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Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica La Ermita de Cartagena. Autoriza a Samuel Alejandro Espitaleta Espinosa, afiliado a Salud Total EPS, a recibir una consulta de ingreso al modelo integral de cirugía cardiovascular. La consulta tendrá un cobro de cuota moderadora de $4,100.

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Emily Espinosa Villareal
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Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica La Ermita de Cartagena. Autoriza a Samuel Alejandro Espitaleta Espinosa, afiliado a Salud Total EPS, a recibir una consulta de ingreso al modelo integral de cirugía cardiovascular. La consulta tendrá un cobro de cuota moderadora de $4,100.

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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 06 Mar 2023 09:17 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1142928825
Nombre : SAMUEL ALEJANDRO ESPITALETA Fecha Nacimiento : 11 Ago 2010
ESPINOSA Plan:
Dirección : BRR CHIQUINQUIRA M 58 L 17 Telefono :3004897830
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3004897830 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LA ERMITA DE CARTAGENA Nit : 900491883 Código : 92740
SAS
Dirección : CR 71 B 31 103 Telefono : 6935080
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Mar 2024
Diagnosticos :D18.0 Nap Anterior : 92740-2310787508
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03062023050792
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

8902300200 1 CONSULTA INGRESO MODELO INTEGRAL DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CarlosRoE Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.

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