CONTENIDOS BÁSICOS DE

NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETOTERAPIA

DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

APARTADO DOCENTE

AUTORES:
SARA CISTERNA H.
FANNY FLORES V.
JIMENA ALLENDE T.

COLABORADORES: JAVIERA EVANS, CAROLINA PYE, DRA.

ELIANA REYES.

Marzo 2021.
 CONTENIDOS BÁSICOS DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETOTERAPIA DEL ADULTO Y
ADULTO MAYOR

ÍNDICE
1. Introducción.
2. Evaluación del estado nutricional en paciente hospitalizado.
2.1. Parámetros objetivos.
2.2. Parámetros subjetivos.
3. Diagnóstico nutricional integrado.
4. Estimación de requerimientos nutricionales en paciente hospitalizado.
4.1. Gasto energético total.
4.2. Fórmulas predictivas del GEB.
4.3. Método factorial.
4.4. Requerimientos calóricos en paciente crítico.
4.5. Requerimientos proteicos según balance Nitrogenado.
4.6. Requerimiento de lípidos y carbohidratos.
5. Prescripción dietoterapeutica.
5.1. Nutrición oral.
5.2. Nutrición enteral.
5.3. Nutrición parenteral.
6. Desarrollo de la Prescripción Dietoterapéutica.
6.1. Desarrollo de la PDTP en Nutrición enteral.
7. Bibliografía.
8. Anexos.
1. INTRODUCCIÓN.
Este apartado docente tiene como objetivo establecer los contenidos mínimos que
debe manejar un estudiante de nutrición y dietética en el área de nutrición clínica y
dietoterapia del adulto y adulto mayor para realizar en forma efectiva una intervención
alimentaria nutricional en los pacientes hospitalizados. La información utilizada en
este apartado está sustentada en datos y evidencia científica, asimismo establece
consensos entre docentes de la carrera de nutrición y dietética UANDES, en aquellos
temas que tratan sobre materias propias del quehacer del nutricionista y no se
encuentran consensuadas por expertos. Esto permitirá a los estudiantes sistematizar
la atención nutricional, mejorando su capacidad resolutiva.

2. EVALUACIÓN NUTRICIONAL.
Para evaluar el estado nutricional de una persona hospitalizada se deben considerar:
la historia clínica, el diagnóstico clínico, la anamnesis alimentaria nutricional,
parámetros objetivos (antropométricos y exámenes de laboratorio) y subjetivos,
dependiendo la disponibilidad de datos que tengamos del paciente. En este punto se
abordará la evaluación del estado nutricional considerando los parámetros objetivos
y subjetivos

2.1. Parámetros objetivos:

- Datos antropométricos.
- Exámenes bioquímicos.

Datos antropométricos:
- Peso real* (kg).
- Estatura (mt).
- Pliegues cutáneos (mm).
- Perímetro braquial (cm).
- Circunferencia de pantorrilla (cm).
- Circunferencia de cintura (cm).

*El peso se invalidará cuando el paciente presente edema considerable, ascitis

o anasarca.
- El peso y la estatura permiten obtener el IMC.
- Los pliegues cutáneos permiten obtener la grasa corporal total, a través de
la sumatoria de pliegues.
- El pliegue tricipital y el perímetro braquial, permiten obtener AMB y AGB,
para poder identificar las reservas musculares y energéticas.
- El perímetro de pantorrilla, permite evaluar las reservas musculares en el
adulto mayor. Punto de corte 31 cm.
- La circunferencia de cintura, permite identificar la distribución de grasa
corporal, específicamente grasa visceral.
 Interpretación de las reservas o compartimentos musculares y energéticos:
- <P5 = muy disminuido/muy bajo.
- <P10 = disminuido o bajo.
- P10-P90 = normal.
- >P90 = alto/elevado
- >p95 = muy alto/muy elevado
*Siempre se considerará el riesgo mayor en el caso de tener 2 indicadores que
miden lo mismo, pero se encuentran en diferentes clasificaciones. Ejemplo:
AGB (P5) y PT (P10): Se considera el compartimento graso como muy
disminuido según AGB.
*Se debe tener en cuenta que, en el paciente con enfermedad renal crónica,
los puntos de corte para la interpretación de los indicadores del compartimento
graso y muscular son diferentes, lo que se encuentra claramente especificado
en las guías KDOQI.

