoles
sistémicos. El tratamiento de elección es fluconazol oral, que es superior a ketoco-
nazol y a itraconazol en cápsulas (10-12). Ketoconazol tiene mayor número de efec-
tos indesables e interacciones medicamentosas. Itraconazol en solución (13) y la
combinación itraconazol en cápsulas más fluorocitosina (14) tienen eficacia similar a
fluconazol en cápsulas.
• Candidiasis esofágica refractaria a fluconazol:
- Candida albicans. Son factores predisponentes de la misma: episodios previos de
candidiasis mucosa, tratamiento previo con fluconazol, duración del mismo e
inmunosupresión avanzada (15,16). Una primera aproximación a este problema
sería aumentar la dosis de fluconazol a dosis de 400 mg/día o superiores. Más del
80% de los pacientes con candidiasis refractaria a fluconazol responden a itraco-
nazol en solución (17). Anfotericina B IV es también efectiva (18). Recientemente
se ha descrito que caspofungina IV es tan eficaz como fluconazol IV y tan eficaz
como anfotericina B IV en el tratamiento de la candidiasis esofágica (19,20). Vori-
conazol (400 mg/día) es tan efectivo como fluconazol (200 mg/día) por lo que
podría ser una opción también en estos pacientes (21), existiendo estudios in vitro
en este sentido (22). El uso de test de sensibilidad a antifúngicos tienen capacidad
predicitiva de la respuesta a fluconazol e itraconazol (23,24).
- En los pacientes con infección por el VIH con inmunosupresión profunda y candi-
diasis refractaria a tratamiento, fluconazol de mantenimiento puede ser efectivo en
la profilaxis de recidivas (25). No obstante, la mayor frecuencia de aparición de
resistencia a fluconazol en su uso prolongado, obligan a reservar esta recomenda-
ción para casos muy concretos y la recomendación válida para la mayoría de
pacientes es tratar los episodios agudos evitando la profilaxis primaria o secunda-
ria de esta infección. En los casos recidivantes el TARGA es de importancia crítica
en el tratamiento y la prevención de recidivas (1, 26).
- Candida no albicans. Entre otras, se han descrito casos de infección por Candida
glabrata y Candida krusei. Estas especies tienen un porcentaje significativo de resis-
tencia a itraconazol y anfotericina B. C. krusei presenta resistencia intrínseca a flu-
conazol. C. glabrata puede presentar resistencia al fluconazol y en ocasiones la
sensibilidad al mismo es dosis-dependiente.
• Esofagitis herpética. El tratamiento con aciclovir, inicialmente intravenoso y conti-
nuado oral hasta completar 2-3 semanas, es el de elección. Ganciclovir y foscarnet
son también efectivos, pero el perfil de toxicidad de este último hace que deba reser-
varse a casos resistentes a aciclovir.

185
La infección por el VIH: Guía Práctica

• Esofagitis por CMV. Ganciclovir es el tratamiento de elección produciendo respuesta

clínica en el 75% de los pacientes. Hasta un 30% de ellos presentan toxicidad por
ganciclovir, siendo foscarnet la alternativa al mismo. Cidofovir se ha usado en casos
esporádicos. En general, la recidiva ocurre hasta en un 30% de los pacientes, requi-
riéndose nuevo tratamiento y posterior terapia de mantenimiento. La instauración
del TARGA es fundamental en la evolución de estos pacientes (1, 27).
• Úlceras esofágicas idiopáticas. Los corticoides orales son el tratamiento de elección
(28). Talidomida es efectiva en el tratamiento de esta patología, con una tasa de res-
puesta clínica y endoscópica de un 90% (29,30). Los principales efectos secundarios
de la misma son somnolencia, exantema y neuropatía periférica y está contraindica-
da durante el embarazo y en mujeres en edad fértil. La administración intralesional
de corticoides debe considerarse una terapia de segunda línea. La tasa de recidivas
de las úlceras idiopáticas es del 40%-50%. El uso de talidomida en dosis bajas inter-
mitentes no previene las recurrencias (31).

Tabla 1. Principales recomendaciones en el manejo de la patología esofágica en

pacientes con infección por el VIH: calidad de evidencia y potencia de la
recomendación
Recomendación Grado
Uso empírico de tratamiento con fluconazol previo a endoscopia en
pacientes con infección por el VIH y síntomas esofágicos de reciente aparición. BII
Uso de tratamiento vía sistémica BII
Tratamiento de elección inicial en la candidiasis esofágica fluconazol cápsulas
(100 mg/día) o itraconazol solución (200 mg/día) durante 14-21 días. AI
Menor eficacia de ketoconazol e itraconazol cápsulas que fluconazol en cápsulas. AI
Itraconazol solución (200 mg/día o superior) como tratamiento de elección en
candidiasis esofágica refractaria a fluconazol. AII
Anfotericina B (0,3-0,7 mg/kg/día) eficaz en candidiasis esofágica refractaria a
opciones previas. BII
Utilidad de test de sensibilidad a antifúngicos en pacientes con infección
refractaria a tratamiento. BII
Importancia del TARGA en el manejo del paciente con SIDA y patología esofágica. BII

186
 Capítulo 14. Enfermedad esofágica en pacientes infectados por el VIH

Tabla 2. Tratamiento de las causas más frecuentes de patología esofágica en

pacientes con infección por el VIH
Candidiasis eso- Esofagitis por Esofagitis her- Ulceras esofági-
fágica citomegalovirus pética cas idiopáticas

Tratamiento en Fluconazol (100- Ganciclovir (5 Aciclovir (5 Prednisona (40

fase aguda 400 mg/día o mg/kg IV/12h) mg/kg IV/8h) mg/día 14-28
superior) días, posterior
descenso progre-
sivo de dosis)

Itraconazol sus- Foscarnet (40-60 Famciclovir (250 Talidomida (200

pensión (200 mg/kg IV/8h) mg/8h) mg/día, 14 días)
mg/día)

Anfotericina B Valaciclovir (1000 Corticoides en

(0,3-0,5 mg/12h) administración
mg/kg/día IV) intralesional

Caspofungina (50 Foscarnet (40

mg/día IV) mg/kg IV/8h)

Voriconazol (400
mg/día)

Duración: 14-21 Duración: 14-21 Duración: 14-21

días días días

Tratamiento de Se desaconseja Tras tratamiento Arbitrario No

mantenimiento en general. de la primera
Importancia del recurrencia.
TARGA Importancia del
TARGA

187
La infección por el VIH: Guía Práctica

Figura 1. Diagrama de flujo para el manejo del paciente con infección por el VIH y
síntomas esofágicos.

Paciente con infección por el VIH y disfagia

Causas no relacionadas Causas no relacionadas

con infección por el VIH con infección por el VIH

Fluconazol 200 mg día 1º y

Positiva Negativa continuar con 100 mg/día.

Persistencia de síntomas
Medicamentos Otras Mejoría clínica más allá del 7º día de
tratamiento

Retirada de Estudio dirigido según Continuar tratamiento

Endoscopia oral
medicamentos sospecha clínica 7-14 días.

Otras lesiones Lesiones de candidiasis Lesiones ulceradas

Muestras para identificación

y sensibilidad. Descripción morfológica.
Evaluación de otras lesiones Toma de biopsias
concominantes

188
 Capítulo 14. Enfermedad esofágica en pacientes infectados por el VIH

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190
Capítulo 15
SÍNDROME DIARREICO EN LA INFECCIÓN POR EL VIH

Ignacio Suárez Lozano, José María Fajardo Picó y José Adolfo Chacón

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA
La diarrea en el paciente con infección por el VIH se define como la presencia de 2
ó más deposiciones al día o por la presencia de deposiciones líquidas. Para definir una
diarrea como crónica debe estar presente durante al menos 30 días.
La diarrea es el síntoma gastrointestinal más frecuente en las personas infectadas
por el VIH. Su prevalencia en series clínicas varía en función de la procedencia de los
pacientes y del momento evolutivo de la enfermedad. En un estudio de cohortes la
incidencia de diarrea fue de 14,2 por 100 personas-año. En los pacientes con menos
de 50 linfocitos CD4+ la probabilidad de desarrollar diarrea fue del 48,5% al cabo de
un año, 74,3% a los dos años, y de un 95,6% a los tres años (1). Otros aspectos impor-
tantes que influyen en la prevalencia son el ámbito geográfico y las costumbres sexua-
les: la diarrea en el paciente infectado por el VIH es más frecuente en el varón homo-
sexual y en países subdesarrollados. La diarrea también puede aparecer como
consecuencia del tratamiento con antimicrobianos o ser un efecto secundario del tra-
tamiento antirretroviral (2).
La diarrea en el paciente infectado por el VIH evoluciona hacia la cronicidad con fre-
cuencia y tiene una morbilidad asociada importante. Los pacientes con SIDA y diarrea
crónica consumen más recursos médicos, tienen menos calidad de vida, pierden peso
con mayor rapidez y su supervivencia es menor. La persistencia de la diarrea durante
más de un mes, acompañada de una pérdida de peso no explicada superior a un 10%
es una condición incluida en la definición de caso de SIDA. A pesar de que en la era
del TARGA su incidencia en las personas infectadas por el VIH ha descendido de mane-
ra drástica (3), la diarrea fue la causa del 2,8 % de los ingresos en el estado de New
York durante 1998 (4).

ETIOLOGÍA
La diarrea aguda en el paciente infectado por el VIH tiene un espectro etiológico
similar a la de las personas no inmunodeprimidas (Tabla 1). Salmonella spp., Shigella
spp. y Campylobacter spp. son los causantes de los cuadros más graves y es frecuente
que cursen con bacteriemia. La posibilidad de una infección por Clostridium difficile

191
La infección por el VIH: Guía Práctica

debe tenerse siempre en cuenta en pacientes con hospitalización reciente o que han
sido tratados con antibióticos recientemente. Los virus entéricos causan el 15%-30%
de los cuadros diarreicos agudos. Entre un 25%-40% de los pacientes no hay ningu-
na causa infecciosa subyacente; en estos casos la diarrea puede estar relacionada con
medicamentos, la dieta, o el síndrome del intestino irritable. Hay que tener siempre
presente que la diarrea es un efecto secundario frecuente del tratamiento antirretro-
viral.
Las infecciones por parásitos son una causa frecuente de diarrea crónica en los
pacientes más inmunodeprimidos (tabla 2). La afectación del intestino delgado puede
estar causada por una infección por Cryptosporidium, Isospora, Giardia o Microspori-
dium. Entamoeba histolytica afecta de forma preferente al ciego, íleon terminal y colon
ascendente. El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado puede producir un
síndrome diarreico crónico con cultivo de heces negativo.
Microsporidium es un protozoo intracelular obligado que forma esporas muy
pequeñas, con una transmisión sobre todo fecal-oral. Incluye más de 90 géneros y miles
de especies, pero las que producen infección intestinal asociada al VIH (con menos de
100 linfocitos CD4+ cel/µL) son Enterocytozoon y Encephalitozoon (5). La más fre-
cuente de éstas, Enterocytozoon bieneusi, provoca más del 90% de los casos. Se ha
detectado en heces de pacientes sin diarrea, lo que crea cierta incertidumbre a la hora
de valorar su papel en la génesis de la diarrea crónica. Hasta en el 28% se detecta con-
juntamente con Cryptosporidium. E. bieneusi produce diarrea crónica, malabsorción y
pérdida de peso en pacientes inmunodeprimidos, permaneciendo en los enterocitos del
intestino delgado y el epitelio de la vía biliar. Por ello además puede producir colangitis
o colecistitis, y elevación de la fosfatasa alcalina. En cambio Encephalitozoon intestina-
lis (Septata) puede diseminarse más allá del intestino porque infecta a los macrófagos.
Cryptosporidium parvum es un protozoo capaz de producir diarrea autolimitada en
huéspedes inmunocompetentes. Penetra en el organismo por vía oral y se elimina por
las heces en forma de ooquistes, que son inmediatamente infectantes y tienen una ele-
vada resistencia en el medio ambiente. Prácticamente está ausente de los pacientes
con más de 200 linfocitos CD4+ cel/µL. Su espectro clínico abarca desde la eliminación
asintomática de ooquistes hasta la diarrea colérica fulminante. Puede presentar com-
plicaciones como colitis, megacolon tóxico y neumatosis intestinal; la infección de la
vía biliar, que sucede en el 10%-15%, se manifiesta por colostasis extrahepática. En
varios estudios se ha encontrado una relación mayor que la casual entre la candidiasis
esofágica y la criptosporidiasis.
Isospora belli produce un cuadro clínico de diarrea acuosa abundante, superponi-
ble al del Cryptosporidium. Aparece en pacientes con menos de 100 linfocitos CD4+
cel/µL y se trata con cotrimoxazol eficazmente.
Los varones homosexuales tienen una mayor propensión a desarrollar una colitis
invasiva por E. histolytica. Su forma de presentación es tórpida, con dolor abdominal y
diarrea sanguinolenta, que evoluciona típicamente durante varias semanas. El diag-
nóstico puede realizarse mediante la identificación de parásitos en heces, aunque a
veces es necesario recurrir a la rectosigmoidoscopia. La presencia de signos de colitis

192
 Capítulo 15. Síndrome diarreico en la infección por el VIH

con ulceración superficial distribuida a lo largo de todo el colon sugiere el diagnóstico.

En una población con baja prevalencia la serología frente E. histolytica puede ser de
cierta utilidad.
El tracto gastrointestinal es una importante puerta de entrada desde la cual el Myco-
bacterium avium complex (MAC) puede diseminarse. El mayor factor de riesgo para la
infección por MAC es el nivel de linfocitos CD4+, siendo rara en pacientes con linfoci-
tos CD4+ inferiores a 100 cel/µL. Es frecuente que se asocie a fiebre, síntomas consti-
tucionales, anemia, hepatomegalia y fosfatasa alcalina elevada. La presencia de hepa-
tomegalia, adenopatías y engrosamiento de las paredes del intestino delgado en la TAC
debe hacernos sospechar su presencia. Los hemocultivos para micobacterias tienen una
importante rentabilidad diagnóstica.
Citomegalovirus (CMV) puede producir infección intestinal grave. Frecuentemente
ocasiona vasculitis que puede llegar a producir isquemia, perforación colónica y cua-
dro de abdomen agudo (son la causa del 33% de todas las indicaciones quirúrgicas
urgentes en pacientes con SIDA). Ocurre solamente cuando existe inmunodepresión
avanzada.
La infección por el VIH del enterocito y la disfunción del sistema inmune local, se
han barajado como probable hipótesis para explicar la presencia de diarrea crónica
idiopática (enteropatía del VIH). El diagnóstico de enteropatía por el VIH debería esta-
blecerse sólo tras haberse descartado otras enfermedades potencialmente tratables
(6).
La diarrea crónica en el paciente con infección por el VIH puede estar producida por
varios gérmenes de forma simultánea. En un estudio reciente de 155 individuos infec-
tados por el VIH con diarrea crónica, se identificaron 2 ó más patógenos en el 29% de
los individuos, siendo los más frecuentes Microsporidium, Cryptosporidium y CMV (7).
La persistencia de los síntomas tras el tratamiento y erradicación de los patógenos
identificados es una indicación para investigar la presencia de otros gérmenes.
Actualmente, la terapia antirretroviral, cuando es eficaz, mantiene la competencia
inmunológica de los pacientes con infección por el VIH en un nivel que no permite el
desarrollo de muchas de las infecciones oportunistas que antes les provocaban diarrea
crónica y emaciación. Hay que tener en cuenta que algunos antirretrovirales pueden
ocasionar diarrea, que puede afectar hasta a un 40% de los pacientes.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO
La aproximación diagnóstica en la práctica clínica debe estar orientada a identificar
una causa infecciosa o una neoplasia susceptible de tratamiento, mediante una utili-
zación juiciosa de los recursos diagnósticos. El enfoque diagnóstico de la diarrea en la
persona infectada por el VIH debe integrar los datos obtenidos de una cuidadosa his-
toria clínica, las características del paciente, el grado de inmunodepresión, el espectro
etiológico y la información suministrada por los estudios complementarios.
El grado de inmunodepresión y el tratamiento antirretroviral son dos factores dis-
tintivos para evaluar la diarrea en este particular tipo de paciente (8). Es imprescindible

