CORTICOIDES
Glucocorticoides y mineralocorticoides en
medicina veterinaria
Victor Mauricio León Serpa
Medico Veterinaria Zootecnista, Especialista Sanidad Animal
1 GLUCOCORTICOIDES
1.1 BIOSÍNTESIS
Los glucocorticoides se sintetizan a partir del colesterol en la zona faciculata de la glándula adrenal. El colesterol
almacenado en vacuolas lipídicas se transporta a las mitocondrias donde se convierte en pregnenolona por acción de la
enzima 20,22-desmolasa, de la familia de los citocromos P-450 que hidroxila los carbonos 20 y 22 para, a continuación,
escindir la molécula entre ellos. La pregnenolona se transporta al retículo endoplasmático, donde termina
transformándose finalmente en glucocorticoide. Los glucocorticoides mayoritarios en los mamíferos son cortisol y la
corticosterona, observándose variación en su predominio entre especies, así en los primates, carnívoros o artiodáctilos,
predomina el cortisol, mientras en los roedores, anfibios y aves predomina la corticosterona.
La síntesis de glucocorticoides se realiza en función de las necesidades y viene regulada por el eje hipotalámico-
hipofisario-adrenal. Las neuronas endocrinas del núcleo para-ventricular del hipotálamo sintetizan la hormona
liberadora de corticotropina, que es transportada al lóbulo anterior de la adenohipófisis a través del sistema porta
hipofisario, y una vez allí estimula la síntesis de hormona adrenocorticotropa (ACTH), la ACTH se une a los receptores en
la membrana plasmática de la zona faciculata de la glándula adrenal. La unión hormona-receptor activa la adenil-
ciclasa, dando lugar a aumentos en la concentración intracelular de AMPc, que produce finalmente la activación de los
sistemas enzimáticos implicados en la biosíntesis de cortisol a partir del colesterol, como la 20,22-desmolasa. Cuando la
concentración sanguínea de glucocorticoides supera un cierto umbral, ellos, mismos por retroacción-negativa sobre el
hipotálamo y la adenohipófisis, inhiben la producción de ACTH y de hormona liberadora de corticotropina (CRH),
mientras que las situaciones de estrés aumentan la síntesis de ACTH y de CRH por retro acción positiva. La combinación
de retroacción negativa y positiva resulta en una secreción pulsátil de glucocorticoides, cuya amplitud y frecuencia
varían también siguiendo un ritmo circadiano, tendiendo la concentración máxima por la mañana y mínima al anochecer
en las especies diurnas, y al revés en las crepusculares o nocturnas. Así, el sistema nervioso central es quien rige la
producción de glucocorticoides, siendo un excelente ejemplo de integración entre sistemas nervioso y endocrino.
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1.2 MECANISMO DE ACCIÓN
Los glucocorticoides ejercen sus efectos a través de mecanismos genómicos y no genómicos. Los mecanismos
genómicos implican la unión de glucocorticoide a un receptor de glucocorticoides intracelular (GR), que se expresa
ubicuamente. Los GR pertenecen a la familia de receptores nucleares. Se componen de tres dominios proteínicos
principales: uno en el extremo N-terminal, con capacidad de activar la transcripción; otro en la zona central, con
capacidad de unirse al ADN y que contiene dos dedos de cinc que estabilizan el pliegue del receptor; y otro en el
extremo C-terminal de unión al ligando. En su forma inactiva, el GR se localiza en el citoplasma, cuando un
glucocorticoide se une al dominico C-terminal, el receptor se disocia de las proteínas que lo mantenían en una
conformación inactiva (entre ellas chaperonas –proteínas de choque térmico- e inmunofilinas) y el dominio de unión al
ADN queda expuesto a la vez que se facilita la unión a importinas y dineínas, que impulsan la migración del GR unido a
glucocorticoide al núcleo. Una vez en el núcleo, el GR reconoce determinadas secuencias palindrómicas imperfectas en
el ADN de las regiones promotoras de los genes, llamadas elementos de respuesta a los glucocorticoides (GRE), que son
un subtipo de elementos de respuesta a la hormona (HRE), y se une a ella como homodímero mediante los dedos de
cinc, o interacciona con otras proteínas reguladoras.
