Clínica: Los síntomas suelen iniciarse en la niñez o adolescencia, pero pueden

Enfermedades alérgicas: Rinitis o Rinoconjuntivitis alérgica aparecer a cualquier edad. Cuando se inician en la niñez pueden formar parte de
Es un síndrome caracterizado por la aparición de prurito, estornudos, rinorrea, la “marcha alérgica” (sucesión de diferentes manifestaciones de condición alérgica
obstrucción, anosmia, síntomas oculares, alteraciones del sueño y alteraciones del a lo largo de la vida como AA, eccema, asma y rinitis). Los antecedentes familiares
desempeño escolar y laboral. La rinitis alérgica (RA) es una reacción de HS mediada son relevantes (si un padre es atópico, 35% de sus hijos pueden llegar a serlo, si
inmunológicamente, tras la exposición de la mucosa oral a alérgenos en individuos ambos lo son, hasta el 80%). Los síntomas pueden ser:
genéticamente predispuestos. Es una enfermedad común y persiste toda la vida. Irritativos: Estornudos, epistaxis recurrente, tos seca, prurito
ocular/ótico/faríngeo/nasal.
Epidemiología: La prevalencia está definida por el estudio ISAAC entre un 10-20% en Obstructivos: Ronquidos, respiración bucal, congestión, alteración del olfato.
la mayoría de los países. En Chile no hay estudios de prevalencia de rinitis alérgica, Productivos: Rinorrea seromucosa, epífora, descarga posterior.
sin embargo, una investigación de 2006 determinó que en los escolares de 6-7 años la Asociados: Cefalea, otitis, irritabilidad, depresión, hiperactividad.
prevalencia podría ser hasta del 40%, mientras que entre los 13-14 años podría ser
hasta de 45%. Su prevalencia estaría aumentando como tendencia. Siempre preguntar frecuencia, intensidad, duración, si varían durante el día. En la
mayoría de pacientes, existe un previsible empeoramiento de la congestión nasal
Factores de riesgo: Antecedentes familiares de atopia, sexo masculino, primogénito, durante la noche y estornudos y rinorrea son más intensos durante la mañana. La
nacer en estación polínica, uso de ATB y/o paracetamol el 1° año de vida, tabaquismo estacionalidad puede orientar al alérgeno; en general los alérgenos
materno, exposición a alergénos intradomicialirios, contaminación ambiental y intradomiciliarios y exteriores generan síntomas que persisten todo el año, en
comorbilidades alérgicas (dermatitis atópica, asma, conjuntivitis alérgica, etc.). cambio los pólenes inducen síntomas en la época del año en que son producidos.
Examen físico: Se debe realizar examen físico completo con especial atención a
Fisiopatología: Se debe a eventos de HS de tipo I. Hay exposición a un antígeno, el piel, conjuntiva ocular, nariz, nasofaringe y examen pulmonar. Se deben buscar:
cual es captado por un LB que tiene una IgE, interactuando con un LTh2, el cual
influye en el LB para que secrete IgE, la cual se deposita sobre un mastocito. Luego, Estigmas alérgicos: Fascie adenoidea (por hipertrofia adenoidea) en niños,
tras repetidas exposiciones, ocurre una fase efectora al exponerse al antígeno. Los evidenciada por cara alargada, expresión de desinterés, pómulos aplanados, boca
mastocitos liberan mediadores vasoactivos y citoquinas, que determinan síntomas entreabierta por mal oclusión dental y respiración bucal; también está el “saludo
inmediatos (principalmente por histamina, con prurito, estornudos y rinorrea) y alérgico”: Paciente se frota la nariz hacia arriba aliviar el prurito.
tardíos (síntomas iniciales + congestión + remodelación de VAS). Ojos: No debemos olvidar que es una ”rinoconjuntivitis alérgica”, es decir, el ojo es
un blanco importante para un grupo de pacientes. Buscar pliegues de
Clasificación: Antes se hablaba de RA persistente/perenne y rinitis alérgica Dennie-Morgan, corresponden a un doble pliegue en el párpado inferior asociado
estacional. Sin embargo, el estudio ARIA cambia la clasificación proponiendo: a coloración más oscura; Ojeras alérgicas, que son hiperpigmentación
● Intermitente: Para aquellos pacientes que presentan síntomas < 4 días a la infraorbitaria secundaria a congestión nasal; otros como inyección conjuntival,
semana o < 4 semanas al año. epífora.
● Persistentes: Para aquellos pacientes que presentan síntomas > 4 días a la Nariz: Fosas nasales con mucosa nasal pálida, hipertrofia de cornetes inferiores,
semana y > 4 semanas al año). puentes filantes mucosos, rinorrea serosa, costras; evaluar estado del septo nasal,
A su vez, ambas categorías pueden ser permeabilidad nasal, presencia de pólipos nasales o cuerpos extraños.
● Leves: Sueño normal, actividades diarias, deportes y ocio normal, trabajo y Cavidad oral: Buscar descarga posterior en faringe, serosa o seromucosa, con
actividad escolar normal, no existen síntomas molestos. aspecto empedrado por hipertrofia del tejido linfático de la pared posterior.
● Moderada-grave: Sueño anormal, interferencia con actividades diarias, Piel: Xerosis, queratosis, eritema en pliegues flexores, máculas hipopigmentadas.
deportes, ocio, trabajo, escuela, o si síntomas son molestos. Pulmonares: Descartar ruidos pulmonares de compromiso de vía aérea inferior.

