UNIVERSIDAD NACIONAL DE

HUANCAVELICA

MANEJO DE CLAVES EN OBSTETRICIA

Cuidados específicos

Dra. Obsta. Doris Marisol Quispe Valle

Especialista en Emergencias Obstétricas y Manejo del Paciente crítico
2022
 ¿Qué son las Claves en Obstetricia?

Son estrategias desarrolladas por el sistema de salud para disminuir la muerte materna,
que permitan manejar la morbilidad materna extrema en forma adecuada y oportuna,
mediante un trabajo organizado y aplicando las guías clínicas.
Se han desarrollado 3 Claves en Obstetricia:
• Clave Roja:
Para enfrentar las hemorragias obstétricas (shock hipovolémico)
• Clave Azul:
Para los casos de Trastornos hipertensivos del embarazo
• Clave Amarilla:
Para los casos de las infecciones severas (sepsis)
 Componentes de las Claves
I. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
a) Liderazgo
b) Asignación de roles
c) Capacitación
II. RECURSOS NECESARIO
a) Humanos: profesionales médico (Gineco Obstetra, intensivista,
anestesiólogo, patólogo clínico), profesionales de enfermería, profesionales
de obstetricia, técnico de enfermería, técnico laboratorio, chofer y otros
que puedan aportar a las soluciones planteadas.
b) Materiales: ambientes, equipos, insumos y medicamentos.
c) Tecnológicos: métodos y procedimientos clínicos y quirúrgicos
d) Financieros
 CLAVE ROJA

Sistema de respuesta rápida frente a un peligro

inminente de falla o disfunción orgánica severa en
la salud materna cuando se produce una hemorragia
profusa que puede llegar a SHOCK HIPOVOLÉMICO, a
partir de una patología del embarazo, parto o
puerperio.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud

 SHOCK HIPOVOLÉMICO

Presencia de hemorragia mayor de 1000 ml. y alguno de los

siguientes signos o síntomas:
• Sensorio agitado o deprimida.
• Hipotensión: Presión Sistólica menor 90 mmHg.
• Pulso de 90 o más por minuto.
• Disminución de la perfusión que se manifiesta en palidez y
frialdad, llenado capilar > 1 segundo
• Índice de shock (frecuencia cardiaca / presión arterial
sistólica) mayor o igual 1.
 CLASIFICACIÓN

El shock hipovolémico se clasifica de acuerdo al grado de la

perdida de volumen sanguíneo y a los cambios o respuesta del
organismo para compensar esa perdida.

Estos cambios se manifiestan claramente en las alteraciones del

estado de conciencia, la redistribución de la sangre hacia los
órganos vitales, la frecuencia del pulso y la presión con que la
sangre es enviada a todo el organismo.
GRADO DE COMPENSADO LEVE MODERADO SEVERO
SHOCK CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PÉRDIDA DE 10 -15% 16 – 25% 26 – 35% > 35%
VOLUMEN 500 – 1000 mL 1000 – 1500 mL 1500 – 2000 mL 2000 – 3000 mL
Letárgica,
SENSORIO Normal Normal y/o agitada Agitada
inconsciente
Normal Palidez, frialdad Palidez, frialdad ,más Palidez, frialdad más
PERFUSIÓN Llenado capilar < 2 Llenado capilar 2 seg. sudoración sudoración más
seg. Llenado capilar 3 seg. llenado capilar > 3 seg

PULSO 60 – 90 91 - 100 101 - 120 > 120

PRESIÓN ARTERIAL Normal
80 - 90 70 - 79 < 70
SISTÓLICA (mmHg) > 90

FR 14-20 20-30 30-40 > 40

GASTO URINARIO > 30 ML X HORA 20 -30 ml/h < 20 ml/h Anuria

CANTIDAD DE
CRISTALOIDES A
REPONER EN LA 1ra. Ninguno 3000 – 4500 mL 4500 – 6000 mL > 6000 mL
HORA
TRANSFUSIÓN Usualmente no Usualmente Transfusión masiva
Posible
requerida requerida probable
ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL
 MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

El objetivo
fundamental del
manejo es
identificar la causa
del sangrado,
detener la
hemorragia y
reponer el volúmen
de sangre perdido.
Se recomienda uso de cristaloides

porque las soluciones coloidales como

almidones, albúmina o celulosa son más

costosas y no ofrecen ventajas en

cuanto a la supervivencia (Nivel de

evidencia I)
 Manejo del Shock Obstétrico:
Minuto 0: Activación de la Emergencia

► La activación de la emergencia la realiza la primera persona que

establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los
parámetros descritos en la tabla (Baskett) determinando en orden:
sensorio, perfusión, pulso y PA.

► El grado de shock lo establece el peor parámetro encontrado.

Ante signos de shock y/o un sangrado ≥ 1000 mL activa la
emergencia.

