UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
Fecha de emisión:
FORMATO 2 GP–PP– F4
2019/02/06
RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL
Revisión N°: 3 Pág. 1 de 2
DESTINO:
FECHA DE SALIDA DÍA MES AÑO
FECHA DE LLEGADA DÍA MES AÑO
NOMBRES Y APELLIDOS:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CÓDIGO:
PROGRAMA ACADÉMICO: FACULTAD:
CON MÍ FIRMA DEJO CONSTANCIA QUE:
1. He recibido previo a la salida de campo, recorrido y/o visita técnica, la orientación e inducción suficien -
tes para el desarrollo normal de la misma, conozco y estoy de acuerdo con el cronograma aprobado a
desarrollar.
2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y decisiones que
puedan implicar riesgo a mi integridad física y/o mental.
3. Conozco el reglamento general estudiantil e identifico claramente mis derechos y deberes.
4. Me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida o práctica.
5. Conservare una buena alimentación e hidratación durante el día y en el eventual caso de contar con
prescripciones médicas (limitaciones, cuidados, consumo de medicamentos) acatarlos de acuerdo a ins-
trucciones del médico tratante.
6. Conservar de manera permanente un adecuado comportamiento, acatando las instrucciones del docen-
te o responsable, así como de las autoridades o funcionarios con los que se interactúe durante el desa -
rrollo de la actividad.
7. Adoptar medidas de autoprotección en todas las actividades que se desarrollen, informando al docente
o funcionario responsable, la identificación de posibles escenarios de riesgo o la ocurrencia de eventos.
8. Mantener comunicación permanente con el docente o responsable de la actividad, informando de mane-
ra inmediata cualquier incidente o requerimiento que se llegue a presentar.
9. Solicitar consentimiento al docente o responsable de la actividad, para el desarrollo de actividades o
desplazamientos que no estén dentro de la programación, acatando la decisión y las recomendaciones
dadas por el responsable.
10. Reportar de manera inmediata cualquier anomalía anímica o de salud al docente responsable.
11. Abstenerse de consumir bebidas alcohólicas y/o sustancias psicoactivas durante el desarrollo de la acti-
vidad.
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RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL
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12. Evitar llevar a cabo desplazamientos o actividades sin autorización del docente o responsable; en caso
de contar con autorización, realizar mencionadas actividades en compañía de otra persona.
13. Toda actividad que implique trabajo de campo se debe realizar en grupos mínimo de dos personas.
14. Acatar las recomendaciones e instrucciones del responsable de la actividad
15. Por prescripción médica, debo consumir medicamentos Sí __ No__ ¿cuáles?
________________________ (en caso afirmativo adjuntar constancia medica en la cual indique que
puede participar en la actividad)
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE ACCIDENTE: _____________________________________________
PARENTESCO O RELACIÓN: ______________________________CIUDAD: ____________________________
TELÉFONO FIJO_____________________ CELULAR __________________________
Mediante el presente escrito manifiesto que conozco en todas sus partes el contenido de la Resolución de
salidas de campo, recorridos y/o visitas técnicas de la Universidad Militar Nueva Granada, he recibido
previamente a la actividad la orientación e inducción suficiente para el desarrollo normal de la misma y en
atención a ese conocimiento, declaro que asumo la responsabilidad individual de mis actos, actuaciones,
hechos y decisiones que puedan implicar riesgo a mi integridad física y/o mental con motivo de las salidas.
Para constancia se firma en ___________________ a los ____días del mes de ___________ de
_________
____________________________________ ____________________________________
Firma del estudiante Firma del docente responsable de la
actividad
C.C. __________________________ C.C._____________________________