En su estado activado de unión al ligando glucocorticoide, el GR modula la expresión de genes, bien positivamente
(transactivación), bien negativamente (transrepresión). En la transactivación, el GR se puede unir directamente a un
GRE positivo o a otro factor de transcripción ya unido al ADN (tethering) e induce la transcripción génica. Ejemplos de
proteínas resultantes de transactivación son: la lipocortina-1, la anexina-1, el factor inhibidor nuclear kappa B (IκB), la
interleucina 10 o la proteína con cremallera de leucina inducible por glucocorticoides. En la transrepresión, el GR puede
unirse a GRE negativos o interaccionar con factores de transcripción. Cuando se unen a GRE negativos causan represión
directa de la transcripción, como es el caso de la corticotropina, la proopiomelanocortina, la hormona estimulante de
melanocitos o la β-lipotropina. La interacción con otros factores de transcripción puede suceder por unión a ADN,
estableciendo inhibición competitiva con otros activadores de transcripción (squelching), o por unión a otras proteínas
activadoras de la transcripción e impidiendo su interacción con el ADN (tethering). Ejemplos de squelching y tethering
son las interacciones con el factor nuclear κB (NF-κB) o con la proteína activadora1.
Algunas acciones de los glucocorticoides suceden demasiado rápido como para poder explicarse mediante los
mecanismos genómicos, y se han propuestos mecanismos no genómicos en razón a lo anterior. Un mecanismo sería la
interacción específica con receptores de glucocorticoides citoplasmáticos, que inducirían la liberación de proteínas con
actividad señalizadora propia. Un ejemplo de este mecanismo sería la liberación de la proteína Src, una tirosina-cinasa,
que activa la lipocortina-1, que a su vez inhibe la liberación de ácido araquidónico con la consecuente disminución de la
producción de eicosanoides. Otro mecanismo seria la interacción con membranas celulares no mediada por receptores,
que consistiría en la incorporación del glucocorticoide a la membrana, alterando las propiedades fisicoquímicas de ésta,
lo cual perturbaría el funcionamiento de sus canales iónicos, resultando en cambios de concentración de calcio y de
sodio y la perdida de protones por la mitocondria. Un ejemplo de este mecanismo seria la inhibición de la respiración
celular en los timocitos. Finalmente, otro mecanismo de acción sería la interacción con receptores de glucocorticoides
unidos a la membrana, cuya importancia aún no se ha dilucidado completamente.
1.3 EFECTOS FISIOLÓGICOS Y FARMACOLÓGICOS
Los glucocorticoides ejercen acciones y efectos en prácticamente todo tipo de células, órganos y sistemas.
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• Metabolismo celular: inhiben la proliferación de fibroblastos, la respuesta de los macrófagos frente al factor
inhibidor de la migración, sensibilizan los linfocitos y la respuesta celular a los mediadores de la inflamación,
estabilizan las membranas lisosomales.
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• Sistema cardiovascular: pueden reducir la permeabilidad capilar y producir vasoconstricción. Ejercer efecto
inotrópico positivo, relativamente insignificante a nivel clínico, puede ocurrir después de la administración.
También hay un incremento de la presión sanguínea que puede ser resultado de la vasoconstricción y del
aumento de la volemia que puede suceder.
• Sistema nervioso: pueden disminuir el umbral convulsivo, alterar el estado de ánimo y del comportamiento,
disminuir la respuesta a pirógenos y estimular el apetito. Son necesarios para la sensibilidad normal de los
receptores adrenérgicos.
• Sistema endocrino: en ausencia de estímulos estresantes, los glucocorticoides administrados exógenamente
inhiben el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, aunque este efecto puede ser contrarrestado por factores
estresantes. La producción de tirotropina (TSH), de la hormona estimuladora del folículo (FSH), de la prolactina,
y de la hormona luteinizante (LH), pueden verse reducidas cuando se administran glucocorticoides, así como la
conversión de tiroxina (T4) a triyodotironina (T3). También inhiben la función osteoblástica, la actividad de la
hormona antidiurética (ADH) y la unión de la insulina a sus receptores. Por el contrario, tienden a incrementar
las concentraciones de hormona paratiroidea.
