REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
¹Sub Especialista en Medicina Materno Fetal (Perinatología), Especialista en Ginecología y Obstetricia,
Hospital Regional del Sur, Clínica SEMESUR, Choluteca.
²Médico en Servicio Social, Hospital San Lorenzo
: las técnicas de Flujometría Doppler nos han permitido entender de una mejor manera la
-
ciones encaminadas a disminuir la morbimortalidad fetal y neonatal. El objetivo del presente escrito es ofrecerle al personal médico
clínica.
Doppler feto-placentaria y su aplicación clínica. : La evaluación Doppler es hoy en día una herramienta diagnóstica de valor
incalculable en el campo de la Medicina Materno Fetal. Es vital para el diagnóstico y seguimiento de fetos complicados con Restricción
en el Crecimiento Intra Uterino (RCIU) y de fetos complicados con Anemia (secundaria a aloinmunización Rh o Parvovirus B19). Así
mismo ha encontrado grandes aplicaciones en el tamizaje de fetos con alteraciones cromosómicas durante el Primer trimestre y para
proporcionar riesgos para el desarrollo posterior de Preeclampsia y resultado perinatal adverso. : La Flujometría Doppler
ha revolucionado la concepción tradicional que se tenía de la Perinatología pues nos ha dado la oportunidad de entender que el proce-
entendimiento es vital para llevar a cabo una vigilancia fetal de calidad que nos permita realizar intervenciones oportunas optimizando
mismo se puede ahora diferir la realización de procedimientos invasivos fetales y llevar a cabo un seguimiento y vigilancia en casos
de anemia fetal secundaria aloinmunización Rh o infecciones fetales.
: Efecto Doppler; diagnóstico prenatal; restricción en el crecimiento Intrauterino; Ultrasonido.
evita mezclarse con esta. Esta aceleración permite así mismo
su ingreso a una mayor presión a la aurícula derecha y su paso
de una sola vez hacia la aurícula izquierda a través del f
El feto se oxigena a través de la vena umbilical la cual De esta manera la sangre con alta concentración de oxi-
procede directamente de la placenta. Este volumen de oxige- geno llega de manera expedita al ventrículo izquierdo (evitando
no debe ser distribuido de manera óptima a los órganos que su paso por los pulmones, pues en vida fetal la oxigenación de
requieren mayor aporte como ser el corazón y el cerebro. Para -
- sario”) para luego pasar a la aorta y su subsecuente distribución
siológicos (ductus venoso, foramen ovale, ductus arterioso, ist- por todo el cuerpo. Pero no toda la sangre proveniente del duc-
mo aórtico y las arterias umbilicales) los cuales permiten que tos venoso sigue esta ruta. Parte de este volumen sanguíneo
la sangre con una concentración mayor de oxigeno llegue más pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho y de allí es
rápidamente a su destino y que a nivel placentario se dé un eyectada por la arteria pulmonar. Nuevamente, para evitar la
1,2
circulación pulmonar (poco funcional en el estado fetal), existe
De manera inicial la sangre con alta concentración de oxi- otro shunt que se denomina ductus arterioso que une a la arteria
geno ingresa al feto por la vena umbilical; de aquí, toma 2 rutas: pulmonar con la aorta descendente y así facilita que la sangre
hacia la vena hepática izquierda (que da irrigación al hígado) sea distribuida rápidamente al resto de la economía corporal.
y/o hacia el ductus venoso que se une a la vena cava inferior. Estudios recientes han descubierto la existencia de un cuarto
El ductus venoso es un estrechamiento en el diámetro vascular; shunt denominado El istmo aórtico se encuentra
el cual por tener un diámetro menor actúa como una especie de
- de la unión del ductus arterioso con la aorta descendente; justo
en donde ocurre la unión de la circulación proveniente de los 2
la sangre altamente oxigenada ingrese a una mayor velocidad ventrículos; siendo entonces la única conexión arterial entre los
que la sangre que viene de la vena cava (poco oxigenada) y así 2 sistemas vasculares fetales. Finalmente las -
les actúan como el quinto y último shunt; donde la sangre prove-
niente del feto y ya desoxigenada entra en la placenta para ser
Dirección para correspondencia: 1-3
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Vale la pena mencionar que a medida que avanza la ges- a través del foramen oval y por lo tanto en la parte superior del
tación y en condiciones normales, la circulación fetal se parece cuerpo fetal. El DV juega entonces un papel importante en el
más a la circulación del adulto; volviéndose la circulación pul- mantenimiento del oxígeno para órganos fetales vitales, como
monar más funcional y contribuyendo cada vez más al llenado el cerebro y el corazón. El feto reacciona centralizando la cir-
del ventrículo izquierdo 3.