193
La infección por el VIH: Guía Práctica

tener en cuenta la alta frecuencia de infecciones intestinales múltiples en enfermos con

inmunodepresión avanzada, así como los efectos indeseables que produce el trata-
miento antirretroviral.
En la historia clínica es importante valorar la intensidad, duración de los síntomas y
los fármacos utilizados por el paciente, incluyendo el empleo inadvertido de catárticos
(megadosis de vitamina C, medicamentos que contienen lactosa, comidas ricas en sor-
bitol). Es importante investigar la presencia de síntomas sugestivos de intolerancia a la
lactosa o a las grasas. La asociación de síntomas digestivos altos, dolor umbilical, depo-
siciones abundantes y pastosas sugieren una afectación del intestino delgado con
malabsorción, que en pacientes con linfocitos CD4+ <150 cel/µL pueden orientar hacia
la posibilidad de una infección por Cryptosporidium, Microsporidium, I. belli o Giardia.
El dolor en hemiabdomen izquierdo, asociado a deposiciones poco abundantes,
tenesmo y hematoquecia son más frecuentes en la afectación del intestino grueso por
citomegalovirus, Shigella o Campylobacter. La utilización previa de antibióticos debe
alertarnos sobre la posibilidad de C. difficile. Siempre hemos de tener en cuenta las
costumbres sexuales de los pacientes, viajes, su procedencia geográfica, exposición a
animales, contacto con personas enfermas o el cuidado de niños pequeños. Siempre
hay que valorar la presencia de fiebre o síntomas sistémicos de infección o neoplasia.
La exploración ofrece poca información para el diagnóstico etiológico de la diarrea en
el paciente infectado por el VIH; únicamente la pérdida reciente de peso orienta hacia
gérmenes que cursan con malabsorción y/o diarrea crónica.
La evaluación inicial incluye:
1. Examen en fresco de heces recientes para evaluar la presencia de leucocitos, hema-
tíes o trofozoítos móviles. Debe hacerse sobre un mínimo de tres muestras. La pre-
sencia de leucocitos sugiere una infección por gérmenes que causan diarrea infla-
matoria y la sospecha diagnóstica puede restringirse aún más en presencia de
sangre (tablas 1 y 2).
2. Determinación de sangre oculta en heces.
3. Coprocultivos.
4. Estudio parasitológico en al menos tres muestras de heces para la identificación de
huevos y parásitos.
5. Tinciones modificadas para bacilos ácido-alcohol resistentes, y tinciones adecuadas
para identificar oocistos de Cryptosporidium, Microsporidium, I. belli, en pacientes
con linfocitos CD+ <200 cel/µL. También debe repetirse al menos tres veces.
6. Determinación de citotoxina de C. difficile.
7. Hemocultivos, si el paciente tiene fiebre o síntomas de infección sistémica. Hemo-
cultivos para micobacterias si el paciente está intensamente inmunodeprimido o hay
datos que sugieran infección por MAC.
Es importante la recolección, el transporte adecuado de las muestras para estudio
y una comunicación fluida con el microbiólogo para obtener el mayor rendimiento
posible del estudio.

194
 Capítulo 15. Síndrome diarreico en la infección por el VIH

Cuando en la evaluación inicial identificamos un patógeno potencial, debe admi-

nistrarse el tratamiento específico dirigido al germen causante de la diarrea. Si la inves-
tigación inicial es negativa, o si tras erradicar el germen implicado, persiste una diarrea
importante la evaluación posterior debe de individualizarse en cada caso (9).
En función de los síntomas podemos elegir entre varias opciones:
1. Sospecha de afectación del intestino delgado.
- Endoscopia alta, biopsia del tracto gastrointestinal superior y aspirado duodenal.
Deben obtenerse muestras para anatomía patológica y para cultivo de bacterias,
virus, hongos y micobacterias. Hay que biopsiar todas las lesiones sospechosas. Si
no hay lesiones mucosas deben tomarse varias muestras al azar de la mucosa del
intestino delgado. La endoscopia es diagnóstica en la mayoría de los casos de
infección por Microsporidium y su rentabilidad baja al 50 % en infecciones por
Giardia, Cryptosporidium o MAC (10).
- La biopsia del intestino delgado es útil para identificar parásitos presentes de forma
intermitente en las heces, demostrar la existencia de atrofia vellosa o la presencia
de macrófagos con MAC.
2. Sospecha de afectación del colon.
- Rectosigmoidoscopia, que puede aprovecharse, si se realiza sin preparación, para
obtener muestras para estudios microbiológicos. Deben biopsiarse todas las lesio-
nes sospechosas. Si no hay lesiones mucosas deben tomarse varias muestras al azar
de la mucosa rectal, que pueden permitir la identificación de inclusiones víricas
(CMV), parásitos o infiltración por MAC. La realización de colonoscopia completa
sólo debe hacerse en casos muy seleccionados, ya que su relación coste-eficacia es
controvertida (11,12). Si se realiza, deberían obtenerse muestras del íleon terminal.
- Test del aliento con determinaciones de C14 o hidrógeno, en caso de sospecha de
sobrecrecimiento bacteriano.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la diarrea en el paciente infectado por el VIH, en aquellos casos
en los que hemos identificado uno o varios gérmenes causales, está resumido en las
tablas 1 y 2. En algunos casos seleccionados (figuras 1-2) puede optarse por un trata-
miento antimicrobiano empírico, en espera del resultado de los estudios diagnósticos.
La rehidratación oral, mediante la fórmula de la OMS, permite aportar cantidades
adecuadas de agua, glucosa y electrolitos, favoreciendo el restablecimiento de la fun-
ción del epitelio intestinal. Las bebidas para deportistas generalmente contienen una
cantidad inadecuada de electrolitos, por lo que no son un buen sustituto. La intole-
rancia a la lactosa es frecuente, por lo que es recomendable suprimir la leche y los deri-
vados lácteos; algunos yogures bioactivos naturales son mejor tolerados.
Independientemente del tratamiento específico, el tratamiento sintomático, basa-
do en la utilización juiciosa de medidas de tratamiento inespecíficas, es aconsejable
para mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente. Para evitar el riesgo de

195
La infección por el VIH: Guía Práctica

desencadenar un megacolon tóxico no deben emplearse en pacientes con fiebre, dia-

rrea sanguinolenta, en presencia de leucocitos o hematíes en el examen en fresco de
heces, ni en pacientes con dolor abdominal intenso o con signos de irritación perito-
neal.
La fibra dietética y los suplementos de fibra pueden ser útiles como tratamiento sin-
tomático. La fermentación bacteriana de la fibra suministra ácidos grasos de cadena
corta que favorecen la función del epitelio del colon. La colestiramina, aunque puede
ser de cierta utilidad, interfiere la absorción de múltiples fármacos y sólo debe emple-
arse en casos muy seleccionados.
Los medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal ofrecen un alivio sinto-
mático útil en muchos casos. Su empleo puede producir algunos efectos indeseables
que hay que tener en cuenta, tales como sequedad de boca, náuseas, vómitos o retra-
so en el vaciamiento gástrico. Los fármacos más empleados son el difenoxilato (1-2
comprimidos/6 horas) y la loperamida (4 mg, seguido de 2 mg después de cada depo-
sición). En pacientes con diarrea asociada al tratamiento con nelfinavir puede ser útil
la utilización de gluconato cálcico o enzimas pancreáticos.
La eficacia del tratamiento antirretroviral de alta eficacia juega un papel funda-
mental en el tratamiento de la diarrea crónica idiopática y en el control de infecciones
oportunistas con pocas opciones terapéuticas. En estudios retrospectivos su utilización
se ha asociado a una disminución en la frecuencia de diarrea, un descenso en el núme-
ro de recidivas y en un aumento significativo de peso en los pacientes que reciben tra-
tamiento antirretroviral. Su eficacia ha hecho que la utilización de octreótido o de la
nutrición parenteral sean de uso excepcional en la actualidad.

196
 Capítulo 15. Síndrome diarreico en la infección por el VIH

Tabla 1. Diarrea aguda

AGENTE FRECUENCIA CLÍNICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
Salmonella 5-15%. Más fre- Diarrea acuosa, fiebre, Coprocultivo Ciprofloxacino, 750
cuente con linfo- leucocitos en heces +/- Hemocultivo mg/12 h, 14 d.
citos CD4+ bajos

1-3% Diarrea acuosa, fiebre, Coprocultivo Ciprofloxacino 500

Shigella heces sanguinolentas, mg/12 h, 3 días.
leucocitos en heces + Antiperistálticos con-
traindicados

Campylobacter 4-15% Diarrea acuosa o san- Coprocultivo Eritromicina 500 mg/6

guinolenta, fiebre. Leu- h, 5 días. Ciprofloxaci-
cocitos en heces +/- no 500 mg/12 h, 5 d.

Clostridium 3-15%. 50% en Diarrea acuosa, colitis, Test de toxina Metronidazol 250-500
difficile hospitalizados megacolon tóxico, fie- en heces mg/6 h, 14 d.
bre, leucocitosis. Trata- Endoscopia Vancomicina 125
miento antibiótico pre- TAC mg/6 h, 10-14 d.
vio. Leucocitos en Antiperistálticos con-
heces +/- traindicados
E. coli entero- Diarrea acuosa, malab-
10-20% Ninguno útil -
adhesivo sorción

Virus entéricos 4-15% Diarrea acuosa, de Ninguno útil Soporte sintomático

carácter crónico en el actualmente
tercio de los casos
Idiopática 25-40% Variable. Causas no Todos los Si diarrea aguda grave:
infecciosas: medicación, tests diag- ciprofloxacino 500
dieta, colon irritable nósticos son mg/12 h más metroni-
negativos dazol 250-500 mg/6
h, 5 d.

(+) positivos; (-) negativos

Tabla 2. Diarrea crónica

Linfocitos AGENTE FRE- CLÍNICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CD4+ CUENCIA
Giardia 1-3% Enteritis. Diarrea acuo- Estudio para- Metronidazol 250
sa. Malabsorción, flatu- sitológico en mg/8 h, 10 d.
lencia heces
Cualquiera Colitis, heces sanguino- Estudio para- Metronidazol 750
Entamoeba 1-3% lentas. No fiebre. sitológico en mg/8 h, 10 d. Luego
Muchos portadores heces yodoquinol 650 mg/8
asintomáticos h, 21 d.

197
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 2. Diarrea crónica

Linfocitos AGENTE FRE- CLÍNICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CD4+ CUENCIA
Sobrecreci- ? Diarrea acuosa, malabsor- Test del hidró- Amoxicilina-clavuláni-
miento ción, caquexia. Asociación geno en el co, 500-125 mg/8 h.
bacteriano con hipoclorhidria aliento. Cultivo Doxiciclina 100
del aspirado mg/12 h.
duodenal
Más frecuente con < Biopsia sin Tratamiento de
Cualquiera Idiopática 20-30% 200/µL linfocitos CD4+. causa infeccio- soporte y nutricional
Diarrea acuosa, malabsor- sa identificable
ción, y leucocitos en heces
Diarrea acuosa modera- Sin causa iden- Loperamida. Carbo-
TAR 15-50%
da, indolora, sin clínica tificable nato cálcico
constitucional.
Enteritis, diarrea acuosa. Tinciones modi- No hay tratamiento
<200/µL Cryptospo- 10-30% Fiebre variable. Dolor ficadas específi- que haya demostrado
ridium abdominal y heces abun- cas, para mos- mejor rendimiento
dantes. Malabsorción. trar micobacte- que el placebo. El
Leucocitos en heces - rias u oocitos TAR es eficaz
Enteritis, diarrea acuosa, Biopsia (Exa- Albendazol 400-800
Microspori- 15-30% sin fiebre. Malabsorción. men microcópi- mg/12 h, 3 semanas.
dium Caquexia. Remite en co o Giemsa). Fumagilina 20 mg/8
meses. Leucocitos en Fluorescencia h, 2 semanas
heces - con calcoflúor
<100/µL
Enteritis, diarrea acuosa, Tinción de Trimetoprim-sulfame-
Isospora 1-3% sin fiebre. Caquexia y heces para toxazol, 160/800 mg/6
malabsorción. Sin leuco- oocitos o h 10 d. Pirimetamina
citos fecales micobacterias 50-75 mg más ácido
fólico 10 mg al día
CMV Colitis y/o enteritis. Fie- Biopsia. TAC Ganciclovir iv, 5
15-40%
bre, calambres, perfora- (enteritis y/o mg/kg/12 h.
ción, hemorragia, úlce- pancolitis o Foscarnet iv, 90
ras. Sangre en heces afectación seg- mg/kg/12 h. 3-6
posible. Leucocitos + mentaria) semanas.
<50/µL
MAC 10-20% Enteritis, diarrea acuosa, Hemocultivo. Claritromicina 500
fiebre y caquexia. Dolor Biopsia intesti- mg/12 h más etam-
abdominal difuso. Leuco- nal. TAC butol 15 mg/kg/d
citos en heces + (datos sugesti- más rifabutina 300
vos) mg/d.
Diarrea acuosa modera- Sin causa iden- Loperamida
Cualquiera TAR 15-50% da, indolora, sin clínica tificable. Carbonato cálcico
constitucional
(+) positivos; (-) negativos

198
199
Evaluar medicación, dieta, ansiedad

Linfocitos CD4 + > 300/µL Linfocitos CD4 + < 200-300/µL

Diarrea > 1 día,

No antibióticos ATB en las
Figura 1. Diarrea Aguda

fiebre, sangre en heces

(ATB) previos últimas 3 semanas y/o pérdida de peso

Diarrea > 1 día, Coprocultivo, Parásitos x 3,

deshidratación, fiebre, No deshidratación,
Suprimir ATB Tinción micobacterias y leucocitos
sangre en heces, afebril, heces acuosas,
Test toxina C. difficile en heces. Hemocultivos si fiebre
pérdida de peso peso estable
Toxina C. difficile si ATB previos

Leucocitos en heces, Observación con o

Test negativo Test positivo Sin diagnóstico Germen específico
coprocultivo, parásitos sin antiperistáticos detectado
en heces

Negativo, Negativo o pendiente Tratamiento oral:

Germen Persisten Mentronidazol o Síntomas severos o
resolución de identificado y síntomas severos o Resolución leucocitos en heces Tratamiento
síntomas leucocitos en heces. síntomas Vancomicina

Tto. empírico con Síntomas no severos

Tratamiento fluorquinolonas y no leucocitos
en heces

Síntomas persistentes:
Endoscopia Observación
TAC abdominal
Capítulo 15. Síndrome diarreico en la infección por el VIH
 Revisión de fármacos

Interrumpir fármacos sospechosos

Improbable diarrea si es posible. Realizar test de toxina C.
por fármacos difficile si antibióticos (ATB) previos
Tratar diarrea por IP

Afebril o hemocultivo
Fiebre negativo No respuesta Respuesta

Heces: cultivo, parásitos, toxina

La infección por el VIH: Guía Práctica

Hemocultivo para Síntomas leves: C. difficile. Leucocitos en heces.

bacterias y micobacterias Tto. empírico Si fiebre: Hemocultivo para
bacterias y MAC

Respuesta No respuesta o progresión Germen identificado: tratar Estudio sin hallazgos

Persiste clínica. Test del aliento

Respuesta
Patógeno erradicado Microsporidia en heces
Figura 2. Diarrea Crónica (Linfocitos CD4+ < 300/µL)

Calambres, fiebre. Diarrea acuosa, sin calambres

Leucocitos o sangre en heces No leucocitos o sangre en heces

Colonoscopia Endoscopia oral

Histopatología. Aspirado de I.
Histopatología delgado Ex. microscópico para
Estudio citomegalovirus microsporidia
Estudio citomegalovirus

No diagnóstico No diagnóstico

200
 Capítulo 15. Síndrome diarreico en la infección por el VIH

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201
Capítulo 16
BACTERIEMIA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Manuel Torres Tortosa y Francisco Javier Caballero Granado

INTRODUCCIÓN
En este capítulo se incluyen las situaciones de bacteriemia (excluidos los episodios
de micobacteriemia) o fungemia de pacientes infectados por el virus de la inmunode-
ficiencia humana (VIH) condicionadas, en mayor o menor grado, por el deterioro inmu-
ne. Los episodios de bacteriemia inducidos por la adicción a drogas parenterales
(ADVP), con endocarditis o no, se tratan en otro capítulo de este libro. No obstante en
la práctica, a veces concurren ambas circunstancias y el clínico tiene que considerar las
dos perspectivas para el manejo adecuado de un enfermo individual.
El paciente infectado por VIH no solo tiene predisposición a padecer infecciones
oportunistas, sino también las producidas por microorganismos que causan infecciones
habituales en la población general (1). Las infecciones bacterianas son una complica-
ción frecuente de la enfermedad producida por el VIH (1-4) y representan una causa
importante de morbilidad y mortalidad en la población afecta (5,6), siendo la neumo-
nía y la bacteriemia los cuadros clínicos mas frecuentemente asociados a este tipo de
infecciones (3). Por otro lado, la invasión del torrente sanguíneo es una circunstancia
de especial trascendencia clínica en cualquier infección bacteriana o fúngica (7). Los
pacientes infectados por el VIH tienen una incidencia de bacteriemia superior a perso-
nas no infectadas de igual edad y este aumento es mayor en enfermos afectos de sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (8). Han demostrado ser factores favore-
cedores de bacteriemia los bajos recuentos de linfocitos CD4+, la neutropenia y la
presencia de catéter intravenoso previo (9), en añadidura a ADVP. En nuestro entorno
y en la época previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad, la bacteriemia
representó un problema clínico importante: un 17,1% de los ingresos hospitalarios de
pacientes con SIDA estuvieron afectos de bacteriemia o fungemia (10).

