2

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia

08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected]

Revisión científica
Carmita Jannett Brito Santacruz
Maestría en Administración de Salud por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Diploma Superior en Docencia Universitaria
Diplomado en Promoción de la Salud en el Contexto de la APS
Ex Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”

Traducción
Federico Campana

Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editora de desarrollo: Núria Llavina
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: Doctores de Palabras
Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Diseñador Gráfico
Crédito de la imagen de portada: iStock.com/Tatiana Morozova
Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la
publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica
que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico,
ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y
universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en
este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y
productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que
aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de
lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o
ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la
autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-17370-89-3
Depósito legal: M-19227-2018
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Maternal-Neonatal Nursing Made Incredibly Easy!,
3.a ed., editada por Stephanie C. Butkus, publicada por Wolters Kluwer Health.
Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4511-9331-2

3
 Contenido
1 Introducción a la enfermería materno-neonatal

2 Concepción y desarrollo fetal

3 Planificación familiar, anticoncepción e infecundidad

4 Adaptaciones fisiológicas y psicosociales al embarazo

5 Cuidado prenatal

6 Embarazo de alto riesgo

7 Trabajo de parto y parto

8 Complicaciones del trabajo de parto y el parto

9 Cuidado de posparto

10 Complicaciones del período de posparto

11 Valoración y cuidado neonatal

12 Trastornos neonatales de alto riesgo

Apéndices e índice

Valores de laboratorio para pacientes embarazadas y no embarazadas

Requerimientos diarios dietarios maternos seleccionados

Valores normales de laboratorio neonatal

Taxonomía II de NANDA-I

Glosario

Índice alfabético de materias

4
 Colaboradores
Darla Baker, MS, RNC-OB, CNM, NEA-BC
Clinical Nurse Manager
Kettering Medical Center
Kettering, OH
Tracey Brink, MSN, NNP-BC
Neonatal Nurse Practitioner
University of Louisville
Department of Pediatrics
Louisville, KY
Stephanie C. Butkus, PhD, APRN, CPNP
Assistant Professor, Nursing
Texas Christian University
Fort Worth, TX
Margaret A. Cizadlo, MSN, RNC-OB
Adjunct Faculty
Division of Nursing Kettering College
Kettering, OH
Michelle Gnagey, BSN, RNC-OB, C-EFM, IBCLC, RLC
Lactation Consultant and Educator
Family Birthing Center Atrium Medical Center
Middletown, OH
Valera A. Hascup, PhD, MSN, RN, CTN, CCES
Assistant Professor of Nursing
Kean University
Union, NJ
Cheryl Zauderer, PhD, CNM, NPP, IBCLC
Assistant Professor
New York Institute of Technology
New York, NY

5
 Colaboradores de la edición anterior
Christine C. Askham, RN, BSN
Kimberly Attwood, RN, PhD(C)
Beatrice Beth Benda, RNC, MSN
Anita Carroll, EdD, MSN
Marsha L. Conroy, RN, MSN, APN
Kim Cooper, RN, MSN
Patti F. Gardner, MSN, CNM, IBCLC
Valera A. Hascup, RNC, MSN, PhD(C), CCES, CTN
Vivian Haughton, RN, MSN, CCE, IBCLC
Dana M. L. Hinds, RN, MSN, FNP
Beverly Kass, RNC, MS
Randy S. Miller, RN-C, BS, MSN
James F. Murphy, RNC, MS
Noel C. Piano, RN, MS
Janet Somlyay, RN, MSN, CNS, CPNP
Robin R. Wilkerson, RN, PhD

6
 Prefacio
La enseñanza de la enfermería no es tan simple como “enseñar” y que los estudiantes
“aprendan”. El aprendizaje proviene de un compromiso activo y un interés por
comprender los conceptos de estudio. Los educadores suelen empeñarse en brindar a
sus estudiantes la cantidad exacta de información en un formato que puedan
comprender y les alcance el tiempo para leer. Ofrecer soluciones simples y brindar
opciones para mejorar el aprendizaje son objetivos de esta educadora.
Cuando era estudiante, me inquietaba la gran cantidad de páginas del texto
asignado, en las cuales a veces era difícil determinar los puntos más importantes de
los cuidados de enfermería. Los libros eran una herramienta para complementar las
clases a las que asistía en la escuela de enfermería. Con los cambios en la educación
superior y un movimiento hacia un compromiso y un ambiente de aprendizaje
activos, es importante facilitar a los estudiantes el aprendizaje a través de recursos
que lo hagan divertido. Una manera de lograr esto es a través de libros como la
tercera edición de Enfermería materno-neonatal, parte de la Colección Lippincott
Enfermería. Un enfoque práctico y conciso.
Quienes estén familiarizados con las primeras dos ediciones, estarán contentos de
encontrar las mismas características apreciadas que hicieron de éste un excelente
recurso. Seguimos transmitiendo información completa de forma concisa en múltiples
formas que atrapan activamente al lector. El contenido original se ha actualizado y
mejorado con cuadros, tablas, diagramas, ilustraciones, preguntas de autoevaluación
y viñetas encantadoras que ayudan al lector a concentrarse en hechos claves.
Además, las viñetas llaman la atención a temas importantes:

Recomendación de experto: consejos al personal de enfermería

materno-neonatal por parte de las personas que más saben: otras
enfermeras materno-neonatales.
Educación de vanguardia: consejos y recordatorios para la
instrucción del paciente que ayudan al personal de enfermería a
transmitir información que puede ser vital para promover un
embarazo saludable y prevenir complicaciones.

Tendamos puentes: detalles sobre las diferencias culturales que

pueden afectar el cuidado.

El peso de la evidencia: consejos para la práctica basados en la

evidencia.

Disfruta de este recurso completo que une el aprendizaje a la diversión. Con la

7
tercera edición de Enfermería fácil. Enfermería materno-neonatal, ¡esta combinación
es un éxito garantizado!

Stephanie C. Butkus, PhD, APRN, CPNP

Assistant Professor, Nursing
Texas Christian University
Fort Worth, TX

8
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Roles del personal de enfermería materno-neonatal
Dinámica de los cuidados de enfermería centrados en la familia
Estructuras y funciones de las familias
Factores que influyen en la respuesta de una familia al embarazo
Cuestiones legales y éticas asociadas con la enfermería materno-
neonatal

Una mirada a la enfermería

materno-neonatal
En Norteamérica, el personal de enfermería atiende a más de cuatro millones de
mujeres embarazadas cada año. Proporcionar este cuidado puede ser un desafío y es
muy gratificante. Después de todo, se debe utilizar la tecnología de forma eficiente y
eficaz, educar minuciosamente al paciente y ser sensible y comprensivo con sus
necesidades emocionales.

9
¡En descenso!
En las últimas décadas, los índices de mortalidad neonatal y materna han descendido
progresivamente, incluso entre mujeres de más de 35 años. Los factores responsables
de este descenso incluyen una disminución de trastornos tales como placenta previa y
embarazo ectópico y la prevención de las complicaciones relacionadas. Un mejor
control de las complicaciones asociadas a la hipertensión gestacional y una
disminución en la utilización de anestesia en el parto también contribuyen a esta
reducción.

Aspectos para mejorar

A pesar de estos avances, todavía hay aspectos para mejorar en el cuidado de la salud
materna y neonatal. Las tasas de mortalidad neonatal y materna siguen siendo altas
para pacientes pobres, minorías y madres adolescentes (en gran medida debido a una
falta de buen cuidado prenatal).

10
Objetivos de la enfermería materno-neonatal
El objetivo principal de la enfermería materno-neonatal es proporcionar un cuidado
completo centrado en la familia a la paciente embarazada, la familia y el bebé durante
el embarazo (véase Tres períodos del embarazo).

Establecer los estándares

En 1980, la American Nurses Association’s Maternal Child Health Nursing Practice
estableció los estándares para la enfermería materno-neonatal. Estos estándares
aportaron reglas generales para planificar el cuidado y lograr los resultados deseados
en los pacientes. Más tarde, la Association of Women’s Health, Obstetric, and
Neonatal Nurses se basó en estas pautas para crear los actuales estándares de cuidado
para promover la salud de las mujeres y los recién nacidos. Hoy en día, estos
estándares conforman los principios para proporcionar puntos de referencia para el
personal de enfermería que brinda atención basada en la evidencia a estas poblaciones
de pacientes.

Tres períodos del embarazo

El embarazo puede dividirse en tres períodos:

El período de anteparto se refiere al período desde la concepción hasta el inicio del trabajo de parto.

El período de intraparto se extiende desde el inicio de las contracciones que causan dilatación
cervical hasta las primeras 1-4 h posteriores al nacimiento y el alumbramiento (expulsión de la placenta).

El período de posparto se refiere a las 6 semanas posteriores al nacimiento y el alumbramiento.

También conocido como puerperio, esta etapa finaliza cuando los órganos reproductivos regresan al

11
 estado de no embarazo.

Escenarios para la práctica

El personal de enfermería materno-neonatal lleva a cabo su práctica profesional en
diversos escenarios. Éstos incluyen centros de salud comunitarios, consultorios
médicos, clínicas, hospitales de cuidados agudos, hospitales maternales, centros de
parto y en el domicilio de las pacientes.

No hay lugar como el hogar...

Hasta el año 2000, el 98 % de todos los partos ocurrían en salas de parto de hospitales
o unidades de parto. Hoy en día, un número creciente de familias opta por tener a sus
bebés en escenarios alternativos, como clínicas de parto o sus propios hogares. Estos
lugares pueden proporcionar a las familias más control sobre sus experiencias de
parto y les permiten una mayor participación en el proceso.

...o un hogar fuera de casa

En respuesta a las demandas de ambientes para el parto más relajados y más cómodos
para la familia, los hospitales han modernizado sus unidades de parto para crear
entornos más naturales. Hoy en día, existen habitaciones de trabajo de parto,
nacimiento y recuperación o salas de trabajo de parto, nacimiento, recuperación y
posparto en la mayoría de los hospitales. En estos escenarios, las parejas, los
miembros de la familia y otros acompañantes pueden permanecer en la habitación
durante todo el proceso hasta el nacimiento. La paciente pasa el período de posparto-

12
recuperación en la misma habitación donde dio a luz. Estos ambientes similares al
hogar permiten un abordaje más holístico y centrado en la familia del cuidado de la
salud materna y neonatal.

Roles y funciones de la enfermería

materno-neonatal
El personal de enfermería involucrado en el cuidado materno-neonatal asume muchos
roles. Éstos pueden incluir: prestador de cuidados, educador, defensor y consejero.
Las funciones incluidas en cada uno de estos roles dependen de su nivel de
educación. El personal de enfermería involucrado en el cuidado materno-neonatal
puede ser personal de enfermería certificado (PEC), parteras certificadas (PC),
personal de enfermería especializado (PEE) o personal de enfermería clínica
especializado (PECE).

Personal de enfermería certificado

El personal de enfermería certificado está formado por personas graduadas de una
carrera de enfermería acreditada que han aprobado el National Council Licensure
Examination y tienen licencia del estado en el cual trabaja. Para trabajar en un
departamento materno-neonatal, la persona certificada debe pasar por un
entrenamiento in situ exhaustivo, incluyendo valoración de competencias y educación
continua. Cumple un rol vital en el cuidado directo de las pacientes, satisface las
necesidades educativas de la paciente y su familia y actúa como defensora y
consejera.

Partera certificada
Una partera certificada (PC) es un miembro del personal de enfermería certificada
que ha realizado una maestría o ha obtenido una certificación como PC. Trabaja de
manera independiente, es capaz de brindar cuidado a una paciente obstétrica de bajo
riesgo durante su embarazo y también tiene licencia para recibir a un recién nacido.

Personal de enfermería especializado

Este rol lo desempeña personal de enfermería certificado que ha realizado una
maestría o ha obtenido una certificación como PEE. Se desenvuelve en un nivel de
cuidado avanzado y expandido. Obtiene las historias clínicas, lleva a cabo la
exploración física y se ocupa de la atención (consultando con un médico) durante el
embarazo y el período de posparto. Se puede desempeñar como PEE de la mujer, de
la familia, del recién nacido y del niño.

13
Personal de enfermería especializado en la mujer
Este personal cumple un rol vital en educar a las mujeres con respecto a sus cuerpos y
ofrecerles información acerca de prevención. Se ocupa de las mujeres con
enfermedades de transmisión sexual y las aconseja respecto de temas reproductivos y
elecciones anticonceptivas. Las ayuda, también, a mantenerse saludables para que
puedan experimentar un embarazo normal y mantener un buen estado de salud
durante toda la vida.

Personal de enfermería especializado en la familia

El personal de enfermería especializado en la familia (PEEF) brinda atención a todos
los pacientes a lo largo de su ciclo vital. Realiza la exploración física en pacientes
sanos, prepara las historias clínicas del embarazo, solicita y efectúa exámenes y
diagnósticos obstétricos, planes de tratamiento para la familia durante todo el
embarazo y después del nacimiento y puede proporcionar cuidado prenatal en un
embarazo no complicado. El PEEF atiende a toda la familia, enfocándose en la
promoción de la salud, el bienestar y el funcionamiento óptimo de la familia.

Personal de enfermería especializado en neonatología

El personal de enfermería especializado en neonatología (PEEN) está altamente
calificado en el cuidado de recién nacidos y puede trabajar en establecimientos de
diversos niveles de atención, desde guarderías de recién nacidos a término hasta
cuidados intensivos de alto nivel y guarderías de bebés prematuros. También puede
trabajar en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o clínicas de control
neonatal. Las responsabilidades del PEEN incluyen la valoración y la exploración
física del recién nacido normal así como el control del recién nacido de alto riesgo y

14
la planificación del alta.

Personal de enfermería especializado en pediatría

El personal de enfermería especializado en pediatría (PEEP) brinda atención al niño
sano y consejería materna, realiza la exploración física y obtiene historias clínicas
detalladas. El PEEP actúa como agente de atención primaria de la salud. Puede
solicitar pruebas diagnósticas y prescribir medicación adecuada para el tratamiento,
aunque esto depende de las regulaciones particulares de cada estado. Si el PEEP
determina que un niño tiene una enfermedad grave, como una enfermedad cardíaca,
puede colaborar con el pediatra u otros especialistas.

Personal de enfermería clínica especializado

Un miembro del personal de enfermería clínica especializado (PECE) es PEC que ha
realizado una maestría. El PECE se enfoca en la promoción de la salud, educación del
paciente, cuidado de enfermería directo y actividades de investigación. Sirve como
guía y actúa como docente del cuidado de enfermería de calidad. También se
desempeña como asesor del personal de enfermería certificado en el campo materno-
neonatal.

Un especialista especial

15
El PECE puede ser entrenado:
• Para brindar atención en las UCIN
• Como educador del parto, que desarrolla y brinda programas de educación, prepara
a la paciente embarazada y su familia para el trabajo de parto y el nacimiento y cuida
a la paciente y su familia en situaciones de parto normal
• Como asesor de la lactancia, que enseña y asiste a la paciente en su aprendizaje
sobre la lactancia

Cuidado centrado en la familia

El personal de enfermería materno-neonatal es responsable de brindar un cuidado
completo a la mujer embarazada, su bebé y a los miembros de la familia. Este
abordaje se conoce como cuidado centrado en la familia. Comprender la
conformación y la función de la familia es esencial para brindar un cuidado centrado
en la familia.

Lazos familiares
Una familia es un grupo de dos o más personas que pueden vivir juntas en la misma
casa, realizan algunas tareas sociales interrelacionadas y comparten un vínculo
emocional. Las familias influyen profundamente en los individuos que la conforman.
Por lo tanto, el cuidado que tiene en cuenta a la familia (no sólo al individuo) se ha
convertido en un pilar del ejercicio de la enfermería moderna.
Cambios tales como la incorporación de un nuevo miembro de la familia alteran la
estructura de ésta. Si uno de los miembros de la familia se enferma o está atravesando
un período difícil del desarrollo, otros miembros pueden sentir una tremenda tensión.
Los roles familiares deben ser suficientemente flexibles para ajustarse a los múltiples
cambios que ocurren con el embarazo y el nacimiento.

16
Estructuras familiares
Hoy en día existen muchas estructuras familiares diferentes. Éstas pueden cambiar a
lo largo del ciclo de vida de la familia debido a factores tales como trabajo,
nacimiento, muerte y divorcio. Las estructuras familiares también pueden variar en
base a los roles familiares, cuestiones generacionales, medios de sostén de la familia
y asuntos socioculturales.
Los tipos de estructuras familiares incluyen:
• Familia nuclear
• Familia concubina
• Familia extendida o multigeneracional
• Familia monoparental
• Familia mixta
• Familia comunal
• Familia de padres y madres gay o lesbianas
• Familia adoptiva
• Familia de acogida

Familia nuclear
Una familia nuclear se define tradicionalmente como una familia compuesta por una
esposa, un marido y uno o más niños. Una familia nuclear puede brindar apoyo a y
sentir afecto por los miembros de la familia debido a su tamaño relativamente
pequeño.

Familia concubina
Una familia concubina está conformada por una pareja heterosexual que viven juntos,

17
pero sin estar casados. El acuerdo de convivencia puede ser a corto o largo plazo.
Una familia concubina puede ofrecer sostén psicológico y financiero a sus miembros
de la misma manera que una familia nuclear tradicional.

Familia extendida o multigeneracional

Las familias extendidas o multigeneracionales incluyen miembros de la familia
nuclear y otros miembros de la familia, como abuelos, tíos, primos y nietos. En este
tipo de familia, la principal persona de sostén no necesariamente es uno de los
cónyuges o pareja íntima. El cuidador principal puede ser un abuelo o un tío. Este
tipo de familia tiene más miembros para soportar las cargas y brindar sostén, pero
puede experimentar problemas debido a que los ingresos deben ser cuidados para
mantener a más personas.

Familia monoparental
Hoy en día, las familias monoparentales corresponden a un 50-60 % de las familias
con niños en edad escolar. Aunque en muchas de estas familias la madre es la persona
a cargo, un número cada vez mayor de padres están criando a sus hijos solos. Las
familias monoparentales existen por muchas razones, incluyendo divorcio, muerte de
un cónyuge y la decisión de criar a un hijo fuera del matrimonio.

Trabajando duro para obtener el dinero

Las dificultades financieras, como los bajos ingresos, pueden ser un problema para
los padres solteros. Aunque una cantidad cada vez mayor de “padres solteros” son
hombres solteros, la mayoría siguen siendo mujeres solteras. Tradicionalmente, los
salarios de las mujeres han sido más bajos que los de los hombres. Esta situación
plantea un problema cuando el salario de una madre es la única fuente de ingreso para
la familia.

18
Por cuenta propia
Otra dificultad para la familia monoparental es la falta de sostén familiar para el
cuidado de los niños, lo que puede ser problemático si el padre soltero se enferma. Un
padre soltero también puede tener dificultad para cumplir con la multitud de roles
parentales que le son demandados, como cumplir el rol de madre y de padre y,
además, ser la única fuente de ingreso para la familia.

Familia mixta
En una familia mixta, dos familias se han unido para formar una sola como resultado
de un nuevo matrimonio. Muchas veces, en estas familias surgen conflictos y
rivalidades cuando los niños son expuestos a nuevos métodos de crianza. Los celos y
los desacuerdos entre los miembros de la familia pueden ser un problema, en especial
cuando la familia mixta tiene un niño propio. Por otro lado, los hijos de familias
mixtas también se adaptan con mayor facilidad a nuevas situaciones.

19
Familia comunal
Una familia comunal es un grupo de personas que han elegido vivir juntas pero que
no están necesariamente relacionadas por el matrimonio o por la sangre; en su lugar,
pueden estar vinculadas a través de valores sociales o religiosos. Las personas en las
familias comunales pueden no adherirse a las prácticas tradicionales de cuidado de la
salud, pero pueden participar activamente en el cuidado de su salud y ser receptivas a
la educación por parte del equipo de salud.

Familia de madres y padres gay o lesbianas

Algunas parejas gay o lesbianas eligen incluir niños en sus familias. Éstos pueden ser
adoptados o pueden provenir de madres subrogantes, inseminación artificial o
uniones o matrimonios previos.

Familia de acogida
Los padres de acogida brindan atención a niños cuyos padres biológicos no pueden
cuidarlos. Las situaciones de las familias de acogida suelen ser transitorias hasta que
los padres biológicos pueden volver a cuidar a sus hijos o hasta que una familia los
adopta. Los padres de acogida pueden o no tener hijos propios.

Familia adoptiva
Todos los tipos de familia pueden convertirse en familias adoptivas. Las familias
adoptan niños por diversas razones, las cuales pueden incluir una incapacidad para
tener hijos biológicos. En algunos casos, las familias optan por adoptar niños que se
encuentran en familias de acogida cuyos padres no pueden cuidarlos y están
dispuestos a que sus hijos sean adoptados. A veces, los padres adoptivos son los
hermanos biológicos del niño o un pariente del padre. Este tipo de familia puede ser
muy satisfactorio, pero también plantea desafíos a la unidad familiar, en especial si
también hay hijos biológicos viviendo con la familia. Las adopciones pueden ser
organizadas a través de una agencia, un programa internacional de adopción o
recursos privados.

Tareas familiares
Una familia saludable típicamente lleva a cabo ocho tareas para garantizar el éxito
como una unidad de trabajo y el de sus miembros como individuos. Éstas incluyen:
• Distribución de recursos
• Socialización de los miembros de la familia
• División del trabajo
• Cuidado de la salud
• Mantenimiento del orden
• Reproducción, salida de casa e incorporación de miembros de la familia

20
• Ubicación de los miembros en la sociedad
• Protección de la motivación y la moral

Distribución de los recursos

Debido a que cada familia tiene recursos limitados, la familia necesita decidir cómo
distribuirlos. En ocaciones, algunas necesidades familiares serán cubiertas, y otras,
no. Por ejemplo, un niño puede recibir zapatos nuevos, mientras que otro recibirá
zapatos usados.

El dinero no lo es todo
El dinero no es el único bien. Recursos como el afecto y el espacio también deben ser
distribuidos. Por ejemplo, el hijo mayor puede tener su propia habitación, mientras
que los hijos menores pueden tener que compartir su cuarto. La mayoría de las
familias no tienen inconvenientes para tomar estas decisiones. Las familias
disfuncionales o aquéllas con problemas financieros pueden tener problemas para
llevar a cabo estas tareas.

Socialización de los miembros de la familia

Preparar a los niños para vivir en sociedad y para socializar con otros individuos en
su sociedad es otra tarea familiar importante. Si la cultura de la familia es diferente de
la comunidad en la cual vive, ésta puede ser una tarea difícil.

División del trabajo

La división del trabajo es la tarea familiar que consiste en la asignación de

21
responsabilidades a cada miembro. Por ejemplo, los miembros de la familia deben
decidir quién aporta los recursos económicos, quién se ocupa del hogar y quién cuida
a los niños. La división del trabajo puede cambiar dentro de una familia cuando nace
un nuevo bebé, sobre todo si ambos padres trabajan a tiempo completo.

Cuidado de la salud
La tarea del cuidado de la salud consiste en cubrir las necesidades básicas, como
alimentación, abrigo, vestimenta y atención sanitaria. La familia cumple estas
necesidades al encontrar y mantener un empleo y garantizar un alojamiento. Es
importante tener suficientes recursos para completar estas tareas o la familia puede
encontrarse en crisis. La distribución inadecuada de los recursos también puede llevar
a problemas relacionados con la cobertura de las necesidades básicas. El cuidado de
la salud también incluye brindar sostén emocional y atención a los miembros de la
familia que estén enfermos.

Mantenimiento del orden

La tarea de mantener el orden consiste en la comunicación entre los miembros de la
familia. También incluye establecer reglas para los miembros de la familia y definir
el lugar de cada individuo dentro de ella. Por ejemplo, cuando nace un bebé, una
familia con un mantenimiento del orden saludable y reglas y roles bien definidos sabe
qué lugar ocupa el nuevo miembro. Los miembros de la familia reciben al bebé como
parte de la unidad familiar y comprenden el rol del bebé como un miembro de la
familia. Una familia no saludable puede tener dificultades con esta tarea. Los
miembros de una familia sin un mantenimiento saludable del orden pueden sentirse
amenazados ante la idea de que el bebé cambie sus roles o tome sus lugares en la
familia. Pueden ver al recién nacido como un intruso.

22
Reproducción, salida de casa e incorporación de
miembros de la familia
La reproducción, salida de casa e incorporación de miembros de la familia puede
ocurrir de muchas maneras. Por ejemplo:
• Nace un nuevo bebé (reproducción)
• Un hijo se va del hogar para ir a la universidad (salida de casa)
• Se adopta un hijo (incorporación)
• Los padres ancianos vienen a vivir con la familia nuclear (incorporación)
Aunque los miembros de la familia no siempre controlan la reproducción, salida
de casa e incorporación, aceptar estos cambios de vida es una tarea familiar. Una
familia saludable acepta el cambio y entiende los efectos que éste tendrá sobre los
roles y las funciones familiares.

Ubicación de los miembros en la sociedad

Las familias también toman decisiones que definen su lugar en la sociedad. En otras
palabras, cuando los padres eligen dónde vivir y dónde enviar a sus hijos a la escuela,

23
la familia se vuelve parte de una comunidad particular dentro de la sociedad. Las
actividades en las que eligen participar (como ir a la iglesia o la sinagoga, actividades
físicas y en clubes) también definen el lugar de la familia dentro de la comunidad
social.

Protección de la motivación y la moral

La tarea de proteger la motivación y la moral se logra mediante el desarrollo del
orgullo familiar. Gran parte de esto se obtiene a través del estímulo y el sostén
emocional. Si los miembros de la familia están orgullosos de sus logros, se desarrolla
un sentido del orgullo entre ellos y la familia como una unidad. Esto los hace más
propensos a cuidarse entre sí y a defender a la familia y lo que ésta hace. También es
más probable que se respalden entre sí durante las crisis.

El proceso de enfermería
Cuando se brinda atención, el personal de enfermería materno-neonatal sigue los
pasos del proceso de la enfermería, que son:
• Valoración
• Diagnóstico de enfermería
• Planificación
• Implementación
• Evaluación del resultado
Estos pasos ayudan a garantizar un cuidado de calidad y acorde a las necesidades
del paciente.

Valoración
Una valoración de enfermería materno-neonatal debe incluir una evaluación de la
paciente y su familia. La valoración consiste en recolectar información de manera
continua para identificar las necesidades de salud actuales y potenciales de la
paciente. Según las guías de la American Nurses Association, la información debe
reflejar con exactitud las experiencias y los patrones de vida de la paciente. Para
lograr esto, se debe adoptar una estrategia objetiva y sin prejuicios al recolectar la
información. Ésta puede obtenerse a través de la historia clínica de enfermería, la
exploración física y la revisión de la información de laboratorio y médica pertinente.

24
Factores maternos
Durante el embarazo, evaluar factores tales como:
• Edad de la paciente
• Antecedentes médicos, de embarazo y de parto
• Reacción a los movimientos fetales
• Estado nutricional
Se debe recordar que la salud de la madre afecta directamente el bienestar del feto

25
Factores del bebé
Después del parto, evalúa factores neonatales como:
• Puntuación de Apgar
• Edad gestacional
• Peso en relación con la edad gestacional
• Constantes vitales
• Patrones de alimentación
• Tono muscular
• Estado de las fontanelas
• Características del llanto del recién nacido

Factores de la familia
La valoración siempre debe reflejar un enfoque centrado en la familia. Asegúrate de
evaluar el estado de la familia y detecta cómo se ve afectada por el embarazo y el
nacimiento. Presta atención a cómo la familia reacciona con la llegada del nuevo
miembro y cómo los padres, hermanos y otros miembros de la familia son afectados.
Además, evalúa cómo la madre, el padre, los hermanos y otros miembros de la
familia se relacionan con el recién nacido.

Diagnóstico de enfermería
En 1990, NANDA International definió el diagnóstico de enfermería como “un juicio
clínico sobre las respuestas individuales, familiares o comunitarias a problemas de

26
salud reales o potenciales o a procesos vitales”. Agregó, además, que el diagnóstico
de enfermería proporciona la base para la selección de las intervenciones de
enfermería para lograr resultados por los cuales el personal de enfermería se hace
responsable. NANDA ha sido revisada y la más actualizada es la edición de 2013.

Nos ponemos quisquillosos

En la enfermería materno-neonatal desarrollarás diagnósticos de enfermería para la
paciente, la familia y el recién nacido apropiados para los períodos prenatal,
intraparto y posparto. La información obtenida durante la valoración puede serte útil
para formular diagnósticos enfermeros adecuados. Por ejemplo, una madre reciente
puede sentirse frustrada debido a que su bebé recién nacido se queja y llora durante 1
h después de amamantarlo. En base a esta valoración, la enfermera establecería el
diagnóstico de enfermería de Amamantamiento ineficaz para el problema de la
paciente.

Planificación
Tras establecer un diagnóstico de enfermería, desarrollarás un plan de atención. Éste
es una herramienta de comunicación entre los miembros del equipo de salud y ayuda
a garantizar la continuidad de la atención. El plan consiste en resultados esperados
que describe conductas o resultados a lograr dentro de un tiempo especificado, así
como las intervenciones de enfermería necesarias para lograr estos resultados.

Que quede en la familia

Asegúrate de incluir a la paciente y su familia al planificar e implementar el plan de
atención. Por ejemplo, cuando creas un plan para una paciente que tiene un

27
diagnóstico de Proceso familiar interrumpido, debes garantizar que el plan alienta a
los miembros de la familia a expresar sus sentimientos acerca del embarazo. Presta
atención a las necesidades cambiantes de la familia y a la nueva sensibilidad y las
preocupaciones emocionales de la madre (véase Garantizar un plan de atención
exitoso).

Recomendación de experto
Garantizar un plan de atención exitoso
Tu plan de atención debe apoyarse en cimientos sólidos de un diagnóstico de enfermería cuidadosamente
seleccionado. También debe ajustarse a las necesidades de la paciente, su edad, nivel de madurez, cultura,
fortalezas, debilidades y deseos y capacidad de participar en su cuidado. Tu plan debe ayudar a la paciente
a lograr el mayor nivel funcional posible, a establecer un riesgo mínimo y evitar crear nuevos problemas.
Si no es posible una completa recuperación, tu plan debería ayudar a la paciente a lidiar física y
emocionalmente con el deterioro de su salud.
Utiliza las siguientes guías para garantizar que tu plan de atención sea efectivo.

Sé realista
Evita establecer una meta demasiado difícil de lograr por parte de la paciente. Ella puede desalentarse,
deprimirse y volverse apática si no puede obtener los resultados esperados.

Adapta tu estrategia al problema de cada paciente

Individualiza tu declaración de resultados y las intervenciones de enfermería. Recuerda que cada paciente
es diferente; no hay dos pacientes con problemas exactamente iguales.

Evita términos confusos

Es mejor utilizar términos precisos y cuantitativos en lugar de términos confusos. Por ejemplo, si tu
paciente parece tener sentimientos encontrados con respecto a su recién nacido, describe este
comportamiento: “no responde cuando el bebé llora”, “mira televisión mientras cambia los pañales del
bebé”, o “pide frecuentemente llevar al bebé a la sala de enfermería para poder hablar por teléfono”. Para
indicar que las constantes vitales de la paciente están estables, documenta los valores específicos tales
como “frecuencia cardíaca menor a 100 latidos/min” o “presión sistólica mayor a 100 mm Hg”.

Implementación
Durante la fase de implementación del proceso de enfermería, pones el plan de
atención en acción. La implementación incluye todas las intervenciones de
enfermería destinadas a solucionar los problemas de la paciente y cubrir sus
necesidades de atención de la salud. Cuando estés coordinando la implementación,
solicita la ayuda de la paciente así como también de su familia y otros cuidadores.

28
Revisa, corrige, reorganízate
Tras implementar el plan de atención, sigue controlando a la paciente, midiendo la
eficacia de las intervenciones y adaptándolas a medida que su situación cambia. Ten
en cuenta revisar, corregir y actualizar todo el plan de atención de forma periódica, de
acuerdo a la política del centro asistencial.

Evaluación de resultados
La etapa de evaluación de resultados del proceso de enfermería analiza qué tan bien
la paciente cumplió con sus objetivos o resultados esperados. También evalúa la
efectividad del plan de atención. Para evaluar el plan, debes establecer criterios para
medir sus objetivos y resultados. Luego, debes evaluar las respuestas de la paciente a
estas intervenciones. Estas respuestas ayudan a determinar si el plan de atención debe
continuar, suspenderlo o modificarlo. Inevitablemente, esta valoración trae aparejada
nueva información de valoración, la cual requiere de la creación de nuevos
diagnósticos de enfermería y una modificación del plan.

Plan de seguimiento frecuente

Evalúa el plan de atención periódicamente. Esto permite introducir modificaciones y
correcciones a medida que las necesidades de la paciente y su familia cambian,
garantizado que el plan de atención refleja con exactitud las necesidades actuales de
la familia.

29
 Respuesta de la familia al embarazo
Muchos factores pueden influir en la respuesta de una familia al embarazo. Estos
factores incluyen:
• Edad de la madre
• Creencias culturales
• Si el embarazo fue planeado o no
• Dinámica familiar
• Recursos sociales y económicos
• Edad y estado de salud de los otros miembros de la familia
• Antecedentes médicos y obstétricos de la madre

Edad materna
La edad de la madre puede afectar la reacción de los miembros de la familia al
embarazo. Si la madre está cerca de la menopausia o es una adolescente, los
miembros de la familia pueden reaccionar en forma negativa.

Esperar
Cada vez más familias planifican tener hijos más tarde en la vida. El número de
mujeres de 40 años de edad y mayores que tienen hijos ha aumentado desde
principios del año 2000, como también ha aumentado el número de mujeres que
tienen su primer hijo después de los 40 años de edad. Si una mujer de esta edad se
embaraza, sobre todo si ya tiene hijos, la familia puede reaccionar de forma
desfavorable. Por ejemplo, los hijos mayores pueden estar disgustados por la idea de
que sus padres aún mantengan relaciones sexuales, o por el embarazo en sí mismo.
Además, algunos miembros de la familia pueden percibir el embarazo como el rol de
una madre joven (y no una cerca de la menopausia).

30
¿No eres un poco joven?
Los índices de embarazo adolescente también se han modificado de manera notable.
Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el índice de
nacimientos en adolescentes en los Estados Unidos disminuyó constantemente en la
década de 1990, de 62.1 nacimientos por cada 1 000 adolescentes de entre 15 y 19
años de edad en 1991 a 48.5 nacimientos en el año 2000 y a 29.4 en 2012.
Si la madre es una adolescente que no está casada, la familia puede ver el
embarazo de forma desfavorable por muchas razones. Por ejemplo, los miembros de
la familia pueden temer que la madre soltera no sea capaz de cubrir las necesidades
de su bebé o que no finalice su escolarización. También puede surgir preocupación
sobre cómo sus propios roles cambiarán como resultado del embarazo. Pueden temer
convertirse en cuidadores de tiempo completo del bebé. Además, las creencias
religiosas de la familia pueden conducirlos a percibir el embarazo como inaceptable o
incluso pecaminoso; pueden rechazar el embarazo adolescente así como al niño por
nacer.

Creencias culturales
Los valores culturales pueden influir la manera en la que una familia planifica o
reacciona a la maternidad. Algunas culturas ven la maternidad como algo a ser

31
compartido con otros tan pronto como se conoce el embarazo. En otras culturas,
como la judía, las familias evitan hacer público el embarazo hasta que ha alcanzado
una cierta edad gestacional.

Asunto de mujeres
Las normas culturales afectan los roles, las conductas y las expectativas de la familia.
Por ejemplo, la cultura puede influir sobre cómo participa un hombre en el embarazo
y el parto.
Los miembros de algunas culturas, como los mexicoamericanos o
arabeamericanos, sólo permiten mujeres en la habitación durante el parto. En algunos
casos, la habitación de parto es considerada un lugar para las mujeres (no para los
hombres).

Códigos culturales
Los valores culturales también pueden influir en el cuidado de enfermería. El
reconocimiento de las características y creencias culturales de una paciente y su
familia es una parte importante del cuidado centrado en la familia. Para brindar una
atención culturalmente competente para las mujeres durante el embarazo, el personal
de enfermería debe familiarizarse con las prácticas y costumbres de diversas culturas
(véase Prácticas de maternidad en determinadas culturas).

Embarazo planeado frente a no planeado

Algunas mujeres perciben el embarazo como un resultado natural y deseable del
matrimonio. Para ellas, tener hijos es paso natural después del matrimonio. Ellas
pueden planear tener hijos o pueden no planear el embarazo, pero lo aceptan cuando

32
éste sucede. Las mujeres que están preparadas para aceptar un embarazo tienden a
buscar confirmación médica cuando aparecen los primeros signos.
Para otras mujeres, el embarazo puede ser no planificado; la mujer puede
reaccionar con ambivalencia, o puede negar los síntomas y posponer la confirmación
médica. Si el padre no quiere un hijo o los padres tienen otras dificultades en su
relación, pueden surgir problemas familiares. En algunos casos, en especial en
algunas adolescentes, el embarazo puede ser un resultado no deseado de la
experimentación sexual sin uso de anticonceptivos.

Esperando el embarazo
Sin embargo, sólo porque un embarazo sea planeado no significa que ningún
miembro de la familia tendrá problemas para aceptarlo (posiblemente, incluso la
madre o el padre). La madre puede aceptar el embarazo al comienzo, pero puede
tener sentimientos encontrados acerca de los cambios que genera en su cuerpo. Los
padres pueden sentir que no están preparados para ser padres o que no tienen
suficiente experiencia con niños. Además, un miembro de la familia puede sentir que
los recursos familiares no son suficientes para un nuevo integrante. Esto, también,
puede llevar a discusiones en relación con el embarazo.

Tendamos puentes

Prácticas de maternidad en determinadas culturas

Las creencias culturales de una paciente pueden afectar sus actitudes hacia la enfermedad, la medicina
tradicional, el embarazo y el parto. Al intentar incorporar estas creencias y prácticas en el plan de
atención, se puede aumentar la disposición de la paciente para aprender y cumplir con los regímenes de
tratamiento. Debido a que las creencias culturales pueden variar dentro de grupos particulares, las
prácticas individuales pueden diferir de las descritas aquí.

Cultura Prácticas de maternidad

Estadounidenses de origen • Ven el embarazo como un proceso natural.
asiático • Creen que la madre tiene “felicidad en su cuerpo”.
• Evitan la leche en la dieta debido a que causa malestar estomacal.
• Creen que la inactividad y dormirse tarde pueden resultar en un parto
dificultoso.
• Creen que el parto causa pérdida súbita de “fuerzas yang”, resultando
en un desequilibro en el cuerpo.
• Creen que los alimentos calientes, el agua caliente y el aire caliente
restablecen las fuerzas yang.
• Son atendidas durante el trabajo de parto por otras mujeres
(usualmente la madre de la paciente); no por el padre del bebé.
• Tienen una respuesta estoica al dolor del trabajo de parto.
• Pueden preferir medicina herbolaria.
• Restringen la actividad durante 40-60 días posparto.
• Creen que el calostro es dañino (viejo, rancio, sucio, venenoso o
contaminado) para el bebé, por lo que pueden demorar la lactancia
materna hasta la llegada de la leche.
Estadounidenses nativos • Ven el embarazo como un proceso natural normal.

33
 • Pueden comenzar tardíamente el cuidado prenatal.
• Prefieren una auxiliar de parto de sexo femenino, una partera.
• Pueden ser asistidas en el parto por la madre, el padre o el esposo.
• Ven el parto como un asunto familiar y pueden querer que toda la
familia esté presente.
• Pueden usar hierbas para promover las contracciones uterinas, detener
el sangrado o aumentar el flujo de leche materna.
• Utilizan mochilas para bebés y no manipulan mucho al bebé.
• Pueden posponer la lactancia materna debido a que el calostro es
considerado dañino y sucio.
• Pueden planificar llevar la placenta a su hogar para enterrarla.
Hispanoamericanos • Ven el embarazo como un estado normal y saludable.
• Pueden demorar el cuidado prenatal.
• Prefieren una partera.
• Son fuertemente influenciados por la suegra y la madre durante el
trabajo de parto y pueden escucharlas a ellas en lugar del padre del bebé
durante el parto.
• Ven el llanto o el grito durante el trabajo de parto como aceptable.
• Juntan las piernas de la madre tras el parto para evitar que ingrese aire
al útero.
• Pueden usar un collar religioso que se coloca alrededor del cuello del
neonato tras el nacimiento.
• Creen en el mantenimiento de un buen estado de salud estableciendo
un equilibrio de alimentos calientes y fríos.
• Dieta limitada a leche hervida y tortillas tostadas durante los primeros
dos días tras el parto.
• Demoran el baño durante 14 días después del parto.
• Demoran la lactancia materna debido a que el calostro es considerado
sucio y podrido.
• No circuncidan a los lactantes varones.
• Pueden colocar una faja abdominal al recién nacido para evitar la
hernia umbilical.
Arabeamericanos • Pueden no buscar cuidado prenatal.
• Buscan asistencia médica cuando los recursos médicos en el hogar
fracasan.
• Ayunan durante el embarazo para tener un hijo varón.
• Pueden transcurrir el trabajo de parto en silencio para estar en control.
• Limitan la participación masculina durante el parto.
Afroamericanos • Ven el embarazo como un estado de bienestar.
• Pueden posponer el cuidado prenatal.
• Creen que tomar fotos durante el embarazo puede ocasionar la muerte
del feto.
• Creen que estirarse hacia arriba durante el embarazo puede hacer que
el cordón umbilical estrangule al bebé.
• Utilizan autotratamiento para las molestias.
• Lloran durante el trabajo de parto o ser estoicas.
• Reciben sostén emocional durante el parto de parte de la madre u otra
mujer.
• Ven el sangrado vaginal durante el período posparto como una
enfermedad.
• Prohíben bañarse en la bañera y utilizar champú en el cabello durante
el período de posparto.
• Ven el amamantamiento como algo vergonzoso y, por lo tanto,
alimentan con biberón.
• Consideran “bueno” al lactante que se alimenta bien.

34
 • Introducen alimentos sólidos tempranamente.
• Colocan aceite en la piel del bebé.
• Colocan una faja abdominal al recién nacido para evitar la hernia
umbilical.

Dinámica familiar
La dinámica familiar (incluyendo la estructura de una familia y su funcionamiento)
también afecta la percepción de un nuevo embarazo. Los miembros de la familia son
influenciados por sus roles cambiantes así como por los cambios físicos y
emocionales que experimenta la mujer embarazada. Algunos miembros de la familia
aceptan el embarazo como parte del crecimiento de la familia. Otros miembros de la
familia pueden percibir el embarazo como estresante y considerar al nuevo miembro
como un intruso.
Para muchas familias, el embarazo ocasiona cambios laborales y en el estilo de
vida que se implementan para recibir al nuevo integrante. También modifica la
capacidad de los padres de satisfacer las necesidades físicas y emocionales de los
hijos previos.

¿Involucrarse o desanimarse?
El sistema de sostén de la familia puede ser afectado al intentar involucrarse con el
embarazo. Los métodos efectivos para involucrarse son demostrados por la
participación de la familia en clases de paternidad, clases de educación sobre el parto
y cuidado prenatal. Los mecanismos ineficaces se evidencian con la demora en la
confirmación del embarazo, ocultación del embarazo o retraso del cuidado prenatal.

35
Recursos sociales y económicos
La situación económica también puede afectar la respuesta de una familia al
embarazo. Una mujer embarazada que vive en una familia con bajos ingresos puede
posponer el cuidado prenatal o elegir no tomar vitaminas prenatales debido a su
costo. Muchas familias apenas pueden sobrevivir con dos ingresos; un embarazo
disminuye ese ingreso, lo que genera estrés emocional y financiero en la familia.

Edad y estado de salud de otros miembros de la familia

La salud de otros miembros de la familia es otro factor que puede afectar cómo la
familia vive un embarazo. Si un miembro de la familia está enfermo o tiene una
enfermedad prolongada que requiere mucho tiempo y sostén familiares, la
incorporación de otro miembro puede no ser percibida favorablemente. También
afecta el tiempo que los miembros de la familia tienen disponible para pasar con la
persona enferma. Como resultado, los roles de la familia pueden sufrir
modificaciones.

No es pesado: es mi hermano
Los hermanos también pueden ser influenciados por la llegada de un nuevo miembro
de la familia. Algunos pueden percibir la nueva incorporación como una amenaza a
su posición en la familia y ponerse celosos. Tales amenazas pueden ser reales o
percibidas, en especial cuando el hermano es separado de su madre cuando ella es

36
hospitalizada.

Lo que hace un año de diferencia

La reacción del hermano depende de la edad del niño. Por ejemplo, los niños
pequeños son conscientes del cambio en la apariencia de la madre y pueden tener
dificultad con la separación cuando ésta se va, manifestándolo con signos de
regresión. Es probable que los preescolares y los niños en edad escolar se interesen en
el embarazo y hagan muchas preguntas. También pueden expresar buena
predisposición a participar en el cuidado del bebé. Los adolescentes, por otro lado, se
avergüenzan del embarazo de su madre pues representa la actividad sexual entre sus
padres. Pero, también pueden estar atentos a las necesidades de su madre.

Antecedentes médicos y obstétricos de la madre

Idealmente, una mujer debería tener buena salud cuando comienza su embarazo. Sin
embargo, a veces una mujer con una enfermedad en curso (como una enfermedad
cardíaca) se embaraza. La enfermedad puede complicar el embarazo y causar
problemas para la mujer, afectando su respuesta y la de otros miembros de la familia
a la noticia del embarazo. Los miembros de la familia pueden preocuparse porque un
embarazo podría poner en riesgo la salud de la madre. Del mismo modo, si una mujer
tiene antecedentes obstétricos que incluyan trabajos de parto o partos difíciles, la
familia puede reaccionar de manera desfavorable por preocuparse por la salud de la
madre.

Cuestiones éticas y legales

Algunas de las decisiones más difíciles tomadas en el ámbito del cuidado de la salud
son aquéllas que involucran a niños y sus familias. Debido a que la enfermería
materno-neonatal está tan centrada en la familia, suelen surgir conflictos debido a que
los miembros de la familia no concuerdan con la manera en que debería ser manejada
una situación. Además, los valores del personal del cuidado de la salud pueden diferir
de los de la familia. Las cuestiones legales y éticas que pueden surgir en el cuidado
materno-neonatal incluyen aborto, detección precoz prenatal, cuestiones de la
concepción, investigación en tejidos fetales, eugenesia y manipulación de genes, y
tratamiento de recién nacidos de pretérmino y de alto riesgo (véase Tratar con
cuestiones éticas y legales).

Aborto
El aborto puede plantear un dilema ético complejo para el personal de enfermería y
las pacientes. El personal que se opone ética o moralmente al aborto no puede ser
forzado a participar en el procedimiento. Sin embargo, el empleador de dicho

37
personal puede insistir en que se brinden cuidados de enfermería a todas las
pacientes.

Trabaja, no prediques
Sin importar cuáles sean tus opiniones con respecto al aborto, no permitas que tus
sentimientos personales interfieran con el cuidado que brindes a una paciente después
de abortar y no trates de imponer tus valores a la paciente. El rol del personal de
enfermería es proporcionar el mejor cuidado posible, sin juzgar o hacer comentarios
acerca de la decisión personal de la paciente.

Tratar con cuestiones éticas y legales

Cuando te enfrentas con un problema ético o legal en tu práctica, como el aborto o la fecundación in vitro,
asegúrate de seguir estas guías para garantizar que estás brindado el mejor cuidado a tu paciente y
cumpliendo con tus deberes de enfermería.

Informa e infórmate
El personal de enfermería puede ayudar a sus pacientes a tomar decisiones informadas proporcionando
información basada en los hechos, escuchando solidariamente y ayudando a la familia a aclarar sus
valores.

Autoevalúate
Para obtener tus propias resoluciones con respecto a cues-tiones legales y éticas, necesitarás examinar tus
perspectivas de manera honesta y cuidadosa. Deberás reevaluar en forma periódica tu postura en vista de
nueva información médica y tu propia experiencia. Si tienes una fuerte convicción acerca de un tema
particular, debes considerar trabajar para una institución que coincida con tu postura.

Recuerda tu rol
El personal de enfermería tiene la obligación ética de brindar cuidado competente y compasivo. Aun si tu
punto de vista sobre un tema particular difiere ampliamente con el de tu paciente, no permitas que tus

38
 sentimientos personales inter-fieran con la calidad del cuidado que brindas.

Detección prenatal temprana

Gracias a procedimientos diagnósticos tales como la amniocentesis, la ecografía, la
determinación de los valores de α–fetoproteína y la muestra de vellosidades
coriónicas, hoy en día es posible detectar anomalías heredadas y congénitas mucho
antes del nacimiento. En pocos casos, el diagnóstico ha allanado el camino para
reparar un defecto en el útero. Sin embargo, debido a que es más fácil detectar
trastornos genéticos que tratarlos, la detección precoz prenatal suele obligar a la
paciente a elegir entre abortar o aceptar la carga emocional y económica de criar a un
niño con una discapacidad grave.

Beneficios frente a riesgos

Los procedimientos diagnósticos prenatales suponen algunos riesgos para el feto. La
amniocentesis, por ejemplo, causa complicaciones graves o la muerte en alrededor
del 0.5 % de las pacientes. Algunas personas creen que este riesgo genera un
conflicto entre los derechos del feto y los derechos de los padres de conocer su estado
de salud.

Saber es la mitad de la batalla

Si las pacientes y sus familias consideran que la prueba es ética, el personal de
enfermería debe tomar medidas para ayudar a que las pacientes entiendan
completamente el procedimiento, comprendan lo que la prueba puede y no puede
informarles y conocer otras opciones disponibles. Por lo tanto, efectuar sesiones de
asesoramiento antes y después de la prueba es una parte esencial de un programa

39
ético de detección neonatal temprana.

Acerca de la concepción
Los trastornos de la fecundación pueden tener efectos devastadores sobre el bienestar
emocional de una pareja que ansía tener hijos.
Como resultado, muchas parejas invierten tiempo y dinero para concebir o adoptar
un niño. Cuando los procedimientos médicos (como los medicamentos para la
fecundación, la histerosalpingostomía y la inseminación artificial) fracasan y la
adopción no es una opción, las parejas estériles pueden volcarse a la fecundación in
vitro (FIV) o a la maternidad subrogada.

Fecundación in vitro
En la FIV se extraen óvulos de los ovarios de la mujer, se colocan en una caja de
Petri con un medio de cultivo estéril y son cubiertos con espermatozoides móviles y
saludables para la fecundación. Luego, se implantan tres a cinco embriones en el
útero de la mujer 10-14 días después y los óvulos restantes son congelados para ser
usados más adelante o son desechados. Para la FIV se puede utilizar el esperma de la
pareja (homóloga) o de un donante (heteróloga).

¿Qué pasa con las sobras?

Algunas personas alaban la manipulación científica de óvulos y espermatozoides
como un milagro médico. Otras consideran que la FIV impide el proceso natural de la
procreación. Otra cuestión con respecto a la FIV consiste en los embriones que
sobran. De un único intento de fecundación pueden resultar alrededor de 15-20
embriones, pero sólo tres a cinco serán implantados en el útero de la mujer. Hay
quienes se preguntan si es ético desechar estos embriones sobrantes, destruirlos, o
utilizarlos para investigación científica.
Sin importar cuáles sean tus valores con respecto a la FIV, recuerda que tu
objetivo es brindar el mejor cuidado de enfermería posible a tus pacientes.

40
Maternidad subrogada
Una madre sustituta es una mujer que da a luz después de haber llevado dentro de sí
el óvulo fecundado de otra mujer o, más frecuente, tras recibir una inseminación
artificial con esperma del padre biológico. En este último caso, el padre biológico
luego adopta legalmente al niño.

Ofrecer una esperanza

La maternidad subrogada ofrece esperanza a las parejas en las que la mujer es estéril.
Además, es una opción para una mujer cuya edad o salud hace que el embarazo sea
riesgoso.
Un nacimiento subrogado no plantea mayor riesgo al feto (o a la madre sustituta)
que cualquier nacimiento promedio.