vitales. La hipoxemia permite incrementar la presión umbilical
Las arterias uterinas son unas estructuras cambiantes du-
rante toda la gestación. En estadíos iniciales del embarazo y la perfusión hepática hace que se incremente la resistencia en
7,8
gestación a nivel de estas arterias ocurre la primera oleada de Bashat realizó un estudio en el 2003 (n=121 fetos con
invasión por parte del trofoblasto que produce cambios en la
estructura vascular de estas arterias. Luego entre semana 15 y anormales tenían peores resultados perinatales que aquellos
semana 16 de gestación se da la segunda oleada de invasión
trofoblástica; la cual de manera normal genera un pérdida de arterial (arteria umbilical y/o la arteria cerebral media). Esto sig-
la capa muscular vascular de las arterias uterinas espiraladas,
convirtiéndolas en unos vasos capaces de manejar grandes vo-
lúmenes sanguíneos (necesarios para la gestación) y con bajas razón es que cuando existe una falla en la circulación de fetos
resistencias.1-3
la contracción atrial del DV. El deterioro de los índices venosos
puede relacionarse con un incremento de la precarga y/o dismi-
a. Ductus Venoso nución en la función cardiaca.8
El ductus venoso (DV) es una comunicación entre 2 gran-
des venas, la vena umbilical y la vena cava. La función del DV
la circulación umbilical a la circulación venosa central. Se pue-
de localizar de 2 maneras. Realizando un corte sagital del feto
y aplicar el Power Doppler o el Color Doppler, observándose
la turbulencia que genera la sangre a dicho nivel. La segun-
da forma es realizando un corte axial y ligeramente diagonal
del feto (entre el corazón y la cámara gástrica). En condiciones
traspasa la línea de base) y la onda de contracción atrial es
positiva (onda A).4-6
Cuando se da alteraciones en su morfología, estas consis-
ten básicamente en la pérdida de la positivad de la contracción
atrial, lo cual podría suponer falla cardíaca fetal, feto severa-
-
tías.7
-
da y nos permite inferir acerca del funcionamiento de la pre- b. Arteria Umbilical
carga y de la contractilidad del miocardio; por lo tanto puede La circulación en la arteria umbilical (AUmb) es normal-
ser usado como marcador de cromosomopatías en el primer
trimestre de la gestación; pues de manera casi invariable, los
fetos con alteraciones cromosómicas presentan así mismo car-
diopatías como parte del espectro de su enfermedad.7-9 -
- va conforme avanza la gestación es un resultado directo del
incremento en el número de vellosidades terciarias que tienen
disminuye. El mecanismo de control del DV es parcialmente co- lugar en la placenta madura. Por lo general la evaluación de la
nocido y se ha descrito como un esfínter anatómico que puede
afectarse por factores neuronales u hormonales. La apertura no resulta una tarea compleja.6,9 Las enfermedades que obli-
del DV en hipoxia es un signo de respuesta fetal al estrés.9 teran la musculatura lisa de las arteriolas de las vellosidades
El vaso debe también dilatarse ante el incremento de la placentarias producen que se incrementen las resistencias al
presión venosa central. Se ha encontrado que durante la hi-
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FLUJOMETRÍA DOPPLER EN MEDICINA MATERNO FETAL
camente factible obtener sangre fetal para tener un diagnóstico
certero de anemia fetal, por lo que por muchos años el manejo
de los embarazos con aloinmunización se realizó con el segui-
en la arteria umbilical representan un estado avanzado de com- miento indirecto propuesto por Liley, determinando los niveles
promiso placentario y se asocia con resultado perinatal adverso de bilirrubina en líquido amniótico, este método tiene sus bases
casi siempre secundario a enfermedad placentaria (Restricción en que debido a la hemólisis que presentan los fetos con esta