ETIOLOGÍA
El espectro causal de gérmenes que causan bacteriemia en pacientes infectados
por VIH está influido por varios factores, entre ellos el área geográfica y el nivel socioe-
conómico de la población afecta (8-11) y por determinadas prácticas de riesgo, por
ejemplo la ADVP. Los pacientes infectados por el VIH tienen una incidencia mucho
mayor de bacteriemia por Streptococcus pneumoniae (12), Salmonella no typhi (13) y

203
La infección por el VIH: Guía Práctica

Haemophillus influenzae (14) que la población sin infección por el VIH de igual edad.
En un estudio realizado en cuatro hospitales de la provincia de Cádiz se evaluaron 274
episodios de bacteriemia o fungemia en pacientes con SIDA (10) y los gérmenes iden-
tificados se expresan en la tabla 1. Aunque el 87,2% de los pacientes adquirieron la
infección por el VIH por la ADVP, solo 121 enfermos se administraban drogas intrave-
nosas en el momento del diagnóstico de la bacteriemia. Los microoorganismos aisla-
dos con mayor frecuencia fueron Staphylococcus coagulasa negativo (20,8%), Staphy-
lococcus aureus (20,1%), Streptococcus pneumoniae (10,4%), Salmonella no typhi
(9,7%) y Pseudomonas aeruginosa (7%). Los episodios de fungemias estuvieron pro-
ducidos por Candida spp. (4,7%) y Crypto-coccus neoformans (3%). En series de bac-
teriemias en enfermos con infección por el VIH no ADVP, S. aureus ha sido también el
germen descrito con mayor frecuencia (2,15).

ASPECTOS CLÍNICOS
Virtualmente siempre, la presencia de bacteriemia o fungemia en el paciente infec-
tado por el VIH cursa como una enfermedad febril con diversos grados de gravedad y
su diagnóstico depende de que se tomen hemocultivos en el momento y condiciones
adecuadas (antes de administrar antibióticos). Con frecuencia hay evidencia clínica del
foco de origen de la bacteriemia, hecho que debe ser tenido en cuenta. En la serie
antes descrita (10) el origen de la bacteriemia fue en piel y/o tejidos blandos en el
23,4% de los episodios, catéter intravenoso en el 23,4%, respiratorio en 18,2%,
digestivo en 6,6%, urinario en 2,6% y en otras localizaciones en el 2,2%. El origen de
la bacteriemia fue desconocido en el 23,7% de los episodios. Hubo evidencia de
metástasis sépticas en el 17,5% de los episodios y la mayoría de ellas fueron pulmo-
nares.
Existe cierta correlación entre el foco de origen y el germen causal de la bacterie-
mia. Cuando es un catéter intravenoso el microorganismo productor de bacteriemia
suele ser Staphylococcus coagulasa negativo; predomina S. pneumoniae en origen res-
piratorio y S. aureus en piel y tejidos blandos o cuando hay evidencia de endocarditis
tricuspídea. Por otro lado P. aeruginosa y Salmonella spp. producen bacteriemia en
pacientes con recuentos muy bajos de linfocitos CD4+. La bacteriemia con foco de ori-
gen desconocido con mayor frecuencia está producida por gérmenes gramnegativos u
hongos, adquisición comunitaria y se trata inadecuadamente (10). Todas estas consi-
deraciones son útiles para elegir el mejor tratamiento empírico antes de conocer el
resultado de los hemocultivos.

PRONÓSTICO
En series generales de bacteriemias se ha estudiado qué variables influyen negati-
vamente en la evolución de los enfermos. Se han identificado como factores de mal
pronóstico -entre otros- el tratamiento antimicrobiano inadecuado (16-18), hipoten-
sión arterial (16-19), enfermedad subyacente rápidamente fatal (17,19), edad avanza-
da (17,19,20), foco de origen desconocido (18), respiratorio o intrabdominal (17).

204
 Capítulo 16. Bacteriemia en pacientes infectados por el VIH

Desde un punto de vista microbiológico, se ha comprobado que influyen negativa-

mente en el pronóstico la identificación en los hemocultivos de hongos (17,20) o la
bacteriemia polimicrobiana (20). En dos estudios sobre candidemias la mortalidad glo-
bal descrita fue del 59% (21) y 57% (22), respectivamente, y en un estudio realizado
sobre candidemia nosocomial en pacientes con SIDA se comprobó una mortalidad del
38 % (23). Por otro lado, en enfermos con SIDA y meningitis criptococócica se ha
demostrado una peor evolución en pacientes que tuvieron además cultivo del micro-
organismo fuera del sistema nervioso central (24).
En una amplia serie de pacientes con SIDA afectos de bacteriemia o fungemia y con
un diseño especialmente dirigido para estudiar el pronóstico de esta complicación, se
pudo comprobar que la mortalidad directamente relacionada con la bacteriemia fue de
un 21,3% (10). La mortalidad fue inferior cuando el foco de origen fue digestivo o por
catéter y superior si era desconocido o respiratorio. De igual manera, el mejor pronós-
tico fue el de las bacteriemias producidas por Salmonella no typhi y peor en las fun-
gemias (Candida spp. y Cryptococcus spp.). Las variables que se asociaron de forma
independiente con la mortalidad por bacteriemia fueron hipotensión arterial, funge-
mia, tratamiento antibiótico inadecuado y foco de origen desconocido (10). La morta-
lidad relacionada de los pacientes con SIDA y bacteriemia que presentaron alguna de
estas variables fue de un 46,7% y la de los enfermos sin ninguna de ellas de un 4,9%
(P<0,001). La ausencia de cualquiera de estos factores selecciona un subgrupo de
pacientes con bajo riesgo de muerte por bacteriemia y por el contrario, la presencia de
alguno de ellos hace que el pronóstico empeore de forma sustancial. Dado que estos
cuatro factores pueden ser conocidos en los primeros días de hospitalización, deben
realizarse todos los esfuerzos para influir precozmente sobre aquellos que sean modi-
ficables y poder así mejorar la evolución del proceso.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS
Lo señalado anteriormente demuestra que la pronta administración del tratamien-
to antibiótico apropiado es esencial en el manejo del paciente con bacteriemia, con o
sin infección por el VIH. Las consideraciones expuestas también deben de servir para
ayudar a elegir el tratamiento antimicrobiano más adecuado para cada paciente. En la
tabla 2 se señalan algunas recomendaciones sobre el tratamiento antibiótico empírico
inicial ante un enfermo infectado por el VIH con sospecha de bacteriemia y en dife-
rentes situaciones clínicas. Antes de la administración de los antimicrobianos deben de
tomarse hemocultivos correctamente y tras la confirmación del diagnóstico microbio-
lógico deben de prescribirse los antimicrobianos adecuados para los gérmenes identi-
ficados.
Por otro lado, debe de realizarse todas las acciones necesarias (médicas, quirúrgi-
cas o de drenaje) para la erradicación de cualquier foco supurativo. En un interesante
estudio sobre bacteriemias por S. aureus, ello se correlacionó con mejoría del pronós-
tico y con menor probabilidad de recurrencia (25). Parece razonable asumir la misma
actitud para cualquier microorganismo productor de bacteriemia o fungemia.

205
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 1. Microorganismos aislados y lugar de adquisición (10)

Número (%) de aislamientos
Microorganismos
Comunitaria Nosocomial Total
Bacterias aerobias facultativas
• Bacterias Gram positivas 118 (56,5) 60 (67,4) 178 (59,7)
Staphylococcus aureus 52 (24,9) 8 (9) 60 (20,1)
Estafilococo coagulasa negativo 22 (10,5) 40 (44,9) 62 (20,8)
Streptococcus pneumoniae 29 (13,9) 2 (2,2) 31 (10,4)
Streptococcus viridans 4 (1,9) 2 (2,2) 6 (2)
Streptococcus pyogenes 3 (1,4) 3 (1)
Streptococcus intermedius 1 (0,5) 1 (1,1) 2 (0,7)
Otros estreptpcocos 2 (1) 2 (0,7)
Aerococcus viridans 1 (1,1) 1 (0,3)
Enterococcus faecalis 3 (3,4) 3 (1)
Bacillus spp. 1 (0,5) 1 (1,1) 2 (0,7)
Corynebacterium jeikeium 2 (2,2) 2 (0,7)
Corynebacterium spp. 1 (0,5) 1 (0,3)
Rhodococcus equi 3 (1,4) 3 (1)
• Bacterias Gram negativas 70 (33,5) 19 (21,3) 89 (29,9)
Salmonella no typhi 29 (13,9) 29 (9,7)
Salmonella typhi 1 (0,5) 1 (0,3)
Pseudomonas aeruginosa 12 (5,7) 9 (10,1) 21 (7,1)
Escherichia coli 10 (4,8) 2 (2,2) 12 (4)
Acinetobacter lwofii 2 (1) 2 (2,2) 4 (1,3)
Acinetobacter baumannii 1 (0,5) 1 (1,1) 2 (0,7)
Haemophilus influenzae 5 (2,4) 5 (1,7)
Enterobacter cloacae 3 (1,4) 3 (1)
Klebsiella pneumoniae 2 (1) 2 (0,7)
Stenotrophomonas maltophilia 2 (2,2) 2 (0,7)
Campylobacter jejuni 2 (1) 2 (0,7)
Morganella morganii 1 (0,5) 1 (0,3)
Proteus mirabilis 1 (0,5) 1 (0,3)
Serratia marcescens 1 (1,1) 1 (0,3)
Serratia plymuthica 1 (1,1) 1 (0,3)
Flavobacterium breve 1 (0,5) 1 (0,3)
Moraxella spp 1 (1,1) 1 (0,3)
Bacterias anaerobias 4 (1,9) 4 (4,5) 8 (2,7)
Clostridium perfringens 1 (0,5) 1 (1,1) 2 (0,7)
Bacteroides fragilis 1 (0,5) 3 (3,4) 4 (1,3)

206
 Capítulo 16. Bacteriemia en pacientes infectados por el VIH

Tabla 1. Microorganismos aislados y lugar de adquisición (10)

Número (%) de aislamientos
Microorganismos Comunitaria Nosocomial Total
Bacteroides spp. 1 (0,5) 1 (0,3)
Fusobacterium spp. 1 (0,5) 1 (0,3)
Hongos 17 (8,1) 6 (6,7) 23 (7,7)
Candida albicans 6 (2,9) 1 (1,1) 7 (2,4)
Candida parapsilosis 3 (3,4) 3 (1)
Candida krusei 1 (0,5) 1 (0,3)
Candida stellatoidea 1 (1,1 1 (0,3)
Candida spp. 1 (0,5) 1 (1,1) 2 (0,7)
Cryptococcus neoformans 9 (4,3) 9 (3)

Tabla 2. Recomendaciones sobre tratamiento empírico inicial.

Contexto clínico Gérmenes mas probables Tratamiento recomendado
Sospecha de endocarditis Staphylococcus aureus Cloxacilina + aminoglucósido
tricuspídea
Neumonía (26) Streptococcus pneumoniae, Cefepima
Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae
No evidencia de foco Bacilos gramnegativos (a) Cefepima
de origen
Con catéter central previo Staphylococcus coagulasa negativo Glicopéptido + ceftriaxona
bacilos gramnegativos
Fiebre y diarrea de Salmonella no typhi Ceftriaxona o ciprofloxacino
comienzo agudo
CD4+ <100 cel/µL Bacilos gramnegativos (a) Cefepima
(a) incluyendo Pseudomonas aeruginosa.

207
La infección por el VIH: Guía Práctica

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 Capítulo 16. Bacteriemia en pacientes infectados por el VIH

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209
Capítulo 17
MANEJO DE LAS HEPATITIS AGUDAS Y CRÓNICAS EN EL PACIENTE INFEC-
TADO POR EL VIH

José Hernández Quero, Eugenio Pérez Guzmán, Federico García García, Miguel Ángel
López Ruz y Grupo de Consenso de SAEI*

COINFECCIÓN VIH-VHC
El virus de la hepatitis C (VHC) presenta bastantes similitudes desde el punto de
vista microbiológico con el VIH y comparte también con éste los mecanismos de trans-
misión, especialmente el parenteral. Por ello, en nuestro país en el que la mayoría de
los pacientes infectados por el VIH adquirieron la enfermedad por compartir material
de inyección en prácticas de drogadicción por vía parenteral (ADVP), es muy frecuen-
te la coinfección VIH-VHC, con una prevalencia estimada del 41.9% y 33.6%, en los
años 2000 y 2001 respectivamente, entre pacientes en categoría clínica A de la infec-
ción VIH (Encuesta hospitalaria de pacientes VIH/SIDA. Análisis de la evolución 1995-
2001, del Ministerio de Sanidad y Consumo). En Andalucía, en la Encuesta de Preva-
lencia de SAEI correspondiente a los años 1999-2001, se comprueba que el 44.4% de
los encuestados tenían hepatopatía crónica y en el 88% de estos la causa era el VHC,
lo que permite afirmar que 38.7% de la población encuestada tenían hepatitis cróni-
ca por VHC (Figura 1). Este porcentaje es aún mas alto en todas las series de hemofí-
licos, en los que se aproxima al 100%. En pacientes VIH infectados por vía sexual se
encuentras cifras de prevalencia de hasta el 10% en algunas series (1), muy superior
al 1-2% de la población general, lo que puede relacionarse con una mayor carga viral
C en los coinfectados, con presencia del mismo en la secreciones genitales.
La coinfección VIH-VHC ha adquirido una especial relevancia a partir del año 1997
con la generalización del TARGA y el consiguiente aumento de la supervivencia de los
pacientes con infección VIH, pues hasta entonces fallecían de SIDA antes de que se
presentaran las complicaciones propias de la enfermedad hepática terminal, a pesar
de que la coinfección acelera la historia natural de la hepatitis, con progresión a cirro-
sis en el tercera parte del tiempo que en los pacientes monoinfectados por VHC (2).
Todo esto determina que en muchas series sea una de las principales causas de muer-
te de los pacientes con infección VIH, superando con mucho otras infecciones opor-
tunistas.
En sentido inverso, aunque no existen datos unánimes al respecto, la infección por
VHC puede modificar la evolución de la infección VIH, aumentando la probabilidad
de muerte por evento SIDA (3), lo que podría explicarse porque la infección por VHC
produce una permanente inmunoactivación, que aumenta la transcripción del VIH y

211
La infección por el VIH: Guía Práctica

consiguientemente la destrucción de los linfocitos CD4+ (4). De otra parte, los pacien-
tes con hepatopatía crónica presentan frecuentemente hepatotoxicidad a los antirre-
trovirales y esto podría ser causa indirecta de una peor evolución de la infección VIH (5).

1.- Diagnóstico de coinfección por VHC.

