FORMATO INTEGRADO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES

Fecha de diligenciamiento 09/10/2022

ɪ. NOVEDAD A REPORTAR (Seleccione una opción) FONDO DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO

A. Activación de cotizante pensionado o sustituto pensional en salud X H. Modificación de datos complementarios (Dirección, teléfono)
B. Actualización de certificado de discapacidad I. Reingreso de beneficiarios
C. Afiliación de beneficiarios J. Reporte de fallecimiento
D. Afiliación de Padres cotizantes K. Retiro de beneficiarios
E. Cambio de condición de beneficiario a cotizante L. Retiro de Padres cotizantes
F. Cambio de condición de cotizante a beneficiario M. Traslado de puntos de atención por cambio de lugar de residencia
G. Modificación datos básicos de identificación

ɪɪ. DATOS DEL COTIZANTE PRINCIPAL

LORENA
A. Apellidos y nombres ROMERO
QUINTERO SHIRLEY
AS CC x CD CE CN MS
B. Tipo de documento de identidad
NIUP PA RC SC TI PEP
C. Número de documento de identidad 1032372676 D. Lugar y fecha de expedición Bogota 25/10/2004

E. Lugar y fecha de nacimiento IBAGUÉ F. Residencia CRA 66 4B-41

17/10/1986
DD/MM/AAAA
G. Departamento CUNDINAMARCA H. Municipio Municipio I. Zona Urbana Zona Rural
X

J. Teléfono Fijo 3164700928 K. Correo electrónico quinteroshirley45@[Link]

L. Estado civil Casado Divorciado Religioso Soltero Unión libre Viudo

X
M. Secretaría de Educación a la cual se encuentra adscrito
Nombre de la Secretaría de Educación

N. Departamento donde labora Departamento O. Municipio donde labora Municipio

ɪɪɪ. DATOS DE BENEFICIARIOS EN PRIMER GRADO DE CONSEGUINIDAD, CONYUGUE O COTIZANTES DEPENDIENTES

A. Parentesco
No. Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
CY CP HI HC HB PD PA MA HE
B1 Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

B2 Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

B3 Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

B4 Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

B5 Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

B. Tipo de documento D. Departamento de

No. C. No. De documento E. Municipio de expedición
AS CC CD CE CN MS NIUP PA RC SC TI expedición
B1 Número Departamento Municipio

B2 Número Departamento Municipio

B3 Número Departamento Municipio

B4 Número Departamento Municipio

B5 Número Departamento Municipio

No. F. Dirección de residencia G. Municipio y departamento de residencia H. Teléfono de contacto I. Correo electrónico

B1 Dirección Municipio Departamento Teléfono Correo

B2 Dirección Municipio Departamento Teléfono Correo

B3 Dirección Municipio Departamento Teléfono Correo

B4 Dirección Municipio Departamento Teléfono Correo

B5 Dirección Municipio Departamento Teléfono Correo

Observaciones

ɪv. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

Declaró que mis beneficiarios dependen económicamente de mi para la prestación de servicios de salud según plan de beneficios de los servicios de salud de
magisterio (anexo 1) y cumplen alguna de las siguientes condiciones:
SI NO Hijos mayores de 18 años y menores de 26 años dependen económicamente del docente
X
SI NO Hijos mayores de 26 años presentan condición de discapacidad
X

Versión 3
FR-GNE-06-011
 SI NO Padres
X
SI NO Cónyuge o compañero permanente
X
Declaro conocer la obligación que me asiste de notificar a Fiduprevisora sobre las novedades de mis beneficiarios así como sobre el retiro de un beneficiario en razón
SI NO
X a que se afilie a una EPS del régimen contributivo o del régimen subsidiado o a otro régimen de excepción o especial.

