ANEXO 4
SNS-MSP / HCU- 056/2009
ATENCIÓN ADOLESCENTES
Apellidos Paterno Materno Nombres Número de Historia Clínica
ESTABLECIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
PROVINCIA, CANTÓN, PARROQUIA Código TEL.: domicilio
LUGAR DE NACIMIENTO Celular: mensaje
día mes año
CONSULTA PRINCIPAL Nº día mes año años meses ACOMPAÑANTE ESTADO CIVIL soltero
solo madre padre ambos unión estable
FECHA EDAD
pareja amigo/a pariente otros separados
Este color significa ALERTA
1. MOTIVO DE CONSULTA (según MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante):
adolescente):
1
1
2
2
3
3
2. ENFERMEDAD ACTUAL
3. ANTECEDENTES VACUNAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES ACCIDENTES CIRUGIA USO DE TRANSTORNOS MALTRAT JUDICIALES OTROS
PERSONALES O
COMPLETAS CRÓNICAS INFECTO INTOXICACIÓN HOSPITALIZACIÓN MEDICINAS O PSICOLÓGICOS
PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO CONTAGIOSAS SUSTANCIAS
normales normal normal
no no no no no no no no no no no no
si se no si se no si se no si se no no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si si no
Observaciones
4. ANTECEDENTES CARDIOVASC. ALERGIA INFECCIONES TRASTORNOS ALCOHOL VIOLENCIA MADRE JUDICIALES OTROS
FAMILIARES (HTA,cardiopatia,etc.) PSICOLÓGICOS DROGAS INTRAFAMILIA ADOLESC.
DIABETES OBESIDAD R
no no no no no no no no no no
no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no si
Observaciones
5. FAMILIA
NIVEL DE INSTRUCCIÓN DIAGRAMA 6. VIVIENDA
CONVIVE si no
CON No FAMILIAR
En la En el
casa cuarto Padre o sustituto Madre o sustituto analfabeto ENERGIA ELECTRICA
madre
padre prim. incomp. en el hogar fuera del hogar
primario
madastra AGUA
secund./ técnico
padrastro univ./ terciario EXCRETAS
hermanos
TRABAJO
pareja Padre o sustituto Madre o sustituto NÚMERO DE CUARTOS
ninguno
hij
Adaptado de la HdA CLAP-OPS/OMS
no estable Observaciones
o estable
VIV
E otros Apgar Familiar
OCUPACIÓN
no si 0 - 3 Familias Severamente Disfuncionales
en instituc. 4 - 6 Familias Mediamente Disfuncionales
PERCEPCIÓNFAMILIARDELADOLESCENTE 7 -10 Familias Funcionales
en la calle
Buena Regular Mala No hay relación Observaciones
solo
COMPARTE
LA
CAMA
Atención adolescentes
SNS-MSP/HCU Form # 056 / 2009
76
7. EDUCACIÓN no si
NIVEL GRADO AÑOS PROBLEMAS EN AÑOS DESERCIÓN EDUCACIÓN
ESTUDIA CURSO APROBADOS LAESCUELA REPETIDOS EXCLUSIÓN NO FORMAL no si
No escolariz
si no
Prim. no si causas causas Cuál?
Sec. Univ.
Observaciones
8. TRABAJO
ACTIVIDA EDAD INICIO TRABAJO HORAS DETRABAJO RAZÓNDETRABAJO TRABAJO TRABAJO TIPO DETRABAJO
D TRABAJO LEGALIZADO INSALUBRE
económica
Trabaja Busca 1ª vez años mañana todo el día
autonomía si no n/c no si n/c
Este color significa ALERTA
tarde noche
No y no busca Desocupado horas por me gusta
semana fin de semana n/c otra n/c
Observaciones
9. VIDA SOCIAL ACEPTACIÓN si no ACTIVIDA
horas por OTRAS
D DEPORTE si no Cuáles ?
aceptado NOVIO/ GRUPAL semana ACTIVIDADES
ignorado A
si no si no horas por
rechazado TV
día
no sabe
AMIGOS
Observaciones
10. HÁBITOS ALIMENTACIÓ COMIDAS COMIDAS POR TABACO EDAD ALCOHOL EDAD OTROTÓXICO
N DÍA INICIO INICIO CONDUCE no
SUEÑO ADECUAD POR DÍA CON FAMILIA TABACO ALCOHOL no si
NORMAL horas A VEHICULO si
años años
si no
si no
equivalente a lítros de Frecuencia y tipo Cuál?
cigarrillos por día
cerveza por semana
Observaciones
[Link]-UROLÓGICO FECHADE CICLOS DISMENORREA FLUJO ENFERMEDADES DE no
REGULARES PATOLOGICO TRANSMISIÓN SEXUAL EMBARAZOS
ULTIMAMENSTRUACIÓN
MENARCA/ESPERMARCA No conoce No corresp. SECRECIÓN si
años meses día mes año PENEANA HIJOS
Cuál?
si no n/c si no n/c si no
ABORTOS
Observaciones
12. SEXUALIDAD RELACIONES no PAREJA EDAD PROBLEMAS ANTICONCEPCIÓN CONDON ABUSO
INICIO
si no SEXUALES pareja única REL SEX. voluntarias EN REL SEX. SEXUAL
NECESITA siempre nunca siempre nunca
INFORMACIÓN hetero homo ambas si no no si n/c no si
varias parejas
a veces n/c a veces n/c
n/c años
Observaciones
13. SITUACIÓN IMAGEN CORPORAL AUTO PERCEPCIÓN REFERENTE ADULTO PROYECTO DE VIDA
PSICOEMOCIONAL conforme crea preocupación triste nervioso padre otro fam. confuso
muy
impide relación con demás alegre timido otro madre fuera del hogar ninguno claro ausente
Observaciones
14. EXAMEN PESO (Kg) Centil peso/edad
FÍSICO PIEL Y AGUDEZA AGUDEZA BOCA Y CUELLO Y
DE / FANERAS VISUAL AUDITIVA DIENTES TIRODES
ASPECTO GENERAL IMC
normal anormal TALLA DE talla/edad normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal
(mm)
PRESIÓN ARTERIAL
TORAX CARDIO- GENITO-
Y PULMONAR ABDOMEN URUNARIO TANNER COLUMNA EXTREMIDADES NEUROLÓGICO
MAMAS
FRECUENCIA CARDIACA mamas vello pub. genitales
normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal
normal anormal
latidos /min.
Observaciones
15. DIAGNÓSTICOS - CIE
16. INDICACIONES E INTERCONSULTAS
día mes año
Responsable Fecha
próxima visita