Dada la elevada prevalencia de coinfección, en todos los pacientes con infección
VIH debe investigarse infección por VHC y aquellos ADVP, con prácticas activas de alto
riesgo para contraer la infección por VHC, que sean negativos deben revisarse anual-
mente. (6)
1.1.-Técnicas de diagnóstico
Se pueden clasificar en serológicas (indirectas) y moleculares (directas). Reciente-
mente se ha incorporado la detección de antígeno de VHC (diagnóstico directo) que
se hace mediante métodos serológicos.
1.1.1.- Las técnicas serológicas se basan en la capacidad del enzimo-inmunoensayo
(EIA) para detectar anticuerpos ó antígenos. Los EIA que se utilizan para el diag-
nóstico de anti-VHC son en general de segunda ó tercera generación; y en el
paciente VIH muestran una sensibilidad y especificidad superiores al 99%. Ade-
más de los EIA se pueden utilizar, como técnicas suplementarias, los ensayos de
Inmunoblot, aunque la excelente especificidad de los EIA en el paciente coin-
fectado con VIH no justifica en la actualidad el empleo de estos ensayos, que
deben reservarse para la confirmación de la infección por VHC en poblaciones
de bajo riesgo (7,8).
1.1.2.- Las técnicas moleculares detectan el genoma (ARN) de VHC. Lo que puede
hacerse mediante ensayos en los que se amplifica la diana (Reacción en Cade-
na de la Polimerasa -PCR- y mediante Amplificación Mediada por la Transcrip-
ción-TMA-) o ensayos en los que se amplifica la señal (ADN ramificado, "Bran-
ched DNA", -bDNA-). Además, pueden ser cualitativos o cuantitativos. Los
resultados cuantitativos se expresan en UI/ml y proporcionan una idea de la
cantidad de virus existente -el factor de conversión de UI/ml a copias/ml, es
diferente para cada ensayo comercializado- En el diagnóstico molecular de la
infección por VHC se mantienen las técnicas cualitativas que superan en sensi-
bilidad a las cuantitativas.
Mediante técnicas moleculares se puede identificar también el genotipo (1 a 6)
y el subtipo (más de 100) que infecta al paciente; los ensayos comerciales dis-
ponibles discriminan correctamente el genotipo y con menor exactitud el sub-
tipo. Finalmente, los métodos moleculares permiten una aproximación, todavía
en fase de investigación, al estudio de la influencia de los factores virológicos
en la sensibilidad al interferón (secuenciación de la Región Determinante de la
Sensibilidad a Interferón –ISDR-) y a la ribavirina (estudio de cuasiespecies vira-
les para conocer la cinética e inducción de la catástrofe de error por parte del
fármaco).

212
 Capítulo 17. Manejo de las hepatitis agudas y crónicas en el paciente infectado por el VIH

1.2.- Aplicación clínica de las técnicas de diagnóstico y seguimiento.

1.2.1.- En el diagnóstico: El cribado inicial debe realizarse utilizando EIAs aprobados
por la FDA (Food and Drug Administration, EEUU) para la determinación de
anti-VHC en sangre. Los resultados positivos se deben estudiar posteriormente,
en la población VIH, mediante una técnica molecular "sensible" (cualitativa)
para determinar ARN-VHC. Un resultado positivo indica infección activa por el
VHC y uno negativo la excluye. Todo paciente VIH con signos de lesión o daño
hepático debe ser sometido a la determinación de ARN-VHC, incluso en ausen-
cia de anti-VHC; de este modo se podrá diagnosticar en algunos casos hepati-
tis C aguda (documentando posteriormente la seroconversión) o la hepatitis
crónica C seronegativa (para lo cual deben existir al menos dos determinacio-
nes positivas con más de seis meses de diferencia). Las dos últimas situaciones
son extremadamente infrecuentes.
Ni la viremia ni el genotipo están relacionados con la gravedad de la lesión
hepática ni con la fibrosis.
1.2.2.- En el tratamiento: En pacientes con viremia demostrada y criterios de trata-
miento se debe determinar el genotipo y la carga viral antes de iniciar éste. Pues
la eficacia y la duración del mismo, así como las dosis de ribavirina (RBV), como
se comentará en el apartado correspondiente, está relacionada con ambas deter-
minaciones. En el curso del tratamiento se harán determinaciones cualitativas a
las 24, 48 y 72 semanas, como se explica en el apartado del tratamiento (9).

2.- Manifestaciones clínicas.

Las manifestaciones clínicas de la hepatitis crónica por VHC son absolutamente
inespecíficas, hasta que existe un deterioro muy importante de la función hepática y
aparecen las complicaciones típicas de la enfermedad hepática terminal o cirrosis (10).

3.- Diagnóstico bioquímico.

La cifra de la transaminasa ALT/GPT es el parámetro más barato y no invasivo de
actividad de enfermedad hepática, pero es muy poco sensible. En la mayoría de los
estudios existe una mínima relación entre el valor de esta enzima y la severidad de los
hallazgos histopatológicos en la biopsia hepática (11).

4.- Lesión hepática.

La lesión hepática se caracteriza por la presencia de infiltrado inflamatorio linfocíti-
co, necrosis hepatocelular de intensidad variable y fibrosis que es determinante del
pronóstico, habiéndose propuesto diferentes sistemas de clasificación de la intensidad
de estas alteraciones. El más utilizado es el METAVIR, que valora la actividad inflama-
toria con una escala que va desde A0, cuando es nula, a A4 cuando es muy impor-
tante; en lo que respecta a la fibrosis, su ausencia se puntúa como F0 y la presencia de
cirrosis como F4 (12).
En los pacientes coinfectados, la fibrosis, en general, es más grave y el riesgo de
cirrosis se incrementa 2.2 veces con respecto a los no coinfectados (13).

213
La infección por el VIH: Guía Práctica

La biopsia hepática es la única prueba diagnóstica que permite conocer el grado de

fibrosis. Cuando es superior a F1, está indicado el tratamiento anti-VHC, mientras que
los que están aún en fases más precoces se podría posponer, pero habría que repetir-
la cada 2-3 años, dado que la progresión es más rápida en los coinfectados, como se
dijo. No existe, sin embargo, un criterio unánime en relación con la necesidad de hacer
biopsia hepática antes de iniciar el tratamiento, que en cualquier caso no debe ser un
requisito imprescindible para ofertar éste (B-IIII) (5).

5.- Tratamiento.
Los datos actualmente disponibles muestran que la respuesta al tratamiento con
interferón convencional (INF) más Ribavirina (RBV) es inferior a la observada en indivi-
duos no infectados por VIH, sin embargo las tasas de respuesta se incrementan consi-
derablemente con las nuevas formulaciones de interferón pegilado (INF-PEG), como se
desprende del análisis interino de estudios actualmente en marcha (14-19), aunque en
una serie relativamente corta, recientemente publicada, la respuesta se sitúa solamen-
te en el 28%. (20). En cualquier caso, actualmente existe suficiente evidencia como
para recomendar únicamente (INF-PEG) + (RBV) en el tratamiento de la hepatitis cró-
nica por VHC (A I) (20-23).
Deben ser considerados candidatos a tratamiento todos los pacientes coinfectados
con un recuento de linfocitos CD4+ superior a 350 cel/µL, en tanto que la respuesta
del VHC es dependiente de la cifra de estos. (6). Un recuento de linfocitos CD4+ entre
200 y 350 cel/µL la decisión debe tomarse en función de otros factores, tales como la
gravedad de la enfermedad hepática, duración de la misma y control de la infección
VIH con el tratamiento antirretroviral. Si los linfocitos CD4+ están por debajo de 200
cel/µL existe un riesgo aumentado de infecciones oportunistas que se agravarían con
el INF, con el que cabe esperar una mayor reducción de los linfocitos CD4+. El control
de la carga viral VIH debe ser prioritario y debe diferirse el inicio del tratamiento de la
hepatitis hasta que esto ocurra (A II) (5).
Los actuales fármacos aprobados para el tratamiento de la hepatitis crónica por
VHC solo están indicados en pacientes con ALT elevada.
Las dosis y duración del tratamiento se presentan en la tabla 1.
Tanto el INF-PEG, como la RBV tienen numerosos efectos adversos que limitan su
cumplimentación, con altas tasas de abandonos y, en el mejor de los casos, precisan
reducciones de la dosis. La hemólisis es el efecto adverso más frecuente asociado a la
RBV, mientras que con el INF los más frecuentes son: síntomas gripales, astenia, altera-
ciones psiquiátricas, cefalea, alteraciones dermatológicas y depresión de la médula ósea.
Adicionalmente, existen múltiples interacciones de los fármacos antirretrovirales
con RVB. El uso concomitante de ésta, que es un análogo de la guanosina, con otros
análogos de nucleósidos que forman parte del tratamiento antirretroviral, puede oca-
sionar importantes efectos adversos, como resultado de las interacciones farmacológi-
cas existentes entre ellos, o de la suma de sus efectos tóxicos individuales. A esta últi-
ma circunstancia se debe que la asociación de RBV y zidovudina produzca anemia más
frecuentemente que cada uno de ambos fármacos por separado. Por ello se aconseja,

214
 Capítulo 17. Manejo de las hepatitis agudas y crónicas en el paciente infectado por el VIH

siempre que sea posible, no usar zidovudina en combinación con ribavirina. No obs-
tante, la zidovudina no está absolutamente contraindicada, pues en el caso de que sea
estrictamente necesario administrarla y aparezca anemia, ésta puede ser controlada
reduciendo la dosis de ribavirina o administrando eritropoyetina (24). En cualquier
caso, si hay que usar zidovudina siempre debe hacerse bajo un estrecho control hema-
tológico.
La ribavirina favorece la fosforilización de la didanosina, circunstancia que incre-
menta las concentraciones intracelulares de dicho fármaco y aumenta su toxicidad. A
este respecto se han comunicado más de una treintena de casos, muchos de ellos gra-
ves, de pancreatitis, acidosis láctica y otras manifestaciones de daño mitocondrial, en
pacientes que estaban siendo tratados simultáneamente con ribavirina y didanosina
(25-28). Así pues, también se recomienda, pero de forma más tajante que en el caso
anterior, no usar didanosina junto a la ribavirina. Esta recomendación incluye tanto a
la didanosina administrada a dosis convencionales como si se hace a dosis más redu-
cidas por combinarla con tenofovir. Asimismo, se han descrito algunos casos de aci-
dosis láctica en pacientes tratados simultáneamente con ribavirina y estavudina (27),
pero no se sabe si la incidencia de dicha complicación es mayor con los dos fármacos
juntos que con estavudina sola. No obstante, dado el potencial de toxicidad mitocon-
drial que tiene la estavudina, se aconseja estrechar la vigilancia respecto a la aparición
de acidosis láctica en caso de que se use conjuntamente con ribavirina. Por ello debe
realizarse una determinación de lactato en plasma siempre que existan síntomas suges-
tivos de hiperlactatemia/acidosis láctica.
Al contrario de lo que ocurre cuando se combina con didanosina, la ribavirina inhi-
be in vitro la fosforilización intracelular de zidovudina, estavudina y zalcitabina, aun-
que esta circunstancia no tiene repercusión clínica al no disminuir la actividad antirre-
trovírica de dichos fármacos in vivo. No se conoce ninguna interacción farmacológica
ni efecto aditivo de toxicidad de la ribavirina con los restantes antirretrovíricos, por lo
que puede usarse conjuntamente con todos ellos.
Aunque, teóricamente, la combinación de interferón y efavirenz puede incremen-
tar el riesgo de depresión, no existen evidencias acerca de una mayor incidencia de esta
complicación en la práctica clínica. No obstante, se debe estar alerta al respecto si se
usan ambos fármacos, especialmente en pacientes con antecedentes psiquiátricos (24).
Por otra parte, la hepatotoxicidad asociada al TAR es más frecuente en pacientes
coinfectados por VHC, como se explica en el capítulo correspondiente de este mismo
libro.

VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA)

La incidencia de la infección por el virus de la hepatitis A depende del desarrollo
socioeconómico de la población. En España la prevalencia de anticuerpos frente a
dicho virus en los mayores de 40 años es superior al 40%.
En los pacientes VIH existe mayor riesgo de adquirir la infección por VHA, especial-
mente en homosexuales. Es importante conocer el estado serológico y en aquellos que

215
La infección por el VIH: Guía Práctica

son IgG negativos debe procederse a la vacunación (E III), pues es probable que exista
más riesgo de hepatitis fulminante en los pacientes VIH, que sean a su vez portadores
de una hepatopatía crónica de otro origen y adquieran una infección aguda por VHA.
La vacunación con menos de 200 linfocitos CD4+ se sigue de escasa respuesta. (29)
La hepatitis aguda por VHA no se cronifica y tampoco tiene tratamiento específico,
solo de soporte, requiriendo excepcionalmente otras medidas.

VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)

El 80% de la población VIH tiene positivo algún marcador de infección actual o
pasada para VHB y de éstos, entre el 8-11% son HBsAg positivos. La mayor prevalen-
cia de infección activa o pasada por VHB se presenta en pacientes adictos a drogas por
vía parenteral y en aquellos con prácticas de riesgo para transmisión sexual, aunque
tiene una clara tendencia a ir disminuyendo debido a los cambios en la epidemiología
del VIH y a la vacunación de las poblaciones de riesgo. El genotipo mas frecuente es el
A como corresponde a nuestra área geográfica.
La tasa de cronificación de la Hepatitis B en pacientes coinfectados por VIH es
mayor, lo que se asocia a un aumento de los niveles del DNA-VHB y reducida tasa de
seroconversión espontánea (30). Se calcula que en España existen entre 5.000 y
10.000 pacientes con hepatitis crónica B e infección VIH.
Los coinfectados tienen una menor actividad necro-inflamatoria en la biopsia hepá-
tica, ya que ésta depende de la inmunidad celular (31). Sin embargo, el aumento de
los niveles de DNA-VHB puede ser responsable del mayor daño hepático, aún con ALT
solo moderadamente elevadas. Esto conduce a un incremento del riesgo de fibrosis y
a mayor progresión a cirrosis.
No parece que el VHB influya negativamente en la evolución del VIH, aunque la
hepatopatía originada por el VHB puede estar implicada en una mayor toxicidad de los
antirretrovirales en estos pacientes (32).
Los pacientes con hepatitis crónica por VHB (HbsAg y DNA-VHB) deben ser consi-
derados candidatos a tratamiento. Si el paciente precisa tratamiento antirretroviral,
Lamivudina (3TC) y Tenofovir (TNF) deben incluirse, junto con un tercer antirretroviral
de alta barrera genética. Con 3TC se seleccionan precozmente mutantes de VHB resis-
tentes, cosa que no ocurre con TNF que además es más potente. En aquellos pacien-
tes que no precisan TARGA por su situación viro-inmunológica, debe iniciarse trata-
miento con INF, aunque la tasa de respuesta es baja. Adefovir es otro fármaco que
puede considerase en el tratamiento de pacientes sin TARGA que fracasan con INF, con
el inconveniente de que su utilización selecciona la mutación K65R del VIH (33).
Los pacientes sin marcadores de VHB deben ser vacunados, una respuesta eficaz
(Hbs-Ac>10 U.I) no se obtiene en todos los casos, aún haciendo repetidas vacunacio-
nes. En todo caso un factor determinante, es el estado inmunológico del paciente
cuando se administra la vacuna.