• Sistema hematopoyético: pueden incrementarlas plaquetas circulantes (aunque inhiben su agregación), los
neutrófilos y los eritrocitos. Secuestran en los pulmones y en el bazo y disminuyen la liberación desde la medula
ósea de leucocitos, monocitos y eosinófilos. Además, reducen la eliminación de eritrocitos más viejos.
• Aparato digestivo: incrementan la secreción de ácido gástrico, de pepsina y de tripsina, a la vez que alteran la
estructura de la mucina y disminuyen la proliferación de la mucosa. Reducen la absorción de hierro y calcio,
pero aumentan la de la grasa. A nivel hepático aumenta el depósito de grasa y glucógeno, y aumentan las
concentraciones plasmáticas de fosfatasa alcalina, de transaminasas y de γ-glutamiltranspeptidasa (GGT).
• Sistema inmunitario: los glucocorticoides pueden producir profundos en el sistema inmunitario, que a menudo
están directamente relacionados con la dosis y con la especie. Así, pueden disminuir el número de linfocitos T
circulantes y el de mastocitos, además de disminuir la síntesis de histamina. Inhiben la fagocitosis y la
quimiotaxis y migración de neutrófilos, de macrófagos y de monocitos. Reducen la producción de interferón y
pueden interferir en el procesamiento de antígenos. En general la inmunidad innata resulta más afectada que la
inmunidad adaptativa o adquirida, y uno de los posibles problemas resultantes es el enmascaramiento de las
infecciones.
• Metabolismo: los glucocorticoides estimulan la gluconeogénesis y redistribuyen los depósitos de tejido adiposo.
Los ácidos grasos se movilizan y aumentan su oxidación, resultando en concentraciones más elevadas de
colesterol, triglicéridos y glicerol. En general estimulan el catabolismo de las proteínas.
• Sistema musculoesquelético: pueden causar debilidad muscular y atrofia. A nivel óseo pueden inhibir el
crecimiento y se observa osteoporosis, aumento de la excreción de calcio e inhibición de la activación de la
vitamina D. el crecimiento del cartílago también resulta afectado.
• Ocular: la administración continuada puede inducir aumento de la presión intraocular y glaucoma, así como
también cataratas y exoftalmía, tanto si la administración es tópica como sistémica.
• Renal: pueden aumentar la excreción de potasio y de calcio y, por el contrario favorecer la reabsorción de sodio
y de cloro con el consiguiente aumento del volumen del fluido extracelular. También pueden favorecer la
diuresis.
• Piel: se puede observar atrofia dérmica y alopecia.
1.4 CORTICOIDES SINTÉTICOS
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Los glucocorticoides han sido modificados de múltiples formas para mejorar sus características farmacológicas. Pero, si
bien son muy efectivos para combatir la inflamación asociada a una gran variedad de enfermedades, su utilidad clínica
se ve a menudo comprometida por la aparición de reacciones adversas.
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Los glucocorticoides para su uso clínico se suelen clasificar de acuerdo a su potencia antiinflamatoria, tomando como
referencia la hidrocortisona, a la que se adjudica arbitrariamente una potencia de 1. Además de la potencia, también es
importante la duración de su actividad, la potencia mineralocorticoide (debida a la similitud estructural entre los
receptores mineralocorticoides y glucocorticoides), y la forma farmacéutica, que influirá decisivamente en las
características y en la vía de administración. En general, a medida que aumenta la potencia antiinflamatoria, también
aumenta la duración de su actividad, pero solo se tienen datos fiables para humanos.