¿Quién tiene más derechos?

Una preocupación ética acerca de la maternidad subrogada consiste en los potenciales
conflictos con respecto a los derechos de la madre sustituta, la pareja estéril, el feto y
la sociedad. La disputa básica consiste en quién tiene mayor derecho sobre el niño.
¿La madre sustituta tiene derechos en virtud de su conexión biológica? ¿El contrato
garantiza a la pareja estéril el derecho al niño? Los juzgados suelen fallar en favor de
la pareja.

41
Sistemas de apoyo
Ante una situación de madre sustituta, el rol del personal de enfermería es el de
sostén de la paciente. Si la paciente es la madre sustituta, puede ser necesario la
colaboración con un trabajador social o un psicólogo.

Investigación en tejidos fetales

Los trasplantes de células madre de fetos abortados ofrecen esperanza para el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, la diabetes
y otros trastornos degenerativos. Las células madre tienen la capacidad de convertirse
en cualquier célula del cuerpo, pero sólo por un corto período antes de diferenciarse a
células específicas. Las células madres también conllevan un riesgo reducido de
rechazo debido a su inmadurez. En la actualidad, las células madre de la médula ósea
son las únicas utilizadas para tratar enfermedades.

Mantente al tanto
Este tratamiento es controvertido y puede entrar en conflicto con tus valores o los de
tu paciente. Como personal de enfermería, debes informarte acerca de la
investigación en desarrollo para poder brindar a tus pacientes la información más
actualizada.

42
Eugenesia y manipulación de genes
La eugenesia es la ciencia de mejorar una especie a través del control de factores
hereditarios (en otras palabras, manipulando la carga genética). En el pasado, la
investigación médica ha estado limitada a realizar esfuerzos por reparar o detener el
daño causado por enfermedades y lesiones. Sin embargo, hoy en día la manipulación
y la ingeniería genéticas tienen un tremendo potencial para alterar el curso de
desarrollo humano.

Todo está en los genes

Mediante el uso de técnicas actuales, los investigadores pueden saber muchas cosas
acerca del feto antes de que nazca, incluyendo su sexo o si sufre de alguna anomalía
grave.

Sra. Detección de Genes

La identificación de los genes responsables de enfermedades here-ditarias y
malformaciones congénitas ha incentivado el desarrollo de nuevas pruebas de
diagnóstico. Las pruebas genéticas son hoy en día un componente bastante común del
cuidado prenatal, facilitando la identificación de fetos con trastornos tales como el
síndrome de Down y la enfermedad de Tay-Sachs. La detección precoz sistemática de
fenilcetonuria en el recién nacido es un requisito legal en la mayoría de los estados.

Aprovechar el poder de la herencia

43
Muchos trastornos médicos no tienen tratamientos seguros y efectivos. En algunos
casos, la terapia génica puede cambiar eso. La terapia génica que utiliza ADN puede
ser usada para:
• Aumentar la actividad de un gen en el cuerpo
• Recudir la actividad de un gen en el cuerpo
• Introducir un nuevo gen en el cuerpo
La ingeniería genética puede incluso dar a la ciencia la capacidad de recrear el
cuerpo humano. Los científicos frecuentemente descubren nuevas maneras de
identificar y manipular el material genético de cualquier entidad, desde organismos
unicelulares hasta seres humanos.

Genes de diseño
Hay poca controversia acerca de la ética de la terapia génica como se practica hoy en
día. Sin embargo, algunos grupos están preocupados por el futuro. La ingeniería
genética tiene el potencial de permitir a los padres elegir qué rasgos quieren que
tengan sus hijos. Estos “bebés de diseño” pueden plantear dilemas éticos para algunos
profesionales de la salud.
Aunque todavía hacen falta enormes avances tecnológicos antes de que la
selección de rasgos complejos como el color de cabello, la inteligencia y la altura sea
una realidad, es posible que estas opciones estén disponibles para los padres en un
futuro cercano.

Infórmate
La manipulación genética y la terapia génica aún son experimentales en algunos
casos. Como resultado, una pequeña parte del personal de enfermería está
involucrado en estos aspectos de la investigación genética. Sin embargo, tienes la

44
obligación ética de informarte y de apoyar los esfuerzos por establecer garantías
legales y tecnológicas.

Recién nacidos de pretérmino y de alto riesgo

Treinta años atrás, un niño nacido a las 24 semanas de gestación no tenía casi ninguna
oportunidad de sobrevivir. Éste ya no es el caso. Los avances en neonatología, como
la cirugía intrauterina, el surfactante pulmonar sintético y los nuevos antibióticos,
ayudan a salvar a niños cada vez más pequeños y enfermos.

Problemas de vida y muerte

Cuando cuidas de un niño extremadamente prematuro o críticamente enfermo y a su
madre, los miembros de la familia recurren a ti para ayudarlos con la toma de
decisiones de vida y muerte. Para ayudar a los padres de un recién nacido
extremadamente prematuro o críticamente enfermo, necesitarás mostrar todas las
opciones disponibles de una manera compasiva e imparcial, utilizando términos
simples. Si acompañas a los miembros de la familia a considerar los pros y contras
tanto de iniciar como de detener el tratamiento, puedes ayudarlos a aceptar la
condición del recién nacido y llegar a una decisión que les resulte aceptable y con la
que puedan convivir.

Bibliografía
Martin, J. A., Hamilton, B. E., Ventura, S. J., & Osterman, M. J. K. (2013). Births:
Final data for 2012. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.
Pillitteri, A. (2010). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and
childrearing family (6th ed.). New York, NY: Lippincott Williams and Wilkins.
Ricci, S. R., Kyle, T., & Carman, S. (2013). Maternity and pediatric nursing (2nd
ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. El período intraparto comienza:
A. Después del nacimiento y el alumbramiento
B. Con el inicio de las contracciones
C. En la concepción
D. Durante el segundo trimestre
Respuesta: B. El período intraparto comienza con el inicio de las
contracciones que ocasionan la dilatación cervical y se prolonga durante

45
las primeras 1-4 h después del nacimiento y el alumbramiento.
2. El personal de enfermería certificado que ha realizado una maestría o
ha obtenido una certificación, cuida a pacientes obstétricas de bajo
riesgo y tiene licencia para ayudar a dar a luz se llama:
A. Personal de enfermería especializado
B. Personal de enfermería clínica especializado
C. Personal de enfermería especializado pediátrico
D. Partera certificada
Respuesta: D. Una partera certificada es una enfermera certificada con
educación avanzada que cuida a pacientes obstétricas de bajo riesgo y
tiene licencia para ayudar a dar a luz.
3. Una familia compuesta por padres, abuelos y nietos se conoce como:
A. Familia en cohabitación
B. Familia extendida
C. Familia mixta
D. Familia comunal
Respuesta: B. Una familia extendida o multigeneracional está formada
por la familia nuclear así como por otros miembros de la familia, como
abuelos, tíos, primos y nietos.
4. Cuando una mujer da a luz después de haber llevado en su interior el
óvulo fecundado de otra mujer, se llama:
A. Fecundación in vitro
B. Parto por cesárea
C. Maternidad subrogada
D. Fecundación de gametos
Respuesta: C. La maternidad subrogada consiste en una mujer que da a
luz después de haber llevado en su interior el óvulo fertilizado de otra
mujer o tras haber sido inseminada con esperma del padre biológico.
5. La ciencia que se dedica a mejorar una especie a través del control de
factores hereditarios mediante la manipulación de la carga genética se
llama:
A. Eugenesia
B. Fecundación in vitro
C. Investigación en tejidos fetales
D. Genealogía
Respuesta: A. Eugenesia es la ciencia dedicada a mejorar una especie a
través del control de factores hereditarios mediante la manipulación de
la carga genética.

Puntuación
46
Si respondiste correctamente las cinco preguntas, ¡fantástico! ¡Tu esfuerzo
está dando buenos resultados!
Si respondiste correctamente cuatro preguntas, ¡buen trabajo! ¡Con
seguridad tendrás los mismos resultados en los capítulos por venir!
Si respondiste correctamente menos de cuatro preguntas, ¡no te preocupes!
Sólo respira, relájate y persevera (con una revisión del capítulo).

47
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Estructuras anatómicas y funciones de los aparatos reproductores
masculino y femenino
Efectos de la producción hormonal en el desarrollo sexual
El proceso de fecundación
Estadios del desarrollo fetal
Cambios estructurales que resultan del embarazo

Una mirada a la concepción y el

desarrollo fetal
El desarrollo de un ser humano funcional a partir de un óvulo fecundado consiste en
un complejo proceso de división, diferenciación y organización celular. El desarrollo
comienza con la unión de un espermatozoide y un óvulo (concepción) para formar
una célula compuesta que contiene cromosomas de ambos progenitores. Esta célula
compuesta (llamada cigoto) se divide repetidamente. Por último, grupos de células
diferenciadas se organizan en complejas estructuras tales como el cerebro, la médula
espinal, el hígado, los riñones y otros órganos que funcionan como unidades
integradas.
Para comprender los notables cambios físicos que ocurren durante el embarazo,
debes familiarizarte con la anatomía y la fisiología reproductora y los estadios del
desarrollo fetal. Comencemos con el aparato reproductor masculino.

48
 Aparato reproductor masculino
Desde el punto de vista anatómico, la principal diferencia entre hombres y mujeres es
la presencia de genitales externos visibles en los hombres. Por el contrario, los
principales órganos reproductores femeninos yacen dentro de la cavidad pélvica.

49
Se hacen las presentaciones
El aparato reproductor masculino está compuesto por órganos que producen,
transfieren e introducen semen maduro en el conducto reproductor femenino, donde
ocurre la fecundación (véase Estructuras del aparato reproductor masculino, p. 30).

Muchas cosas a la vez

Además de suministrar las células sexuales masculinas (espermatogénesis), el aparato
reproductor masculino cumple un rol importante en la secreción de las hormonas
sexuales masculinas.

Pene
El pene es el órgano de la copulación, deposita el semen en el conducto reproductor
femenino y actúa como el conducto terminal de las vías urinarias. El pene también
actúa como medio para la excreción de la orina. Está formado por una raíz adherida,
un cuerpo libre y una punta agrandada.

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Qué hay por dentro
En el interior del cuerpo del pene, de forma cilíndrica, hay tres columnas de tejido
eréctil unidas por tejido fibroso denso. Dos cuerpos cavernosos conforman la mayor
parte del pene. Por debajo, el cuerpo esponjoso reviste a la uretra. Su extremo
proximal agrandado forma el bulbo del pene.
El glande, en el extremo distal del cuerpo del pene, es una estructura en forma de
cono formada a partir del cuerpo esponjoso. Su borde lateral forma una cresta de
tejido conocida como corona. El glande es altamente sensible a la estimulación
sexual.

Qué hay por fuera

Una piel fina y suelta cubre el cuerpo de pene. El meato urinario se abre a través del
glande para permitir la micción y la eyaculación.

Por otra vena

El pene recibe sangre a través de la arteria pudenda interna. Luego, la sangre fluye
hacia los cuerpos cavernosos a través de la arteria peneana. La sangre venosa regresa
a través de la vena ilíaca interna hacia la vena cava.

Estructuras del aparato reproductor masculino

El aparato reproductor masculino está formado por el pene, el escroto y su contenido, la próstata y las
estructuras inguinales.

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Escroto
El pene se une al escroto, o saco escrotal, en la unión peno-escrotal. Ubicado
posterior al pene y anterior al ano, el escroto es un bolsillo extraabdominal que
consiste en una fina capa de piel que recubre una capa de tejido más denso similar al
músculo. Esta capa similar al músculo, a su vez, envuelve la túnica vaginal, una
membrana serosa que recubre la cavidad escrotal interna.

Conductos y anillos
Por dentro, un tabique divide el escroto en dos sacos, cada uno de los cuales contiene
un testículo, un epidídimo y un cordón espermático. Éste es una vaina de tejido
conectivo que envuelve fibras nerviosas autónomas, vasos sanguíneos, vasos
linfáticos y el conducto deferente.
El cordón espermático viaja desde los testículos a través del conducto inguinal,
sale del escroto a través del anillo inguinal externo e ingresa en la cavidad abdominal
a través del anillo inguinal interno. El conducto inguinal se encuentra entre los dos
anillos.

Montones de nodos
Los nodos o ganglios linfáticos del pene, la superficie escrotal y el ano drenan hacia
los nodos linfáticos inguinales. Los nodos linfáticos testiculares drenan hacia los
nodos lateroaórticos y preaórticos en el abdomen.

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Testículos
Los testículos están envueltos por dos capas de tejido conectivo llamadas túnica
vaginal (capa externa) y túnica albugínea (capa interna). Extensiones de la túnica
albugínea dividen los testículos en lóbulos. Cada lóbulo contiene uno a cuatro túbulos
seminíferos, pequeños tubos donde ocurre la espermatogénesis.

Control del clima

El desarrollo de los espermatozoides requiere una temperatura menor a la del resto
del cuerpo. El músculo dartos, un músculo liso en la fascia superficial, hace que la
piel escrotal se arrugue, lo que ayuda a regular la temperatura. El músculo cremáster,
originado en el músculo oblicuo interno, ayuda a controlar la temperatura al elevar
los testículos.

Sistema ductal
El sistema ductal reproductor masculino, que consiste en el epidídimo, el conducto
deferente y la uretra, transporta el semen desde los testículos hacia los conductos
eyaculadores cerca de la vejiga.

Nadadores… ¡en sus marcas!

El epidídimo es un tubo enrollado ubicado por encima y a lo largo del borde posterior
de los testículos. Durante la eyaculación, el músculo liso del epidídimo se contrae y
eyecta los espermatozoides hacia el conducto deferente.

Túnel descendente
El conducto deferente va desde los testículos hacia la cavidad abdominal, se extiende
hacia arriba a través del conducto inguinal, forma un arco encima de la uretra y
desciende detrás de la vejiga. Su porción dilatada, llamada ampolla, se fusiona con el

53
conducto de la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador. Luego de
atravesar la próstata, el conducto deferente se une con la uretra.

Tubo hacia afuera

La uretra es un pequeño tubo que va desde el piso vesical hacia el exterior y consiste
en tres partes:

Uretra prostática, rodeada por la próstata y drena la vejiga

Uretra membranosa, que atraviesa el diafragma urogenital

Uretra esponjosa, que conforma alrededor del 75 % de toda la uretra

Glándulas reproductoras accesorias

Las glándulas reproductoras accesorias, que producen la mayor parte del semen,
incluyen las glándulas seminales, las glándulas bulbouretrales y la próstata.

Un par de pares
Las vesículas seminales son un par de sacos en la base de la vejiga. Las glándulas
bulbouretrales, también en número de dos, están ubicadas por debajo de la próstata.

Mejorar las probabilidades

La próstata, del tamaño de una nuez, yace debajo de la vejiga y rodea la uretra. Tiene
tres lóbulos: el derecho, el izquierdo y el medio.
La próstata secreta líquido prostático de forma continua, es un líquido algo espeso,
lechoso y alcalino. También aumenta la motilidad de los espermatozoides y mejora
las probabilidades de la concepción al neutralizar la acidez de la uretra masculina y
de la vagina femenina.

Básicamente básico
El semen es una secreción blanca y viscosa con un pH ligeramente alcalino (7.8-8)
que contiene espermatozoides y secreciones de glándulas accesorias. Las vesículas
seminales producen aproximadamente el 60 % de la porción líquida del semen,
mientras que la próstata produce alrededor de 30 %. Un líquido viscoso secretado por
las glándulas bulbouretrales también forma parte del semen.

Espermatogénesis
La formación de espermatozoides (también llamada espermatogénesis) comienza
cuando el varón alcanza la pubertad y, general, continúa a lo largo de la vida.

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 Para recordar
Para recordar el significado de espermatogénesis, ten en cuenta que génesis
significa “comienzo” o “nuevo”. Por lo tanto, espermatogénesis significa
“comienzo de” o “nuevo” esperma.

Divide y conquistarás
La espermatogénesis ocurre en cuatro etapas:

En la primera etapa, las células epiteliales germinales primarias, llamadas

espermatogonias crecen y se desarrollan en espermatocitos primarios. Tanto
espermatogonias como espermatocitos primarios contienen 46 cromosomas, que
consisten en 44 autosomas y los dos cromosomas sexuales: X e Y.

Luego, los espermatocitos primarios se dividen para formar espermatocitos

secundarios. No se forman nuevos cromosomas en esta etapa; los pares sólo se
dividen. Cada espermatocito secundario contiene la mitad de la cantidad de
autosomas (22); un espermatocito secundario contiene un cromosoma X; el otro, un
cromosoma Y.

En la tercera etapa, cada espermatocito secundario se divide otra vez para formar
espermátides (espermatoblastos).

Por último, las espermátides sufren una serie de cambios estructurales que las
transforman en espermatozoides maduros. Cada espermatozoide tiene una cabeza, un
cuello, un cuerpo y una cola. La cabeza contiene el núcleo; la cola, una gran cantidad
de adenosina trifosfato, que brinda la energía para la motilidad.

55
Haciendo fila
Los espermatozoides recién maduros pasan desde los túbulos semi-níferos a través de
los vasos rectos hacia el epidídimo. Sólo una pequeña cantidad de espermatozoides
queda almacenada en el epidídimo. La mayoría de ellos se mueven hacia el conducto
deferente, donde son depositados hasta que la estimulación sexual desencadena la
emisión.

¿Verificaste la fecha de caducidad?

Tras la eyaculación, el espermatozoide puede sobrevivir entre 24-72 h a temperatura
corporal. Los espermatozoides conservan su fuerza y pueden sobrevivir hasta 4 días
en el conducto reproductor femenino.

Control hormonal y desarrollo sexual

Los andrógenos (hormonas sexuales masculinas) son producidos en los testículos y
las glándulas suprarrenales. Son responsables por el desarrollo de los órganos
sexuales masculinos y las características sexuales secundarias. El principal andrógeno
es la testosterona.

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Capitán del equipo
Las células de Leydig, ubicadas en los testículos entre los túbulos seminíferos,
secretan testosterona. Ella es responsable por el desarrollo y mantenimiento de los
órganos sexuales masculinos y las características sexuales secundarias, tales como el
vello facial y el engrosamiento de las cuerdas vocales. También es necesaria para la
espermatogénesis.

Decidir las jugadas

La secreción de testosterona comienza aproximadamente 2 meses después de la
concepción, cuando la liberación de gonadotrofinas coriónicas desde la placenta
estimula a las células de Leydig en el feto masculino. La presencia de testosterona
afecta de manera directa la diferenciación sexual del feto. Con testosterona, los
genitales fetales se convierten en el pene, el escroto y los testículos; sin ella, se
convierten en el clítoris, la vagina y otros órganos femeninos.
Durante los últimos 2 meses de la gestación, la testosterona hace que los testículos
desciendan hacia el escroto. Si los testículos no descienden tras el nacimiento, el
aporte de testosterona exógena pueda corregir el problema.

Otros jugadores clave

Otras hormonas también afectan la sexualidad masculina. Dos de ellas, la lutropina
(LH, de luteinizing hormone u hormona estimulante de las células intersticiales) y la
folitropina (FSH, de follicle-stimulating hormone), afectan directamente la secreción
de testosterona.

Esperar en el banco de suplentes

Durante la niñez temprana, un niño no secreta gonadotrofinas, y por lo tanto, tiene

57
poca testosterona en circulación. La secreción de gonadotrofinas por parte de la
hipófisis, que suele ocurrir entre los 11-14 años de edad, marca el inicio de la
pubertad. Estas gonadotrofinas hipofisarias estimulan el funcionamiento testicular y
la secreción de testosterona.

¡Póngame a mí, entrenador!

Durante la pubertad, el pene y los testículos se agrandan y el varón alcanza su
capacidad sexual y reproductora adulta completa. La pubertad también marca el
desarrollo de características sexuales secundarias:
• Distribución típica del vello corporal
• Cambios cutáneos (como secreción aumentada de sudor y sebo)
• Profundización de la voz (por agrandamiento laríngeo)
• Aumento del desarrollo muscular
• Otros cambios intracelulares y extracelulares

Jugador estrella
Luego de que un hombre alcanza la madurez sexual, en general hacia los 20 años de
edad, la función sexual y reproductora permanece bastante constante a lo largo de la
vida.

Cambios sutiles

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Con el envejecimiento, un hombre puede experimentar cambios sutiles en la función
sexual, pero no pierde la capacidad de reproducción. Por ejemplo, un hombre mayor
puede necesitar más tiempo para lograr una erección, tener erecciones menos firmes y
un volumen eyaculatorio reducido. Tras la eyaculación, puede tardar más en lograr
otra erección.

Aparato reproductor femenino

A diferencia del aparato reproductor masculino, el femenino es principalmente
interno, alojado en la cavidad pélvica.

Genitales externos
Los genitales femeninos externos, o vulva, incluyen el monte del pubis, los labios
mayores, los labios menores, el clítoris y estructuras adyacentes. Estas estructuras son
visibles a la inspección (véase Estructuras del aparato reproductor femenino, p. 36 y
37).

Monte del pubis

El monte del pubis es una almohadilla de tejido adiposo y conectivo ubicada sobre la
sínfisis del pubis (la articulación formada por la unión de los huesos del pubis)
cubierta por piel y vello grueso y enrulado dispuesto en un patrón triangular.

59
Labios mayores
Los labios mayores son dos pliegues elevados de tejido adiposo y conectivo que
rodean la vulva a ambos lados, se extienden desde el monte del pubis hasta el periné.
Luego del inicio de la primera menstruación (llamada menarca), la superficie externa
de los labios se cubre de vello púbico. La superficie interna es rosada y húmeda.

Labios menores
Los labios menores son dos pliegues húmedos de tejido mucoso, de color rosado
oscuro a rojo, que se encuentran por dentro y a los lados de los labios mayores. Cada
sección superior se divide en una laminilla superior y una laminilla inferior.

Estructuras del aparato reproductor femenino

El aparato reproductor femenino consiste en genitales externos e internos. Estas estructuras incluyen
vagina, cuello uterino, útero, trompas uterinas y otras. Las estructuras reproductoras, urinarias y
gastrointestinales (GI) están alojadas en la pelvis femenina. Éstas son la vejiga, el ano y el recto.

60
Las dos laminillas superiores se unen para formar el prepucio, una cubierta con forma
de capucha por encima del clítoris. Las dos laminillas inferiores forman el frenillo, la
porción posterior del clítoris.
La parte inferior de los labios se estrecha por debajo y detrás del clítoris hacia el
periné, donde se unen para formar la horquilla, un delgado pliegue de tejido a lo largo
del borde anterior del periné.

Menores sólo en nombre

Los labios menores contienen glándulas sebáceas, que secretan un lubricante que
también actúa como bactericida. Al igual que los labios mayores, son ricas en vasos
sanguíneos y terminaciones nerviosas, lo que las hace muy sensibles a la
estimulación. Se hinchan en respuesta a la estimulación sexual, una reacción que
desencadena otros cambios que preparan a los genitales para el coito.

61
Clítoris
El clítoris es el pequeño órgano protuberante situado justo por debajo del arco del
monte del pubis. Contiene tejido eréctil, espacios cavernosos venosos y corpúsculos
sensoriales especializados que son estimulados durante la actividad sexual.

Estructuras adyacentes
El vestíbulo es un área oval limitada cuyo límite anterior es el clítoris; el lateral, los
labios menores y el posterior, la horquilla.

Presentamos a las glándulas

Las glándulas parauretrales productoras de moco se encuentran a ambos lados del
orificio de la uretra. Las aberturas de las dos glándulas vestibulares mayores se
encuentran lateral y posteriores a cada lado del orificio vaginal interno.
El meato urinario es la abertura en forma de hendidura debajo del clítoris a través
de la cual sale la orina. En el centro del vestíbulo se encuentra el orificio vaginal.
Puede estar cubierto, en forma parcial o completa, por el himen, una membrana.

No tan simple
Ubicado entre la parte inferior de la vagina y el canal anal, el periné es una estructura
compleja de músculos, vasos sanguíneos, fascias, nervios y estructuras linfáticas.

Genitales internos
Los genitales internos femeninos incluyen la vagina, el cuello uterino, el útero, las
trompas uterinas y las glándulas mamarias. La principal función de estos órganos
especializados es la reproducción.

Vagina
La vagina, un tubo muscular muy elástico, está ubicada entre la uretra y el recto.

Tres capas...
La pared vaginal tiene tres capas tisulares: tejido epitelial, tejido conectivo laxo y
tejido muscular. El cuello uterino conecta el útero con la vagina. Cuatro fondos de
saco (anterior, posterior, lateral izquierdo y lateral derecho), recesos en la pared
vaginal, rodean el cuello uterino.

...tres funciones
La vagina tiene tres funciones principales:

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 Alojar al pene durante el coito

Canalizar la sangre emitida por el útero durante la menstruación

Actuar como canal de parto

Separadas pero iguales

Las porciones vaginales superior, media e inferior tienen irrigación sanguínea
separada. Ramas de las arterias uterinas irrigan la porción superior, las arterias
vesicales inferiores llevan sangre hacia la porción media y las arterias hemorroidales
y pudendas internas irrigan la porción inferior.
La sangre regresa a través de un vasto plexo de venas hemorroidales, pudendas y
uterinas y luego hacia las venas hipogástricas. Este plexo se fusiona con el plexo
venoso vertebral.

Cuello uterino
El cuello uterino es la porción más inferior del útero. Se proyecta hacia la porción
superior de la vagina. El extremo que se abre hacia la vagina se llama orificio

63
externo; el extremo que se abre hacia el útero, orificio interno. El cuello uterino está
cerrado con moco espeso. Esto evita que los espermatozoides ingresen, excepto
durante unos pocos días alrededor de la ovulación, cuando el tapón mucoso se vuelve
menos viscoso.

¡Los niños cambian todo!

El parto modifica de manera permanente el cuello uterino. En una mujer que no ha
tenido hijos, el orificio externo es una abertura redonda de alrededor de 3 mm de
diámetro; tras el primer parto, se convierte en una pequeña hendidura transversal con
bordes irregulares.

Útero
El útero es un órgano pequeño, firme, en forma de pera ubicado entre la vejiga y el
recto. Suele estar dispuesto en un ángulo de 90°con la vagina. La membrana mucosa
que reviste al útero internamente se llama endometrio y la capa muscular del útero se
llama miometrio.

Fondo fundamental
Durante el embarazo, la porción superior y elástica del útero, llamada fondo uterino,
alberga la mayor parte del feto en crecimiento hasta el término del embarazo. El
istmo del útero une el fondo con el cuello uterino, la parte que se extiende hacia la
vagina. El fondo y el istmo conforman el cuerpo uterino.

Trompas uterinas
Dos trompas uterinas se adhieren al útero en los ángulos superiores del fondo. Es en
estos cilindros estrechos de fibras musculares donde ocurre la fecundación.

Montar la ola
La porción curva de la trompa uterina, llamada ampolla, finaliza en el infundíbulo
con forma de embudo. Proyecciones en forma de dedos en el infundíbulo, llamadas
fimbrias, se mueven en olas que llevan el óvulo maduro (gameto o célula sexual
femenina) desde el ovario hacia la trompa uterina.

64
Ovarios
Los ovarios se localizan a ambos lados del útero. El tamaño, la forma y la posición de
los ovarios varían con la edad. Son redondos, lisos y rosados en el nacimiento, y se
agrandan, se aplanan y se vuelven grisáceos hacia la pubertad. Durante los años
fértiles, tienen forma de almendra y adquieren una superficie rugosa y con cráteres;
tras la menopausia, se encogen y se vuelven blancos.

Barridos
La función principal de los ovarios es producir óvulos maduros. En el nacimiento,
cada ovario contiene aproximadamente 400 000 folículos vesiculares. Durante los
años fértiles, un folículo ovárico vesicular produce un óvulo maduro durante la
primera mitad de cada ciclo menstrual. A medida que el óvulo madura, el folículo se
rompe y el óvulo es barrido hacia la trompa uterina.
Los ovarios también producen estrógeno y progesterona así como una pequeña
cantidad de andrógenos.

Glándulas mamarias

65
Las glándulas mamarias, ubicadas en las mamas, son glándulas accesorias
especializadas que secretan leche. Aunque están presentes en ambos sexos, son
funcionales sólo en las mujeres.

Gracias por las mamarias

Cada glándula mamaria contiene de 15-20 lóbulos separados por tejido conectivo
fibroso y adiposo. Dentro de los lóbulos hay acinos agrupados (pequeños conductos
saculares terminales que secretan leche durante la lactancia).
Los conductos que drenan los lóbulos convergen para formar conductos excretores
(galactóforos) y senos (ampollas), que almacenan la leche durante la lactancia. Estos
conductos drenan hacia la superficie del pezón a través de 15-20 aberturas (véase La
mama femenina).

La mama femenina
Las mamas están ubicadas a ambos lados de la pared torácica sobre los músculos pectoral mayor y serrato
anterior. Dentro de la aréola, el área pigmentada en el centro de la mama, se encuentra el pezón. El tejido
eréctil del pezón responde al frío, la fricción y la estimulación sexual.

Sostener y separar
Cada mama está compuesta por tejido glandular, fibroso y adiposo. El tejido glandular contiene de 15-20
lóbulos formados por acinos agrupados, pequeños extremos ductales saculares que secretan leche. Los
ligamentos suspensorios de las mamas sostienen a las mamas; tejido adiposo separa ambas mamas.

66
 Producir y drenar
Las glándulas mamarias en cada mama producen leche a partir de células acinares y la conducen hacia el
pezón a través de un conducto galactóforo.
Glándulas sebáceas sobre la superficie areolar, llamadas tubérculos areolares, producen sebo, que
lubrica la aréola y el pezón durante el amamantamiento.

Función hormonal y ciclo menstrual

El cuerpo femenino cambia a medida que envejece en respuesta al control hormonal
normal. Cuando una mujer alcanza la edad de la menstruación, el hipotálamo, los
ovarios y la hipófisis secretan hormonas (estrógeno, progesterona, folitropina y
lutropina) que afectan el crecimiento y el desprendimiento del endometrio durante el
ciclo menstrual (véase Eventos en el ciclo reproductivo femenino, p. 45 y 55).

67
Estirón
Durante la adolescencia, la liberación de hormonas ocasiona un aumento rápido en el
crecimiento y estimula el desarrollo de características sexuales secundarias. Este
estirón comienza aproximadamente a los 11 años de edad y continúa hasta la
adolescencia temprana o alrededor de 3 años más tarde.
La irregularidad del ciclo menstrual es común durante este período debido a una
ovulación femenina ineficaz. Con la menarca, el cuerpo del útero se dobla sobre el
cuello uterino y los ovarios se sitúan en la cavidad pelviana.

Un asunto mensual
El ciclo menstrual es un proceso complejo que involucra tanto al aparato reproductor
como endocrino. El ciclo dura, en promedio, 28 días.

Suministro agotado
A diferencia del descenso hormonal lento en el hombre a medida que envejece, las
hormonas de la mujer disminuyen rápidamente en un proceso llamado menopausia.
Aunque la hipófisis sigue liberando folitropina y lutropina, el cuerpo ha agotado su
suministro de folículos ováricos y la menstruación ya no ocurre.
La interrupción de la menstruación ocurre entre los 45-55 años. Algunas mujeres
experimentan la menopausia temprano, posiblemente como resultado de su genética,
daño ovárico, trastornos autoinmunitarios o intervenciones quirúrgicas. Cuando la
menopausia ocurre antes de los 45 años de edad, se conoce como menopausia
prematura.
La menopausia puede dividirse en tres etapas: perimenopausia, menopausia y

68
posmenopausia.

Climaterio culminante
La perimenopausia consiste en los 8-10 años (llamados años climatéricos) de
disminución de la función ovárica que ocurre antes de la menopausia. Durante este
período, los ovarios comienzan a producir cada vez menos estrógenos y la mujer
presenta menstruaciones irregulares, que son cada vez más separadas y producen
menos flujo.
A medida que progresa la menopausia, los ovarios dejan de producir progesterona
y estrógenos por completo.

Sin óvulos
Se considera que una mujer ha alcanzado la menopausia luego de no tener
menstruaciones durante 1 año. En esta etapa, los ovarios han dejado de producir
óvulos y casi han dejado de producir estrógeno.
Los signos y síntomas de la menopausia incluyen:
• Bochornos o sofocos (sensación súbita de calor que se disemina por la parte
superior del cuerpo y puede estar acompañada de rubor y sudoración)
• Menstruaciones irregulares o ausentes
• Cambios de humor e irritabilidad
• Fatiga
• Insomnio
• Dolores de cabeza
• Cambios en el deseo sexual
• Sequedad vaginal
La menopausia se confirma mediante el análisis de las concentraciones de
folitropina o mediante una prueba similar al Papanicolau para valorar la atrofia
vaginal.

69
Una cosa lleva a la otra
La posmenopausia se refiere a los años después de la menopausia. Durante esta etapa,
los síntomas de la menopausia cesan en casi todas las mujeres. Sin embargo, aumenta
el riesgo de otros problemas de salud como resultado del descenso de las
concentraciones de estrógenos.
Estos problemas incluyen:
• Osteoporosis
• Enfermedad cardíaca
• Disminución de la elasticidad cutánea
• Deterioro de la visión

Fecundación
La producción de un nuevo ser humano comienza con la fecundación, la unión de un
espermatozoide con un óvulo para formar una nueva célula. Luego de ocurrida la
fecundación, ocurren cambios intensos en el cuerpo de la mujer. Las células del óvulo
fertilizado comienzan a dividirse a medida que éste viaja hacia la cavidad uterina,
donde se implanta en el revestimiento uterino (véase Cómo ocurre la fecundación, p.
46).

Supervivencia del más apto

Sin embargo, para que ocurra la fecundación primero el espermatozoide debe
alcanzar el óvulo.
Aunque una única eyaculación libera muchos cientos de millones de
espermatozoides, muchos son destruidos por las secreciones vaginales ácidas. Los
únicos espermatozoides que sobreviven son aquéllos que ingresan al canal cervical,

70
donde el moco cervical los protege.

Eventos en el ciclo reproductivo femenino

El ciclo reproductivo femenino habitualmente dura 28 días. Durante este ciclo, ocurren tres tipos
principales de cambios en forma simultánea: ovulatorios, hormonales y endometriales (que involucran el
revestimiento uterino [endometrio]).

Ovulatorios
• Los cambios ovulatorios, que suelen durar 5 días, comienzan el día 1 del ciclo menstrual.
• Cuando comienza el ciclo, las bajas concentraciones en sangre de estrógenos y progesterona estimulan
al hipotálamo para secretar gonadoliberina (Gn-RH). A su vez, la Gn-RH estimula a la adenohipófisis para
secretar folitropina (FSH) y lutropina (LH).
• El desarrollo folicular dentro del ovario (en la fase folicular) es estimulado por la mayor cantidad de
FSH y, en menor medida, de LH.
• Cuando un folículo madura, ocurre un pico de LH que ocasiona la rotura del folículo y la liberación del
óvulo, iniciando así la ovulación.
• Tras la ovulación (en la fase lútea), el folículo colapsado forma el cuerpo lúteo, que degenera si no
ocurre la fecundación.

Hormonales
• Durante la fase folicular del ciclo ovárico, las concentraciones aumentadas de FSH y LH que estimulan
el crecimiento folicular, también estimulan una mayor secreción de estrógeno.
• La secreción de estrógeno llega a un pico justo antes de la ovulación; en pico pone en marcha el pico en
las concentraciones de LH, la cual causa la ovulación.
• Tras la ovulación (alrededor del día 14), las concentraciones de estrógeno caen rápidamente; en la fase
lútea del ciclo ovárico, se forma el cuerpo lúteo y comienza a liberar progesterona y estrógeno.
• A medida que el cuerpo lúteo degenera, las concentraciones de estas dos hormonas ováricas descienden.

Endometriales
• El endometrio es receptivo a la implantación de un embrión durante sólo un corto período en el ciclo
reproductivo; por lo tanto, no es un accidente que su fase más receptiva ocurra alrededor de 7 días después
de la liberación de un óvulo por parte del ciclo ovárico (justo a tiempo para recibir un óvulo fertilizado).
• En los primeros 5 días del ciclo reproductivo, el endometrio pierde su capa funcional, y deja la capa
basal (la más profunda) intacta. El flujo menstrual consiste en esta capa desprendida y la sangre que la
acompaña.
• El endometrio comienza a regenerar su capa funcional alrededor del día 6 (la fase proliferativa),
estimulada por el aumento de las concentraciones de estrógeno.
• Tras la ovulación, el aumento en la secreción de progesterona estimula la conversión de la capa
funcional en una mucosa secretoria (fase secretora), que es más receptiva a la implantación de un óvulo
fertilizado.
• Si no ocurre la implantación, el cuerpo lúteo degenera, las concentraciones de progesterona caen y el
endometrio vuelve a perder su capa funcional.

71
Cómo ocurre la fecundación
La fecundación ocurre cuando el espermatozoide es activado tras el contacto con el óvulo. Esto es lo que
sucede.
El espermatozoide, que tiene una cubierta llamada acrosoma, llega al óvulo.

72
El acrosoma desarrolla pequeñas perforaciones a través de las cuales libera las enzimas necesarias para
que el espermatozoide penetre las capas protectoras del óvulo antes de la fecundación.

Luego, el espermatozoide penetra la zona pelúcida (la membrana interna del óvulo). Esto desencadena la
segunda división meiótica del óvulo, volviendo a la zona pelúcida impenetrable para otros
espermatozoides.

Luego de que el espermatozoide penetra el óvulo, su núcleo es liberado dentro del óvulo, su cola degenera

73
 y su cabeza se agranda y se fusiona con el núcleo del óvulo. Esta fusión genera el óvulo fertilizado,
llamado cigoto, con 46 cromosomas.

El tiempo es todo
La capacidad de los espermatozoides de penetrar el moco cervical depende de la fase
del ciclo menstrual al momento del tránsito:
• Temprano en el ciclo, las concentraciones de estrógeno y progesterona hacen que el
moco sea espeso, lo que dificulta el paso de los espermatozoides a través del cuello
uterino.
• Sin embargo, a la mitad del ciclo, cuando el moco es relativamente fluido, los
espermatozoides pueden atravesar fácilmente el cuello uterino.
• Más adelante en el ciclo, el moco del cuello uterino se vuelve a espesar,
dificultando el paso de los espermatozoides.

Ayuda en el camino
Los espermatozoides viajan a través del conducto reproductor femenino mediante
movimientos flagelares (movimientos en forma de latigazo de la cola). Sin embargo,
luego de que los espermatozoides atraviesan el moco del cuello uterino, el aparato
reproductor femenino los ayuda en su viaje con contracciones rítmicas del útero que
ayudan a los espermatozoides a penetrar las trompas uterinas. Los espermatozoides
son viables (capaces de fertilizar el óvulo) por hasta 2 días después de la eyaculación;
sin embargo, pueden sobrevivir en el conducto reproductor por hasta 4 días.

Dispérsense y entren
Antes de que el espermatozoide pueda penetrar el óvulo, debe dispersar las células de
la granulosa y penetrar la zona pelúcida, una capa gruesa y transparente que rodea al
óvulo incompletamente desarrollado. Las enzimas en el acrosoma (capuchón
cefálico) del espermatozoide permiten su penetración. Luego de la penetración, el
óvulo completa su segunda división meiótica y la zona pelúcida evita la penetración

74
de otros espermatozoides.
Luego, la cabeza del espermatozoide se fusiona con el núcleo del óvulo, creando
un núcleo con 46 cromosomas. El óvulo fertilizado se llama cigoto.

Embarazo
El embarazo comienza con la fecundación y finaliza con el parto; en promedio, su
duración es de 38 semanas. Durante este período (llamado gestación), el cigoto se
divide a medida que atraviesa la trompa uterina y se adhiere al revestimiento uterino
por implantación. Una secuencia compleja de desarrollos preembrionarios,
embrionarios y fetales transforma al cigoto en un feto a término.

Predicciones
Debido a que el útero crece durante el embarazo, el tamaño uterino sirve como una
estimación aproximada del tiempo de gestación. Rara vez se conoce la fecha de
fecundación, por lo que la fecha probable de parto se calcula a partir del comienzo de
la última menstruación. La herramienta para calcular la fecha de parto se conoce
como regla de Naegele.
Funciona de esta manera: si se conoce el primer día del último ciclo menstrual, se
restan 3 meses a partir de la fecha y luego se suman 7 días. Por ejemplo, supongamos
que el primer día de la última menstruación fue el 29 de abril. Restamos 3 meses, lo
que nos da el 29 de enero, luego sumamos 7 y obtenemos como una fecha probable
de parto el día 5 de febrero.

75
Etapas del desarrollo fetal
Durante el embarazo, el feto experimenta tres etapas de desarrollo:

Período preembrionario (desde la fecundación hasta la semana 3)

Período embrionario (semanas 4-7)

Período fetal (semana 8 hasta el parto)

Todo comienza aquí

La fase preembrionaria comienza con la fecundación del óvulo y dura 3 semanas. A
medida que el cigoto pasa a través de la trompa uterina, experimenta una serie de
divisiones mitóticas (véase Desarrollo preembrionario).

De cigoto a embrión
Durante el período embrionario (desde la cuarta hasta la séptima semana de
gestación), el cigoto en desarrollo comienza a tomar forma humana y comienza a
llamarse embrión. Cada capa germinal (ectodermo, mesodermo y endodermo) forma
tejidos específicos en el embrión (veáse Desarrollo embrionario, p. 50).
Los órganos se forman durante el período embrionario. Durante este período, el
embrión es particularmente vulnerable a lesiones por uso de drogas por parte de la
madre, algunas infecciones maternas y otros factores.

¡Bebé en camino!
Durante la etapa fetal del desarrollo, que se extiende desde la octava semana hasta el
parto, el feto en maduración crece en tamaño y en peso (véase De embrión a feto, p.
51).

Desarrollo preembrionario
La fase preembrionaria transcurre desde la concepción hasta aproximadamente el fin de la tercera semana
del desarrollo.

De cigoto...
A medida que el óvulo fertilizado avanza a través de la trompa uterina hacia el útero, experimenta
divisiones mitóticas y da origen a células hijas, inicialmente llamadas blastómeros, cada una de las cuales
contiene el mismo número de cromosomas que la célula madre. La primera división celular finaliza
alrededor de 30 h tras la fecundación; las posteriores divisiones ocurren con mayor rapidez.
El cigoto, como se llama ahora, se convierte en una pequeña masa de células llamada mórula, la cual
llega al útero alrededor del tercer día tras la fecundación. El líquido que se acumula en el centro de la
mórula forma una cavidad central.

...a blastocisto
La estructura ahora se llama blastocisto. Éste está compuesto por una fina capa trofoblástica, que incluye

76
la cavidad del blastocisto, y la masa celular interna. El trofoblasto se convierte en las membranas fetales y
la placenta. Más tarde, la masa celular interna forma el embrión (blastocisto tardío).

Sujetándose: blastocisto y endometrio

Durante la siguiente fase, el blastocisto se mantiene dentro de la zona pelúcida, no adherido al útero. La
zona pelúcida degenera y, hacia el final de la primera semana tras la fecundación, el blastocisto se adhiere
al endometrio. La parte del blastocisto adyacente a la masa celular interna es la primera parte que se
adhiere.
El trofoblasto, en contacto con el revestimiento endometrial, prolifera e invade el endometrio
subyacente separando y disolviendo células endometriales.

Dejar que todo penetre

Durante la siguiente semana, el blastocisto invasor penetra por debajo de la superficie endometrial. El sitio
de penetración se vuelve a cerrar, restableciendo la continuidad de la superficie endometrial.

Desarrollo embrionario
Cada una de las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo) forma tejidos específicos en
el embrión en desarrollo.

Ectodermo Mesodermo Endodermo

El ectodermo, la capa externa, se El mesodermo, la capa media, se El endodermo, la capa interna,
convierte en: convierte en: se convierte en el
• Epidermis • Tejido conectivo y de sostén revestimiento epitelial de:
• Sistema nervioso • Sangre y sistema vascular • Faringe y tráquea
• Hipófisis • Músculo • Canal auditivo
• Esmalte dentario • Dientes (excepto el esmalte) • Sistema digestivo
• Glándulas salivales • Revestimiento mesotelial de las • Hígado
• Cristalino cavidades pericárdica, pleural y • Páncreas
• Revestimiento de la porción peritoneal • Vejiga y uretra
inferior del canal anal • Riñones y uréteres • Próstata

77
• Cabello

De embrión a feto
Durante los 3 meses siguientes a la concepción, hay un crecimiento y desarrollo importantes, en los que el
embrión se convierte en un feto que se asemeja casi a un recién nacido de término.

Mes 1
Al final del primer mes, el embrión tiene una forma definida. Se puede diferenciar la cabeza, el tronco y
los pequeños brotes de las extremidades que se convertirán en brazos y piernas. El sistema cardiovascular
ha comenzado a funcionar y el cordón umbilical es visible en su forma más primitiva.

Mes 2
Durante el segundo mes, el embrión (llamado feto a partir de la semana 8) crece 2.5 cm y pesa 1 g. La
cabeza y las características faciales se desarrollan mientras se forman los brotes de los ojos, las orejas, la
nariz, los labios, la lengua y los dientes. Los brazos y las piernas también toman su forma. Aunque el
género del feto no se distingue aún, todos los genitales externos están presentes. La función cardiovascular
está completa y el cordón umbilical tiene una forma definida. Al final del segundo mes, el feto se asemeja
a un recién nacido a término, excepto por su tamaño.

Mes 3
Durante el tercer mes, el feto crece hasta 7.6 cm y pesa 28.3 g. Los dientes y los huesos comienzan a
aparecer y los riñones comienzan a funcionar. El feto abre su boca para tragar, agarra con sus manos
completamente desarrolladas y se prepara para inhalar y exhalar (aunque sus pulmones no funcionan). Al
final del primer trimestre (los períodos de 3 meses en los que se divide el embarazo), es posible distinguir
el género.

78
 Meses 3 a 9
Durante los 6 meses restantes, el crecimiento fetal continúa mientras las estructuras internas y externas se
desarrollan a gran velocidad. En el tercer trimestre, el feto almacena las grasas y minerales que necesitará
para vivir fuera del útero. Al momento de nacimiento, el feto de término promedio mide 50.1 cm y pesa 3-
3.5 kg.

Dos características inusuales aparecen durante esta etapa:

La cabeza del feto es desproporcionadamente grande en comparación con su

cuerpo (esta característica cambia tras el nacimiento a medida que el bebé crece).

El feto carece de grasa subcutánea (la grasa comienza a acumularse poco después
del nacimiento).

Cambios estructurales en los ovarios y el útero

Durante el embarazo, el aparato reproductor experimenta varios cambios.

Cuerpo lúteo
El embarazo cambia el desarrollo habitual del cuerpo lúteo y resulta en el desarrollo
de las siguientes estructuras:
• Decidua
• Saco y líquido amniótico
• Saco vitelino
• Placenta

79
El funcionamiento normal del cuerpo lúteo requiere estimulación continua de la LH.
La progesterona producida por el cuerpo lúteo suprime la liberación de LH por la
hipófisis. En caso de embarazo, el cuerpo lúteo sigue produciendo progesterona hasta
que la placenta se hace cargo. De lo contrario, el cuerpo lúteo se atrofia 3 días antes
de iniciar el flujo menstrual.

Sopa hormonal
Con el paso del tiempo, el cuerpo lúteo se vuelve menos sensible a la LH. Por lo
tanto, el cuerpo lúteo maduro degenera a menos que sea estimulado por cantidades
progresivamente crecientes de LH.
El embarazo estimula al tejido placentario a secretar grandes cantidades de
gonadotropina coriónica humana (hCG, de human chorionic gonadotropin), la cual
actúa como lutropina y folitropina. La hCG evita la degeneración del cuerpo lúteo,
estimulándolo para producir grandes cantidades de estrógeno y progesterona.

Altibajos de la hCG
El cuerpo lúteo, estimulado por la hCG, produce el estrógeno y la progesterona
necesarios para mantener el embarazo durante los primeros 3 meses. La hCG puede
ser detectada ya a los 7-8 días después de la fecundación y puede confirmar el
embarazo incluso antes de que la mujer note la ausencia de la menstruación.
Las concentraciones de hCG aumentan gradualmente durante este período; llegan
a un pico alrededor de las semanas 10-12 y luego disminuyen de manera gradual.

80
Decidua
La decidua es el revestimiento endometrial del útero que experimenta cambios
inducidos por las hormonas durante el embarazo. Las células deciduales secretan las
siguientes tres sustancias:
• Una hormona peptídica, la relaxina, que induce la relajación del tejido conectivo de
la sínfisis del pubis y los ligamentos pelvianos y promueve la dilatación del cuello
uterino.
• La progesterona y la relaxina son secretadas por el cuerpo lúteo en el embarazo
temprano y más tarde por la placenta.
• Un ácido graso potente (con características hormonales), prostaglandina, que
interviene en muchas funciones fisiológicas (véase Desarrollo de la decidua y las
membranas fetales, p. 54).

Saco y líquido amniótico

El saco amniótico, contenido dentro del corion, crece gradualmente y rodea al
embrión. A medida que crece, el saco amniótico se expande dentro de la cavidad
coriónica, llenando eventualmente la cavidad y fusionándose con el corion hacia la
octava semana de gestación.

Un mar cálido y protector

El saco y el líquido amniótico sirven al feto de dos maneras importantes, una durante
la gestación y la otra durante el parto. Durante la gestación, el líquido le da al feto un
ambiente flotante de temperatura controlada. Más tarde, actúa como una cuña líquida
que ayuda a abrir el cuello uterino durante el parto.

81
Algo de la madre, algo del bebé
Al comienzo del embarazo, el líquido amniótico proviene en su mayoría de tres
fuentes:
• Líquido que se filtra dentro del saco amniótico desde la sangre materna a medida
que ésta circula a través del útero
• Líquido que se filtra dentro del saco amniótico desde la sangre fetal que circula a
través de la placenta
• Líquido que difunde dentro del saco desde la piel y las vías respiratorias fetales
Más tarde en el embarazo, cuando los riñones comienzan a funcionar, el feto orina
en el líquido amniótico. Entonces, la orina fetal se vuelve la principal fuente de
líquido amniótico.

Todo mar tiene sus mareas

La producción de líquido amniótico por fuentes maternas y fetales equilibra el líquido
que se pierde a través del tubo digestivo fetal. Típicamente, el feto traga hasta
muchos cientos de mililitros de líquido amniótico cada día. El líquido se absorbe
hacia la circulación desde el tubo digestivo fetal; una parte se transfiere desde la
circulación fetal hacia la circulación materna y es excretada con la orina materna.

Desarrollo de la decidua y las membranas fetales

Tejidos especializados sostienen, protegen y nutren al embrión y al feto a lo largo de su desarrollo. Entre
estos tejidos, la decidua y las membranas fetales comienzan a desarrollarse poco después de la

82
 concepción.

Decidua
Durante el embarazo, el revestimiento endometrial se denomina decidua. Brinda un sitio de anidamiento
para el desarrollo del cigoto y tiene algunas funciones endocrinas. En base principalmente a su posición en
relación al embrión, la decidua se puede llamar decidua basal, que se encuentra por debajo de la vesícula
coriónica; la decidua capsular, que se extiende sobre la vesícula; o la decidua parietal, que reviste el resto
de la cavidad endometrial.

Membranas fetales
El corion es una membrana que forma la pared posterior del blastocisto. Proyecciones vasculares,
llamadas vellosidades coriónicas, surgen de su periferia. A medida que la vesícula coriónica crece, las
vellosidades que surgen de la porción superficial del corion, llamado corion leve, se atrofian, dejando esta
superficie lisa. Las vellosidades que se originan en la parte más profunda del corion, llamado corion
frondoso, proliferan, proyectándose hacia los grandes vasos sanguíneos dentro de la decidua basal a través
de los cuales fluye la sangre materna.
Los vasos sanguíneos que se forman dentro de las vellosidades en crecimiento se conectan con vasos
sanguíneos que forman el corion, en el tallo corporal, y dentro del cuerpo del embrión. La sangre
comienza a fluir a través de esta red de vasos en desarrollo tan pronto como el corazón del embrión
comienza a latir..