► La activación de la emergencia puede ocurrir en cualquier

ambiente del hospital, debiendo definirse un mecanismo rápido y
eficiente para su activación, (alerta al personal involucrado sin
necesidad de realizar múltiples llamadas).
 Manejo del Shock Obstétrico:
Minuto 1 a 20: Reanimación & Diagnóstico
► Reanimación inicial: Restauración del volúmen
circulante (dos vías con catéteres gruesos 14 – 16 e
infusión rápida de cristaloides).
► Equipo debe ocupar un sitio asignado (cumplimiento de
funciones).
► Oxígeno, garantizando la máxima FiO2 con máscara
reservorio, Venturi (3-5 l/min),o cánula binasal de 2 a 4
L/min o mascarilla con reservorio ( 8-10 l/min.)
► Administrar 2000 mL de ClNa al 0,9%, clasificar el grado
de shock y complementar el volúmen de líquidos
requerido de acuerdo al estado de shock. (precaución en
preeclampsia y cardiopatías).
 Manejo del Shock Obstétrico:
Minuto 1 a 20: Reanimación & Diagnóstico
► Identificar la etiología del sangrado e iniciar su manejo. Si es
puérpera considerar las 4 T
► Evacuar y cateterizar la vejiga (medir la el flujo urinario
permanentemente).
► Mantener la temperatura corporal estable (frazadas, estufas).
► Revisión uterina o masaje uterino, u otra opción según la etiología
sospechada o determinada.
► Pedir Batería de análisis de laboratorio: Hgma, GS, FRh, TC, TS,
TTP,TP, Plaquetas, Glucosa , Urea, Creatinina, Pruebas cruzadas,
Serológicas, si el establecimiento cuenta con laboratorio.

Es necesario la rápida identificación de la causa y su control, mientras

se realizan las medidas iniciales de reanimación.
 Manejo del Shock Obstétrico:
20 a 60 minutos: Estabilización

► Shock severo: Es necesario Transfundir sangre

► Shock que persiste: Conservar el volumen útil circulante, mantener el
reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la
recuperación hemodinámica.
► Cedida la hemorragia y controlado el shock: Mantener la infusión de
cristaloides de 150 a 300 mL/h; vigilar los pulmones por auscultación
frecuente (signos de edema agudo de pulmón).
► Ante atonía uterina: Mantener las maniobras compresivas (masaje
uterino bimanual o la compresión externa de la aorta) y el suministro de
uterotónicos.
► Vigilancia de la perfusión (estado de conciencia, llenado capilar,
pulso, presión arterial y flujo urinario); además vigilar la frecuencia
respiratoria.
 Manejo del Shock Obstétrico:
20 a 60 minutos: Estabilización

► Evaluar de acuerdo a la situación clínica y al nivel de atención, si puede

continuar el tratamiento o si es mejor trasladarla a otra institución que cuente
con los profesionales y el equipamiento necesario para su manejo.
► Durante la referencia la paciente debe estar en posición decúbito dorsal o DLI
con las piernas elevadas a 45°o posición de liltotomía. Si se trata de gestante
de más de 22 semanas, en decúbito lateral izquierdo para favorecer el
retorno venoso.
► Mantener adecuadamente informada a la familia.
► Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la
respuesta, mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles
seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos.
 Manejo del Shock Obstétrico:
60 minutos: Manejo Avanzado

▪ Considerar CID si después de una hora persiste la hemorragia e

hipoperfusión, con o sin tratamiento activo.
▪ Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico hay que garantizar
la recuperación de la coagulación. Proceder así:
▪ Vigilancia avanzada para controlar la CID, revaluar el TPT, TP,
fibrinógeno.
▪ Considerar siempre la decisión crítica: Se debe disponer de los
recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una
UCI.
▪ Realización de los procedimientos quirúrgicos en FONE.
 REPOSICIÓN DEL VOLÚMEN

Existiendo una perdida sanguínea importante, es necesario

reemplazar el volúmen perdido para permitir el
funcionamiento de los diferentes órganos, de lo contrario la
falta de aporte de oxígeno a dichos órganos puede causar su
falla y la muerte.
Esto se consigue utilizando el cristaloide suero fisiológico o
Cl Na en concentración del 0.9% en agua destilada, que
permite incrementar la osmolaridad del componente
intravascular evitando su colapso.
VOLÚMEN SANGUÍNEO TOTAL (VST)POR
TIPO DE PACIENTE
 REPOSICIÓN DEL VOLÚMEN

SHOCK LEVE
Infundir 500 ml. de Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39ºC en 10
minutos, reevaluar; si sigue hipotensa y taquicardica realizar
un nuevo reto de fluidos de 500 ml, los retos serán hasta
lograr que la Presión sistólica sea mayor de 90 mm Hg y el
pulso menor de 100 por minuto.