Exámenes bioquímicos:

Indicador Valor
normal CLASIFICACION

Desnutrición Desnutrición Desnutrición

leve Moderada Severa
Albúmina (g/dl) 3,5 – 4,5 2,8 – 3,4 2,1 – 2,7 <2,1
Prealbúmina 18 - 28 15 – 17,9 10 – 14,9 <10
(mg/dl)
Transferrina 250 - 350 150 - 200 100 - 149 <100
(mg/dl)
Linfocitos >2000 1200 - 2000 800 - 1200 <800
(cel/mm3)
Proteína fijadora 2,6 - 7 2,0 – 2,5 1,5 – 1,9 <1,5
de retinol (mg/dl)

Estos exámenes de laboratorio permiten evaluar el estado nutricional proteico

visceral. Para realizar diagnóstico se utilizan la albúmina plasmática y
prealbúmina (indicadores directos) y el recuento de linfocitos (indirecto). Otros
exámenes que no se utilizan rutinariamente para evaluar el estado proteico-
visceral son la transferrina y la proteína transportadora de retinol. La
prealbúmina al tener una vida media menor que la albúmina (2-3 días v/s 21
días) se puede utilizar para evaluar el impacto del soporte nutricional. La
condición de albúmina menor a valores normales es indicador POR SI SOLO
de desnutrición proteica visceral, o compromiso proteico visceral.
 Examen PCR: la proteína C reactiva, es un indicador directo de estados
inflamatorios y/o infecciosos, su valor de normalidad dependerá del
laboratorio clínico y del criterio clínico, según esto se pueden encontrar como
valores de normalidad los siguientes:

- 0 – 1 mg/dl = valor normal.

- 0 – 3 mg/dl = valor normal.
- 0 – 5 mg/dl = valor normal.
- Valor mayor al rango de normalidad = indica presencia de inflamación y/o
infección.
- >100 mg/dl = invalida los valores de proteínas viscerales para evaluar el
compromiso del compartimento proteico visceral. Sin embargo, aún no
existe un consenso en cuanto al valor exacto para esto, es criterio clínico.

2.2. Parámetros subjetivos:

Corresponde a las herramientas de tamizaje nutricional: VGS, MNA, NRS-2002,
MIS, OSND, EGS modificada. (Anexo 1).
Estos instrumentos permiten evaluar el riesgo nutricional en forma integral,
considerando aspectos relevantes tales como: las características de la patología,
grado de catabolismo producido por la misma, examen físico, cambios de peso,
tipo de alimentación, ingesta alimentaria, capacidad funcional del paciente,
autopercepción de la salud, la edad y otros. A estos antecedentes, se les asigna
un puntaje o son analizados por el experto para emitir un juicio con respecto al
estado nutricional, relacionado al riesgo nutricional por déficit.

3. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI).

Aunque no existe una regla establecida en nutrición clínica sobre la estructura del
DNI, a continuación, se propone el contenido y la sistematización de los componentes
del DNI, de acuerdo a un consenso establecido por las docentes de la Carrera de
Nutrición y dietética de la UANDES.

DNI (diagnóstico nutricional integrado) = Grupo etario; Género; Clasificación

según IMC; Obesidad abdominal según CC; Masa grasa total según sumatoria de
pliegues (sólo si está aumentado); Reservas o compartimentos muscular y/o
energético según AMB, AGB o PT (solo si están alterados: muy disminuido,
disminuido, alto, muy alto); Compartimento proteico visceral (solo si existe déficit
leve, moderado o severo).
En el caso de que se haya aplicado un instrumento de tamizaje nutricional subjetivo
y el resultado estableció riesgo de desnutrir, este debe ser puesto después del
género, especificando entre paréntesis el instrumento aplicado. El resultado de este
tamizaje es prioritario y la intervención nutricional será enfocada bajo este criterio.