Saco vitelino
El saco vitelino se forma adyacente al endodermo del disco germinal; una porción de
él se incorpora al embrión en desarrollo y forma el tubo digestivo. Otra porción del
saco se convierte en células germinales primitivas, las que viajan hacia las gónadas en
desarrollo y eventualmente forman ovocitos (precursores de los óvulos) o
espermatocitos (precursores de los espermatozoides) después de que se ha
determinado el género.

83
Hoy aquí, mañana ya no
Durante el desarrollo embrionario, el saco vitelino también forma células sanguíneas.
Eventualmente, se atrofia y se desintegra.

Placenta
Utilizando el cordón umbilical como conducto, la placenta, con forma de disco
aplanado, proporciona nutrientes al feto y elimina los desechos del feto a partir del
tercer mes del embarazo hasta el nacimiento. La placenta se forma a partir del corion,
sus vellosidades coriónicas y la decidua basal adyacente.

Un salvavidas fetal
El cordón umbilical contiene dos arterias y una vena y une al feto con la placenta. Las
arterias umbilicales, que transportan sangre desde el feto hacia la placenta, tienen un
recorrido espiral en el cordón, se dividen en la superficie placentaria y se ramifican
hacia las vellosidades coriónicas (véase Presentamos a la placenta, p. 56).

En una vena servicial

La placenta es un órgano altamente vascular. Grandes venas sobre su superficie
recolectan sangre de las vellosidades y se unen para formar una única vena umbilical,
la cual ingresa al cordón umbilical y lleva sangre de vuelta al feto.

Especialistas en su trabajo
La placenta contiene dos sistemas circulatorios altamente especializados:

84
• La circulación uteroplacentaria lleva sangre arterial oxigenada desde la circulación
materna hacia los espacios intervellosos (grandes espacios que separan las
vellosidades coriónicas en la placenta). La sangre ingresa a los espacios intervellosos
desde las arterias uterinas que penetran la parte basal de la placenta; luego, sale de los
espacios intervellosos y vuelve hacia la circulación materna a través de venas en la
parte basal de la placenta, cerca de las arterias.

Presentamos a la placenta
Al término del embarazo, la placenta (estructura esponjosa dentro del útero de la cual el feto obtiene sus
nutrientes) es plana y redondeada u oval. Mide 15-19.5 cm de diámetro y 2-3 cm de espesor en su parte
más gruesa. El lado materno es lobulado; el lado fetal es brillante.

• La circulación fetoplacentaria transporta sangre desoxigenada desde el feto hacia

las vellosidades coriónicas a través de las arterias umbilicales y devuelve sangre
oxigenada al feto a través de la vena umbilical.

La placenta se hace cargo

Durante los primeros 3 meses de embarazo, el cuerpo lúteo es la principal fuente de
estrógeno y progesterona (hormonas necesarias durante el embarazo). Sin embargo,
hacia el final del tercer mes la placenta produce la mayoría de las hormonas; el
cuerpo lúteo persiste, pero ya no es necesario para mantener el embarazo.

85
Hormonas en alza
Las concentraciones de estrógeno y progesterona, dos hormonas esteroideas,
aumentan progresivamente a lo largo del embarazo. El estrógeno estimula el
desarrollo uterino para proporcionar un ambiente adecuado para el feto.
La progesterona, sintetizada por la placenta a partir del colesterol materno, reduce
la sensibilidad del músculo uterino y evita el aborto espontáneo del feto.

Que sigan viniendo esos ácidos

La placenta también produce lactógeno placentario humano (LPH), el cual se asemeja
a la hormona de crecimiento. El LPH estimula el metabolismo materno de proteínas y
grasas para garantizar un suministro suficiente de aminoácidos y ácidos grasos para la
madre y el feto. El LPH también estimula el crecimiento de las mamas en preparación
para la lactancia. A lo largo del embarazo, los valores de LPH aumentan en forma
progresiva.

Bibliografía
Moore, K., Persaud, T., & Torchia, M. (2013). The developing human: Clinically
oriented embryology (9th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier.
Simpson, K., & Creehan, P. (2013). Perinatal nursing (4th ed.). Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. La espermatogénesis es:

86
 A. El crecimiento y desarrollo espermatocitos primarios
B. La división de espermatocitos para formar espermatocitos
secundarios
C. El cambio estructural de las espermátides
D. Todo el proceso formación de espermatozoides
Respuesta: D. La espermatogénesis se refiere a todo el proceso de
formación de espermatozoides (desde el desarrollo de espermatocitos
primario hasta la formación de espermatozoides ya completamente
funcionales).
2. La principal función del escroto es:
A. Almacenar los espermatozoides recién desarrollados
B. Mantener una temperatura baja para los testículos
C. Depositar el semen en el conducto reproductor femenino
D. Proporcionar un lugar para que ocurra la espermatogénesis
Respuesta: B. La función del escroto es mantener una temperatura baja
en los testículos, la cual es necesaria para la formación de
espermatozoides.
3. La principal función de los ovarios es:
A. Secretar hormonas que afectan el engrosamiento y el
desprendimiento del endometrio durante el ciclo menstrual
B. Albergar al feto en desarrollo durante el embarazo
C. Producir óvulos maduros
D. Canalizar la sangre perdida por el útero durante la menstruación
Respuesta: C. La principal función de los ovarios es producir óvulos
maduros.
4. ¿En qué fase del ciclo reproductivo femenino degenera el cuerpo
lúteo?
A. Lútea
B. Folicular
C. Proliferativa
D. Ovárica
Respuesta: A. El cuerpo lúteo degenera en la fase lútea del ciclo
ovárico.
5. Las cuatro hormonas involucradas en el ciclo menstrual son:
A. LH, progesterona, estrógeno y testosterona
B. Estrógeno, FSH, LH y andrógenos
C. Estrógeno, progesterona, LH y FSH
D. LH, estrógeno, testosterona y andrógenos
Respuesta: C. Las cuatro hormonas involucradas en el ciclo mens-trual
son estrógeno, progesterona, LH y FSH.

87
 6. Cada una de las tres capas germinales forma tejidos y órganos
específicos en la siguiente estructura en desarrollo:
A. Cigoto
B. Óvulo
C. Embrión
D. Feto
Respuesta: C. Cada una de las tres capas germinales (ectodermo,
mesodermo y endodermo) forma tejidos y órganos específicos en el
desarrollo embrionario.
7. La estructura que protege al feto es:
A. La decidua
B. El saco amniótico
C. El cuerpo lúteo
D. El saco vitelino
Respuesta: B. La estructura que protege al feto produciendo un
ambiente flotante de temperatura controlada es el saco amniótico.

Puntuación
Si respondiste correctamente las siete preguntas, ¡fantástico! ¡Te llevas
bien con la fecundación!
Si respondiste correctamente cinco o seis preguntas, ¡excelente! ¡Ahora
reproduce estos resultados en los capítulos por venir!
Si respondiste correctamente menos de cinco preguntas, ¡no te preocupes!
Tu concepto sobre la concepción mejorará luego de una breve relectura.

88
Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Objetivos de la planificación familiar
Diversos métodos de anticoncepción, con las ventajas y
desventajas de cada uno
Métodos quirúrgicos de planificación familiar
Cuestiones relacionadas con la terminación electiva de embarazo
Causas de infecundidad
Tratamientos y procedimientos utilizados para resolver la
infecundidad

89
 Una mirada a la planificación
familiar
La planificación familiar consiste en las decisiones que parejas o individuos toman
con respecto a cuándo (y si) deberían tener hijos, cuántos hijos tener y cuánto esperar
entre embarazos. La planificación familiar también consiste en las elecciones para
evitar o lograr el embarazo y para controlar la separación entre y la cantidad de
embarazos. La planificación familiar es un tema personal que tiene muchas
implicancias éticas, físicas, emocionales, religiosas y legales. Se deben explicar a la
paciente y su pareja la efectividad, el costo, las contraindicaciones y los efectos
adversos de todos los anticonceptivos, para que puedan tomar una decisión
informada.

Una mirada a los anticonceptivos

La anticoncepción es la prevención deliberada de la concepción, utilizando un
método o dispositivo para evitar la fecundación de un óvulo.

Elección de un anticonceptivo
Cuando se habla con una paciente acerca de los métodos anticonceptivos más
apropiados para ella y su pareja, recuerda que un anticonceptivo debe ser seguro, de
fácil acceso, tener mínimos o ningún efecto adverso, de bajo costo aceptable para la
usuaria y su pareja y no debe tener efectos sobre futuros embarazos. Además, las
parejas deben usar un anticonceptivo que tenga una efectividad tan cercana al 100 %
como sea posible.

Lección de historia
La información sobre la historia menstrual y obstétrica de la paciente es útil para
determinar qué método anticonceptivo es mejor para ella. Los antecedentes de la
paciente también permiten planificar una educación adecuada a la paciente.
La valoración de la planificación familiar consiste en recolectar una historia
reproductiva, que incluye:
• Intervalo entre menstruaciones
• Duración y cantidad de flujo
• Problemas que ocurren durante la menstruación
• Cantidad de embarazos previos
• Cantidad de partos previos (y fecha de cada uno)
• Duración de cada embarazo

90
• Tipo de parto en cada caso
• Género y peso al nacer de los hijos
• Problemas durante embarazos previos
• Problemas luego del parto

Averigua posibles complicaciones

Los antecedentes de salud de la paciente también permiten identificar potenciales
riesgos de complicaciones y a determinar si los anticonceptivos hormonales son
seguros para la paciente. Por ejemplo, a una paciente en período de lactancia se le
puede prescribir anticonceptivos hormonales con progesterona sola o combinados a
baja dosis, lo que puede provocar una disminución de la producción de leche.

Factor en la pareja
En algunos casos, la salud de la pareja sexual de la paciente influye sobre el método
anticonceptivo utilizado. Por ejemplo, si la pareja sexual de la paciente está infectada
con VIH, idealmente ella debería practicar la abstinencia. Si ésta no es una opción
para la paciente, aliéntala a usar preservativo para evitar la concepción así como la
transmisión de la infección.

91
Implementación del anticonceptivo elegido
La efectividad y seguridad de cualquier anticonceptivo depende ampliamente del
conocimiento de la paciente y del cumplimiento con el método elegido. La
incapacidad de la paciente de entender el uso apropiado del dispositivo
anticonceptivo o la negativa a utilizarlo en forma correcta y continua puede resultar
en un embarazo. Es por eso que la educación de la paciente es un componente tan
importante de la planificación familiar (véase Consejos educativos sobre la
anticoncepción).
Con una adecuada educación e información, la paciente debe ser capaz de:
• Describir correctamente la forma de uso del anticonceptivo seleccionado
• Describir las reacciones adversas del anticonceptivo seleccionado y explicar su
responsabilidad en informar cuando éstas ocurren
• Manifestar que concertará una cita para su próxima visita (si está indicado)
• Expresar que el actual método anticonceptivo es un método aceptable para ella

Educación de vanguardia
Consejos educativos sobre la anticoncepción
Aquí se presentan algunos puntos que deberías cubrir al enseñar a una paciente acerca de la
anticoncepción:
• Enseña la forma de uso adecuada del anticonceptivo seleccionado y describe el procedimiento de forma
exacta.
• Describe las posibles reacciones adversas. Instruye a la paciente a informar las reacciones adversas al
profesional de la salud que la atienda.

92
 • Enfatiza la importancia de mantener citas de seguimiento. En éstas, se evalúa el uso del anticonceptivo y
las reacciones adversas y es posible repetir un Papanicolaou. Las consultas de seguimiento también
brindan una oportunidad para responder las preguntas que la paciente pueda tener.
• Responde todas las preguntas de una manera que la paciente pueda entender fácilmente.

Métodos de anticoncepción
Los métodos de anticoncepción incluyen la abstinencia, métodos naturales de
planificación familiar, anticonceptivos orales, la pastilla del día después (PDS) o
anticoncepción de emergencia, el método intravaginal, parches anticonceptivos
transdérmicos, dispositivos intrauterinos, anticonceptivos intramusculares, sistemas
intrauterinos y métodos de barrera mecánicos y químicos.

Abstinencia
La abstinencia es evitar el contacto sexual y tiene una tasa de fracaso del 0%.
También es el método más efectivo para evitar infecciones de transmisión sexual
(ITS). Sin embargo, la mayoría de los individuos (en especial los adolescentes) no la
consideran como opción o como forma de anticoncepción. La abstinencia siempre
debe ser presentada como una opción para la paciente, además de la información
acerca de las otras formas de anticoncepción.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de la abstinencia:
• Es el único método 100 % efectivo contra el embarazo y las ITS.
• Es gratuita.
• No tiene contraindicaciones.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de la abstinencia:
• Las parejas y los pares pueden tener reacciones negativas.
• Requiere compromiso y autocontrol por parte de ambos miembros de la pareja.

93
Métodos naturales de planificación familiar
Los métodos naturales de planificación familiar son métodos anticonceptivos que no
utilizan químicos o materiales o dispositivos artificiales para evitar el embarazo. Las
creencias religiosas pueden disuadir a algunos individuos de usar dispositivos
anticonceptivos hormonales o internos. Otros, simplemente, prefieren un método más
natural de planificación o de prevención del embarazo. Los métodos naturales de
planificación familiar incluyen el método del ritmo (del calendario), el método de la
temperatura corporal basal, el método del moco cervical (de Billings), el método
sintotérmico, conocer el momento de la ovulación, y el coito interrumpido.

Llevar la cuenta
Para la mayoría de los métodos naturales de planificación familiar, se deben calcular
los días fértiles de la mujer, para poder abstenerse de tener relaciones sexuales
durante esos días. Se utilizan diversos métodos para conocer el período fértil de la
mujer. La efectividad de estos métodos depende de la voluntad de la pareja de
abstenerse de tener relaciones sexuales durante los días fértiles de la mujer. Las tasas
de fracaso varían entre 10-20 %.

Método del ritmo

El método del ritmo, o del calendario, requiere que la pareja se abstenga de mantener
relaciones los días en que la mujer tiene más probabilidades de concebir en base a su
ciclo menstrual. Este período fértil suele abarcar desde 3-4 días antes de la ovulación
hasta 3-4 días después de ésta.

94
Querido diario
Enseña a la mujer a documentar su ciclo menstrual para saber cuándo es más
probable que ocurra la ovulación. Ella debe hacer esto durante 6 ciclos consecutivos.
Para calcular sus períodos seguros, debe restar 18 al ciclo más corto y 11 al ciclo más
largo. Por ejemplo, si tuvo 6 ciclos menstruales de 26-30 días, su período fértil se
encontraría entre el día 8 (26 menos 18) y el día 19 (30 menos 11). Para garantizar
que no ocurra el embarazo, ella y su pareja deben abstenerse de tener relaciones
sexuales durante los días 8 y 19 del ciclo menstrual. Durante esos días fértiles,
también pueden elegir usar una espuma anticonceptiva (véase Utilización del método
del calendario).

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método del ritmo:
• No se necesitan medicamentos o dispositivos.
• Es gratuito.
• Puede ser aceptable para miembros de grupos religiosos que se oponen a la
anticoncepción.
• Alienta a las parejas a aprender más acerca de la fisiología femenina.
• Fomenta la comunicación entre los miembros de la pareja.

95
• También se puede usar para planificar un embarazo.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método del ritmo:
• Requiere un registro meticuloso así como la capacidad y la voluntad de la mujer
para vigilar sus cambios corporales.
• Restringe la espontaneidad sexual durante el período fértil de la mujer.
• Requiere períodos de abstinencia prolongados.
• Sólo es confiable en mujeres con ciclos menstruales regulares.
• Puede ser no confiable en períodos de enfermedad, infección o estrés.

Utilización del método del calendario

La ilustración demuestra cómo se usa el método del calendario para determinar el período fértil de la
mujer (ovulación) y cuándo debería abstenerse del coito.

• La ovulación puede reanudarse después de pasadas 4 semanas del nacimiento de un

hijo; el método del ritmo (del calendario) no sería confiable durante el período de
posparto o en una mujer que está amamantando, hasta que se reanuden los ciclos
normales.

Temperatura corporal basal

Justo antes del día de la ovulación, la temperatura corporal basal de una mujer (TCB)
desciende medio grado. Al momento de la ovulación, su TCB aumenta un grado

96
debido a la influencia de la progesterona.

Altibajos
Para utilizar el método anticonceptivo de la TCB, la mujer debe tomarse la
temperatura cada mañana antes de sentarse, salir de la cama o comenzar su actividad
matutina (véase Enseñar a la paciente a tomar su TCB, p. 68 y 69). Al registrar su
temperatura diaria, puede observar un pequeño descenso y luego un aumento en la
temperatura corporal. El aumento en la temperatura indica que ha ovulado. Debería
abstenerse de tener relaciones sexuales durante los siguientes 3 días. Esto es
importante, ya que es el promedio de vida de un óvulo liberado. Debido a que los
espermatozoides pueden sobrevivir 4 días en el conducto reproductor de la mujer, se
suele combinar el método anticonceptivo de la TCB con el método del calendario
para abstenerse de mantener relaciones unos días antes de la ovulación.

Diversas variables
Un problema con este método es que muchos factores pueden afectar a la TCB. La
mujer puede olvidarse y tomarse la temperatura después de salir de la cama o puede
tener una enfermedad leve. Estas situaciones pueden elevar la temperatura. Si la
mujer cambia su rutina diaria, el cambio de actividad también puede afectar su

97
temperatura corporal, lo que puede llevar a interpretar erróneamente un día fértil
como un día seguro y viceversa.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método de la TCB:
• Es económico. El único costo es el de un termómetro para la TCB, que esté
calibrado en décimas de grado.
• No se necesita medicación.
• Puede ser aceptable para miembros de grupos religiosos que se oponen a la
anticoncepción.
• Alienta a las parejas a aprender más acerca de la fisiología femenina.
• Fomenta la comunicación entre los miembros de la pareja.
• También se puede usar para planificar un embarazo.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método de la TCB:
• Requiere un registro meticuloso y la capacidad y voluntad de la mujer de vigilar sus
cambios corporales.
• Restringe la espontaneidad sexual durante el período fértil de la mujer.
• Requiere períodos de abstinencia prolongados.
• Es confiable sólo en mujeres con ciclos menstruales regulares.
• Puede ser no confiable en períodos de enfermedad, infección o estrés.
• Contraindicado en mujeres que tienen menstruaciones irregulares.
• No es confiable tras el parto hasta el retorno de los ciclos menstruales regulares.

Método del moco cervical

El método del moco cervical (también conocido como método de Billings) predice los
cambios en el moco cervical durante la ovulación.
Durante el período no fértil del ciclo menstrual, el moco cervical es espeso,
pegajoso, opaco e impermeable (inhóspito) a los espermatozoides. Justo antes de la
ovulación, se vuelve fluido, incoloro, copioso en cantidad y se estira entre dos dedos
aproximadamente 8-10 cm. Este moco fluido y elástico es favorable para los
espermatozoides y facilita su transporte a través del cuello uterino hacia el interior del
útero.

Picos resbaladizos
Durante el pico de la ovulación, el moco cervical se vuelve resbaladizo y se estira al
menos 2.5 cm antes de cortarse. Además, durante la ovulación existe cierta
sensibilidad de las mamas y una inclinación hacia adelante del cuello uterino. El
moco cervical es copioso durante el período fértil y los 3 días posteriores a la fecha

98
pico. Durante estos días la pareja debe abstenerse de relaciones para evitar el
embarazo.

Evaluar consistentemente la consistencia

Se debe valorar la consistencia y cantidad del moco cervical todos los días, para
asegurarse que los cambios observados corresponden a la ovulación. La valoración
del moco cervical luego de tener relaciones sexuales no es confiable debido a que el
líquido seminal tiene una consistencia acuosa que puede confundirse con el moco
ovulatorio.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método del moco cervical:
• No se necesita medicación ni dispositivos.
• Es gratuito.
• Puede ser aceptable para miembros de grupos religiosos que se oponen a la
anticoncepción.
• Alienta a las parejas a aprender más acerca de la fisiología de la mujer.
• Fomenta la comunicación entre los miembros de la pareja.
• No tiene contraindicaciones.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método del moco cervical:
• Requiere un registro meticuloso así como la capacidad y la voluntad de la mujer
para vigilar sus cambios corporales.
• Restringe la espontaneidad sexual durante el período fértil de la mujer.
• Requiere extensos períodos de abstinencia.
• Sólo es confiable en mujeres con ciclos menstruales regulares.

Educación de vanguardia
Enseñar a la paciente a tomar su TCB
Aquí se dan consejos para ayudarte a enseñar a tu paciente a registrar su TCB. Recuerda a la paciente que
la TCB es menor durante las primeras 2 semanas del ciclo menstrual, antes de la ovulación. Justo después
de la ovulación, la temperatura comienza a elevarse y lo hace hasta el momento de la siguiente
menstruación. Esta elevación en la temperatura indica la liberación de progesterona, lo que a su vez indica
que la mujer ha ovulado.
Registrar la TCB no predice el día exacto de la ovulación; sólo indica que ha ocurrido la ovulación.
Sin embargo, esto puede ayudar a la paciente a controlar su patrón ovulatorio y le brinda un marco
temporal durante el cual ocurre la ovulación.

Comienzo
Dile a tu paciente que siga estas instrucciones para medir su TCB:
• Registrar los días de flujo menstrual oscureciendo los casilleros por encima de 36.7 °C. Se debe

99
 comenzar con el primer día de menstruación (día 1) y luego tomar la temperatura cada día luego de
finalizada la menstruación.
• Usar un termómetro que mida décimas de grado.
• Tomar la temperatura apenas se despierta. Es importante hacer esto a la misma hora cada mañana.
• Marcar un punto sobre la línea del gráfico que corresponda a la temperatura medida (no se debe
sorprender si la temperatura al despertarse antes de la ovulación es de 35.6 o 36.1 °C). Si se olvida de
tomar la temperatura un día, se debe dejar ese día en blanco en el gráfico y no unir los puntos.
• Tomar notas en el gráfico si se pasa por alto la toma de la temperatura, si se siente enferma, si no puede
dormir o si se despierta a una hora diferente. Aconséjale también que si está tomando alguna medicación
(aunque sea una aspirina) puede afectar la temperatura. Recuérdale anotar los días en que tiene relaciones
sexuales.

Gráfico de muestra
Observa el gráfico de temperatura de muestra, registrado por “Susan Jones”. La señora Jones usó una S
para registrar sus relaciones sexuales y anotó que tuvo insomnio el 27 de septiembre. Olvidó tomar su
temperatura el 19. Observa que no unió los puntos ese día. Su temperatura descendió el 24 (día 15 del
ciclo) y después comenzó a elevarse.
Por supuesto, el gráfico de tu paciente será más grande y probablemente incluya temperaturas por
encima de 37.4 °C y por debajo de 36.1 °C.

• Puede ser no confiable en períodos de enfermedad, infección o estrés.

• No es confiable durante el período de posparto hasta que se regularice el ciclo
menstrual o en el período de lactancia.

Método sintotérmico
El método sintotérmico combina el método de la TCB con el método del moco
cervical. La mujer toma su temperatura a diario y está atenta a su elevación, que
señala el inicio dela ovulación. También valora su moco cervical todos los días. Se
abstiene de mantener relaciones sexuales hasta 3 días después de la elevación de la
temperatura corporal basal o el cuarto día tras el día pico (que indica la ovulación) y

100
cuando se han producido cambios en la consistencia del moco cervical debido a que
estos signos significan el período fértil de la mujer. La combinación de estos dos
métodos es más efectiva que la utilización de cada uno de ellos solo.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método sintotérmico:
• Es económico; el único gasto involucrado es el de un termómetro para la TCB, que
esté calibrado en décimas de grado.
• No se necesitan medicamentos.
• Puede ser aceptable para miembros de grupos religiosos que se oponen a la
anticoncepción.
• Alienta a las parejas a aprender más acerca de la fisiología de la mujer.
• Fomenta la comunicación entre los miembros de la pareja.
• También se puede usar para planificar un embarazo.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método sintotérmico:
• Requiere un registro meticuloso así como la capacidad y la voluntad de la mujer
para vigilar sus cambios corporales.
• Restringe la espontaneidad sexual durante el período fértil de la mujer.
• Requiere períodos de abstinencia prolongado.
• Sólo es confiable en mujeres con ciclos menstruales regulares.
• Puede ser no confiable en períodos de enfermedad, infección o estrés.
• No es confiable durante el período de posparto hasta que se regularice el ciclo
menstrual o en el período de lactancia.

101
Conocer el momento de la ovulación
Las pruebas de detección de la ovulación de venta libre miden las concentraciones de
lutropina (LH) en la orina y así determinan cuándo ocurre la ovulación. En general,
durante cada ciclo menstrual los valores de LH se elevan súbitamente (llamado pico
de LH), lo que causa la liberación de un óvulo desde el ovario 24-36 h más tarde
(ovulación). Esta prueba determina el pico de LH a mitad del ciclo, que puede
detectarse en la orina 12-24 h después de la ovulación. Estas pruebas tienen una
exactitud de 98-100 %, pero son bastante costosas para utilizar como un método
primario de anticoncepción (véase Realización de una prueba casera de ovulación).

102
El lado positivo
Éstas son las ventajas del método del conocimiento de la ovulación:
• Es una forma más fácil de determinar la ovulación que los métodos de la TCB o del
moco cervical.
• Puede ser menos ofensivo para una mujer que el método del moco cervical.
• Tiene un gran porcentaje de exactitud.
• No tiene contraindicaciones.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método de conocer el momento de la ovulación:
• Es costoso.
• Requiere extensos períodos de abstinencia.
• Confiable sólo en mujeres con ciclos menstruales regulares.

Coito interrumpido
El coito interrumpido, uno de los métodos anticonceptivos más antiguos, consiste en
retirar el pene de la vagina durante el acto sexual antes de la eyaculación. Sin
embargo, debido a que el líquido preeyaculatorio depositado fuera de la vagina puede
contener espermatozoides, la fecundación puede ocurrir.

Educación de vanguardia
Realización de una prueba casera de ovulación
Una prueba de ovulación casera ayuda a la paciente a determinar el mejor momento para intentar quedar
embarazada o evitar el embarazo mediante la medición del valor de LH en la orina. Estas pruebas se
venden sin receta.
En condiciones normales, durante cada ciclo menstrual los valores de LH se elevan de manera brusca,
lo que causa la liberación de un óvulo desde un ovario 24-36 h más tarde.

Preparación
Dile a tu paciente que siga estas instrucciones antes de realizar una prueba de ovulación casera:
• Leer las instrucciones de la prueba con atención antes de llevarla a cabo.
• Antes de la prueba, calcular la duración del ciclo menstrual. Contar desde el comienzo de una
menstruación hasta el comienzo de la siguiente (la paciente debe contar su primer día de sangrado como
día 1; puede usar un gráfico como el que se muestra a la derecha para determinar cuándo debe comenzar la
prueba).
• Esta prueba se puede realizar en cualquier momento del día o la noche, pero debe ser realizada a la
misma hora cada día.
• No orinar por al menos 4 h antes de realizar la prueba y no tomar mucho líquido durante varias horas
antes de la prueba.

Realización de la prueba
Dile a tu paciente que siga estas instrucciones para realizar una prueba de ovulación casera:
• Extraiga el palillo del paquete.
• Siéntese en el inodoro y dirija el extremo absorbente del palillo hacia abajo y sosténgalo justo bajo el

103
 chorro de orina al menos 5 seg hasta que esté completamente mojado.
• Tenga cuidado de no orinar en la ventanilla del palillo.
• Como alternativa, orine en un recipiente limpio y seco y luego introduzca el extremo absorbente en la
orina al menos 5 seg.
• Coloque el palillo sobre una superficie limpia, plana y seca.

Lectura de los resultados

Explica a tu paciente las siguientes instrucciones para la lectura de una prueba casera de ovulación:
• Espere por lo menos 5 min antes de leer los resultados. Cuando la prueba esté lista, aparecerá una línea
en
la ventanilla pequeña (ventanilla de control).
• Si no hay línea en la ventanilla rectangular grande (ventanilla de prueba) o si la línea es más clara que la
línea en la ventanilla de control, no ha comenzado el pico de LH. La paciente debe seguir realizando la
prueba diariamente.
• Si aparece una línea en la ventanilla de prueba que es similar o más oscura que la línea en la ventanilla
de control, la paciente está experimentando el pico de LH. Esto significa que la ovulación ocurrirá dentro
de las siguientes 24-36 h.
• Una vez que la paciente ha determinado que está por ovular, sabe que está por comenzar el momento
más fértil de su ciclo y debe utilizar esta información para planificar en consecuencia.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método del coito interrumpido:

104
• Es gratuito.
• No implica registro de información.
• No tiene contraindicaciones.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método del coito interrumpido:
• No es confiable.
• Restringe la espontaneidad sexual.
Ciertas poblaciones de pacientes pueden no ser apropiadas para los métodos
naturales de planificación familiar. Éstas incluyen adolescentes, mujeres que no
tienen relaciones monógamas, mujeres con menstruaciones irregulares y mujeres
cuyas parejas no están interesadas en participar activamente en la planificación
familiar.

Anticonceptivos orales combinados

Los anticonceptivos orales combinados (pastillas anticonceptivas) son
anticonceptivos hormonales compuestos por estrógeno y progesterona sintéticos. El
estrógeno suprime la producción de folitropina (FSH) y LH, lo que a su vez suprime
la ovulación. La progesterona complementa la acción estrogénica y ocasiona una
disminución en la permeabilidad del moco, lo que limita el acceso de los
espermatozoides al óvulo. La progesterona también disminuye la posibilidad de
implantación ya que interfiere con la proliferación endometrial.

105
Dúo de administración
Hay dos tipos de anticonceptivos orales:

Los anticonceptivos orales monofásicos proporcionan una dosis fija de estrógeno y

progesterona durante un ciclo de 21 días. Estas preparaciones brindan una dosis fija
de estrógeno pero una cantidad creciente de progestina durante los últimos 11 días del
ciclo menstrual.

Los anticonceptivos orales trifásicos mantienen un ciclo más similar al ciclo

natural de la mujer, ya que varían la cantidad de estrógeno y progestina durante el
ciclo. Los anticonceptivos orales trifásicos tienen una menor incidencia de sangrado
que los anticonceptivos orales monofásicos.

Pequeña pero poderosa

Una mini píldora es un anticonceptivo oral que sólo contiene progestina para mujeres
que no pueden usar píldoras con estrógenos debido a antecedentes de tromboflebitis.
Este tipo de píldora se toma todos los días (aun cuando la mujer tiene su
menstruación). Las progestinas en la píldora inhiben el desarrollo del endometrio y,
así, evitan la implantación. Las pastillas que sólo tienen progestina también pueden
ser usadas por mujeres que están amamantando.
La mini píldora debe ser tomada exactamente a la misma hora cada día. Si se
saltea una dosis, se debe utilizar alguna otra forma de anticoncepción, como un
método de barrera o químico, durante el resto del ciclo menstrual.

Paquetes de 21 o 28 días
Los anticonceptivos orales monofásicos y trifásicos se expenden en paquetes para 21
o 28 días. La primera píldora se suele tomar el primer domingo posterior al comienzo
de la menstruación, pero es posible realizar la primera toma cualquier día. Una mujer
que ha dado a luz recientemente, puede comenzar con los anticonceptivos orales el
primer domingo 2 semanas después del parto. Se debe aconsejar a las pacientes usar
un método adicional de anticoncepción durante la primera semana luego de iniciado
un anticonceptivo oral debido a que la medicación alcanza el efecto completo después
de 7 días (véase Consejos educativos sobre los anticonceptivos orales).
Las pastillas anticonceptivas expendidas para 21 días permiten a la mujer tomar
una pastilla cada día durante 3 semanas. Ella debe esperar tener el flujo menstrual
alrededor de 4 días después de completar el ciclo de pastillas. Las pastillas
expendidas en formato de 28 días contienen 21 pastillas anticonceptivas y 7 pastillas
de placebo.
La mujer comienza el nuevo paquete de pastillas cuando finaliza el último, de esta
forma se elimina el riesgo de olvidarse de comenzar un nuevo paquete.

Educación de vanguardia

106
 Consejos educativos sobre los anticonceptivos orales
Asegúrate de incluir estos consejos cuando enseñas a las pacientes acerca de los anticonceptivos orales:
• Informa a la paciente acerca de las posibles reacciones adversas, como retención de líquido, aumento de
peso, sensibilidad de las mamas, cefaleas, sangrados, cloasma, acné, infección por hongos, náuseas y
fatiga. Puede ser necesario cambiar el tipo o la dosis del anticonceptivo para aliviar estas reacciones
adversas.
• Informa a la paciente acerca de las necesidades nutricionales de una mujer que toma un anticonceptivo
oral. Dile que aumente su ingestión de alimentos ricos en vitamina B6 (trigo, maíz, hígado, carne) y ácido
fólico (hígado; vegetales de hoja verde). Alrededor del 20-30 % de las mujeres que usan anticonceptivos
orales tienen déficit de vitamina B6 y ácido fólico. Además, los profesionales de la salud sostienen que las
mujeres que usan anticonceptivos orales también deben aumentar su ingestión de vitaminas A, B2, B12, C
y niacina.
• Aconseja a la paciente el uso de un método anticonceptivo adicional durante los primeros 7 días tras
comenzar el uso de la medicación, debido a que alcanza el pico de acción después de 7 días.
• Aconseja a la paciente el uso de un método anticonceptivo adicional mientras toma antibióticos hasta el
comienzo de un período menstrual normal.

Es estacional
En el nuevo mercado de los anticonceptivos orales existe una combinación de
levonorgestrel y etinilestradiol en la que se toma una tableta a diario por 12 días. Esta
píldora prolonga el tiempo entre períodos, permitiendo a la mujer tener un período
cuatro veces por año y no una vez por mes.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de los anticonceptivos orales:
• Los anticonceptivos orales monofásicos y trifásicos tienen una efectividad del 99.5
% con el “uso perfecto”. La tasa de fracaso es de alrededor del 3 %; el fracaso ocurre
debido a que la mujer se olvida de tomar la pastilla o debido otras diferencias
individuales en la fisiología de la mujer.
• No inhiben la espontaneidad sexual.
• Pueden reducir el riesgo de cáncer endometrial y ovárico, de embarazo ectópico, de
quistes ováricos y de tumores mamarios no cancerígenos.
• Disminuyen el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y dismenorrea.
• Regulan el ciclo menstrual y disminuyen o eliminan la tensión premenstrual.

107
El lado negativo
Éstas son las desventajas de los anticonceptivos orales:
• No protegen a la mujer o a su pareja de ITS.
• Deben tomarse a diario.
• Pueden ser costosos, ya que se requiere un copago cada mes.
• Las enfermedades que causan vómitos reducen su efectividad.
• La mayoría de los anticonceptivos orales combinados están contraindicados en
mujeres que amamantan, ya que pueden reducir la producción de leche.
• Los pacientes con antecedentes familiares de accidente cerebrovascular,
enfermedad coronaria, enfermedad tromboembólica o enfermedad hepática deben
recibir pruebas adicionales antes de poder prescribirles anticonceptivos orales que
contengan estrógeno. Éstos están contraindicados en pacientes con antecedentes
personales de eventos tromboembólicos como trombosis venosa profunda o
embolismo pulmonar.
• Se debe desaconsejar con firmeza su uso en las mujeres de más de 40 años de edad
y aquéllas que tienen antecedentes de o con diagnóstico de diabetes, valores elevados
de triglicéridos o de colesterol, neoplasias malignas de mama o del conducto
reproductor, presión arterial elevada, obesidad, trastornos convulsivos, anemia
falciforme, depresión y migrañas u otras cefaleas de tipo vascular. Los posibles
efectos adversos de los anticonceptivos orales pueden ser más graves en mujeres que
pertenecen a estas categorías.
• Una paciente de más de 35 años de edad tiene mayor riesgo de infarto cardíaco si
fuma más de 15 cigarrillos por día y toma anticonceptivos orales.

108
• Los efectos adversos incluyen náuseas, cefalea, aumento de peso, depresión,
hipertensión leve, sensibilidad de mamas, sangrado e infecciones vaginales por
monilias (hongos).
• Cuando una mujer quiere quedar embarazada, puede no ser capaz de lograrlo por
hasta 8 meses después de detener la toma de anticonceptivos orales. La hipófisis
necesita un período de recuperación para comenzar la estimulación del período de
estimulación cíclica de gonadotropinas, como FSH y LH, lo que ayuda a regular la
ovulación. Además, muchos médicos recomiendan que las mujeres no se embaracen
dentro de los 2 meses posteriores a la detención del uso de anticonceptivos orales.

Píldora del día siguiente

También llamada anticoncepción de emergencia, la píldora del día siguiente (PDS)
evita el embarazo ante una relación sexual no protegida o ante el fracaso de un
método anticonceptivo (como un preservativo roto). Puede obtenerse en diversos
consultorios médicos y en clínicas de planificación familiar. La PDS es una medida
de prevención del embarazo, no una píldora abortiva.
La PDS tiene hormonas y se administra en dos dosis: progesterona sola, estrógeno
solo o una combinación de ambos. La primera dosis se debe tomar dentro de las 72 h
posteriores a la relación sexual; una segunda dosis se toma 12 h después. Con
frecuencia, se prescribe una determinada cantidad de píldoras anticonceptivas
hormonales orales (combinación de estrógeno y progesterona) o el “plan B”, que
contiene 0.75 mg de levonorgestrel.
También se prescribe medicación para las náuseas y se pide a la mujer que regrese
al consultorio o a la clínica en 3 semanas. Se le indica que utilice un método
anticonceptivo de forma continua hasta el comienzo de su período menstrual.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de la PDS:
• Tiene una efectividad del 75-95 %, dependiendo de qué producto se use, en qué
momento del ciclo ocurrió la relación sexual, qué tan pronto la mujer usa el método y
si ha tenido relaciones no protegidas en las últimas 72 h.
• No inhibe la espontaneidad sexual.
• Es fácilmente asequible cuando ocurren circunstancias imprevistas.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de la PDS:
• No protege de las ITS.
• Debe ser tomada dentro de las 72 h después de la relación sexual y nuevamente 12
h más tarde.
• La dosis de hormonas es mayor que la que contienen los anticonceptivos
hormonales orales y suele causar náuseas, vómitos y malestar.
• Puede ser costosa.

109
• Las contraindicaciones y precauciones son similares a las de los otros
anticonceptivos hormonales orales.

Método intravaginal
Otro método para introducir hormonas en la circulación de la mujer es la vía
intravaginal mediante un anillo cervical que lentamente libera hormonas
anticonceptivas. La mujer lo introduce en la vagina, donde es mantenido por las
paredes vaginales durante 3 semanas. Luego se extrae para que que ocurra la
menstruación y se lo reintroduce después de 1 semana.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método intravaginal:
• Se introduce sólo cada 3 semanas.
• La mujer no necesita recordar tomar una pastilla todos los días.
• La mujer sufre menos fluctuaciones en las concentraciones hormonales debido a la
liberación lenta y constante.
• Tiene una efectividad del 99 %.
• Permite la espontaneidad sexual.
• Es discreto.
• Es fácil de introducir.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método intravaginal:
• No protege a la mujer o su pareja de ITS.
• Está contraindicado en mujeres embarazadas o que pueden embarazarse; en
aquéllas que están amamantando; en aquéllas con antecedentes familiares de
accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad tromboembólica o
enfermedad hepática; aquéllas que tienen un sangrado vaginal no diagnosticado; y en
las alérgicas al material del anillo.
• Se debe desaconsejar con firmeza su uso en las mujeres de más de 40 años de edad;
las que tienen antecedentes de o tienen diagnóstico de diabetes, valores elevados de
triglicéridos o de colesterol, neoplasias malignas de mama o del conducto
reproductor, presión arterial elevada, obesidad, trastornos convulsivos, anemia
falciforme, depresión y migrañas u otras cefaleas de tipo vascular; y las mujeres que
fuman. Los posibles efectos adversos de los anticonceptivos hormonales pueden ser
más graves en mujeres con antecedentes de estas enfermedades.

Parches anticonceptivos transdérmicos

El parche anticonceptivo transdérmico es un método hormonal muy efectivo de uso
semanal que se coloca sobre la piel. Contiene una combinación de estrógeno y

110
progestina. Las hormonas se absorben a través de la piel hacia el torrente sanguíneo.

Parche
El parche es un cuadrado muy delgado, de un color beige y liso, que mide 4.4 cm.
Puede ser colocado en la parte superior externa del brazo, los glúteos, el abdomen o
la parte superior del torso. Se usa durante 1 semana y se reemplaza el mismo día de la
semana durante 3 semanas consecutivas. Durante la cuarta semana no se usa.
Estudios han mostrado que el parche se mantiene adherido a la piel y es efectivo aun
cuando la paciente se baña, nada, hace ejercicio o en climas húmedos.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del parche anticonceptivo transdérmico:
• Tiene una efectividad del 99 % para prevenir el embarazo si se lo utiliza siguiendo
exactamente las indicaciones.
• Es cómodo y no necesita preparación antes de la relación sexual.
• Es una buena alternativa para las pacientes que habitualmente se olvidan de tomar
los anticonceptivos orales.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del parche anticonceptivo transdérmico:
• No protege a la mujer o su pareja de ITS.
• Está contraindicado en mujeres que están amamantando; aquéllas con antecedentes
familiares de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad
tromboembólica o enfermedad hepática; en aquéllas con sangrado vaginal no
diagnosticado; y en aquéllas alérgicas al adhesivo usado en el parche.

111
• Se debe desaconsejar con firmeza su uso en las mujeres de más de 40 años de edad;
las que tienen antecedentes o diagnóstico de diabetes, valores elevados de
triglicéridos o de colesterol, neoplasias malignas de mama o del conducto
reproductor, presión arterial elevada, obesidad, trastornos convulsivos, anemia
falciforme, depresión y migrañas u otras cefaleas de tipo vascular y en las mujeres
que fuman. Los posibles efectos adversos de éstos pueden ser más graves en mujeres
que pertenecen a estas categorías.
• Se halló que la eficacia es algo menor en las mujeres que pesan más de 90 kg. Estas
mujeres deberían considerar otra forma de anticoncepción.
• Algunos antibióticos reducen su efectividad.

Inyecciones intramusculares
Las inyecciones i.m. de medroxiprogesterona se administran cada 12 semanas. Esta
hormona detiene la ovulación mediante la supresión de la liberación de hormonas
gonadotrópicas. También modifica la mucosa cervical para evitar el ingreso de
espermatozoides el útero.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de la medroxiprogesterona i.m.:
• No inhibe la respuesta sexual.
• Excepto por la abstinencia, es más efectiva que otros métodos anticonceptivos.
• Ayuda a prevenir el cáncer endometrial.

El lado negativo
112
Éstas son las desventajas de la medroxiprogesterona i.m.
• Requiere una inyección cada 12 semanas.
• Si la paciente se quiere embarazar, la concepción puede tardar 9-24 meses luego de
la última inyección.
• No protege contra ITS.
• Sus efectos no pueden ser revertidos luego de la inyección.
• Puede causar cambios en el ciclo menstrual como goteo irregular, sangrado o
amenorrea.
• Puede causar aumento de peso o un mayor apetito.
• Puede provocar un descenso en el deseo sexual.
• Puede ocasionar cefalea, fatiga y nerviosismo.
• Está contraindicada si la paciente está embarazada o si tiene enfermedad hepática,
sangrado vaginal no diagnosticado, cáncer de mama, trastornos de la coagulación o
enfermedad cardiovascular.

Dispositivo intrauterino
El dispositivo intrauterino (DIU) es un aparato anticonceptivo de plástico que se
introduce en el útero a través del canal cervical (véase Colocación del DIU). El DIU
se introduce y se extrae del útero con más facilidad durante la menstruación, cuando
el canal cervical está ligeramente dilatado. La colocación del DIU durante la
menstruación también reduce la probabilidad de colocar un DIU en una mujer
embarazada.

Interferencia del cobre

Un tipo de DIU tiene forma de “T” y es de polietileno con cobre enroscado alrededor
de su tallo vertical. El cobre interfiere con la movilidad de los espermatozoides y
disminuye su posibilidad de atravesar la cavidad uterina. Tiene un hilo
monofilamento anudado adherido a través de un orificio en el tallo.

Colocación del DIU

Un DIU es un dispositivo anticonceptivo de plástico que se introduce en el útero a través del canal
cervical. Esto se realiza más fácilmente durante la menstruación. Se realiza una exploración bimanual para
determinar la posición, la forma y el tamaño del útero.
Antes de la colocación del DIU, asegúrate de explicar el procedimiento a la paciente y que sus
preguntas hayan sido contestadas. Además, asegúrate de obtener el consentimiento informado.

Cómo se hace
Así es como se introduce el dispositivo:

La pestaña móvil del tubo de inserción del DIU se lleva hasta igualar la profundidad del útero (medida
en centímetros). El tubo de inserción cargado se introduce en el útero a través del canal cervical.

113
 El DIU se coloca retrayendo lentamente el introductor alrededor de 1.3 cm sobre el émbolo mientras
éste se mantiene quieto. Esto permite que los brazos se abran.

Se hace avanzar suavemente el émbolo hasta que se siente una resistencia. Esta acción garantiza la
ubicación del DIU a nivel del fondo y reduce la probabilidad de ser expulsado.

Se retira la vara sólida mientras se mantiene fijo el tubo introductor. Luego, éste se retira del cuello
uterino. Los hilos son cortados alrededor de 2.5-7.5 cm del orificio cervical. Esto deja suficiente hilo en el
exterior para controlar la ubicación y para extraer el DIU.

Reserva de progesterona
Otro tipo de DIU es un dispositivo en forma de “T” fabricado con un copolímero de
etilvinilacetato con un hilo monofilamento para la extracción anudado adherido a
través de un orificio en el tallo vertical. La progesterona está almacenada en el tallo
vertical hueco, suspendida en una base oleosa. La medicación se difunde de manera
gradual dentro del útero y evita la proliferación endometrial. Este DIU debe ser

114
reemplazado cada año para reponer la progesterona. Este sistema puede aliviar la
pérdida excesiva de sangre menstrual y la dismenorrea.
El sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel libera pequeñas cantidades
de la hormona en el útero. Actúa manteniendo espeso el moco cervical, evitando el
ingreso de espermatozoides, impide que alcancen o fertilicen el óvulo e inhibe la
proliferación endometrial. Éste es el único sistema intrauterino aprobado por la FDA
para tratar el sangrado menstrual profuso y se puede dejar en su lugar hasta por 5
años. Algunas mujeres pueden dejar de menstruar después de un año de uso
continuado. Tiene una efectividad de más del 99 % y es uno de los métodos más
efectivos.
Si una mujer se embaraza con un DIU puesto, el dispositivo puede dejarse en su
lugar, pero usualmente se extrae para reducir el riesgo de aborto espontáneo e
infección.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de un DIU o SIU (sistema intrauterino):
• No inhibe la espontaneidad sexual.
• Ninguno de los miembros de la pareja siente el dispositivo durante la relación
sexual.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de un DIU o SIU (sistema intrauterino):
• Es costoso.
• Puede ocasionar cólicos uterinos durante la colocación.
• Puede causar infección, sobre todo en las primeras semanas tras la colocación.
• El 5-20 % de las mujeres pueden expulsarlo de manera espontánea.
• No protege contra ITS.
• La incidencia de EPI aumenta con el uso del DIU. La mayoría de los casos de EPI
ocurren durante los primeros 3 meses tras la colocación. Luego de 3 meses, el riesgo
de EPI es menor, a menos que se haya fracasado en la detección de riesgo de padecer
ITS. La paciente debe ser instruida para reconocer los signos de EPI (véase Signos de
EPI).
• Aumenta el riesgo de embarazo ectópico.
• Los DIU con cobre están contraindicados en mujeres con enfermedad de Wilson
(incapacidad de metabolizar el cobre).
• Está contraindicado en mujeres con EPI activa, reciente o recurrente; infección o
inflamación del conducto genital; ITS; enfermedades que suprimen la inmunidad,
incluyendo el VIH; sangrado cervical o vaginal sin causa aparente; problemas previos
con el DIU; cáncer de órganos reproductores; o antecedentes de embarazo ectópico.
La colocación del DIU también está contraindicada en pacientes que tienen
reactividad vasovagal grave, dificultad para recibir cuidado de urgencia, enfermedad
cardíaca valvular, malformaciones uterinas, anemia o, en la mayoría de los casos, en

115
nulíparas.
El sistema intrauterino está siendo utilizado con éxito por profesionales de la
planificación familiar en mujeres nulíparas; la paciente y el profesional toman la
decisión en conjunto luego de discutir los riesgos.

Educación de vanguardia
Signos de EPI
Si tu paciente tiene un DIU, dile que las infecciones vaginales no tratadas pueden progresar a EPI. Indícale
que esté atenta a signos y síntomas de EPI como:
• Fiebre de 38.3 ºC
• Flujo vaginal purulento
• Relaciones sexuales dolorosas
• Dolor pélvico o abdominal
• Dolor o defensa en la región suprapúbica
• Dolor a la exploración bimanual

Métodos implantables
El implante de etonogestrel es un elemento del tamaño de un fósforo colocado (y
extraído) por un profesional de la salud en la capa de grasa debajo de la piel de la
parte superior del brazo. Una vez colocado, evita la ovulación y puede tener una
efectividad del 99 % por hasta 3-5 años. Las mujeres con un implante de etonogestrel
pueden tener períodos, sangrados o spotting irregulares, o pueden dejar de menstruar
si el implante se usa durante un período más prolongado.
Ventajas:
• Su uso no está relacionado con las relaciones sexuales, por lo que no interfiere con
la espontaneidad.
• Una vez implantado, tiene una efectividad a largo plazo sin necesidad de tomar
pastillas a diario.
• Puede ser utilizado por mujeres nulíparas y adolescentes.
• Puede ser empleado por algunas mujeres que no puede usar anti-conceptivos con
estrógeno.
Desventajas:
• La colocación puede ser costosa.
• No debe ser usado si la mujer tiene antecedentes de tromboflebitis, enfermedad o
tumor hepático, sangrado vaginal sin explicación, cáncer de mama, o cualquier cáncer
sensible a la progestina.
• Las mujeres que consideran usar este implante deben discutir su elección con el
profesional de la salud si tienen antecedentes de diabetes, concentraciones elevadas
de colesterol o triglicéridos, cefaleas, problemas vesiculares o renales, depresión,
presión arterial elevada, alergias a anestésicos o antisépticos locales o si fuman.

116
Métodos de barrera
En los métodos anticonceptivos de barrera, se introduce una barrera química o
mecánica entre el cuello uterino y los espermatozoides para evitar que éstos ingresen
al útero, viajen hasta la trompa uterina y fertilicen el óvulo. Ya que los métodos de
barrera no usan hormonas, a veces son preferidos antes que los anticonceptivos
hormonales, que pueden causar muchos efectos adversos. Sin embargo, los índices de
fracaso de los métodos de barrera son más altos que las de los anticonceptivos
hormonales.

Productos espermicidas
Los productos espermicidas se colocan dentro de la vagina antes de la relación
sexual. Su objetivo es eliminar a los espermatozoides antes de que ingresen al cuello
uterino. Los espermicidas también vuelven el pH del líquido vaginal muy ácido, lo
que no permite la supervivencia de los espermatozoides. Los espermicidas
introducidos por vía vaginal están disponibles en forma de geles, cremas, espumas y
supositorios.
Los geles, las espumas y las cremas se colocan con un aplicador, lo que debe
hacerse al menos 1 h antes de tener relaciones. La mujer debe saber que no debe
efectuar una ducha vaginal durante las 6 h posteriores a la relación sexual, para
garantizar que el agente ha completado su acción espermicida en la vagina y el cuello
uterino.
Las láminas espermicidas están hechas de glicerina impregnada con nonoxinol-9.
La lámina se pliega y se introduce en la vagina. Cuando entra en contacto con las
secreciones vaginales o peneanas precoitales, se disuelve y forma una espuma de
dióxido de carbono para proteger al cuello uterino de los espermatozoides invasores.
Los supositorios espermicidas contienen manteca de cacao y glicerina y están
rellenos con nonoxinol-9. Los supositorios se introducen en la vagina, donde se
disuelven y liberan el espermicida. El supositorio tarda 15 min en disolverse, por lo
que las pacientes deben saber que se lo tienen que colocar 15 min antes de tener
relaciones.