SHOCK SEVERO
Infundir 2000 ml en un comienzo y luego retos de 500 hasta
estabilizar y referir.
 MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

REEVALUACIÓN
1. Reevalúe la respuesta de la mujer a los fluidos intravenosos
para determinar si hay signos de mejoramiento:
• El pulso se está estabilizando (100 o menos por minuto).
• La presión arterial sistólica está aumentando (90 mm de Hg o
más).
• El estado mental está mejorando (menos confusión o
ansiedad).
• El gasto urinario se normaliza (10 gotas de orina x 1’ o 30
mililitros o más por hora).
 MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Si la condición de la mujer mejora y se controla el sangrado:
• Ajustar la tasa de infusión intravenosa a reponer 3 veces lo
que perdió y pasarlo en las siguientes 24 horas, realizando
seguimiento de la respuesta.
Ejemplo Peso mujer 70 Kg, Volemia 65 cc X 70 Kg = 4550 cc,
en estadio III pierde 35% = 1592 cc
• Mantenimiento: 3 veces lo que perdió 4776, si se pasaron 4
restos (2000 cc) para estabilizar, queda por pasar 2776 cc,
esto se pasa a un goteo de 38 gotas por minuto
• N° de Gotas = Volumen a pasar /( 3 x # horas)
 MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Si la condición de la mujer no mejora:
• Continuar con el reto de fluidos.
• Continuar con el oxígeno por Cánula binasal (2 a 4 litros por minuto),
Mascara de Venturi (de 3 a 5 litros por minuto), Mascara con Reservorio
(8 a 10 litros por minuto).
• Continuar monitoreando los signos vitales y el gasto urinario.
• Disponer lo necesario para exámenes de laboratorio adicionales.
• Realizar control de daños, sala de operaciones o referir .

Consideraciones del Reto de fluidos:

El reto de fluidos no es otra cosa que la infusión de Suero Fisiológico en
grandes cantidades esperando encontrar una respuesta favorable, que
indique que el organismo de la mujer está entrando en una etapa de
estabilización o equilibrio.
TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN CASO DE ATONÍA UTERINA

COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA E

COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA
INTERNA
MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN CASO DE
ATONÍA UTERINA

COMPRESIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL

MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN CASO DE
ATONÍA UTERINA

BALÓN DE BAKRI TAPONAMIENTO CON BALON ARTESANAL CON

GASAS CONDÓN
TÉCNICA ZEA O PINZAMIENTO DE LAS ARTERIAS
UTERINAS
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
SUTURA DE DESGARRO CERVICAL
COLOCACIÓN DEL TRAJE ANTISHOCK
 Uterotónicos

Oxitocina:
• Droga de elección.
• Rápido inicio de acción al 1-5 min. Acción máxima
IM a los 2m. 30 seg.
• Ampliamente disponible.
• Mayor efectividad y menos efectos colaterales.
• Dosis recomendada: 20 UI- 30 UI en 1000 ml de
solución cristaloide en infusión a 35-40 gts/min .
 Uterotónicos

Metilergonovina:
• Agente de segunda línea.
• Ampliamente disponible.
• Uso IM.
• Inicio de acción: 6 - 7 min.
• Mayor número de efectos colaterales (náuseas, vómitos,
aumento de presión arterial).
• Dosis: 0.2 mg cada 2 – 4 h.
 Uterotónicos

Misoprostol:

• Agente de tercera línea.

• No requiere administración parenteral, termoestable.
• Mayor numero de efectos colaterales: gastrointestinales,
temblor, pirexia.
• Dosis recomendada: 800 – 1000 mcg intrarrectales.
 EXÁMENES AUXILIARES
Se tomaran los exámenes necesarios para establecer el compromiso de la
coagulación y el grado de pérdida hemática, tomando las Muestras de sangre
para determinar:
• Hemoglobina, Hematocrito, grupo sanguíneo y Rh
• Prueba compatibilidad sanguínea (prueba cruzada)
• Prueba instantánea de coagulación (test de retracción del coagulo o de
Wiener)
• Tiempo de Protrombina y Tiempo parcial de tromboplastina
• Fibrinógeno
• Gases arteriales
• Recuento de Plaquetas
• Ácido láctico
 REFERENCIA
• Comunicar la referencia al centro designado según norma y
disponibilidad.
• Mantener las vías segura.
• Mantener la vía aérea libre, con oxigeno
• Mantener la posición en decúbito dorsal o lateral izquierdo, con piernas
elevadas 45° o posición litotomía
• Abrigar a la paciente para mantener la temperatura corporal.
• Registrar y monitorizar las funciones vitales, diuresis, latidos fetales y
perdidas sanguíneos según corresponda.
• Asegurar el acompañamiento por personal de salud entrenado con uno
o dos familiares que puede ser potenciales donante.
• Obtener el consentimiento para el traslado y copia de la Historia
Clínica.
PERSONAL PROFESIONAL QUE ACOMPAÑA
LA REFERENCIA
Debe ser el mejor calificado para responder a la emergencia. Es ideal
que sean dos personas capacitadas en RCP (Médico con Profesional de
obstetricia o Profesional de Enfermería).
Debe realizar maniobras que ayuden a contener el sangrado durante
el traslado.
Asimismo maniobras de resucitación de darse el caso.
Debe poder tomar decisiones frente a situaciones imprevistas
Debe acreditar el estado en que es recibida la paciente en el lugar de
referencia.
 REFERENCIA

Vehículo de transporte
• Ambulancia Tipo II (con monitor desfibrilador y oxímetro de pulso).

Comunicación
• Mantener la comunicación con el centro de destino con la frecuencia
adecuada al caso.

