LAS FRACTURAS. OSTEOSÍNTESIS.

La osteosíntesis es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable.
Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y
pines, entre otros. Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado médico, pero al ir
evolucionando se han sumado otros materiales más biocompatibles como aleaciones de titanio y polímeros
bioabsorbibles como el PLLA (polímero de ácido poliláctico).

La osteosíntesis ha evolucionado desde sus orígenes, desde cirugía experimental como hasta hoy con
procedimientos altamente eficaces, y se han mejorado sustancialmente los
resultados funcionales y generales del tratamiento de fracturas. Esto
también tiene relación con el uso de alta tecnología en estos
procedimientos, como la disponibilidad de equipos de radiología
intraoperatoria o el uso de implantes e instrumentales diseñados
específicamente para cada porción del esqueleto y/o tipos diferentes de
fracturas.

La AO Internacional (organización para el estudio de la osteosíntesis) es un

organismo científico que congrega a especialistas de todo el mundo, con
objeto de realizar investigaciones, sistematizar tratamientos, desarrollar
implantes y educar a los nuevos especialistas dictando directrices para el
tratamiento de fracturas basadas en evidencias científicas.

La osteosíntesis de hoy considera además de la reducción y fijación estable

de la fractura, las variables biomecánicas y la importancia fisiológica de los
tejidos blandos (aquellos no óseos que se relacionan con el esqueleto). Para
ello se han desarrollado técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas, permitiendo una recuperación precoz de
los pacientes. Estos procedimientos son realizados por ortopedistas, cirujanos plásticos, maxilofaciales y
neurocirujanos.

GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS

• Definición

Las fracturas son una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de

golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superan la elasticidad del
hueso.
En una persona sana, siempre son provocadas por algún tipo de
traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patológicas, que se
presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca
un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y del
debilitamiento óseo propio de la vejez.

Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede soportar, éste se

parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y
si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura abierta (fractura
compuesta).

La fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicación prolongada o
repetitiva de fuerza sobre el mismo.

• Causas

Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas:

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 • Caída desde una altura
• Accidentes automovilísticos
• Golpe directo
• Maltrato al menor
• Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por
estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.

• Clasificación

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel,
localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo
de acción del agente traumático.

Según el estado de la piel

• Fracturas cerradas. (que también se conoce como fractura simple). Son aquellas en las que la fractura no
comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
• Fracturas abiertas. (que también se conoce como fractura compuesta). Son aquellas en las que se puede
observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al
descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al
hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la
fractura queda en contacto con el exterior.

Según su localización

Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis.

La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas
se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación.

Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se
encuentra el cartílago de crecimiento de los niños.

Así, las fracturas pueden ser, según su localización:

Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a

la superficie articular, se denominan fracturas
articulares y, si aquélla no se ve afectada por el
trazo de fractura, se denominan extraarticulares.

• Cuando la fractura epifisaria se produce en

un niño e involucra al cartílago de crecimiento,
recibe el nombre de epifisiólisis.
• Diafisarias (localizadas en la diáfisis).
Pueden afectar a los tercios superior, medio o
inferior.
• Metafisarias (localizadas en la metáfisis).
Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior
del hueso.

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Según el trazo de la fractura

Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

• Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
• Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
• En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un
fragmento de forma triangular.
• Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.

En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:

• Incurvación diafisaria: no se evidencia

ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha
producido es un aplastamiento de las pequeñas
trabéculas óseas que conforman el hueso, dando
como resultado una incurvación de la diálisis del
mismo.
• En «tallo verde»: el hueso está incurvado
y en su parte convexa se observa una línea de
fractura que no llega a afectar todo el espesor del
hueso.

Según la desviación de los fragmentos

• Anguladas: los dos fragmentos en que ha

quedado dividido el hueso a causa de la fractura
forman un ángulo.
• Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan
confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
• Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del
hueso afectado.
• Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción

• Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por
ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo.
• Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático.
Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos.

Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir
fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han
observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshock.

• Síntomas

Aunque cada fractura tiene unas características especiales, que dependen del mecanismo de producción, la
localización y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de síntomas común a todas las fracturas, que
conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos
síntomas generales son:

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 • Dolor. Es el síntoma capital. Suele localizarse sobre el
punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor
intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer
presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.
• Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo
las actividades en las que normalmente interviene el
hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como
del dolor que ésta origina.
• Deformidad. La deformación del miembro afectado
depende del tipo de fractura. Algunas fracturas
producen deformidades características cuya
observación basta a los expertos para saber qué hueso está fracturado y por dónde.
• Hematoma. Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.
• Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre
después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasados unos días,
pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma.
• Entumecimiento y cosquilleo
• Ruptura de la piel con el hueso que protruye

• Diagnóstico

El médico hace el diagnóstico con un examen físico y exámenes de diagnóstico. Durante el examen, el médico
obtiene una historia médica completa del paciente y pregunta cómo se produjo la lesión.

Los procedimientos de diagnóstico pueden incluir los siguientes:

• Radiografías: examen de diagnóstico que utiliza rayos

invisibles de energía electromagnética para producir
imágenes de los tejidos internos, los huesos y los
órganos en una placa. Este examen se utiliza para medir
y evaluar la fractura.
• Imágenes por Resonancia Magnética nuclear (IRM, su
sigla en inglés es MRI.) - procedimiento de diagnóstico
que utiliza una combinación de imanes grandes,
radiofrecuencias y una computadora para producir
imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro
del cuerpo. Este examen se realiza para descartar
cualquier anomalía relacionada con la médula espinal y
los nervios.

• Consolidación

• TUMEFACCIÓN Cuando un hueso se rompe aparece tumefacción en el espacio de 24 horas, esto sucede por
hemorragia interior de los tejidos, disminución de la circulación venosa, aumento de exudación linfática.
• HEMATOMA En los extremos óseos fracturados se forma coagulo o hematoma, este se organiza en el
interior como una masa blanda, crecen nuevos vasos sanguíneos.
• GRANULACIÓN El espacio de la cavidad medular se llena con tejido de granulación y se forma una masa
semejante a una goma
• FORMACIÓN DE CALLO Se comienza a depositar calcio en el tejido de granulación a lo cual se le llama callo,
se dice que la fractura está clínicamente consolidada; es decir que los extremos óseos se mueven como un
solo elemento, pero no son lo suficientemente firmes para sostener la tensión.
• CONSOLIDACIÓN O UNIÓN ÓSEA La consolidación esta completa y se produce un proceso semejante a la
osificación normal. Los osteoblastos favorecen el depósito de sales cálcicas en las partes blandas y se
produce el endurecimiento progresivo. Los osteoclastos tienden a penetrar a través del hueso neoformado,

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 produciendo cavidades y disminuyendo la densidad de la estructura. Se reproducen la cavidad medular y
reaparecen las células de la médula.

• Complicaciones

Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole. Inicialmente debemos distinguir las
complicaciones inmediatas, es decir, el daño que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las
repercusiones que éstas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que
ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a un segundo término.
Puede aparecer una infección, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo
prolongado (neumonía, trombosis, etc.) o de la propia intervención quirúrgica.

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumático

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis
femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros
de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico.

b. Lesiones neurológicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos
óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.

Son clásicos los ejemplos:

• Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.

• Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.
• Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser
detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica

(necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.

• Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos
desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
• Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún
más el problema circulatorio.
• Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena
de la extremidad.
• Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa.
• Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:
• Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción
de los gemelos.
• Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.
• Lesión de la arteria humeral por fractura supra-confíale del húmero.

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d. Fractura expuesta

Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.