117
El lado positivo
Éstas son las ventajas de los productos espermicidas:
• Son poco costosos.
• Son de venta libre y, por lo tanto, más accesibles.
• No requieren una consulta con el profesional de la salud.
• Las láminas espermicidas se eliminan con los líquidos corporales naturales.
• El nonoxinol-9, uno de los espermicidas preferidos, también puede ayudar a
prevenir la diseminación de ITS.
• Los espermicidas introducidos por vía vaginal pueden utilizarse junto con otros
métodos anticonceptivos para aumentar su efectividad.
• Son útiles en situaciones de emergencia como cuando se rompe un preservativo.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de los productos espermicidas:
• Deben ser colocados entre 15 min y 1 h antes de tener relaciones, lo que puede
interferir con la espontaneidad sexual.
• Algunos espermicidas pueden ser irritantes al tejido vaginal o peneano.
• A algunas mujeres les molesta las secreciones vaginales que pueden aparecer, en
especial con el uso de supositorios a base de manteca de cacao y glicerina.
• La eficacia de la lámina depende de las secreciones vaginales; por lo tanto, no se
recomienda en mujeres cerca de la menopausia debido a que la sequedad vaginal
disminuye la eficacia de la lámina.
• Los productos espermicidas pueden estar contraindicados en mujeres que tienen
cervicitis aguda debido al riesgo de mayor irritación.

Diafragma
El diafragma es otro anticonceptivo de barrera que bloquea mecánicamente el ingreso
de los espermatozoides al cuello uterino. Está compuesto por una cúpula blanda de
látex sostenida por un resorte metálico en su exterior. El diafragma se puede colocar
hasta 2 h antes de la relación sexual. La mayor eficacia óptima se logra al utilizarlo
en combinación con una jalea espermicida aplicada al anillo del diafragma antes de
su colocación. Los diafragmas están disponibles en diversos tamaños y deben ser
conseguidos a medida (véase Inserción del diafragma, p. 84.)

118
El lado positivo
Éstas son las ventajas del diafragma:
• Es una buena elección para las mujeres que no quieren usar anticonceptivos
hormonales o que sienten que no pueden usar métodos naturales de planificación
familiar.
• Cuando se lo combina con jalea espermicida, su efectividad varía entre el 80-93 %
para usuarias recientes y aumenta al 97 % para usuarias en el largo plazo.
• Ocasiona pocos efectos adversos.
• Ayuda a proteger contra ITS cuando se usa con un espermicida.
• No altera los procesos metabólicos o fisiológicos del cuerpo.
• Puede colocarse hasta 2 h antes de la relación sexual.
• Siempre y cuando esté bien colocado y ajustado, ninguno de los miembros de la
pareja lo siente durante la relación sexual.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del diafragma:
• Debe colocarse antes de la relación sexual y puede interferir con la espontaneidad.
• Aunque puede quedar en su lugar por hasta 24 h, si se repite el contacto sexual
antes de 6 h (que es el tiempo que el diafragma debe quedar en su lugar luego de la
relación sexual) se debe agregar más gel espermicida. No se debe retirar el diafragma

119
y reemplazarlo por otro, debido a que puede hacer que el semen pase por alto el
espermicida y así ocurrir la fecundación.
• La presión que genera sobre la uretra puede causar una mayor incidencia de
infecciones urinarias.
• Debe ser recalibrado tras un parto, una cirugía cervical, un aborto espontáneo, una
dilatación y curetaje (D&C), un aborto terapéutico, o aumento o pérdida de peso de
más de 6.8 kg, debido a los cambios en la forma del cuello uterino.
• Está contraindicado en mujeres con antecedentes de cistocele, rectocele,
retroversión uterina, prolapso, retroflexión o anteflexión uterina, debido a que la
posición del cuello puede haberse modificado y esto influye en la colocación y calce
adecuados.

Educación de vanguardia
Inserción del diafragma
Cuando colocas un diafragma, instruye a la paciente sobre cómo colocárselo ella misma. Identifica las
estructuras y las sensaciones asociadas con la correcta colocación. Sigue estos pasos para la inserción:

Tras ponerte guantes, lubrica el borde o la cúpula del diafragma para reducir las
molestias durante la colocación.

Con una mano, pliega el diafragma por la mitad apretando por lados opuestos, Con la otra mano,
separa los labios.

Desliza el diafragma plegado dentro de la vagina y hacia el fondo de saco cervicovaginal posterior.

120
 El diafragma debe calzar por debajo de la sínfisis del pubis y cubrir el cuello uterino. El anillo
proximal debe calzar detrás del arco pubiano con mínima presión. Asegúrate que el cuello uterino sea
palpable detrás del diafragma. El cuello se siente como una “nariz”.

• Está contraindicado en pacientes con antecedentes de síndrome de shock tóxico o

infecciones urinarias, estenosis vaginal, anomalías pélvicas o alergia a jaleas
espermicidas o al látex. También está contraindicado en pacientes que no muestran
predisposición a aprender las técnicas adecuadas para el cuidado y la inserción del
diafragma.
• No puede ser utilizado durante las primeras 6 semanas posparto.

121
Capuchón cervical
El capuchón cervical es otro método anticonceptivo de barrera. Es similar al
diafragma pero más pequeño. Es un capuchón de goma blanda en forma de dedal que
la paciente coloca sobre el cuello uterino. El capuchón se mantiene en su lugar por un
mecanismo de succión. El agregado de un espermicida crea también una barrera
química. Las mujeres no aptas para usar diafragmas pueden usar capuchones
cervicales. El fracaso del capuchón cervical se debe comúnmente a la no utilización o
al uso inadecuado del dispositivo (véase Cómo reconocer un calce correcto).

Recomendación de experto
Cómo reconocer un calce correcto
Con un calce adecuado, la luz o espacio entre la base del cuello uterino y el interior del anillo del
capuchón cervical debe ser de 1-2 mm (para reducir la posibilidad de desplazamiento) y el borde debe
abarcar todo el fondo de saco cervicovaginal.
Para verificar un buen calce, deja el capuchón cervical en su lugar por 1-2 min. Luego, con el
capuchón en su lugar, pellizca la cúpula hasta que se forme un hoyuelo. Si éste tarda alrededor de 30 seg
en recuperar la forma de cúpula indica buena succión y calce. Si el capuchón es demasiado pequeño, el
borde deja una luz donde el cuello uterino queda expuesto. Si el capuchón es demasiado grande, no queda
ajustado contra el cuello uterino y se desplaza con facilidad.

122
El lado positivo
Éstas son las ventajas del capuchón cervical:
• Requiere menos espermicida, es menos propenso a desplazarse durante la relación
sexual y no requiere una nueva colocación con los cambios de peso.
• Tiene una efectividad del 85 % en mujeres nulíparas y del 70 % en mujeres que
tuvieron hijos cuando se lo utiliza en forma correcta y regular.
• No altera las hormonas.
• Se puede colocar hasta 8 h antes de tener relaciones sexuales.
• No requiere repetir la aplicación de espermicida en caso de relaciones sexuales
seguidas.
• Puede permanecer en su lugar más tiempo que un diafragma debido a que no ejerce
presión sobre las paredes vaginales o la uretra.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del capuchón cervical:
• Es posible que requiera una nueva colocación tras aumentar o perder 7 kg de peso o
más, embarazo o cirugía pelviana recientes o deslizamiento del capuchón.
• Puede ser difícil de insertar o extraer.
• Puede causar una reacción alérgica o laceraciones vaginales y engrosamiento de la
mucosa vaginal.
• Puede causar un olor fétido si se lo deja colocado más de 36 h.
• No puede ser usado durante la menstruación o durante las primeras 6 semanas
posparto.
• No debe permanecer colocado más de 24 h.
• Está contraindicado en pacientes con antecedentes de síndrome de shock tóxico, un
Pap previamente anormal, alergia al látex o al espermicida, un cuello uterino
anormalmente corto o largo, antecedentes de EPI, cervicitis, infección por virus del
papiloma humano, cáncer cervical o sangrado vaginal sin diagnóstico.

123
Preservativo masculino
Un preservativo masculino es una funda de látex o sintética colocada alrededor del
pene erecto antes del acto sexual. Evita el embarazo conteniendo el semen en su
punta, e impide que éste entre en la vagina.

La posición es importante
El preservativo debe ser colocado de forma tal que quede lo suficientemente suelto en
la punta como para que contenga la eyaculación, pero no tanto como para salirse del
pene. Éste debe ser retirado de la vagina antes de que pierda la rigidez tras la
eyaculación, o el semen puede escapar hacia la vagina.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del preservativo masculino:
• Muchas mujeres prefieren los preservativos masculinos debido a que ponen la
responsabilidad de la anticoncepción en el hombre.
• No es necesario consultar a un profesional de la salud.
• Es de venta libre en farmacias y en diversos negocios.
• Es fácil de llevar.
• Evita la transmisión de ITS.

124
El lado negativo
Éstas son las desventajas del preservativo masculino:
• Debe ser colocado antes de todo contacto entre el pene y la vulva debido a que el
líquido preeyaculatorio puede contener espermatozoides.
• Puede causar una reacción alérgica si el producto contiene látex y cualquiera de los
miembros de la pareja es alérgico.
• Puede romperse durante su uso si se lo utiliza incorrectamente o es de mala calidad.
• No puede ser reutilizado.
• Puede afectar el placer sexual.
• Puede interferir con la espontaneidad.

Preservativo femenino
Un preservativo femenino está hecho de látex y lubricado con nonoxinol-9. El anillo
interno (extremo cerrado) recubre el cuello uterino. El anillo externo (extremo
abierto) se apoya alrededor del orificio vaginal. Los preservativos femeninos están
diseñados para usarlos una sola vez y no deben ser usados en conjunto con
preservativos masculinos (véase Introducción de un preservativo femenino, p. 88).

El lado positivo
Éstas son las ventajas del preservativo femenino:
• Tiene una eficacia del 95 %.
• Ayuda a prevenir la transmisión de ITS.

125
• Es de venta libre.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del preservativo femenino:
• Es más costoso que un preservativo masculino.
• Es difícil de usar y no ha recibido tanta aceptación como el preservativo masculino.
• El embarazo puede ocurrir como consecuencia del no uso o del uso incorrecto.
• Puede romperse o desplazarse.
• Está contraindicado en pacientes o parejas con alergia al látex.
• Puede interferir con la espontaneidad.

Educación de vanguardia
Introducción de un preservativo femenino
Un preservativo femenino está fabricado con látex y lubricado con nonoxinol-9. Tiene un anillo interno
que recubre el cuello uterino y un anillo externo que se apoya alrededor del orificio vaginal, como se
muestra abajo.

Introducción del preservativo

Dile a tu paciente que siga estos pasos para colocar el preservativo:

Pliega el anillo interno por la mitad con una mano apretando y acercando los lados opuestos, como se
muestra abajo. Cuando se introduce, el anillo interno recubre el cuello del útero.

126
 Luego de colocado el preservativo, el anillo externo (extremo abierto) se apoya alrededor del orificio
vaginal.

Métodos quirúrgicos de
planificación familiar
Los métodos quirúrgicos de planificación familiar incluyen la vasectomía (para los
hombres) y la ligadura de trompas (para las mujeres). Estos procedimientos son los
métodos anticonceptivos más elegidos para parejas de más de 30 años de edad.

La verdad sobre la posibilidad de reversión

Es posible revertir estos procedimientos, pero es costoso y no siempre efectivo. Por lo
tanto, la esterilización quirúrgica debe ser elegida sólo cuando la paciente y su pareja,
si corresponde, han analizado minuciosamente las opciones y saben que estos

127
procedimientos son para lograr la anticoncepción permanente.

Vasectomía
La vasectomía es un procedimiento en el cual se corta quirúrgicamente la vía por la
que se desplazan los espermatozoides. Se realizan incisiones a cada lado del escroto y
se cortan y ligan los conductos deferentes, luego se los tapona o cauteriza. Esto
impide el paso de los espermatozoides. Los testículos siguen produciendo semen
como siempre, pero éste no puede atravesar los conductos deferentes seccionados
(véase Una mirada de cerca a la vasectomía).

A la espera
Se debe advertir al paciente que el semen que queda en los conductos deferentes en el
momento de la cirugía puede ser viable por hasta 6 meses. Se debe usar un método
adicional de anticoncepción hasta obtener dos informes espermáticos negativos. Éstos
confirman que todo el semen residual en los conductos deferentes ha sido eyaculado.
Para evitar que los pacientes tomen una decisión apresurada con respecto a la
vasectomía, explícales que el procedimiento debe considerarse irreversible, aunque es
posible lograr la reversión en el 95 % de los casos.

Una mirada de cerca a la vasectomía

En la vasectomía, se seccionan quirúrgicamente los conductos deferentes para impedir el paso de los
espermatozoides. Así es como se hace:

El cirujano realiza dos pequeñas incisiones, una a cada lado de escroto.

128
Luego corta el conducto deferente con una tijera.

Luego se cauteriza o se tapona el conducto deferente para impedir el paso del esperma.

129
El lado positivo
Éstas son las ventajas de la vasectomía:
• Puede ser realizada como un procedimiento ambulatorio, con un poco de anestesia
y mínimo dolor.
• Tiene una efectividad del 99.6 %.
• No interviene con la erección y el hombre sigue produciendo líquido seminal
(simplemente no contiene espermatozoides).

El lado negativo
Éstas son las desventajas de la vasectomía:
• Ideas equivocadas acerca del procedimiento pueden hacer que algunos hombres se
resistan.
• Algunos informes indican que la vasectomía puede estar asociada al desarrollo de
cálculos renales.
• Está contraindicada en individuos que no están completamente seguros de su
decisión de elegir la esterilización permanente y en aquéllos con riesgos quirúrgicos
específicos como alergia a la anestesia.

Ligadura de trompas
En la ligadura de trompas se usa un laparoscopio para cauterizar, romper, pinzar o
bloquear las trombas uterinas. El embarazo se evita porque impide el paso de los
óvulos y de los espermatozoides. El procedimiento se realiza luego de la
menstruación y antes de la ovulación. También puede realizarse 4-6 h (en general,
dentro de las 12-24 h) después del parto o tras un aborto.
Así es como se realiza:

130
 Se realiza una pequeña incisión en el abdomen.

Se insufla dióxido de carbono dentro de la cavidad abdominal para levantar la

pared del abdomen y lograr una mejor visualización del área quirúrgica.

Se introduce un laparoscopio con luz y se localizan las trompas uterinas.

Se utiliza una corriente eléctrica para cauterizar las trompas, o éstas se pinzan y se
cortan.
Tras la cirugía, las pacientes pueden sentir una hinchazón abdominal debido al
dióxido de carbono, pero esto se soluciona con el tiempo (véase Una mirada de cerca
a la ligadura de trompas).

Ataque furtivo
Se debe advertir a las mujeres de no tener sexo sin protección antes del
procedimiento, ya que los espermatozoides que pueden quedar atrapados en la trompa
pueden fecundar un óvulo y causar un embarazo ectópico.

Una mirada de cerca a la ligadura de trompas

131
 En una ligadura de trompas laparoscópica, el cirujano introduce un laparoscopio y ocluye las trompas
uterinas mediante cauterización, aplastamiento, pinzamiento o bloqueo. Esto evita el paso de óvulos y
espermatozoides.

Este procedimiento debe ser percibido como irreversible. Aunque la reversión es

exitosa en 40-70 % de las pacientes, este proceso es difícil y puede causar un
embarazo ectópico.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de la ligadura de trompas:
• Puede ser realizada de forma ambulatoria y la paciente es dada de alta pocas horas
tras el procedimiento.
• Tiene una efectividad del 99.6 %.
• Se ha asociado a una menor incidencia de cáncer de ovario.
• La mujer puede volver a tener relaciones sexuales 2-3 días después de realizado el
procedimiento.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de la ligadura de trompas:
• Algunas mujeres pueden ser reacias a elegirla debido a que requiere una pequeña
incisión quirúrgica y anestesia general.
• Las complicaciones incluyen riesgo de perforación y hemorragia intestinal y los
riesgos típicos de la anestesia general (alergia, arritmia) durante el procedimiento.
• Las contraindicaciones incluyen hernia umbilical y obesidad.
• Puede ocurrir el síndrome posligadura de trompas. Éste incluye spotting vaginal y

132
sangrado vaginal intermitente así como dolor abdominal inferior.
• No se recomienda en mujeres que no están seguras de su decisión de optar por la
esterilización permanente.

Esterilización tubárica no quirúrgica

Existe un nuevo método de esterilización tubárica no quirúrgica para la prevención
permanente del embarazo. Durante este procedimiento, el médico o profesional
certificado introduce pequeños espirales a través del cuello uterino dentro de cada
trompa uterina. Con el tiempo, se forma tejido cicatricial alrededor de los espirales,
que bloquea por completo las trompas uterinas y evita que los espermatozoides
lleguen al óvulo. El procedimiento puede realizarse sin necesidad de internación en
un consultorio, un centro quirúrgico ambulatorio o un hospital.

Ventajas:
• Se la considera una forma permanente e irreversible de esterilización.
• No se necesita anestesia general.
• Puede ser menos costosa que la ligadura tubaria. Desventajas:
• El dispositivo debe ser colocado correctamente en las trompas uterinas.
• Se realiza una radiografía después del procedimiento para garantizar la correcta
ubicación.
• Se debe utilizar un método anticonceptivo adicional por 3 meses tras el
procedimiento, para permitir que el tejido cicatricial ocluya las trompas uterinas.
• Se suele realizar una histerosalpingografía aproximadamente 3 meses después del
procedimiento, en la que se inyecta material de contraste en el útero y se toman
radiografías para garantizar que las trompas uterinas estén completamente ocluidas.

Terminación electiva del embarazo

Un procedimiento realizado deliberadamente para finalizar un embarazo se conoce

133
como terminación electiva del embarazo. También conocida como aborto inducido,
la terminación electiva del embarazo puede ser realizada por muchas razones, algunas
de las cuales incluyen:
• El embarazo pone en riesgo la vida de la mujer.
• La amniocentesis identifica un defecto cromosómico en el feto.
• El embarazo es producto de una violación o del incesto.
• La mujer elige no tener un hijo.
Las terminaciones electivas del embarazo pueden ser médica o quirúrgicamente
inducidas.

Aborto médicamente inducido

En el método de aborto médicamente inducido, se utiliza un antagonista de la
progesterona llamado mifepristona para bloquear el efecto de aquélla y evitar la
implantación del óvulo fecundado. El medicamento se toma como dosis única en
cualquier momento dentro de los primeros 28 días de gestación. Si no ocurre un
aborto espontáneo, se administra misoprostol (un análogo de la prostaglandina E1) 3
días más tarde.
Se desencadenan contracciones uterinas con cólicos leves y los productos de la
concepción son expulsados. Una ventaja de utilizar este método es que disminuye el
riesgo de dañar el útero que puede ocurrir con el uso de los instrumentos utilizados en
los abortos inducidos quirúrgicamente.

Considera esto
Las desventajas de la terminación electiva médicamente inducida incluyen la
posibilidad de un aborto incompleto así como de sangrado profuso. Los abortos
médicamente inducidos están contraindicados en pacientes con sospecha o
confirmación de embarazo ectópico (a menos que la paciente sea estrechamente
controlada y tenga menos de 6 semanas de gestación), con trastornos hemorrágicos,
se encuentre en tratamiento de largo plazo con corticoides, con antecedentes de
alergia a mifepristona, misoprostol u otras prostaglandinas, tenga puesto un DIU o
tenga insuficiencia suprarrenal crónica.

Abortos inducidos quirúrgicamente

Según el tiempo de gestación al momento del aborto, el método quirúrgico se puede
realizar de muchas maneras. Éstas incluyen dilatación y curetaje (D&C), dilatación y
evacuación (D&E), inyección de solución salina e histerotomía.

134
Dilatación y evacuación
La D&E usa la misma técnica que la D&C, excepto que los productos de la
concepción se extraen utilizando vacío.
Algunas instituciones ingresan a la paciente el día previo al procedimiento para
iniciar la dilatación del cuello uterino. Esto se logra introduciendo en él un tapón de
laminaria hecho con un alga que ha sido secada y esterilizada. Esto ayuda a mantener
la integridad del cuello para que los futuros embarazos no tengan riesgos. A medida
que el alga absorbe la humedad del cuello uterino y la vagina, comienza a hincharse y
dilata el cuello. Luego se introduce un pequeño catéter y los productos de la
concepción se extraen aplicando vacío en un período de 5 min.
Este procedimiento puede ser realizado entre las semanas 12-16 de la gestación en
forma ambulatoria o en pacientes internadas. Pueden existir complicaciones como
perforación e infecciones uterinas.

Inducción por inyección de solución salina

Este procedimiento puede realizarse para terminar un embarazo de entre 16-24
semanas de gestación. Se inyecta solución salina hipertónica en la cavidad uterina
dentro del líquido amniótico, lo que produce un desplazamiento de líquido haciendo
que la placenta y el endometrio se desprendan.

Histerotomía
La histerotomía es la extracción de los productos de la concepción a través de una
incisión quirúrgica en el útero. Este procedimiento, que es similar a un parto por
cesárea, puede ser realizado en un embarazo de más de 18 semanas de gestación. La
histerotomía suele practicarse cuando el cuello uterino se ha vuelto resistente al
efecto de la oxitocina y no responde a la inyección de solución salina. Cuando se

135
determina que se debe realizar un aborto, la gestación tiene más de 18 semanas y
otros métodos han fracasado, este procedimiento aún es posible.

Infecundidad
La infecundidad se define como la incapacidad de concebir tras 1 año de intentar
consistentemente sin utilizar métodos anticonceptivos. Entre el 10-15 % de las
parejas que desean tener hijos son infértiles (véase ¿Qué hay detrás del aumento de
los índices de infecundidad?).
La infecundidad puede ser primaria o secundaria:
• La infecundidad primaria se refiere a la que ocurre en parejas que no han
concebido previamente.
• La infecundidad secundaria se refiere a la que ocurre en parejas que han concebido
previamente.

Habilidoso y sensible
Hablar con una pareja acerca de la infecundidad requiere muchas habilidades. Por
ejemplo, es necesario guiarlos sensiblemente a través de rigurosas pruebas y
tratamientos (algunos de los cuales pueden ser dolorosos y embarazosos). Al mismo
tiempo, debes ayudarlos a enfrentarse con sus propias emociones.

Emociones agridulces
El diagnóstico de infecundidad puede generar muchos sentimientos y conflictos,
como enojo, culpa y reproche, que pueden romper relaciones y alterar la autoestima.

136
Además, aunque el tratamiento aumenta la esperanza de concebir, también puede
llevar a una gran decepción si las medidas que se toman fracasan (véase Temas
educativos sobre la infecundidad, p. 96).
Las parejas infértiles necesitan tener una comunicación abierta para ayudarlos a
construir su confianza en el equipo de salud. Comprensiblemente, muchas parejas se
sienten incómodas hablando de su vida sexual, ni que hablar de tener relaciones
sexuales según un cronograma rígido diseñado para aprovechar los días fértiles.

Condiciones para la concepción

Muchas parejas piensan que la concepción ocurre fácilmente cuando, de hecho,
ciertas condiciones deben estar presentes para que suceda. Éstas incluyen:
• Espermatozoides en cantidad suficiente y móviles
• Secreciones mucosas que promuevan el movimiento de los espermatozoides en el
conducto reproductor
• Útero y trompas uterinas sin obstrucciones que permitan el libre paso de los
espermatozoides
• Ovulación regular y óvulos saludables
• Suficiencia y equilibrio hormonal que sostenga la implantación del embrión en el
útero
• Relaciones sexuales que ocurran en un momento tal que permita a un
espermatozoide fertilizar el óvulo dentro de las 24 h tras la ovulación

¿Qué hay detrás del aumento de los índices de

infecundidad?
Las parejas sin hijos deben sentir que no están solas. Hazles saber que el número de parejas que sufren de
infecundidad se ha duplicado en años recientes. Los factores que pueden contribuir a esta elevación en las
tasas de infecundidad incluyen:
• Edad: cada vez más parejas posponen la maternidad hasta los 30 años de edad o más, lo que permite que
la edad y los procesos patológicos concomitantes afecten la fecundidad.
• ITS, que pueden ser responsables por hasta el 20 % de los casos de infecundidad.
• DIU, que pueden causar EPI y la infecundidad consecuente.
• Factores ambientales como toxinas.
• Complicaciones del aborto o el parto.
También hay una mayor incidencia de infecundidad en mujeres que:
• Tienen períodos irregulares o ausencia de período.
• Experimentan dolor durante el acto sexual.

Causas de infecundidad específicas de género

Muchos trastornos pueden causar infecundidad en hombres y mujeres.

Educación de vanguardia

137
 Temas educativos sobre la infecundidad
Cuando se enseña a los pacientes sobre la infecundidad, asegúrate de cubrir estos temas:
• Definición de infecundidad
• Posibles causas, como disfunción ovulatoria y anomalías estructurales
• Medicamentos para la fecundidad, incluyendo menotropinas y clomifeno
• Explicación de la fecundación in vitro–transferencia de embriones y transferencia intratubárica de
gametos, de ser apropiado
• Inseminación artificial
• Cirugía para promover la fecundidad, incluyendo varicocelectomía, histeroscopia, laparoscopia y
laparotomía.
• Terapia psicológica

Sólo para él
Algunas causas de infecundidad masculina siguen siendo desconocidas, pero los
factores que han sido identificados incluyen:
• Anomalías estructurales, como varicocele (venas varicosas dilatadas en el escroto
que pueden afectar el número y la movilidad de los espermatozoides) e hipospadias
• Infección, posiblemente una ITS
• Desequilibrios hormonales que reducen la producción de espermatozoides o que
afectan su capacidad de desplazarse efectivamente en el conducto reproductor
femenino
• Altas temperaturas (por usar ropa interior muy ajustada o vaqueros, sentarse en una
tina caliente o usar agua caliente para bañarse, o manejar largas distancias) que
afectan adversamente el número y la movilidad de los espermatozoides
• Enfermedades que producen fiebre, que afectan el número y la movilidad de los
espermatozoides
• Lesiones o anomalías congénitas peneanas o testiculares que disminuyan la
cantidad de semen
• Algunos fármacos recetados que afectan la calidad del semen
• Uso de sustancias como alcohol, marihuana, cocaína y tabaco, sospechosas de
afectar la calidad del semen
• Frecuencia del coito (ya sea demasiado frecuente o muy infrecuente), lo que puede
disminuir el número y la movilidad de los espermatozoides
• Agentes ambientales, como exposición a radiación u otras toxinas industriales y
ambientales
• Estrés psicológico y emocional

Sólo para ella

La infecundidad femenina suele ser secundaria a la anovulación (disfunción
ovulatoria), obstrucción de las trompas uterinas, trastornos uterinos, o ano malías
pelvianas causadas por uno o más de los siguientes factores:
• Desequilibrios hormonales que impiden que los ovarios liberen óvulos
regularmente (o del todo) o que produzcan suficiente progesterona para sostener el

138
crecimiento y mantener el revestimiento uterino necesario para la implantación del
embrión
• Infección o inflamación (pasada, crónica o recurrente) que dañe los ovarios y las
trompas uterinas, como EPI, ITS, apendicitis, enfermedades en la niñez o trauma
quirúrgico
• Anomalías estructurales, como un útero con cicatrices a causa de una infección o
un útero con forma o posición anormal desde el nacimiento, deformado por tumores
fibroides, expuesto a dietilestilbestrol, o lesionado por una conización (cervical)
• Anomalías mucosas causadas por infección, concentraciones hormonales
inadecuadas, o anticuerpos contra espermatozoides, que pueden crear un ambiente
hostil que evita que los espermatozoides ingresen al útero y se desplacen hasta las
trompas uterinas
• Endometriosis (en las mujeres), en la que tejido endometrial (habitualmente
confinado al revestimiento interno de la cavidad uterina) se halla fuera del útero sobre
estructuras como los ovarios o las trompas uterinas, causando inflamación y cicatrices
• Anomalías endocrinas, tales como concentraciones elevadas de prolactina y
disfunción hipofisaria, tiroidea o suprarrenal
• Uso de drogas recreativas (incluyendo tabaco, marihuana y cocaína) y factores
ambientales y laborales (exposición a calor y productos químicos)

Anovulación normogonadotrópica
La anovulación normogonadotrópica suele estar presente en mujeres con síndrome de
ovario poliquístico y en aquéllas que tienen sobrepeso. Las pacientes con anovulación
normogonadotrópica tienen valores normales de FSH pero aumentados de LH.
También pueden sangrar en respuesta a una prueba de progesterona.

Anovulación hiperprolactinémica
En la anovulación hiperprolactinémica, una secreción excesiva de prolactina afecta la
función ovárica. El aumento de las concentraciones de prolactina en la sangre son
normales durante la lactancia, pero en cualquier otro momento son patológicos. La
anovulación hiperprolactinémica también puede ser causada por estrés físico o
emocional, rápido aumento de peso o un adenoma hipofisario.

139
Anovulación hipogonadotrópica
La anovulación hipogonadotrópica puede ser causada por estrés, pérdida de peso o
ejercicio excesivo. En muchos casos, este tipo de anovulación es funcional y
transitoria. Sin embargo, se debe descartar una causa funcional si la paciente presenta
síntomas neurológicos. Las pacientes con anovulación hipogonadotrópica típicamente
tienen concentraciones bajas de FHS, LH y estrógeno y falta de sangrado en respuesta
a una prueba de progesterona.

Anovulación hipergonadotrópica
La anovulación hipergonadotrópica resulta de una resistencia o una insuficiencia
ovárica. Suele diagnosticarse cuando mediciones repetidas muestran concentraciones
plasmáticas de FSH mayores de 20 mUI/mL.

Opciones terapéuticas
La infecundidad puede ser tratada con medicamentos, procedimientos especiales o
diversos tipos de cirugía.

Medicamentos
Los medicamentos pueden ser utilizados de muchas maneras para tratar la
infecundidad. Pueden ser prescritos para tratar trastornos que inhiben la fecundidad.
Por ejemplo, se puede prescribir antibióticos para infecciones o danazol en una
paciente con endometriosis (véase Cómo el danazol afecta la fecundidad). También
se pueden prescribir medicamentos diseñados para iniciar la ovulación, mejorar el
moco cervical o estimular la producción de semen.

140
Sólo para él
Para los hombres cuya infecundidad es causada por hipogonadismo secundario a
insuficiencia hipofisaria o hipotalámica, el tratamiento puede incluir gonadotropinas
menopáusicas humanas (hMG, de human menopausal gonadotropin), gonadotropina
coriónica humana (hCG, de human chorionic gonadotropin) o gonadoliberina (Gn-
RH, de gonadotropin-releasing hormone). Estos medicamentos son altamente
efectivos para obtener semen de calidad suficiente para inducir el embarazo.

Educación de vanguardia
Cómo el danazol afecta la fecundidad
Si el profesional de la salud que atiende a la paciente detecta que la endometriosis interfiere con la
capacidad de concebir, aquél puede recomendar un tratamiento con danazol.

Efectos de supresión hormonal

Informa a la paciente que el danazol suprime su ciclo hormonal, por lo que no menstruará mientras lo esté
tomando. Esto le da un descanso al tejido endometrial, que habitualmente crece y sangra durante la
menstruación. Los implantes endometriales presentes en el ovarios o trompas uterinas también deberían
disminuir y no sangrar, lo que a su vez ayuda a reducir la inflamación.
La paciente puede dejar de tomar la medicación e intentar embarazarse. Como alternativa, el
profesional de la salud puede sugerir una cirugía para extraer los implantes endometriales mientras son
pequeños.

Reacciones adversas
Advierte a la paciente de informar rápidamente reacciones adversas, como cambios en la voz y otros
signos de virilización. Algunos efectos androgénicos, como engrosamiento de la voz, pueden no ser
reversibles tras interrumpir la medicación.

141
Sólo para ella
Para las mujeres, el tipo de medicación para la fecundidad prescrito depende del tipo
de anovulación.

Anovulación normogonadotrópica
Los tratamientos recomendados para la anovulación normogonadotrópica incluyen
clomifeno o tamoxifeno acompañados de pérdida de peso.

Estimulación de los ovarios

El clomifeno es un agonista estrogénico usado para estimular los ovarios. El
medicamento se une a receptores de estrógeno, disminuye el número disponible, y
“engaña” al hipotálamo para que aumente los valores de FSH y LH, resultando en la
liberación de más óvulos.
El medicamento se toma entre los días 5-10 del ciclo y puede provocar la
ovulación 6-11 días después de la última dosis. La paciente debe tener relaciones
sexuales un día sí y otro no (o pasando un día) por 1 semana comenzando 5 días
después de la última toma. La dosis inicial puede no causar ovulación y puede ser
necesario ajustarla después. La paciente debería registrar el proceso ovulatorio
utilizando un gráfico de TCB o usando un kit de predicción de la ovulación (o
ambos).

Efectos adicionales
Este medicamento puede desencadenar el desarrollo y la liberación de múltiples
óvulos, pero la incidencia de embarazos múltiples (en su mayoría, gemelos)
permanece próximo al 5 %. El medicamento también puede hacer que la paciente

142
tenga cambios de humor debido a los valores fluctuantes de hormonas. Si la paciente
no logra tener una menstruación normal debe contactarse con el profesional de la
salud, quien podrá interrumpir el tratamiento y solicitar una prueba de embarazo.
La paciente puede experimentar una leve hinchazón y sofocos (causados por la
liberación de LH, lo que indica que el medicamento está funcionando). También
puede experimentar dismenorrea como resultado de la droga desencadenando el ciclo
ovulatorio (el primer ciclo que la paciente ha tenido en un tiempo).
Indica a la paciente que debe informar en caso de visión borrosa, otros cambios
visuales, como manchas oscuras o destellos luminosos, y cefaleas graves que no se
alivien con paracetamol. Además, instruye a la paciente a informar a su profesional
de atención primaria en caso de distensión abdominal, hinchazón, dolor o aumento de
peso. Estos efectos pueden ser señal de agrandamiento ovárico o quistes ováricos, y
puede ser necesario interrumpir el tratamiento.

Y otra cosa
Otro tratamiento para la anovulación normogonadotrópica es la administración de
pulsos de Gn-RH o FSH para inducir un crecimiento folicular múltiple, seguido de
hCG y relaciones sexuales o técnicas de reproducción asistida en el momento
adecuado.

Anovulación hiperprolactinémica
El tratamiento para la anovulación hiperprolactinémica incluye bromocriptina o
agonistas dopaminérgicos químicamente relacionados, como pergolide o cabergolina.
Si la función hipofisaria es normal, estos medicamentos pueden combinarse con

143
clomifeno o tamoxifeno para inducir la ovulación.

Anovulación hipogonadotrópica
El tratamiento de la anovulación hipogonadotrópica varía dependiendo de la causa.
En presencia de insuficiencia hipofisaria primaria, la ovulación se puede inducir
pulsos de Gn-RH. En mujeres con sospecha de defectos en la fase lútea, se puede
administrar progesterona durante dicha fase por tres a seis ciclos.

Anovulación hipergonadotrópica
Ningún tratamiento actual ha restablecido la ovulación en pacientes con anovulación
hipergonadotrópica. Se puede recomendar la adopción o la donación de óvulos.

Procedimientos para la infecundidad

Procedimientos tales como la fecundación in vitro-transferencia embrionaria (FIV-
TE), la transferencia intratubárica de gametos (TIG), la transferencia intratubárica de
cigotos (TIC), la inyección intracitosplasmática de espermatozoides (IICE), la
donación de embriones y la inseminación intrauterina (a veces llamada inseminación
artificial) pueden ser recomendados para ayudar a tratar la infecundidad.

Fecundación in vitro-transferencia embrionaria

La FIV-TE se refiere a la extracción de uno o más ovocitos maduros de los ovarios de
una mujer mediante laparoscopia. Tras la extracción, estos ovocitos son fecundados
al ponerlos en contacto con espermatozoides bajo condiciones de laboratorio fuera
del cuerpo de la mujer. La transferencia embrionaria (TE) es la inserción de estos
cigotos fecundados en el laboratorio en el útero de la mujer. Esto se realiza

144
aproximadamente 40 h tras la fecundación. Lo ideal es implantar uno o más cigotos.
La FIV-TE evita la necesidad de colocar un tubo en la trompa uterina para recolectar
un óvulo o de impulsar un óvulo fecundado hacia el útero.

Los candidatos perfectos

La FIV-TE se realiza en parejas que no han sido capaces de concebir como resultado
de alteraciones u obstrucciones en las trompas uterinas dañadas. También se puede
recurrir a este procedimiento si el hombre tiene oligospermia (un recuento
espermático disminuido) o si la mujer carece de un moco cervical que permita a los
espermatozoides desplazarse desde le vagina hasta el útero.

Medicamentos para la ovulación

La mujer recibe medicación para ovular, como clomifeno o menotropinas. Alrededor
del décimo día de su ciclo menstrual, se exploran los ovarios; cuando por su tamaño
los folículos parecen estar maduros, se le aplica una inyección de la hormona hCG.
Esto hace que la ovulación ocurra dentro de las 38-42 h. Luego se lleva a cabo el
procedimiento de FIV-TE (véase Cómo se realiza la FIV, p. 192).

Donación de óvulos
La donación de óvulos puede ser usada para la FIV-TE en lugar de los óvulos de la
mujer si ésta no ovula o si es portadora de una enfermedad ligada al sexo que no
quiere transmitir a su descendencia.

Óvulos sustitutos
En la donación de óvulos, éstos son extraídos de una donante bien controlada y con
estimulación hormonal y fecundados en una placa de Petri con semen de la pareja de
la receptora o con semen donado. Tras el período de incubación, los mejores

145
embriones son transferidos hacia el útero de la receptora. El resto se puede congelar
para su posible uso en una segunda transferencia de ser necesario o si la receptora
desea un segundo hijo genéticamente relacionado con el primero. La donación de
óvulos es una experiencia emocional, costosa y que requiere mucho tiempo. Sin
embargo, ofrece una opción realista y exitosa para pacientes que de otra manera no
pueden concebir un hijo. Programas con experiencia en el tema informan tasas de
embarazo del 50 % por ciclo de donación de óvulos. Estas tasas de éxito son mejores
que las de los ciclos de FVI usando los óvulos de la mujer receptora.

Conoce a los candidatos

Las mujeres que resultan buenas candidatas para recibir donación de óvulos incluyen
aquéllas:
• Que nunca han tenido una menstruación espontánea.
• Cuya menstruación se detuvo a una edad temprana.
• Que produjeron pocos o ningún óvulo, o que presentaron un valor elevado de FSH,
en un ciclo de fertilización in vitro (FIV) previo.
• Han dejado de menstruar (habitualmente alrededor de los 40 años de edad) o no
responden bien a la medicación para la fecundidad.
• Tienen un valor de FSH de 15 o más el día 3 de una prueba de estimulación con
clomifeno (las investigaciones sugieren que estas mujeres no tendrán éxito con la FIV
utilizando sus propios óvulos)
• Han tenido múltiples ciclos de FIV y no han logrado el embarazo.

Cómo se realiza la FIV

Para las pacientes que cumplen con los criterios necesarios, la FIV-TE evita las barreras para la
fertilización in vivo.
En la FIV-TE, luego de la estimulación ovárica con hormonas, se puede usar la laparoscopia para
visualizar y aspirar el líquido (que contiene óvulos) de los folículos ováricos. (Para evitar usar
laparoscopia y anestesia general, se puede usar una técnica ecográfica, primero para visualizar los
folículos ováricos y luego para guiar una aguja a través de la parte posterior de la vagina para extraer el
líquido y los óvulos de los folículos ováricos). Luego, los óvulos son colocados en un tubo de ensayo o
una placa de laboratorio con un medio de cultivo por 3-6 h.
Luego, se añade el semen de la pareja de la paciente (o de un donante) a la placa. Dos días después de
la inseminación, el óvulo ahora fecundado, o embrión, es transferido al útero de la paciente, donde puede
implantarse y establecer el embarazo.

146
Segunda sorpresa
Además de los riesgos usuales de la FIV, aproximadamente 15-20 % de los
embarazos por donación de óvulos resulta en aborto espontáneo y entre 20-25 %
resulta en embarazo múltiple (como gemelos, trillizos o más).

Transferencia intratubárica de gametos

En la transferencia intratubárica de gametos (TIG), se estimula a los ovarios con
medicación para la fecundidad y se controlan los resultados. Luego, se recolectan los
óvulos de los ovarios por vía transvaginal mediante aspiración con aguja. Se colocan
los óvulos en un catéter con semen y se transfieren a la trompa uterina, para permitir
que la fecundación y la implantación ocurran de manera natural desde ese punto.

Donación de embriones o transferencia de embriones

sustitutos
La donación de embriones o transferencia de embriones sustitutos puede ser utilizada
cuando la mujer no ovula o si ésta tiene insuficiencia ovárica pero un útero funcional.
Se puede utilizar semen de su pareja o de un donante para fecundar un óvulo donado,
para que el embrión contenga la mitad del acervo genético de la pareja. El ovocito
fecundado luego se coloca en el útero de la mujer mediante TE o TIG. Algunas

147
pacientes ven esta opción como una ventaja sobre la adopción debido a que les
permite experimentar el embarazo y la espera para tener un hijo puede ser menor.

Cirugía
Las cirugías para la infecundidad incluyen la varicocelectomía, la laparoscopia y la
laparotomía. Si es necesaria una cirugía para mejorar la fecundidad, asegúrate de
explicar el procedimiento al paciente.

Varicocelectomía
Un varicocele es una varicosidad (anomalía) de la vena espermática. Hace que la
sangre se acumule en el escroto, lo que eleva la temperatura alrededor del semen.
Esto, a su vez, puede reducir la producción y la movilidad de los espermatozoides.
Se puede realizar una cirugía llamada varicocelectomía para reparar o extirpar un
varicocele. Se realiza una pequeña incisión en el escroto y se liga la vena varicosa
aumentada de tamaño que causa el trastorno.

Laparoscopia
Una paciente mujer puede necesitar cirugía para tratar una enfermedad tubárica,
endometriosis o trastornos pelvianos como adherencias. La laparoscopia se utiliza
para visualizar los órganos pelvianos y abdominales superiores y las superficies
peritoneales. También se puede usar para visualizar la distancia entre las trompas
uterinas y los ovarios. Si esta distancia es demasiado grande, el óvulo liberado no
puede ingresar a la trompa. Se puede inyectar material de contraste en el útero para
valorar la permeabilidad tubárica. El laparoscopio también se puede usar para
examinar las fimbrias (las proyecciones con forma de dedo en las trompas uterinas
que reciben a los óvulos cuando son liberados de los ovarios y se dirigen hacia las
trompas uterinas). Si una EPI las ha dañado, la concepción normal es poco probable.
Las complicaciones de la laparoscopia incluyen sangrado excesivo, dolor
abdominal y dolor de hombros resultante de la distensión abdominal con dióxido de
carbono.

148
Histeroscopia
Una histeroscopia es la visualización del útero a través de la introducción de un
histeroscopio. Éste es un tubo delgado y hueco de fibra óptica introducido a través de
la vagina y el cuello uterino en el útero. Este procedimiento se realiza para extraer
pólipos uterinos y pequeños tumores fibroides.

Bibliografía
Freeman, S., & Shulman, L. P. (2013). Considerations for the use of progestin-only
contraceptives. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 22(2),
81–91.
Merck. (2013). Important safety information about NEXPLANON. Retrieved from
http://www.nexplanon-usa.com/en/consumer/index/asp
Product information: Mirena. (2012). Tomado de
https://www.mirena.com/html/pdf/Mirena_HCP-Brochure-
PI_screen_20120216_676.pdf
Snow, S. (2013). Contraception: A guide for midwives. Practising Midwife, 16(7),
24–26.
WebMD. (2012). Tubal ligation and tubal implants. Tomado de
http://www.webmd.com/sex/birth-control/tubal-ligation-and-tubal-implants

Preguntas de autoevaluación
1. ¿Qué método de planificación familiar requiere la valoración de la
calidad del moco cervical a lo largo del ciclo menstrual?
A. Método del ritmo
B. Coito interrumpido
C. Método de Billings
D. Temperatura corporal basal
Respuesta: C. El método de Billings requiere la valoración del moco
cervical, el cual es mínimo y no es elástico hasta que ocurre la
ovulación. En este momento, el moco cervical se presenta en mayor
cantidad, es elástico y más favorable a la penetración por el esperma.
2. Una vasectomía se considera 100 % efectiva después de:
A. Aproximadamente 2 semanas
B. Aproximadamente 4 semanas
C. Dos recuentos espermáticos consecutivos que muestren cero
espermatozoides
D. Seis recuentos espermáticos consecutivos que muestren cero

149
 espermatozoides
Respuesta: C. Una vasectomía se considera 100 % eficaz tras dos
recuentos espermáticos consecutivos que muestren cero
espermatozoides. Algunos espermatozoides permanecen en los
conductos deferentes proximales tras la vasectomía y puede tardar
varios meses limpiarlos.
3. ¿Qué mujer es la mejor candidata para usar DIU?
A. Mujer con enfermedad de Wilson
B. Madre de dos hijos sin antecedentes de EPI
C. Madre de un hijo con antecedentes de dismenorrea grave
D. Mujer de 35 años de edad con EPI reciente
Respuesta: B. Un DIU es un anticonceptivo óptimo para una mujer sin
antecedentes de EPI, dismenorrea o fracasos previos con el DIU.
4. Una mujer de 20 años de edad llega a una clínica de planificación
familiar buscando anticoncepción de emergencia 48 h después de tener
relaciones sexuales sin protección. La enfermera le responde
correctamente diciendo:
A. “Entra inmediatamente así podemos comenzar el
procedimiento.”
B. “Debes esperar 72 h antes de que funcione la píldora.”
C. “Debes esperar hasta no haber tenido tu período.”
D. “Las píldoras deben tomarse la mañana posterior al acto sexual.”
Respuesta: A. La primera dosis de hormonas debe ser tomada dentro de
las 72 h posteriores al acto sexual.
5. Una mujer de 38 años de edad pregunta acerca de la FIV-TE. ¿Qué
información acerca de ese procedimiento es correcta?
A. Se extraen ovocitos del ovario, se los coloca en un catéter con
espermatozoides móviles y se los transfiere a la trompa uterina
B. Una indicación para este procedimiento puede ser la
infecundidad sin explicación con anatomía y permeabilidad
tubárica normal y ausencia de enfermedad tubárica previa
C. Se recolectan óvulos de la mujer, se los fecunda con semen en el
laboratorio y se los transfiere al útero tras un desarrollo normal
del embrión
D. Se extraen blastocitos del ovario y se transfieren a la trompa
uterina.
Respuesta: C. La FIV-TE se refiere a la fecundación del óvulo en un
laboratorio. Se recolectan óvulos de los ovarios, se los fecunda con
semen en el laboratorio y se los transfiere al útero tras un desarrollo
normal del embrión.

150
 Puntuación
Si respondiste correctamente las cinco preguntas, ¡súper! ¡Tu concepto del
material teórico es correcto!
Si contestaste correctamente tres o cuatro preguntas, ¡sonríe! ¡Tu método
de planificación parece funcionar!
Si contestaste correctamente menos de tres preguntas, no te preocupes.
Sólo planifica una revisión extra sobre la planificación familiar.

151
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Signos presuntivos, probables y positivos de embarazo
Formas en las que los principales sistemas corporales son
afectados por el embarazo
Métodos de promover la aceptación del embarazo
Cambios psicosociales que ocurren durante cada trimestre

Una mirada a los cambios en el

embarazo
Durante el embarazo, la mujer sufre muchos cambios fisiológicos y psicosociales. Su
cuerpo se adapta en respuesta a las demandas del feto en crecimiento mientras que su
mente se prepara para las responsabilidades derivadas de convertirse en madre. Los
cambios fisiológicos son los primeros que indican el embarazo; estos cambios siguen
afectando el cuerpo a medida que el feto crece y se desarrolla. Los cambios
psicosociales ocurren tanto en la madre como en el padre y pueden variar de trimestre
a trimestre.

152
 Signos fisiológicos del embarazo
El embarazo produce muchos tipos de cambios fisiológicos que deben ser evaluados
antes de hacer un diagnóstico definitivo de embarazo. Estos cambios pueden ser:
• Presuntivos (subjetivos)
• Probables (objetivos)
• Positivos
Ni los signos presuntivos ni los probables confirman el embarazo debido a que
ambos pueden ser causados por trastornos médicos; simplemente sugieren el
embarazo, sobre todo cuando hay varios presentes al mismo tiempo (véase
Comprender los signos del embarazo).

Para recordar
Para recordar las tres categorías de signos del embarazo, piensa en las tres P:
Presuntivos: piensa en un signo presuntivo como uno que sugiere “Si tuviera que
adivinar, ¡diría sí!”
Probables: piensa en un signo probable como uno que te hace pensar “¡Es muy
probable que esta mujer dé a luz!”
Positivos: piensa en un signo positivo como uno que confirma que, en

153
 aproximadamente 9 meses, ¡esta mujer va a tener un bebé!!

Signos presuntivos de embarazo

Los signos presuntivos de embarazo son aquéllos que se puede suponer que indican
un embarazo hasta que se desarrollen signos más concretos. Estos signos incluyen
cambios en las mamas, náusea y vómito, amenorrea, mayor frecuencia miccional,
fatiga, agrandamiento del útero, sensación de “pataditas” en el vientre y cambios
cutáneos. Una paciente embarazada siempre informa algunos signos presuntivos.

Cambios en las mamas

Alguno días después de la concepción puede detectarse una sensación de hormigueo,
dolor o tumefacción de las mamas. La aréola puede oscurecerse y las pequeñas
glándulas alrededor del pezón, llamadas tubérculos areolares, pueden aumentar de
tamaño.

Náuseas y vómitos
Al menos el 50 % de las mujeres embarazadas experimentan náuseas y vómitos al
inicio en el embarazo (llamadas náuseas matutinas). Estos síntomas son las primeras
sensaciones experimentadas durante el embarazo. Las náuseas y los vómitos suelen
comenzar a las semanas 4-6 de gestación. Estos síntomas suelen cesar al final del
primer trimestre, aunque pueden durar un poco más en algunas mujeres.

Amenorrea
Amenorrea es la ausencia de menstruación. Para una mujer que tiene menstruaciones
regulares, éste puede ser el primer indicio de que está embarazada.

154
Aumento de la frecuencia miccional
Una mujer embarazada puede notar un aumento de la frecuencia miccional durante
los primeros 3 meses del embarazo. Este síntoma se mantiene hasta que el útero se
eleva fuera de la pelvis y alivia la presión sobre la vejiga.

Cuando cae un rayo

El aumento de la frecuencia miccional puede reaparecer al final del embarazo (la
cabeza fetal ejerce una nueva presión sobre la vejiga).

Comprender los signos del embarazo

En este cuadro se clasifican los signos del embarazo en tres categorías: presuntivos, probables y positivos.

155
Fatiga
Una mujer embarazada puede informar que suele estar cansada. Durante el primer
trimestre, el cuerpo de la mujer trabaja intensamente para crear la placenta y para
ajustarse a muchas otras demandas físicas del embarazo, mientras se prepara desde
los puntos de vista mental y emocional para la maternidad. Alrededor de las 16
semanas de gestación, el cuerpo ya se ha adaptado al embarazo, el desarrollo
placentario está completo y la mujer debería comenzar a tener más energía.