Información requerida.
• Debe llevarse la copia de la Historia Clínica y el consentimiento para el
Traslado.
 MANEJO Y CUIDADOS EN HOSPITALIZACIÓN
(Pacientes con shock hipovolémico en remisión)

► Control del estado general.( piel, mucosas, estado de conciencias)

► Control estricto de funciones vitales: cada hora. Colocar el monitor multiparámetro)
► Control de diuresis horaria, BHE. Llenar formatos.
► Mantener las 2 vías permeables.
► Realizar masaje uterino estricto.
► Control estricto de sangrado vaginal.
► Si tiene episiorrafia vigilar que no se presente hematoma o dehiscencia.
► Si la paciente es post operada vigilar la herida operatoria a través del apósito.
 CLAVE AZUL

Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de

falla o disfunción orgánica severa, durante el embarazo,
parto o puerperio, como consecuencia de los trastornos
hipertensivos del embarazo.
En este caso corresponden a la Pre eclampsia Severa y
eclampsia. El sistema de respuesta rápida es un equipo
multidisciplinario que se anticipa y previene el paro
cardiorrespiratorio y la muerte de la paciente utilizando
guías clínicas y asignación de roles.
 Clasificación de los THE

Preeclampsia – Eclampsia:
Preeclampsia leve * o sin criterios
de severidad. Hipertensión Crónica
Preeclampsia severa o con
criterios de severidad
Eclampsia.

Hipertensión Crónica con Preeclampsia

Hipertensión Gestacional
Sobreagredada

* Se sugiere no usar preeclampsia leve, por que el profesional de salud podría subestimar la
gravedad del caso
 PREECLAMPSIA SEVERA
Se define como la presencia de hipertensión inducida por el embarazo en una
gestante mayor de 20 semanas o puérpera cuando cumpla cualquiera de los
siguientes criterios:
• Presión arterial diastólica igual o mayor a 110 mm Hg, y/o presión arterial
sistólica igual o mayor a 160 mm Hg, tomadas en 2 ocasiones con 4 horas de
diferencia o una sola toma en caso de haber evidencia de daño de órgano
blanco.
• Proteinuria de 5 g o más en 24 horas o ASS positivo
• Daño orgánico:
Evidencia de daño renal:
• Creatinina sérica >1.1 mg/dl o una duplicación de la Creatinina sérica basal
en ausencia de enfermedad renal.
 PREECLAMPSIA SEVERA
Evidencia de daño neurológico:
• Cefalea.
• Alteraciones visuales (escotomas, fotopsias, visión borrosa o doble).
• Alteraciones auditivas (tinnitus).
• Hiperreflexia.
Evidencia de alteración hematológica:
• Recuento de plaquetas < 100,000/mm³.
Evidencia de daño hepático:
• Elevación de enzimas hepáticas: el doble de los valores normales (≥70 UI/L);
y/o dolor persistente en cuadrante superior derecho o en epigastrio que no
responde a la medicación y que no se explica.
Edema pulmonar
 ECLAMPSIA
Es el comienzo de crisis convulsivas tónico clónicas o coma en una Mujer
embarazada que padece de pre eclampsia. Estas convulsiones no están
relacionadas con una afección cerebral preexistente. Existen otros síntomas
comprendidos en esta patología, como:
• Crisis epiléptica (convulsiones)
• Agitación intensa
• Pérdida del conocimiento
Hay una serie de signos y síntomas que se presentan como prodrómicos de las
convulsiones que pueden ser considerados equivalentes convulsivos:
• Dolores de cabeza
• Problemas de visión como pérdida de la visión, visión borrosa, doble o
puntos ciegos en el campo visual
• Tinnitus.
 DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN CLÍNICA
Realizar el examen clínico general
• Tomar los signos vitales: Presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia
respiratoria
• Evaluar el estado de conciencia
• Examinar la coloración de piel y mucosas, buscar petequias y sufusiones
hemorrágicas en piel y mucosas.
• Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
• Descartar hepatomegalia
• Examen de los reflejos osteotendinosos
• En paciente inconsciente exploración del reflejo pupilar
• Buscar síntomas premonitorios de convulsión: cefalea, tinnitus,
epigastralgia, nauseas y/o vómitos
 DIAGNÓSTICO
EXAMENES AUXILIARES
• Recuento sanguíneo completo, Hb y Hto
• Perfil de coagulación: recuento de plaquetas, fibrinógeno, Tiempo de
Protrombina, Tiempo Parcial de Protrombina activada, tiempo de coagulación,
tiempo de sangría.
• Grupo sanguíneo, factor Rh
• Electrolitos
• Proteinuria cualitativa con ácido sulfosalicílico o tira reactiva
• Proteínas en orina de 24 horas
• Glucosa, urea, Creatinina, ácido úrico
• Transaminasas TGO, TGP, HDL, bilirrubinas totales y fraccionadas,proteínas
totales y fraccionadas.
 DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN OBSTÉTRICA:
• Evaluación del crecimiento fetal por altura uterina
• Frecuencia cardiaca fetal
• Presencia de dinámica uterina e integridad de las bolsas
• Detección de movimientos fetales
• Exploración del tono uterino.
• Verificar la presencia de sangrado vaginal
• Evaluar el estado del cérvix
 DIAGNÓSTICO