Pero las complicaciones más frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes:

• Retraso o defectos en la consolidación.- Puede existir una consolidación lenta o una consolidación
defectuosa, o incluso una consolidación en mala posición, o con acortamiento, con lo que el miembro
fracturado no recuperará toda su función.
• Rigidez articular.- Es una complicación frecuente, debida a la inmovilización prolongada de las articulaciones
colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitación
para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante, que son zonas de
músculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto
funcionamiento muscular. Se produce más frecuentemente en el codo, aunque también en el hombro,
cadera y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpación de la masa ósea alojada en el músculo, entre 6 y 12
meses después de que ésta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados.
• Osteítis y osteomielitis.- Son infecciones del hueso, más frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro,
también pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminación de los gérmenes a través de la sangre).
• Formación de un callo óseo (proceso normal de consolidación de una fractura) excesivamente grande, que
puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias más o menos importantes.
• Lesiones de los vasos sanguíneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la
rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar también gangrena
seca, debida a la falta de irrigación del miembro afectado.
• Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrán de manifiesto con trastornos de la
sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.
• Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la
articulación.
• Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento en los niños pueden ocasionar la detención del
crecimiento del hueso fracturado.
• Infección de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.

Complicaciones tardías

a. Enfermedad tromboembólica

b. Retracción isquémica de Volkman

c. Atrofia ósea aguda de Südeck

d. Necrosis ósea avascular

E. Alteraciones de la consolidación

Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura:

• El retardo de la consolidación

• La pseudoartrosis.

Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.

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PSEUDOARTROSIS.

Definición:

• Falta absoluta de consolidación de una

fractura
• se crea una falsa articulación en el foco de
fractura no soldado.
• suele deberse a:
• falta de riego vascular en el foco de fractura
• inmovilización inadecuada
• una infección.

FISIOPATOLOGÍA:

• Se trata de un proceso patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de
fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado.
• El tejido cicatricial:
• fibroblástico en sí mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa;
• lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido
cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función específica.

Causas de pseudoartrosis:

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección.

Las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una Pseudoartrosis son, en general
perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo,
que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de
fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las condiciones clínicas
adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

• Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida.

• Separación excesiva de los fragmentos óseos.
• Interposición de partes blandas (masas musculares).
• Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.
• Fractura de hueso patológico.

Síntomas de la pseudoartrosis:

• Derivan del estado fisiopatológico del proceso:

• Foco de fractura indoloro o con poco dolor.
• Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.
• Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.

Radiológicamente:

• Extremos óseos:
• Recalcificación
• esclerosis Extremos
• Redondeados
• uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea.
• Separación entre los extremos óseos.
• Cierre del canal medular.

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 • Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura.
• A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por calcificación de tejido
fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosis:

• el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a:

• la resección de la cicatriz fibrosa
• reavivar los extremos óseos
• abrir el canal medular
• con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético).
• El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización, durante un tiempo prolongado imposible de
precisar, hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación.

RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN

DEFINICIÓN:

• proceso de osteogénesis reparativa normal en el cual

la velocidad con que estas etapas se van sucediendo,
es más lenta que lo normal.
• Causas de retardo de consolidación:
• Inmovilización inadecuada.
• Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de
yesos, a menudo innecesarios.
• Infección del foco de fractura: fracturas expuestas
(accidentales o quirúrgicas).
• Importante pérdida de sustancia ósea.
• Irrigación sanguínea insuficiente.
• Tracción continua excesiva y prolongada.
• Edad avanzada.
• Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis).
• Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).
• Abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo)
• Yeso en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente
• Interrupción de yeso una y otra vez.

Síntomas del retardo de la consolidación

• Dolor en el foco de fractura:

• al apoyar o mover el segmento óseo.
• Movilidad:
• anormal y dolorosa en el foco de fractura.
• En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el apoyo

Radiológicamente:

• descalcificación de los extremos óseos

• el canal medular (opérculo) no está cerrado
• el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal)
• se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo
incipiente).