Características farmacológicas de algunos glucocorticoides
Nombre genérico Actividad Actividad Equivalencia de Dosis/día Semivida Duración (h)
glucocorticoide mineralocorticoide actividad (mg) plasmática
antiinflamatoria (mm)
Cortisol 1 1 20 mg 20-240 90 Corto
(hidrocortisona) (8-12)
Cortisona 0.8 0.8 25 20-300 90 Corto
(8-12)
Prednisona 4 0.8 5 5-60 200 Intermedio
(18-36)
Prednisolona 4 0.8 5 5-60 200 Intermedio
(18-36)
Metilprednisolona 5 0 4 4-48 200 Intermedio
(18-36)
Triamcinolona 5 0 4 4-60 200 Intermedio
(18-36)
Parametasona 10 0 2 2-24 300 Largo
(36-54)
Dexametasona 25 0 0.8 0.75-9 300 Largo
(36-54)
Betametasona 25-30 0 0.6 0.6-7.2 300 Largo
(36-54)
Aldosterona 0.3 300 0 - 15 Corto
(1-4)
Fludrocortisona 10 125 0.1 0.05-0.2 200 Intermedio
(18-36)
Los glucocorticoides sintéticos son más potentes, en lo que respecta a su actividad glucocorticoide, que el cortisol o la
corticosterona fisiológicos, y también tienen una mayor afinidad por el receptor de glucocorticoides, degradación más
lenta y una duración de acción más prolongada. La actividad mineralocorticoide se puede alterar, así la adición de un
doble enlace entre los carbonos 1 y 2 (prednisona, prednisolona, metilprednisolona, etc.) o la metilación en el carbono 6
(metilprednisolona), aumentan el índice de actividad glucocorticoide/mineralocorticoide, mientras que la metilación en
el carbono 16 (dexametasona, betametasona, etc.) o la hidroxilación del mismo carbono, la eliminan completamente.
Los aumentos en potencia antiinflamatoria también son debidos a pequeñas modificaciones de la molécula base, así la
metilación del carbono 6 aumenta ligeramente la potencia (metilprednisolona), la adición de un flúor al carbono 9
incrementa unas siete veces la potencia (dexametasona, betametasona, etc.).
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Las formas farmacéuticas tienen también mucha importancia en la farmacocinética. Existen diversas formas orales con
muy buena absorción. Para la administración inyectable los glucocorticoides se pueden modificar, de manera que la
duración y la rapidez en el inicio de la acción se pueden alterar considerablemente. La modificación más habitual es la
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adición de un éster unido al carbono 21, que debe hidrolizarse para liberar el fármaco activo. Los ésteres de fosfato o
succinato sódicos son muy solubles en agua y se hidrolizan rápidamente, lo que los hace idóneos para cualquier vía de
administración parenteral y para situaciones agudas. Los ésteres de acetato, acetónido, valerato o dipropionato,
transforman a los glucocorticoides en insolubles (a veces denominados de depósito), y se hidrolizan lentamente, de
manera que se libera el fármaco activo a baja velocidad y proporcionan actividad glucocorticoide durante periodos
prolongados. La principal ventaja de los ésteres insolubles es la facilidad de administración, pues se pueden espaciar las
dosis de dos a seis semanas, dependiendo del tipo éster y de la enfermedad que se trate. Por el contrario, los ésteres
insolubles producen concentraciones de glucocorticoides en sangre erráticas, inhiben fácilmente el eje hipotalámico-
hipofisario-adrenal durante semanas, incluso después de una única administración, inducen resistencia a los
glucocorticoides, y pueden seguir actuando hasta que hidrolizan completamente, con lo que no pueden retirarse,
aunque se observen reacciones adversas. En general, se prefiere restringir el uso de los ésteres insolubles a situaciones
especiales y utilizar en su lugar ésteres solubles de potencia baja o intermedia en régimen de administración diario o a
días alternos y por vía oral.
También hay formas farmacéuticas para administración tópica y, en función del éster, se absorberán más o menos. Así,
los acetatos se absorben rápidamente, pues son muy liposolubles, los succinatos y fosfatos menos, mientras que los
acetónidos y valeratos se absorben poco y tienden a quedar ligados en las zonas de aplicación. Los excipientes también
pueden modificar la absorción, como por ejemplo el dimetilsulfóxido, que la aumentan considerablemente. Debido a
determinadas preparaciones farmacéuticas se absorben muy bien percutáneamente y llegan a circulación sistémica, las
consecuencias adversas pueden llegar a ser las mismas que en el caso de la administración oral o parenteral, por lo que
se prefieren las formas con poca absorción y limitando la extensión de la aplicación. Existen otras formas de
administración de los glucocorticoides como la ocular, inhalatoria, intraarticular o enemas, y siempre hay que tener en
cuenta la posibilidad de absorción sistémica.