• Detección de volumen de líquido amniótico, además de los estudios Doppler

de la arteria umbilical si el crecimiento o el volumen de líquido amniótico son
anormales.
• Test no estresante
Si está en periodo de puerperio:
• Evaluar que el útero se encuentre contraído
• Verificar el volumen de sangrado y las condiciones puerperales habituales
• Si se hizo cesárea, examinar la herida operatoria
 MEDIDAS DE SOPORTE

Son las medidas que debe tomar el personal de salud para permitirle a la
paciente una buena ventilación, correcta posición, comodidad, y abrigo,
lo cual contribuirá a su recuperación.
• Posición en decúbito lateral izquierdo en gestantes y dorsal en
puérperas.
• Abrigo suficiente para mantener la temperatura corporal a 37 °C.
• Vía aérea libre y con oxígeno en mascarilla o cánula binasal. De estar
inconsciente con tubo de mayo para liberar las vías respiratorias.
• Aspiración de secreciones con aspirador o bombilla manual de no
contar con aspirador.
 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
OBJETIVOS:
• Evitar que los órganos blanco sean afectados por el cuadro de hipertensión:
o Hematológico
o Hepático
o Pulmonar
o Placentario
o Neurológico
o Renal
• Evitar la convulsión
• Si esta ocurre, evitar que se repita
• Evitar daño fetal
• Evitar la muerte materna
 Manejo y cuidados en pacientes con
Preeclampsia.
a. Hidratación
Colocar dos vías EV (en ambos brazos) con 1,000 cc de Cloruro de
Sodio al 9‰ con catéter corto N° 16 o 18 y transfundir el primer frasco
en 20 minutos, luego continuar a 45 gotas por minuto.
b. Sulfato de Magnesio
En el otro frasco con Cloruro de Sodio al 9‰, en 1000cc agregue 5
ampollas de sulfato de magnesio al 20 % (10 gramos), pasar 400 cc (4
gramos) en 20 minutos, luego a 30 gotas por minuto (1 gr/hora).
En caso de disponer de bomba de infusión: diluir 5 ampollas de sulfato de
magnesio al 20% en 50cc de Na Cl 0.9%, y pasar 40 cc (4gr) en 20 minutos
y luego 10 cc (1gr) por hora.
 MANEJO EN THE

IMPORTANTE:
Ante la posibilidad que no se haya podido aun establecer una
vía endovenosa, existe la alternativa de aplicar el Sulfato de
magnesio por vía Intramuscular:
• Dosis: 2 ampollas (4 gr) de Sulfato de Magnesio al 20% cada
4 horas. 1 ampolla (2 gr) + 0.5 cc lidocaína 2% sin epinefrina
se inyecta profundamente en el cuadrante superior externo
en ambas nalgas
 MANEJO EN THE

► Realizar monitoreo horario de diuresis, frecuencia respiratoria,

reflejos osteotendinosos y estado de conciencia.
► Vigilar si se presenta signos premonitorios de eclampsia
(epigastralgia, cefalea, tinnitus, escotomas).
► Verificar si hay signos de intoxicación por sulfato ( arreflexia,
bradipnea FR <12) y si lo hubiere discontinuar la infusión y colocar 1
ampolla EV de Gluconato de Calcio al 10% (10cc) diluido en 20 cc de
Cl Na 9‰ (en 10 minutos). Los signos de intoxicación de sulfato de
magnesio incluyen:
► Si se presenta Oliguria (menor de 30cc/hora o 10 gotas orina por
minuto) hacer reto de fluidos con 300 cc de cloruro de Sodio y
comunicar a especialista.
 Manejo antihipertensivo

c. Antihipertensivo
Son dos antihipertensivos que se encuentran disponibles en los
establecimientos de salud del MINSA y que se puede aplicar en estos
casos, ambos por vía oral. Son la Metil Dopa y el Nifedipino.
METIL DOPA: Administrar 1gr VO cada 12 horas, hasta una dosis
máxima diaria de 3000 mg.
NIFEDIPINO: Dosis de 10mg vía oral, condicional a PA sistólica ≥ 160
mmHg ó PA diastólica ≥ 110 mmHg, y reevaluar en 6 horas.

El tratamiento definitivo contempla terminar la gestación de forma

inmediata sin importar la edad gestacional.
 MANEJO DE LA ECLAMPSIA

El manejo es el mismo que en la pre eclampsia severa, se

aplican los fluidos en la misma forma y los mismos fármacos.
Además se debe tener un cuidado especial sobre el manejo
de la vía respiratoria y oxigenación.
 TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA
SULFATO DE MAGNESIO
1. En caso de contar con bomba de infusión administrar 5 ampollas (10gr)
de Sulfato de Mg al 20% diluidos en 50 cc de cloruro de sodio 0,9 %, y
administrar 40 cc (4gr) en 20 minutos y luego 10 cc (1gr)/hora EV.
De no contar con bomba de infusión: En 1000cc de Na Cl al 0.9%, diluir 5
ampollas de Sulfato de Magnesio al 20%, pasar 400 cc en 20 minutos y
luego a 30 gotas por minuto (100cc por hora).
Reevaluar cada 4 horas vigilando los signos de intoxicación de sulfato de
Magnesio.
2. Si convulsiona mientras se le está administrando el sulfato de
magnesio, administrar 2 gramos (20cc) en 10 minutos, y luego 2gr
(20cc)/hora, hasta un máximo de 40 gramos en 24 horas.
3. Continuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24 horas
después del parto.
 TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

