DERMATITIS ATÓPICA
La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada cursar
clínicamente con brotes y remisiones. Se caracteriza por intenso prurito, xerodermia (piel
seca), morfología típica y presentarse ante múltiples desencadenantes exógenos y
endógenos, incluyendo infecciones, alérgenos, irritantes y estrés.
Epidemiología
Enfermedad inflamatoria crónica de la piel más frecuente en la infancia.
Prevalencia: 15-30% en niños y 2-10% en adultos.
Se incrementa en países en desarrollo, 2-5 veces en los últimos 20 años.
50% de los casos en el primer año de vida, persistiendo 1/3 en la adultez.
A menudo la primera manifestación de la enfermedad alérgica (marcha atópica).
Habitualmente luego del tercer mes de vida del bebé, no antes.
20% es moderada y severa, impacta negativamente en la calidad de vida.
Comorbilidades: rinitis alérgica (35%), asma (30%), alergia alimentaria (40%).
Fisiopatogenia
Multifactorial y compleja.
Producto de una complicada interacción entre
susceptibilidad genética, respuestas inmune adaptativa
y adaptativa, defectos en la función de la barrera de la
piel, alérgenos y agentes infecciosos.
La activación de los linfocitos T, células dendríticas,
macrófagos, queratinocitos, mastocitos, eosinófilos es
característica de la respuesta inflamatoria de la
dermatitis atópica.
Circulo vicioso: barrera cutánea alterada (disminuye el umbral del picor y aumenta la
sensibilidad a agresiones) prurito (reacción inflamatoria) eczema (descamación, eritema)
rascado alteración de la barrera cutánea.
Manifestaciones clínicas
DA del Las lesiones se localizan en mejillas, cuello, superficies de
lactante extensión de los miembros y tronco. Suelen ser más
(3 meses a 3 exudativas que en los niños mayores.
años de vida)
DA infantil Tienen su localización característica en las zonas de flexión y
(3 a 10 años pliegues (principalmente cuello, pliegues ante cubitales,
de edad) huecos poplíteos). Debido a la capacidad de rascado del
paciente y al tiempo de evolución pueden evidenciarse
excoriaciones y signos de liquenificación.
DA del adulto A partir de la pubertad las lesiones típicas son las placas de
y adolescente liquenificación, consecuencia del rascado crónico. Las zonas
más frecuentemente afectadas son nuca, laterales del cuello,
dorso de manos y pies, cara de flexión de muñecas y zona de
flexión de las extremidades.
El diagnóstico es inminentemente clínico. El prurito y las lesiones eczematosas crónicas o
recurrentes con la morfología y distribución típica, en pacientes con historia de atopia son
esenciales para el diagnóstico.
Los signos clínicos clásicos son el eritema y la formación de pápulo-vesículas con cambios
secundarios como erosiones, alteraciones pigmentarias y aumento del grosor y cuadriculado
normal de la piel (liquenificación) producto del rascado continuo. El prurito constituye un
síntoma cardinal en el paciente atópico e impacta sustancialmente en la calidad de vida del
niño y su familia.
Las lesiones de la DA se clasifican en:
DA aguda Pápulas y pápulo-vesículas pruriginosas,
exudativas, sobre base eritematosa.
DA Pápulas y/ o placas con discreto eritema,
subaguda descamación y leve engrosamiento.
DA Pápulas excoriadas, erosionadas o placas
crónica liquenificadas, lesiones residuales hipo o
hiperpigmentadas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DA (1980)
Criterios mayores Criterios menores
Prurito Xerosis
Morfología y Aspecto ictiosiforme/ líneas palmares acentuadas
topografía Reactividad cutánea tipo I
característica Aumento serológico IgE
Dermatitis Tendencia a infecciones de la piel (S. aureus o Herpes
crónica o simple)
recaídas Deficiente inmunidad celular
frecuentes Conjuntivitis
Antecedentes Pliegue de Dennie-Morgan
de atopia Pitiriasis alba
Prurito con sudoración
Intolerancia a algunos alimentos
Curso clínico influido por factores emocionales/
ambientales
3 o más mayores + 3 o más menores
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY 2001
Criterios Prurito
esenciales Cambios eczematosos con patrones específicos según la edad: cara,
cuello y superficie de extensión de miembros en lactantes y niños.
Lesiones flexurales presentes o previas a cualquier edad. Respeto de
pliegues axilares/inguinales
Curso crónico, recidivante
Criterios Edad de comienzo temprana
importantes Atopia (historia personal o familiar, hiperreactividad IgE)
Xerosis
Criterios Queratosis pilar. Ictiosis vulgar. Hiperlinearidad palmar.
asociados Respuestas vasculares atípicas (palidez facial, dermografismo blanco,
blanqueo retardado).
Liquenificación/acentuación perifolicular/prurigo
Cambios oculares/periorbitarios
Lesiones periorales/periauriculares
¿A quién estudio?
- Comorbilidades
- Mala evolución
Clasificación clínica según gravedad
Estadio Cuadro clínico Impacto calidad de vida y
bienestar psicosocial
Asintomático Piel normal, sin evidencia de dermatitis Sin impacto en la calidad de vida
activa
Leve Áreas de piel seca, prurito infrecuente Impacto leve en las actividades
(con o sin pequeñas áreas de de la vida cotidiana y en el
enrojecimiento) bienestar psicosocial
Moderada Áreas de piel seca, prurito frecuente Impacto moderado en la calidad
con enrojecimiento, con o sin de vida y bienestar psicosocial,
escoriación y localizada en la piel alteraciones en el sueño
engrosada
Grave Áreas extensas de piel seca, prurito Limitación grave para las
incesante con enrojecimiento con o sin actividades de la vida cotidiana,
escoriación y extensa en piel engrosada, incapacidad para conciliar el
sangrado, eccema, fisura y alteración de sueño por las noches debido a la
la pigmentación dermatosis y el prurito
SCORAD: es el instrumento de gravedad de la enfermedad más ampliamente validado. Evalúa
tres aspectos:
1. Extensión de la enfermedad a través de la
regla de los 9.