El 90% del cortisol está unido a proteínas plasmáticas, de manera que solo el 10% puede atravesar las membranas
celulares y unirse a los receptores. La principal proteína plasmática a la que se unen es la transcortina o globulina
fijadora de corticoides (CBG), que es una alfa albumina, seguida de la albúmina. Los glucocorticoides sintéticos tienen
menor (o nula) afinidad por la transcortina que el cortisol fisiológico.
Además de las clásicas y relativamente menores modificaciones de la molécula base mencionadas anteriormente, se han
investigado modificaciones más profundas para mejorar las características farmacocinéticas y farmacodinámicas por un
lado, y disminuir las reacciones adversas por otro. Así, dado que las propiedades antiinflamatorias se han asociado a su
vez con la tranrepresión y que muchas de las reacciones adversas se han asociado a su vez con la transactivación, la
disociación de estas dos funciones podría proporcionar glucocorticoides de acción únicamente transrepresora, que
redundaría en un mejor índice terapéutico. Estas nuevas moléculas se llaman glucocorticoides disociados o agonistas
selectivos de receptores de glucocorticoides (SEGRA).
Otro tipo de molécula son los lazaroides, o 21-aminoesteroides, que mantienen el efecto neuroprotector debido al
mantenimiento de la integridad de las membranas celulares obtenido con los glucocorticoides administrados a dosis
altas, pero sin actividad glucocorticoides ni mineralocorticoide típica. Además adquieren una potente actividad para
eliminar los radicales peróxidos lipídicos, para inhibir la peroxidación lipídica dependiente de hierro, y para disminuir
mediadores de los eicosanoides y factor de necrosis tumoral.
Los nitroesteroides son capaces de liberar bajos niveles de óxido nítrico (NO), lo que mejora las propiedades
antiinflamatorias y presentan menos reacciones adversas. El prototipo de estos nuevos esteroides, 21-NO-prednisolona,
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es mucho más potente que la prednisolona en modelos de inflamación aguda y crónica. Parece que la modificación
postraduccional del GR que induce puede explicar su actividad antiinflamatoria superior. También estimulan la
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producción de interleucina-10 (IL-10), lo que sugiere que inducirían células T reguladoras que modificarían la respuesta
inmunitaria.
Los glucocorticoides suaves están diseñados para ejercer su acción solo donde es necesario y cuando acceden a
circulación sistémica, se metabolizan rápidamente en el hígado y se inactivan, reduciendo así las probabilidades de
reacciones adversas. Se pueden administrar por varias vías como la tópica, la inhalatoria o la oral. Un ejemplo típico es
la budesonida, que se utiliza para el tratamiento de enfermedades inflamatorias intestinales y que, cuando se absorbe
desde el intestino, la mayoría se inactiva en el hígado por efecto de primer paso, de manera que actúa principalmente
de manera tópica en la mucosa intestinal y tiene relativamente poco efecto sistémico.
1.5 INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Los glucocorticoides se han utilizado para tratar prácticamente cualquier enfermedad, pero hay cuatro usos generales
para estos agentes:
• Sustitución de la actividad de los glucocorticoides en los pacientes con insuficiencia adrenal.
• Como agentes antiinflamatorios.
• Como agentes citotóxicos o antineoplásicos.
• Como inmunosupresores.
Así, algunos de los usos de los glucocorticoides incluyen el tratamiento de afecciones endocrinas (insuficiencia
suprarrenal, etc.), enfermedades reumáticas (artritis reumatoides, etc.), enfermedades del colágeno (lupus sistémico,
etc.), alergias, enfermedades respiratorias (asma, etc.), enfermedades dermatológicas (pénfigo, etc.), trastornos
hematológicos (trombocitopenias, etc.), neoplasias, trastornos del sistema nervioso, enfermedades gastrointestinales
(colitis ulcerosa, etc.), y enfermedades renales (síndrome nefrótico, etc.). Los glucocorticoides se han utilizado también
en traumatismos del sistema nervioso central o en shock, pero su uso para estas indicaciones son controversiales, ya
que hay poca evidencia.