ODIN (otros diagnósticos de interés nutricional): este aspecto se refiere a otros

diagnósticos de interés nutricional que requieran intervención y no se encuentran
 establecidos en el diagnóstico clínico o corresponden a hallazgos clínicos producto
del análisis de la historia clínica o de los exámenes bioquímicos (Anemia ferropénica,
megaloblástica, o perniciosa; DLP; u otro que se considere de interés y necesario
intervenir como nutricionista). También se incluye el RCV.

RCV (cualitativo) = está relacionado con el tipo de patología y su cuadro clínico,

como, por ejemplo: DM, HTA, DLP, ERC, DHC ya que son patologías que por su
cuadro clínico tienen alto riesgo CV para el paciente, debido a esto, requieren de una
intervención alimentaria nutricional específica. Se complementa con el aumento del
RCV asociado al exceso de grasa visceral en caso de CC aumentada. También se
indica en el ODIN.

Ejemplo:
1. Paciente adulto, sexo femenino, con Obesidad grado 1 según IMC, obesidad
abdominal según CC, exceso de grasa corporal total según Z pliegues, reservas
energéticas altas según AGB, CPV leve según albúmina.

2. Paciente AM, sexo masculino, con estado nutricional normal según IMC,
compartimentos musculares disminuidos según AMB, CPV leve según albúmina.

ODIN: Alto RCV según ERC y DM2. HTA, DLP.

3. Situación: paciente masculino de 50 años. Dg. Clínico: Politraumatismo.

Suponiendo que en este caso no se cuenta con datos antropométricos dada la
naturaleza del trauma, se aplica un instrumento de evaluación subjetiva, que
establece riesgo nutricional moderado.
DNI: Paciente adulto, sexo masculino, con riesgo nutricional moderado (NRS-
2002).

4. ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

4.1. Calorías:
Gasto Energético Total (GET) (kcal/día) = GEB x FA x FP

Factores que determinan el Gasto Energético Total (GET):

- Gasto Energético Basal (GEB)
- Gasto Energético inducido por el tipo de Reposo
- Gasto Energético inducido por la Patología asociada
- Situación Nutricional del paciente
4.2. Estimación del GEB:
- Calorimetría Indirecta (Método Gold Estándar).
- Fórmulas predictivas: Método Harris-Benedict; Método Mifflin; Método
FAO/OMS/UNU 2005.

El peso utilizado para estimar el requerimiento de energía con las fórmulas

predictivas del GEB, dependerá del estado nutricional:
- Peso Real: en bajo peso, desnutrición, normopeso.
- Peso Promedio Aceptable (PPA): en normopeso, sobrepeso, obesidad.
- Peso Máximo Aceptable: sobrepeso, obesidad.
- Peso Ajustado: en obesidad, obesidad mórbida.

Factor actividad o reposo:

- Reposo Absoluto (en cama): 1.1
- Reposo Relativo : 1.2
- Reposo Ambulatorio : 1.3

Cálculo Peso Promedio Aceptable (PPA):

- Adulto:
Mujer: 21 x (estatura en metros)²
Hombre: 22 x (estatura en metros)²
- AM: 25 x (estatura en metros)²
 Cálculo Peso Máximo Aceptable:
- Adulto: 24.9 x (estatura en metros)²
- AM: 27.9 x (estatura en metros)²

Cálculo Peso Ajustado:

- (Peso real - Peso ideal) x 0,25 + Peso ideal

4.3. Método factorial:

La estimación de requerimientos de energía con el método factorial utiliza el peso
promedio aceptable siempre. El factor utilizado dependerá del estado nutricional:
- 20-25 kcal x PPA = EN Sobrepeso y Obesidad
- 30 kcal x PPA = EN Normal
- 35 kcal x PPA = EN Enflaquecido

*El método factorial de acuerdo a esta clasificación ya considera factor de actividad y

patología. No debe calcular ningún factor adicional, es un método directo.
Éste método factorial no se suele utilizar en paciente hospitalizado, ya que no refleja con
exactitud el gasto metabólico inducido por la patología de base, además no considera la
condición crítica de un paciente desnutrido, el cual no se puede realimentar con gran
volumen calórico debido al riesgo de síndrome de realimentación. Este método se utiliza
más en paciente ambulatorio, que no presentan mayor descompensación metabólica ni
estrés asociado a inflamación o condición patológica de base.