216
 Capítulo 17. Manejo de las hepatitis agudas y crónicas en el paciente infectado por el VIH

Figura 1. Encuesta SAEI

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 1999-2001
HEPATOPATÍA CRÓNICA SINTOMÁTICA
44,4% encuestados (n=1.348)
• 58,6 HEMO, 59,3% UDVP, 44,4% HOUD, 19,7% HTSX, 13,8% HOBI.
• 69% > 200 CD4/µL (mediana 322), 47,5% carga viral indetectable

ETÍLICA
VHB
9% 1%
OTRA
2%

VHC
88%

Tabla 1.
1,2,3
Tratamiento:
• Interferón pegilado (PEG-INF 12 Kd (1,5 mg/Kg)/ PEG-INF 40 Kd
(180 mg).) / vía s.c. semanalmente
• RBV: 1000/1200 mg/día. Genotipo 1/4 (A I).
• RBV: 800 mg/día. Genotipo 2/3 (A I).
3,5
Seguimiento:
• ARN-VHC negativo 24 semanas
Genotipo 2,3: Final de tratamiento (A-I)
Genotipo 1,4: Continuar a 48 semanas. (A I)
• ARN-VHC 24 semanas postratamiento: RVS (A I)
• ARN-VHC positivo 24 semanas.
Suspender tratamiento. (A I)
3
Duración del tratamiento:
• Genotipo 1/4: 48 semanas. (A I)
• Genotipo 2,3: 24 semanas. (A I)

217
La infección por el VIH: Guía Práctica

* En este capítulo se han incluido apartados y opiniones expresadas en una Reunión de Con-
senso sobre Hepatitis crónica C y VIH, que se celebró en Antequera el día 8 de Abril, auspi-
ciada por la SAEI, que generó una GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA sobre el manejo de la hepa-
titis crónica.
Participaron en la misma:
- Arizcorreta Yarza, Ana. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
- García García, Federico. Hospital Clínico San Cecilio. Granada
- Girón González, José Antonio. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
- Hernández Quero, José. Hospital Clínico San Cecilio. Granada
- Jiménez Mejías, M. Enrique. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla
- Lozano de León-Naranjo, Fernando. Hospital Universitario de Valme. Sevilla
- Merino Muñoz, Dolores. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva
- Pérez Guzmán, Eugenio. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
- Prada Pardal, José Luis. Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga)
- Rivero Román, Antonio. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
- Santos González, Jesús. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
- Segador, Aureliana. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
- Torre Cisneros, Julián. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

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La infección por el VIH: Guía Práctica

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220
Capítulo 18
PÉRDIDA DE PESO EN EL PACIENTE VIH

Jorge Marín Martín, Arístides de Alarcón González y Pilar Serrano Aguayo

INTRODUCCIÓN
La infección por el VIH y sus complicaciones, así como las terapias empleadas tie-
nen un gran impacto sobre el estado nutricional del individuo. La desnutrición, aunque
no es universal, es muy frecuente en la población de infectados por el VIH y abarca un
amplio abanico de alteraciones, con déficits de macro y micronutrientes, cuya máxima
expresión es el Síndrome de Consunción ("Wasting syndrome"), definido como una
pérdida involuntaria de peso superior o igual al 10% del peso habitual, acompañada
de astenia y fiebre (intermitente o constante) o diarrea crónica, en ausencia de otra
etiología que la propia infección retroviral. A principios de los 90 se estimaba que hasta
un 20% de los nuevos diagnósticos de casos de SIDA se hacían basándose en este cri-
terio y que la desnutrición se registraba, en algún momento de la enfermedad, hasta
en un 50-90% de pacientes VIH (1). En la actualidad, las nuevas terapias antirretrovi-
rales de gran actividad (TARGA) han modificado estas cifras, estimándose en menos
del 20% la incidencia de desnutrición en pacientes que reciben tratamiento en el
mundo occidental (2).
Sin embargo, la desnutrición sigue siendo un problema en los países menos des-
arrollados y también en los pacientes de nuestro medio que no toleran o abandonan
la TARGA ó se hacen resistentes a la misma y así, hasta un 24% de los pacientes con
esta terapia no recuperan la pérdida de peso, e inclusive un tercio de los que reducen
su carga viral aún tienen pérdidas de la masa celular corporal. Por otra parte en la era
TARGA se han generado otros problemas de índole nutricional y metabólica como son
los síndromes de lipodistrofia, que serán objeto de revisión en otro capítulo de este
manual.
Las consecuencias de la malnutrición en personas infectadas por el VIH son múlti-
ples, y podrían resumirse en: un acortamiento de la supervivencia (inclusive con agra-
vamiento de la propia inmunodeficiencia asociada al VIH) y un descenso de la autono-
mía y la calidad de vida con evidentes repercusiones psicológicas, familiares y sociales.
Merece la pena destacar que aunque la malnutrición es mucho más frecuente y grave
en fases avanzadas de la enfermedad, también puede estar presente desde estadíos
precoces de la infección por lo que la intervención nutricional precoz es un pilar bási-
co del abordaje inicial de un paciente con infección VIH.

221
La infección por el VIH: Guía Práctica

Causas de pérdida de peso

El síndrome de consunción no es una consecuencia inevitable de la infección por el
VIH, sino más bien el resultado de múltiples insultos nutricionales que son aditivos, sin
que haya períodos de recuperación entre los mismos. Las causas de la malnutrición en
pacientes con infección por el VIH son múltiples. A efectos didácticos podemos consi-
derarlas en dos grupos según el mecanismo fundamental a través del que actúan:
1. Factores que disminuyen la disponibilidad de nutrientes para el huésped: En
este grupo se encuadran:
a) Factores que conllevan una disminución de la ingesta de nutrientes: son variadas
y vienen resumidas en la tabla 1.
b) Factores asociados a malabsorción intestinal: Es preciso resaltar que aunque la
malabsorción es frecuente en la infección por el VIH avanzada, la malabsorción
subclínica sin evidencia de diarrea ha sido demostrada en estadíos precoces de la
enfermedad y puede jugar un papel en la malnutrición que en ocasiones se evi-
dencia en esta fase, por lo que siempre merece la pena investigarla si existen sos-
pechas fundadas. Factores asociados a malabsorción son las patologías orales,
esofágicas, gástricas, pancreáticas, biliares, hepáticas y de intestino grueso y del-
gado, especialmente las infecciones entéricas que son causantes de diarrea cró-
nica: citomegalovirus (CMV), herpes simple, adenovirus, Salmonella sp, Shigella
sp, Campylobacter sp, micobacterias, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica,
Cryptosporidium parvum, Microsporidium e Isospora belli (3). Otras causas de
malabsorción que deben considerarse son los efectos secundarios de tratamien-
tos farmacológicos (especialmente los inhibidores de la proteasa), tumores que
afecten al tracto digestivo (linfomas, sarcoma de Kaposi), déficits de micronu-
trientes (vitamina A, niacina, ácido ascórbico, Zn), la denominada "enteropatía
por el VIH" e inclusive la malnutrición por sí misma.
2. Factores asociados a alteraciones metabólicas: En esta situación, no solo no hay
adaptación metabólica, sino que son las propias alteraciones metabólicas las que
facilitan la situación de malnutrición.
En individuos normales se produce una adaptación metabólica al ayuno, con una
respuesta hormonal dirigida a preservar la masa celular corporal, y a emplear la
grasa como fuente de energía. Esta adaptación ocurre en tres fases: una inicial, de
pocos días de duración, con pérdida de peso acelerada y catabolismo proteico; otra
propiamente adaptativa, en la que ocurre una disminución del gasto metabólico y
se utiliza la grasa preferentemente como sustrato energético; y finalmente una fase
de agotamiento, que se presenta cuando se ha perdido un 50% de masa celular
corporal, con aumento de la oxidación proteica, y en la que ocurre la muerte del
individuo. Ante la presencia de un estrés metabólico (infección, traumatismo...), esta
respuesta adaptativa es inadecuada o incompleta, la disminución del gasto meta-
bólico es menor y existe un mayor consumo de proteínas, siendo los balances ener-
gético y proteico muy negativos en esta situación.

222
 Capítulo 18. Pérdida de peso en el paciente VIH

En pacientes con infección VIH avanzada se han descrito alteraciones diversas en

el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, así como un incremento de los
ciclos fútiles, (es decir, ciclos metabólicos inútiles en los que se gasta energía que se
disipa como calor, sin una ganancia neta en producto). En cuanto al gasto energé-
tico varios resultados han arrojado resultados contradictorios, dependiendo de la
selección de los sujetos y la falta de homogeneidad en los grupos de estudio. Algu-
nos autores han observado una elevación del gasto energético basal (energía nece-
saria para el mantenimiento de las funciones vitales en estado de reposo) en todos
los estadíos de la infección por el VIH, mayor cuanto más avanzada esté la misma y
especialmente en presencia de una infección oportunista. En estas situaciones, la
simple reposición nutricional no sería suficiente para controlar la pérdida de masa
magra y es preciso el tratamiento enérgico del proceso intercurrente. Sin embargo,
otros estudios que han evaluado el gasto energético total (suma del basal, el debi-
do a procesos digestivos y el debido a actividad física) apuntan hacia que éste no
está aumentado, y ello sería debido a una disminución del gasto por actividad físi-
ca, especialmente durante las infecciones oportunistas y es preciso resaltar además
que durante éstas el factor más importante en la pérdida de peso observada es el
déficit de la ingesta que puede reducirse hasta un 30% tan solo por la pérdida de
apetito, por lo que se hace especialmente necesario el soporte nutricional en sus
diferentes intervenciones que veremos más tarde (4).

Características de la malnutrición en la infección por el VIH

Se reconocen dos patrones en la pérdida de peso asociada a la infección por el VIH:
1. Pérdida de peso aguda (caquexia). Generalmente en asociación con infecciones
oportunistas, particularmente no gastrointestinales (por ejemplo, la neumonía por
Pneumocystis carinii). A menudo la pérdida de peso precede a otros síntomas de
infección, y generalmente se produce una recuperación hasta los niveles previos a
la enfermedad si la infección es tratada eficazmente y el soporte nutricio es ade-
cuado.
2. Pérdida de peso crónica, progresiva (patrón de ayuno). Más frecuentemente
asociada a afectación gastrointestinal (por ejemplo, una parasitación crónica por
Isospora belli).
Es probable que las alteraciones metabólicas subyacentes a estos dos tipos distin-
tos de pérdida de peso sean muy diferentes y ello afectará a la composición del tejido
corporal perdido. La pérdida aguda de peso se debe probablemente a una respuesta
de tipo catabólico o caquéctico, mediada por diversas citocinas (Factor de Necrosis
Tumoral, IL-1, IL-6, interferón alfa y gamma) y no va a ser revertida por la simple reali-
mentación (aunque una adecuada ingesta puede aminorar el deterioro), mientras que
la pérdida de peso crónica es más probablemente consecuencia de una desnutrición
mantenida en el tiempo.

223
La infección por el VIH: Guía Práctica

Aproximación diagnóstica
Para empezar se debe realizar una evaluación nutricional del paciente que permita
conocer en qué estado se encuentra, valorar si existe riesgo o problemas nutricionales
y cuáles son las causas de éstos. Una adecuada evaluación debe constar de:
1. Historia dietética anterior y actual: Deben detallarse la cantidad y calidad de los
alimentos ingeridos, cambios en el apetito y hábitos dietéticos. La investigación de
situaciones socioeconómicas y de complicaciones de la enfermedad que puedan
provocar malnutrición es un punto importante.
2. Medidas antropométricas: Como mínimo se deben medir peso y altura. El peso
corporal total (PCT) es un parámetro global, que se puede desglosar en diversos
compartimentos de interés en la valoracion nutricional. La Masa Celular Corporal
(MCC) incluye todo el componente celular con metabolismo activo, incluyendo
todas las células no adipocitos y el componente acuoso de los adipocitos, y se corre-
laciona mejor con la situación clínica y el pronóstico que el PCT. Otro modelo de
composición corporal es el que divide el peso corporal en masa corporal magra o
masa libre de grasa (que incluye MCC y el material extracelular) y la masa corporal
grasa. La simple medida del peso corporal infraestima la depleción de masa magra,
que es la mejor determinante de la supervivencia. Por tanto, es aconsejable recoger
alguna medida de la composición corporal, al menos la circunferencia del brazo y el
pliegue tricipital (permiten el cálculo indirecto a través de diversas fórmulas). Aun-
que la mayoría de los métodos de análisis de la composición corporal son costosos
y complejos, el análisis por impedancia bioeléctrica que puede medir indirectamen-
te la masa celular corporal, es fácil de usar y de bajo costo, aunque no distingue con
claridad problemas de redistribución asociados a lipodistrofia (ver capítulo 36) y sus
resultados no están totalmente estandarizados (5).
3. Pruebas analíticas: Las proteínas plasmáticas albúmina, prealbúmina, proteína liga-
da al retinol y transferrina pueden ser útiles en situación de estabilidad clínica, pero
no hay que olvidar que son reactantes de fase aguda negativos (sus niveles plasma-
ticos descienden en situación estrés catabólico), por lo que pierden su valor como
marcadores del estado nutricional en situaciones de infección o inflamación. En
algunos casos puede ser necesario demostrar mediante pruebas complementarias la
existencia de malabsorción o maladigestión (grasa en heces, test de xilosa, etc.),
especialmente en pacientes con ingesta adecuada y que sin embargo pierden peso.
Los déficits de micronutrientes son frecuentes y pueden agravar la inmunosupresión
por lo que en ocasiones es conveniente medirlos. Se han documentado niveles séri-
cos bajos de Zn, Se, déficits de B1, B6, E, malabsorción de vitaminas liposolubles y
de B12. Hay que recordar que los niveles de algunos de ellos, como el Zn, también
descienden en situaciones de infección o inflamación. Es recomendable la determi-
nación de testosterona en especial si hay síntomas de hipogonadismo, ya que éste
puede conllevar una disminucion de la masa muscular del individuo.
4. Pruebas microbiológicas: debe descartarse siempre la presencia de una infección
oportunista asociada de curso subagudo o lento (Ej. infección por Mycobacterium

224
 Capítulo 18. Pérdida de peso en el paciente VIH

avium complex), que en ocasiones es precedida de la disminución de peso como

único síntoma. Los gérmenes productores de diarrea deben ser investigados median-
te cultivos y examen minucioso de las heces en fresco, con diversas tinciones.
5. Otras exploraciones: pueden ser necesarias pruebas más agresivas (endoscopia
oral con toma de biopsia intestinal, colonoscopia, colangiografía endoscópica...) si
se sospechan infecciones u otras alteraciones que sólo puedan descartarse median-
te estos métodos (Ej. colitis por CMV, sarcoma de Kaposi, linfomas, parasitación cró-
nica por Microsporidium, Cryptosporidium...), ya que aunque el soporte nutricional
sea el adecuado, si no se tratan, el problema persistirá.
Intervención nutricional
La malnutrición asociada a la infección por el VIH es potencialmente reversible y
debería ser evaluada y tratada agresivamente (6). Las recomendaciones terapéuticas
específicas dependerán de en qué fase de la infección por el VIH se encuentre el
paciente, de si tiene o no infección oportunista, y de la presencia o no de malabsor-
ción (figura 1). Los pasos necesarios de la actuación se enumeran a continuación:
1. Educación nutricional de los pacientes: es una parte más del soporte nutricional,
con especial enfoque hacia la prevención de la malnutrición y normas de seguridad
alimentaria. En general se acepta que cualquier régimen dietético debe proporcio-
nar al menos las Cantidades Diarias Recomendadas (RDA) para todos los nutrientes
(7). Algunos consejos muy sencillos se detallan en la tabla 2. Aunque no es una
intervención nutricional, el ejercicio físico ha demostrado ser beneficioso, pro-
duciendo aumento de la fuerza muscular con una ganancia progresiva de peso y
masa celular corporal, así como mejora del perfil lipídico (8).
2. Cálculo de las necesidades nutricionales: puede realizarse de varias formas y se
describen algunas en la tabla 3.
3. Suplementos nutricionales. Los suplementos artificiales, no deben utilizarse ruti-
nariamente sino en casos en que haya fallado una atención estricta a la dieta. Los
suplementos de uso más común son las fórmulas poliméricas, no muy diferentes en
general de los alimentos comunes, salvo que los primeros son líquidos y exentos de
fibra. Algunos de ellos contienen proteína hidrolizada en lugar de intacta, carecen
de lactosa y llevan la mayor parte de la grasa como triglicéridos de cadena media.
Estos pueden ser aptos para su utilización en presencia de malabsorción.
El uso de fórmulas especiales inmunomoduladoras tiene resultados contradicto-
rios en general no significativos en parámetros nutricionales a largo plazo (1 año)
cuando se usan con TARGA o en pacientes estables (9), pero pueden mejorar pará-
metros inflamatorios en estudios a corto plazo (8 semanas), con mejores resultados
en ganancia de masa magra que las formulas convencionales/consejos dietéti-
cos(10).
Los suplementos de micronutrientes pueden estar recomendados en situaciones
de déficit de aporte y malabsorción, en especial Selenio, Zinc y diversas vitaminas
grupo B y A, cuyo déficit se asocia a peor progresión y respuesta inmunológica. Las