1.6 REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas suelen aparecer después de la administración continuada durante periodos más o menos
prolongados. Las manifestaciones generalmente recuerdan a las del síndrome de Cushing o hiperadrenocorticismo. La
mayoría de los efectos adversos que producen se corresponden con una exageración de las acciones fisiológicas y
farmacológicas mencionadas anteriormente, y dependen de la duración del tratamiento, del glucocorticoide, de su
potencia y de la especie de destino.
• A nivel del sistema nervioso central se puede observar polifagia, alteraciones del ánimo (desde euforia a depresión)
taquipnea, y jadeo.
• Las reacciones adversas a nivel metabólico incluyen hiperglicemia, hiperlipidemia, retraso en el crecimiento en
animales jóvenes, hepatopatía esteroidal, lipólisis, poliuria y polidipsia, retribución centrípeta de la grasa corporal y
aumento de peso.
• A nivel endocrino se puede producir un estado diabetogénico, resistencia a la insulina, hipotiroidismo, anestro,
hipovitaminosis D o hiperparatiroidismo.
• En la piel puede aparecer alopecia, atrofia, calcinosis cutis, retardo en la cicatrización, síndrome de fragilidad
cutánea o curvatura medial de la punta del pabellón auricular en el gato.
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• A nivel del sistema inmunitario, atrofia linfoide, disminución de la actividad bactericida o inmunosupresión no
deseada.
• En el aparato gastrointestinal se pueden producir ulceraciones gástricas, duodenales o de colon, y pancreatitis.
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• Finalmente, a nivel musculoesquelético pueden inducir miopatía esteroidea, disminución de la masa muscular,
osteoporosis en humano.
1.7 USO RACIONAL DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Debido a que los glucocorticoides tienen efecto en cualquier célula, ya que las reacciones adversas pueden ser
especialmente graves, se podrían establecer unos principios terapéuticos destinados a disminuir, tanto como sea
posible, esas reacciones. Existen dosis recomendadas, pero la dosis adecuada para un animal y enfermedad en concreto
se establece ensayo y error, siempre buscando la mínima dosis eficaz. Una dosis única, por muy grande que sea, no
suele comportar problemas y cabe recordar que existe un orden de magnitud entre las dosis usadas para tratar
inflamación y las usadas para tratar shock. El uso durante dos o tres días de glucocorticoides de potencia intermedia a
dosis antiinflamatorias no supone en general ningún riesgo, ni precisa de una disminución progresiva en su retirada. Los
efectos adversos aumentan de manera directamente proporcional con la duración del tratamiento, con la dosis y con la
potencia del glucocorticoide; así, debe usarse el menos potente durante el mínimo de tiempo. No debe discontinuarse
de forma brusca el tratamiento por riesgo de insuficiencia adrenal, especialmente si concurren las circunstancias
mencionadas en el punto anterior. La terapia con glucocorticoides debe ser paliativa o sustitutiva, pero no curativa. Los
glucocorticoides pueden enmascarar enfermedades, debería pues haber un diagnóstico previo a su uso.
En términos generales, los glucocorticoides de primera elección es la prednisolona, que tiene una duración y potencia
intermedias, unas cuatro veces más potente que la hidrocortisona. La prednisona, químicamente muy similar a la
prednisolona, se metaboliza rápidamente en el hígado a prednisolona y presencia de enfermedades hepáticas no altera
no altera esta conversión de manera significativa. Aunque habitualmente se consideran intercambiables, prednisolona y
prednisona difieren en sus características farmacocinéticas en distintas especies. Especialmente en el gato, la
biodisponibilidad de la prednisona es considerablemente menor que la de la prednisolona, por diferencias de absorción,
de manera que para obtener una actividad equivalente a la de la prednisolona tras administración oral, se deberían
administrar dosis entre tres a cinco veces mayores a la de la prednisona. En el caballo sucede un fenómeno similar. Así,
en cualquier especie se debería priorizar el uso de prednisolona sobre la prednisona. La metilprednisolona es
estructuralmente muy similar a la prednisolona y ligeramente más potente, pero a diferencia de ésta no tiene
prácticamente actividad mineralocorticoide. Además, es el glucocorticoide con mayor actividad antioxidante sobre
lípidos, lo que podría ser una ventaja en el tratamiento de la inflamación asociada a traumatismos espinales y a
bacteriemia.