SOPORTE RESPIRATORIO
1. Durante la convulsión se debe evitar que la paciente presente un
trauma o sufra lesiones por mordedura de la lengua o los labios, si sangra
puede obstruir la vía aérea, al cesar las convulsiones coloque tubo de
mayo y aplique las vías seguras
2. Liberar la vía aérea :
• Realizar Levantamiento del mentón
• Desplazar la mandíbula hacia adelante
• Extraer cuerpos extraños de la boca y fosas nasales
• Aspirar secreciones con bombilla o aspirador eléctrico
 TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

3. Oxigenoterapia a 4 Litros/minuto para mantener una

saturación mayor al 95% .
Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas
durante un periodo no menor a 72 horas, tener en cuenta que
la redistribución de líquidos durante el puerperio aumenta el
riesgo de edema pulmonar.
 TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

Manejo obstétrico:
Terminar el embarazo lo más pronto posible, En caso de
realizarse una cesárea, se debe realizar incisión mediana
infra umbilical para poder realizar revisión del hígado.
Si la gestante se encuentra en trabajo de parto, fase activa
(D≥8cm) se puede intentar el parto vaginal.
 MANEJO DE LA ECLAMPSIA

PROCEDIMIENTO
• Llamar al personal de la Clave Azul
• Lateralizar a la mujer y colocarla en decúbito lateral
• Colocación de 2 vías endovenosas de grueso calibre y pequeña longitud.
• Proteger las vías respiratorias, utilizar tubo de Mayo
• Aspirar secreciones
• Colocar sonda Foley para controlar la diuresis horaria
• Administrar oxígeno a razón de 5 litros por minuto hasta lograr una
Saturación de oxígeno > 95%
 MANEJO DE LA ECLAMPSIA

► Para el manejo de la hipertensión arterial severa: si la PAS es ≥

160 y/o PAD es ≥ 110 mm Hg., administrar nifedipino10 mgr VO, y
repetirla a los 30 minutos si es necesario.
► Infundir un bolo IV de Sulfato de Magnesio de 4 g durante 20
minutos y luego una dosis de mantenimiento de 1 gr / hora IV.
► Evaluar la frecuencia cardíaca fetal hasta que se estabilice.
► Evaluar evidencias de desprendimiento de la placenta.
► Tenga cuidado con el paciente porque puede desarrollar
trombosis venosa profunda, accidente cerebro vascular, edema
pulmonar, o cardiomiopatía porque los pacientes que han
convulsionado están en mayor riesgo de desarrollar estas
complicaciones.
 REFERENCIA
Comunicar la referencia con el centro designado según norma y
disponibilidad.
► Mantener vías endovenosas seguras.
Mantener la vía aérea libre, administrar oxígeno según lo indicado
anteriormente
Mantener la posición en decúbito lateral
Abrigar a la paciente para mantener la temperatura corporal
Registrar y monitorizar las funciones vitales, diuresis, latidos fetales y
signos de alarma (epigastralgia, acufenos, cefalea, alteraciones del
sensorio)
Asegurar el acompañamiento por personal de salud entrenado y
familiar cercano
Obtener el consentimiento informado y copia de la Historia Clínica.
 Manejo de la paciente con THE en la UCEO

► Colocar el monitor multiparámetro.

► Vigilar las 2 vías que se encuentren permeables.
► Control de Funciones Vitales cada hora o se acuerdo a indicación médica.
► Control de funciones biológicas,
► Vigilar signos premonitorios.
► Vigilar diuresis horaria, BHE.
► Vigilar signos de intoxicación por sulfato.
► Vigilar reflejos osteotendinosos.
► Vigilar obstétricamente a la paciente: Tono uterino si es post cesareada,
control de sangrado vaginal, herida operatoria).
 CLAVE AMARILLA

Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de

falla o disfunción orgánica severa, durante el embarazo,
parto o puerperio, como consecuencia de las infecciones,
catalogadas como Sepsis Severa y Shock Séptico.
El sistema de respuesta rápida es un equipo
multidisciplinario que se anticipa y previene la aparición de
falla multiorgánica y la muerte de la paciente utilizando
protocolos estandarizados y asignación de roles.
 Definiendo términos

SIRS SEPSIS Sepsis Severa

Shock
Shock
FOMS Séptico
Séptico
Refractario
Definiendo SIRS

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

Desórdenes autoinmunes debido a pancreatitis, vasculitis,
tromboembolismo, quemaduras o cirugía.
Respuesta inflamatoria 1. Temperatura >38ºC o <36ºC
generalizada anormal en los 2. Fc >90 lat/min
órganos lejanos al foco. 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
Dos o más de los siguientes mmHg
criterios: 4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.
 Definiendo Sepsis
SEPSIS
Síndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémica
exacerbada a un foco infeccioso.
Es un desórden cardiovascular, inmunológico y metabólico complejo
que progresa gradualmente como consecuencia del SIRS
desencadenada por una infección severa.
Dos o más de los criterios de 1. Temperatura >38ºC o <36ºC
SIRS con un foco infeccioso 2. Fc >90 lat/min
confirmado o sospechado 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % neutrófilos
en bandas o formas celulares
inmaduras.
 Definiendo Sepsis Severa
SEPSIS SEVERA
Sepsis + disfunción de un 1. Áreas de piel moteada y frialdad
órgano distante al sitio de la 2. Llenado capilar ≥3 seg
infección con signo de 3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia
hipoperfusión de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulación Intravascular diseminada
9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o síndrome de distrés
respiratorio(ARDS)
10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía o medición
directa del índice cardíaco
11. Alteración del estado mental
 Definiendo Shock Séptico