225
La infección por el VIH: Guía Práctica

intervenciones específicas han aportado no obstante resultados muy variables, sien-

do más deseables los aportes multivitamínicos y minerales no suprafisiológicos, que
se pueden conseguir con una dieta equilibrada. Los estudios randomizados no han
demostrado mejoría en la transmisión materno fetal con Vitamina A y otras vitami-
nas (11).
4. Intervención farmacológica. En general los estudios sólo permiten realizar reco-
mendaciones de nivel C, bien por no tener un diseño doble ciego o por la corta
duración de los mismos y ausencia de objetivos finales clínicos. Merece la pena rese-
ñarlos pues no hay que olvidar que una de las principales causas del déficit de inges-
ta es la intensa anorexia presente en los estados avanzados de la enfermedad (12).
Estimulantes del apetito: El acetato de megestrol (320-800 mg/día) actúa como
un potente estimulante del apetito a través de un mecanismo desconocido (¿acción
inhibitoria de las citocinas?). Diversos estudios han demostrado que produce un
aumento de la ingesta y también del de peso (7 kg de media en 12-14 semanas),
aunque a expensas de la masa grasa fundamentalmente, con escasa repercusión en
la masa magra. Efectos secundarios son molestias gastrointestinales, disminución de
la libido, alteraciones menstruales, hipogonadismo, tromboflebitis, rash, trastornos
neurológicos, HTA y edemas, así como interacciones con el alcohol y otros fármacos
tales como fenitoína, teofilina y corticoides, en los que aumenta sus niveles por inhi-
bición del metabolismo. El dronabinol (2.5mg/12h), un componente activo de la
marihuana, ha sido utilizado sobre todo en EEUU por sus propiedades antieméticas,
de aumento de la sensación de bienestar y de estimulante del apetito, aunque las
ganancias de peso observadas son menores que con megestrol. Puede provocar
dependencia, trastornos cognitivos, confusión y raras reacciones paranoides, así
como taquicardias, rinitis, conjuntivitis y dificultad en la visión.
Agentes anabólicos: Actúan estimulando la síntesis proteica y la oxidación de los
lípidos. La hormona de crecimiento (GH) produce aumento de la masa magra con
disminución de la grasa corporal, aumento de la fuerza y la resistencia física. Tiene
los problemas de ser cara y no estar aprobada para este uso en España. Se desco-
nocen sus efectos a largo plazo por lo que se han sugerido pautas cortas (12 sema-
nas) y dosis bajas (6 mg/día vía SC) de tratamiento para mejorar la relación coste-
beneficio. Los esteroides anabólicos (Oxandrolona, Stanozolol, Nandrolona) y la
testosterona han mostrado su capacidad para aumentar la masa magra sin produ-
cir aumento de la grasa, aunque se desconoce su eficacia y seguridad a largo plazo.
Puede administrarse en inyecciones IM depot (200-300 mg cada dos semanas) ó vía
transdérmica (parches) a dosis de 5 mg/d o incluso en gel (aún no aprobado en
España). Presenta importantes efectos secundarios tales como toxicidad hepática,
edemas y alteración del perfil lipídico, así como virilización en las mujeres (menos
probable en parches.)
Moduladores de citocinas: Dado que las citocinas tienen un importante papel en
la malnutrición asociada a la infección VIH, su modulación podría resultar intere-
sante en el manejo de la misma. Se han utilizado pentoxifilina y talidomida. No
están aprobadas en pacientes con infección VIH, y su uso se considera experimen-

226
 Capítulo 18. Pérdida de peso en el paciente VIH

tal. La Talidomida (100-300mg/día) tiene riesgo de teratogenicidad además de aso-

ciarse a neuropatía, taquicardia, hipotensión, prurito, reacciones cutáneas y fiebre.
Es también un estimulante del apetito y puede ser muy útil en el tratamiento de las
úlceras aftosas (13).
5. Nutrición enteral. Es la forma de soporte nutricional no voluntario de elección
(tabla 4), salvo en los raros casos en que no sea posible o deseable (obstrucción
intestinal o íleo, diarrea severa no controlada, resección intestinal masiva, malab-
sorción severa, fístulas entéricas de medio o alto débito, shock, negación del pacien-
te...). Varios estudios han demostrado la eficacia de la nutrición enteral en pacien-
tes con infección por el VIH. El factor limitante para la nutrición enteral es la
capacidad de absorción. Aún así existen fórmulas específicas que pueden emplear-
se incluso en presencia de daño intestinal extenso.
6. Nutrición parenteral. Esta modalidad debe reservarse para pacientes en los que el
tubo digestivo no es accesible, funcional, o no debe utilizarse. No debe utilizarse en
pacientes que pueden nutrirse por vía enteral. También habrá que tener en cuenta
el pronóstico y la voluntad del paciente a la hora de establecer la indicación de nutri-
ción parenteral. Sus indicaciones se resumen en la tabla 5 y el algoritmo para su uti-
lización se describe en la figura 2.

Tabla 1. Causas de disminución de ingesta.

Trastornos de la deglución y masticación.
• Infecciones y tumores del tracto digestivo superior.
- Candidiasis orofaríngea.
- Aftas herpéticas.
- Esofagítis por Citomegalovirus.
- Sarcoma de Kaposi.
• Piezas dentales en mal estado.
• Alteraciones neurológicas.
- Disminución del nivel de conciencia por infecciones o tumores o alteraciones degene-
rativas del sistema nervioso central.
Incapacidad física para alimentarse o para adquirir y preparar los alimentos.
• Trastornos neurológicos periféricos.
• Postración.
Mala información nutricional.
• Desconocimiento de los principios básicos alimentarios.
• Modas dietéticas (dietas macrobióticas, etc…).
Trastornos sociales.
• Aislamiento y segregación por la situación de infección por el VIH.
• Escasos ingresos económicos por la pérdida de empleo u otros motivos.

227
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 1. Causas de disminución de ingesta.

Trastornos sociales.
• Presencia de síntomas digestivos.
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal, plenitud epigástrica, miedo a desencadenar la dia-
rrea con la ingesta…
Trastornos sensoriales.
• Gusto y olfacción alterados.
Anorexia.
• Asociada a fármacos.
• Infecciones agudas.
• Secundaria a malabsorción.
• Trastornos psicológicos.

Tabla 2. Consejos nutricionales básicos.

1. Comer cuando se tiene apetito y no esperar a la "hora tradicional" de las comidas, aprove-
chando los momentos de más apetito. Son aconsejables ingestas frecuentes y de pequeña
cantidad. Tener siempre a mano algo para picar (frutos secos, fiambres, etc.).
2. Es aconsejable probar alimentos variados a ser posible que requieran poca preparación o que
estén preparados por familiares y amigos. Comer siempre que se pueda en un ambiente agra-
dable y con compañía. Un paseo al aire libre antes de las comidas constituye un buen estí-
mulo.
3. Es mejor beber líquidos entre las comidas y no al mismo tiempo, para evitar que los líquidos
quiten las ganas de comer.
4. Evitar los alimentos con mucho olor o excesivamente sabrosos, en caso de náuseas o si resul-
tan desagradables.
5. Algunos alimentos pueden suplementarse con otros, aumentando su valor energético. A las
sopas pueden añadirse: queso gratinado, crema de leche, pan frito, arroz, pequeñas albón-
digas, dados de jamón o huevo troceado. Las ensaladas pueden suplementarse con huevo,
atún o anchoas en conserva, frutos secos, jamón, aceitunas o trozos de queso. Las carnes y
pescados pueden ir acompañados de verduras y salsa. La leche puede suplementarse con
cucharadas de leche en polvo, evaporada o condensada. Los yogures pueden enriquecerse
con frutos secos o cereales, así como miel y fruta fresca o en almíbar. Los postres de fruta
pueden suplementarse con miel, nata líquida o batida, virutas de chocolate, así como con
bolas de helado.
6. Si existe diarrea deben evitarse los alimentos ricos en fibra: pan y galletas integrales, salva-
do, cereales con fibra, y cierta legumbres y verduras (judías, garbanzos, lentejas, guisantes,
habas). Evitar la fruta con piel y semillas y los frutos secos. Puede aumentarse la cantidad de
pectina (fibra que puede tener un efecto astringente): incluir manzana o patata hervida, plá-
tanos maduros, peras o albaricoques.

228
 Capítulo 18. Pérdida de peso en el paciente VIH

Tabla 2. Consejos nutricionales básicos.

7. Si se sospecha intolerancia a la lactosa, debe evitarse la leche, utilizando leches especiales sin
lactosa o leche de soja o utilizar pastillas para fermentar la lactosa antes de consumirla. Pue-
den usarse yogures, leche fermentada (Bio) o kefir. Usar quesos con poca grasa tipo Burgos.
8. Si existen lesiones esofágicas o dificultad para tragar deben evitarse las especias fuertes o los
sabores ácidos (cítricos, vinagre). Empezar por alimentos fríos para suavizar el dolor, evitar los
secos o pegajosos (arroz, tostadas, frutos secos...) y licuar si es preciso, pero sirviéndolos por
separado (parecen más apetitosos). En caso de dificultad para tragar pueden ser útiles los
líquidos con alto contenido en nutrientes (ver punto 9).
9. Pueden utilizarse suplementos dietéticos (hipercalóricos/hiperproteicos) que pueden ser case-
ros (batidos con leche y frutas, leche y helado, enriquecidos con leche en polvo, evaporada o
condensada). Utilizar aceite con triglicéridos de cadena media (MCT) en caso de malabsor-
ción.
10. Pueden usarse estimulantes del apetito (acetato de megestrol) y favorecedores del vacia-
miento gástrico (metoclopramida, cleboride...).

Tabla 3. Cálculo de las necesidades calóricas según diversas modalidades

Modalidad Ecuación Observaciones
Cálculo del Gasto Varones: 66+(13,8 x P)+(5 x A)-(6,8 x E) P = peso (en Kg), A = altura
metabólico basal Mujeres: 655+(9,6 x P)+(1,8 x A)-(4,7 x E) (en cm), E = edad (en años)
(Harris Benedict)

Cálculo de las Calorías Gasto del metabolismo basal x factor Factor de actividad en cama:1,2
Totales Necesarias de actividad x factor de infección y/o y ambulatorio: 1,3.
estrés Factor de estrés: 1,2-1,6.
Factor térmico: +7% sobre
el basal por cada º C
por encima de 38*
Cálculos simplificados 35-40 Kcal/kg/día Debe considerarse el peso
habitual. El aporte mínimo de
proteínas es de 1 g/kg. de
peso/día. En situaciones de
estrés catabólico puede ser
necesario aumentar el aporte
hasta 1,5 ó 2 g/kg/día.
*Si el paciente ya está desnutrido pueden añadirse 500 kcal sobre este total para la repleción. En pacientes
muy malnutridos, para evitar el síndrome de renutrición, el aporte de calorías debe ser gradual, comenzan-
do por menos de la mitad de sus requerimientos diarios y aumentando en varios días hasta llegar a los reque-
rimientos totales.

229
La infección por el VIH: Guía Práctica

Tabla 4. Indicaciones de la nutrición enteral

• Lesiones esofágicas dolorosas.
• Obstrucción parcial de tracto digestivo superior.
• Demencia o coma.
• Malnutrición con ingesta voluntaria inadecuada.
• Nivel de ingesta menor del 50% de las necesidades estimadas.
• Fístulas enterocutáneas distales de bajo débito.

Tabla 5. Indicaciones de la nutrición parenteral.

• Pacientes que hayan demostrado una intolerancia a la nutrición enteral.
• Obstrucción intestinal.
• Pancreatitis severa.
• Diarrea muy copiosa no controlada.
• Vómitos refractarios al tratamiento.
• Enteritis severa por radioterapia.
• Fístulas enterocutáneas de alto débito.
• Simultáneamente a nutrición enteral cuando ésta no sea capaz de cubrir por completo los
requerimientos del paciente.

230
 Capítulo 18. Pérdida de peso en el paciente VIH

Figura 1. Algoritmo ante paciente con pérdida de peso.

Ingesta Energética

Normal/Alta Baja

Infección oportunista Alimentación artificial.

Estimulantes del apetito.

Si No

Tratar infección Infección VIH controlada

Si No

Estudio de función Continuar alimentación.

absorptiva intestinal TARGA

Figura 2. Algoritmo de decisión para nutrición por sonda.

Malnutrición
+ fallo de terapia oral

¿Malabsorción?

Si No

Probar fórmula ¿Duración?

No respuesta Si respuesta Indefinida Temporal

Nutrición parenteral. Continuar Sonda de Ostomía Sonda Nasogástrica

231
La infección por el VIH: Guía Práctica

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232
Capítulo 19
SÍNDROME MENÍNGEO EN EL PACIENTE INFECTADO POR VIH

Mª Carmen Gálvez Contreras, Antonio R. Collado Romacho y Ana Mª Lazo Torres

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA
El Sistema Nervioso puede verse afectado en el curso de la infección por el VIH, ade-
más de por el propio retrovirus, por otros virus, bacterias, hongos y tumores. Con el
término meningitis se designa la inflamación de las leptomeninges producida por cual-
quiera de dichos procesos (Tabla I). Se define clínicamente por la existencia del síndro-
me meníngeo, caracterizado por cefalea, fonofotofobia, vómitos sin relación con la
ingesta, fiebre, signos de irritación meníngea y en ocasiones alteración del nivel de con-
ciencia, convulsiones, afectación de pares craneales, etc. (1). El diagnóstico etiológico
puede ser complejo dado que no existen signos, síntomas o patrones del LCR específi-
cos para cada etiología (2,3), lo que requiere en ocasiones una amplia batería de estu-
dios microbiológicos.

MANEJO DEL SÍNDROME MENÍNGEO EN EL PACIENTE INFECTADO POR EL VIH

Ante la existencia del síndrome meníngeo hay que realizar una punción lumbar con
objeto de extraer y analizar el LCR. Es imprescindible haber descartado previamente
mediante el examen clínico la existencia de signos de hipertensión intracraneal o foca-
lidad neurológica. La presencia de éstos o la alteración del nivel de conciencia obligan
a realizar una TAC previa para descartar la posibilidad de lesiones ocupantes de espa-
cio como abscesos, empiema, hidrocefalia, etc.
En LCR se valorará el aspecto, el número y tipo de células, las proteínas, glucosa,
ADA y determinados estudios encaminados a demostración de patógenos que inicial-
mente debe incluir tinción de Gram, tinción de Ziehl-Neelsen , tinta china, detección de
antígeno criptocócico, cultivos habituales para bacterias, hongos y micobacterias ,
VDRL y citología. Paralelamente se determinará la glucemia, VDRL y antígeno criptocó-
cico en suero.
Si el LCR presenta un perfil purulento –pleocitosis con predominio de polimorfonu-
cleares (>1000), glucosa baja (<30mg/dl) y proteínas elevadas (>150 mg/dl) sin otros
hallazgos, se instaurará tratamiento empírico de meningitis bacteriana en espera de
confirmación diagnóstica y evolución clínica.
Si la tinción de tinta china o el test de aglutinación con látex para la detección del
antígeno capsular criptocócico son positivos se instaurará tratamiento específico.

233
La infección por el VIH: Guía Práctica

Si VDRL es positivo en suero y el LCR presenta un perfil linfocítico con glucosa baja
y proteínas elevadas o VDRL en LCR es positivo se instaurará tratamiento específico.
Si el LCR presenta un perfil linfocítico con glucosa baja y proteínas elevadas con
niveles de adenosin deaminasa superiores a 10 UI/l o lesiones a otro nivel sugestivas de
tuberculosis activa se instaurará tratamiento específico en espera del diagnóstico de
certeza. Si se dispone de ella se solicitará PCR por ser una prueba con una alta sensi-
bilidad y especificidad que permitirá confirmar precozmente el diagnóstico.
Si en LCR aparece pleocitosis linfocitaria con glucosa normal y proteínas normales
o poco elevadas con deterioro del nivel de conciencia o aparición de síntomas focales
y ante la sospecha de una meningitis herpética es obligado la instauración precoz de
tratamiento con aciclovir en tanto se dispone de confirmación diagnóstica.
La actitud diagnóstica inicial ante un síndrome meníngeo sin signos neurológicos
focales se esquematiza en la figura 1, estudios más específicos dependiendo de la sos-
pecha etiológica se detallan en el siguiente apartado.