En el perro la dosis sustitutiva es de aproximadamente 1 mg/Kg de actividad hidrocortisona, es decir 0,2-0,25 mg/Kg de
prednisolona. La dosis antiinflamatoria es aproximadamente cuatro veces la dosis sustitutiva, es decir 1,1 mg/Kg de
prednisolona. La dosis inmunosupresora es aproximadamente ocho veces la dosis sustitutiva, es decir 2,2 mg(Kg de
prednisolona. Estas dosis son iniciales y deberían ajustarse a cada paciente y enfermedad concreta. Se debe insistir en
que la utilización de glucocorticoides de potencia elevada o de formas de depósito aumenta la probabilidad de que se
presenten reacciones adversas.
La pauta de dosificación puede dividirse en tres fases: inducción, mantenimiento y discontinuación: durante la fase de
inducción se puede administrar la mitad de la dosis diaria recomendada inicialmente cada 12 horas, por ejemplo 0,55
mg/kg cada 12 horas.
En la fase de mantenimiento se puede administrar la mitad de la dosis diaria recomendada inicialmente a ritmo
circadiano por ejemplo 0,55 mg/kg cada mañana (para animales diurnos) o cada noche (para animales crepusculares o
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nocturnos). En enfermedades crónicas, realizar la terapia de mantenimiento a mañanas o noches alternas permite
reducir considerablemente la presentación de reacciones adversas, y debería utilizarse siempre que fuese posible. Para
esta posología están especialmente indicados los glucocorticoides de potencia y duración intermedias, pues si no, el
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espacio entre dosis debería prolongarse tres o cuatro días. Existen diversas pautas de discontinuación, pero en general,
constará de varios ciclos circadianos alternos con una duración cada uno de dos a tres semanas, y disminuyendo a la
mitad la dosis de glucocorticoides en cada ciclo. En principio, cuanto más larga haya sido la fase de mantenimiento y de
más potencia el glucocorticoide usado, mayor deberá ser la duración de la fase de discontinuación, y si se ha usado un
glucocorticoide de elevada potencia deberá cambiarse a dosis equivalentes de prednisolona al inicio de la
discontinuación.
El uso racional de los glucocorticoides debe tener en cuenta los siguientes principios terapéuticos:
1. La dosis óptima se consigue por ensayo y error, y es variable en el tiempo.
2. Una dosis única, aunque sea muy elevada, comporta poco riesgo, de hecho las dosis para shock son más de
10x a las habituales.
3. Dos o tres días de administración de glucocorticoides de potencia intermedia no comporta riesgos.
4. Los efectos adversos aumentan con la duración del tratamiento, con dosis elevadas y con el uso de
glucocorticoides de potencia elevada.
5. La discontinuación brusca de la administración de glucocorticoides comporta riesgo de insuficiencia
adrenal, especialmente si se cumple la situación mencionada en el punto 4.
6. La terapia con glucocorticoides no es curativa, puede ser sustitutiva o paliativa.
1.8 CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES E INTERACCIONES.
El uso de glucocorticoides está generalmente contraindicado en presencia de infecciones sistémicas, y muy
especialmente de infecciones fúngicas. También en animales en crecimiento, junto a vacunaciones, en pancreatitis, en
demodicosis, insuficiencia renal o cardiovascular, presencia de ulceras gastrointestinales o de córnea, amiloidosis y
durante la gestación.
Está contraindicado el uso de glucocorticoides de depósito o liberación lenta para el tratamiento crónico.
Si el motivo del tratamiento es sustitutivo de glucocorticoides o mineralocorticoides fisiológicos, debe valorarse
adecuadamente el riesgo/beneficio de las contraindicaciones mencionadas.