en el Crecimiento Intra Uterino y/o Preeclampsia) y nos permite enfermedad, se produce un exceso de bilirrubinas, las cuales el
feto no puede conjugar, por lo que se encuentran elevadas en
tienen un alto riesgo de muerte.6 Clínicamente hablando, con la el líquido amniótico. Estos niveles de Bilirrubinas nos pueden
ayudar a predecir los valores de hemoglobina en forma indirec-
la arteria umbilical en aquellos fetos con RCIU se obtendrá: una ta, lo cual se logra por medio del análisis de espectrofotometría,
reducción en el número de ingresos prenatales para vigilancia, con lectura de la densidad óptica diferencial a 450 nm 11. En la
reducción del número de inducciones y cesáreas así como una actualidad es factible realizar el diagnóstico certero de anemia
disminución importante de neonatos con encefalopatía hipóxi- fetal a través de la realización de cordocentesis, sin embargo el
ca y muerte perinatal. La forma de onda de la arteria umbilical -
puede obtenerse de cualquier segmento a lo largo del cordón da a complicaciones frecuentes, por lo que se reservaba para
umbilical.6,8-10 pacientes que se presentaban en una zona de muy alto riesgo
el diagnóstico y evaluar la realización de transfusiones intrau-
terinas. Gracias a la introducción de la tecnología Doppler, se
abren nuevas áreas de estudio y es posible ahora predecir la
anemia fetal fundamentándose en el hecho que la anemia fetal
como alteraciones en la velocidad sanguínea, esto como resul-
tado de la disminución de la viscosidad sanguínea, incremento
del retorno venoso y de la precarga cardíaca, así como de un
aumento del gasto cardiaco y por tanto un aumento de la velo-
de la velocidad de pico sistólico en la arteria cerebral media del
feto es posible hoy en día inferir los niveles de hemoglobina que
el feto tiene para así valorar seguimiento con Doppler, valorar la
realización de transfusión sanguínea fetal intrauterina o decidir
la interrupción del embarazo.3,7,11
c. Arteria Cerebral Media
La circulación cerebral es normalmente una circulación de
La arteria cerebral media (ACM) es el vaso del cerebro fetal
más accesible de ser isonado mediante ultrasonido; y este aca-
rrea más del 80% de la circulación cerebral total.7 Cuando exis-
-
neo hacia los órganos más vitales para su sobrevida: cerebro,
corazón y glándulas suprarrenales; y provocándose así mismo
-
brain sparring” y juega un rol muy impor-
tante dentro de la adaptación fetal a la hipoxemia; y es suscep-
tible de ser evaluado mediante Flujometría Doppler para tomar
decisiones de cuando es el mejor momento para interrumpir el
embarazo de un feto con crecimiento intra uterino restringido.
De igual forma, una de las áreas donde mayor repercusión ha
d. Arterias Uterinas
cerebral media es en la valoración de aquellos fetos cursando El útero está irrigado por las arterias uterinas derecha e iz-
con anemia secundaria a aloinmunización Rh o anemia secun- quierda, ambas originadas de la arteria ilíaca interna y recorren
daria a infección por parvovirus B-19. En el pasado no era técni- en el interior del ligamento ancho. Las arterias uterinas alcan-
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durante estadios tempranos del embarazo. El patrón del incre-
de cada arteria uterina se originan 2 ramas descendentes: la -
arteria cervical y la arteria vesicovaginal. En tanto la arteria ute- rante el primer y el segundo trimestre ha sido descrito por varios
rina propiamente dicha gira en un ángulo de 90° y marcha en investigadores como bifásico (lineal al inicio y posteriormente
sentido ascendente bordeando el útero en un trayecto tortuoso exponencial) o monofásico (lineal o exponencial desde el prin-
hasta llegar a los ovarios y anastomosarse con las arteria ovári- cipio). Sin embargo, ambos patrones, describen el incremento
ca (rama directa de la aorta abdominal).12,13 continuo de los requerimientos sanguíneos del útero grávido.