ETIOLOGÍAS
1. MENINGITIS BACTERIANAS
1.1 Meningitis Tuberculosa: Los pacientes infectados por el VIH con tuberculosis pre-
sentan mayor riesgo de meningitis especialmente los usuarios de drogas por vía
parenteral. En nuestro medio la incidencia de meningitis en pacientes infectados
por el VIH con tuberculosis es de un 10%. La forma de presentación, las manifes-
taciones clínicas, alteraciones del LCR y mortalidad son similares a la de los pacien-
tes con meningitis tuberculosa no infectados por el VIH (4). Habitualmente se pre-
senta como síndrome meníngeo de evolución subaguda, con fiebre, cefalea y
confusión, complicado en ocasiones con parálisis de pares craneales, hidrocefalia,
infartos cerebrales por arteritis, tuberculomas y abscesos cerebrales (4,5). Con
menor frecuencia puede presentarse como síndrome meníngeo agudo. La menin-
gitis tuberculosa presenta una elevada mortalidad a pesar de un tratamiento ade-
cuado. El análisis del LCR suele mostrar pleocitosis de predominio mononuclear,
hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia (4-6). La tinción de Zielh-Nielsen tiene una
baja sensibilidad, en torno al 25% (4). La presencia de niveles de Adenosin deami-
nasa (ADA) superiores a 10 UI/l como criterio diagnóstico de meningitis tuberculo-
sa en meningitis aséptica tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del
98.4%, con valor predictivo positivo del 0.83 y valor predictivo negativo de 0.92
(7). Aunque el cultivo de LCR continúa siendo el principal método diagnóstico de
la meningitis tuberculosa, tiene una baja sensibilidad (en algunas series inferior al
50%) y no permite un diagnóstico precoz. La reacción de polimerasa en cadena
(PCR), combina una alta sensibilidad (80-100%) y especificidad (100%) y un corto
periodo de tiempo para su determinación. Es una técnica valiosa para el diagnós-
tico precoz de la meningitis tuberculosa, si bien no está disponible de forma gene-
ralizada, su positividad permite iniciar precozmente el tratamiento antituberculoso
e incluso algunos estudios han demostrado una negativización tras el tratamiento,

234
 Capítulo 19. Síndrome meníngeo en el paciente infectado por VIH

lo que podría sugerir su utilidad en la monitorización de la eficacia terapéutica de

los fármacos antituberculosos (8, 9). Hasta dos terceras partes de los pacientes con
meningitis tuberculosa presentan signos sugestivos de tuberculosis extrameníngea
(4). La prueba de la tuberculina es de escaso valor diagnóstico, siendo positiva en
sólo el 10-30% de los pacientes con meningitis tuberculosa. Esta baja sensibilidad
se debe a alta frecuencia de anergia en estos pacientes (10). Aproximadamente el
80% de los pacientes infectados por el VIH con meningitis tuberculosa presentan
menos de 200 linfocitos CD4+ cel/µL, con una media de 120 cel/µL. Las técnicas
de imagen como TAC y RNM craneal, muestran alteraciones hasta en el 70% de
los casos -Tabla 2- (11, 12).
El tratamiento, a la espera de la confirmación diagnóstica y del estudio de sen-
sibilidades, se establecerá asociando rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etam-
butol a las dosis habituales durante 2 meses, seguido de 7 a 10 meses más con
rifampicina e isoniacida (13). El uso de esteroides es discutido, se ha indicado en
aquellos pacientes que presentan alteraciones del nivel de conciencia o signos neu-
rológicos focales (B II) (14).
1.2 Meningitis purulenta. La meningitis purulenta en pacientes infectados por el VIH
tiene características clínicas y hallazgos en LCR similares a los de la población inmu-
nocompetente. En el paciente con infección VIH adquiere especial protagonismo la
meningitis neumocócica que en algunas series resulta hasta 150 veces más fre-
cuente que en la población general (15). La meningitis por Listeria monocytogenes,
si bien no es una entidad común en el paciente infectado por el VIH, es también
significativamente más frecuente que en la población general (16). El tratamiento
empírico inicial de la meningitis purulenta se deberá basar en el resultado de la tin-
ción de Gram. La presencia de cocos grampositivos o bacilos gramnegativos reque-
rirá iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generación como cefotaxima
a dosis de 300 mg/kg/día o ceftriaxona 75 mg/kg/día (dosis máxima 4 g), dada la
alta prevalencia de neumococo resistente a penicilina en España. Si la tinción de
Gram es negativa se puede asociar ampicilina a dosis de 2 gramos cada 4 horas de
forma que el espectro antimicrobiano incluya a Listeria monocytogenes, especial-
mente en pacientes que no estuvieran recibiendo profilaxis con cotrimoxazol (15).
La duración de tratamiento dependerá del microorganismo responsable, recomen-
dándose 7 días en las meningitis causadas por meningococo y Haemophilus
influenzae, 10-14 días en las meningitis neumocócicas y 21 días en infecciones
causadas por Listeria monocytogenes, S. aureus o bacilos gramnegativos. El trata-
miento precoz con dexametasona ha demostrado que mejora el pronóstico de la
meningitis bacteriana en pacientes no infectados por el VIH (AI) (17). Por ello y pese
a no disponer de datos específicos en pacientes con infección por el VIH parece
prudente realizar la misma recomendación de uso que para la población general.
1.3 Mycobacterium avium complex (MAC): Aunque la infección por MAC es fre-
cuente en pacientes infectados por VIH, la meningitis es rara. La enfermedad por
MAC se produce en pacientes con grave inmunocompromiso, con recuentos de lin-
focitos CD4+ habitualmente inferiores a 50-100 cel/µL. Su diagnóstico requiere

235
La infección por el VIH: Guía Práctica

una elevada sospecha clínica. La meningitis por MAC se presenta típicamente con
afección del estado general, alteración del nivel de conciencia y convulsiones. El
examen del LCR muestra discreta pleocitosis de predominio linfocítico, a menudo
con glucosa y proteínas normales. La tinción de LCR es habitualmente negativa, el
diagnóstico definitivo lo ofrece el cultivo. Presenta una elevada mortalidad -67%-
(18). El número de casos comunicados de meningitis por MAC es escaso, con una
mortalidad muy elevada y sin uniformidad en el tratamiento seguido, por lo que no
es posible hacer una recomendación concreta (19). En principio el tratamiento será
el de la enfermedad diseminada por MAC -claritromicina 500 mg/12 horas + etam-
butol 15 mg/kg/día ± rifabutina 300 mg/día- (20), debiendo ajustar la dosis de esta
última si se utiliza TARGA con inhibidores de proteasas o efavirenz, la duración es
indefinida en ausencia de reconstitución inmune. No disponemos de los estudios
necesarios para realizar una recomendación concluyente de retirada de la terapia
de mantenimiento. Se ha sugerido retirar la profilaxis secundaria en aquellos
pacientes que habiendo completado 12 meses de tratamiento para el MAC, se
encuentren asintomáticos y que hayan alcanzado cifras de linfocitos CD4+ mayor
de 100 cel/µL en respuesta al TARGA (CIII) (21) .
1.4 Lúes: Las manifestaciones neurológicas de la sífilis en el paciente con infección VIH
–meningitis sifilítica y sífilis meningovascular- no son infrecuentes, pudiendo apa-
recer de forma aislada o asociadas a otras alteraciones inducidas por el Treponema
pallidum. En un 30% de pacientes la infección del SNC por el T. pallidum cursa de
forma asintomática. El periodo de latencia suele ser más corto que en la población
general, la clínica puede ser atípica con rápida progresión, y la respuesta al trata-
miento antibiótico habitual puede ser incompleta. La meningitis sifilítica clínica-
mente se presenta con fiebre, cefalea, rigidez de nuca y afectación de pares cra-
neales (más frecuentemente el II y VIII) y en ocasiones conjuntivitis, uveítis y retinitis.
El LCR muestra pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. La
serología VDRL suele ser positiva, aunque dado que su sensibilidad es de aproxi-
madamente un 70%, su negatividad no excluye el diagnóstico. La sífilis meningo-
vascular cursa con signos de afectación encefálica (tronco de encéfalo, cápsula
interna...) secundarios a infartos focales (22). El tratamiento de elección es penici-
lina G sódica 2-4 MUI iv cada 4 horas durante 10-14 días, seguido de penicilina
benzatina 2.4 MUI im semanales durante 3 semanas (A II) (23 ).

2. MENINGITIS VÍRICAS
2.1 VIH: El VIH es un virus neurotropo que puede causar gran variedad de manifesta-
ciones en el SNC, periférico y también a nivel meníngeo. La infección aguda por el
VIH puede cursar como una meningitis aguda linfocitaria, en algunas ocasiones
asintomática y en otras con fiebre, cefalea, mialgias, rigidez de nuca e incluso afec-
ción de pares craneales, con recuperación clínica generalmente sin secuelas en 2-
3 semanas aunque es posible la persistencia de una pleocitosis leve de forma inde-
finida (24). En el LCR se observa linfocitosis, discreta hiperproteinorraquia y glucosa
normal, siendo posible el cultivo del VIH. El tratamiento de cualquiera de las posi-

236
 Capítulo 19. Síndrome meníngeo en el paciente infectado por VIH

bles formas de afección neurológica primaria por el VIH sería el de la propia infec-
ción VIH, si bien no se dispone de evidencia científica concluyente para recomen-
dar terapia antirretroviral a todos los pacientes con infección aguda por VIH (C III).
2.2 Meningoencefalitis por el virus de la Varicela Zóster (VVZ): Habitualmente el
VVZ causa una encefalitis con desmielinización multifocal, necrosis y trombosis.
Suele presentarse tras un episodio de varicela o herpes zóster especialmente oftál-
mico. Las alteraciones del LCR son inespecíficas, siendo el diagnóstico de certeza
difícil -biopsia/cultivos de tejido cerebral-, si bien la detección del virus por PCR ha
facilitado significativamente el mismo (25). Se recomienda el tratamiento con aci-
clovir 15-30 mg /kg /día al menos 10 días
2.3 Meningoencefalitis por el Virus del Herpes Simple (VHS): El VHS causa a nivel
del SNC un cuadro de encefalitis, casi siempre en pacientes gravemente inmuno-
deprimidos. Es un proceso poco frecuente que suele cursar con manifestaciones
atípicas y en ocasiones de curso fulminante. Los hallazgos del LCR son compatibles
con meningitis aséptica, y para el diagnóstico definitivo es precisa la biopsia cere-
bral o PCR-DNA de VHS en LCR que actualmente es considerada como técnica de
referencia por su sensibilidad y especificidad (26). El tratamiento de elección es aci-
clovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg cada 8 horas/ IV durante al menos 10 días.
2.4 Meningoencefalitis por CMV: Excepcionalmente el CMV causa meningitis pura,
siendo lo habitual el desarrollo de una encefalitis de curso subagudo e indistingui-
ble de la causada por otros agentes víricos. Se presenta en pacientes con inmuno-
depresión grave y suele ser habitual la evidencia previa de infección sistémica por
CMV. Deberá sospecharse en pacientes con encefalopatía subaguda que presenten
fiebre, cefalea, pleocitosis linfocítica con tendencia a hipoglucorraquia en LCR y
especialmente si la TAC o RNM con gadolinio sugieren ventriculitis. El cultivo de
CMV en LCR es habitualmente negativo, requiriendo el diagnóstico definitivo la
demostración histológica de células citomegálicas con cuerpos de inclusión. La PCR
se ha mostrado como un método de diagnóstico precoz y altamente específico
(27). El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la infección y con-
siste en la administración de ganciclovir 5 mg/kg/12 horas iv, foscarnet 90
mg/kg/12h iv ó ambos (28). Cidofovir es tratamiento de segunda línea. A pesar del
tratamiento la supervivencia a largo plazo es baja en los casos comunicados pre-
vios al TARGA. Los pacientes que experimenten mejoría o estabilización con el tra-
tamiento de inducción deben seguir con terapia de mantenimiento hasta que se
produzca la reconstitución inmune (29) con el TARGA, considerando ésta si el
paciente presenta una cifra de linfocitos CD4+ superior a 100-150 cel/µL por un
periodo de tiempo superior a seis meses (BII) (21).

3. MENINGITIS FÚNGICAS
3.1 Meningitis criptocócica: La infección del SNC por Cryptococcus neoformans es
frecuente en el paciente infectado por el VIH gravemente inmunodeprimido (lin-
focitos CD4+ <200 cel/µL), su incidencia ha disminuido en los últimos años en

237
La infección por el VIH: Guía Práctica

relación con la introducción de la TARGA. Se presenta habitualmente como una

meningitis subaguda que puede dar lugar a hipertensión intracraneal, hidrocefalia
y parálisis de pares craneales. Hay un cierto componente encefalítico -30%-, ade-
más de fiebre y cefalea intensa, siendo poco frecuentes los signos de irritación
meníngea –25-35%-. Asocia una elevada mortalidad aguda -10-25%- y baja
supervivencia al año del diagnóstico -30-60%- en series previas al tratamiento anti-
rretroviral de gran actividad; siendo el factor pronóstico de mortalidad más impor-
tante el nivel de conciencia. También pueden ser predictivos de mal pronóstico en
fase aguda la presencia de un título de antígeno criptocócico en LCR superior a
1/1054, la ausencia de pleocitosis en el LCR , la edad superior a 35 años, la hipo-
natremia y el aislamiento de Clostridium neoformans a partir de un foco diferente
al SNC (30).
Las alteraciones que reflejan las pruebas de neuroimagen son inespecíficas, el
LCR, normal hasta en el 25% de casos (31), muestra habitualmente una pleocito-
sis variable, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, pudiendo objetivarse la pre-
sencia de criptococos mediante tinción -tinta china- o test de aglutinación con látex
para la detección del antígeno capsular criptocócico que posee una sensibilidad del
75% (32). Se realizará cultivo de LCR y sangre. El aislamiento de Cryptococcus neo-
formans en cualquier muestra deberá siempre ser interpretado como valorable. El
tratamiento de inducción con anfotericina B -0.7 mg/kg/día- asociada a flucitosina
-100 mg/kg/día- durante 2 semanas, seguido de fluconazol -400 mg/día- durante
8 semanas más (A I ), ha demostrado una alta tasa de esterilización del LCR -60%-
con una baja mortalidad -5,4%- (33). Sin tratamiento de mantenimiento la tasa de
recidivas se aproxima al 40%, por lo que debe realizarse una profilaxis secundaria
con fluconazol 200 mg/día (A I) (34), que ha demostrado ser más eficaz en la pre-
vención de recaídas que itraconazol a igual dosis (35). La profilaxis secundaria se
mantendrá al menos seis meses tras la estabilización del cuadro y una cifra de lin-
focitos CD4+ superior a 100-250 cel/µL (CIII) (21).
Debe controlarse la presión intracraneal, y si es preciso realizar drenaje lumbar,
no se considera indicado el uso de corticoides (C III).

4. MENINGITIS TUMORALES
4.1 Linfomatosis meníngea: Resulta de la diseminación encefálica y meníngea del
linfoma en el paciente con infección VIH. Origina parálisis de pares craneales, défi-
cits focales e hidrocefalia obstructiva. El estudio citológico del LCR refleja la pre-
sencia de células linfoproliferativas. La supervivencia a corto plazo es baja a pesar
de diferentes pautas de quimioterapia intratecal ensayadas.

238
 Capítulo 19. Síndrome meníngeo en el paciente infectado por VIH

Tabla 1: Principales causas de síndrome meníngeo en la infección VIH

a. Bacterianas: Tuberculosis
Meningitis bacterianas habituales
M. avium-complex
Lúes
b. Víricas: VIH: Meningitis aguda
Meningitis asintomática crónica
Virus Varicela Zóster
Virus Herpes Simple
Citomegalovirus
c. Fúngicas: Cryptococcus neoformans
Candida spp
d. Tumores: Linfomatosis meníngea.