SHOCK SÉPTICO
Sepsis Severa + uno o ambos criterios a 1. Presión Arterial Media (PAM) <60
continuación: mmHg (o <80 mmHg si el paciente es
( sepsis con hipotensión que a pesar de hipertenso) a pesar de la resucitación
una adecuada resucitación con fluidos con líquidos.*
requiera terapia vasopresora con
anormalidades de la perfusión que incluya 2. Mantener PAM >60 mmHg (o >80
acidosis láctica, oliguria, alteración del mmHg si es hipertenso) requiere
estado mental e injuria pulmonar aguda. dopamina >5 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min,
or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a
pesar de la adecuada resucitación con
líquidos.
Definiendo Shock Séptico refractario
SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO
Shock séptico que dura más de 1 hora a 1. Presión Arterial Media (PAM) <60
pesar de una adecuada terapia mmHg (o <80 mmHg si el paciente es
vasopresora que implica uso de dopamina hipertenso) a pesar de la resucitación
o noradrenalina. con líquidos.*
Presenta los siguientes criterios:
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80
mmHg si es hipertenso) requiere
dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min,
nor adrenalina <0.25 mcg/kg por min a
pesar de la adecuada resucitación con
líquidos.
Falla Orgánica Multisistémica

Presencia de
+ Primaria (causa alteraciones en la
Disfunción orgánica principal) función de dos o
progresiva más órganos que
+ Secundaria( surge requiere de
Alta mortalidad días después como intervención clínica
respuesta corporal) para mantener la
homeostasia.
 CUADRO CLÍNICO:
FASE ASINTOMÁTICA O CON SÍNTOMAS LEVES FASE SINTOMÁTICA

Presencia de Factores de riesgo Hipotensión arterial

Puede encontrarse normotenso Taquicardia
Taquicardia leve Taquipnea
Taquipnea leve Oliguria
Agitación o ansiedad leve Alteraciones del estado mental
Problemas con la tolerancia oral Fiebre > 38°C. o Hipotermia <36°C.
Dolor relativo a la región afectada por
la sepsis.
Síntomas en relación al sistema
afectado: tos, cefalea, etc.
Para pacientes en UCI: buscar
síntomas en relación a los dispositivos
que porte.
Fiebre en pacientes de UCI con
dispositivos.
3 DEFINICIONES PARA EL DIAGNÓSTICO

► SOSPECHA DE SEPSIS (q SOFA)

► SEPSIS ( SCORE SOFA)
► SHOCK SÉPTICO
 ¿COMO EVALUAMOS LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA?

•Utilizando el
Score SOFA
(Sequential Organ
Failure
Assessment)

•Un Score SOFA >

= 2 refleja un
riesgo general de
disfunción
orgánica y de
mortalidad de
aproximadamente
un 10% en una
población
hospitalaria con
sospecha de
infección.
q SOFA (quick SOFA o SOFA rápido)

Pacientes con signos de infección pueden ser evaluados en forma rápida

con qSOFA,
La evaluación consiste en evidenciar:
•Alteración del estado mental (Glasgow < 13),
•Presión sanguínea sistólica < = 100mmhg, o
•Frecuencia respiratoria > = 22 / min,
Permite realizar sospecha de sepsis al pie de la cama del paciente.