Versión 3
FR-GNE-06-011
 Autorizo para que el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio - Fiduprevisora maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o
SI X NO
afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
SI NO
X Autorizo para que Fiduprevisora - Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto
El usuario de este formato acepta y autoriza de manera expresa al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio - Fiduprevisora en calidad de responsable de efectuar el
tratamiento de datos de carácter personal y reservado, a su recolección, gestión, personalización, actualización; así como la consulta, búsqueda y uso ; directamente y/o a través de
SI X NO
medios electrónicos, informáticos o telemáticos en las centrales de riesgo y en aquellas entidades privadas y publicas que tengan información del usuario para realizar los
trámites relacionados con la prestación y mejora de los tramites .

v. FIRMAS

Huell
Firma del a
Cotizante

No. De Documento del Cotizante: Número

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo IV del formulario

VI. INSTRUCCIONES
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO INTEGRADO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES
La información que se registre en este formulario es muy importante para el FOMAG, por favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de
color negro, sin tachones ni enmendaduras, y siga las instrucciones de este documento.

Adulto sin identificar Tarjeta de Identidad, es el documento

Capitulo I: Novedad a reportar
AS TI expedido por la Registraduría Nacional del
Estos datos se refieren a la descripción de la operación, trámite Estado Civil con el que se identifican los
o transacción que se realiza mediante la suscripción del Cédula de Ciudadanía, es el documento expedido por la Permiso Especial de Permanencia, es el
FORMATO INTEGRADO DE AFILIACIÓN Y Registraduría Nacional del Estado Civil con el que se
PEP documento expedido por Migración Colombia.
NOVEVADES, por tanto, son obligatorios para identifican las personas al cumplir 18 años de edad.
CC
el cotizante, cuando se registre una afiliación, actualización de
datos beneficiario, cotizantes dependientes y pensionados al Carné Diplomático, es el documento que identifica a Capitulo IV: Declaraciones y autorizaciones
servicio de salud. Por tal deberá seleccionar el tipo de novedad extranjeros que cumplen funciones en las embajadas,
Declaraciones y autorizaciones: Selecciones con una x
que requiere reportar legaciones, consulados y delegaciones en representación
CD si esta de acuerdo con la autorización o
de gobiernos extranjeros
declaración expresada. Si algún campo no esta marcado
no se recibirá el formulario
Cédula de Extranjería, es el documento de
CE identificación expedido por Migración Colombia, que se
Capitulo II: Datos del cotizante principal otorga a los extranjeros.

Certificado de Nacido Vivo, es el documento expedido por v. Firmas: Se debe estampar la

Diligencie los datos del cotizante principal y seleccione su tipo
la Institución Prestadora de Servicios (IPS) donde nació el información del cotizante
de documento de identidad, En este capitulo se ingresan los neonato. Solo tiene validez para realizar la afiliación y
datos del cotizante principal, bien sea docente activo, pensionado CN
La información registrada debe ser legible y clara, sin
máximo hasta el tercer mes de vida. Debe ser reemplazado
o sustituto pensional, diligencie los campo de Secretaria por el registro civil. enmendaduras o tachones.
donde se encuentra adscrito, Departamento Municipio donde
Menor sin identificar Los términos empezarán a correr una vez se aporte
labora aplica solo para docente activo, tenga en cuenta que el MS toda la documentación requerida.
servicio de salud del docente activo se dará en el Municipio y
Departamento donde el docente este laborando Número Único de Identificación Personal Si la documentación no está completa, su solicitud
NIUP (NUIP) será devuelta para que anexe los documentos faltantes.

Capitulo III: Datos de beneficiarios en primer Pasaporte, es el documento que acredita la Los documentos señalados con (X ) son requisitos
grado de consanguinidad, cónyuge o cotizantes PA identidad de un extranjero según el tipo de prestación que usted desea solicitar.
dependientes
Registro Civil de Nacimiento, es el documento expedido por
El campo sexo debe diligenciarse según la información que tenga una
en el documento de identidad, Si necesita incluir sus beneficiarios RC notaría pública con el que se identifican los menores
Toda solicitud de afiliación de un cotizante
directos y simultáneamente una afiliación de un padre
dependiente debe traer adjunta LA OBLIGACION DE
cotizante, por favor realizar en un formato aparte Salvoconducto de Permanencia, es un documento de carácter
temporal expedido por la Unidad Administrativa Especial de PAGO y pagare adjunto, debidamente diligenciadas
con los soportes correspondiente. Migración Colombia a los extranjeros que deban permanecer en el
Tipo de documento de identidad: (VER ANEXO 2).
SC país
Debe colocar en el espacio el código que corresponde al mientras resuelven su situación de refugiados o asilados

documento con el
cual se va a identificar, según la siguiente tabla:

Versión 3
FR-GNE-06-011
 vɪɪ. SOPORTES DOCUMENTALES OBLIGATORIOS

Activación Novedades

Hijos del Afiliado, del

Cónyuge o adoptivo.