2. Características clínicas (gravedad de las
mismas): 0- ausente, 1- leves, 2-
moderada, 3- grave (máximo 18).
Eritema/ Pápulas- edema/ exudación-
costras/ excoriación/
liquenificación/xerosis.
3. Síntomas subjetivos 0 a 10 (máximo 20) Prurito y pérdida de sueño.
Terapéutica
El tratamiento de la DA es un desafío por tratarse de una enfermedad crónica, que cursa con
períodos de brote y remisión, y que puede afectar seriamente la calidad de vida de los
pacientes y sus familias. Transmitir a los padres que el objetivo del tratamiento no es la
curación, sino el control de los signos y síntomas hasta que la enfermedad remita, como
ocurre en la mayoría de los pacientes, constituye un aspecto sumamente importante en el
tratamiento y contención de las familias afectadas.
El enfoque terapéutico comprende 2 aspectos, el manejo del brote propiamente dicho y las
medidas generales para que el mismo pueda prevenirse o sea menos grave (tratamiento pro
activo)
Cuidados diarios
La piel debe ser higienizada en forma eficiente pero suave, con duchas de agua tibia breves, ya
que el exceso de calor y el contacto prolongado con el agua tienden a alterar aún más la
barrera cutánea. Tiene como objetivo remover costras y reducir la colonización bacteriana. Se
recomienda usar productos de higiene no irritantes, con pH neutro. La piel se debe secar
apoyando la toalla, sin frotar. Para retener la humedad cutánea es aconsejable aplicar los
emolientes dentro de los tres minutos de terminado el baño.
Uñas bien cortadas y limpias.
Evitar prendas ajustadas, en lo posible que sean de algodón.
EMOLIENTES: tratamiento clásico
¿Cualquier crema hidratante?
Lo ideal es la emulsión porque la puedo desparramar rápidamente en el cuerpo del niño, se
absorbe rápido y no engrasa la ropa. Como segunda opción la crema. El gel me podría
ayudar en la ducha. Nunca una pasta, porque cuando le saco la ropa, daño más la piel.
¿Baños con lavandina?
Para los dermatólogos sirve. Andrea lo cuestiona, esta piel ya tiene alterada la microbiota, la
lavandina barrería la poca flora de la piel del niño.
¿Inhibidores de la calcineurina? (tacrolimus)
Arde en la piel. Caro.
¿Dietas de evitación?
No tiene sentido si no tiene alergia a la proteína de vaca o huevo. Si está muy brotado por
algún alimento histaminérgico como chocolate, frutillas, chisitos, etc. Se lo saco por unos días
hasta que resuelva el cuadro.0
Si hace un brote…
- Corticoides de baja y mediana potencia… generalmente mezclados con la emulsión
para darle vehículo y que pueda ser absorbido en el área lesionada.
- Antihistamínicos de segunda generación han sido utilizados como un intento para
aliviar el prurito, probar, hay algunos pacientes a los que puede resultar efectivo
(fundamentalmente si poseen de forma asociada urticaria, asma, rinitis o conjuntivitis
alérgica).
- El tratamiento es escalonado
Tratamiento básico Programas educativos, emolientes, evitar alérgenos.
LEVE: SCORAD < a 25/ o Tratamiento reactivo con glucocorticoides tópicos o
eccema transitorio inhibidores de calcineurina (arden mucho en la piel
lastimada), antisépticos.
MODERADO: SCORAD 25-50/ o Tratamiento pro-activo con tacrolimus (inhibidor
eccema actualmente calcineurina) tópico o esteroides clases II o III, lienzos
húmedos, terapia UV.
GRAVE: SCORAD > 50/ o Hospitalización, inmunosupresores sistémicos, ciclo corto
eccema persistente de esteroides, metotrexato, azatioprina, ciclosporina.
Si yo les pongo tratamiento y no mejoran, aunque me parezca que la lesión no está infectada,
está infectada igual. Las infecciones de piel (impétigo agregado a dermatitis atópica) se tratan
con antibiótico oral, cefalexina 50-70 mg/kg. En el impétigo general, si las lesiones son en cara,
también.
Las infecciones bacterianas son la complicación más común y se pueden producir por S. aureus
o Streptococcus beta hemolítico del grupo A, ya sea de forma aislada o combinada. Se
manifiestan como formas de impétigo, foliculitis, dermatitis por toxinas en casos más
infrecuentes como infecciones generalizadas y de tejidos blandos.
Diagnósticos diferenciales
- Dermatitis seborreica: se presenta desde los 15 días de vida hasta los 3 a 6 meses. Las
escamas son amarillentas y untuosas. Toma cuero cabelludo, zona centrofacial y
caudal. No es pruriginosa.
- Dermatitis de contacto irritativa: las lesiones circunscriptas se vinculan a un agente
irritante primario. Ej.: dermatitis por saliva y dermatitis simple del pañal.
- Dermatitis de contacto alérgica: poco frecuente en niños pequeños. Puede ser por
níquel, cromo o tatuajes con henna.
- Enfermedades eritematoescamosas: psoriasis, pitiriasis rosada, pitiriasis rubra pilaris.
- Infecciones micóticas: Dermatoficias de piel lampiña: lesiones eritematoescamosas
pruriginosas, anulares, con bordes netos, el crecimiento es centrífugo y la curación
central.
- Infecciones bacterianas: Impétigo.
- Infecciones virales.