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Tratamiento Físico de las Fracturas:

• Durante la inmovilización Se debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilización sigan
funcionando para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca pasivas ni
con masajes.
• Después de la inmovilización Una vez retirada la inmovilización, se debe procurar la recuperación funcional
de los músculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad, estarán hipotróficos. Se indicarán
ejercicios propios en cada caso.

OSTEOSÍNTESIS. LOS TORNILLOS.

Dibujo esquemático de un tornillo de cortical

estándar, como los utilizados en las diáfisis.
(A) La superficie inferior de la cabeza del tornillo es
esférica, permitiendo un ajuste congruente aunque
el tornillo se coloque inclinado, en el agujero de una
placa.
La rosca es asimétrica. Las dimensiones y angulación
que se muestran en la figura se han diseñado para
permitir una buena relación entre las fuerzas axiales
y las torsionales (B), dimensiones que originan una
inclinación de la rosca de acción autobloqueante (C).
El tornillo corresponde al estándar ISO 5835.

El tornillo es el más eficaz elemento para la fijación de una fractura mediante compresión interfragmentaria o para
fijar al hueso implantes en función de férula, como una placa, clavo o fijador. Para obtener el máximo de sus
posibilidades, se recomienda que se estudien todas sus características especiales y se tengan presentes a la hora de
aplicarlos.

Sus ventajas biológicas deben sopesarse en relación con las mecánicas. En primer lugar, nos centraremos en sus
propiedades mecánicas en general. Los aspectos biológicos, que son incluso más importantes, se estudian con cada
tornillo y su técnica individual.

La fuerza axial producida con un tornillo es la resultante de la rotación del tornillo en el sentido de las agujas del
reloj, de forma que las superficies inclinadas de sus pasos de rosca se deslicen a lo largo de una superficie de hueso
con la que se correspondan. La inclinación de la hélice de la rosca debe ser lo bastante pequeña como para que
proporcione «autobloqueo» del tornillo, y prevenir que se afloje y se suelte.

Por otra parte, debe ser lo bastante grande como para permitir la inserción completa con un número
aceptablemente bajo devueltas, de manera que provoque una sensación familiar en las manos del cirujano.

Hay dos componentes de fuerza activos, uno a lo largo de la circunferencia de la rosca y otro a lo largo del eje del
tornillo. El primero procede de la torsión, mientras que el segundo produce tracción axial. De la torsión aplicada
durante el apretado, solo alrededor del 40% se transforma en fuerza axial; el 50% se utiliza para vencer la fricción en
la interfaz de la cabeza del tornillo y alrededor del 10% para vencer la fricción de la rosca.

La compresión que se aplica con un solo tornillo afecta a una zona relativamente pequeña del hueso que lo rodea.
Por tanto, un tornillo único que comprima una fractura oblicua no contrarresta de forma efectiva la rotación de los
fragmentos óseos alrededor del eje del mismo.

9
1.1 Tipos de tornillos para hueso.

En el sistema AO hay dos tipos básicos de tornillos para hueso: los tornillos de cortical y los tornillos de esponjosa. El
tornillo de esponjosa tiene un diámetro exterior mayor, mayor profundidad de las espiras y mayor agarre que el
tornillo de cortical, teniendo su aplicación en las metáfisis y epífisis. El tornillo de cortical está diseñado para las
diáfisis.

Otros tornillos
En los diseños recientes del tornillo de Schanz, la rosca es menos profunda (las espiras son más planas) para que
tengan los bordes menos afilados y sea mayor el diámetro del vástago central. Esto le proporciona una mayor
resistencia contra las fuerzas que actúan perpendicularmente al eje longitudinal del tornillo. Cuando se aplica de
forma técnicamente correcta, las espiras, autoterrajantes, consiguen muy buena presa.

Los tornillos de nuevo diseño para la aplicación diafisaria de los fijadores internos (PC-Fix y LISS) son
autoperforantes, autoterrajantes y unicorticales y su cabeza se bloquea en el agujero de la placa, ya que su
inclinación en relación con el cuerpo de la «placa» es fija. Estos tornillos bloqueados parecen conseguir mejor
anclaje, y pueden funcionar también como un implante de ángulo fijo, lo que es una ventaja en las fracturas
metafisarias, y en los casos en que se utilicen técnicas mínimamente invasivas.

