ESTUDIO DE
CASO
Informe de investigación de
accidentes de trabajo
CORPORACION UNIVERSATIA MINUTO DE DIOS
ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO –
BARRANQUILLA - 2022
Tabla de contenido
Introducción ……………………………………………….Pag 3
Definiciones relacionadas con el caso y la investigación de ventos
laborales…………………………………………………….Pag 4
Procedimiento de investigación mediante flujograma …Pag 5
Análisis del caso…………………………………………….Pag 7
Introducción
Teniendo en cuenta la accidentalidad y en referencia a lo ocurrido del desastre
chernobyl en el año 1986, debemos tener muy presente que nosotros como
profesionales en seguridad y salud en el trabajo siempre debemos trabajar en la
prevención de accidentes y enfermedades laborales. Se verá reflejado en la
investigación que eventos como estos dejan secuelas y que al pasar los años se
siguen viendo afectadas personas (Trabajadores, comunidad) con diferentes
enfermedades relacionadas con el desastre nuclear.
Nuestro compromiso es velar para que se desarrollen todos los protocolos y
procedimientos de seguridad, hacer que se cumplan y seguir desarrollando
medidas que siempre apuntes a la prevención y no a la corrección.
Definiciones relacionadas con el caso y la investigación de evento laborales
Accidente nuclear: emisión involuntaria y accidental de materiales
radiactivos o un nivel de radiactividad susceptible de perjudicar la salud
pública.
Reactor: Motor que funciona mediante la expulsión a gran velocidad y
presión de un chorro de gases producidos por combustión.
Radiación: Emisión de energía o de partículas que producen algunos
cuerpos y que se propaga a través del espacio.
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia,
peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de
segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o
inseguros; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué
se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones
subestándares o insegura
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del
contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en
actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar
paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones
subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar
paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
Procedimiento de investigación mediante flujograma
6. Definiccion de
Fases de una 3. Recoleccion de la acciones
investigacion informacion preventivas y
correctivas
1. Acciones 4. Organizacion de 7. Validacion de la
inmediatas la informacion gestion del peligro
8. Comunicacion de
2. Planificacion de 5. Analisis de resultados
la investigacion causas (Lecciones
aprendidas)
Una vez ocurrido el
accidente se debe prestar
los primeros auxilios, Activa la brigada de
trasladar al paciente si lo emergencias
requiere, reportara a la ARL
Y EPS
Conformar el equipo Jefe inmediato,
investigador. integrante COPASST,
encargado del SG-SST
Entrevista a los testigos
Recolectar y lesionados, estudio
información del sitio donde ocurrió
el accidente,
inspecciones, revisión
documental
Desarrollar análisis Realizar análisis de los
de causalidad datos aplicando
metodología escogida
Determinar las medidas
Compromiso de de intervención
adopción de las eficientes en la fuente,
medidas de medio y trabajador en
intervención términos de prevención,
indicando responsable y
fechas de intervención
Realizar plan de
acción y seguimiento Descripción de las
de la eficacia de las medidas de
acciones sugeridas intervención
El documento debe
contener lo
establecido en el art,
Elaborar informe 9 de la resolución
final 1401 de 2007
Realizar monitoreo y
seguimiento de los planes
de acción, una vez se haya
ejecutado se debe hacer
Análisis del caso:
Descripción del evento.
El día 26 de abril del años 1986, en el norte de ucrania, en la central nuclear
Vladímir Ilich Lenin, 176 empleados del bloque 4 reciben la orden de probar un
sistema de autoalimentación del reactor. Siendo la 1:23am se desactivan los
sistemas de seguridad y comienza el experimento. La tapa del reactor de 1200 TN
sale disparada hacia el aire, liberando uranio a mas de 100mts de la planta.
Los primeros bomberos luchan con el fuego sin los elementos de protección
personal adecuados para atender la emergencia, quedando expuestos a dosis
letales de radiación.
Esa misma noche mueren dos de ellos y otros 28 mueren en los meses siguientes
(Primeras víctimas del chernobyl). 20 años después del accidente se siguieron
muriendo personas.
Según algunas investigaciones se tienen en cuenta las siguientes causas que
dieron origen al desastre:
Mal diseño en la central nuclear no disponía de un recinto de contención
(Una cúpula de hormigón diseñado para mantener la radiación dentro de la
planta en caso de accidente
Falta de una cultura de seguridad
Entrenamientos escasos al personal.
Los responsables de la central no siguieron las medidas de seguridad de la
central y el combustible de uranio del reactor se calentó.
No existía un organismo regulador independiente.
Los bloques de grafito utilizados como protección se incendiaron a alta
temperatura cuando el aire penetró en al núcleo del reactor, lo que
contribuyó a la emisión de materiales radiactivos al medio ambiente.
Según cifras oficiales, la explosión provocó 31 muertes. Pero
investigaciones posteriores calculan en 40.000 la cantidad de personas
fallecidas como resultado de la exposición a la radiación liberada tras la
explosión