4.4. Requerimientos calóricos en paciente crítico.

En pacientes críticos, se recomienda medir gasto energético mediante calorimetría
indirecta, pero, si no se dispone de ella en la práctica, se ha propuesto aportar:
- 20 – 25 Kcal. /Kg. al iniciar el soporte nutricional
- 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable
- En paciente obeso 14 a 22Cal/k real; o 22 Cal/peso ideal

4.5. Requerimiento de proteínas:

El método Gold estándar para la estimación de requerimientos nutricionales de
proteínas es a través del Balance Nitrogenado (BN), ya que permite identificar la
ingesta y las pérdidas diarias de nitrógeno.
 Cálculo del BN:
BN = Nitrógeno Ingerido – (Nitrógeno Eliminado + Pérdidas insensibles de N)

Pérdidas Insensibles de Nitrógeno:

- Nutrición Parenteral = 2 g. de N
- Nutrición Enteral = 3 g. de N
- Alimentación Oral = 4 g. de N

Cuando no se puede estimar BN por no contar con los datos pertinentes, se puede
estimar el requerimiento de proteínas por método directo (g/kg), el cual se basa en
las recomendaciones promedio según estudios de BN en adultos sanos. En estos
casos, el cálculo siempre se realizará con Peso Promedio Aceptable
(independientemente del EN) para asegurar BN positivo. En pacientes obesos o con
sobrepeso la grasa sobre-estima ese peso. Los requerimientos de proteínas totales
en todos los grupos etarios deben ser calculados y expresados como g/kg de peso.

4.6. Requerimientos de lípidos y carbohidratos:

Los requerimientos de éstos macronutrientes se realizan en base al valor calórico
total o AMDR. Según esto, se consideran como parámetros de normalidad:
- Carbohidratos: 45-65% VCT.
- Lípidos: 20-35% VCT.

VCT: Valor Calórico Total. También se puede encontrar como AMDR (Acceptable
Macronutrient Distribution Ranges), el cual hace referencia al rango de distribución
aceptable de macronutrientes en relación a las calorías totales.

Los AMDR representan la ingesta de macronutrientes que minimizan el potencial de

enfermedad crónica a largo plazo y permite el consumo de nutrientes esenciales.

Interpretación de los requerimientos de calorías y macronutrientes:

Hipo Normo Hiper Referencia

Calorías < 25 kcal/kg 25 – 30 kcal/kg > 30 kcal/kg FAO/OMS/UNU 2005**
(kcal/kg*)
Proteínas < 0,8 g/kg adulto 0,8 – 1,0 g/kg adulto > 1,0 g/kg adulto FAO 2011; Morley JE.
Sarcopenia in the elderly.
(g/kg*) < 1,0 g/kg AM 1,0 – 1,2 g/kg AM > 1,2 g/kg AM Fam Pract 2012; Dietary
protein recommendations
and the prevention of
sarcopenia-2009.
Lípidos < 20% 20– 35%*** > 35% DRI 2006; EURODIET
2000; NAS 2002; ATP-III
(%VCT) 2002.
CHO < 45% 45-65% > 65% DRI 2006; NAS 2002; IOM.
(%VCT)
 *Peso utilizado para obtener de las calorías totales kcal/kg: peso utilizado para
estimar GET, el cual dependerá del estado nutricional.

*Peso utilizado para obtener de las proteínas totales g/kg: Peso Promedio Aceptable
siempre, ya que es el peso utilizado para estimar proteínas por g/kg y asegurar un
BN (+).