1.2 Tornillos de vástago liso.

Fig. 3.2.1-3. Compresión de una fractura

epimetafisaria mediante un tornillo de
vástago liso.
La rosca fracciona del fragmento óseo
opuesto hacia la cabeza del tornillo. El
vástago del tornillo no transmite ninguna
fuerza axial entre dicho vástago y el hueso
que lo rodea. La longitud de la parte lisa del
vástago del tornillo debe elegirse de forma
que la parte roscada quede completamente
en el fragmento opuesto. Para prevenir que la
cabeza del tornillo se hunda en la cortical, se
utiliza una arandela.

El funcionamiento de un tornillo de tracción se comprende mejor al observar que tiene una rosca corta y el resto del
vástago liso, cuyo diámetro puede ser el del alma o el de la rosca del mismo. El vástago liso suele tener un diámetro
que corresponde al alma de la zona roscada. Cuando se aplican a un hueso tubular (diáfisis), la rosca se ancla en la
cortical opuesta, en tanto que en la próxima la cabeza proporciona
un apoyo contra las fuerzas de tensión axial, mientras que el
vástago no produce ninguna fuerza de esta clase.

1.3 Modo de aplicación de un tornillo de tracción de rosca

completa.
Un tornillo de rosca completa puede utilizarse como tornillo de
tracción, siempre que la rosca
no se ancle en la cortical próxima a la cabeza del mismo. Esto se
realiza perforando en la cortical próxima un agujero de
deslizamiento, de un diámetro ligeramente superior al diámetro
exterior de la rosca del tornillo. Así pues, el tronillo de tracción
cortical se coloca con un agujero guía do roscado de menor
diámetro en la cortical opuesta y un agujero de deslizamiento de
mayor diámetro en la cortical próxima.
Fig. 3.2.1-4. Efecto de tornillo de compresión utilizando tornillos de rosca completa, a) Al realizar un agujero de
mayor tamaño que el diámetro exterior de la rosca del tornillo en la cortical próxima se permite que el tornillo se
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deslice en el interior del hueso. Cuando se utiliza esta técnica para un tornillo colocado inclinado cuya cabeza se
apoya en una superficie paralela al eje longitudinal del hueso (p. ej., en las placas DCP o LC-DCP), entonces uno de
los componentes de la fuerza axial del tornillo actúa a lo largo del eje longitudinal del hueso. Ello tiende a llevar la
cabeza del tornillo hacia el foco de la fractura. La rosca del tornillo puede entonces engranarse en el agujero de
deslizamiento y perderse cierto grado de compresión. Esto ha llevado al desarrollo de un tornillo de cortical con un
vástago en parte no roscado de un diámetro igual al diámetro exterior de la rosca, el tornillo de vástago liso (b).

Generalmente, un tornillo no debería apretarse hasta el límite de su resistencia o ductilidad, pero sí alrededor de dos
tercios de estos límites, para poder soportar cualquier carga funcional adicional.
Los tornillos autorroscantes de moderno diseño ofrecen no solo su más sencillo manejo, sino también una óptima
relación entre el corte y la rosca. Son los más aconsejables para su uso sobre palcas, pero no así como tornillos de
tracción.

NUEVAS PERSPECTIVAS EN LA APLICACIÓN DE TRONILLOS: FIJADOR INTERNO CON TRONILLOS BLOQUEADOS.