Las arterias uterinas mientras una mujer no está embara- Durante el embarazo temprano, la mayoría de los estudios re-
zada se caracterizan por ser unos vasos que manejan bajos portan una muesca diastólica temprana en las oleadas Doppler
de la arteria uterina (notch), lo cual sugiere una resistencia
etapas tempranas (semana 8-9), el trofoblasto invasor (sincitio- vascular elevada que desaparecerá progresivamente durante
trofoblasto) que se ha implantado en el endometrio viaja hacia el segundo trimestre como consecuencia de la disminución de
- las arterias uterinas más allá de las 24 semanas de gestación,
se ha correlacionado con el desarrollo de complicaciones en
demandas que exigirá el feto conforme la gestación vaya avan- el embarazo tardío tales como preeclampsia y restricción del
zando serán cada vez mayores. A esto se le denomina un desa- crecimiento intrauterino.17-19
rrollo adecuado o desarrollo normal de la circulación útero-feto-
placentaria. Esta transformación que hace el sincitiotrofoblasto de las arterias uterinas en el primer trimestre es un método indi-
la lleva a cabo en 2 etapas; la primera alrededor de semana 8-9 recto para examinar la circulación uteroplacentaria y puede ser
y la segunda alrededor de semana 15-16.14-17 considerado como una herramienta importante en el tamizaje
Característicamente se ha visto como aquellos embara- para el desarrollo de preeclampsia y restricción del crecimiento
zos en los cuales no se da una adecuada remodelación o una intrauterino para poder ser utilizado en la clínica.17
adecuada transformación de las arterias uterinas conforme la En el Instituto Nacional de Perinatología de México, se
cuenta con valores de referencia del índice de pulsatilidad y pre-
cual puede manifestarse en la paciente como Preeclampsia o valencia del notch de las arterias uterinas en el primer trimestre
bien manifestarse en el feto como un Crecimiento Intrauterino para el desarrollo de preeclampsia y/o RCIU.18
Restringido.15-17 Jestsje (2011), realizó una revisión sistemática en
donde se incluyeron 74 estudios de preeclampsia (79,547 pa-
- cientes) y 61 estudios de restricción del crecimiento intrauteri-
terísticas de la cama placentaria han proporcionado evidencia no (41,131 pacientes). El índice de pulsatilidad por arriba del
adicional de un eslabón directo de la histopatología de la arteria percentil 95 para la edad gestacional fue el parámetro Doppler
uterina y de la perfusión placentaria, lo cual permite la evalua-
ción de la circulación uteroplacentaria en periodos tempranos del 95% para preeclampsia y 96% para restricción del creci-
de la gestación.12-15 miento intrauterino) pero con baja sensibilidad (sensibilidad del
25% para preeclampsia y 12% para restricción del crecimien-
to intrauterino) 19,20. El notch durante el primer trimestre es
el parámetro Doppler con mayor sensibilidad (sensibilidad del
90% para preeclampsia y 74% para restricción del crecimien-
70% para preeclampsia y 42% para restricción del crecimiento
intrauterino). Ellos concluyen que de los 15 parámetros Doppler
evaluados, el índice de pulsatilidad y el notch durante el primer
trimestre son el mejor predictor de preeclampsia y restricción
del crecimiento intrauterino.20-22
La evaluación de la circulación uterina en el primer trimes-
tre con el objetivo de predecir preeclampsia y restricción del
crecimiento intrauterino se ha mejorado. La ultrasonografía
Doppler uterina del primer trimestre se ha empleado para estu-
diar el proceso de placentación normal y para la detección de
complicaciones en el embarazo temprano. No obstante, existe
un interés particular por la detección cada vez más temprana
La perfusión uterina se incrementa a lo largo de la gesta- de preeclampsia, ya que esto podría representar la más alta
ción en el primer trimestre. La ultrasonografía Doppler repre- -
cológica.12,14,16
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FLUJOMETRÍA DOPPLER EN MEDICINA MATERNO FETAL
e. Istmo Aórtico
Estudios experimentales y estudios clínicos han demostra-
proveniente de la arteria pulmonar y de la aorta torácica des-
nos provee indicadores validos de la condición de la circulación cendente es desviada de su circulación normal hacia la placen-