**El rango de referencia de normalidad para las calorías, se basa en los resultados
de las fórmulas predictivas FAO/OMS/UNU 2005, en la cual al dividir su resultado
final por el peso da rangos entre 25 y 30 kcal/kg.

***En relación a los lípidos, la recomendación del 35% del VCT se utiliza
fundamentalmente en personas con AF vigorosa, ya que al utilizarla en una persona
sedentaria puede promoverse el incremento de peso.

- En relación a la interpretación de calorías/kg de peso, este rango es sólo una

referencia teórica, la cual no se adecúa a todos los casos, ya que por ejemplo, en
un paciente en quién agregamos factor trauma en la estimación del GET, ya
estamos considerando un aporte de calorías mayor al basal, por lo tanto la
interpretación correspondería a un Hipercalórico independientemente de las
calorías/kg que resulten al dividir las calorías totales por el peso; Otro ejemplo,
en el caso de un paciente obeso, a quién restamos calorías de su GET, para
generar un balance calórico negativo, se interpreta como Hipocalórico
independiente de las calorías/kg que resulten al dividir las calorías totales por el
peso. SIEMPRE HAY EXCEPCIONES A LAS REGLAS, DEBE USAR CRITERIO
CLÍNICO.

Es importante considerar que existen guías clínicas de diversas asociaciones

académicas, sociedades científicas o profesionales tanto nacionales como
internacionales (por ejemplo: ASPEN, ESPEN, FELANPE, ATP, KDOQI, Guías
clínicas del MINSAL), que también realizan recomendaciones para la estimación de
necesidades nutricionales de acuerdo a una patología específica.

5. PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPEÚTICA.
La prescripción dietética es el enunciado de la dieta de individuos sanos de un grupo
etareo o fisiológico determinado, en cambio la prescripción dietoterapeutica
(PDTP) es aquella que enuncia todos los cambios de la dieta normal, necesarios para
mejorar o recuperar la sintomatología o signos que provoca el cuadro clínico de una
patología.
Es importante señalar que la PDTP no solo considera los regímenes básicos, sino
que todas aquellas modificaciones que contribuyen a la recuperación o alivio de los
síntomas presentados por un individuo.
Los factores que considera la prescripción detoterapeutica son:
- Estado nutricional.
- Diagnóstico clínico.
- Tratamiento farmacológico.

A continuación, se entregan ejemplos sobre como estructurar la PDTP vía oral,

enteral o parenteral.

5.1. Nutrición Oral:

Ejemplo: Régimen Blando, Liviano, Hipercalórico, Hiperproteico, Hiposódico
Moderado, Horario Fraccionado, Volúmenes parciales disminuidos y Totales
normales, Temperatura Templada.

Consideraciones:
- La consistencia normal no se enuncia.
- La digestibilidad normal o común se enuncia.
- Los aportes normales de calorías, macro o micronutrientes no se enuncian.

5.2. Nutrición Enteral:

NE Continua (considerar 18-22 horas de infusión):
- Nombre de fórmula
- Volumen total al día
- Volumen parcial (por vez)
- Vía de administración
- Método de infusión
- Aportes Hipo-Hiper

Ejemplo: AEC, Fresubin original, 1500 ml/día, 70 ml/hora x SNY x BIC, Hipercalórico,
Hiperproteico.

**AEC: Alimentación Enteral Continua

NE por bolos:

- Nombre de fórmula
- % Dilución (concentración)
- Volumen total/día
- Volumen parcial (por vez)
- Fraccionamiento
- Vía de administración
- Método de infusión
- Aportes Hipo-Hiper

Ejemplo: AE, Glucerna al 22%, VT 1750 ml/día, 250 ml por 7 veces x SNG x Bolos,
Hipercalórico.
 5.3. Nutrición Parenteral:
Ejemplo: NPTC Smofkaviben 1477 ml., 1600 calorías, 82 ml/h x CVC, Hipercalórica,
Hiperproteica.

