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Datos de Identificación: Unidad de Admisión y Supervisión de Pacientes Uasp

Este documento proporciona un formulario de datos de identificación y admisión de pacientes para una unidad de admisión y supervisión de pacientes. El formulario solicita información personal del paciente como nombre, número de identificación, fecha de nacimiento, contacto de emergencia, origen de la remisión, estado civil y ocupación. También solicita datos sobre el horario de disponibilidad del paciente, la clínica de atención solicitada y el estudiante asignado al caso.

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Esteban Espinoza
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Unidad de Admisión y Supervisión de Pacientes

UASP

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
CÉDULA DE IDENTIDAD: ____________________________ CÓDIGO SMILE: ___________________

___________________________ _____________________________ ___________________________ M F


NOMBRE 1 APELLIDO 2 APELLIDO GENERO

FECHA DE NACIMIENTO: _____ / _______ / ______ TELÉFONOS: ___________________ ___________________ ___________________

EMAIL: _________________________________ DIRECCIÓN: __________________ _____________________ _____________________


PROVINCIA CANTÓN DISTRITO

____________________________________________________________________________________________________________
OTRAS SEÑAS (dirección exacta)

ORIGEN: Empleado UCR, Estudiante UCR, Familiar empleado UCR, Familiar estudiante Facultad, Pagina WEB UCR, Iniciativa propia, Prensa oral o
escrita, Convenio con la Facultad, Referido estudiante de la Facultad, Odontólogos particular, Remitido por una institución de salud

ESTADO CIVIL: Casado Divorciado Convivencia civil Soltero Unión libre Viudo

OCUPACIÓN: ___________________________ CLASIFICACIÓN: Estándar, Beca 5 y 4, Ciudadano Oro, Funcionario UCR, Familiar
funcionario UCR, Discapacidad, Mujer embarazada, Módulo

ESCOLARIDAD: ______________________________________________ NACIONALIDAD: ____________________________________

EXPEDIENTE ANTERIOR: _____________________

EN CASO DE EMERGENCIA: ______________________________________________________ _______________________


NOMBRE TELÉFONO
CENTRO DE ATENCIÓN: ___________________________________________ RELACIÓN CON EL PACIENTE: _______________________

HORARIO DISPONIBLE:  
DATOS DEL ENCARGADO O RESPONSABLE: (solo si es menor de edad)
DÍA L K M J V
MAÑANA Nombre:___________________________________________Cédula:__________________________
TARDE
Teléfono:______________________ Relación con el paciente: _______________________________

ASIGNAR A: (solo estudiante)

CLÍNICA DE ATENCIÓN: ___________________________________________ TRATAMIENTO SOLICITADO:__________________________________

ESTUDIANTE ASIGNADO: _____________________________________________________ FECHA: _________________________________

Teléfono: 2511 8075 / [Link]@[Link] / Sitio web: [Link]

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