Compañero (a) permanente del Afiliado.

Cambio de Beneficiaros entre cotizantes

Traslado de Beneficiarios o cotizantes
Con incapacidad permanente

Actualización Datos Básicos

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA RADICAR

Nietos primeros 30 días

Cónyuge del Afiliado.

Menores de 18 años

Padres de Afiliado
Entre 18 a 25 años

mayor de 18 años

dependientes

Retiros
1 Formato de Solicitud de Afiliación de Beneficiario completamente diligenciado X X X X
X X X X X X X
2 Fotocopia ampliada y legible de la cédula de ciudadanía del Afiliado. X X X X
X X X X X X X

3 Certificación de no estar Afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES-FOSYGA) X X X X

X X X X X X X
Fotocopia ampliada y legible de la cédula de ciudadanía del Beneficiario. (Adjuntar cuando sea la madre
4 o padre del nieto del afiliado) X X X X
X X X X X X
5 Original o copia de Registro civil del matrimonio. X
6 Declaración juramentada de convivencia con compañero permanente.
X X
Original o copia de registro civil en donde conste el parentesco. El hijo beneficiario se identificará con el
7 X X
registro civil hasta que cumpla 7 años y con la tarjeta de identidad entre los 7 y los 18 años.
8 Original o copia de registro civil en donde conste el parentesco
X X X X
Certificación anual expedida en concordancia con lo establecido en el Decreto 1352 de 2014 y las
9
normas que lo aclaren o lo modifiquen, o sentencia de interdicción judicial. X
Solo la solicitud de afiliación de un cotizante dependiente debe adjuntar el Anexo 1 de este formato,
10 "OBLIGACION DE PAGO "instrucciones y pagare (solo UPC adicionales) X

ANEXO 1. EXCLUSIVO PARA AFILIACIÓN DE COTIZANTES DEPENDIENTES (PADRES COTIZANTES)

ESTIMADO DOCENTE, LEA CON DETENIMIENTO Y ATENCIÓN LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ANTES DE PROCEDER CON LA FIRMA DEL PRESENTE FORMULARIO DE
INSCRIPCIÓN.
1 Las solicitudes de afiliación de los padres como COTIZANTES DEPENDIENTES de los docentes afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (FNPSM), se recibirán
entre el 1° y el 25 de cada mes y estarán sujetos a estudio y cumplimiento de requisitos establecidos. Una vez aprobada, el servicio médico asistencial será prestado a partir del mes siguiente.

2 Acepto que en caso de ser desvinculado por cualquier motivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (FNPSM), la cobertura en la atención en salud a mis COTIZANTES
DEPENDIENTES será igual a la establecida en los pliegos de condiciones (Anexo 1).
3 Cuando el pago del servicio medico adicional UPC se efectué diferente a descuentos por nomina/mesada pensional, se diligenciará un pagare, el cual se efectuara ingresando a la página web
[Link] - DOCENTE – PAGOS EN LÍNEA – PAGOS A TERCEROS – PSE -VER SERVICIOS FRECUENTES - PADRES COTIZANTES (ingresa valor a pagar) -
+ SIGUIENTES – DILIGENCIAR CON INFORMACIÓN DEL DOCENTE EN SERVICIO 2 – AGREGAR - REALIZAR PAGO, en esta parle le dará la opción de pago por PSE o para que
genere su cupón de pago en el banco BBVA.
4 Autorizo expresamente a la entidad Fiduciaria que administra los Recursos del FNPSM, a descontar de mis PRESTACIONES ECONÓMICAS SUSCEPTIBLES DE DESCUENTO, los valores que
llegue adeudar por mora en el pago de los servicios médicos de UPC adicional.
5 Para el caso de efectuar los pagos por medio de descuento de nómina o mesada pensional se debe diligenciar la autorización de descuentos de nómina.
6 En el caso de alguna modificación en los servicios de salud de UPC adicional se deberá notificar y diligenciar los documentos requeridos.
7 En caso de querer desvincular a su COTIZANTE DEPENDENTE se deberá realizar la solicitud de retiro entre el 1° y el 20 de cada mes, de manera expresa y escrita a Fiduprevisora S.A.
Siempre y cuando se encuentre al día con las correspondientes tarifas al servicio de salud de UPC adicional.