156
Agrandamiento uterino
El reblandecimiento del útero y el crecimiento fetal hacen que el útero crezca y estire
la pared abdominal.

Movimientos fetales
Los primeros movimientos fetales reconocibles pueden ocurrir en cualquier momento
entre las semanas 14-26 del embarazo, pero se suelen notar entre las semanas 18-22.

Palpitaciones
Para la mujer embarazada, estos movimientos fetales pueden sentirse como
palpitaciones en su abdomen inferior.

Cambios en la piel
Durante el embarazo ocurren numerosos cambios cutáneos, que incluyen los
siguientes:
• La línea negra se refiere a una línea oscura que se extiende desde el ombligo o por
encima de él hasta el monte pubiano. En la mujer primigesta, esta línea se desarrolla
aproximadamente en el tercer mes de embarazo. En la mujer multigrávida, la línea
negra suele aparecer antes (véase Cambios en la piel durante el embarazo).
• El melasma, también conocido como cloasma o “máscara del embarazo”, son áreas
oscuras que pueden aparecer en la cara, en especial sobre los pómulos y
transversalmente sobre la nariz. El melasma aparece tras la semana 16 del embarazo y
se acentúa de manera gradual. Suele desaparecer después del parto.
• Las estrías gravídicas son estrías rojas o rosadas que aparecen a los lados de la
pared abdominal y a veces en los muslos.

157
 Cambios en la piel durante el embarazo
La línea negra y las estrías gravídicas son dos cambios cutáneos que ocurren durante el embarazo. Ambos
desaparecen tras el parto; las estrías gravídicas se convierten en líneas de aspecto nacarado.

Signos probables de embarazo

Los signos probables de embarazo son muy sugestivos. Son indicadores más
confiables de embarazo que los signos presuntivos, pero también pueden ser
explicados por trastornos médicos. Los signos probables incluyen pruebas de
laboratorio positivas, como pruebas séricas y en orina; resultados positivos en
pruebas de embarazo caseras; signos de Chadwick; signo de Goodell; signo de Hegar;
evidencia ecográfica de un saco gestacional; peloteo y contracciones de Braxton-
Hicks.

Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de embarazo detectan la presencia de
gonadotropina coriónica humana (hCG) (una hormona creada por la vellosidades
coriónicas de la placenta) en la orina o el suero sanguíneo de la mujer. Debido a que
la hCG es producida por células trofoblásticas (células preplacentarias que no están
presentes en una mujer no embarazada), la detección de hCG se considera un signo
de embarazo. Debido a que las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de

158
embarazo son exactas sólo 95-98% de las veces, los resultados positivos para hCG
son considerados probables y no positivos.

Buscar hCG en los lugares adecuados

Las pruebas para detectar hCG incluyen radioinmunoanálisis, ensayo por
inmunoadsorción ligado a enzimas y ensayo de radiorreceptor. Para estas pruebas, la
hCG se mide en miliunidades internacionales (mUI). En la mujer embarazada,
aparecen rastros de hCG en el suero tan pronto como 24-48 h tras la implantación del
óvulo fecundado. Alcanzan un valor detectable de alrededor de 50 mUI/mL entre los
días 7-9 tras la concepción. La cifra alcanza un pico de alrededor de 100 mUI/mL
entre los días 60-80 de la gestación. Tras este punto, el contenido disminuye. Al
término del embarazo, la hCG es apenas detectable en el suero o la orina.

Pruebas de embarazo caseras

Las pruebas de embarazo caseras, de venta libre, tienen una exactitud del 97 %
cuando se realizan de forma correcta. Son convenientes y fáciles de usar, y se realizan
en 3-5 min.

Sumergir la varilla
Así se realiza una prueba de embarazo casera:
• Se sumerge una tira reactiva en el chorro de orina.
• Un cambio de color en la tira indica embarazo.
La mayoría de los fabricantes sugieren que la mujer espere hasta el día en que falta
el período menstrual para realizar la prueba.

Signo de Chadwick
El signo de Chadwick es una coloración azulada de las membranas mucosas del
cuello uterino, la vagina y la vulva. Se observa a las 6-8 semanas de gestación
mediante la exploración bimanual.

159
Signo de Goodell
El signo de Goodell es un reblandecimiento del cuello uterino que ocurre a las 6-8
semanas de gestación. El cuello uterino de una mujer no embarazada suele tener la
misma consistencia que la punta de la nariz; el de una mujer embarazada se siente
más como el lóbulo de la oreja.

Signo de Hegar
El signo de Hegar es un reblandecimiento del cuello uterino que puede sentirse en la
exploración bimanual a las 6-8 semanas de gestación. A medida que avanza el
embarazo, el istmo se vuelve parte del segmento uterino inferior. Durante el trabajo
de parto, se expande aún más.

Ecografía
La ecografía, o evaluación ecográfica, puede detectar signos probables y positivos de
embarazo. Entre las 4-6 semanas de gestación, en la evaluación ecográfica es visible
un anillo característico que indica el saco gestacional, lo que hace que sea un signo
probable y no positivo de embarazo.

Peloteo
El peloteo es el movimiento pasivo de feto. Se puede identificar hacia las semanas
16-18 de gestación.

Contracciones de Braxton-Hicks
Las contracciones de Braxton-Hicks son contracciones uterinas que comienzan
temprano en el embarazo y se vuelven más frecuentes tras 28 semanas de gestación.

160
Suelen ser el resultado del agrandamiento uterino normal que ocurre para hospedar al
feto en crecimiento. Sin embargo, a veces pueden ser causadas por un tumor uterino.

Signos positivos de embarazo

Los signos positivos de embarazo incluyen evidencia ecográfica del contorno fetal,
una frecuencia cardíaca fetal audible y movimientos fetales sentidos por el
examinador. Estos signos confirman el embarazo, ya que no pueden atribuirse a otras
situaciones.

Ecografía
La ecografía puede confirmar el embarazo con una imagen del contorno fetal, que
típicamente se puede ver hacia la semana 8. El contorno fetal es tan claro en la
ecografía que se puede medir la longitud cefalocaudal para determinar la edad
gestacional. Los movimientos fetales cardíacos pueden visualizarse a partir de la
semana 7 de gestación.

Frecuencia cardíaca fetal audible

La frecuencia cardíaca fetal puede confirmarse por auscultación o visualización
durante una ecografía. Los sonidos cardíacos fetales pueden oírse a partir de las
semanas 10-12 mediante ecografía Doppler.

Movimientos fetales
Si bien la mujer embarazada puede sentir los movimientos fetales en una etapa

161
mucho más temprana (alrededor de las semanas 16-20), otras personas no pueden
sentirlos hasta las semanas 20-24. Las pacientes obesas pueden no sentirlos hasta más
avanzado el embarazo debido al exceso de tejido adiposo.

Cambios fisiológicos en los sistemas

corporales
A medida que el feto crece y las hormonas fluctúan durante el embarazo, ocurren
adaptaciones fisiológicas en todos los sistemas corporales para albergar al feto. Estos
cambios ayudan a la mujer embarazada a mantenerse sana durante todo el embarazo y
a prepararse físicamente para el parto. Los cambios fisiológicos también crean un
ambiente seguro y propicio para el feto. Algunos de estos cambios tienen lugar aun
antes de que la mujer sepa que está embarazada.

Aparato reproductor
Además de los cambios físicos que dan indicios de embarazo, como los signos de
Hegar y de Goodell, el aparato reproductor sufre cambios significativos a lo largo del
embarazo.

De un lado para el otro

162
Las estructuras reproductivas externas afectadas por el embarazo incluyen los labios
mayores, los labios menores, el clítoris y el introito vaginal. Estas estructuras
aumentan de tamaño debido a una mayor vascularización. Los depósitos de grasa
también contribuyen a aumentar el tamaño de los labios mayores y de los labios
menores. Estas estructuras reducen su tamaño tras el parto, pero pueden no regresar a
su estado previo al embarazo debido a la pérdida de tono muscular o de lesiones
perineales (como las derivadas de una episiotomía o un desgarro vaginal). Por
ejemplo, en muchas mujeres, los labios mayores quedan muy separados después del
parto. Además, pueden formarse várices por la presión ejercida sobre los vasos en las
áreas perineal y perianal.

La historia interna
Las estructuras reproductivas internas, incluyendo los ovarios, el útero y otras
estructuras, cambian de manera notable para albergar al feto en desarrollo. Estas
estructuras internas pueden no recuperar su estado previo al embarazo tras el parto.

Ovarios
Cuando ocurre la fecundación, los folículos ováricos dejan de madurar y la ovulación
se detiene. Las vellosidades coriónicas, que se desarrollan a partir del óvulo
fecundado, comienzan a producir hCG para mantener el cuerpo lúteo ovárico. Éste
produce estrógenos y progesterona hasta que se forma la placenta y ésta comienza a
funcionar. Entre las semanas 8-10 de la gestación, la placenta se encarga de la
producción de estas hormonas. Luego, el cuerpo lúteo, que ya no es necesario,

163
involuciona (se vuelve más pequeño debido a la reducción en el tamaño celular).

Útero
En la mujer no embarazada, el útero tiene un tamaño menor que un puño y mide
aproximadamente 7.5 × 5 × 2.5 cm. Puede pesar 60-70 g en una paciente nulípara
(que nunca ha estado embarazada) y 100 g en una mujer que ha dado a luz. Sin
embarazo, el útero de una mujer puede contener hasta 10 ml de líquido. Sus paredes
están formadas por muchas capas superpuestas de fibras musculares que se adaptan al
feto en desarrollo y ayudan a expulsarlo junto con la placenta durante el trabajo de
parto y el alumbramiento, respectivamente.

Más fuerza, más estiramiento

Tras la concepción, el útero contiene al feto en desarrollo durante aproximadamente
280 días o 9 meses calendario. En este período, el útero sufre cambios progresivos en
tamaño, forma y posición en la cavidad abdominal. En el primer trimestre, el útero
con forma de pera se estira y agranda en respuesta a concentraciones elevadas de
estrógeno y progesterona. Esta estimulación hormonal aumenta principalmente el
tamaño de las células miometriales (hipertrofia), aunque también ocurre un pequeño
aumento en el número de células (hiperplasia). Estos cambios aumentan la cantidad
de tejido fibroso y elástico a más de 20 veces la del útero no embarazado. Las paredes
uterinas se vuelven más fuertes y más elásticas.
Durante las primeras semanas de embarazo, las paredes uterinas son gruesas y el
fondo se mantiene en una ubicación baja en el abdomen. El útero no puede ser
palpado a través de la pared abdominal. Sin embargo, tras 12 semanas de embarazo el
útero alcanza el nivel de la sínfisis del pubis (la articulación del pubis) y luego se lo
puede palpar a través de la pared abdominal.

Cambios de forma
En el segundo trimestre, el cuerpo y el fondo del útero toman forma de globo. A
medida que el embarazo progresa, el útero se alarga y se vuelve ovalado. Las paredes
uterinas se adelgazan a medida que el músculo se estira; el útero se eleva fuera de la
pelvis, se vuelca hacia la derecha y descansa contra la pared abdominal anterior. A las
20 semanas de gestación, el útero es palpable justo por debajo del ombligo y lo
alcanza en la semana 22. Cuando los músculos uterinos se estiran, pueden ocurrir
contracciones de Braxton-Hicks, lo que ayuda a desplazar la sangre más rápidamente
a través de los espacios intervellosos de la placenta.

Llegar y descender
En el tercer trimestre, el fondo uterino llega aproximadamente a la apófisis xifoides
(el extremo inferior del esternón). Entre las semanas 38-40, el feto comienza a
descender hacia la pelvis, lo que hace que la altura del fondo descienda en forma
gradual. El útero mantiene su forma ovalada. Sus paredes musculares se vuelven

164
progresivamente más delgadas a medida que aumenta de tamaño, hasta que alcanzan
un espesor de 5 mm o menos. Al término (40 semanas), el útero pesa
aproximadamente 1 100 g, contiene 5-10 L de líquido y tiene unas medidas
aproximadas de 28 × 24 × 21 cm (véase Altura del fondo uterino durante el
embarazo, p. 118).

Desarrollo endometrial
Durante el ciclo menstrual, la progesterona estimula el engrosamiento y una mayor
vascularización del endometrio, y prepara al revestimiento uterino para la
implantación y para dar sustento al óvulo fecundado. Después de la implantación, la
menstruación se detiene.
El endometrio se vuelve decidua, que se divide en tres capas:

Decidua capsular, la cual recubre al blastocisto (óvulo fecundado)

Decidua basal, que se encuentra justo debajo del blastocisto y forma parte de la
placenta

Decidua parietal, que reviste el resto del útero

Altura del fondo uterino durante el embarazo

Esta ilustración muestra las alturas aproximadas (en cm) del útero en diversos momentos durante el
embarazo. Los tiempos indicados son en semanas. Nótese que entre las semanas 38-40, el feto comienza a
descender hacia la pelvis.

165
 Educación de vanguardia
Sangrado uterino
El sangrado uterino en una paciente embarazada es potencialmente grave, ya que puede resultar en una
gran pérdida de sangre. Una mujer embarazada debe ser advertida sobre el hecho de que esta pérdida de
sangre implica un gran riesgo para la salud. Aconseja a la paciente embarazada a ponerse en contacto con
su médico si tiene algún sangrado uterino. La pérdida de sangre es un riesgo para el feto debido a que si
no obtiene suficiente oxígeno y nutrientes, el resultado puede variar desde retraso en el crecimiento
intrauterino hasta la muerte.

Crecimiento vascular
A medida que el feto crece y la placenta se desarrolla, los vasos sanguíneos y
linfáticos del útero aumentan su número y tamaño; en el caso de los vasos
sanguíneos, para contener el mayor flujo sanguíneo hacia el útero y la placenta. Hacia
el final del embarazo, un promedio de 500 mL de sangre puede fluir a través del lado
materno de la placenta cada minuto. La presión arterial de la madre, las contracciones
uterinas y la posición materna afectan el flujo sanguíneo uterino durante el embarazo.
Debido a que un sexto del volumen sanguíneo circula a través del útero en todo
momento, el sangrado uterino durante el embarazo siempre es potencialmente grave y
puede resultar en una gran pérdida de sangre (véase Sangrado uterino).

Cambios en el cuello uterino

El cuello uterino está compuesto por tejido conectivo, fibras elásticas y pliegues
endocervicales. Esta composición le permite estirarse durante el parto. Durante el
embarazo el cuello uterino se reblandece. También adopta un color azulado durante el
segundo mes debido a un aumento en la vascularización. Se vuelve edematoso y
puede sangrar con facilidad ante la exploración o con la actividad sexual.

166
Bloqueador de bacterias
Durante el embarazo, la estimulación sexual hace que el tejido glandular del cuello
uterino aumente el número de células, se vuelva hiperactivo y secrete un moco
espeso. Éste se convierte en una estructura similar a una red mucosa, formando
eventualmente un tapón mucoso que sella el canal cervical. Esto crea una barrera
protectora contra bacterias y otras sustancias que intenten ingresar al útero.

Recomendación de experto
Combatir la infección por Candida
Los cambios en el pH de las secreciones vaginales durante el embarazo favorecen el crecimiento de
Candida albicans, un especie de hongo levaduriforme. Esta infección, conocida como muguet o
candidiasis oral, puede ser transmitida al recién nacido cuando pasa por el canal de parto durante el
nacimiento.
Si el diagnóstico es adecuado y oportuno, se prescribe medicación para tratar y prevenir la transmisión
de Candida. Averigua acerca de posibles infecciones preguntando a la paciente si ha experimentado
signos y síntomas como comezón, sensación de quemazón y un flujo parecido al requesón.

Vagina
Durante el embarazo, el estrógeno estimula la vascularización, el crecimiento tisular y
la hipertrofia del tejido epitelial vaginal. Aumentan las secreciones blancas, espesas,
inodoras y ácidas. La acidez de estas secreciones ayuda a evitar infecciones
bacterianas, pero desafortunadamente también favorece las infecciones por levaduras,
una situación frecuente durante el embarazo (véase Combatir la infección por
Candida.)
Otros cambios vaginales incluyen:
• Desarrollo de un color azulado que se debe a una mayor vascularización
• Hipertrofia de los músculos lisos y relajación de los tejidos conectivos, lo que
permite a la vagina estirarse durante el parto
• Elongación de la cúpula vaginal
• Posible aumento de la sensibilidad sexual

Mamas
Además de los signos presuntivos que ocurren en las mamas durante el embarazo
(como sensibilidad, hormigueo, oscurecimiento de la aréola y aparición de los
tubérculos areolares), los pezones se agrandan, se vuelven más eréctiles y se
oscurecen. Las aréolas se ensanchan desde un diámetro de menos de 3 cm hasta 5-6
cm en la paciente primigesta.
En raras ocasiones, aparecen parches de coloración marrón en la piel adyacente a
las aréolas. Estos parches, conocidos como aréolas secundarias, pueden evidenciar el
embarazo si la paciente nunca ha amamantado.

167
Preparación de la lactancia
Las mamas también sufren muchos cambios en su preparación para la lactancia. A
medida que los vasos sanguíneos se agrandan, las venas debajo de la piel se vuelven
más visibles y pueden aparecer patrones entrecruzados sobre la pared torácica
anterior. Las mamas se congestionan y se vuelven más pesadas cuando se aproxima la
lactancia. Esto se conoce como mamogénesis. Las mamas aumentan de tamaño y
peso y hay proliferación de conductos, ramificación y formación de lóbulos, lo que
forma el sistema glandular bajo la influencia de lactógeno placentario humano (hPL,
de human placental lactogen), estrógeno y progesterona. Las mamas pueden tener un
latido incómodo. Las aréolas y los pezones también se oscurecen, el diámetro
aumenta y las glándulas areolares se agrandan durante el embarazo.
El aumento de las concentraciones hormonales genera la secreción de calostro (un
líquido amarillento y viscoso) por los pezones. Rico en proteínas, anticuerpos y
minerales (pero pobre en grasa y azúcar en relación a la leche humana madura), el
calostro puede comenzar a secretarse a partir de la semana 16 del embarazo, pero es
más común durante el último trimestre. Sigue brotando hasta los 2-4 días después del
parto y es seguido por la etapa 2 de la lactogénesis, desencadenada por la rápida caída
en las concentraciones maternas de progesterona, que ocasiona el inicio de la
secreción copiosa de leche.

Más cambios para las primerizas

Los cambios mamarios son más pronunciados en una paciente primigesta que en una
multípara. En ella, los cambios son aún menos significativos si la paciente ha
amamantado durante el año previo, debido a que la aréola todavía está oscura y sus
mamas aumentadas de tamaño (véase Comparación entre las mamas de una mujer no
embarazada y una embarazada).

Sistema endocrino
El sistema endocrino sufre muchas fluctuaciones durante el embarazo. Los cambios
en las concentraciones hormonales y en la producción de proteínas ayudan a sostener
el crecimiento fetal y mantener las funciones corporales.

168
Placenta
El cambio más sorprendente en el sistema endocrino durante el embarazo es el
agregado por la placenta. Ésta es un órgano endocrino delgado que produce grandes
cantidades de estrógeno, progesterona, hCG, hPL, relaxina y prostaglandinas.
El estrógeno producido por la placenta causa agrandamiento mamario y uterino, y
eritema palmar (enrojecimiento de las palmas de las manos). La progesterona ayuda a
mantener el endometrio al inhibir las contracciones uterinas. También prepara a las
mamas para la lactancia, porque estimula el desarrollo del tejido mamario.

Relaxina
La relaxina es secretada principalmente por el cuerpo lúteo. Ayuda a inhibir la
actividad uterina. También ayuda a reblandecer el cuello uterino, lo que permite la
dilatación al momento del parto, y a reblandecer el colágeno en las articulaciones, lo
que permite mayor laxitud en la columna inferior y ensanchar el canal del parto.

Comparación entre las mamas de una mujer no

embarazada y una embarazada
En las mamas de una mujer embarazada, aparecen cambios notables debido a un aumento en la
producción de estrógeno y progesterona.

169
¡Qué estimulante!
Secretada por las células trofoblásticas de la placenta en el embarazo temprano, la
hCG estimula la síntesis de progesterona y estrógeno hasta que la placenta asume este
rol.

Fuente alternativa de energía

También llamada somatomamotropina coriónica humana, la hormona hPL es
secretada por la placenta. Promueve la degradación de grasas (lipólisis) y aporta una
fuente alternativa de energía para que la glucosa esté disponible para el crecimiento
fetal. Sin embargo, esta hormona tiene un efecto adverso. Junto con el estrógeno, la
progesterona y el cortisol, el hPL inhibe la acción de la insulina, lo que resulta en una
necesidad aumentada de insulina durante el embarazo.

Prostaglandinas
Las prostaglandinas se encuentran en alta concentración en el conducto reproductor
femenino y la decidua durante el embarazo. Afectan la contractilidad del músculo liso
en tal medida que pueden desencadenar el trabajo de parto al término del embarazo.

170
Hipófisis
La hipófisis sufre diversos cambios durante el embarazo. Las concentraciones
elevadas de estrógeno y progesterona en la placenta impiden a la hipófisis producir
folitropina y lutropina. La producción aumentada de hormona de crecimiento y de
melanotropina genera los cambios en la pigmentación de la piel.

Acontecimientos tardíos
En etapas tardías del embarazo, la neurohipófisis comienza a producir oxitocina, que
estimula las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. La producción de
prolactina también comienza tarde en el embarazo a medida que las mamas se
preparan para la lactancia tras el parto.

Glándula tiroides
A partir del segundo mes de embarazo, aumenta la producción de globulina fijadora
de tiroxina por parte de la glándula tiroides, lo que genera una elevación en los
valores de tiroxina (T4) total. Debido a que la cantidad de T4 libre no aumenta, estos
cambios tiroideos no producen hipertiroidismo; sin embargo, aumentan la tasa
metabólica basal (TMB), el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, producen
vasodilatación e intolerancia al calor. La TMB aumenta alrededor de un 20 % durante
el segundo y el tercer trimestres a medida que el feto genera demandas adicionales de
energía sobre el cuerpo de la mujer. Hacia el término, la TMB de la mujer puede
aumentar un 25 %. Vuelve a su valor previo al embarazo dentro de la primera semana
posparto.
Además de los cambios en el valor de T4, las concentraciones altas de estrógeno
elevan las cantidades circulantes de triyodotironina (T3). Al igual que la elevación de
T4, el aumento de T3 no ocasiona un estado de hipertiroidismo durante el embarazo
debido a que gran parte de esta hormona está unida a proteínas y, por lo tanto, es no
funcional.

171
Glándulas paratiroideas
A medida que progresa el embarazo, las demandas fetales de calcio y fósforo
aumentan. Las glándulas paratiroides responden aumentando la producción de
hormonas durante el tercer trimestre hasta el doble del valor previo al embarazo.

Glándulas suprarrenales
La actividad de las glándulas suprarrenales aumenta durante el embarazo,
aumentando la producción de corticoides y aldosterona.

Corticoides utilizados
Algunos investigadores creen que las concentraciones aumentadas de corticoides
inhiben las reacciones inflamatorias y ayudan a reducir la posibilidad de rechazo por
parte del cuerpo de la mujer de las proteínas extrañas del cuerpo. Los corticoides
también ayudan a regular el metabolismo de la glucosa en la mujer.

Zona de aldosterona
Las concentraciones altas de aldosterona ayudan a promover la reabsorción de sodio
y a mantener la osmolaridad del líquido retenido. Esto ayuda, de manera indirecta, a
conservar el volumen sanguíneo y proporcionar una presión de perfusión adecuada
por toda la placenta.

Páncreas
Aunque el páncreas en sí mismo no cambia durante el embarazo, la producción
materna de insulina, glucosa y glucagón sí lo hacen. En respuesta a los

172
glucocorticoides adicionales producidos por las glándulas suprarrenales, el páncreas
aumenta la síntesis de insulina. Sin embargo, ésta es menos efectiva que lo habitual,
ya que el estrógeno, la progesterona y el hPL actúan como sus antagonistas.
A pesar de la disminución de la acción de la insulina y del aumento en la demanda
de glucosa por parte del feto, las concentraciones maternas de glucosa permanecen
bastante estables debido a que los depósitos de grasa de la madre se utilizan para
aportar energía.

Aparato respiratorio
Durante el embarazo, ocurren cambios en el aparato respiratorio en respuesta a las
variaciones hormonales. Tales cambios pueden ser anatómicos (mecánicos) o
funcionales (bioquímicos). A medida que el embarazo avanza, estos cambios en el
sistema respiratorio promueven el intercambio gaseoso y aportan más oxígeno a la
mujer.

Cambios anatómicos
El diafragma se eleva aproximadamente 4 cm durante el embarazo, lo que evita que
los pulmones se expandan tanto como lo suelen hacer durante la inspiración. El
diafragma compensa esto al aumentar su capacidad de excursión (expansión hacia
afuera), lo que permite una expansión pulmonar más normal. Además, los diámetros
anteroposterior y transverso de la caja torácica aumentan aproximadamente 2 cm, y la
circunferencia aumenta 5-7 cm. Esta expansión es posible debido a que el aumento de
progesterona relaja los ligamentos que unen la caja torácica. A medida que el útero se
agranda, la respiración torácica reemplaza a la respiración abdominal.

Toda esa vascularización

La producción aumentada de estrógeno lleva a una mayor vascularización de las vías
respiratorias superiores. Como resultado, la paciente puede desarrollar congestión
respiratoria, cambios en la voz y epistaxis debido a la ingurgitación de los capilares
de la nariz, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios y las cuerdas vocales. La
vascularización aumentada también puede causar tumefacción de las trompas
auditivas, lo que genera problemas tales como disminución de la audición, dolores de
oídos y una sensación de plenitud en los oídos. Esta estrechez en la nariz, la faringe y
la laringe (combinada con la presión que ejerce el útero aumentado de tamaño sobre
el diafragma) puede hacer que la mujer sienta falta de aire.

Educación de vanguardia
Ayudar a las pacientes a respirar mejor
Las mujeres embarazadas suelen tener disnea crónica (falta de aire). Recomienda a la paciente que, si bien
su frecuencia respiratoria es más alta que lo habitual (18-20 respiraciones/min), esto es normal durante el
embarazo.

173
 Para ayudar a tu paciente a lidiar con la disnea, dile que intente mantener los brazos encima de su
cabeza. Esto eleva la caja torácica y brinda transitoriamente más lugar para respirar. También puede
intentar dormir de costado con su cabeza elevada sobre almohadas. Muéstrale cómo realizar respiraciones
lentas y profundas y dile que se tome su tiempo cuando sube escaleras.

Cambios funcionales
Los cambios en la función pulmonar mejoran el intercambio gaseoso en los alvéolos
y facilitan la oxigenación de la sangre que fluye por los pulmonares. La frecuencia
respiratoria no suele presentar cambios en las primeras etapas del embarazo. Sin
embargo, hacia el tercer trimestre el aumento de progesterona puede aumentar la
frecuencia en aproximadamente dos respiraciones por minuto (véase Ayudar a las
pacientes a respirar mejor).

Corriente creciente
El volumen corriente (la cantidad de aire inhalado y exhalado) aumenta a lo largo del
embarazo como resultado del aumento de la progesterona y de la excursión
diafragmática. De hecho, una mujer embarazada respira 30-40 % más aire durante el
embarazo que lo que respira sin estar embarazada. El volumen minuto (la cantidad de
aire expirado por minuto) aumenta aproximadamente un 50 % hacia el término del
embarazo.
La diferencia entre los cambios en el volumen corriente y el volumen minuto crea
una ligera hiperventilación, lo que disminuye el dióxido de carbono en los alvéolos.
Esto resulta en una disminución de la presión parcial de dióxido de carbono arterial
en la sangre materna, lo que lleva a una mayor diferencia en la presión parcial de
dióxido de carbono entre la sangre materna y fetal, que a su vez facilita la difusión de
dióxido de carbono desde el feto hacia la madre.

Hiperprotectora
La elevación del diafragma disminuye la capacidad residual funcional (el volumen de
aire que queda en los pulmones tras la exhalación), lo que contribuye a la
hiperventilación materna. Ésta se considera una medida protectora que evita que el
feto sea expuesto a cantidades excesivas de dióxido de carbono. La capacidad vital (el
mayor volumen de aire que puede exhalarse de manera voluntaria tras una inspiración
máxima) aumenta ligeramente durante el embarazo. Estos cambios, junto con el
aumento del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo, proporcionan un flujo de
sangre adecuado a la placenta.

Aberraciones surtidas
Durante el tercer mes de embarazo, la progesterona sensibiliza a los receptores
respiratorios y aumenta la ventilación, conduciendo a una caída en los valores de
dióxido de carbono. Esto aumenta el pH, lo que podría causar una leve alcalosis
respiratoria; sin embargo, la disminución de la concentración de bicarbonato presente

174
en la mujer embarazada compensa en forma parcial o total esta tendencia.

Sistema cardiovascular
El embarazo altera tanto el sistema cardiovascular que sus cambios serían
considerados patológicos e incluso como riesgosos para la vida de la mujer fuera de
esta situación. Sin embargo, durante el embarazo estos cambios son vitales.

Cambios anatómicos
El corazón se agranda ligeramente durante el embarazo, quizás debido al aumento del
volumen sanguíneo y del gasto cardíaco. Este agrandamiento es leve y es reversible
tras el parto. A medida que avanza el embarazo, el útero se desplaza hacia arriba y
empuja el diafragma, desplazando el corazón hacia arriba y rotándolo sobre su eje
largo. La amplitud del desplazamiento varía dependiendo de la posición y del tamaño
del útero, la firmeza de los músculos abdominales, la forma del abdomen y otros
factores.

Cambios auscultatorios
Los cambios en el volumen de sangre, el gasto cardíaco y el tamaño y posición del
corazón alteran los ruidos cardíacos durante el embarazo. Estos ruidos alterados
serían considerados anormales en una paciente no embarazada.
Durante el embarazo, el primer ruido tiende a presentar un desdoblamiento
pronunciado y cada componente tiende a ser más fuerte. En ocasiones, se ausculta un

175
tercer ruido tras la semana 20 de gestación. Muchas pacientes embarazadas exhiben
un soplo sistólico eyectivo sobre el área pulmonar.

Alteración del ritmo

Pueden ocurrir alteraciones del ritmo cardíaco, como arritmia sinusal, extrasístoles
auriculares y extrasístoles ventriculares. En la paciente embarazada sin enfermedad
cardíaca subyacente, estas arritmias no requieren tratamiento y no implican el
desarrollo de enfermedad miocárdica.

Cambios hemodinámicos
Desde el punto de vista hemodinámico, el embarazo afecta la frecuencia cardíaca y el
gasto cardíaco, las presiones venosa y arterial, la circulación y la coagulación y el
volumen sanguíneo.

Frecuencia cardíaca y gasto cardíaco

Durante el segundo trimestre, la frecuencia cardíaca aumenta de manera gradual.
Puede llegar a 10-15 latidos/min por encima de la frecuencia previa al embarazo.
Durante el tercer trimestre, la frecuencia cardíaca puede aumentar entre 15-20
latidos/min por encima de la frecuencia previa al embarazo. La paciente puede sentir
palpitaciones aisladas durante el embarazo. En los primeros meses, estas
palpitaciones resultan de una estimulación del sistema nervioso simpático.

Todo acerca del gasto

El aumento de las demandas tisulares de oxígeno y el aumento del volumen sistólico
aumentan el gasto cardíaco hasta un 50 % hacia la semana 32 del embarazo. Este
aumento es mayor cuando la paciente yace de costado y menor cuando se acuesta de
espaldas. La posición de costado reduce la presión sobre los grandes vasos, lo que
aumenta el retorno venoso hacia el corazón. El gasto cardíaco alcanza un pico durante
el trabajo de parto, cuando las demandas tisulares son máximas.

176
Presión venosa y arterial
Cuando la paciente se acuesta de espaldas, la presión venosa femoral aumenta tres
veces desde el embarazo temprano hasta el término. Esto ocurre debido a que el útero
ejerce presión sobre la vena cava inferior y las venas pélvicas, lo que enlentece el
retorno venoso desde las piernas y los pies. La paciente puede sentirse mareada si se
incorpora de manera brusca tras estar acostada de espaldas. Puede desarrollarse
edema y várices en las piernas, el recto y la vulva.

Progesterona a músculo liso: ¡relájate!

En las primeras etapas del embarazo, las concentraciones aumentados de
progesterona relajan los músculos lisos y dilatan las arteriolas, lo que causa
vasodilatación. A pesar de la hipervolemia que ocurre durante el embarazo, la presión
arterial de la mujer no aumenta, debido a que la mayor actividad del corazón permite
al cuerpo manejar la mayor cantidad de sangre circulante. De hecho, en la mayoría de
las mujeres, la presión arterial disminuye ligeramente durante el segundo trimestre
debido a la reducción en la resistencia periférica que ocurre a medida que la placenta
se agranda con rapidez. Las presiones sistólica y diastólica pueden disminuir 5-10
mm Hg. La presión arterial de la mujer embarazada alcanza el menor valor durante la
segunda mitad del segundo trimestre; y regresa de manera gradual a los valores del
primer trimestre durante el tercer trimestre. Hacia el término, la presión arterial
alcanza los valores previos al embarazo.

Posición, posición, posición

La presión de la arteria braquial es más baja en cuando la mujer embarazada yace
sobre su lado izquierdo debido a que alivia la presión del útero sobre la vena cava. La

177
presión de la arteria braquial es mayor cuando la paciente se acuesta de espaldas
(posición supina). El peso de útero en crecimiento presiona la vena cava contra las
vértebras y obstruye el flujo de sangre desde los miembros inferiores. Esto resulta en
una disminución del retorno sanguíneo al corazón y, en consecuencia, un inmediato
descenso del gasto cardíaco e hipotensión (véase Una mirada a la hipotensión
supina).

Circulación y coagulación
El retorno venoso disminuye ligeramente durante el octavo mes de embarazo y, en el
término, aumenta a valores normales. La sangre coagula mejor durante el embarazo y
en el período posparto debido a un aumento en los valores de los factores de
coagulación VII, IX y X.

Una mirada a la hipotensión supina

Cuando una mujer embarazada se acuesta de espaldas, el peso del útero presiona sobre la vena cava y la
aorta, como se muestra en la imagen de la izquierda. Esto obstruye el flujo sanguíneo hacia y desde las
piernas y causa hipotensión supina. Al acostarse sobre un lado, como se muestra en la imagen de la
derecha, se alivia la presión sobre los vasos, lo que permite la libre circulación de la sangre.

178
Volumen sanguíneo
El volumen intravascular total aumenta hacia el comienzo de las semanas 10-12 de
gestación y llega al máximo valor con un aumento de aproximadamente el 40 % entre
las semanas 32-34. Este aumento puede totalizar 5 250 mL en una mujer embarazada,
en comparación con los 4 000 mL en una mujer no embarazada. El volumen
disminuye ligeramente en la semana 40 y regresa al valor normal muchas semanas
después del parto.

El ABC de los eritrocitos

El aumento del volumen sanguíneo, el cual consiste en dos tercios de plasma y un
tercio de eritrocitos, tiene muchas funciones:
• Abastece al sistema vascular hipertrofiado del útero que se encuentra en
crecimiento.
• Proporciona nutrición a los tejidos fetales y maternos.
• Actúa como una reserva ante la pérdida de sangre durante el parto y el puerperio.
Cuando el volumen plasmático aumenta en primera instancia, la concentración de
hemoglobina y de eritrocitos puede disminuir y causar una anemia fisiológica o
seudoanemia. El cuerpo de la mujer compensa produciendo más eritrocitos. El cuerpo
puede tener concentraciones casi normales de eritrocitos hacia el segundo trimestre.

Cambios hemáticos
También ocurren cambios hematológicos durante el embarazo. Éste afecta las
demandas y la absorción de hierro, así como las concentraciones de eritrocitos,
leucocitos y fibrinógeno. Además, la médula ósea se vuelve más activa durante el
embarazo y produce un exceso de eritrocitos de hasta el 30 %.

Corregir las diferencias

179
Durante el embarazo, aumentan las demandas de hierro. No sólo el feto en desarrollo
requiere aproximadamente 350-400 mg de hierro por día para un crecimiento
saludable, sino también la madre requiere un aumento (400 mg por día). Este
incremento de hierro es necesario para promover la producción de eritrocitos y
admitir el mayor volumen sanguíneo que ocurre durante el embarazo. Los requisitos
diarios de hierro de una mujer y su feto totalizan aproximadamente 800 mg. Debido a
que el depósito de hierro de una mujer promedio es de unos 500 mg, una mujer
embarazada debe tomar suplementos de hierro.
Los suplementos de hierro también pueden ser necesarios para compensar la
absorción de hierro disminuida. La absorción de hierro puede estar dificultada
durante el embarazo como resultado de una acidez gástrica disminuida (el hierro se
absorbe mejor en un medio ácido). Además, el aumento del volumen plasmático (de 2
600 mL en una mujer no embarazada a 3 600 mL en una embarazada) es
desproporcionadamente mayor que el aumento de eritrocitos, lo que reduce el
hematócrito de la mujer (el porcentaje de eritrocitos en la sangre entera) y puede
causar anemia. El valor de hemoglobina también disminuye. Un hematócrito por
debajo del 35 % y una hemoglobina por debajo de 11.5 g/dL indican anemia
relacionada con el embarazo. Se suelen prescribir suplementos de hierro durante el
embarazo para reducir el riesgo de esta complicación.

El misterio de los leucocitos

El recuento de leucocitos aumenta de 7 000/mL antes del embarazo a 20 500/mL
durante el embarazo. Se desconoce la razón. El recuento puede llegar hasta 25
000/mL o más durante el trabajo de parto, el nacimiento y el período posparto
temprano.

Fibrina
El fibrinógeno (una proteína del plasma sanguíneo) es convertido a fibrina por la
trombina y se llama factor de coagulación I. En una mujer no embarazada, sus
concentraciones promedian los 250 mg/dL. En una mujer embarazada, los valores
promedian 450 mg/dL y aumentan hasta un 50 % hacia el término. Este aumento en
el factor de coagulación cumple un rol importante para evitar una hemorragia materna
durante el parto.

Aparato urinario
Los riñones, los uréteres y la vejiga sufren cambios profundos en su estructura y
función durante el embarazo.

Cambios anatómicos
A partir de la semana 10 de gestación comienza una significativa dilatación de las
pelvis y los cálices renales y de los uréteres, quizás debido al aumento de la cantidad

180
de estrógeno y progesterona. A medida que avanza el embarazo y el útero se coloca
en dextroversión (desplazamiento hacia la derecha), los uréteres y las pelvis renales
se dilatan más por encima del reborde pélvico, sobre todo del lado derecho. Además,
el músculo liso de los uréteres se hipertrofia e hiperplasia y el tono muscular
disminuye, principalmente debido a los efectos miorrelajantes de la progesterona.
Estos cambios enlentecen el flujo de orina a través de los uréteres y causan
hidronefrosis e hidrouréter (distensión de las pelvis renales y los uréteres por la
orina), lo que predispone a la paciente embarazada a infecciones urinarias (IU). Por
otra parte, debido a la demora entre la formación de orina en los riñones y su llegada
a la vejiga, puede haber imprecisiones durante las pruebas de depuración.

Máxima capacidad, mínimo confort

Los cambios hormonales hacen que la vejiga se relaje durante el embarazo y se
distienda para contener aproximadamente 1 500 mL de orina. Sin embargo, los
cambios hormonales y la presión por parte del útero en crecimiento causan irritación
vesical, manifestada por aumento de la frecuencia y urgencia miccional, incluso si la
vejiga contiene poca orina. La vascularización vesical aumenta y la mucosa sangran
con facilidad.
Cuando el útero se eleva fuera de la pelvis, los síntomas urinarios se alivian. Sin
embargo, a medida que se aproxima la fecha del término, la parte del feto que se
presenta se encaja en la pelvis y vuelve a ejercer presión sobre la vejiga, haciendo que
regresen los síntomas.

Cambios funcionales

181
El embarazo afecta la retención de líquido; la función renal, ureteral y vesical; la
reabsorción renal; y la excreción de nutrientes y de glucosa.

Retención de líquido
Durante el embarazo se retiene agua para manejar mejor el aumento del volumen
sanguíneo y para actuar como una fuente rápida de nutrientes para el feto. Debido a
que los nutrientes sólo pueden pasar al feto cuando están disueltos o son
transportados por un líquido, esta retención de agua brinda un resguardo para el feto.
Este exceso de líquido también restituye el volumen de sangre de la madre en caso de
hemorragia.

Un tema corriente
Para proporcionar suficiente volumen de líquido para un intercambio placentario
efectivo, el agua corporal total de la mujer aumenta alrededor de 7.5 L con respecto a
los valores preembarazo de 30-40 L. Para mantener la osmolaridad, el cuerpo debe
aumentar la reabsorción de sodio en los túbulos. Para lograr esto, la mayor cantidad
de progesterona estimula el sistema renina-angiotensina en los riñones para aumentar
la producción de aldosterona. Ésta ayuda a la reabsorción de sodio. Sin embargo, las
concentraciones de potasio se mantienen adecuadas a pesar del aumento en la
producción de orina debido a que la progesterona es ahorradora de potasio y no
permite que éste se excrete en exceso en la orina.

Función renal
Durante el embarazo, los riñones deben excretar los productos de desecho de la
madre y del feto en crecimiento. Además, los riñones deben ser capaces de
descomponer y excretar proteínas adicionales y responder a las demandas de un

182
mayor flujo sanguíneo renal. Los riñones pueden aumentar en tamaño, lo que cambia
su estructura y, en última instancia, afecta su función.
Durante el embarazo, la producción de orina aumenta 60-80 % con respecto al
valor preembarazo (1 500 mL/día). Además, la densidad relativa de la orina
disminuye. La filtración glomerular (FG) y el flujo plasmático renal (FPR) comienzan
a aumentar en el embarazo temprano para satisfacer las necesidades aumentadas del
sistema circulatorio. Hacia el segundo trimestre, la FG y el FPR han aumentado 30-
50 % y se mantienen en este valor durante todo el embarazo. Esta elevación es
consistente con el aumento en el sistema circulatorio, que llega a su valor máximo
alrededor de la semana 24 de gestación. Esta cifra de FG eficiente lleva a un valor
disminuido de nitrógeno ureico en sangre y a menores concentraciones de creatinina
en el plasma materno.

Recomendación de experto
Cuando la glucosa entra en la orina
Durante cada visita prenatal, se debe verificar los valores de glucosa en la orina de la paciente. El hallazgo
de cantidades mayores a trazas de glucosa en una muestra de orina de rutina en una mujer embarazada se
considera anormal hasta que se demuestre lo contrario.
La presencia de glucosuria en dos mediciones consecutivas no relacionada con la ingestión de hidratos
de carbono justifica investigar, ya que puede ser indicio de diabetes gestacional. Tal hallazgo debe ser
informado al médico de la paciente. En muchos casos, se solicita una prueba de glucosa oral. Un pequeño
porcentaje de mujeres tienen glucosuria del embarazo que no está relacionada con la diabetes, sino que se
debe a un mayor umbral del riñón para la glucosa.

Derrame de glucosa
Un aumento en la FG lleva a una mayor filtración de glucosa hacia los túbulos
renales. Debido a que la reabsorción de glucosa por las células tubulares ocurre a una
velocidad fija, a veces se excreta glucosa en la orina durante el embarazo (véase
Cuando la glucosa entra en la orina). La lactosa, producida en las glándulas
mamarias durante el embarazo pero que no se utiliza, también aparece en la orina.

Uréter y función vesical

Durante el embarazo, el útero se desplaza ligeramente hacia el lado derecho del
abdomen por el aumento de tamaño del colon sigmoide. La presión sobre el uréter
derecho ocasionada por este movimiento puede causar estasis urinaria y pielonefritis
(inflamación del riñón causada por una infección bacteriana). La presión sobre la
uretra puede originar trastornos en el vaciamiento vesical y, en ocasiones, cistitis, que
puede agravarse si deviene una infección renal.
La infección en los riñones, que actúan como sistema de filtrado para las toxinas
presentes en la sangre, puede ser muy peligrosa para la madre. La IU también son
potencialmente peligrosas para el feto, debido a que asocian con parto prematuro.

183
Reabsorción tubular renal
Para mantener el equilibrio de sodio y agua, la reabsorción tubular renal aumenta en
hasta 50 % durante el embarazo. El requisito de sodio de la paciente aumenta debido
a que necesita más líquido intravascular y extravascular. Puede acumular 6.2-8.5 L de
agua para satisfacer sus necesidades y las del feto y la placenta. Hasta un 75 % del
aumento del peso materno se debe al aumento del agua corporal en los espacios
extracelulares. El líquido amniótico y la placenta son responsables de alrededor de la
mitad de esta cantidad; el aumento del volumen de sangre de la madre y el
agrandamiento de las mamas y del útero explican el resto.

Postura de eliminación
En etapas avanzadas del embarazo, los cambios en la postura de la paciente afectan la
excreción de sodio y agua. Por ejemplo, la paciente excreta menos cuando está
acostada de espaldas debido a que el útero aumentado de tamaño comprime la vena
cava y la aorta y causa una disminución del gasto cardíaco. Esto reduce el flujo
sanguíneo renal, que a su vez disminuye la función renal. La paciente excreta más
cuando se acuesta sobre su costado izquierdo, debido a que en esta posición el útero
no comprime los grandes vasos y el gasto cardíaco y la función renal no sufren
cambios.

Excreción de nutrientes y de glucosa

Una paciente embarazada pierde mayor cantidad de algunos nutrientes, como
aminoácidos, vitaminas hidrosolubles, ácido fólico y yodo. La proteinuria (proteína
en la orina) puede ocurrir durante el embarazo debido a que la carga filtrada de
aminoácidos puede exceder la capacidad de reabsorción tubular. Cuando los túbulos
no pueden reabsorber los aminoácidos, se pueden excretar proteínas en pequeñas

184
cantidades con la orina. Valores de proteína de +1 en una tira reactiva de orina no se
consideran anormales hasta que las concentraciones superen los 300 mg/24 h. La
glucosuria (glucosa en la orina) también puede ocurrir a medida que aumenta la FG
sin un aumento correspondiente en la capacidad de reabsorción tubular.

Aparato digestivo
Los cambios durante el embarazo afectan elementos anatómicos en el aparato
digestivo y alteran ciertas funciones digestivas. Estos cambios se asocian con muchas
de las molestias referidas durante el embarazo.

Cambios anatómicos
La boca, el estómago, los intestinos, la vesícula biliar y el hígado son afectados
durante el embarazo (véase Hacinamiento del contenido abdominal).

Boca
Las glándulas salivales se vuelven más activas en la mujer embarazada, en especial
en la segunda mitad del embarazo. Las encías se vuelven edematosas y sangran
fácilmente debido al aumento de la vascularización.

Estómago e intestinos
A medida que la progesterona aumenta durante el embarazo, el tono y la motilidad
del estómago disminuyen. Esto enlentece el tiempo de vaciado gástrico y es probable
que causen regurgitación y reflujo del contenido estomacal. Esto puede hacer que la
paciente se queje de ardor gástrico. La progesterona también hace que el músculo liso
(incluyendo el intestinal) sea menos activo.

Hagan lugar para el útero

A medida que el útero aumenta de tamaño, tiende a desplazar el estómago y los
intestinos hacia la parte posterior y los lados del abdomen. Hacia la mitad del
embarazo, la presión puede ser suficiente para enlentecer la peristalsis intestinal y el
tiempo de vaciado estomacal y causa ardor gástrico, estreñimiento y flatulencias. La
relaxina puede contribuir a la disminución de la motilidad gástrica, que a su vez
puede causar una disminución en el suministro de sangre al tubo digestivo, ya que se
desvía sangre hacia el útero.

Hacinamiento del contenido abdominal

A medida que el útero aumenta de tamaño por el feto en crecimiento, el contenido intestinal es empujado
hacia arriba y hacia los costados. El útero suele permanecer en la línea media, aunque puede desviarse
hacia la derecha debido al mayor tamaño del colon sigmoides a la izquierda.

185
186
 Además, el útero aumentado de tamaño desplaza el intestino grueso y aplica
mayor presión sobre las venas debajo del útero. Esto puede predisponer a la paciente
a desarrollar hemorroides.

Vesícula biliar e hígado

A medida que los músculos lisos se relajan, la vesícula biliar se vacía lentamente.
Esto puede llevar a reabsorción de bilirrubina hacia el torrente sanguíneo materno,
causando ictericia subclínica (comezón generalizada). Una mujer que ha tenido
cálculos biliares puede tener mayor probabilidad de formar cálculos durante el
embarazo como resultado de las concentraciones aumentadas de colesterol en sangre
y del colesterol adicional incorporado en la bilis. Una paciente con una úlcera péptica
suele sentirse mejor durante el embarazo debido a que la acidez del estómago
disminuye.

Horas extra biliares

El hígado no aumenta de tamaño ni sufre cambios mayores durante el embarazo. Sin
embargo, el flujo sanguíneo hepático puede aumentar ligeramente, esto causa una
sobrecarga de trabajo del órgano a medida que aumenta la TMB. Factores intrínsecos
del hígado así como el aumento de estrógeno y progesterona disminuyen el flujo de
bilis.
Algunos estudios sobre la función hepática muestran cambios notables durante el
embarazo, tal vez causados por las concentraciones aumentadas de estrógeno. Los
resultados de las pruebas muestran:
• Aumento de los valores de fosfatasa alcalina hasta casi el doble, causado en parte
por elevación de isoenzimas de la fosfatasa alcalina provenientes de la placenta
• Disminución de la albúmina sérica

187
• Aumento de lss concentraciones de globulinas plasmáticas, lo que ocasiona
disminución en la relación albúmina/globulinas
• Disminución de los valores de colinesterasa
Estos cambios sugerirían hepatopatía en una mujer no embarazada, pero se
consideran normales en la gestación.

Cambios funcionales
Las náuseas y los vómitos durante el embarazo pueden afectar el apetito y la
ingestión de alimentos, aun cuando las demandas de energía de la paciente aumentan.

Apetito e ingestión de alimentos

El apetito y la ingestión de alimentos de una mujer embarazada fluctúan. Esto puede
deberse a muchas causas. Por ejemplo, la paciente puede experimentar náuseas y
vómitos que disminuyen su apetito y, por ende, la ingestión de alimentos. Estos
síntomas son más notables por la mañana cuando la mujer recién se despierta, de allí
el término náuseas matutinas. Las náuseas y los vómitos también pueden ocurrir
cuando la mujer siente fatiga y pueden ser más frecuentes si la paciente fuma. Las
náuseas y los vómitos tienden a ser evidentes cuando los valores de hCG y
progesterona comienzan a elevarse. Estos trastornos también pueden ser una reacción
a concentraciones de glucosa disminuidas (debido a que la glucosa está siendo
utilizada en grandes cantidades por el feto en crecimiento) o a los valores aumentados
de estrógeno.
Además de la disminución del apetito causado por náuseas y vómitos, las

188
concentraciones aumentadas de hCG y los cambios en el metabolismo de hidratos de
carbono pueden disminuir el apetito. Cuando las náuseas y los vómitos se detienen, el
apetito de la paciente y las necesidades metabólicas aumentan.

Metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas

Las necesidades de hidratos de carbono de la paciente se elevan para satisfacer las
demandas crecientes de energía. La mujer puede necesitar más glucosa, en especial
durante la segunda mitad del embarazo. Los valores plasmáticos de lípidos aumentan
al comienzo del primer trimestre y se elevan hasta 40-50 % por encima de las cifras
preembarazo hacia el término. La concentración total de proteínas plasmáticas
disminuye, sobre todo la albúmina y, quizás, las g globulinas. La principal
inmunoglobulina transferida al feto está disminuida en el plasma de la madre.