Fig. 3.2.1-8. Tornillos convencionales y bloqueados.

a) Se muestra el diseño y los componentes de las fuerzas

que soporta un tornillo convencional como los utilizados con
las placas DCP y LC-DCP. El tornillo actúa produciendo
fricción entre la superficie inferior de la placa y el hueso
debida a la compresión de la interfaz.

b) Tornillos bloqueados utilizados en los más modernos

implantes como el PC-Fix y el LISS. Estos tornillos
habitualmente son unicorticales y actúan más como pernos
que como tornillos; la fuerza axial producida por el tornillo es
mínima. El tornillo obtiene fijación por el hecho de que la
cabeza de éste se bloquea en una posición perpendicular al
cuerpo de la «placa». Estos sistemas funcionan más como
fijadores que como placas.

PLACAS

En años precedentes, las técnicas que proporcionaban una estabilidad absoluta eran las habitualmente
recomendadas y empleadas en el tratamiento quirúrgico de las fracturas para su consolidación. Hoy, se tiende a la
fijación de las fracturas por métodos menos invasivos, llamados biológicos. Sin embargo, la osteosíntesis con placas,
que proporciona una fijación rígida, sigue teniendo todavía un lugar importante. Las fracturas que afectan a las
articulaciones se estabilizan mucho mejor mediante una fijación rígida interna, que se realiza habitualmente con
placas. En estas fracturas, la reducción anatómica es esencial y no es deseable la formación de un callo abundante.

La alteración potencial de la vascularización de la cortical es el mayor inconveniente de las placas convencionales.

La AO ha desarrollado un gran número de diferentes placas, la mayoría de las cuales pueden utilizarse tanto para
fijación interna rígida como para la fijación biológica con estabilidad relativa.

11
 Fig. 3.2.2-1. Principio de la compresión dinámica: los
agujeros de la placa están formados por un cilindro
inclinado y otro transversal, por los que, igual que una
bola, la cabeza del tornillo se desliza hacia abajo dentro
del cilindro inclinado. Desde que la cabeza del tornillo se
fija al hueso a través de la diáfisis, sólo se puede mover
verticalmente con relación al hueso. El movimiento
horizontal de la cabeza, al impactarse contra el lado
angulado del agujero, produce un movimiento relativo
del fragmento óseo hacia la placa, y por lo tanto la
compresión de la fractura.

PLACAS DE COMPRESIÓN DINÁMICA (DCP) 3,5 Y 4,5.

Las placas DCP incorporan un diseño de los agujeros que

permite la compresión axial mediante la inserción de un
tronillo excéntrico. La placa funcionan de diferentes formas:
compresión, neutralización y como tirante o sostén.
La placa DCP dispone de tres tamaños para huesos grandes y
pequeños:

1. -La DCP ancha de 4,5 para fracturas de fémur y,

excepcionalmente, del humero.

2.-La DCP estrecha de 4,5, para las fracturas de tibia y del

húmero.

3.-La DCP de 3,5 para fracturas de antebrazo, peroné y

clavícula.

La mejor manera de describir los agujeros para los tornillos

en la DCP es comprarlos a una porción de un cilindro
inclinado y angulado. La cabeza del tornillo se desliza hacia
abajo como una bola dentro del cilindro inclinado hasta su
acodadura. En la práctica cuando se inserta el tornillo y se
aprieta, el fragmento óseo se desplaza ligeramente en línea
con la placa, y en consecuencia, produce compresión de la
fractura. El diseño de los agujeros de los tornillos permite un
desplazamiento de hasta 1,0 mm. Después de la inserción de
un tornillo de compresión, es posible
una compresión adicional usando un tornillo más excéntrico
antes de que el primer tornillo esté totalmente apretado. Para un desplazamiento axial mayor de 2,0 mm es
recomendable el uso del dispositivo de compresión axial (tensor articulado). La forma ovalada de los agujeros
permite una inclinación de los tornillos de 25° en el plano longitudinal y hasta de 7° en el plano transversal.

Después de la colocación de un tornillo de compresión, sólo es

posible insertar otro tornillo con función de compresión, siempre
que el primer tornillo no esté bloqueado. Cuando se apriete el
segundo tornillo, el primero tiene que estar suelto para permitir
que la placa se deslice sobre el hueso, reapretándolo entonces.