Tratamiento: De acuerdo a la fisiopatología, lo primero que resultaría útil es:

Comorbilidades: La rinitis alérgica tiene comorbilidades a corto plazo como son el
desarrollo de sinusitis aguda por sobreinfección, sinusitis crónica, otitis media con 1-Manejo ambiental: Prevenir la exposición a alérgenos. Sin embargo es controvertido, con
efusión, pólipos nasales recurrentes y a largo plazo, principalmente se relaciona evidencia poco clara respecto a su utilidad. Algunos alérgenos son: Ácaros del polvo (ej lavar
con el desarrollo de asma. Aproximadamente hasta un 20-38% de los pacientes sábanas con agua caliente, eliminar alfombras), Hongos intradomiciliarios (controlar humedad
que son riníticos tienen asma y hasta un 50-85% de pacientes asmáticos tienen domiciliaria), Epitelio animal (mantener al animal fuera de la casa, bañar a la mascota) Alérgenos
extradomiciliarios (cerrar ventanas del auto y hogar).
rinitis. Debido a esto, se propone enfrentar a los pacientes con rinitis alérgica con
un manejo integral de la vía aérea, es decir, siempre pesquisar y preguntar 2-Manejo farmacológico: Principal medida, debe ser individualizado y escalonado.
sobre manifestaciones de asma e hiperreactividad bronquial. Además, cuando Bloquear la IgE específica: Hoy en día, existen Ac monoclonales anti-IgE (como Omalizumab)
se controla la rinitis, reduce la hiperreactividad, reduce la necesidad de fármacos disponibles en Chile, pero NO está aprobado su uso en RA (pero si está aprobado en asma y
controladores y reduce complicaciones, además de mejorar la calidad de vida. La urticaria crónica).
relación entre asma y RA, se denomina el “concepto de vía aérea única”. Siempre Atacar los mediadores: Ante síntomas iniciales (prurito, estornudos y rinorrea) tienen mayor
utilidad los antihistamínicos, pero ante fase tardía (congestión nasal), tienen mejor respuesta los
se debe buscar ambas patologías si se presenta una de ellas.
corticoides inhalados y los anti-leucotrienos.
Fármacos propiamente tal:
Diagnóstico: Principalmente clínico pero con exámenes complementarios. Para Antihistamínicos: De 1° generación NO están recomendados ya que atraviesan la BHE y
poder diagnosticar etiológicamente la rinitis alérgica, se realiza el Prick test como producen sedación. Se recomiendan como primera elección los antihistamínicos de 2°
primera elección, estudiando esta reacción de HS tipo I (IgE, inmediata). generación (Loratadina, Desloratadina, Cetirizina, Levocetirizina, Fexofenadina, Vlastina,
Prick test: Para poder realizar este examen, el paciente no debe estar tomando Rupatadina), con escaso efecto sedante y mayor vida media. Los antihistamínicos H1 orales de
2° generación han demostrado ser útiles en prevenir y reducir el prurito nasal, la rinorrea y los
antihistamínicos y que tenga indemne la piel. En adultos se realiza en la superficie
estornudos, aunque con bajo impacto en la congestión nasal. Se consideran de segunda línea
flexora del antebrazo. El test consiste en depositar extractos alergénicos en un
para el manejo de la RA, después de los corticoides intranasales debido a su mayor eficacia.
orden determinado, luego se hace una punción con una pequeña lanceta y a los 15 Corticoides inhalados (Mometasona, Fluticasona): Son la primera elección cuando el síntoma
minutos se espera la aparición de una roncha en el lugar donde ha habido una predominante es la congestión; menos eficaces en rinorrea, prurito nasal y síntomas oculares.
respuesta IgE mediada. Un resultado positivo confirma sensibilización pero no Están recomendados según las guías ARIA en aquellas rinitis moderadas-severas intermitentes
traduce alergia; un resultado negativo no descarta RA. o persistentes, para rinitis que son leves pero persistentes y para rinitis asociada a asma. Es