Acepto todas las condiciones informadas para proceder a la afiliación de mi padre/madre dependiente a los servicios médicos asistenciales del Fondo
Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio

Autorización DE DESCUENTO

Yo, QUINTERO
Primer apellido SHIRLEY LORENA , mayor de edad, domiciliado en la ciudad de Bogota
, identificado con cédula de ciudadanía No.1032372676 , obrando en nombre propio AUTORIZO a FIDUPREVISORA

(Entidad Pagadora), realizar los descuentos de la nómina o mesada pensional por el valor e incrementos correspondientes mensual para el servicio médico UPC
Adicional de mi padre o madre (Nombre) Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre identificado con cedula de ciudadanía
Número desde DD/MM/AAAA

Versión 3
FR-GNE-06-011
 Firma del Cotizante
No. De Documento del Cotizante: 1032372676

Versión 3
FR-GNE-06-011
 ANEXO 2. INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAMIENTO DE TITULO VALOR EN BLANCO, CORRESPONDIENTE AL PAGARE SUSCRITO POR EL DOCENTE A FAVOR
DE LA NACIÓN – MINISTERIO DE EDUCACION – FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A.

Yo QUINTERO ROMERO SHIRLEY LORENA , mayor de edad, domiciliado en la ciudad de

Nombre

, identificado con cédula de ciudadanía No. Número , obrando en mi propio nombre y representación, autorizo expresa
e irrevocablemente a LA NACION – MINISTERIO DE EDUCACION - FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. a llenar los espacios dejados en blanco del pagaré correspondiente, los cuales
podrán ser llenados por cualquier tenedor legítimo sin previo aviso en la siguiente forma:

1 La fecha para hacer efectivo el presente pagaré será aquella que corresponda al día del incumplimiento de la obligación.
La cuantía del pagaré será igual al monto de las sumas que se adeuden por concepto de los pagos mensuales y sus correspondientes incrementos, derivados
2 de la inscripción como cotizante dependiente de mi padre o madre (cotizante dependiente) Primer apellido Segundo apellido Primer nombre

siempre y cuando no llegare a configurarse ninguna de las causales previstas en el reglamento respectivo para su desvinculación.
Si no se llegare a hacer exigible el presente título valor, bien por la desvinculación del cotizante dependiente por justa causa, o bien por que el descuento puede efectuarse
mensualmente a través de la nómina respectiva, Fiduciaria La Previsora S.A. de manera expresa e irrevocable le hará entrega del título valor no diligenciado correspondiente al suscriptor, dentro
3 de los quince (15) días siguientes a la recepción de la solicitud efectuada en ese sentido, sin perjuicio de que FIDUPREVISORA S.A. lo remita a la dirección notificada por el suscriptor.
Las anteriores instrucciones, de cuyo escrito conservo copia, las imparto de acuerdo al Artículo 622 del Código de Comercio.

Firma del Cotizante

No. De Documento del Cotizante: Número

PAGARE

FECHA 09/09/2022DD/ Pagare No.

Yo, QUINTERO apellido

ROMERO SHIRLEY LORENA , mayor de edad, domiciliado (a) en la ciudad de BOGOTÁ

, identificado con cédula de ciudadanía No. 1032372676 , obrando en mi propio nombre y representación, me obligo a pagar solidaria e
incondicionalmente el día (no diligenciar) de
DD MM del año AAAA (no diligenciar) a la orden de
LA NACION – MINISTERIO DE EDUCACION - FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. o a quien represente sus derechos en la ciudad de Bogotá, la suma de $
$ (no diligenciar) moneda legal. Acepto que la solidaridad subsiste en caso de extensión de plazo. Igualmente autorizo a LA NACION
MINISTERIO DE EDUCACION - FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. para debitar de cualquier acreencia que exista a mi favor, el monto insoluto, total o parcial de este

Huella

Firma del Cotizante

No. De Documento del Cotizante: 1032372676

Versión 3
FR-GNE-06-011