cardiaca y periférica durante la vida fetal.23,24 En la RCIU se- ta, por lo que el cerebro es parcialmente perfundido con sangre
- y sustratos disminuidos (predominantemente oxigeno). Debido
dancia vascular provocan cambios en el istmo aórtico. En esta a que el índice ístmico aórtico es un indicador de la cantidad y
condición, la resistencia placentaria (la cual es normalmente la
más baja en toda la circulación fetal) se incrementa, provocan-
extraídos antes de que se presente evidencia de hipoxia ce-
-
tico. Otro cambio importante en la hemodinámica de los fetos cerebral.10,24,25
con RCIU es una reducción en la entrega de oxígeno.19,23,24 En el 2005 J.C. Fouron et al realizaron un estudio (n=48)
Actualmente, está bien establecido que dependiendo del en el que se evaluó la asociación existente entre el índice de
grado de severidad de la resistencia vascular placentaria, las
placentaria y desarrollo neurológico posterior, encontrándose
diástole pueden estar disminuidas, ausentes o reversas. Los -
mismos cambios en la velocidad diastólica descritos para la ar- mo aórtico y el neurodesarrollo postnatal (entre más disminuye
teria umbilical ocurren también en el istmo aórtico. Por lo tanto, el IFI, la probabilidad de un desarrollo neurológico subóptimo
aumenta). Se sugirió además que el índice de pulsatilidad en la
- -
tiendo extrapolar y calcular la cantidad de oxigeno entregado va en la explicación de los resultados adversos en el desarrollo
al feto.24 neurológico de estos niños.10
-
tos con RCIU juega un importante papel en la prevención de
secuelas postnatales causadas por hipoxia cerebral durante la La Flujometría Doppler ha revolucionado la concepción
vida fetal. De manera ideal, para prevenir las secuelas postna- tradicional que se tenía de la Perinatología pues nos ha dado
tales de la hipoxia cerebral, la decisión de interrumpir un emba-
razo se debe tomar justo antes de la descompensación fetal.16,24 feto enfermo presenta un deterioro hemodinámico que sigue un
Hasta el momento no hay signos que auxilien a los médicos orden secuencial lógico y no se da al azar. Este entendimiento
es vital para llevar a cabo una vigilancia fetal de calidad que nos
contra la hipoxemia están empezando a fallar.24-26 Experimen- permita realizar intervenciones oportunas optimizando así el
talmente, un aumento en la resistencia placentaria causa una
caída en la concentración de oxígeno en el cerebro solo cuando control prenatal que les ofreceremos a nuestras pacientes. Así
- mismo se puede ahora diferir la realización de procedimientos
mo aórtico.10 invasivos fetales y llevar a cabo un seguimiento y vigilancia en
casos de anemia fetal secundaria aloinmunización Rh o infec-
ciones fetales.
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MARTÍNEZ-RODRÍGUEZ P. ET AL
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placental hemodynamics and their physiological variants. This has brought the opportunity to carry out actions to help decrease fetal
us today and how to apply it in obstetric practice. Electronic databases (Cochrane, PubMed, Inari, Ovid, InterScience,
Elsevier) and printed text books were reviewed to obtain the best available evidence on the usefulness of the fetal-placental Doppler
fetal medicine. It is vital for the diagnosis and management of fetus that are complicated with fetal growth restriction (FGR) or anemia
(secondary to Rh alloinmunization or Parvovirus B19). Likewise, has been useful for chromosomal abnormality screening during the
physiopathologic process of the sick fetus presents a hemodynamic deterioration in a sequential logical order and not randomly. This
concept is vital to achieve a fetal monitoring of quality, which allows us to perform opportune interventions optimizing the ideal mo-
ment to induce the childbirth and to modify the type of prenatal control that we will offer to our patients. Likewise, it can now defer the
realization of fetal invasive procedures and accomplish a monitoring and vigilance in cases of fetal anaemia secondary to school Rh
alloimmunization or fetal infections.
Keywords:
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