6. DESARROLLO DE LA PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPEUTICA.

Una vez que conocemos la PDTP debemos proceder a expresarla en una minuta.
Esto se puede realizar a través de pautas de porciones de intercambio que se define
como un sistema que agrupa los alimentos que poseen características químicas y
nutricionales similares, esto hace posible sustituir un alimento por otro del mismo
grupo, manteniendo la suficiencia nutricional. Este sistema permite planificar una
minuta, distribuyendo los alimentos en forma variada y equilibrada por tiempos de
comida.
Es relevante destacar que la pauta de porciones de intercambio debe ser ajustada a
las necesidades nutricionales del individuo, aceptándose un porcentaje de
adecuación de +/- un 10%.

6.1. Desarrollo de la PDTP en nutrición enteral.

Para determinar el volumen meta de la fórmula enteral que logra el porcentaje de
adecuación del +/- 10% de las necesidades nutricionales, se deben seguir los
siguientes pasos del ejemplo:
- Requerimientos nutricionales de una paciente con Dg clínico: politraumatismo
múltiple.
- DNI: Riesgo de desnutrición moderado (NRS-2002)
- Kcal: 2000Kcal/día
- Proteínas (obtenidas por NUU): 100gr./día
- Lípidos: 67 gr./día
- HdC: 250 gr./día

Usted dispone de las siguientes fórmulas enterales en presentación líquida:

 Fresubin original: aporte nutricional en 1000cc: Kcal 1000Kcal, Proteínas 38gr.

lípidos 34 gr. HdC 138gr.

 Reconvan: aporte nutricional en 1000cc: Kcal 1000Kcal, Proteinas 55gr.lipidos 33

gr. HdC 120gr.

En este caso la fórmula que mejor se adecua a las necesidades nutricionales meta es
Rencovan.
Requerimientos Aporte Volumen Aporte Volumen
nutricionales del nutricional necesario de nutricional necesario de
paciente Fresubin Fresubin Reconvan Rencovan
original en original para en 1000cc para cubrir
1000cc cubrir requerimientos
requerimientos
Kcal:2000 Kcal 1000Kcal 2000cc 1000 Kcal 2000cc
Prot:100gr 38gr.prot 2630cc 55 gr prot 1818cc
Lip:67 gr. 34gr.lip 1970cc 33gr. lip 2030cc
HdC:250gr. 138 gr HdC 1811cc 120gr HdC 2083cc

Se decide dar Rencovan 2000cc. La adecuación nutricional es la siguiente:

Requerimientos Aporte Volumen Porcentaje de

nutricionales del nutricional necesario de adecuación a
paciente Rencovan Rencovan las
en 1000cc para cubrir necesidades
requerimientos nutricionales
en un volumen
de 2000cc.
Kcal:2000 Kcal 1000 Kcal 2000cc 100%
Prot:100gr 55 gr prot 1818cc 110%
Lip:67 gr. 33gr. lip 2030cc 98,5%
HdC:250gr. 120gr HdC 2083cc 96%

7. BIBLIOGRAFÍA.

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Medicina Universidad de Chile. Nutrición y Salud, Primera edición 1996. Santiago
Chile.
7.2. Jennifer J. Otten, Jennifer Pitzi Hellwig, Linda D. Meyers, Editors Institute of
Medicine of the National Academies. Dietary Reference Intakes: The Essential
Guide to Nutrient Requirements. 2006 USA.
7.3. Gálvez, Hirsh & col. Guías prácticas de soporte nutricional en unidades de
cuidados intensivos e intermedio. Chile, 2011.
7.4. Ministerio de Salud. Orientación Técnica para SEDILE y CEFE. Chile, 2010.
7.5. Elsa N. Longo y Elizabet T. Navarro. Técnica Dietoterápica.
7.6. Victor Charln de Groote. Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Requerimientos Nutricionales del Adulto sano y enfermo.
Compilado requerimientos nutricionales, Universidad de Chile, 2019.
7.7. Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation on Protein and Amino Acid
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7.8. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for
assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981; 34(11): 2540-5
8. ANEXOS.