Figura 1: Síndrome meníngeo sin focalidad neurológica

Punción lumbar: recuento celular, proteínas, glucosa, ADA, VDRL, tinción de Gram,
cultivo, tinta china y antígeno criptocócico, tinción y cultivo para micobacterias, y cito-
logía. Determinación de Ag criptocócico y VDRL en suero

Tratamiento empírico de Meningitis

Perfil purulento sin otros hallazgo
bacteriana
Ag criptocócico (+) Tratamiento específico.
VDRL (+) en suero + células/
Tratamiento específico
proteínas o VDRL (+) en LCR
cel/prot±ADA (+) +alguna
Tratamiento específico
evidencia de TB
Si persisten o progresan los
Técnicas de imagen ± LCR
síntomas sin diagnóstico

Tabla 2: Hallazgos radiológicos en TAC y RNM en pacientes con infección VIH y

meningitis tuberculosa.
Hallazgos Neuroradiology 1992;34:11 AJNR 1995;16:1319
Normal 25%
Hidrocefalia 51% 32%
Hipercaptación meníngea 45% 36%
Afectación parenquimatosa 37% 44%
Complicaciones vasculares 23% 36%

239
La infección por el VIH: Guía Práctica

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 Capítulo 19. Síndrome meníngeo en el paciente infectado por VIH

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241
Capítulo 20
ENCEFALITIS Y ENCEFALOPATÍAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Luis Aliaga Martínez, Antonio Sampedro Martínez y Fernando Cobo Martínez

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neurológicas constituyen la primera manifestación de SIDA en el
7-20% de pacientes seropositivos para VIH (1-2); pero se ha estimado que la preva-
lencia de alteraciones neurológicas durante el curso de la infección puede alcanzar al
39-70% de enfermos (1,3). En una serie de 390 autopsias de pacientes con SIDA, se
encontraron alteraciones neuropatológicas cerebrales en el 63% de los fallecidos (4).
Sin embargo, algunos estudios observacionales recientes sugieren que la incidencia de
complicaciones neurológicas en pacientes con SIDA, puede estar descendiendo en
relación con el uso del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) (5,6).
Las complicaciones neurológicas suponen un aumento sustancial en las necesida-
des asistenciales de estos enfermos; y, además, conllevan una reducción de la supervi-
vencia con respecto a los pacientes que presentan otras enfermedades indicadoras de
SIDA como primera manifestación (1).
El espectro de enfermedades neurológicas que se observan en personas infectadas
por el VIH está estrechamente vinculado a la evolución de la infección y la competen-
cia del sistema inmune. Los enfermos de SIDA, como grupo particular de pacientes
inmunodeprimidos, pueden sufrir infecciones oportunistas, neoplasias, o alteraciones
debidas al efecto directo del VIH sobre el sistema nervioso. Estas complicaciones apa-
recen generalmente con grados avanzados de inmunosupresión, es decir, con cifras de
linfocitos CD4+ inferiores a 100 cel/µL (3). Por otro lado, estos enfermos son suscepti-
bles a las alteraciones neurológicas que afectan a otras poblaciones de pacientes agu-
dos o crónicos, tales como encefalopatías metabólicas, accidentes cerebro-vasculares,
efectos tóxicos de fármacos o trastornos psiquiátricos. Nos referiremos a continuación
a las alteraciones neurológicas cerebrales (tabla 1) que se observan en adultos y que
distinguen a los enfermos con SIDA de otros grupos de pacientes.
Las directrices actuales para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neu-
rológicas en pacientes con infección VIH, se basan generalmente en la experiencia per-
sonal y en la revisión de la literatura (7). Por tanto, las recomendaciones de este capí-
tulo, a menos que se especifique, reflejan un grado de evidencia clínica moderada
(categoría B), que habitualmente se sustenta en "evidencias" de categoría II, ó III con
un amplio consenso (7).

243
La infección por el VIH: Guía Práctica

DEMENCIA ASOCIADA-VIH
La encefalopatía que aparece en pacientes infectados por VIH, y que ahora conoce-
mos con el nombre de "demencia asociada-VIH", ha recibido diversas denominaciones
en la literatura médica. Los términos "complejo demencia-SIDA", "complejo demencia
asociada-VIH", "encefalopatía por VIH, y "demencia por VIH" son sinónimos.
Se llama "trastorno menor cognitivo/motor asociado-VIH" a las alteraciones meno-
res cognitivomotoras que no son suficientes para el diagnóstico de demencia en
pacientes VIH. Dado que no se sabe si estas alteraciones progresan siempre a demen-
cia, debe mantenerse esta terminología (8). El término "encefalitis por VIH" debe
reservarse al hallazgo en el cerebro de células gigantes multinucleadas en pacientes
con infección VIH, y no para la descripción del síndrome clínico (8).
El 4% de pacientes seropositivos para VIH presentan demencia como primera mani-
festación de SIDA (2). Sin embargo, es más frecuente que ésta aparezca durante la
evolución de la infección, tras el diagnóstico de otros procesos oportunistas y con cifras
de linfocitos CD4+ <200 cel/µL (3,8). En la actualidad, hasta un 15% de pacientes des-
arrollarán demencia franca (8).

Anatomía Patológica
Los pacientes con demencia muestran atrofia cerebral moderada-severa (3,8) de
distribución frontotemporal (8). Microscópicamente, se observan infiltrados inflamato-
rios perivasculares de linfocitos y monocitos/macrófagos; así como, nódulos inflama-
torios, denominados nódulos microgliales, que están constituidos por macrófagos, lin-
focitos y microglía (3,8). Estos nódulos (que pueden aparecer en otras infecciones del
SNC) se localizan en la sustancia blanca y sustancia gris subcortical de los núcleos de
la base y tronco del encéfalo. De forma característica, se aprecian células gigantes mul-
tinucleadas (3,8), cuya presencia se correlaciona con la gravedad de la demencia (8).

Manifestaciones Clínicas
La demencia tiene un comienzo relativamente insidioso a lo largo de meses (aun-
que en algunos enfermos puede aparecer en semanas). En contraste, las infecciones
oportunistas tales como la encefalitis por citomegalovirus o la toxoplasmosis tienen
una presentación más rápida (3,8).
La demencia asociada-VIH es un síndrome clínico que comprende alteraciones cog-
nitivas, motoras, y en ocasiones de la conducta. Los síntomas cognitivos se traducen
en dificultad de concentración, falta de memoria para hechos recientes ("olvidos fre-
cuentes"), enlentecimiento mental y pérdida de la espontaneidad. Las alteraciones del
comportamiento consisten en cambios de personalidad, apatía, desconexión del
medio, irritabilidad y depresión. Los síntomas motores incluyen dificultad para realizar
movimientos rápidos y finos con las manos (p.ej.: movimientos alternantes de las
muñecas), temblor y debilidad en las extremidades inferiores. Puede haber hiperrefle-
xia, clonus, signos de liberación frontal y dificultad para la marcha en tándem. Con la
evolución de la enfermedad las alteraciones intelectuales y motoras se hacen eviden-

244
 Capítulo 20. Encefalitis y encefalopatías en pacientes infectados por el VIH

tes, y en los estadíos finales el síndrome se manifestará por demencia, paraplejia y

mutismo (3,8).
La sintomatología de esta demencia traduce la afectación precoz y predominante
de áreas subcorticales. En consecuencia, el lenguaje, la atención y el cálculo no están
afectados, al menos precozmente, en la demencia asociada-VIH. A la inversa, la pérdi-
da de memoria y los déficits de la velocidad psicomotora son característicos de esta
demencia, y su alteración es siempre más grave que la afectación de otras áreas cog-
nitivas (8). Una forma rápida y simple para evaluar a estos pacientes es la Escala de
Demencia-HIV, que es una modificación del Mini-Mental Status Exam, y que puede rea-
lizarla cualquier médico (Fig. 1).
La evolución de este proceso puede variar de unos pacientes a otros, pero general-
mente la demencia tiene un curso rápidamente progresivo, con una supervivencia
media de 6 meses (8).

Diagnóstico
Las alteraciones del LCR son inespecíficas y pueden encontrarse en enfermos VIH
sin clínica neurológica (3). Estas pueden incluir pleocitosis linfocítica ligera, aumento de
proteínas (65% de casos), y de IgG (80% de casos). Pueden aparecer bandas oligo-
clonales en el 35% de enfermos, pero la proteína básica de mielina no se encuentra
habitualmente elevada. La determinación de β2-microglobulina puede ser de utilidad
diagnóstica (C-III): en ausencia de infecciones oportunistas una cifra ≥3,8 ng/ml tiene
un valor predictivo positivo del 88%. La carga viral en LCR no tiene valor diagnóstico;
pero debe determinarse en pacientes con carga viral plasmática indetectable que des-
arrollan un cuadro neurológico compatible con demencia, dado que se ha señalado en
algunas observaciones la posibilidad de este "escape" del virus en el sistema nervioso
(C-III) (8).
Las alteraciones que se observan en los estudios de neuroimagen consisten en atro-
fia cortical y central y alteraciones de la sustancia blanca. La atrofia cerebral no se rela-
ciona con la intensidad de las manifestaciones clínicas. La afectación de la sustancia
blanca se traduce en hiperintensidad en la RM o atenuación en la TAC. No se produ-
ce captación de contraste en estas lesiones ni tienen efecto masa.
La técnica de SPECT (single-photon emision CT) con Talio-201 y la tomografía de
emisión de positrones (positron emision tomography, PET) no han sido útiles para la
detección ni para la evaluación de la respuesta terapéutica en la demencia asociada-
VIH (E-III) (8).

Tratamiento
No se dispone de un tratamiento específico para la demencia asociada-VIH en este
momento (3,8). La revisión de la literatura sugiere que el tratamiento atirretroviral tri-
ple puede ser beneficioso en el tratamiento y profilaxis de este síndrome (3,8). En el
momento actual, sin embargo, no se conoce el tratamiento antirretroviral óptimo para
estos pacientes. Dado que muchos de ellos son pacientes pretratados, la determinación
de resistencias del VIH en plasma puede ser útil para seleccionar el tratamiento. Gene-

245
La infección por el VIH: Guía Práctica

ralmente, existe una concordancia entre las mutaciones de resistencia genotípica en el

plasma y LCR, por lo que no parece necesario determinar las resistencias en LCR (8).
El tratamiento sintomático de estos pacientes es importante. Debe recordarse que
son especialmente susceptibles a los efectos de los psicofármacos. Los ansiolíticos e
hipnóticos deben evitarse. Se pueden administrar dosis reducidas de neurolépticos
(p.ej.: 0,5 mg de Haloperidol) a los pacientes agitados. Para los pacientes con inercia
marcada se pueden administrar antidepresivos tricíclicos o fluoxetina, a dosis del 25-
50% las habituales. Los antidepresivos tricíclicos pueden precipitar delirio.

INFECCIONES OPORTUNISTAS
1. Toxoplasmosis cerebral
Tradicionalmente, el Toxoplasma gondii, un parásito intracelular obligado, ha sido
el agente etiológico más frecuente de las lesiones focales del SNC en pacientes con
SIDA (9,10). Sin embargo, la incidencia de toxoplasmosis puede estar descendiendo
(9). En pacientes con SIDA, la encefalitis toxoplásmica representa la reactivación de una
infección latente cuando el paciente se encuentra en situación de inmunosupresión
grave (3,9,10). La mayoría de pacientes (>80%) presentan una cifra de linfocitos CD4+
<100 cel/µL (3,9,10).

Anatomía Patológica
Las lesiones asociadas con la toxoplasmosis comienzan como un foco de encefali-
tis y progresan hasta formar abscesos necróticos con inflamación en la periferia (9,10).
Puede también observarse vasculitis con necrosis fibrinoide (10). Los taquizoitos de T.
gondii se localizan habitualmente en la periferia de las lesiones (9,10). Las lesiones pue-
den ser unifocales o multifocales, variando en tamaño desde lesiones microscópicas
hasta abscesos de tamaño ostensible (9). Los abscesos se localizan característicamente
en la zona corticomedular de los lóbulos frontales y parietales, y en los ganglios basa-
les (9,10).

Manifestaciones Clínicas
La presentación de los síntomas suele ser subaguda, a lo largo de varias semanas
(9). Los síntomas incluyen cefalea (49-55% de pacientes), fiebre (41-47%), alteracio-
nes de la conducta (37-38%), confusión (15-52%), apatía (12-43%), hemiparesia (39-
49%), convulsiones (24-29%), ataxia (~30%) y parálisis de pares craneales (17-28%).
Hasta un 10% de pacientes pueden presentar una encefalitis difusa sin signos de foca-
lidad (9,10). Asimismo, se han descrito diversas presentaciones atípicas (10).

Neurorradiología
Característicamente, los pacientes con toxoplasmosis presentarán 2 ó más lesiones
cerebrales con realce del contraste en la periferia y rodeadas de edema. En una serie
retrospectiva de pacientes con toxoplasmosis cerebral, las lesiones detectadas median-
te TAC fueron únicas en un 27% de enfermos, y en el 14% con RM (11). La RM, por

246
 Capítulo 20. Encefalitis y encefalopatías en pacientes infectados por el VIH

tanto, tiene una mayor sensibilidad que la TAC para el diagnóstico de la encefalitis
toxoplásmica (7,9). En la imagen en T1 en la RM, las lesiones aparecen como áreas
focales de baja intensidad que captan contraste (gadolinio) en la periferia. Las lesiones
en la imagen en T2 tienen una intensidad relativamente alta.

Diagnóstico
La mayoría de pacientes con toxoplasmosis cerebral tienen evidencia serológica de
infección latente (IgG), aunque el 3-17% de enfermos son seronegativos (10,11). Por
tanto, en pacientes con infección VIH que muestren lesiones únicas neurorradiológicas
y serología negativa para Toxoplasma debe pensarse en otros diagnósticos alternativos
a la toxoplasmosis cerebral (7).
El diagnóstico definitivo de la toxoplasmosis se establece por la demostración de
taquizoitos en la muestra de biopsia cerebral (9,10). Sin embargo, en una serie retros-
pectiva no hubo diferencia en la evolución en pacientes con diagnóstico histológico
respecto a los tratados empíricamente (12). Por consiguiente, en la práctica, la mayo-
ría de pacientes con abscesos cerebrales múltiples se tratan empíricamente frente a
esta infección (7). Con el tratamiento anti-toxoplasma la mejoría clínica y neurorradio-
lógica debe esperarse en 7-14 días. La mejoría terapéutica rápida permite confirmar el
diagnóstico, reservando la biopsia cerebral para aquellos casos sin respuesta al trata-
miento o diagnóstico incierto (7,9). La administración de corticoides debe reservarse a
pacientes con importante efecto masa de las lesiones, ya que su administración con-
comitante puede conducir a la mejoría transitoria de lesiones linfomatosas y dificulta-
ría la valoración de la respuesta al tratamiento empírico antibiótico (7,9).
La detección de DNA de T. gondii en LCR mediante PCR para el diagnóstico de
toxoplasmosis no tiene una buena sensibilidad (9,10), y la punción lumbar no se reco-
mienda en general por el riesgo de herniación cerebral (7).

Tratamiento
El tratamiento de elección en la encefalitis toxoplásmica consiste en la administra-
ción de pirimetamina (100 mg/12 h inicialmente, seguidos por 50-100 mg/d) y sulfa-
diacina (1-2 g cada 6 horas) durante 6 semanas. Posteriormente, se administrará tera-
pia de mantenimiento (pirimetamina, 25 mg/d; sulfadiacina, 500 mg 4 veces al día)
durante toda la vida. Los pacientes intolerantes a la sulfadiacina pueden recibir clinda-
micina (300-600 mg cada 6 h, orales ó IV) (7,10). La clindamicina es menos eficaz que
la sulfadicina para la prevención de las recidivas en la profilaxis secundaria de la toxo-
plasmosis cerebral (10).
En todos los casos se administrará ácido folínico (15 mg/d) para contrarrestar la
toxicidad hematológica de la pirimetamina.
El tratamiento de la toxoplasmosis cerebral debe administrarse durante toda la vida.
Sin embargo, en pacientes en los que la cifra de linfocitos CD4+ aumenta por encima
de 200 cel/µL durante al menos 6 meses, por efecto del tratamiento antirretroviral,
puede considerarse la interrupción del tratamiento de mantenimiento sin riesgo de
recidiva (13).

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La infección por el VIH: Guía Práctica

2. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP)

La LMP está producida por el virus JC, un virus ADN perteneciente a familia de los
papovavirus, que infecta al 90% de la población general (9,14). La infección se adquie-
re durante la infancia o en fases tempranas de la edad adulta. El virus permanece laten-
te en el tejido linfoide y en el riñón, reactivándose en situaciones de inmunosupresión.
En España, la incidencia de LMP como primera manifestación de SIDA es de apro-
ximadamente el 3% (2), y la prevalencia en una serie consecutiva de autopsias de
pacientes con SIDA fue de 5,3% (14).

Anatomía Patológica
Las características histopatológicas de la LMP consisten en: a) desmielinización
encefálica; b) oligodendrocitos con núcleos agrandados e hipercromáticos; y c) astro-
citos agrandados con núcleos lobulados hipercromáticos (9,14). La microscopía elec-
trónica permite observar los viriones en las células oligodendrogliales, y con mucha
menor frecuencia en astrocitos reactivos y algunos macrófagos (14).
La desmielinización, característicamente, es multifocal, y puede afectar a cualquier
región de la sustancia blanca. Las lesiones desmielinizantes, macroscópicamente, varí-
an en tamaño desde 1 mm a algunos centímetros (14).

Manifestaciones clínicas
La LMP suele ser una manifestación tardía del SIDA, con una mediana de linfocitos
CD4+ entre 35-104 cel/µL. Sin embargo, en un porcentaje de pacientes que oscila
entre el 7-25%, la cifra de linfocitos CD4+ se sitúa por encima de las 200 cel/µL (9,14).