Sistema musculoesquelético
El sistema musculoesquelético de la mujer cambia en respuesta a las hormonas, el
aumento de peso y el feto en crecimiento. Estos cambios pueden afectar la marcha, la
postura y el confort de la mujer. Además, el aumento del metabolismo materno crea
la necesidad de una mayor ingestión de calcio. Si la paciente no consume suficiente
calcio, puede ocurrir hipocalcemia y calambres musculares. Los cambios
musculoesqueléticos durante el embarazo incluyen cambios en el esqueleto, los
músculos y los nervios.

Esqueleto
El útero en crecimiento inclina la pelvis hacia adelante, cambiando el centro de
gravedad de la mujer embarazada. La curva lumbosacra aumenta, acompañada por
una curvatura compensadora en la región cervicodorsal. Las curvas lumbar y dorsal

189
se vuelven aún más pronunciadas a medida que las mamas se agrandan y su peso
lleva los hombros hacia adelante, lo que genera una postura encorvada. El aumento
de las hormonas sexuales (y posiblemente de la hormona relaxina) relaja las
articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas y pélvicas. Estos cambios generan
marcadas alteraciones en la postura y la macha. La relajación de las articulaciones
pélvicas también puede ocasionar cambios en la marcha. El talle de los zapatos y de
los anillos suele aumentar debido al aumento de peso, los cambios hormonales y el
edema postural. Aunque estos cambios pueden persistir después del parto, en la
mayoría de los casos vuelven al estado preembarazo.

Músculos
En el tercer trimestre, los músculos rectos del abdomen prominentes se separan y
permiten que el contenido abdominal protruya en la línea media. En ocasiones, la
pared abdominal no se estira lo suficiente y los músculos rectos se separan, un
trastorno conocido como diastasis. Si esto ocurre, aparece un surco azulado en el sitio
de separación tras el embarazo.

De adentro hacia afuera

El ombligo se estira en el embarazo en tal medida que, hacia la semana 28 de
gestación, su depresión se oblitera y se alisa debido a que es empujado hacia afuera.
En la mayoría de las mujeres puede parecer que se ha dado vuelta de adentro hacia
afuera, ya que protruye como un bulto redondo en el centro de la pared abdominal.

Nervios
En el tercer trimestre puede ocurrir el síndrome del túnel carpiano, en el que el nervio
mediano es comprimido a nivel del túnel carpiano de la muñeca por tejido edematoso
circundante. La mujer puede sentir hormigueo y quemazón en la mano dominante,
que a veces irradia hacia el codo y la parte superior del brazo. También puede haber
entumecimiento y cosquilleo en las manos como resultado de cambios posturales
relacionados con el embarazo, como los hombros caídos, que estiran el plexo
braquial.

Sistema tegumentario
Los cambios cutáneos son muy variados en las mujeres embarazadas. De aquéllas que
experimentan cambios en la piel, las de etnia negra y blanca con cabello negro suelen
mostrar los cambios más notables.
Debido a que algunos cambios cutáneos pueden persistir tras el parto, no se
consideran signos importantes de embarazo en una paciente que ya ha tenido hijos.
La paciente puede necesitar ayuda del personal de enfermería para integrar estos
cambios en su autoconcepto. Los cambios cutáneos asociados con el embarazo
incluyen estrías gravídicas, cambios pigmentarios, marcas vasculares y otros.

190
Estrías gravídicas
El aumento de peso de la mujer y el útero en crecimiento, combinados con la acción
de los corticoides suprarrenales, llevan al estiramiento del tejido conectivo profundo
de la piel, esto forma estrías gravídicas en el segundo y el tercer trimestres. Más
conocidas como “marcas por estiramiento”, las estrías en mujeres de piel clara se
presentan como rayas rosadas o ligeramente rojizas con leves depresiones; en las
mujeres de piel oscura, son más claras que el tono de piel circundante. Se desarrollan
con mayor frecuencia en la piel de las mamas, el abdomen, las nalgas y los muslos.
Tras el parto, típicamente se vuelven más claras hasta que toman un aspecto nacarado
en pacientes de piel clara y marrón claro en pacientes de piel oscura.

Cambios pigmentarios
La pigmentación comienza a cambiar aproximadamente en la semana 8 de gestación,
en parte debido a las hormonas melanotropina y corticotropina y en parte debido al
estrógeno y la progesterona. Estos cambios son más pronunciados en áreas
hiperpigmentadas, como la cara, las mamas (en especial los pezones), las axilas, el
abdomen, la región anal, la cara interna de los muslos y la vulva. Algunos cambios
específicos son la línea negra y el melasma.

Marcas vasculares
Durante el embarazo pueden aparecer pequeños angiomas de color rojo brillante
como resultado de la liberación de estrógeno, lo que aumenta el flujo sanguíneo
subcutáneo. Reciben el nombre de arañas vasculares debido al patrón ramificado que
se extiende desde cada punto. Se encuentran principalmente en el pecho, el cuello, los

191
brazos, la cara y las piernas y desaparecen tras el parto.

Manos rosadas
Los eritemas palmares, con frecuencia observados junto con arañas vasculares, son
áreas rosadas bien delimitadas sobre la superficie palmar de las manos. Cuando
finaliza el embarazo y las concentraciones de estrógeno disminuyen, esta situación se
revierte.

Encías para mascar

El granuloma gingival gravídico consiste en áreas elevadas, rojas y carnosas que
aparecen sobre las encías como resultado de la elevación de estrógeno. Pueden
aumentar de tamaño, causar dolor grave y sangrado profuso. Cuando crecen
rápidamente pueden requerir la extirpación.

Otros cambios tegumentarios

Pueden desarrollarse nevos (proliferaciones delimitadas y benignas de células
pigmentadas) en la cara, el cuello, la parte superior del torso o los brazos durante el
embarazo. También puede desarrollarse piel oleosa y acné debido al aumento de
estrógeno. Es posible que ocurra hirsutismo (crecimiento excesivo de vello corporal),
pero revierte cuando finaliza el embarazo. Hacia la sexta semana de gestación, las
uñas de los dedos de las manos pueden reblandecerse y romperse fácilmente (un
problema que puede exacerbarse con el uso de quitaesmaltes).

Sistema inmunitario
La función inmunológica disminuye en forma natural durante el embarazo, tal vez
para evitar que el cuerpo de la mujer rechace al feto. Para el sistema inmunitario el
feto es un objeto extraño. En la mayoría de los casos, el sistema inmunitario responde
a objetos extraños enviando células de defensa que se juntan para atacar a los objetos
extraños e intentan destruirlos. Para ciertos tipos de objetos extraños, como el virus
del resfrío, esta respuesta inmunitaria es necesaria para proteger al cuerpo. Sin
embargo, en una situación como el trasplante de un órgano el paciente debe recibir
medicamentos para reducir la respuesta inmunitaria para que el cuerpo no ataque al
órgano trasplantado.

Siéntete como en casa

Un proceso similar ocurre naturalmente en una mujer embarazada, por el cual la
respuesta de su sistema inmunitario disminuye y no afecta al feto. En particular,
disminuye la producción de inmunoglobulina G (IgG), lo que aumenta el riesgo de
infección durante el embarazo. Un aumento simultáneo en el recuento de leucocitos
puede ayudar a contrarrestar la disminución de la respuesta por IgG.

192
Sistema nervioso
Los cambios en el sistema nervioso durante el embarazo están poco definidos y no
son entendidos por completo. Para la mayoría de las pacientes, los cambios
neurológicos son transitorios y vuelven a la normalidad al finalizar el embarazo.

Reacciones nerviosas
Los trastornos funcionales llamados neuropatías por atrapamiento ocurren en el
sistema nervioso periférico como resultado de presión mecánica. En otras palabras,
los nervios son atrapados y pinzados por el útero en crecimiento y por los vasos
edematosos y aumentados de tamaño, lo que los vuelve menos funcionales. Por
ejemplo, la paciente puede experimentar meralgia parestésica, una sensación de
cosquilleo y adormecimiento en la porción anterolateral del muslo que resulta del
atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral en el área de los ligamentos
inguinales. Esta sensación es más pronunciada en el embarazo tardío, cuando el útero
ejerce presión sobre los nervios y con el aumento de la estasis vascular.

Cambios psicosociales
El embarazo y el nacimiento de un hijo son eventos que afectan profundamente las
vidas de los progenitores, las parejas y los miembros de la familia El personal de
enfermería se enfrenta a muchas responsabilidades y desafíos relacionados con el
cuidado psicosocial de la familia que espera al hijo por nacer. Los factores
psicosociales psicológicos, sociales, económicos y culturales, así como influencias
familiares e individuales con respecto a roles específicos de género y familiares,
afectan la respuesta de los progenitores al embarazo y al nacimiento del hijo. Todos
estos aspectos de la maternidad afectan la salud de los padres y sus hijos.

Fases de la aceptación
La aceptación del embarazo por parte de la mujer puede progresar a través de
diferentes fases:
• Durante la primera etapa, llamada encarnación completa, la mujer puede volverse
dependiente de su pareja o personas de importancia y puede estar calma e
introspectiva. La mujer, en especial si es madre primeriza, puede sentir al inicio cierta
ambivalencia acerca de su embarazo. Puede pasar las primeras semanas imaginando
cómo cambiará su vida. Sin embargo, a medida que progresa el embarazo, la madre
incorpora al feto en su imagen corporal.
• Luego viene la etapa de distinción fetal. En ésta, la mujer comienza a visualizar a
su feto como un individuo separado. Ella comienza a aceptar su nueva imagen
corporal e incluso puede caracterizarlo como “lleno de vida”. Puede volverse más
apegada a y dependiente de su madre en esta etapa.

193
• La última etapa es la transición de roles. Durante ésta, la mujer se prepara para
separarse y ceder su apego al feto. Puede sentirse ansiosa acerca del trabajo de parto y
el parto. Las molestias y la frustración ante la vergüenza por su cuerpo pueden hacer
que la mujer se vuelva impaciente acerca del parto inminente. Durante esta etapa, la
mujer también comienza a prepararse mentalmente para la maternidad.

Influencias que afectan la aceptación

Algunos factores como el trasfondo cultural, las influencias familiares y los
temperamentos individuales pueden afectar la aceptación de la mujer de su embarazo.

194
Trasfondo cultural
El trasfondo cultural puede influir mucho sobre cómo atraviesa las etapas de la
aceptación. También puede determinar qué tan activamente participa la mujer en su
embarazo. Ciertas creencias y tabúes pueden poner restricciones en su conducta y sus
actividades. Por ejemplo, las mujeres nativoamericanas pueden no buscar cuidado
prenatal tan pronto como otras mujeres embarazadas, ya que ven al embarazo como
una situación normal.

Influencias familiares
El hogar en el que se crió la mujer también puede influir sobre sus creencias acerca
del embarazo y su aceptación. Si una mujer fue criada en un hogar en el que los niños
eran amados y percibidos como incorporaciones gratas a una familia feliz,
probablemente tendrá una actitud más positiva hacia el embarazo. Si fue criada en un
hogar en el que los niños eran considerados como intrusos o culpados por la ruptura
de un matrimonio, la perspectiva de la mujer del embarazo puede no ser positiva.

De tal madre, tal hija

Más específicamente, la perspectiva de la madre de la mujer embarazada suele influir
sobre las actitudes de la paciente acerca del embarazo. Si su madre vivió su embarazo
con desagrado y siempre le recordó que fue una carga y que los hijos no siempre
fueron deseados, puede ver su propio embarazo de la misma manera.

195
Temperamento individual
El temperamento y la capacidad de lidiar y de adaptarse al estrés cumplen un rol en la
forma en que la mujer resuelve los conflictos y se adapta a su nueva vida tras el parto.
Cómo acepta su embarazo depende de su autoimagen y el respaldo que recibe. Por
ejemplo, una mujer puede ver el embarazo como una situación que afecta su carrera,
su apariencia y su libertad.

¿Le hacen lugar a papá?

La relación de una mujer con el padre del niño también influye sobre su aceptación
del embarazo. Si el padre proporciona sostén emocional, es probable que la
aceptación sea más fácil para la mujer que si aquél no participa. La capacidad del
padre para aceptar el embarazo depende de los mismos factores que afectan a la
madre: trasfondo cultural, experiencias pasadas, relación con los miembros de la
familia y temperamento individual.

Promoción de la aceptación del embarazo

El embarazo es un período de profundos cambios psicológicos, sociales y biológicos
que afecta las responsabilidades, las libertades, los valores, las prioridades, el estado
social, las relaciones y la autoimagen de los progenitores. Los eventos que ocurren
durante el año de maternidad (9 meses prenatales y 3 meses posparto) también
pueden ser impredecibles. Aunque los padres que están esperando el nacimiento
pueden controlar algunos eventos (por ejemplo, recibir cuidado prenatal temprano) y
adoptar actitudes positivas, no pueden controlar todo lo que sucede durante este año.

Porrista para un cambio

El personal de enfermería promueve la adaptación de la familia al nuevo miembro.
Para lograrlo, se deben seguir estos pasos, según la experiencia lo permita:
• Promueve la autoestima de cada miembro de la familia.
• Recibe preguntas e inquietudes de la familia y escucha atentamente.
• Discute los roles y tareas de cada miembro de la familia, reafirma sus esfuerzos e
indaga acerca de las dudas y muestra preocupación por las necesidades de cuidado de
la salud de cada miembro de la familia, y deriva cuando es necesario.
• Involucra a todos los miembros de la familia en las visitas prenatales, según
corresponda.
• Facilita la comunicación entre los miembros de la familia y ofrece asesoramiento
anticipado acerca de los cambios en la familia durante el embarazo y el período de
posparto.
• Ayuda a movilizar los recursos de la familia.
• Ofrece asesoramiento sexual a la paciente y su pareja.
• Ayuda a la paciente a maximizar sus contribuciones familiares positivas y a
minimizar las negativas.

196
¡Buen trabajo!
• Elogia los esfuerzos de la familia.
• Ofrece libros y materiales que sirvan a toda la familia.
• Promueve el vínculo prenatal (también llamado apego) de la familia con el feto,
compartiendo información acerca del desarrollo fetal y ayudando a la familia a
identificar los ruidos cardíacos, la posición y los movimientos fetales. Refuerza las
conductas de vinculación, como acariciar el abdomen o hablar al feto, y pide a la
madre o su pareja que detecten y registren los movimientos fetales.

Ganar los conflictos

• Facilita la resolución de conflictos vinculados al embarazo y el nacimiento. Ayuda
a identificar conflictos subyacentes mediante comunicación reflexiva, validación de
sentimientos y exploración de sueños y fantasías. Promueve la resolución de
conflictos enseñando técnicas como afirmación personal e interpretación de sueños y
sugiere bibliografía que ayude a identificar y resolver conflictos. Deriva a terapia a
cualquier paciente que no pueda resolver los conflictos.
• Respalda patrones de aceptación flexibles educando de forma realista a la madre y
su familia acerca del embarazo, el nacimiento y el período de posparto. Discute las
respuestas al nacimiento y humanas de manera exacta y realista. Discute francamente
los desafíos de ser padres.

197
Procede con cuidado
• Proporciona cuidados de enfermería respetando las pautas culturales de la paciente.
Recoge información acerca de las costumbres y creencias de la familia para añadir a
la información a valorar y para individualizar el cuidado.
• Identifica las actitudes y sentimientos personales acerca de la maternidad. Evita
imponer valores, sentimientos y reacciones emocionales personales sobre los demás.
También evita hacer conjeturas acerca de la paciente y sus preferencias. Permite que
comparta sus sentimientos libremente.

Primer trimestre
Durante el primer trimestre, el principal desafío psicosocial de la familia es resolver
toda ambivalencia. La madre lidia con las molestias y los cambios comunes del
primer trimestre; el padre comienza a aceptar la realidad del embarazo.
Otros desafíos psicosociales que los progenitores enfrentan incluyen la aceptación
materna de los cambios físicos y la aceptación paterna de y preparación para la
paternidad.

Ambivalencia
El primer trimestre se conoce como el trimestre de ambivalencia, debido a que los
progenitores tienen sentimientos encontrados. Muchas mujeres tienen ideas no

198
realistas acerca de los instintos maternos y esperan tener sólo pensamientos de amor y
felicidad acerca del feto y la maternidad. De hecho, la mayoría de las mujeres sienten
cierta ambivalencia acerca de estos temas. El embarazo implica cambios estresantes
que fuerzan a las mujeres a pensar y comportarse de forma diferente a como lo hacían
en el pasado.

Compartir la alegría (y las dudas)

Los sentimientos de ambivalencia son inevitables y normales. Alienta a los
progenitores a que conversen sobre estos sentimientos. Las parejas que discuten estos
sentimientos suelen resolver sus preocupaciones y miedos y disfrutan las
gratificaciones de esperar un hijo. Cuando los miembros de la pareja comparten sus
sentimientos, pueden descubrir que tienen conflictos similares.

Sueña un sueño pequeño

Durante este período, ambos miembros de la pareja pueden experimentar sueños
vívidos acerca del nacimiento inminente. Sin embargo, la mujer puede recordar sus
sueños con mayor intensidad debido a que suele despertarse con mayor frecuencia
durante la noche a causa del ardor gástrico, la actividad fetal y la necesidad de orinar.
Los sueños suelen seguir un patrón predecible durante el embarazo. Al explorarlos,
los progenitores pueden entenderse mejor a sí mismos y comprender cualquier
conflicto subconsciente que puedan tener. El análisis de los sueños puede ser usado
para ayudarlos a resolver estos conflictos psicosociales.

Respuestas psicológicas y cambios físicos

En las primeras semanas del primer trimestre, la mujer busca cambios corporales que

199
confirmen su embarazo. Su imagen corporal (su imagen mental de cómo se ve, se
siente y se mueve su cuerpo y cómo otros la ven) cambia a medida que sus senos
crecen, su menstruación cesa y comienza a experimentar náuseas, fatiga,
ensanchamiento de la cintura y un aumento general de peso. Según su aceptación del
embarazo, la mujer puede disfrutar o temer estos cambios.

De humor... ¡o no!
La respuesta de una mujer a los cambios físicos que ocurren en su cuerpo durante el
embarazo, así como otros factores, pueden afectar la relación sexual entre ella y su
pareja. Las respuestas sexuales de las mujeres durante el embarazo varían
ampliamente. Algunas mujeres se sienten demasiado incómodas durante el primer
trimestre como para disfrutar de la actividad sexual. Otras, sobre todo aquéllas que
han tenido abortos espontáneos, pueden tener miedo de lastimar al feto. Aquéllas que
creen que el sexo sólo es para la procreación pueden sentirse culpables acerca de la
actividad sexual durante el embarazo. Por el contrario, algunas pacientes pueden
sentirse sexualmente estimuladas ante la liberación de los métodos anticonceptivos, la
alegría de la concepción o la falta de presión para evitar el embarazo o tener
relaciones según un cronograma regular para quedar embarazada.
La respuesta sexual del hombre también puede cambiar durante el embarazo de su
pareja. En general, al hombre le preocupa cómo cambiará el embarazo sus relaciones
con la pareja. Puede sentirse personalmente rechazado cuando la fatiga, las náuseas y
otros malestares del primer trimestre de su pareja disminuyen su interés sexual.
También puede temer causar un aborto espontáneo o lastimar al feto durante el acto
sexual. Estas preocupaciones pueden aumentar a medida que avanza el embarazo.

Prescripción de afecto
Debido a estos miedos y temores, ambos progenitores pueden necesitar afecto extra

200
del otro, especialmente durante el primer trimestre. El personal de enfermería debe
alentarlos a comunicar y compartir sus sentimientos y preferencias acerca de las
actividades sexuales.

Aceptación de y preparación para la paternidad

Durante el primer trimestre, el padre suele percibir el embarazo como irreal e
intangible. La idea del feto puede ser abstracta para él, debido a que no puede
observar cambios físicos en su pareja. Aceptar la realidad del embarazo es la
principal tarea psicológica del padre en el primer trimestre.

Tienes estilo
Debido a que no está físicamente embarazado, el padre puede elegir el grado y el tipo
de compromiso con el embarazo. Existen tres estilos de paternidad:

El estilo observador describe a un padre que está feliz acerca del embarazo y
brinda mucho apoyo a su pareja. Sin embargo, debido a timidez personal o valores
culturales, no participa en actividades como clases de educación para padres o
ayudando a elegir la forma de alimentación del niño.

El estilo expresivo describe a un padre que muestra una fuerte respuesta emocional
hacia el embarazo y desea estar completamente involucrado en él. Demuestra la
misma labilidad emocional y ambivalencia que la mujer embarazada e incluso puede
experimentar síntomas comunes del embarazo, como náuseas, vómitos y fatiga.

En el estilo instrumental de paternidad, el hombre adopta el rol de “gerente” del

embarazo. Hace preguntas y toma fotografías a lo largo del embarazo, planifica
cuidadosamente el parto, se prepara para actuar como ayudante del trabajo de parto y
planifica la llegada del niño al hogar. Brinda protección y apoyo a su mujer y se
siente responsable por el resultado del embarazo.
Ninguno de estos estilos es más competente o maduro que otro. Aunque cada
padre se involucra más a medida que el embarazo progresa, el estilo de paternidad
suele ser constante. Cualquier que sea el estilo de paternidad, el hombre puede
experimentar dos fenómenos psicosociales durante el embarazo: obsesión con su rol
como proveedor y síntomas del síndrome de Couvade.

Muéstrale el dinero al bebé

Debido a que la sociedad valora el rol de proveedor del hombre, el padre que está por
tener un hijo suele ponderar la mayor responsabilidad financiera que conlleva tener
un hijo. Las finanzas son un tema importante a lo largo del embarazo y el hombre
puede realizar enormes esfuerzos para lograr la seguridad financiera. Un énfasis
desproporcionado en las finanzas puede reflejar profundas dudas acerca de su
idoneidad como padre. Cuanto más seguro se sienta acerca de la situación económica
de la familia, más abierto puede ser con y más apoyo puede dar a su pareja.

201
Dolores por empatía
El síndrome de Couvade describe síntomas físicos (como dolor de espalda, náuseas y
vómitos) experimentados por el hombre, que simulan los síntomas experimentados
por la mujer embarazada. Estos síntomas suelen ser secundarios al estrés, la ansiedad
y la empatía hacia la mujer. Los síntomas del síndrome de Couvade se asocian al
apego del padre por el feto y no se limitan a los padres primerizos. Sin embargo,
ocurren con mayor frecuencia en padres que están muy involucrados en el embarazo.

Segundo trimestre
Durante el segundo trimestre, las tareas psicosociales incluyen desarrollo de la
imagen de la madre, desarrollo de la imagen del padre, lidiar con la imagen sexual y
los cambios en la sexualidad, y desarrollo del vínculo prenatal. Los progenitores
pueden experimentar diversos temores. Al sentirse dependiente y vulnerable, la mujer
puede temer por la seguridad de su pareja. En contacto con la mortalidad, el hombre
puede considerar cómo afectaría su muerte a su familia. Puede recordar riesgos que
ha tomado, como manejar imprudentemente; como resultado, puede comprometerse a
ser más cuidadoso para evitar el riesgo de abandonar a su pareja y al feto.

Sueños con significado

Durante el segundo trimestre, los sueños de los progenitores pueden reflejar
preocupaciones acerca de la normalidad del feto, capacidades parentales, lealtades
divididas y temas relacionados. Para lograr estas tareas, la pareja puede examinar sus
sueños y temores.

202
Desarrollo de la imagen materna
Cuando comienza el segundo trimestre, los progenitores han atravesado gran parte de
los conflictos y ambivalencias del primer trimestre. La mujer ha abandonado roles
viejos y ha comenzado a determinar qué tipo de madre quiere ser. Su imagen de
madre está formada por rasgos de maternidad que ha recogido de modelos a seguir,
lecturas y su imaginación.

Cuatro aspectos de la relación madre-hija influyen sobre la imagen de madre de la

mujer:

La disponibilidad de su madre en el pasado y durante el embarazo

La reacción de su madre al embarazo, su aceptación del nieto y su reconocimiento

de su hija como madre

El respeto de su madre por la autonomía de su hija y la aceptación de ella como un

adulto

La voluntad de su madre de rememorar sus experiencias de maternidad y de

crianza

Espera la introspección
La preocupación de una mujer embarazada ante la formación de la imagen de madre
genera un período de introspección. Como resultado, puede mostrar menos afecto,
volverse más pasiva o alejarse de sus otros hijos, quienes reaccionan aumentando la
demanda. Su pareja también puede sentirse abandonado durante este período.

203
Desarrollo de la imagen paterna
Mientras la mujer desarrolla su imagen de madre, el hombre comienza a formar su
imagen de padre, la cual se basa en su relación con su padre, experiencias previas de
paternidad, los estilos de paternidad de amigos y miembros de la familia y la
perspectiva de su pareja acerca de su rol en el embarazo.

Estira el brazo y toca a alguien

Al comenzar a desarrollar su imagen de padre, el hombre recuerda su relación con su
padre y a veces aumenta el contacto con sus padres. Puede tener dificultad en
visualizar a su padre como abuelo y en asumir su posición como padre.
En general, las expectativas de la mujer acerca de la participación de su pareja y la
calidad de su relación predicen el rol del hombre en el parto y la crianza del hijo.
Algunas mujeres desean privacidad y discreción durante el parto y no esperan o
desean involucrar a sus parejas. Otras esperan la total participación de sus parejas en
la detección de los movimientos fetales, la asistencia a las consultas prenatales y su
participación como ayudante, defensor y principal sostén emocional durante el
trabajo de parto. Cuando las expectativas de la mujer acerca del rol de su compañero
no coinciden con las de éste, la pareja puede necesitar ser derivada a terapia.

Apego prenatal
Una nueva fase comienza aproximadamente en las semanas 17-20 de gestación,
cuando la mujer siente los movimientos fetales por primera vez. Debido a que éstos
son un signo de buena salud y pueden hacer desaparecer el miedo al aborto
espontáneo, la mujer casi siempre experimenta los primeros movimientos de manera
positiva, aun cuando el embarazo no es deseado. Como resultado, se vuelve atenta al
tipo y a los momentos en que ocurren los movimientos y a las respuestas del feto a
factores ambientales, como la música, las caricias sobre el abdomen y las comidas.

204
Sí señor, ése es mi bebé
La mujer demuestra conductas de apego, como acariciarse el abdomen, hablarle del
feto acerca de la comida cuando ella come, retar al feto por moverse demasiado,
iniciar una conversación entre su pareja y el feto, establecer una dieta balanceada y
adoptar otras conductas saludables. El apego es influenciado por la salud de la mujer,
la etapa del desarrollo y la cultura (no por complicaciones obstétricas, ansiedad
general o variables demográficas como el nivel socioeconómico).
Este apego prenatal requiere de una autoestima positiva, modelos a seguir
positivos y aceptación del embarazo. El apoyo social mejora este vínculo, el cual a su
vez aumenta los sentimientos de idoneidad y efectividad materna de la mujer. En
general, una mujer que muestra más conductas de apego durante el embarazo tiene
más sentimientos positivos acerca de su recién nacido tras el parto.

Tercer trimestre
Al comienzo del tercer trimestre, la mujer tiene una sensación de logro debido a que
su feto ha alcanzado la edad de viabilidad. Puede estar sentimental acerca de la
llegada del fin del embarazo, cuando la relación madre-hijo reemplaza la relación
madre-feto. Sin embargo, al mismo tiempo puede anhelar dar a luz debido a que los
últimos meses del embarazo incluyen mayor volumen corporal, insomnio, ansiedad
por el parto y preocupación porque el recién nacido esté sano.

Momento de hablar del parto especial

Durante el tercer trimestre, la mujer y su pareja deben adaptarse a los cambios de
actividad, prepararse para la crianza, brindar apoyo a la pareja, aceptar la imagen
corporal y los cambios en la sexualidad, desarrollar planes acerca del nacimiento y
prepararse para el trabajo de parto. En este momento, la mujer necesita superar
cualquier miedo que pueda tener sobre lo desconocido, el dolor del trabajo de parto,
la pérdida de la autoestima, la pérdida de control y la muerte. La técnica de
exploración de sueños y miedos puede ayudar a la pareja a superar estas tareas.

205
Adaptación a los cambios de actividad
El feto en crecimiento dificulta las actividades diarias de la mujer y la obliga a
moverse más despacio. Este cambio puede afectar su estado emocional y sus
relaciones familiares. Un apoyo social reducido durante la licencia por maternidad
puede aumentar la ansiedad.

Preparación para ser padres

Debido a que la mujer embarazada es más consciente de lo que sucede en su cuerpo,
puede comenzar a prepararse para ser madre antes que su pareja. Sin embargo, a
medida que la mujer crece, también aumentan la aceptación del embarazo por parte
de la pareja y su anticipación de la paternidad. Para prepararse para ser padres, la
pareja puede enfocarse en tareas concretas, como preparar la habitación del bebé,
tomar decisiones acerca de la crianza y planificar eventos del posparto.

Apoyo y protección de la pareja

La capacidad de los miembros de la pareja para apoyarse entre sí a través del ciclo de
crianza es fundamental. En muchas familias, los hombres y mujeres se apoyan entre
sí.

206
Con calma
En las relaciones en las que ningún miembro de la pareja es dominante, puede haber
mayor satisfacción y más intimidad durante el embarazo. Las relaciones que permiten
flexibilidad, crecimiento y toma de riesgos facilitan la transición hacia la paternidad.

Aceptación de la imagen corporal y los cambios en la

sexualidad
La imagen corporal de la mujer puede cambiar a medida que el embarazo avanza y
ella aumenta de peso. Puede comenzar a sentirse menos atractiva. Su imagen corporal
y los sentimientos de su pareja afectan su deseo sexual. Una mala imagen corporal
puede hacer que la mujer pierda el interés en el sexo. Algunos hombres también
experimentan un menor interés sexual a medida que el embarazo progresa. Las
parejas que desean intimidad sexual en el tercer trimestre deben ser creativas, usando
nuevas posiciones y técnicas.

Preparación para el trabajo de parto

Las clases de educación sobre el parto pueden preparar a la mujer y su pareja para el
trabajo de parto y el nacimiento. La asistencia de la pareja a las clases prenatales y su
participación en todos los aspectos del embarazo se correlacionan con su grado de
satisfacción en la relación. Las mujeres que se sienten respaldadas durante el
embarazo y el parto pueden hacer la transición hacia la maternidad con mayor
facilidad.

Desarrollo de planes del parto

207
Una mujer muy dependiente puede permitir al médico tomar las decisiones acerca de
los planes del parto y asumir que las decisiones de aquél son las más sabias. Una
mujer más independiente puede buscar una atención que se adapte a sus creencias y
conocimientos, asegurando de esta manera que se respeten sus deseos durante el
trabajo de parto. Una mujer que toma decisiones acerca de su experiencia con el parto
y que desarrolla expectativas realistas del evento ha enfrentado sus miedos.

Bibliografía
Lawrence, R. A., & Lawrence, R. M. (2011). Breastfeeding: A guide for the medical
profession (7th ed.). Maryland Heights, MI: Elsevier Mosby.
Ricci, S. S. (2013). Essentials of maternity, newborn, and women’s health nursing.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Riordan, J., & Wambach, K. (2010). Breastfeeding and human lactation (4th ed.).
Sudbury, MA: Jones and Bartlett.

Preguntas de autoevaluación
1. Las náuseas y los vómitos son comunes durante el embarazo debido
a:
A. Concentraciones aumentadas de progesterona
B. Concentraciones disminuidas de progesterona
C. Concentraciones aumentadas de estrógeno
D. Concentraciones disminuidas de estrógeno
Respuesta: C. Las náuseas y los vómitos pueden ocurrir como una
reacción sistémica a concentraciones aumentadas de estrógeno.
2. ¿Qué cambio en la función respiratoria durante el embarazo se
considera normal?
A. Aumento del volumen corriente
B. Aumento del volumen espiratorio
C. Disminución de la capacidad inspiratoria
D. Disminución del consumo de oxígeno
Respuesta: A. Una mujer embarazada respira más profundamente, lo
que aumenta el volumen corriente de aire que entra al y sale de las vías
respiratorias con cada respiración.
3. La disminución de la motilidad gástrica puede ocurrir a mitad del
embarazo por:
A. El estrógeno
B. La progesterona

208
 C. La relaxina
D. El ácido fólico
Respuesta: C. La relaxina (una hormona producida por los ovarios)
puede contribuir a disminuir la motilidad gástrica, lo que puede
ocasionar un descenso en el suministro de sangre al tubo digestivo, ya
que se deriva sangre hacia el útero.
4. ¿Qué trastorno es común en el segundo trimestre del embarazo?
A. Mastitis
B. Acidosis metabólica
C. Anemia fisiológica
D. Acidosis respiratoria
Respuesta: C. Los valores de hemoglobina y hematócrito disminuyen
durante el embarazo y el aumento del volumen plasmático supera el
aumento de la producción de eritrocitos.
5. ¿Qué trastorno cardíaco es normal durante el embarazo?
A. Taponamiento cardíaco
B. Insuficiencia cardíaca
C. Endocarditis
D. Soplo sistólico
Respuesta: D. Los soplos sistólicos se oyen en hasta el 90 % de las
pacientes embarazadas y desaparecen poco después del nacimiento.

Puntuación
Si respondiste las cinco preguntas correctamente, ¡bravo! ¡Eres una
estrella de las adaptaciones del embarazo!
Si respondiste tres o cuatro preguntas correctamente, ¡haz una reverencia!
Tu cerebro se ha adaptado a todos tus nuevos conocimientos.
Si respondiste menos de tres preguntas correctamente, ¡el espectáculo
debe seguir! Haz una rápida revisión, ¡luego prepárate para el próximo
acto!

209
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Componentes de la historia clínica prenatal y de la exploración
física
Diferentes tipos de pruebas prenatales
Necesidades nutricionales de la mujer embarazada
Molestias comunes del embarazo y formas de minimizarlas

Una mirada al cuidado prenatal

El cuidado prenatal es esencial para la salud general del recién nacido y la madre. Los
elementos tradicionales del cuidado neonatal incluyen valorar a la paciente, realizar
pruebas prenatales, brindar cuidado nutricional y minimizar las molestias del
embarazo. Sin embargo, allí no termina el cuidado prenatal (o deberíamos decir, es
donde comienza).

210
Prenatal, antes del embarazo
Créase o no, el cuidado prenatal comienza mucho antes del embarazo, ¡cuando la
mujer embarazada todavía es una niña! Idealmente, para reducir el riesgo de
complicaciones durante el embarazo, la mujer necesita mantener una buena salud y
nutrición a lo largo de su vida. Por ejemplo, la ingestión adecuada de calcio y
vitamina D durante la lactancia y la niñez de la mujer ayuda a prevenir el raquitismo,
el cual puede alterar el tamaño de la pelvis y causar dificultades durante el parto.
Aplicar las vacunas correspondientes la protege de enfermedades víricas como la
rubéola. Además, prácticas saludables tales como llevar una dieta nutritiva, tener
actitudes positivas acerca de la sexualidad, practicar sexo seguro, someterse a
exploraciones pélvicas regulares y recibir rápido tratamiento para infecciones de
transmisión sexual (ITS) también contribuyen al estado de salud de la mujer en el
embarazo.

Después del hecho

El cuidado prenatal después de que la paciente ha concebido consiste en una
valoración minuciosa, que incluye una historia clínica y una exploración física,
pruebas prenatales, cuidado nutricional y reducción de las molestias. Cada uno de
estos factores debe ser abordado en la primera visita prenatal.

Oportunidad para la educación

La primera visita prenatal también es el momento en el que la mujer embarazada y su
familia pueden recibir información y asesoramiento sobre qué esperar durante el
embarazo, incluyendo el cuidado necesario. Esto promueve la adopción de conductas
saludables y ayuda a prevenir complicaciones. Recuerda que la educación que brindas

211
a la paciente durante el embarazo debe variar según la edad y la paridad de la mujer,
así como su trasfondo cultural. Advierte a la paciente de antemano que su primera
visita puede ser prolongada.

Valoración
La primera visita prenatal es el mejor momento para establecer información de base
para la mujer embarazada. Se debe incluir una minuciosa valoración del sistema
reproductor. Al igual que con otros sistemas corporales, esta valoración depende de
una historia clínica exacta (véase Consejos para una entrevista adecuada, p. 152) y
una exploración física minuciosa.

Comparte y comparte por igual

Recuerda mantener a la paciente informada acerca de los hallazgos de la valoración.
Compartir esta información con ella puede ayudarla a cumplir con las
recomendaciones del cuidado de la salud y la alienta a buscar información adicional
acerca de cualquier problema o pregunta que tenga más tarde en el embarazo.

Anamnesis
Los datos obtenidos acerca de los antecedentes de la paciente ayudan a establecer
información de base, que puede utilizarse para planificar estrategias de promoción de
la salud para cada visita subsiguiente e identificar potenciales complicaciones (véase
Hallazgos formidables, p. 153).
La historia clínica que obtengas de tu paciente debe ser exhaustiva. Asegúrate de
incluir información biográfica, antecedentes médicos, antecedentes familiares,
antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos.

Recomendación de experto
Consejos para una entrevista adecuada
Éstos son algunos consejos que pueden ayudarte a obtener una historia clínica exacta y minuciosa

Ubicación
El embarazo es una instancia demasiado privada como para discutirla en áreas públicas. Haz un esfuerzo
por entrevistar a tu paciente en un ambiente privado y tranquilo. Intentar hablar con una mujer embarazada
en un área llena de gente, como una sala de espera de una clínica: raras veces resulta efectivo. Recuerda la
confidencialidad de la paciente y respeta su privacidad, en especial cuando se discuten temas íntimos.

Lista
Para garantizar que la historia clínica esté completa, asegúrate de preguntar acerca de:
• Los patrones generales de salud y enfermedad de la paciente
• Los antecedentes médicos y quirúrgicos

212
 • Los antecedentes de embarazos o abortos
• La fecha de la última menstruación y si sus ciclos son regulares o irregulares
• Los antecedentes sexuales de la mujer, incluyendo número de parejas, frecuencia, método
anticonceptivo actual y nivel de satisfacción con el método elegido
• Los antecedentes familiares
• Cualquier alergia que tenga la paciente
• Hábitos relacionados con la salud, como consumo de tabaco o de alcohol

Información biográfica
Cuando se obtiene la información biográfica, garantiza a la paciente que la
información será confidencial. Los temas a tratar incluyen la edad, consideraciones
culturales como raza y religión, estado civil, ocupación y educación.

Edad
La edad de la paciente es un factor importante debido a que los riesgos reproductivos
aumentan en adolescentes menores de 15 años de edad y en mujeres de más de 35
años. Por ejemplo, las adolescentes embarazadas tienen más riesgo de tener
preeclampsia, también conocida como hipertensión gestacional. Las mujeres
embarazadas de más de 35 años de edad tienen riesgo de otros trastornos, incluyendo
placenta previa, mola hidatiforme, y enfermedades vascu-lares, neoplásicas y
degenerativas (véase capítulo 6; Embarazo de alto riesgo).

Hallazgos formidables
Al confeccionar la historia clínica y realizar la valoración, busca los siguientes hallazgos para determinar
si la mujer embarazada tiene riesgo de complicaciones.

Antecedentes obstétricos
• Antecedentes de infecundidad
• Gran multiparidad
• Cuello uterino incompetente
• Anomalía del útero o del cuello uterino
• Antecedente de trabajo de parto o nacimiento de pretérmino
• Antecedente de cesárea previa
• Antecedente de hijo con macrosomía
• Dos o más abortos espontáneos o electivos
• Antecedente de mola hidatiforme o coriocarcinoma
• Antecedente de embarazo ectópico
• Antecedente de mortinato o de muerte neonatal
• Antecedente de embarazo múltiple
• Antecedente de trabajo de parto prolongado
• Antecedente de hijo con bajo peso al nacer
• Antecedente de uso de fórceps para el parto
• Exposición a dietilestilbestrol en el útero
• Antecedente de hijo con déficit neurológico, lesión en el parto o anomalía congénita
• Menos de 1 año desde el último embarazo

213
Antecedentes médicos
• Enfermedad cardíaca
• Enfermedad metabólica
• Enfermedad renal
• Infección urinaria o bacteriuria reciente
• Trastornos digestivos
• Trastornos convulsivos
• Antecedentes familiares de trastornos hereditarios graves
• Cirugía durante el embarazo actual
• Trastornos emocionales o retraso mental
• Cirugías previas, sobre todo las que afectan órganos reproductores
• Enfermedad pulmonar
• Trastornos endocrinos
• Hemoglobinopatías
• Infecciones de transmisión sexual (ITS)
• Hipertensión crónica
• Antecedentes de Papanicolaou anormal
• Cáncer
• Anomalías del conducto reproductor

Situación obstétrica actual

• Cuidado prenatal inadecuado
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Feto grande para la edad gestacional
• Hipertensión gestacional (preeclampsia)
• Pruebas de control del feto anormales
• Hidramnios
• Placenta previa
• Presentación anormal
• Anemia materna
• Aumento de peso de menos de 4.5 kg
• Pérdida de peso de más de 2.3 kg
• Sobrepeso o bajo peso
• Malformación fetal o placentaria
• Sensibilización Rh
• Trabajo de parto de pretérmino
• Embarazo múltiple
• Rotura prematura de membranas
• Desprendimiento de placenta
• Embarazo prolongado
• Tumores fibroides
• Manipulación fetal
• Cerclaje cervical (sutura en bolsa de tabaco alrededor del cuello uterino para evitar la abertura
prematura y el consiguiente aborto espontáneo)
• ITS
• Infección materna
• Calendario de vacunas incompleto

Factores psicosociales
• Problemas financieros
• Problemas sociales
• Adolescente
• Mala nutrición
• Más de dos niños en el hogar sin sostén adicional

214
 • Falta de aceptación del embarazo
• Intento de o ideaciones suicidas
• Vivienda inadecuada
• Falta de compromiso del padre del niño
• Empleo parental
• Sistemas de apoyo inadecuados
• Duelo disfuncional
• Antecedentes psiquiátricos

Factores demográficos
• Madre menor de 16 o mayor de 35 años de edad
• Menos de 11 años de educación
• Estilo de vida
• Tabaquismo (más de diez cigarrillos por día)
• Abuso de sustancias
• Largos viajes al trabajo
• Negativa para usar cinturón de seguridad
• Consumo de alcohol
• Levantamiento de grandes pesos o largos períodos de pie
• Estrés inusual
• Falta de detectores de humo en el hogar

Etnia y religión
La etnia y la religión de la mujer, así como otras consideraciones culturales, también
pueden impactar sobre el embarazo. Obtener información sobre estos temas puede
ayudarte a planificar el cuidado de la paciente (véase Consideraciones culturales
para la valoración). También te brinda un mayor conocimiento del comportamiento
de la mujer, los potenciales problemas en el mantenimiento y la promoción de la
salud y las maneras de lidiar con la enfermedad.
Es importante que aprendas acerca de las comunidades culturales en las que
trabajas y que te familiarices con sus prácticas culturales (véase Perspectivas sobre el
embarazo en el sudeste asiático).

Tendamos puentes
Consideraciones culturales para la valoración
Alienta a la paciente a compartir sus creencias culturales asociadas con la salud, la enfermedad y el
cuidado de la salud. Ten consideración por su trasfondo cultural. Además, sé consciente de que los
miembros de algunas comunidades son reacios a hablar acerca de asuntos sexuales y, en algunas culturas,
estos temas no se discuten libremente con miembros del sexo opuesto.

Una carrera para detectar enfermedades

Debido a que algunas enfermedades son más comunes en ciertos grupos culturales,
preguntar a la paciente acerca de su etnia puede ser una parte importante de la
valoración. Puede ayudarte a guiar las pruebas prenatales. Por ejemplo, en una mujer

215
afroamericana embarazada se debe evaluar el rasgo falciforme, debido a que éste
aparece con mayor frecuencia en personas de ascendencia africana o mediterránea.
Una mujer judía de ascendencia europea oriental debe ser evaluada en busca de la
enfermedad de Tay-Sachs.

Créase o no
Las creencias y las prácticas religiosas también pueden afectar la salud de la paciente
durante el embarazo y pueden predisponerla a complicaciones. Por ejemplo, las
mujeres amish pueden no estar vacunadas contra la rubéola, poniéndolas en riesgo.
Además, los adventistas del séptimo día eliminan los productos lácteos de su dietas y
los testigos de Jehová rechazan las transfusiones sanguíneas. Debido a que estas
prácticas podrían impactar sobre el cuidado prenatal y sobre el riesgo de
complicaciones en la paciente, deberías preguntar acerca de ellas cuando realizas su
historia clínica.

Tendamos puentes
Perspectivas sobre el embarazo en el sudeste asiático
Muchas mujeres del sudeste asiático (Camboya, Laos y Vietnam) no se controlan durante el embarazo
debido a que no consideran que sea un período en el que sea necesaria la intervención médica. En muchos
casos, son muy tímidas y consideran vergonzosas las exploraciones pélvicas. Pueden depender de hierbas
y remedios caseros para tratar molestias comunes del embarazo. Además, sostienen la creencia de que la
sangre no se regenera, lo que puede evitar que consientan a realizarse estudios sanguíneos de laboratorio.
La planificación del cuidado para estas pacientes puede requerir intérpretes, clases de salud prenatal y
explicaciones sobre cómo los regímenes de promoción de la salud pueden amoldarse a sus sistemas
culturales.

Estado civil
Conocer el estado civil de la paciente puede ayudarte a determinar la disponibilidad
de sistemas de sostén familiares. El estado civil también puede brindar información
acerca del tamaño del hogar de la paciente, sus prácticas sexuales y posibles factores
estresantes.

216
Empleo
Pregunta acerca del empleo de la paciente y su ambiente laboral para valorar posibles
factores de riesgo. Si la mujer trabaja en un ambiente de alto riesgo que la expone a
riesgos como productos químicos, inhalantes o radiación, infórmale sobre los peligros
de estas sustancias así como de los posibles efectos sobre su embarazo. Conocer el
empleo de la paciente también puede ayudarte a identificar riesgos tales como largas
horas de trabajo, levantamiento de objetos pesados y estar de pie durante períodos
prolongados.

Educación
La educación formal de la paciente y sus experiencias de vida pueden influir sobre
muchos aspectos del embarazo, incluyendo:
• Su actitud respecto del embarazo
• Su predisposición para buscar cuidado prenatal
• La idoneidad de su estado de cuidado prenatal hogareño y de su estado nutricional
• Su conocimiento sobre el cuidado del lactante
• Su respuesta emocional al parto y las responsabilidades de la crianza
Obtener información acerca de la educación de la paciente puede ayudarte a
planificar una enseñanza adecuada.

Estado nutricional
Una nutrición adecuada es especialmente vital durante el embarazo. En la valoración
prenatal, realiza una historia dietaria de las últimas 24 h (evocación). Para más
información, ver la sección sobre cuidado nutricional más adelante en este capítulo.

Antecedentes médicos
Al recabar los antecedentes médicos, averigua si la paciente está tomando alguna

217
medicación de prescripción o de venta libre, incluyendo vitaminas y remedios
herbales. También pregúntale acerca de sus prácticas tabáquicas, la ingestión de
alcohol y el consumo de drogas ilegales. Muchas drogas y medicamentos (excepto
aquéllos con moléculas muy grandes, como la insulina y la heparina) son capaces de
atravesar la placenta y afectar al feto. Todos los medicamentos que esté tomando
actualmente la paciente (incluyendo vitaminas y remedios herbales) deben ser
evaluados con cuidado y se deben sopesar los beneficios de cada uno contra el riesgo
hacia el feto.

Repasar eventos actuales

Pregunta a la paciente acerca de problemas médicos previos y actuales que puedan
poner en riesgo al embarazo. Por ejemplo:
• La diabetes puede empeorar durante el embarazo y perjudicar a la madre y al feto.
Incluso una mujer que ha controlado la diabetes de forma adecuada puede tener
problemas durante el embarazo debido a que el sistema regulador glucosa-insulina
cambia durante este período. Todas las mujeres parecen desarrollar
insulinorresistencia durante el embarazo. Además, el feto usa la glucosa materna, lo
que puede llevar a hipoglucemia en la madre. Cuando la regulación de la glucosa es
inadecuada, la madre tiene riesgo de hipertensión gestacional e infección, en especial
por monilias. El feto tiene riesgo de asfixia y de nacer muerto. También tiene riesgo
de macrosomía (un cuerpo anormalmente grande), lo que resulta en un mayor riesgo
de complicaciones en el parto.
• La hipertensión materna, que es más común en mujeres con hipertensión esencial,
la enfermedad renal o la diabetes aumentan el riesgo de desprendimiento de placenta.
• La infección por rubéola durante el primer trimestre puede causar malformación del
feto en desarrollo.
• El herpes genital puede transmitirse al recién nacido durante el parto. En una mujer
con antecedentes de esta enfermedad se deben realizar cultivos durante todo el
embarazo y puede ser necesario realizar un parto por cesárea para reducir el riesgo de
transmisión.

Carrera con obstáculos

Algunos trastornos específicos que deberías indagar en la paciente incluyen
alteraciones cardíacas, alteraciones respiratorias como tuberculosis, alteraciones
reproductivas como ITS y endometriosis, flebitis, epilepsia, y trastornos de la
vesícula biliar. Además, pregunta a la paciente si tiene antecedentes de infecciones
urinarias (IU), cáncer, alcoholismo, tabaquismo, drogadicción o problemas
psiquiátricos.
Considera el nivel de educación de la paciente cuando uses términos médicos o
científicos. Por ejemplo, puede responder “No” cuando se le pregunta si tiene
hipertensión, pero “Sí” cuando se le pregunta si tiene presión alta.

218
Antecedentes familiares
Conocer los antecedentes familiares de la paciente puede ayudarte a planificar el
cuidado y direccionar tu valoración al identificar potenciales complicaciones para la
paciente. Por ejemplo, si la paciente tiene antecedentes familiares de venas varicosas,
puede heredar cierta debilidad en las paredes de los vasos sanguíneos que se vuelve
evidente cuando desarrolla várices durante el embarazo.
Se ha demostrado que la hipertensión gestacional también tiene una tendencia
familiar, por lo que la existencia de antecedentes familiares de hipertensión arterial
significa que la paciente tiene mayor riesgo de tener esta complicación. Asegúrate de
preguntar si existen antecedentes familiares de embarazos múltiples, enfermedades o
deformidades congénitas, o discapacidad mental.

¡No olviden a papá!

Cuando sea posible, también obtén los antecedentes médicos del padre del niño. Ten
en cuenta que algunas anomalías fetales congénitas pueden relacionarse con la
exposición del padre a riesgos ambientales.

Antecedentes ginecológicos
La sección ginecológica de tu valoración debe incluir los antecedentes menstruales y
anticonceptivos.

Antecedentes menstruales

219
Al obtener los antecedentes menstruales, asegúrate de preguntar a la paciente:
• ¿Cuándo comenzó tu último período menstrual?
• ¿Cuántos días hay entre el comienzo de uno de tus períodos y el comienzo del
siguiente?
• ¿Fue normal tu último período? ¿Y el período previo fue normal?
• ¿Cuántos días dura el flujo habitualmente? ¿Es poco, moderado o abundante?
• ¿Has tenido sangrado o spotting desde tu último período menstrual normal?

La menarca tiene un papel

La edad de la menarca es importante al determinar los riesgos del embarazo en
adolescentes. Cuando éste ocurre dentro de los 3 primeros años desde la menarca,
existe un mayor riesgo de mortalidad materna y fetal. Un embarazo de estas
características también aumenta el riesgo de dar a luz a un recién nacido pequeño
para la edad gestacional. Recuerda que el embarazo también puede ocurrir antes de
que se establezca la menstruación.

Dolores menstruales
Pide a la paciente que describa la intensidad de los dolores menstruales. Si indica que
son muy dolorosos, anticipa la necesidad de asesoramiento para ayudarla a prepararse
para el trabajo de parto.

Antecedentes anticonceptivos
Para recabar los antecedentes anticonceptivos, pregunta a la paciente:
• ¿Qué método anticonceptivo usabas antes de tu embarazo?
• ¿Cuánto tiempo lo usaste?
• ¿Estabas satisfecha con el método?
• ¿Tuviste alguna complicación mientras usabas ese método?
Las pacientes que tomaban anticonceptivos hormonales antes de quedar
embarazadas deben ser interrogadas acerca de cuánto tardaron en quedarse
embarazadas tras abandonar la anticoncepción.