La forma de los agujeros de la DCP permite una inclinación de los

tornillos de ± 7° en dirección transversal y de 25° en dirección
longitudinal.
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Técnica de aplicación.

La DCP de 4,5 se usa con tornillos para cortical de 4,5 mm, tornillos de vástago liso de 4,5 mm y tornillos de
esponjosa de 6,5 mm. La DCP de 3,5 se usa con tornillos para cortical de 3,5 mm, tornillos de vástago liso de 3,5 mm
y tornillos de esponjosa de 4,0 mm. Hay dos guías de perforación para la DCP, una con un agujero excéntrico
(compresión) con collar dorado, y otra con un agujero concéntrico (neutro) con collar verde, para cada tamaño (4,5 o
3,5) de placa y tornillos. Dependiendo de la función que se le vaya a dar a la placa, se elige la guía de perforación
excéntrica o neutra.
Si el tornillo tiene que colocarse en posición neutra (verde), el
agujero está, de hecho, descentrado en 0,1 mm, por lo que
teóricamente le añade alguna compresión al sistema, incluso en
esta posición neutra.
Al perforar con la broca con la guía dorada para compresión el
agujero queda 1,0 mm descentrado y alejado de la fractura, por lo
que cuando el tornillo se aprieta, el hueso se desplaza con relación a
la placa, obteniéndose compresión en el foco de fractura.

Si la placa se pretende colocar en función de soporte o sostén, se

puede usar la guía de perforación universal, colocando el tornillo en
el lado opuesto del agujero. Esto previene cualquier deslizamiento
de la placa con relación al hueso.

La aplicación de las guías de perforación

depende de la función que se le quiere dar a los tornillos:
a) Posición neutra (guía con collar verde).
b) Compresión (guía con collar dorado).
c) Soporte o sostén (guía de perforación universal).
Placa de compresión dinámica de contacto limitado (LC-DCP) de 3,5
y 4,5.

Cambios en el diseño.
La LC-DCP con su estructurada superficie inferior para limitar el
contacto entre la placa y el hueso y la uniforme distribución de los
agujeros en toda la placa.

La placa de compresión dinámica de contacto limitado (LC-DCP)

representa un nuevo avance de la DCP. Se han cambiado varios
elementos del diseño, y la placa se fabrica tanto en acero inoxidable
como en titanio puro. El titanio ofrece una extraordinaria tolerancia
tisular.

En virtud de los cambios en su diseño y en comparación con la DCP,

la zona de contacto placa-hueso («la huella» de la placa) de la LC-
DCP se reduce enormemente. Por ello, la red capilar del periostio se
encuentra menos comprometida, propiciando una relativa mejor
perfusión de la cortical, lo que disminuye las alteraciones poróticas bajo la placa El diseño de la placa, con su
superficie inferior o de contacto «estructurada» hace que su rigidez sea uniforme, a todo lo largo de la misma,
facilitando su moldeado y minimizando la
tendencia a curvarse por los agujeros cuando se dobla. Cuando se coloca en forma de placa puente, esta distribución
de su rigidez favorece la deformación elástica suave de toda la placa sin concentración de tensiones en uno de los
agujeros de los tornillos, como ocurre en la DCP.
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Los agujeros de la placa tienen una forma simétrica, por lo que el principio de la autocompresión es posible en las
dos direcciones. Esto permite la compresión en varios niveles, como por ejemplo, en una fractura segmentaria.
Los agujeros de los tornillos están regularmente distribuidos a lo largo de toda la placa, lo que le añade versatilidad a
su aplicación.

En una sección transversal la placa tiene una forma trapezoidal. Las

crestas óseas que se forman a lo largo de la placa tienden a ser

En la DCP (a) la zona de los agujeros tiene una menor rigidez que la
comprendida entre ellos. Cuando se moldea, la placa tiende a
doblarse solamente en las zonas con agujero. La LC-DCP (b) tiene,
sin embargo, una rigidez más uniforme a todo lo largo de la placa,
sin el riesgo de
doblarse por los agujeros de los tornillos.