SI HAY LA PRESENCIA DE AL MENOS 2 CRITERIOS PUEDE ESTAR ENTRANDO

A CRITERIO DE SEPSIS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
 CUADRO CLÍNICO
El cuadro de Sepsis y shock séptico se va a manifestar con algunos de los siguientes
síntomas y signos, que el proveedor de servicios debe estar continuamente
evaluando:
• Fiebre.
• Temperatura inestable (mayor 38 °C menor de 36 °C).
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Diaforesis.
• Nauseas y vómitos.
• Hipotensión.
• Oliguria.
• Dolor (en el sitio de la infección).
• Alteración del estado mental.
 EXÁMENES AUXILIARES
• Cultivo y tinción de Gram de la orina, sangre y foco séptico
• Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, recuento y diferencial de glóbulos
blancos
• Perfil hepático
• Perfil de coagulación
• Electrolitos séricos, creatinina y urea sanguínea
• Gases arteriales sanguíneos
• Análisis de orina
• Radiografía de tórax
• La radiografía abdominal puede darnos indicios de aire bajo el diafragma o
algún cuerpo extraño. Asimismo, puede darnos indicios de una perforación
uterina. En caso se sospeche sepsis por Clostridium, puede haber un patrón de
gas en el miometrio.
 MANEJO DE LA SEPSIS Y DEL SHOCK
SÉPTICO
FLUIDOTERAPIA
Si la paciente esta hipotensa, la resucitación mediante fluidos debe iniciarse
inmediatamente, con el reto de fluidos en cantidad de 1000 cc de Cl de Na al
0.9% o 300 - 500 ml de coloides aplicados en 30 minutos.
Mayores volúmenes pueden ser requeridos en el shock séptico, pero esto debe ser
aplicado bajo un monitoreo cuidadoso ya que la supresión miocárdica causada
por la Sepsis y el embarazo pueden hacer que la paciente sea más susceptible a
la sobrecarga de fluidos.
Se debe colocar un catéter venoso periférico de gran calibre y poca longitud que
asegure una fluidoterapia efectiva.
En caso de no responder a fluidoterapia se debe iniciar vasotropicos como
noradrenalina de primera elección seguido de adrenalina como segunda elección,
las cuales deben ser administradas mediante un catéter venoso central.
 MANEJO DE LA SEPSIS Y DEL SHOCK
SÉPTICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Los antibióticos endovenosos deben iniciarse tan pronto como sea
posible, siempre dentro de la primera hora luego de ser reconocida la
Sepsis. Se recomienda un enfoque de “amplio espectro”, usando uno o
más agentes activos contra la probable bacteria u hongo patógenos y con
buena penetración en el tejido presuntamente originario de la infección.
La elección del antibiótico puede afinarse luego que se realice un
diagnostico microbiológico, y debería ser revisado diariamente para:
• Optimizar su eficacia,
• Prevenir la resistencia,
• Evitar la toxicidad, y
• Minimizar los costos
 MANEJO DE LA SEPSIS Y DEL SHOCK
SÉPTICO
OXIGENOTERAPIA
• Asegúrese de que la vía aérea de la mujer esté abierta. Si la mujer no está
estable y hay oxígeno disponible, administre Oxigeno utilizando Cánula binasal (2
a 4 litros por minuto), Mascara de Venturi (de 3 a 5 litros por minuto), Mascara
con Reservorio (8 a 10 litros por minuto). Asegurando que mantenga una
saturación de oxigeno mayor del 95%.
• La decisión de proceder a la conexión a ventilación mecánica en pacientes con
Sepsis o shock séptico, no debe demorarse en caso de que exista taquipnea
mayor a 35 respiraciones por minuto, empleo de la musculatura respiratoria
accesoria, desaturacion menor de 90%, encefalopatía o alteración del nivel de
consciencia. (Glasgow<8)
 ANTIBIOTICOTERAPIA

► Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas mas Ceftriaxona 1gr EV cada 12 horas, o

Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas mas Gentamicina 1 a 1.5 mg /kg peso
cada 8 horas, o Clindamicina 600mg ev. c/8 hrs más Ceftriaxona 2gr EV cada 24
hrs más Amikacina 1g c/24 hrs.
Otros esquemas incluyen la combinación de tres antibióticos:
Penicilina G: 5 millones de unidades cada 4 horas o ampicilina 1 g cada 4
horas.
Amino glucósido (Gentamicina): 1.0-1.5mg/kg cada 8 horas.
Metronidazol: 500 mg cada 8 horas.
 REMOCIÓN DEL FOCO SÉPTICO

La evacuación uterina por aspiración manual endouterina

(AMEU) o Legrado es una parte esencial del tratamiento de
un aborto séptico en caso algún tejido haya permanecido en
el útero, solo en casos de estabilidad hemodinámica y
ausencia de disfunción orgánica, de lo contrario se debe
proceder a histerectomía mas anexectomia, este último
según criterio médico. Se recomienda realizar AMEU o
Legrado Uterino solo en establecimientos de II y III nivel.
 HIDRATACIÓN

► Asegure la perfusión tisular y circulación

► Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre asegurando
500 -1.000 mililitros de cristaloides (Solución Salina Normal
0.9%) en los primeros treinta minutos, de 1.500-2.000
mililitros en la primera hora y luego de 50-70 ml/kg dividido
en 24 hrs.
► Si está en shock séptico, puede requerir la administración
rápida de varios litros para restaurar el balance de líquidos
 REFERENCIA

El manejo de las pacientes con Sepsis debe ser según

capacidad resolutiva del establecimiento, se debe estabilizar
antes de referir y comunicarse con el centro de referencia.
 Manejo de pacientes sépticas en la UCEO

► Colocar el monitor multiparámetro.

► Vigilar que las 2 vías se encuentren permeables.
► Vigilar el estado general.
► Control de funciones vitales cada hora.
► Vigilancia de las funciones Biológicas.
► Control de diuresis horaria, BHE.
► Oxigenoterapia si es que esta indicado.
► Control del sangrado vaginal
IMPORTANTE ……..

No olvidar que para el manejo de las claves se requiere una

respuesta rápida por parte del personal de salud, asimismo
debe estar capacitado para que en el menor tiempo posible
pueda diagnosticar y corregir la causa en el menor tiempo
posible.
Cada segundo que pasa va en contra de la paciente y su
supervivencia disminuye.
GRACIAS