Catástrofes anticonceptivas
Una mujer cuyo embarazo resulta de un fracaso anticonceptivo necesita atención
especial para asegurar su bienestar médico y emocional. Debido a que el embarazo no
fue planificado, la mujer puede tener problemas emocionales y financieros. Ofrecer
respaldo y derivarla a terapia puede ayudarlas a superar estos problemas y resolver
toda ambivalencia.
Si la paciente tiene colocado un DIU al embarazarse, deberá ser extraído de
inmediato debido al riesgo de aborto espontáneo o trabajo de parto y parto
prematuros.

220
Cálculo de la fecha probable de parto
En base a la información obtenida con los antecedentes menstruales de la paciente,
puedes calcular la fecha probable de parto (FPP) usando la regla de Naegele: primer
día de la última menstruación normal, menos 3 meses, más 7 días. Debido a que la
regla de Naegele se basa en un ciclo de 28 días, puede ser necesario variar el cálculo
para una mujer cuyo ciclo menstrual es irregular, prolongado o reducido.

Antecedentes obstétricos
Obtener los antecedentes obstétricos otra parte importante de la valoración. Ellos
proporcionan información importante sobre los embarazos previos de la paciente.
Cualquiera sea la edad de la paciente, no des por sentado que éste es su primer
embarazo (véase Sistema de clasificación del embarazo).

Obtener los detalles

Los antecedentes obstétricos deben incluir detalles específicos acerca de embarazos
previos, incluyendo si la paciente tuvo trabajos de parto difíciles o prolongados y si
tuvo alguna complicación. Asegúrate de documentar el sexo y el lugar y fecha de
nacimiento de cada hijo.

Hazlo en orden
Siempre registra los antecedentes obstétricos de la paciente cronológicamente. Para
tener una lista de los tipos de información que debes incluir en los antecedentes
obstétricos (véase Obtención de antecedentes obstétricos, p. 160).

221
¿Cuál es tu tipo?
Además de preguntar acerca de los antecedentes obstétricos, pregunta a la mujer si
conoce su tipo sanguíneo. Si la mujer es Rh negativa, pregúntale si recibió
inmunoglobulina Rho (D) después de abortos espontáneos, abortos electivos o partos
previos, para saber si ocurrió la sensibilización por Rh. Si no recibió esta medicación
después de ninguna de estas situaciones, su embarazo actual puede estar en riesgo de
incompatibilidad Rh. También pregunta si alguna vez recibió una transfusión
sanguínea para establecer el posible riesgo de exposición a hepatitis B o VIH.

Sistema de clasificación del embarazo

Al referirte a los antecedentes obstétricos de una paciente, recuerda estos términos:
• Una primigesta es una mujer que está embarazada por primera vez
• Una primípara es una mujer que ha dado a luz después de la edad de viabilidad
• Una multigesta es una mujer que ha estado embarazada previamente pero que puede no haber llegado al
término
• Una multípara es una mujer que ha tenido dos o más embarazos superando la edad de viabilidad
• Una nuligesta es una mujer que nunca ha estado embarazada y actualmente tampoco lo está

Gesta y para
Dos componentes importantes de la historia obstétrica de una paciente son su
situación de gesta y para. Gesta representa el número de veces que la mujer ha estado
embarazada. Para se refiere al número de niños de más de 20 semanas de gestación
que la mujer ha dado a luz. La edad de viabilidad es la menor edad a la cual el feto
puede sobrevivir fuera del útero, en general a las 24 semanas o con un peso de más de
400 g. Estos dos datos son importantes, pero sólo brindan información rudimentaria
acerca de los antecedentes obstétricos de la paciente.

El código gesta-para
Un sistema un poco más informativo refleja los valores de gesta y para e incluye la
cantidad de abortos en la historia de la paciente. Por ejemplo, G3, P2, Ab1 describe a
una paciente que ha estado embarazada 3 veces, ha tenido dos partos más allá de la
semana 20 de gestación y ha experimentado un aborto.

TPAL, GTPAL y GTPALM

En un intento por proporcionar información más detallada acerca de los antecedentes
obstétricos de la paciente, muchas instituciones utilizan hoy en día los siguientes
sistemas de clasificación: TPAL, GTPAL o GTPALM. Éstos consisten en la
asignación de números a diversos aspectos del pasado obstétrico de una paciente.
Ofrecen a los profesionales de la salud una forma rápida de obtener información
bastante exhaustiva acerca de los antecedentes obstétricos. En particular, estos
sistemas ofrecen información más detallada acerca de los antecedentes de “para” de

222
la paciente.

Qué tan seguidos, cuántos, qué tan viables

En el TPAL, el más básico de los tres sistemas, a la paciente se le asigna un número
de cuatro dígitos de la siguiente manera:
• T es el número de embarazos que llegaron al término (38 semanas de gestación o
más).
• P es el número de embarazos que terminaron después de la semana 20 y antes de la
semana 37 de gestación.
• A es el número de embarazos que terminaron en abortos espontáneos o inducidos.

Obtención de antecedentes obstétricos

Al obtener los antecedentes obstétricos de una paciente, recuerda preguntarle acerca de:
• Anomalías del conducto genital
• Medicamentos utilizados durante este embarazo
• Antecedentes de hepatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, sida, transfusiones sanguíneas y herpes u
otras ITS
• Antecedentes de ITS de la pareja
• Abortos previos
• Antecedentes de infecundidad

Datos del embarazo

También pregunta a la paciente acerca de embarazos previos. Asegúrate de anotar el número de embarazos
previos a término y de pretérmino y de obtener la siguiente información acerca de cada uno de los
embarazos previos de la paciente, si corresponde:
• ¿Fue planificado el embarazo?
• ¿Surgió alguna complicación (como spotting, tumefacción de las manos y los pies, cirugía, o caídas)?
• ¿Recibió la paciente cuidado prenatal? De ser así, ¿cuándo lo comenzó?
• ¿Tomó alguna medicación? De ser así, ¿qué tipo de medicación? ¿Por cuánto tiempo? ¿Por qué razón?
• ¿Cuánto duró el embarazo?
• ¿Cómo fue el embarazo en general para la paciente?

Parto y datos del bebé

Además, debes obtener la siguiente información acerca del parto y la situación posparto de todos los
embarazos previos:
• ¿Cuánto duró el trabajo de parto?
• ¿Cómo fue el parto?
• ¿Recibió anestesia? De ser así, ¿de qué tipo?
• ¿Experimentó la paciente alguna complicación durante el embarazo o el trabajo de parto?
• Con respecto al recién nacido, ¿dónde nació, en qué condiciones, cuál fue su sexo y su factor Rh?
• ¿El trabajo de parto fue como ella esperaba? ¿Mejor? ¿Peor?
• ¿Recibió suturas tras el parto?
• ¿Cuál fue la situación del recién nacido tras el parto?
• ¿Cuál fue la puntuación de Apgar del recién nacido?
• ¿El recién nacido debió recibir cuidados especiales? De ser así, ¿de qué tipo?
• ¿Experimentó el recién nacido algún problema durante los primeros días tras el parto?
• ¿Cuál es el estado de salud actual del niño?
• ¿El recién nacido fue dado de alta de la institución de salud junto con la madre?
• ¿Experimentó la paciente algún problema posparto?

223
• Les el número de niños que están vivos al momento de recabar los antecedentes.
Nótese que el número de gesta de la paciente sigue igual, pero los sistemas TPAL
permiten una subclasificación para su estado de para. En la mayoría de los casos el
profesional incluye el estado de para de la paciente además de su número TPAL. A
continuación, algunos ejemplos:
• Una mujer que ha tenido dos embarazos previos, ha dado a luz a dos niños de
término y está embarazada nuevamente tiene gesta 3 y un TPAL de 2-0-0-2.
• Una mujer que ha tenido dos abortos a las 12 semanas de gestación (antes de la
edad de viabilidad) y está embarazada nuevamente tiene gesta 3 y un TPAL de 0-0-2-
0.
• Una mujer que está embarazada por sexta vez, ha dado a luz a cuatro niños de
término y a un niño de pretérmino, y ha tenido un aborto espontáneo y un aborto
electivo tiene gesta 6 y un TPAL de 4-1-2-5.

Detalles, detalles
Sistemas más completos para clasificar el embarazo incluyen el GTPAL y GTPALM.
Estas herramientas de clasificación brindan mayor detalle acerca de los antecedentes
de la mujer. En el sistema GTPAL, se incorpora el estado de gesta de la mujer al
número TPAL. En el GTPALM, se añade un número al GTPAL para representar el
número de embarazos múltiples que ha tenido la paciente (M). Nótese que la mujer
que no ha tenido ningún embarazo múltiple no recibe un número para representar M.
Éstos son algunos ejemplos:
• Si una mujer ha tenido dos embarazos previos, ha dado a luz a dos niños de
pretérmino y actualmente está embarazada, tiene un GTPAL de 3-2-0-0-2.
• Si una mujer embarazada de gemelos da a luz a las 35 semanas de gestación y uno

224
de los recién nacidos sobrevive, se la clasifica como gesta 1, para 2 y se le asigna un
GTPAL de 1-0-2-0-2. Usando el sistema GTPALM, la misma mujer se identifica
como 1-0-2-0-2-1.

Evitando que la historia se repita

Si la paciente es multigesta, deberás indagar cualquier complicación que haya
afectado a los embarazos previos. Una mujer que ha dado a luz a uno o más recién
nacidos grandes (de más de 4 kg) o que tiene antecedentes de infecciones recurrentes
por Candida o de embarazos malogrados sin explicación debe ser evaluada en busca
de obesidad y antecedentes familiares de diabetes. El antecedente de abortos
recurrentes durante el segundo trimestre puede indicar incompetencia del cuello
uterino.

225
Exploración física
La exploración física debe llevarse a cabo durante todo el embarazo, comenzando con
la primera visita prenatal y continuando en el trabajo de parto, el parto y el período de
posparto. La exploración física incluye la evaluación del bienestar materno y fetal. En
cada etapa de la valoración, ten en cuenta la interdependencia de la madre y el feto.
Los cambios en la salud de la madre pueden afectar la salud fetal y los cambios en la
salud fetal pueden afectar la salud física y emocional de la madre.

Redondear los valores basales

En la primera visita prenatal, la medición de la altura y el peso establecen valores
basales para la paciente y permite la comparación con valores esperables a lo largo
del embarazo. También se miden las constantes vitales, incluyendo la presión arterial,
la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, para una valoración de base (véase
Control de las constantes vitales, p. 162).

Supervisión programada
Las visitas de cuidado prenatal suelen programarse cada 4 semanas para las primeras
28 semanas de embarazo, cada 2 semanas hasta la semana 36 y luego semanalmente
hasta el parto, el cual ocurre entre las semanas 38-42. Las mujeres que tienen factores
de riesgo conocidos para complicaciones y aquéllas que desarrollan complicaciones
durante el embarazo requieren visitas más frecuentes.

226
 Recomendación de experto
Control de las constantes vitales
El control de las constantes vitales de la paciente, en especial la presión arterial, en cada visita prenatal es
una parte importante de la valoración continua. Un súbito aumento en la presión arterial es un signo de
alarma de hipertensión arterial. Asimismo, un súbito aumento en la frecuencia cardíaca o respiratoria
puede sugerir sangrado, como en una placenta previa o un desprendimiento de placenta.
Asegúrate de informar sobre cualquiera de estos signos o alteraciones en las constantes vitales de la
paciente al profesional de la salud para mayor valoración y evaluación.

Y ahora de vuelta a nuestra visita programada

Las visitas prenatales regulares consisten en medición del peso, control de las
constantes vitales, palpación del abdomen y registro de la altura del fondo uterino.
También debes valorar la presencia de síntomas de trabajo de parto prematuro, ruidos
cardíacos fetales y edema. Además, asegúrate de preguntarle si ha sentido los
movimientos del bebé (véase Valoración del embarazo por semanas).

El comienzo
Al inicio de la primera visita prenatal, la mujer se debe desvestir, colocarse una bata y
orinar hasta vaciar la vejiga. La micción hace que la exploración pélvica sea más
cómoda para ella, permite una identificación más fácil de los órganos pélvicos y
proporciona una muestra de orina para pruebas de laboratorio.

Valoración de pies a cabeza

Una exploración física debe incluir inspección del aspecto general de la paciente,
cabeza y cuero cabelludo, ojos, nariz, oídos, boca, cuello, mamas, corazón, pulmones,
espalda, recto, extremidades y pies.

227
Aspecto general
Inspecciona el aspecto general de la paciente. Esto ayuda a formar una impresión del
estado de salud general. La forma de vestir y hablar, además de su postura corporal,
puede revelar cómo se siente consigo misma. Además, busca signos de violencia en
la pareja. Asegúrate de registrar tus hallazgos.

Cabeza y cuero cabelludo

En la cabeza y el cuero cabelludo examina simetría, contorno general y sensibilidad.
Verifica la distribución del cabello, el grosor, la sequedad u oleosidad y uso de
tinturas. Busca la presencia de cloasma, una hiperpigmentación de la cara que puede
acompañar al embarazo. La sequedad o la escasez de cabello sugieren malnutrición.
La falta de aseo personal puede sugerir fatiga.

Valoración del embarazo por semanas

Éstos son algunos hallazgos de la valoración que puedes esperar a medida que progresa el embarazo.

Semanas 1-4
• Tiene lugar la amenorrea.
• Las mamas comienzan a cambiar.
• Las pruebas de embarazo inmunitarias son positivas: las pruebas por radioinmunianálisis son positivas
pocos días después de la implantación; las pruebas de gonadotropina coriónica humana en orina son
positivas 10-14 días tras la amenorrea.
• Las náuseas y los vómitos pueden comenzar entre las semanas 4-6.

228
Semanas 5-8
• Aparece el signo de Goodell (reblandecimiento del cuello uterino y la vagina).
• Aparece el signo de Ladin (reblandecimiento del istmo uterino).
• Aparece el signo de Hegar (reblandecimiento del segmento inferior del útero).
• Aparece el signo de Chadwick (coloración azulada de la vaginal, el cuello uterino y la vulva).
• Aparece el signo de McDonald (fácil flexión del fondo uterino sobre el cuello).
• Aparece el signo de Braun von Fernwald (reblandecimiento y agrandamiento irregulares del fondo del
útero en el sitio de implantación).
• Puede aparecer el signo de Piskacek (reblandecimiento y agrandamiento asimétricos del útero).
• Se forma el tapón de moco cervical.
• El útero cambia su forma de pera por una forma globulosa.
• Aparecen el aumento de la frecuencia y la urgencia miccional.

Semanas 9-12
• Se detectan los latidos fetales usando un estetoscopio de ultrasonido.
• Disminuyen las náuseas, los vómitos y la frecuencia y urgencia miccional.
• Hacia la semana 12 el útero es palpable justo por encima de la sínfisis del pubis.

Semanas 13-17
• La madre aumenta 4.5-5.5 kg.
• En la auscultación se oye un soplo uterino (sonido hecho por la sangre en las arterias de un útero
grávido).
• La frecuencia cardíaca de la madre aumenta alrededor de 10 latidos/min entre las semanas 14-30 de la
gestación y se mantiene hasta la semana 40.
• Hacia la semana 16, la glándula tiroides materna se agranda en un 25 % y el fondo uterino es palpable a
mitad de camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo.
• La detección por parte de la madre de los movimientos fetales ocurre entre las semanas 16 y 20 de
gestación.

Semanas 18-22
• El fondo del útero es palpable justo por encima del ombligo.
• Los latidos fetales se oyen con un fetoscopio en la semana 20 de gestación.
• Es posible la presencia de peloteo fetal.

Semanas 23-27
• El ombligo parece estar al nivel de la piel abdominal.
• Suelen verse estrías gravídicas.
• El fondo uterino es palpable a nivel del ombligo.
• La forma del útero cambia de globular a oval.
• Comienzan las contracciones de Braxton-Hicks.

Semanas 28-31
• La paciente aumenta 3.5-4.5 kg en el tercer trimestre.
• La pared uterina se siente blanda y flexible.
• El fondo uterino está a mitad de camino entre el ombligo y la apófisis xifoides.
• Se palpa el contorno fetal.
• El feto se mueve y puede encontrarse en cualquier posición.

Semanas 32-35
• La madre puede experimentar ardor gástrico.
• Las estrías gravídicas se vuelven más evidentes.
• El fondo uterino es palpable justo por debajo de la apófisis xifoides.
• Las contracciones de Braxton-Hicks son más frecuentes e intensas.

229
 • La madre experimenta falta de aire.

Semanas 36-40
• El ombligo protruye.
• Las várices, si están presentes, se vuelven más pronunciadas.
• El edema de tobillos es evidente
• Vuelve a aumentar la frecuencia miccional.
• Ocurre el encaje del feto.
• Se expulsa el tapón mucoso.
• Comienza el borramiento y la dilatación cervical.

Ojos
Asegúrate de realizar una inspección ocular cuidadosa. Busca edema de los párpados.
Pregunta a la paciente si en algún momento ve manchas oscuras o tiene diplopía
(visión doble) u otros problemas de la vista (véase Buscar alteraciones en la visión).
Estos hallazgos de la valoración pueden indicar hipertensión gestacional. Además,
una exploración oftalmológica puede revelar tumefacción del disco óptico como
consecuencia de edema asociado con hipertensión gestacional.

Educación de vanguardia
Buscar alteraciones en la visión
La presencia de problemas en la vista puede ser un signo de alarma del embarazo, ya que indica la posible
presencia de hipertensión gestacional. Enseña a la mujer a buscar estos síntomas, como manchas oculares
o visión doble, y a informarlos tan pronto como sea posible. Si realiza trabajos de escritorio de forma
regular, como trabajos con el ordenador o con números y listados pequeños o gráficos que requieran
mucha atención de cerca, aconséjale descansar cada una hora para no confundir el cansancio ocular
relacionado con el trabajo con signos de alarma reales.

Nariz
Inspecciona la nariz en busca de congestión nasal y tumefacción de la membrana
nasal, que pueden resultar del aumento de las concentraciones de estrógeno. Si
aparecen estos trastornos, aconseja a la paciente que sin el consentimiento del
profesional de la salud evite usar medicación tópica y aerosoles nasales para aliviar
los síntomas. Estos medicamentos pueden ser absorbidos hacia el torrente sanguíneo
y dañar al feto.

Oídos
Durante el embarazo temprano, la congestión nasal puede ocasionar bloqueo de las
trompas faringotimpánicas, lo que puede causar una sensación de “plenitud” y
disminución de la audición. Esto desaparece cuando el cuerpo se adapta a las nuevos
concentraciones de estrógeno.

230
Boca
Examina el interior y el exterior de la boca. Las comisuras agrietadas pueden revelar
un déficit de vitamina A. Lesiones en forma de punto con una base eritematosa en los
labios sugieren infección por herpes. La hipertrofia gingival (de las encías) puede
resultar de la estimulación estrogénica durante el embarazo; las encías pueden estar
ligeramente hinchadas y sensibles al tacto (véase Cuidado de los dientes).

Cuello
Puede haber leve hipertrofia tiroidea en el embarazo por el aumento de la tasa
metabólica general. No suelen palparse nodos linfáticos y, si están agrandados,
pueden indicar infección.

Mamas
Durante el embarazo, las aréolas se oscurecen y las mamas aumentan de tamaño y se
vuelven más firmes. Puede haber una coloración azulada de las venas de las mamas.
El calostro puede aparecer a partir de la semana 16 de gestación. Los tubérculos
areolares pueden volverse prominentes.

Educación de vanguardia
Cuidado de los dientes
Informa a la paciente que es importante la higiene dental y ocuparse de la caries dental durante el

231
 embarazo. Se pueden tomar radiografías durante el embarazo, siempre y cuando la mujer le recuerde al
dentista que está embarazada y use un delantal de plomo. No se deben realizar trabajos dentales
prolongados que requieran anestesia durante el embarazo sin la aprobación del médico de la mujer.

Autoexamen de mamas
Enseña a la paciente a realizarse un autoexamen de mamas y dile que lo debe hacer
una vez por mes. También infórmale los cambios continuos que va a experimentar
durante el embarazo.

Corazón
Valora la función cardíaca de la mujer. La frecuencia cardíaca debe variar entre 70-80
latidos/min. En ocasiones, puede auscultarse un soplo funcional benigno causado por
el aumento del volumen sanguíneo. Si esto ocurre, la paciente requiere seguimiento
para asegurar que la situación es sólo un cambio fisiológico relacionado con el
embarazo y no un trastorno cardíaco no detectado previamente.

Pulmones
Valora frecuencia y ritmo respiratorios. La capacidad vital (cantidad de aire que
puede ser exhalado tras una inspiración máxima) no debe estar disminuida a pesar de
que el tejido pulmonar adopta una posición más horizontal a medida que el útero en
crecimiento ejerce presión sobre el diafragma. En etapas avanzadas del embarazo, la
excursión diafragmática (el movimiento del diafragma) disminuye porque el
diafragma no puede descender normalmente debido al útero distendido.

232
Espalda
Al examinar la espalda, asegúrate de buscar escoliosis. Si tiene este trastorno,
derívala a un cirujano ortopédico para asegurarse de que el trastorno no empeore
durante el embarazo. Usualmente, la curvatura lumbar se acentúa al estar de pie para
que la mujer pueda mantener la postura corporal en presencia del mayor tamaño
abdominal. Si tiene escoliosis, la presión añadida del feto en crecimiento sobre la
espalda puede ser más molesta y dolorosa.

Recto
Valora el recto en busca de tejido hemorroidal, que suele ser secundario a la presión
pélvica que impide el retorno venoso.

Extremidades y piel
Valora en busca de eritema palmar, un enrojecimiento con comezón en las palmas
que ocurre temprano en el embarazo ocasionado por los altos valores de estrógeno.
Valora en busca de venas varicosas, edema y evalúa el tiempo de llenado capilar y la
marcha de la paciente. Se le debe enseñar una postura y una marcha adecuadas para
evitar problemas musculoesqueléticos y de la marcha más adelante en el embarazo.

Exploración pélvica
Una exploración pélvica brinda información sobre la salud de los órganos
reproductivos internos y externos y es valiosa para la valoración.

Preparación de la paciente
Cumple los siguientes pasos para preparar a la paciente para la exploración pélvica:
• Pregúntale si se ha realizado un lavado vaginal dentro de las 24 h previas. Explica
que ese lavado puede eliminar células y organismos que son el objetivo de la
exploración.
• Para la comodidad de la paciente, pídele que vacíe la vejiga antes de la exploración.
Si es necesario, bríndale un frasco para la orina.
• Para ayudar a la paciente a relajarse, lo cual es esencial para una exploración
pélvica minuciosa, explica en qué consiste la exploración y por qué es necesaria. La
paciente puede querer que haya otra persona con ella en la habitación para brindarle
apoyo. También puede ser beneficioso intentar algunas técnicas de relajación con la
paciente, como la respiración profunda.
• Si la paciente tiene programada una prueba de Papanicolaou (Pap), infórmale que
puede necesitar regresar más adelante para otra prueba si los hallazgos de la primera
no son concluyentes. Tranquilízala diciéndole que esto se hace para confirmar los
resultados de la primera prueba. Si nunca se le ha hecho un Pap, dile que no debería
doler.

233
• Explica a la paciente que la exploración bimanual se realiza para valorar el tamaño
y la ubicación de los ovarios y del útero.

¿Debería compararlos?
Durante la exploración, registra la altura del fondo uterino de la mujer y los ruidos
cardíacos fetales. Compara la nueva altura uterina con la información obtenida en la
historia clínica de la paciente. En otras palabras, asegúrate de que la información
obtenida acerca del último período menstrual de la paciente y su FPP se correlacionan
con la altura uterina actual.

En movimiento
Alrededor de las semanas 12-14 de gestación, el útero es palpable por encima de la
sínfisis del pubis como una esfera globosa firme. Llega al ombligo en las semanas 20-
22, a la apófisis xifoides a las 36 semanas y luego, en muchos casos, desciende hasta
unos 4 cm por debajo de la apófisis xifoides debido al encajamiento del feto en la
semana 40 (véase Medición de la altura uterina).
Si la mujer pasó las 12 semanas de gestación, palpa la ubicación del fondo uterino,
mide la altura uterina (desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta la cara
superior del fondo uterino) y marca la altura en un gráfico. Esta información ayuda a

234
detectar variaciones en el crecimiento fetal. Si se detecta una anomalía, puede ser
investigada mediante ecografía para determinar la causa.
Tras la exploración, ofrece a la paciente toallitas húmedas para limpiarse la vulva.

Recomendación de experto
Medición de la altura uterina
La medición de la altura uterina por encima de la sínfisis del pubis refleja el progreso del crecimiento
fetal, brinda una estimación aproximada de la duración del embarazo y puede indicar retraso del
crecimiento intrauterino. Un aumento excesivo en la altura fetal podría significar un embarazo múltiple o
hidramnios (exceso de líquido amniótico).
Para medir la altura uterina, usa una cinta plegable (no elástica) o un pelvímetro para medir desde el
borde superior de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino, sin inclinar hacia atrás el
cuerpo del útero. Durante el segundo y el tercer trimestres, toma medidas más precisas usando el siguiente
cálculo, conocido como regla de McDonald:
altura del fondo uterino (en centímetros) × 8/7 = duración del embarazo en semanas.

235
Estimación del tamaño de la pelvis
El tamaño y la forma de la pelvis de la mujer pueden afectar su capacidad para dar a
luz por vía vaginal. Es imposible predecir por la apariencia externa de la mujer si su
pelvis es adecuada para el paso de un feto. Por ejemplo, puede verse que la mujer
tiene una pelvis ancha, pero puede ser que sólo tenga una amplia distancia entre las
crestas ilíacas y un anillo interno normal, o más pequeño que lo normal (véase Forma
de la pelvis y posibles problemas, p. 168).

Medidas claras
Las medidas internas de la pelvis proporcionan los diámetros reales del canal a través
del cual pasa el feto. El interior de la pelvis debe ser lo suficientemente grande para
permitir a la paciente dar a luz por vía vaginal sin dificultad. Las diferencias en el
contorno pelviano se desarrollan sobre todo debido a factores hereditarios. Sin
embargo, enfermedades tales como el raquitismo pueden causar una contracción de la
pelvis, y una lesión pélvica también puede ser responsable de una distorsión de la
pelvis.

¿Ahora o después?
Las medidas de la pelvis se pueden tomar en la visita inicial o en una posterior,
cuando los músculos pélvicos de la mujer estén más relajados. Si se ha programado
una ecografía de rutina, se pueden hacer estimaciones del tamaño pelviano usando
una combinación de pelvimetría y ecografía fetal.

Forma de la pelvis y posibles problemas

La forma de la pelvis de una mujer puede afectar el nacimiento del feto. Hay cuatro tipos de pelvis:

Pelvis androide
En la pelvis androide, el arco pelviano forma un triángulo agudo, lo que hace que las menores
dimensiones de la pelvis sean muy estrechas. Una pelvis con esta forma está típicamente asociada a los
hombres, pero también puede encontrarse en mujeres. Una mujer embarazada con esta forma pelviana
puede tener dificultades en el parto debido a que la forma estrecha dificulta la salida del feto.

236
 Pelvis antropoide
En la pelvis antropoide, también conocida como pelvis simiesca, el diámetro transverso es angosto y el
diámetro anteroposterior del estrecho superior es más grande de lo normal. Esta forma pelviana no alberga
una cabeza fetal tan bien como una pelvis ginecoide debido a que su diámetro transverso es reducido.

Pelvis ginecoide
En una pelvis ginecoide, los estrechos son bien redondeados en sus diámetros anterior y posterior y el arco
pubiano es amplio. Este tipo de pelvis es ideal para el parto.

Pelvis platipeloide
En una pelvis platipeloide, o aplanada, el estrecho superior de la pelvis es oval y algo curvo pero el
diámetro anteroposterior está reducido. Pueden surgir problemas durante el parto en una paciente con esta
forma pelviana si la cabeza del feto es incapaz de rotar o amoldarse a las curvas de la columna debido a
que el diámetro anteroposterior está reducido y la pelvis es plana.

La estimación de la idoneidad pelviana debe realizarse en la semana 24 del

embarazo, debido a que para este momento la cabeza del feto puede haber crecido lo
suficiente como para interferir con el paso y el nacimiento seguros si las medidas de
la pelvis son pequeñas. En este caso, la mujer debe ser advertida de que tal vez no
pueda tener al bebé por vía vaginal y puede requerir un parto por cesárea. Si una
mujer ya ha tenido un parto por vía vaginal, su pelvis ha demostrado ser adecuada
para ello. No es necesario volver a medir su pelvis a menos que haya sufrido algún
traumatismo desde su último parto vaginal.

237
Conjugado diagonal
El conjugado diagonal es la distancia entre la superficie anterior del promontorio del
sacro y el margen inferior de la sínfisis del pubis. Es la medida más útil del tamaño
pelviano debido a que indica el diámetro anteroposterior del estrecho superior de la
pelvis (el diámetro más angosto) (véase Medición del conjugado diagonal).

Espacio amplio
Si la medida obtenida es de más de 12.5 cm, el estrecho superior de la pelvis es
considerado adecuado para el parto (el diámetro de la cabeza fetal que debe pasar ese
punto promedia los 9 cm).

Conjugado verdadero
El conjugado verdadero es la medición entre la superficie anterior del promontorio
sacro y la superficie posterior margen inferior de la sínfisis del pubis. Esta medida no
puede tomarse directamente, pero se estima a partir de la medición del conjugado
diagonal.

Medición del conjugado diagonal

El conjugado diagonal se mide con la mujer en posición de litotomía. Se introducen dos dedos de la mano
exploradora en la vagina y se presiona hacia adentro y arriba hasta que el dedo medio toca el promontorio
sacro (la mujer puede sentir la presión del dedo explorador). El lugar donde la mano exploradora toca la
sínfisis del pubis se marca con la otra mano. Tras retirar la mano exploradora, se mide con una regla o
pelvímetro la distancia entre la punta del dedo medio y el punto marcado.
Si la mano exploradora es pequeña y tiene dedos cortos, éstos pueden no llegar al promontorio sacro,
lo que impide la toma manual de las medidas de la pelvis.

238
Demostrado
Cómo se hace:

El grosor habitual de la sínfisis del pubis (1-2 cm) se resta a la medida del
conjugado diagonal.

La distancia obtenida es el conjugado verdadero, es decir el verdadero diámetro

del estrecho superior de la pelvis a través del cual debe pasar la cabeza fetal. El
diámetro conjugado verdadero promedio es de 10-11 cm.

Tuberosidad isquiática
Las tuberosidades isquiáticas conforman el diámetro transverso del estrecho inferior
de la pelvis. Esta medida se toma sobre el margen medial y más inferior de las
tuberosidades isquiáticas, a nivel del ano. En general, se usa un pelvímetro para medir
el diámetro, aunque se puede medir con una regla o comparándolo con una medida
conocida de la mano abierta o del puño cerrado. Un diámetro de 10.5 cm se considera
adecuado para el paso de la cabeza fetal a través del estrecho inferior.

Pruebas prenatales
El feto se valora mediante técnicas directas e indirectas. Las pruebas comunes
incluyen control de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), ecografía, determinación de la

239
actividad fetal, análisis de orina y séricos fetales, amniocentesis, muestra de
vellosidades coriónicas (MVC), muestra percutánea de sangre del cordón umbilical
(MPSCU), fetoscopia, estudios sanguíneos, prueba sin estrés (PSE) preparto, prueba
de estrés por contracciones (PEC) y PEC mediante estimulación de los pezones.

Frecuencia cardíaca fetal

Se puede obtener la FCF colocando un fetoscopio o estetoscopio Doppler sobre el
abdomen de la madre y contando los latidos cardíacos fetales. En forma simultánea,
se palpa el pulso de la madre para evitar confusiones entre los latidos maternos y los
fetales.

Corazón a corazón
El fetoscopio puede detectar latidos cardíacos fetales a partir de las 20 semanas de
gestación. El estetoscopio Doppler, un instrumento más sensible, puede detectar
latidos cardíacos fetales a partir de las 10 semanas de gestación y sigue siendo una
herramienta útil durante el trabajo de parto.
Para determinar la FCF en una etapa más temprana que las 20 semanas de
gestación, se coloca la cabeza del estetoscopio Doppler sobre la línea media del
abdomen de la mujer embarazada por encima de la línea media pubiana. Después de
las 20 semanas, cuando puede determinarse la posición fetal, se palpa la parte
posterior del tórax fetal y se coloca el instrumento directamente sobre ella, localiza
los latidos cardíacos más fuertes y palpa el pulso materno. Se deben contar los latidos
cardíacos fetales por al menos 15 seg mientras se controla el pulso materno. Las

240
maniobras de Leopold se pueden usar para determinar la posición, la presentación y
la actitud fetal. Sin embargo, debido a que la presentación y la posición del feto
pueden cambiar, la mayoría de los médicos no realizan estas maniobras hasta las
semanas 32-34 de gestación (véase Realización de las maniobras de Leopold, p. 172
y 173).
Debido a que la FCF varía entre 110-160 latidos/min, la auscultación brinda, a lo
sumo, sólo una frecuencia promedio. Puede detectar signos groseros (pero con
frecuencia tardíos) de sufrimiento fetal, como taquicardia y bradicardia, por lo que
sólo se recomienda en una paciente con un embarazo no complicado. Para una
paciente con un embarazo de alto riesgo, el control fetal electrónico indirecto o
directo brinda información más exacta acerca del estado fetal (véase Evaluación de la
FCF, p. 174).

Ecografía
Mediante el uso de ondas de sonido que rebotan contra las estructuras internas, la
ecografía permite la visualización del feto sin los riesgos de las radiografías. Este
estudio permite a la paciente ver a su bebé e incluso produce una imagen (llamada
sonograma) que puede mostrarle a sus amigos y familiares.

241
¡Cuán ultra-útil!
La ecografía se usa para:
• Verificar la fecha de parto y correlacionarla con el tamaño del feto
• Evaluar la condición del feto a través de la observación de la actividad fetal, los
movimientos respiratorios y el volumen del líquido amniótico
• Determinar la condición del feto cuando hay un mayor riesgo de anomalías o
alguna preocupación por encima del promedio
• Descartar embarazo hacia la semana 7 si ha habido alguna sospecha de una falso
positivo en la prueba de embarazo
• Hallar la causa de sangrado o spotting en el embarazo temprano
• Localizar un DIU que fue colocado como medida anticonceptiva
• Ubicar al feto antes de una amniocentesis y durante una MVC
• Determinar la condición del feto si no se han detectado latidos fetales hacia la
semana 14 con un dispositivo Doppler o si no han ocurrido movimientos fetales hacia
la semana 22
• Diagnosticar embarazo múltiple, en especial si la paciente ha tomado medicación
para la fertilidad o si el útero es más grande de lo que debería para la fecha probable
de parto

Recomendación de experto
Realización de las maniobras de Leopold
Puedes determinar la posición, la presentación y la actitud fetal realizando las maniobras de Leopold. Pide
a la paciente que vacíe la vejiga, ayúdala a colocarse en posición supina con una almohada debajo de su
cadera derecha y descubre su abdomen. Describe el procedimiento a la paciente. Lava tus manos y luego
realiza las siguientes maniobras en orden. Los profesionales que son diestros, deben pararse del lado
derecho de la paciente; los que son zurdos, deben pararse del lado izquierdo.

242
Primera maniobra
Mira la cara de la paciente y calienta tus manos. Colócalas sobre el abdomen de la paciente para
determinar la posición fetal en el fondo uterino. Flexiona los dedos alrededor del fondo. Cuando el feto
está en posición de vértice (la cabeza hacia abajo), se deben sentir las nalgas de forma irregular y firmes.
Cuando el feto está en posición de podálica, se debe sentir la cabeza dura, redonda y móvil.

Segunda maniobra
Mueve tus manos hacia abajo por los costados del abdomen, aplicando una ligera presión con una mano y
luego con la otra. Si sientes una superficie lisa y dura de un lado, ésa es la espalda del feto. Del lado
opuesto, sentirás bultos y protuberancias: las rodillas, las manos, los pies y los codos. Si el feto tiene la
espalda hacia abajo o hacia arriba, puede ser que no sientas la espalda.

Tercera maniobra
Coloca tu mano no hábil sobre el fondo uterino. Separa el pulgar y los dedos de la mano dominante y
colócalas justo por encima de la sínfisis del pubis de la paciente. Presiona tus dedos contra el pulgar. Si el
feto está en posición de vértice y no ha descendido, sentirás su cabeza; sentirás el peloteo hacia adelante y
hacia atrás. Si el feto está en posición cefálica y ha descendido, sentirás una masa poco característica. Si el
feto está en posición de podálica, también sentirás una masa poco característica, que podría ser los pies o
las rodillas.

243
 Cuarta maniobra
La cuarta maniobra puede determinar la flexión o la extensión de la cabeza y el cuello del feto. Voltéate y
mira los pies de la paciente. Coloca tus manos a ambos lados del abdomen inferior. Aplica una presión
suave con tus dedos a medida que deslizas tus manos hacia abajo, en dirección a la sínfisis del pubis. Si la
cabeza (y no los pies o un hombro) es la parte fetal que se presenta, una de tus manos es detenida por la
prominencia cefálica. La otra mano desciende sin trabas más abajo. Si el feto está en posición de vértice,
sentirás la prominencia cefálica del mismo lado que las partes pequeñas; si está en posición de cara, estará
del mismo lado que la espalda. Si el feto está encajado, no serás capaz de sentir la prominencia cefálica.

• Determinar si el crecimiento anormalmente rápido del útero es ocasionado por un

exceso de líquido amniótico
• Determinar el estado de la placenta cuando su deterioro puede causar sufrimiento o
retraso del crecimiento fetal
• Verificar la presentación y cualquier posición inusual del feto o el cordón umbilical
antes del parto.

Debut en la pantalla
Así es como se hace habitualmente. Un transductor colocado sobre el abdomen de la
madre transmite ondas de sonido de alta frecuencia a través de la pared abdominal.
Estas ondas de sonido rebotan contra el feto y vuelven hacia el transductor y se
transforman en una imagen visual en una pantalla.

244
Recomendación de experto
Evaluación de la FCF
Para evaluar la FCF, coloca el fetoscopio o el estetoscopio Doppler sobre el abdomen de la paciente, a
mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis para la presentación cefálica, o por encima de, o a
nivel del ombligo materno para la presentación de podálica. Localiza los latidos cardíacos más fuertes y
palpa el pulso de la madre. Controla el pulso materno y cuenta los latidos cardíacos fetales durante 60 seg.
Notifica al médico de inmediato si detectas cambios notables en la FCF con respecto a los valores basales.

Fetoscopio
Un fetoscopio es un estetoscopio modificado adherido a una pieza para la cabeza. Un fetoscopio puede
detectar latidos fetales a partir de la semana 20 de gestación.

Estetoscopio Doppler
Un estetoscopio Doppler usa ondas de ultrasonido que rebotan contra el corazón fetal y producen ecos o
un chasquido que reflejan la frecuencia de los latidos cardíacos. El estetoscopio Doppler puede detectar
los latidos fetales a partir de la semana 10 de gestación y tiene una mayor sensibilidad que el fetoscopio.

245
Llenar el tanque
Para preparar a la paciente para una ecografía abdominal, haz que beba 1 L de líquido
1-2 h antes de la prueba. Dile que no debe orinar antes del estudio, ya que la vejiga
llena actúa como punto de referencia para definir otros órganos pélvicos.

Una versión amable con la vejiga

La ecografía transvaginal es otra manera de obtener imágenes. Es bien tolerada ya
que elimina la necesidad de llenar la vejiga y habitualmente se usa durante el primer
trimestre del embarazo. Además, permite al personal de salud (y a la paciente) ver el
feto en desarrollo en una etapa mucho más temprana de la gestación.

246
Determinación de la actividad fetal
La actividad del feto (recuento de patadas) determina su situación en el útero. La
evaluación diaria de sus movimientos proporciona una manera no costosa y no
invasiva de valorar el bienestar fetal. La disminución de la actividad de un feto
previamente activo puede reflejar una alteración en el bienestar fetal.
A partir de las 7 semanas de gestación, el embrión puede producir movimientos
espontáneos; sin embargo, estos movimientos no resultan evidentes a la madre hasta
algún momento entre las semanas 14-36 (en general, entre las semanas 18-22). El
reconocimiento de los movimientos fetales puede retrasarse si la fecha de parto está
mal calculada o si la madre no reconoce la sensación. Una paciente que ya ha tenido
hijos es propensa a reconocer el movimiento en etapas más tempranas. Si la madre no
ha sentido ningún movimiento hacia la semana 22, se puede solicitar una ecografía
para valorar el estado del feto.

Educación de vanguardia

Vigilancia del sufrimiento fetal

Si la paciente está en monitoreo de la actividad fetal, asegúrate de que haga reposo mientras se cuentan los
movimientos. Si está caminando o realizando alguna actividad física, es posible que no sienta los
movimientos tanto como si estuviese en reposo. Luego de 2 h sin contabilizar 10 movimientos, debe
contactar de inmediato a su médico. La ausencia de actividad fetal no significa necesariamente que haya
un problema, pero en algunos casos indica sufrimiento fetal. Puede ser necesario tomar medidas urgentes.

Detección de la actividad fetal

Hay muchos métodos para detectar los movimientos fetales. Pide a la paciente que
anote la hora y luego cuente los movimientos fetales, excluyendo el hipo, hasta que

247
haya sentido 10 movimientos. Resulta de buen pronóstico cuando se sienten 10
movimientos en un período de 2 h. Si esto no ocurre, la mujer debería contactar a un
médico para recibir indicaciones, que suelen ser un monitoreo fetal electrónico para
una PSE. Cuanto más cerca esté la fecha de parto, más importante se vuelve el
control regular de los movimientos fetales (véase Vigilancia del sufrimiento fetal).

Análisis de orina de la madre

Durante el embarazo, la paciente efectúa controles de manera sistemática para
detectar y prevenir potenciales complicaciones. Algunas pueden detectarse mediante
una simple prueba de orina. La muestra se debe obtener de la paciente durante su
visita obstétrica programada con una técnica de recolección estéril. La muestra de
orina se analiza en busca de bacteriuria, así como proteínas, glucosa y cuerpos
cetónicos. El análisis de orina puede detectar problemas como infecciones y diabetes
antes de que la paciente presente signos o síntomas.

Análisis de sangre de la madre

Los análisis de sangre (estrógenos, lactógeno placentario humano [hPL] y
gonadotropina coriónica humana [hCG]) se usan, con el análisis de orina, para vigilar
y detectar problemas en la paciente embarazada.

Estrógenos
Existen tres estrógenos principales: estrona, estradiol y estriol. La producción de
estrógenos, en particular el estriol, aumenta durante el embarazo. A lo largo de éste,
los valores de estrona y estradiol aumentan alrededor de 100 veces con respecto a sus
cifras preembarazo, mientras que los de estriol aumentan 1 000 veces. La producción
de estrógenos depende de la interacción de la unidad madre-placenta fetal. El estriol
es secretado por la placenta hacia la circulación materna y eventualmente excretado
en la orina de la madre.

La vieja prueba de estriol ya no es lo que solía ser

En el pasado, los valores de estriol en la orina materna se medían periódicamente
para valorar el bienestar fetal y placentario. Sin embargo, hoy en día estos valores se
miden sólo como parte de la prueba triple de detección temprana. (Para más
información, ver la sección sobre la prueba triple de detección temprana más adelante
en este capítulo).

Signos en la saliva
La prueba de la saliva es un análisis que mide los valores de estriol en ella. Para
mujeres en riesgo, la prueba tiene una exactitud del 98 % para excluir la probabilidad
de trabajo de parto y parto prematuros. La prueba se realiza entre las semanas 22-36

248
de gestación. Se ha encontrado un aumento de estriol entre 2 y 3 semanas antes del
inicio espontáneo del trabajo de parto y del parto. Una prueba positiva indica que la
paciente tiene riesgo de trabajo de parto prematuro. Con esta información, se pueden
tomar precauciones para reducir el riesgo de trabajo de parto de pretérmino y
conservar la viabilidad fetal.

Lactógeno placentario humano

También conocido como somatomamotropina coriónica humana, el hPL actúa junto
con la prolactina para preparar las mamas para la lactancia. También da, por un
mecanismo indirecto, energía para el metabolismo materno y la nutrición fetal.
Facilita la síntesis y la movilización de proteínas que son esenciales para el
crecimiento fetal.
La secreción de hPL es autónoma, comienza aproximadamente en la semana 5 de
gestación y disminuye con rapidez tras el parto. Sin embargo, de acuerdo a cierta
evidencia, esta hormona puede no ser esencial para un embarazo exitoso.
Los objetivos de medir el hPL son:
• Valorar la función placentaria y el bienestar fetal (en combinación con la medición
de las concentraciones de estriol)
• Ayudar en el diagnóstico de mola hidatiforme y de coriocarcinoma
• Asistir en el diagnóstico y controlar el tratamiento de tumores no trofoblásticos con
secreción ectópica de hPL

Evaluación seriada
Un radioinmunoanálisis mide el contenido en plasma de hPL. La prueba puede ser
necesaria en embarazos de alto riesgo, como los de una embarazada con diabetes,

249
hipertensión o sospecha de disfunción del tejido placentario. Debido a que los valores
pueden variar bastante durante la segunda mitad del embarazo, las determinaciones
seriadas en un período de muchos días proporcionan los resultados más confiables.
Para mujeres embarazadas, los valores de hPL aumentan en forma lenta durante el
embarazo y llegan a 7 mg/mL al término. Las concentraciones disminuidas de hPL se
asocian con el síndrome de posmadurez fetal, el retraso del crecimiento intrauterino,
la preeclampsia y la eclampsia. Sin embargo, concentraciones disminuidas de hPL no
confirman intolerancia fetal al trabajo de parto. Por el contrario, concentraciones por
encima de 4 mg/mL pasada la semana 30 de gestación no garantizan el bienestar
fetal, ya que se han reportado cifras elevadas tras la muerte fetal. Un valor de hPL por
encima de 6 mg/mL tras la semana 30 puede sugerir una placenta inusualmente
grande, común en pacientes con diabetes, embarazo múltiple o incompatibilidad Rh.

Gonadotropina coriónica humana

Aunque la función precisa de la hCG (una glucoproteína producida en la placenta)
aún no es clara, parece que la hCG y la progesterona mantienen al cuerpo lúteo
durante el embarazo temprano. La producción de hCG aumenta en forma constante
durante el primer trimestre y alcanza el pico máximo alrededor de la semana 10 de
gestación. Luego, sus valores caen a menos del 10 % de los valores máximos del
primer trimestre durante lo que resta del embarazo. Aproximadamente 2 semanas
después del parto, la hormona puede no ser detectable.
La prueba sérica de hCG, que es más sensible y costosa que la prueba de embarazo
de rutina usando una muestra de rutina, brinda un análisis cuantitativo. Se usa para:
• Detectar un embarazo
• Determinar la idoneidad de la producción hormonal en embarazos de alto riesgo
• Ayudar en el diagnóstico de tumores trofoblásticos, como mola hidatiforme y
coriocarcinoma
• Detectar tumores con secreción ectópica de hCG
• Controlar el tratamiento para inducir la ovulación y la concepción

Me pongo a tu altura
Los valores normales de hCG son menores de 4 UI/L. Durante el embarazo, sus
valores varían ampliamente, en parte según el número de días que pasaron después de
la última menstruación normal. Las concentraciones elevadas de hCG indican un
embarazo; los significativamente superiores son característicos de un embarazo
múltiple. Pueden detectarse cifras bajas de hCG en un embarazo ectópico o en un
embarazo de menos de 9 días. Desafortunadamente, los valores de hCG no permiten
diferenciar entre un embarazo y una recurrencia tumoral, debido a que están elevados
en ambas situaciones.

250
hCG y síndrome de Down
Además, investigadores han encontrado que un valor elevado de hCG en la sangre de
una mujer embarazada se relaciona con un mayor riesgo de tener un bebé con
síndrome de Down. Si ocurre la concepción, una prueba específica de hCG, llamada
prueba de la subunidad beta, puede detectar esta hormona en la sangre tan temprano
como 9 días después de la ovulación. Este intervalo coincide con la implantación del
óvulo fecundado en el epitelio uterino. Si las cifras de hCG son indicativas de
síndrome de Down, se usa una amniocentesis para confirmar.

Amniocentesis
La amniocentesis es la aspiración con aguja estéril de líquido proveniente del saco
amniótico para su análisis. Este procedimiento se recomienda cuando:
• La madre tiene más de 35 años de edad.
• La pareja ya ha tenido un hijo con alguna anomalía cromosómica (como síndrome
de Down) o un trastorno metabólico (como síndrome de Hunter).
• La madre es portadora de una enfermedad genética relacionada con el cromosoma
X, como la hemofilia, que tiene una probabilidad del 50 % de ser transmitida a la
descendencia.
• Uno de los progenitores tiene una enfermedad, como corea de Huntington, que se
transmite por herencia autosómica dominante, por lo que el bebé tiene una
probabilidad del 50 % de heredarla.
• Ambos progenitores son portadores de una enfermedad hereditaria autosómica
recesiva, como enfermedad de Tay-Sachs o anemia falciforme, por lo que el bebé
tiene una probabilidad entre cuatro de heredarla.
• Los resultados de la prueba triple de detección temprana y la ecografía son

251
anormales y es necesario evaluar el líquido amniótico para determinar si hay una
anomalía fetal.

Los usos que le encontrarás

La amniocentesis es valiosa debido a que puede ser usada para:
• Detectar anomalías fetales, en particular defectos cromosómicos y del tubo neural
• Detectar enfermedad hemolítica en el feto
• Diagnosticar trastornos metabólicos, trastornos de aminoácidos y
mucopolisacaridosis
• Valorar la madurez pulmonar fetal (los pulmones son los últimos órganos que se
preparan para funcionar por su cuenta)
• Determinar la edad y la madurez fetal, especialmente la madurez fetal
• Detectar la presencia de meconio o sangre
• Medir las concentraciones en el líquido amniótico de estriol y de hormona tiroidea
• Identificar el sexo del feto
La amniocentesis diagnóstica del segundo trimestre suele realizarse entre las
semanas 16-18 de embarazo, aunque puede ser tan temprano como la semana 14 o tan
tarde como la semana 20. La mayoría de las pruebas requiere el cultivo de células en
el laboratorio, que demora entre 24-35 días en completarse. Algunas pocas pruebas
(como las utilizadas para detectar enfermedad de Tay-Sachs, síndrome de Hunter y
defectos del tubo neural) pueden realizarse de inmediato.

252
Aspirante para el aspirado
Para comenzar, pide a la paciente que se vista con la bata y que vacíe la vejiga. Luego
explícale que será acostada de espalda sobre la mesa de exploración y se colocarán
apósitos sobre su abdomen. Antes de la prueba, se controlan la FCF y las constantes
vitales de la madre y se realiza una ecografía fetal. Luego, con la ecografía se
controla el ingreso de la aguja en un bolsillo de líquido amniótico y para controlar el
bienestar fetal. El médico:
• Limpia la piel con material antiséptico.
• Algunos optan por inyectar un poco de lidocaína en la piel para adormecer el área,
mientras que otros creen que esto es más doloroso que la propia amniocentesis y
evitan el uso de anestesia local.
• Introduce una aguja espinal 20G con estilete dentro de la cavidad amniótica.
• Aspira líquido amniótico y lo coloca en un tubo de ensayo rojo o cubierto con papel
aluminio.
• Se retira la aguja y se cubre el sitio de punción con un apósito.
• La madre y el bebé son controlados por un corto período para asegurarse que está
todo bien.

En términos generales, no es de uso general

Las complicaciones de la amniocentesis incluyen aborto espontáneo, trauma del feto
o la placenta, sangrado, trabajo de parto prematuro, infección y sensibilización Rh
por sangrado del feto hacia la circulación materna. Debido a la potencial gravedad de
las posibles complicaciones, la amniocentesis está contraindicada como prueba de
cribado general.