Sección transversal después de la consolidación

ósea usando una DCP (a) y una LC-DCP (b); nótese «la
huella» trapezoidal de la LC-DCP.

Técnica de aplicación Como en el caso de la DCP, los tornillos pueden

ser colocados en diferentes posiciones: de
compresión, neutra y de soporte. Para facilitar su inserción, hay dos
guías de perforación para la LC-DCP diseñadas para cada una de las
placas de 3,5 y de 4,5, además de la guía de perforación universal de
la LC-DCP.

Esta nueva guía LC-DCP, con muelle de perforación, permite la

colocación de la broca en posición neutra o excéntrica en el agujero
de la placa. Si el casquillo interior de la guía está en posición de
partida (sin presionar la guía contra el hueso) y colocada contra uno
de los lados del agujero, realiza en el hueso un agujero excéntrico.

a) Guía de perforación LC-DCP.

b) Guía de perforación universal LC-DCP.
Sin embargo, si la guía de perforación con muelle se presiona contra
el hueso, el casquillo interior se retrae y el extremo final redondeado
del casquillo exterior se desliza hacia abajo por las paredes del
agujero colocándose en posición neutra.

Utilización de la guía de perforación universal de la placa LC-

DCP.
a) Posición excéntrica.
b) Posición neutra.
2.3 Placas tubulares (4,5/3,5/2,7).

La placa de tercio de tubo existe solamente en la versión de 3,5. Su homóloga, en el sistema de 4,5, es una placa
semitubular, que hoy es menos usada que anteriormente. La placa de tercio de tubo se fabrica tanto en titanio como
en acero inoxidable. Como tiene solamente 1,0 mm de grosor, sus posibilidades de conferir estabilidad son algo
limitadas. Sin embargo, puede ser útil en zonas con mínima cobertura de partes blandas, como en el maléolo
externo, en el olécranon, o en el tercio distal del cubito. Cada agujero está rodeado por un pequeño collar para
prevenir que la cabeza esférica del tornillo pueda atravesar la placa y resquebrajar la cortical subyacente. La forma
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oval de cada uno de los agujeros permite un cierto grado de excentricidad en la colocación de los tornillos,
favoreciendo la compresión de la fractura.

a) Placa de tercio de tubo a') El collarete alrededor del agujero de la

placa de tercio de tubo, previene que la cabeza del tornillo protruya
y al mismo tiempo asegura el contacto placa/hueso.
b) Sin el collarete, la cabeza del tornillo penetra a través del
agujero e impide una buena fijación.
c) Gracias al collarete se mejora la unión placa-tornillo.
d) La forma oval de cada uno de los agujeros permite un cierto
grado de excentricidad en la colocación de los tornillos para
producir compresión, la que incluso puede aumentarse al fraccionar
desde el extremo de la placa.

Placa de reconstrucción de 3,5 y de 4,5. Las placas de reconstrucción se

caracterizan por tener unas profundas escotaduras entre los agujeros, lo
que permite que al mismo tiempo que la incurvación estándar se puedan
doblar en el sentido de sus caras planas. Estas placas no tienen tanta
resistencia como las placas de compresión anteriormente descritas y
pueden debilitarse aún más por un moldeado y angulación excesivos en
cualquier dirección, que deben evitarse. Los agujeros son ovales, para
permitir la compresión dinámica.
Estas placas son especialmente útiles en las fracturas de huesos con una
orientación tridimensional compleja, como ocurre en la pelvis, el
acetábulo, el húmero distal o la clavícula.
Existe una instrumentación específica para el moldeado de estas placas.
a) Placa de reconstrucción.
b) Alicates especiales para el moldeado de las placas de reconstrucción:
existen también unas grifas que permiten alabear la placa.

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