En los animales que hayan recibido tratamiento sistémico con glucocorticoides, éstos no deben discontinuarse de forma
brusca, debido a la inhibición del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal y a la atrofia cortical, reversible, que se produce.
Así, se disminuirá la dosis progresivamente durante un periodo más o menos largo de tiempo. Si durante el periodo de
normalización del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal se prevé la aparición de alguna circunstancia particularmente
estresante, incluida la cirugía, debe valorarse el incremento de la dosis otra vez durante ese periodo estresante.
Existen numerosos fármacos que pueden interaccionar con los glucocorticoides. La carbamacepina, la fenitoína, el
fenobarbital, la efedrina y la rifampicina pueden incrementar el metabolismo de los glucocorticoides y por tanto reducir
su actividad. El ketoconazol, la ciclosporina, los estrógenos y el ritonavir pueden disminuir o inhibir el metabolismo de
los glucocorticoides aumentando su actividad. La administración conjunta de glucocorticoides y anfotericina,
furosemida o las tiacidas pueden causar hipokalemia, que si se junta a la administración de digoxina aumenta el riesgo
de arritmias. Los glucocorticoides pueden reducir las concentraciones plasmáticas de salicilatos, y el riesgo de úlceras
gastrointestinales aumenta con la administración conjunta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Reducen la
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actividad de los fármacos hipoglucemiantes y antihipertensores, por lo que requiere de un reajuste de la dosis. Los
antieméticos antagonistas del receptor de la neurocinina 1 pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de
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algunos glucocorticoides como la dexametasona. Durante la administración de glucocorticoides a dosis
inmunosupresoras debería evitarse la administración de vacunas, pues la respuesta inmune puede disminuir.
A nivel de laboratorio clínico conviene recordar que los glucocorticoides aumentan las concentraciones de colesterol en
plasma y de glucosa en la orina, pero disminuyen las de potasio sérico. Pueden reducir las concentraciones de
tirotropina y consecuentemente de T3 y T4, alterando las pruebas diagnósticas. Las respuestas a las pruebas de alergia
intradérmica pueden desaparecer.
1.9 FÁRMACOS ANTI GLUCOCORTICOIDES
Existen diversos compuestos que se utilizan en el tratamiento de las enfermedades de las glándulas adrenales
inhibiendo la esteroidegénesis.
• El mitotano es un agente citotóxico que se usa en veterinaria para el tratamiento de hiperadrenocorticismo
dependiente de la hipófisis, principalmente en perros. Si la causa específica de hiperadrenocorticismo no puede ser
identificada, el mitotano es también el tratamiento preferido, pues sus efectos citotóxicos pueden causar la
reducción del tumor suprarrenal. También se ha utilizado para el tratamiento paliativo del carcinoma suprarrenal en
seres humanos y perros. Los animales en tratamiento deben recibir glucocorticoides en caso de estrés previsible
(cirugía, enfermedad concomitante, etc.). las principales reacciones adversas son letargia, ataxia, debilidad,
anorexia, diarrea, y alteraciones bioquímicas hepáticas. La monitorización del tratamiento es pues obligada. Está
contraindicado durante la gestación o con enfermedades renales o hepáticas.
• El ketoconazol es un antimicótico azólico que a dosis altas inhibe la síntesis de esteroides, aunque no es tan potente
como el mitotano. Puede ser especialmente útil en el tratamiento paliativo de tumores adrenales malignos en los
que la cirugía no sea posible. Debido a que su acción es reversible por discontinuación, no es buena idea en
tratamientos crónicos.
• El trilostano es in inhibidor competitivo de la 3β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa que reduce la síntesis de cortisol y
de aldosterona. Se utiliza en el tratamiento tanto de hiperadrenocorticismo pituitario como adrenal, en perros,
gatos y caballos. Los principales efectos adversos son: letargia, anorexia, vómito, diarrea y alteraciones
electrolíticas. Está contraindicado en gestantes.
• La finasterida se ha usado en hurones para tratar el hiperadrenocorticismo.
1-9-2015