Significado en la amnio
Los resultados anormales o el fracaso en obtener cultivos tisulares que crezcan puede
requerir la repetición de la prueba (véase Hallazgos del análisis del líquido
amniótico, p. 180).

Hallazgos del análisis del líquido amniótico

El análisis del líquido amniótico puede proporcionar información importante acerca del estado de la
madre, del feto y de la placenta. En este cuadro se mencionan hallazgos normales y anormales y sus
significados.

253
Una mirada a la MVC
La MVC es una prueba prenatal para la detección rápida de trastornos cromosómicos y bioquímicos
fetales que se realiza durante el primer trimestre de embarazo. Los resultados preliminares pueden estar
disponibles en 1 h; los resultados completos, en pocos días.

254
Muestra de vellosidades coriónicas
Realizada entre las semanas 8-10 de gestación, la MVC consiste en la aspiración de
vellosidades coriónicas de la placenta para el diagnóstico prenatal de trastornos
genéticos. Las vellosidades coriónicas son proyecciones con forma de dedo que
rodean la membrana embrionaria y eventualmente dan origen a la placenta. Las
células obtenidas de la muestra son de origen fetal (y no materno) y, por lo tanto,
pueden ser analizadas en busca de anomalías fetales. Los expertos creen que las
vellosidades del corion frondoso muestran el contenido fetal de cromosomas, enzimas
y ADN (véase Una mirada a la MVC).

Dos veces trans

Se puede usar un abordaje transcervical o transabdominal para tomar una MVC. En el
procedimiento transcervical, se introduce un catéter estéril a través del cuello uterino
bajo visualización directa con ecografía en tiempo real. Se aspira una pequeña
porción de vellosidades coriónicas a través del catéter hacia una jeringa. En el
procedimiento transabdominal, se limpia el abdomen materno y se introduce una
aguja 18-20 G en el corion frondoso bajo guía ecográfica. Luego, se aspira el material
con una jeringa. Las vellosidades aspiradas se guardan en un medio estéril para el
análisis citogénico.

255
Tomar una foto del feto
Las células de las vellosidades suelen tener la misma conformación genética y
bioquímica que el embrión. Por lo tanto, la evaluación de las células de las
vellosidades proporciona un panorama completo de la constitución genética del feto
en desarrollo. La MVC puede detectar el cariotipo fetal, hemoglobinopatías (como
anemia falciforme, α-talasemias y algunas β-talasemias), fenilcetonuria, deficiencia
de α1-antitripsina, síndrome de Down, distrofia muscular de Duchenne y deficiencia
de factor IX. La prueba también identifica el sexo, lo que permite la detección
temprana de enfermedades relacionadas al cromosoma X en los fetos masculinos.

Cuestiones complicadas
Las complicaciones incluyen la imposibilidad de obtener tejido, rotura de membranas
o fuga de líquido amniótico, sangrado, infección intrauterina, aborto espontáneo,
contaminación de la muestra y posible isoinmunización Rh. Si la paciente es Rh
negativa, administra inmunoglobulina Rho, según lo indicado, para cubrir el riesgo de
sensibilización Rh por el procedimiento. Además, investigaciones recientes indican
una incidencia de malformaciones de extremidades en recién nacidos cuyas madres se
sometieron a una MVC. Sin embargo, la incidencia parece ser baja cuando el
procedimiento se realiza después de la semana 10 de gestación.
Muchas mujeres se sienten física y emocionalmente agotadas tras someterse a este
procedimiento. Aconseja a la paciente que vaya acompañada para que la lleven de
vuelta a su hogar. Dile que no haga otros planes para el resto del día. Indícale que
llame a su médico ante cualquier preocupación o síntomas de complicación, como
fiebre, flujo vaginal, sangrado vaginal o dolor abdominal.

256
Muestra percutánea de sangre del cordón umbilical
La MPSCU, que se usa para obtener muestras de sangre directamente de la
circulación fetal, se indica para el diagnóstico prenatal de trastornos sanguíneos
hereditarios, detección de infección fetal y valoración del estado ácido-base del feto
con retraso del crecimiento intrauterino. La MPSCU también se puede usar para
administrar hemoderivados o medicamentos directamente al feto. Al permitir tratar al
feto dentro del útero, la MPSCU reduce el riego de prematurez y de mortalidad en un
feto con eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del recién nacido debido a
incompatibilidad Rh).

Punto de origen
En la MPSCU, se introduce una aguja fina a través del abdomen materno y la pared
uterina hasta el interior de un vaso sanguíneo en el cordón umbilical. Se usa la
ecografía para guiar la aguja. La movilidad del cordón dificulta el procedimiento.
Aunque el cordón es más estable cerca de la placenta (permitiendo una punción más
exacta) las lagunas de sangre intervellosa materna ocupan este sitio, creando un
riesgo de contaminación con sangre fetal. Inmediatamente se realiza el procedimiento
de Betke-Kleihauer, que se usa para detectar células fetales en la sangre materna, en
la muestra de sangre para garantizar que sea de origen fetal.

Acceso directo
Realizada en cualquier momento después de las 16 semanas de gestación, la MPSCU
puede ayudar a diagnosticar coagulopatías, hemoglobinopatías, hemofilias e
infecciones congénitas del feto. También permite una rápida obtención del cariotipo.
En vez de analizar el líquido amniótico para detectar anomalías, la MPSCU valora
directamente la sangre fetal. Esto es especialmente útil en una paciente que puede

257
haber tenido una isoinmunización Rh de un embarazo previo u otra sensibilización
por anticuerpos.

Fetoscopia
La fetoscopia es un procedimiento en el cual se introduce un fetoscopio (un
instrumento parecido a un telescopio con luces y lentes) en el saco amniótico, donde
se puede ver y fotografiar al feto. Este procedimiento hace posible diagnosticar,
mediante muestras sanguíneas y tisulares, muchas enfermedades sanguíneas y
cutáneas que la amniocentesis no puede detectar. La fetoscopia es un procedimiento
relativamente riesgoso y, debido a que están surgiendo otras técnicas más seguras
para detectar los mismos trastornos, no es muy utilizada.

Observación interna
La fetoscopia suele realizarse después de la semana 16 de gestación. Se limpia el
abdomen de la paciente con solución antiséptica y se inyecta anestesia local. Se
realizan diminutas incisiones en el abdomen y el útero. Se introduce un endoscopio
de fibra óptica bajo guía ecográfica a través de las incisiones hacia el interior del
útero. Se observa el feto, la placenta y el líquido amniótico y se toman muestras de
sangre de la unión entre el cordón umbilical y la placenta. También se puede tomar
una pequeña muestra de tejido fetal o placentario.
El procedimiento tiene una probabilidad del 3-5 % de muerte fetal. Aunque este
riesgo es mayor que el de otras pruebas diagnósticas, algunas mujeres ponderan más
el beneficio de descubrir (y posiblemente tratar o corregir) un defecto en el feto.

Puntuación del perfil biofísico

Herramienta Factor para una
Parámetro
diagnóstica puntuación de 2
Volumen de líquido amniótico Ecografía Presencia de un bolsillo de líquido
amniótico que mida > 1 cm de
diámetro vertical
Movimientos respiratorios fetales Ecografía Al menos un episodio de 30 seg
de movimientos respiratorios
fetales sostenidos en los 30 min
de observación
Reactividad de la FCF PSE Dos o más aceleraciones de la
FCF de al menos 15 latidos/min
por encima del valor basal y de 15
seg de duración que ocurren con
el movimiento fetal en un período
de 20 min
Movimientos corporales fetales Ecografía Al menos tres episodios separados
de movimiento de miembros o del
tronco fetal en 30 min de

258
 observación
Tono muscular fetal Ecografía Extensión y luego flexión de la
columna o las extremidades al
menos una vez en 30 min

Perfil biofísico
Un perfil biofísico valora el bienestar fetal en las últimas etapas del embarazo y se
usa para ayudar a detectar depresión del sistema nervioso central del feto. Usa cinco
variables: volumen de líquido amniótico, movimientos corporales fetales,
movimientos respiratorios fetales, reactividad de la FCF y tono muscular fetal. Cada
variable puede tener un valor máximo de 2 puntos. Luego, se calcula la puntuación
total. Una puntuación de 8-10 indica un feto potencialmente saludable, una
puntuación de 6 es sospechosa, y una puntuación de 4 indica que el feto puede estar
en riesgo (véase Puntuación del perfil biofísico).

Estudios sanguíneos
Durante el embarazo, los estudios sanguíneos se solicitan para valorar la salud de la
madre, detectar precozmente trastornos maternos que puedan poner en peligro al feto,
detectar defectos genéticos y controlar el bienestar fetal. Los estudios iniciales
incluyen tipificación de la sangre, un hemograma completo con recuento diferencial,
pruebas de detección de anticuerpos y una prueba serológica de sífilis y gonorrea. Se
pueden realizar otras pruebas para valorar las concentraciones de α-fetoproteína
(AFP), la glucemia y otros parámetros químicos, si son solicitados.

259
Tipificación de la sangre
La tipificación de la sangre, incluyendo el factor Rh, se realiza para determinar el
grupo sanguíneo de la paciente y detectar posibles incompatibilidades sanguíneas. El
estado Rh de la paciente también se evalúa para determinar si es Rh negativa o
positiva.

Hemograma completo
Un hemograma completo incluye valor de hemoglobina, hematócrito, índice de
eritrocitos y recuento de plaquetas y de leucocitos. El valor de hemoglobina y el
hematócrito ayudan a determinar la presencia de anemia. El índice de eritrocitos
ayuda a clasificar la anemia, en caso de estar presente. El recuento de plaquetas
permite estimar la capacidad de coagulación. Un recuento elevado de leucocitos
puede indicar una infección.

Pruebas de detección de anticuerpos

Los estudios sanguíneos realizados durante el embarazo también incluyen pruebas de
detección de anticuerpos para la compatibilidad Rh (prueba de Coombs indirecta),
rubéola y hepatitis B. También se pueden valorar los anticuerpos contra la varicela.

Prueba de Coombs indirecta

La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos maternos antileucocitos.

Una situación sensible

Esta prueba debe ser realizada en una paciente Rh negativa; si el feto es Rh positivo y
su sangre se mezcla con la sangre materna durante el embarazo o el parto, el sistema
inmunitario de la mujer produce anti-cuerpos contra los leucocitos del feto. Esta
respuesta mediada por anticuerpos se llama sensibilidad por Rh. Esto no suele ser un
problema con el primer feto Rh positivo. Sin embargo, los siguientes fetos Rh
positivos están en riesgo de sufrir destrucción de sus eritrocitos por el sistema
inmunitario de la madre. Luego de ocurrida la sensibilización, el feto puede
desarrollar problemas leves a graves como enfermedad por Rh o enfermedad
hemolítica del recién nacido o hidropesía fetal, o edema de algunas partes del cuerpo.
Si la paciente no muestra sensibilidad por Rh, se repite la prueba a las 28 semanas
de gestación. Si los títulos no están elevados, una mujer Rh negativa puede recibir
inmunoglobulina Rho en este momento y después de cualquier procedimiento que
pueda causar sangrado placentario (amniocentesis o MVC).

Títulos de anticuerpos antirrubéola

La detección de anticuerpos antirrubéola busca detectar infección previa por el virus
que causa la rubéola. Si se encuentran estos anticuerpos, la mujer es inmune a esta

260
infección. La mayoría de las mujeres han sido infectadas durante la niñez o han sido
vacunadas contra la rubéola y, por lo tanto, tienen anticuerpos en la sangre.
La exposición a la rubéola durante el embarazo puede ocasionar ceguera, sordera y
defectos cardíacos en el feto. Si las pruebas revelan que la paciente no es inmune,
debe evitar estar en contacto con todas aquellas personas que tengan la infección.
Además, no puede recibir la vacuna mientras está embarazada, pero debe vacuanarse
después del parto para tener protección en los futuros embarazos.

Hepatitis B
Otra prueba de detección de anticuerpos, llamada anticuerpo contra el antígeno de
superficie de la hepatitis B (HbsAg), se utiliza para determinar si una paciente tiene
hepatitis B. En muchos casos, ésta es la única manera de saber si una mujer tiene la
infección debido a que muchas personas son portadoras del virus sin tener síntomas.
Si la paciente es portadora, puede transmitirlo al bebé durante el trabajo de parto o el
parto.
Si la paciente es positiva para hepatitis B, el recién nacido debe recibir inyecciones
de inmunoglobulina antihepatitis B y la vacuna inmediatamente tras el parto para
prevenir daño hepático. El recién nacido recibe dosis adicionales de la vacuna entre
los 2-4 meses de edad y de nuevo a los 6-18 meses.

Prueba de VIH
La detección temprana del VIH se puede realizar en una mujer que tiene alto riesgo
de desarrollar sida. Esta prueba usa un ensayo inmunoadsorbente ligado a enzimas en
una muestra de sangre para determinar la presencia de anticuerpos contra el VIH. Si
esta prueba es positiva, los hallazgos se confirman con una segunda prueba, llamada
Western blot.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que todas las
mujeres embarazadas deben ser analizadas en busca de infección por VIH. Sin

261
embargo, en algunos casos una mujer embarazada no querrá realizarse esta prueba
por no querer saber si está infectada. Esta opción debe ser respetada. La prueba no es
obligatoria en el cuidado prenatal, pero es recomendable para pacientes que:
• Presentan antecedentes de uso de drogas i.v.
• Tienen sexo sin protección.
• Cuentan con múltiples parejas.
• Han tenido una pareja sexual infectada con VIH o que estuvo en riesgo de contraer
la infección (por ser bisexual, utilizar drogas i.v. o padecer hemofilia).
• Recibieron una transfusión sanguínea entre 1977 y 1985.

Control de daños
Una mujer que tiene una prueba de VIH positiva puede comenzar el tratamiento con
zidovudina (AZT) para disminuir el riesgo de transmitir la enfermedad al feto. Como
alternativa, la paciente puede optar por terminar el embarazo para evitar dar a luz a un
recién nacido con alto riesgo de padecer la enfermedad. Cuando discutes los
resultados de la prueba con una paciente, recuerda que una prueba positiva o un
resultado positivo para anticuerpos indica que la paciente ha estado expuesta al virus;
y no necesariamente tiene la enfermedad.

Brindar apoyo
Los resultados de una prueba de VIH positiva deben ser comunicados con tacto y
compasión. Los resultados son confidenciales; la información debe ser notificada sólo
a la paciente. Se debe brindar apoyo extra a la paciente con resultado positivo, ya que
no existe una cura para la infección.

Pruebas serológicas
Las pruebas de VDRL y de reagina plasmática rápida (RPR) son pruebas serológicas
para sífilis. Ésta debe ser tratada temprano en el embarazo debido a que puede
ocasionar daño fetal.
Las mujeres embarazadas que resultan positivas para sífilis deben recibir
tratamiento antes de la semana 16 de gestación. La infección por sífilis sin
tratamiento durante el embarazo puede causar aborto espontáneo, parto prematuro,
recién nacido muerto o defectos congénitos.

Prueba de la α-fetoproteína
La prueba de la AFP (a veces llamada prueba AFPSM o prueba de AFP en sangre
materna) se utiliza para detectar defectos del tubo neural. La AFP es una proteína
secretada por el hígado fetal y excretada hacia la sangre materna. Cuando se realiza la
prueba mediante radioinmunoanálisis, los valores de AFP son menores de 15 ng/mL
en mujeres no embarazadas.

262
Los valores MdM
La prueba se considera positiva para un riesgo aumentado de defecto del tubo neural
cuando la concentraciónde AFP es mayor a 2.5 veces la mediana (punto medio de
valores de un grupo de pacientes de la misma edad gestacional) o 2.5 MdM
(múltiplos de la mediana).
La prueba de AFP también puede señalar:
• Defectos de la pared abdominal
• Atresia esofágica y duodenal
• Anomalías renales y de vías urinarias
• Síndrome de Turner
• Bajo peso al nacer
• Complicaciones placentarias
Algunas anomalías congénitas, como el síndrome de Down, pueden asociarse a
bajas concentraciones de AFP en sangre materna. Los valores elevados pueden
sugerir defectos del tubo neural u otras anomalías. Aproximadamente el 90 % de las
mujeres que tienen un feto con anencefalia y alrededor del 50 % de las que tienen un
feto con espina bífida presentan valores muy elevados. El diagnóstico definitivo
requiere ecografía y amniocentesis. Las cifras elevadas de AFP también indican
muerte intrauterina u otras anomalías, como atresia duodenal, onfalocele, tetralogía
de Fallot y síndrome de Turner.

263
Prueba de tolerancia a la glucosa
Si la paciente tiene antecedentes de muerte fetal sin explicación, antecedentes
familiares de diabetes, dio a luz a un recién nacido grande para la edad gestacional
(más de 4 kg), es obesa o tiene glucosuria, se debe realizar una prueba de sobrecarga
oral de glucosa (50 g a valorar en 1 h) o prueba de tolerancia a la glucosa hacia el
final del primer trimestre. Esta prueba se realiza para descartar o confirmar diabetes
gestacional. Se lleva a cabo de rutina entre las semanas 24-28 de gestación para
evaluar los efectos antiinsulínicos de las hormonas placentarias, pero en embarazos
de alto riesgo la prueba debe realizar más temprano. Los valores plasmáticos de
glucosa en ayunas no deben superar los 140 mg/dL.

Prueba triple de detección temprana

La prueba triple de detección temprana es una prueba de sangre que se realiza entre
las semanas 15-20. Mide tres sustancias: AFP, estriol no conjugado y hCG.

Establecer patrones
Al detectar patrones químicos, la prueba predice si hay mayor riesgo de dar a luz a un
niño con anomalías cromosómicas o defectos del tubo neural, incluyendo:
• Síndrome de Down: un cromosoma 21 extra que causa retraso mental.
• Trisomía 18: un cromosoma 18 extra que causa retraso mental mucho más grave
que en el síndrome de Down; el recién nacido suele fallecer horas después del parto,
pero puede vivir meses o, en muy pocos casos, años.
• Espina bífida: la columna fetal no se cierra de manera adecuada; el tamaño y la
ubicación del defecto determinan la gravedad; se requiere cirugía al nacer; puede
causar parálisis.
• Anencefalia: el defecto más grave del tubo neural, en el que el cerebro y el cráneo

264
no se forman de manera adecuada; los bebés nacen muertos o fallecen en pocos días.
• Onfalocele y gastrosquisis: cierre inadecuado de la pared abdominal; la gravedad
depende del tamaño y la ubicación del defecto; la cirugía puede corregir el problema;
el pronóstico depende de la gravedad.

Sugestiva, no definitiva
La prueba triple de detección temprana no responde de forma definitiva si un feto
tendrá un defecto al nacer. Sólo sugiere que existe la posibilidad. En algunos casos,
los resultados parecen ser anormales debido a que el feto tiene menos o más edad que
lo estimado inicialmente. Las sospechas se pueden confirmar con una amniocentesis.

Prueba sin estrés

Realizada por personal de enfermería especialmente entrenado, una PSE preparto
evalúa el bienestar fetal midiendo la respuesta del corazón del feto a los movimientos
de éste. Estos movimientos producen aceleraciones transitorias en la frecuencia
cardíaca de un feto saludable. Suele realizarse durante el tercer trimestre del
embarazo, esta prueba de detección temprana no invasiva se basa en el registro
electrónico de la FCF y de la duración de las contracciones uterinas. Se indica en caso
de sospecha de sufrimiento fetal o insuficiencia placentaria asociados a los siguientes
trastornos maternos:
• Diabetes

265
• Hipertiroidismo
• Hipertensión crónica o hipertensión gestacional
• Enfermedades del colágeno
• Enfermedad cardíaca
• Enfermedad renal crónica
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Enfermedad de células falciformes
• Sensibilización por Rh
• Sospecha de posmadurez (cuando se sospecha que el embarazo sobrepasó la fecha
probable de parto)
• Antecedentes de aborto espontáneo o de mortinato
• Excreción anómala de estriol

Obtener los registros

Para realizar la prueba, la paciente se coloca en posición semi Fowler o inclinada
lateralmente con una almohada bajo una cadera. No debe estar en posición supina
debido a que la presión del útero grávido sobre los grandes vasos maternos puede
causar hipotensión en la madre y reducir la perfusión uterina. Se aplica gel conductor
sobre el abdomen y se coloca el transductor para transmitir y registrar la FCF y los
movimientos fetales.

Muévelo
Luego, se le indica a la paciente que presione el botón de prueba cuando sienta que el
feto se mueve. Si hay dos o más aceleraciones de la FCF que superan la línea de base
en al menos 15 latidos/min, que duran al menos 15 seg y que ocurren en un período
de 20 min, el resultado es “una PSE reactiva”. Esto indica que el feto está bien
oxigenado y en ese momento tiene un sistema nervioso autónomo intacto. Esta
prueba es válida por 7 días y luego será repetida para asegurarse que el bebé sigue
estando bien. Si no ocurren movimientos fetales espontáneos en un plazo de 40 min,
la prueba es considerada “no reactiva” y el feto requiere una evaluación más
exhaustiva.

Prueba de estrés por contracciones

La prueba de estrés por contracciones preparto evalúa la función placentaria e indica
si el feto será capaz de soportar el estrés del trabajo de parto. Realizada en el trabajo
de parto y el parto, esta prueba se basa en el control electrónico indirecto para medir
la respuesta cardíaca fetal a las contracciones uterinas espontáneas o inducidas con
oxitocina. La PEC se solicita cuando no se obtienen resultados reactivos en la PSE.
Las contraindicaciones para la PEC incluyen los siguientes trastornos maternos:
• Trabajo de parto prematuro o rotura prematura de membranas
• Antecedente de parto por cesárea vertical

266
• Desprendimiento de placenta
• Placenta previa
• Orificio cervical incompetente
• Antecedente de rotura uterina
Si esta prueba debe ser realizada a pesar de la presencia de uno de estos trastornos,
prepárate para un parto de emergencia.

¡Todo en posición!
Para realizar la prueba, la paciente se coloca en posición semi Fowler o inclinada
lateralmente con una almohada debajo de una cadera. Al igual que con la PSE, no se
recomienda la posición supina debido a que la presión por parte del útero grávido
sobre los grandes vasos maternos pueden causar hipotensión en la madre y reducir la
perfusión uterina. Para que libere oxitocina en forma natural, se pide a la paciente que
estimule sus pezones; si esto no logra suscitar contracciones uterinas, se coloca una
vía i.v. para administrar un goteo de oxitocina.

Ultrasonido y... ¡acción!

Se colocan un tocotransductor y un transductor ecográfico sobre el abdomen durante
20 min para registrar los valores basales de las constantes vitales y las mediciones
basales de las contracciones uterinas, los movimientos fetales y la FCF. Las
contracciones causan una disminución transitoria del flujo de sangre y de oxígeno
hacia el feto, situación que la mayoría de los fetos es capaz de tolerar. Deben ocurrir
tres contracciones, cada una de 40 seg, en un período de 10 min. Si la frecuencia
cardíaca fetal permanece constante, la prueba se considera normal.

Todo sobre la desaceleración

El feto puede experimentar una disminución de la frecuencia cardíaca durante la
prueba. Si el 50 % o más de las contracciones causan desaceleraciones tardías, se

267
detiene la prueba por considerarse anormal, y se la informa como “PEC positiva”. Si
los resultados son anormales, la paciente debe permanecer en observación por 30 min
después de la prueba para asegurarse que las contracciones no continúen. La FCF no
debe caer por debajo del valor basal al final o después de la contracción. Esto se
denomina desaceleración tardía y puede indicar hipoxia fetal.

La solución puede ser una solución

Si la prueba no puede suscitar contracciones espontáneas, se puede preparar y
administrar una solución de oxitocina. Tras registrar tres contracciones, se detiene el
goteo de oxitocina. Se sigue controlando a la paciente durante 30 min o hasta que la
frecuencia de contracciones regresa a su valor basal. Asegúrate de que la paciente
esté cómoda mientras espera los resultados de la prueba.

PEC mediante estimulación de los pezones

La estimulación de los pezones puede inducir las contracciones uterinas necesarias
para una PEC preparto, estimulando la producción de oxitocina. Ésta es una
alternativa natural y práctica a la administración i.v. de oxitocina. Sin embargo, esta
prueba es controvertida debido a que puede causar hiperestimulación y contracciones
incontrolables.

Un abordaje práctico
Para estimular las contracciones, dile a la paciente que aplique compresas tibias en
uno de sus senos y luego haga girar o tire del pezón hasta que comiencen las
contracciones. Si es necesario, puede aplicar un lubricante hidrosoluble para reducir
la irritación del pezón. Si no ocurre una segunda contracción dentro de los 2 min
posteriores a la primera, pide a la paciente que vuelva a masajear el pezón. Si no
ocurren contracciones tras 15 min de estimulación, se puede solicitar a la paciente

268
que estimule ambos pezones. Se debe detener la estimulación cuando ocurren tres
contracciones de 35 seg cada una en un período de 10 min.

Cuidado nutricional
Las necesidades nutricionales también deben ser abordadas como parte del cuidado
prenatal. Es necesario aumentar la ingestión de una mujer embarazada (incluidos
calorías, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y líquidos) para proporcionar
suficientes nutrientes para su feto en crecimiento. En la mayoría de los casos la
paciente no necesita aumentar la cantidad de alimentos que consume; simplemente
necesita mejorar la calidad de dichos alimentos.

Que la pirámide sea tu guía

Las opciones alimenticias de una mujer embarazada deben basarse en la pirámide
alimentaria. Cuando hables sobre nutrición con la paciente, habla de porciones de
alimentos y no de miligramos o porcentajes (véase Pirámide alimentaria).

Pirámide alimentaria
Debido a que no todos los grupos de alimentos son producidos de igual forma, el U.S. Department fo
Agriculture hace las siguientes recomendaciones para cada grupo. Difunde estas recomendaciones entre
tus pacientes embarazadas.

Granos
• Que la mitad de los granos que consumes sean integrales.
• Come al menos 85 g de cereales, pan, galletas, arroz o pastas que sean integrales.
• 85 g son aproximadamente 3 rodajas de pan, 3 tazas de cereales o 1 ½ tazas de arroz, cereales o pastas
cocidos.

Verduras

269
• Consume verduras variadas.
• Come más verduras de color verde oscuro, como brócoli o espinaca y otros vegetales de hoja verde.
• Come más verduras de color naranja, como zanahorias y batatas.
• Come más frijoles y guisantes, como frijoles pintos, porotos y lentejas.

Frutas
• Consume muchas frutas.
• Consume variedad de frutas.
• Elige fruta fresca, congelada, enlatada o deshidratada.
• Ten cuidado con los jugos de frutas.

Leche
• Consume alimentos ricos en calcio.
• Elige leche descremada o baja en grasas; lo mismo para el yogur y otros productos lácteos.
• Si no consumes o no puedes consumir leche, elige productos deslactosados y otras fuentes de calcio,
como alimentos o bebidas fortificados.
• Consume 3 tazas todos los días.

Grasas
• Consume la mayoría proveniente de pescados, nueces y vegetales.
• Limita las grasas sólidas como manteca, margarina y manteca de cerdo.

Carnes y frijoles
• Consume proteínas magras.
• Elige carnes y aves de corral con poca grasa o magras.
• Para cocinarlos: al horno, a la plancha o a la parrilla.
• Varía el consumo de proteínas; elige más pescados, frijoles, guisantes, nueces y semillas.
• Come 155 g todos los días.

Adaptado del U.S. Department of Agriculture. Center for Nutrition Policy and Promotion (2005).
MyPyramid Mini-Poster [Online]. http://www.mypyramid.gov/downloads/miniposter.pdf

Educación de vanguardia
Alimentos a evitar durante el embarazo
Aunque muchas necesidades nutricionales aumentan durante el embarazo, ciertas restricciones
alimenticias se hacen necesarias. Dile a la paciente que evite los siguientes productos.

Alcohol
Una paciente embarazada no debería consumir alcohol debido a que éste atraviesa la barrera placentaria y
puede resultar en síndrome alcohólico fetal (SAF). El SAF puede causar retraso de crecimiento prenatal y
posnatal, microcefalia, anomalías faciales y musculares y retraso mental.

Cafeína
La cafeína es un estimulante del sistema nervioso central que aumenta la frecuencia cardíaca, la
producción de orina en los riñones y la secreción de ácido en el estómago. Las fuentes de cafeína incluyen
chocolate, bebidas sin alcohol, té y café. Una ingestión diaria de más de 300 mg de cafeína (alrededor de 4
tazas de café) se ha asociado con bajo peso al nacer. Los alimentos y las bebidas con cafeína deben ser
evitados o limitados. Para reducir la ingestión de cafeína, sugiere a la paciente consumir bebidas
descafeinadas, como té o café.

270
 Edulcorantes artificiales
Los edulcorantes artificiales, como la sacarina y el aspartamo, no se recomiendan durante el embarazo.
Según los resultados de algunos estudios en animales, una ingestión alta de sacarina puede ser
carcinogénica. Otros estudios también sugieren que la sacarina puede atravesar la barrera placentaria.
Aunque no se han realizado estudios definitivos que indiquen que el aspartamo atraviese la placenta, se
debe aconsejar a la mujer no consumir productos que contengan esta sustancia durante el embarazo.

Aditivos
Existen muchos aditivos alimenticios que deben evitarse, incluyendo diversos colorantes.
• Azul No. 1: se sabe que ha causado daño cromosómico y muerte por alimentación por sonda.
• Rojo No. 3: se sabe que ha causado cáncer de tiroides
• Amarillo No. 5: tiene la mayoría de informes sobre daño grave, incluyendo asma y shock anafiláctico
• Rojo No. 40: se sabe que ha causado daño del ADN en el colon, toxicidad del desarrollo y toxicidad
conductual en animales, y daño del sistema reproductor.
• Amarillo No. 6: usado en mezclas de macarrones con queso, caramelos y bebidas carbonatadas. El
amarillo No. 6 aumenta el número de tumores renales y suprarrenales en ratas. También puede causar
daño cromosómico así como reacciones alérgicas. Ha sido prohibido en Noruega y Suecia.
• Nitratos: se usan como conservantes en carnes curadas, como fiambres, tocino, jamón y pescado
ahumado para evitar el deterioro. Los nitratos forman compuestos cancerígenos conocidos como
nitrosaminas en el tubo digestivo. Han sido asociados con cáncer y defectos de nacimiento en seres
humanos.
Una mujer embarazada también debe evitar consumir alimentos que contengan aditivos debido a que
los efectos de muchos de ellos son desconocidos.

Colesterol
Una mujer embarazada debe limitar su ingestión de colesterol. Alienta el consumo de carnes magras, a
cocinar con aceite de oliva en lugar de grasa o manteca, y a retirar la piel de las aves. Si bien los huevos
son una buena fuente de proteínas, una mujer con antecedentes familiares de colesterol elevado no debe
consumir más de un huevo por semana.

Calorías
Durante el primer trimestre, las necesidades energéticas de una mujer embarazada son
las mismas que las de una mujer no embarazada. Sin embargo, en el segundo y el
tercer trimestres, el requerimiento aumentado de energía varía entre 300-400 calorías
por día. Debido a que las necesidades nutricionales aumentan más que las calóricas,
las opciones alimenticias de la mujer embarazada deben tener buena densidad de
nutrientes. Más calorías (2 700-3 000 por día) pueden ser necesarias para una mujer
activa, de gran tamaño o con deficiencias nutricionales. Una ingestión inadecuada de
calorías puede llevar a consumir proteínas para obtener energía, que priva al feto de
aminoácidos esenciales y, tal vez, causa cetoacidosis y defectos neurológicos.

271
Plan de comidas
Para ayudar a la mujer a planificar una mayor ingestión calórica, considera su estilo
de vida. Muchas mujeres saltean comidas, tienen patrones de alimentación erráticos y
dependen de comidas instantáneas o rápidas. Ayuda a la paciente a planificar el
agregado de calorías con el consumo de alimentos ricos en proteínas, hierro y otros
nutrientes esenciales en lugar de consumir alimentos con calorías vacías, como
pretzels y donas. Sugiere colaciones como bastones de zanahoria o galletas con
queso. Alienta a la paciente a preparar estas colaciones con anticipación para
proporcionar los nutrientes necesarios.

272
Determinar el aumento de peso
La forma más fácil de saber si la ingestión calórica de la paciente es adecuada es
valorar el aumento de peso. El patrón de aumento de peso es tan importante como el
aumento total de peso. Incluso si sobrepasa el peso deseado antes de finalizar el tercer
trimestre, aliéntala a no restringir su ingestión: debe seguir aumentando de peso
debido a que el feto crece con rapidez durante este período.

Proteínas
La ingestión proteica recomendada durante el embarazo aumenta sólo 10-15 g/día
hasta un total de 60 g/día. Muchas mujeres embarazadas ya consumen más que esto y
no necesitan aumentar la ingestión de proteínas.

Me completas
Las fuentes animales adecuadas de proteínas incluyen carne de vaca, aves, pescados
quesos, yogur, huevos y leche. Debido a que las proteínas presentes en estos
productos contienen los nueve aminoácidos esenciales, se consideran proteínas
completas. Sin embargo, productos como la mortadela o el salami no deben ser
consumidos regularmente ya que tienen alto contenido de grasas, tienen nitratos y no
son buenas fuentes de proteína.

273
Llenas de complementos
Las proteínas presentes en fuentes no animales no contienen los nueve aminoácidos
esenciales. La vitamina B12 se obtiene únicamente en proteínas animales. Por lo
tanto, una paciente embarazada que excluye las proteínas animales de su dieta puede
tener deficiencia de vitamina B12. Se pueden obtener proteínas completas de fuentes
no animales cocinando diferentes fuentes de proteínas juntas. Por ejemplo, comer
proteínas complementarias como frijoles y arroz, legumbres y arroz, o frijoles y trigo
juntos, puede proporcionar a la paciente los nueve aminoácidos esenciales.

¿Tienes leche?
Los productos lácteos también son ricos en proteínas y pueden consumirse en
diversas formas (crema de leche, yogur, queso, natillas, rompope y sopas crema) para
satisfacer los requerimientos diarios. Si la paciente tiene intolerancia a la lactosa, se
pueden comprar suplementos de lactosa de venta libre. Estos suplementos predigieren
la leche y la hacen asimilable para la paciente.

Grasas
El ácido linoleico es un ácido graso esencial necesario para el crecimiento de células
nuevas. No es producido por el cuerpo, pero está presente en aceites vegetales como
el de cártamo, de maíz, de oliva, de maní y de semillas de algodón. Además, estos
aceites vegetales son muy bajos en colesterol en comparación con los aceites
animales. También son recomendables para todos los adultos para prevenir la
hipercolesterolemia y la aterosclerosis.

274
Vitaminas
Los requerimientos de vitaminas liposolubles e hidrosolubles aumentan durante el
embarazo para sostener el crecimiento de nuevas células fetales. Una dieta saludable
y variada con muchas frutas y verduras suele ser suficiente para satisfacer estos
requerimientos. Suele prescribirse un suplemento multivitamínico especialmente
diseñado. No se debe sobrepasar las dosis recomendadas, debido a que las vitaminas
liposolubles pueden ser tóxicas. Además, informa a la paciente que no debe usar
aceite mineral como laxante debido a que puede impedir la absorción de vitaminas
liposolubles en el tubo digestivo.

Reabastecer los depósitos

Una mujer que está tomando anticonceptivos hormonales antes de quedar embarazada
también debe incluir buenas fuentes de vitamina A, vitamina B6 y ácido fólico en su
dieta en las primeras etapas del embarazo, ya que los anticonceptivos hormonales
pueden agotar sus reservas de estas vitaminas. La vitamina A está presente en la
leche, los huevos, las frutas y verduras amarillas, las frutas y verduras de color verde
oscuro y el hígado; la vitamina B6 en granos enteros, achuras, levadura de cerveza,
melaza negra y germen de trigo; el ácido fólico en frutas cítricas, tomates y otros
vegetales, granos, y la mayoría de los cereales listos para consumir (fortificados con
ácido fólico).

Muy poco...
Las deficiencias vitamínicas pueden causar muchos problemas. Por ejemplo:
• La deficiencia de vitamina D puede resultar en pérdida de la densidad mineral ósea
fetal y materna (la vitamina D es necesaria para la absorción de calcio y fósforo).

... o demasiado
De la misma manera, una sobredosis de vitaminas también puede causar problemas:

275
• El exceso de vitamina A puede resultar en malformación fetal y anomalías
congénitas; tal exceso puede ocurrir por la absorción de isotretinoína, una medicación
para el acné.
• Megadosis de vitamina C pueden causar escorbuto por retirada en el lactante.

Ácido fólico
El ácido fólico (folacina) es una vitamina hidrosoluble (B9) necesaria para formar
eritrocitos. La deficiencia de ácido fólico puede resultar en anemia megaloblástica
(desarrollo de eritrocitos grandes pero ineficientes). Si existe evidencia de deficiencia
de ácido fólico al momento del parto, el recién nacido también puede estar afectado.
Los valores disminuidos de ácido fólico en las mujeres gestantes se han asociado con
desprendimiento prematuro de placenta, abortos espontáneos y defectos del tubo
neural. Frutas y verduras son buenas fuentes de ácido fólico. También son esenciales
las vitaminas prenatales de prescripción, que contienen un suplemento de ácido fólico
de 0.4-1 mg.

Minerales
Los minerales son necesarios para el desarrollo celular del feto. Se encuentran en
muchos alimentos, por lo que las deficiencias de minerales en mujeres embarazadas
son poco frecuentes. Para las mujeres cuya ingestión de minerales es inferior a los
requisitos diarios, puede ser necesario el uso de suplementos.

Calcio y fósforo
El calcio y el fósforo son vitales para la estructura de huesos y dientes. Se
recomiendan entre 1 200-1 500 mg de calcio y 1 200 mg de fósforo por día durante el

276
embarazo. En el último trimestre de embarazo, el crecimiento esquelético del feto es
mayor y éste obtiene calcio directamente de los depósitos de la madre. Además,
ensayos clínicos han mostrado que una ingestión adecuada de calcio durante el
embarazo disminuye la presión arterial y puede reducir la incidencia de partos
prematuros.
Debido a que el calcio y el fósforo ayudan con la formación de huesos y dientes en
el feto, es necesaria una dieta rica en calcio y vitamina D (una vitamina necesaria
para que el calcio ingrese a los huesos. Si una mujer no puede tomar leche o consumir
productos lácteos, se puede prescribir un suplemento de calcio diario. La ingestión
inadecuada de calcio puede resultar en una disminución de la densidad ósea de la
madre. La mujer debe consumir alimentos ricos en proteínas para garantizar una
ingestión adecuada de fósforo debido a que la mayoría los alimentos ricos en
proteínas son también ricos en fósforo.

Yodo
El requisito diario de yodo durante el embarazo es de 175 mg. El yodo es esencial
para la formación de tiroxina y el adecuado funcionamiento de la glándula tiroides.
Las mejores fuentes de este mineral son pescados de mar, incluyendo bacalao,
abadejo, lenguado y perca de mar.
Ante una deficiencia de yodo, puede ocurrir un agrandamiento tiroideo (bocio) en
la madre o el feto y, en casos extremos, puede producir hipotiroidismo fetal
(cretinismo). El agrandamiento tiroideo en el feto al momento de nacimiento es grave
debido a que la presión aumentada que la glándula ejerce sobre la vía aérea puede
causar dificultad respiratoria. Si no se detecta en el nacimiento, el hipotiroidismo
puede conducir a retraso cognitivo. En áreas donde el agua y el suelo carecen de
yodo, las mujeres deben usar sal yodada e incluir una porción de pescados de mar o
mariscos en su dieta al menos una vez por semana.

277
Hierro
Los requerimientos diarios de hierro para una mujer embarazada son de 30 mg. En la
mayoría de los casos, alrededor de la mitad de esta ingestión proviene de suplementos
debido a que el consumo dietario solo no puede proporcionar suficiente hierro.
Recuerda decir a la paciente que tome los suplementos de hierro con jugo de naranja
para aumentar la absorción. Infórmale que pueden hacer que sus heces se vuelvan
negras y pueden ocasionar estreñimiento si no incluye líquidos y fibra en su dieta.

Bombeo de hierro
El hierro es necesario para producir valores elevados de hemoglobina, la cual es
necesaria para la oxigenación tras el nacimiento del bebé. Después de la semana 20
de embarazo, el feto comienza a almacenar hierro en el hígado. Estos depósitos deben
ser adecuados para durar los primeros tres meses de vida, cuando el bebé se alimenta
sobre todo con leche (que suele ser pobre en hierro). La mujer embarazada también
necesita hierro para aumentar su volumen de eritrocitos y para restituir el hierro
perdido con la pérdida de sangre del parto.
Debido a que las mayores fuentes de hierro también son las más costosas (achuras,
huevos, verduras de hoja verde, granos enteros, panes enriquecidos, frutas
deshidratadas) una mujer con bajos ingresos económicos puede tener problemas para
ingerir adecuadas cantidades de hierro en su dieta. Hoy en día, muchos cereales están
fortificados con hierro, pero aun estos alimentos pueden no aportar la cantidad de
hierro que necesita la paciente.

Flúor
El flúor ayuda a la formación de dientes sólidos. Si la mujer embarazada no toma
agua fluorada, se puede recomendar algún suplemento de fluoruro. Debido a que
grandes cantidades de flúor tiñen los dientes de color marrón, la mujer no debe tomar
suplementos si el agua ya contiene este elemento y no debería tomar los suplementos
con mayor frecuencia que la indicada.

278
Sodio
El sodio es un electrólito principal que regula los líquidos corporales. Ayuda a la
retención de líquido en la circulación materna para garantizar un gradiente de presión
óptimo para el intercambio a través de la placenta. También cumple un rol en el
mantenimiento del equilibrio ácido-base de la sangre y ayuda a los nutrientes a
atravesar las membranas celulares.
Durante el embarazo y la lactancia, el metabolismo (utilización) de sodio de la
mujer se ve alterado por la actividad hormonal. Como resultado, las necesidades de
sodio son ligeramente superiores durante este período. Sin embargo, rara vez es
necesaria una ingestión adicional de sodio debido a que una dieta típica proporciona
cantidades adecuadas. A menos que la paciente sea hipertensa o tenga alguna
enfermedad cardíaca, se recomienda salar los alimentos como de costumbre durante
el embarazo. Sin embargo, debe evitar los alimentos muy salados como los fiambres
y las papas fritas. Los aditivos, como el glutamato de sodio, deben ser evitados. Una
ingestión excesiva de sal puede resultar en retención de líquido, lo que sobrecarga al
corazón.

Cinc
El cinc es necesario para la síntesis de ADN y ARN así como para la división y el
crecimiento celular. La deficiencia de cinc se ha asociado al parto de pretérmino. El
requerimiento diario de cinc durante el embarazo es de 15 mg. La carne, el hígado,
los huevos, los mariscos y las vitaminas prenatales son buenas fuentes de cinc.

Líquidos
Debido a que una mujer embarazada no sólo excreta sus propios productos de

279
desecho sino también los de su feto, su cuerpo necesita agua extra para promover la
función renal. Además, los líquidos:
• Mantienen suave la piel.
• Reducen la probabilidad de estreñimiento.
• Limpian al cuerpo de toxinas y productos de desecho.
• Disminuyen los edemas.
Recomienda una ingestión de líquidos de 8 tazas por día. Las fuentes de líquidos
incluyen jugos, leche, sopas y bebidas carbonatadas. La paciente debe evitar un
consumo excesiva de bebidas con cafeína.

Minimizar las molestias del

embarazo
Ser consciente de las molestias de la paciente durante su embarazo te permite
proporcionar información acerca de cómo aliviarlas. Además, el control temprano de
ciertos trastornos puede ayudarte a reducir su ocurrencia.

Pídele que comparta, así puedes cuidarla

Una mujer embarazada puede no mencionar sus preocupaciones o molestias a menos

280
que se le pregunte específicamente, debido a que no es consciente de la importancia
de sus problemas o se rehúsa a prolongar su visita prenatal. Alienta a las pacientes a
hablar sobre cualquier preocupación que tengan en las visitas. Aunque algunos temas
pueden representar mínimas molestias menores asociadas con el embarazo normal,
otros pueden ser indicadores tempranos de potenciales problemas. Por ejemplo, un
problema como el estreñimiento, que la paciente puede considerar como una molestia
menor, puede resultar en hemorroides, las cuales pueden volverse un problema a
largo plazo si se las deja progresar a lo largo del embarazo.
Por otro lado, una mujer puede considerar las molestias del embarazo como
impedimentos para la buena salud. Las mínimas molestias del embarazo pueden no
parecer mínimas para la paciente, especialmente si ocurren a diario y la hacen dudar
si alguna vez volverá a sentirse normal. Debes proporcionar consejos empáticos y
sólidos para aliviar las molestias y ayudar a promover la salud general y el bienestar
de la paciente embarazada (véase Lidiar con las molestias del embarazo, p. 200).

Educación de vanguardia
Lidiar con las molestias del embarazo
En este cuadro se mencionan molestias comunes asociadas con el embarazo y sugerencias que puedes
brindar a la paciente acerca de cómo prevenirlas y tratarlas.

281
282
Primer trimestre
Aunque una mujer embarazada puede estar emocionada acerca del embarazo y el
parto, las diversas molestias que ocurren durante el primer trimestre pueden aplacar
los sentimientos felices de la maternidad. Tales molestias son aceptadas como una
parte esperada del embarazo. Sin embargo, hay maneras de aliviar las molestias y
prevenir mayores complicaciones. Debes dar esta información a tus pacientes según

283
sea necesario.

Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos son las molestias más frecuentes durante el primer
trimestre. Aunque estos síntomas se mencionan como náuseas matinales, en algunas
mujeres duran todo el día. Las náuseas y los vómitos rara vez interfieren con la
nutrición lo suficiente como para dañar el desarrollo fetal. Por lo menos el 50 % de
las mujeres experimentan náuseas normalmente durante el embarazo. Muy pocas
veces se prescriben medicamentos para aliviar las náuseas debido a que pueden
afectar de manera adversa al feto.

Causa de las náuseas

Aunque no se ha determinado una causa específica de las náuseas del embarazo, se ha
sugerido que se trata de la reacción del cuerpo a las elevadas concentraciones de hCG
que ocurren durante el primer trimestre. Otras posibles causas contribuyentes
incluyen el rápido estiramiento de los músculos uterinos, la relativa relajación del
tejido muscular del tubo digestivo (haciendo que la digestión sea menos eficiente), el
exceso de ácido en el estómago y la agudización del olfato de la mujer (véase
Reducción de las náuseas, p. 202).
Las náuseas y los vómitos se consideran anómalos si:
• La paciente baja de peso en lugar de aumentar.
• La paciente no ha aumentado la cantidad de peso pronosticada para una
determinada semana de embarazo.
• Las comidas saltadas no se pueden recuperar en algún momento del día.
• Existen signos de deshidratación, como poca eliminación de orina.
• Las náuseas persisten más allá de la semana 12 de embarazo.
• La paciente vomita más de una vez por día.
Para evitar potenciales complicaciones, como hiperemesis gravídica (náuseas y
vómitos graves durante el embarazo que resultan en deshidratación y una pérdida de

284
4.5 kg), informa al médico de la paciente si aparecen estos signos y síntomas. (Para
más información acerca de la hiperemesis gravídica, ver el análisis en el capítulo 6,
Embarazo de alto riesgo).

Educación de vanguardia
Reducción de las náuseas
Para ayudar a la paciente a aliviar las náuseas durante el embarazo, bríndale estos consejos:
• Antes de salir de la cama por la mañana, come un alimento rico en hidratos de carbono, como galletas o
tostadas.
• Come porciones más pequeñas y frecuentes en lugar de grandes y espaciadas.
• Evita alimentos grasientos y muy condimentados.
• Retrasa el desayuno (o la cena, si tienes náuseas nocturnas) hasta que pasen las náuseas; recupera las
comidas perdidas en otro momento para mantener la nutrición.
• Evita movimientos súbitos y la fatiga, los cuales aumentan las náuseas.
• Si habitualmente desayunas tarde por la mañana, come una colación antes de irte a la cama para evitar
largos períodos entre comidas.
• Compra una banda de acupresión para la muñeca (disponibles en tiendas), la cual puede ayudar a reducir
el mareo por movimiento.
• Bebe a sorbos bebidas carbonatadas, agua o té de hierbas descafeinado.
• Da una caminata al aire libre o toma respiraciones profundas ante una ventana abierta para inhalar aire
fresco.
• Prueba el jengibre, un remedio alternativo que calma el estómago y ayuda a apaciguar las náuseas;
intenta conseguir bebidas hechas con jengibre de verdad (la mayoría de las bebidas comerciales no lo
son); ralla un poco de jengibre fresco en agua caliente para hacer té de jengibre o prueba con caramelos de
jengibre (investigaciones muestran que consumir cápsulas de jengibre en polvo puede brindar cierto
alivio; desafortunadamente, no hay forma de saber qué cantidad de ingrediente activo estás consumiendo
en estos suplementos, por lo que debes hablar con tu médico antes de tomarlos; al igual que con respecto a
muchas otras cosas que son útiles en pequeñas cantidades, los efectos de una megadosis son
desconocidos).
• Considera ver a un profesional de la acupuntura que tenga experiencia en tratar náuseas durante el
embarazo.
• Experimenta con la aromaterapia, para algunas mujeres ciertos aromas como limón, menta o naranja
resultan útiles; puedes usar un difusor para distribuir un aceite esencial o puedes llevar una o dos gotas de
un aceite esencial en un pañuelo para oler cuando comienzas a sentir náuseas (los aceites esenciales son
muy fuertes, así que usa sólo una o dos gotas).

Congestión nasal
La congestión nasal es común durante el embarazo y puede persistir hasta el final del
embarazo. El estrógeno contribuye a la vasocongestión y vuelve a la mucosa nasal
más friable, aunque puede causar epistaxis.

Aumento de la frecuencia urinaria

El aumento de la frecuencia urinaria ocurre en el primer trimestre debido al aumento
del volumen sanguíneo y del filtrado glomerular (FG). Puede durar alrededor de 3
meses y desaparece hacia la mitad del embarazo, cuando el útero se eleva por encima
de la vejiga. Suele reaparecer en etapas tardías del embarazo a medida que la cabeza
fetal presiona la vejiga.

285
 Si una paciente informa un aumento de la frecuencia urinaria, pregúntale si ha
tenido ardor o dolor al orinar o si ha notado sangre en la orina (ambos signos de una
IU). Tras excluir el diagnóstico de infección, enseña a la paciente formas de aliviar la
molestia. Aconséjale reducir la cantidad de cafeína que toma, si corresponde.
También puede realizar ejercicios de Kegel para ayudar a fortalecer los músculos
pelvianos para que la sensación de urgencia sea menos notoria más adelante en el
embarazo. Estos ejercicios también ayudan a controlar la micción.

Sensibilidad de las mamas

La sensibilidad de las mamas se nota en etapas tempranas del embarazo y puede ser
más notable cuando la paciente está expuesta al aire frío. Para la mayoría de las
mujeres, la sensibilidad es mínima y transitoria. Muchas son conscientes de ella
aunque no ocasiona mayores molestias.
Si la sensibilidad causa malestar en la paciente, recomiéndale que use un corpiño
con tiras anchas para mayor sostén y que se abrigue para evitar corrientes de aire frío
(si éste aumenta los síntomas). Usar corpiño por la noche ayuda si las molestias le
impiden dormir bien. Si existe verdadero dolor, sospecha la presencia de un trastorno
subyacente, como fisuras en los pezones o mastitis.

Fatiga
La fatiga es común al inicio del embarazo y puede ser causada por el aumento de la
tasa metabólica. La fatiga también puede intensificar las náuseas matutinas; por

286
ejemplo, si la paciente está muy cansada, puede no alimentarse adecuadamente. Si se
mantiene de pie sin por lo menos un descanso durante el día, aumenta el riesgo de
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