IgE específica: Niveles de IgE séricos no son útiles. Si es útil medir IgE específica importante saber que estos fármacos no tienen efecto sobre el eje HHA, sino que es un efecto
a aero-alérgenos (mezclas), lo que se realiza en casos en que no se pueda hacer local (excepto la Beclometasona, que he demostrado detener el crecimiento en niños, por lo
un test cutáneo, aunque 30% de pacientes atópicos pueden tener rangos normales. tanto no se recomienda). La vía oral sólo se recomienda en pacientes con RA y síntomas
nasales y/u oculares moderados a severos que no controlen con otras medidas.
Eosinófilos en secreción nasal: Permite hacer el diagnóstico diferencial con la Antileucotrienos: Montelukast. Estudios han mostrado la no inferioridad respecto a los
rinitis no alérgica eosinofílica o NARES. antihistamínicos H1 de segunda generación. Su utilidad en RA podría estar especialmente en
TC cavidades paranasales: Sin valor diagnóstico, útiles para evaluar anatomía. aquellos casos asociados a asma o poliposis nasal.
Se solicita para evaluar comorbilidades, especialmente ante sospecha de poliposis Descongestionantes: Producen vasoconstricción de la mucosa nasal por activación de
nasal. También se indica en pacientes con epistaxis unilateral recurrente o masiva, receptores alfa-adrenérgicos. Los descongestionantes sistémicos pueden tener RAMs
con síntomas como rinorrea u obstrucción nasal marcadamente unilaterales, importantes, sobre todo en pacientes de edades extremas, como taquicardia, alteraciones del
rinoscopia anterior alterada o dolor facial persistente. sueño y retención urinaria, por lo que deben indicarse en casos puntuales y con mucha
precaución. Las guías ARIA sugieren su uso intranasal en cursos cortos (< 5 días) en pacientes
Rinomanometría: Evalúa presiones de un flujo de aire en las fosas nasales, adultos con RA y obstrucción nasal severa, en conjunto con algún otro fármaco recomendado en
permitiendo evaluar el grado de obstrucción; Utilidad pre-quirúrgica. RA que reduzca otros síntomas.
3-Manejo alérgeno específico: Inmunoterapia: Finalmente, se puede ofrecer un tratamiento potencialmente curativo que apunta a cambiar la fisiopatología de la
enfermedad. Consiste en en la administración de alérgenos en dosis crecientes y repetidas hasta alcanzar una respuesta de tolerancia. El mecanismo principal es que se
produce un cambio o “switch” de LTh2 a LTh1-0 (respuesta tolerogénica).
Se puede administrar esta inmunoterapia de manera subcutánea (1 vez al mes, en un lugar especializado) y de forma sublingual (más segura, ambulatoria, administración
diaria). Ambas modalidades requieren un plazo de 2-5 años. La eficacia de la inmunoterapia es indiscutible con evidencia concreta (nivel de evidencia A) como único
tratamiento etiológico de la RA y único capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad. De esta forma logra prevenir también nuevas sensibilizaciones y de nuevas
enfermedades alérgicas.
Las indicaciones son: Cuando los fármacos no controlan los síntomas, ante complicaciones infecciosas frecuentes, el uso de fármacos producen RAMs, los pacientes no
desean recibir tratamiento farmacológico a largo plazo y también para evitar la progresión a asma.
“Su eficacia es alérgeno-dependiente, pudiendo llegar en algunos casos al 85-90% de éxito, como en pólenes y ácaros. Según las guías ARIA, la inmunoterapia estaría
indicada en pacientes con RA en quienes se ha demostrado sensibilización, portadores de RA intermitente moderada a severa o rinitis persistente leve o moderada-severa,
sin respuesta a manejo farmacológico óptimo o que no lo toleran y pacientes con comorbilidad alérgica, especialmente asma y sinusitis”.

Enfermedades alérgicas: Alergia alimentaria (AA)

Existen diferentes reacciones adversas al consumir un alimento. Sin embargo, no todas están mediadas por un mecanismo inmunológico. Por ende, ”reacción adversa alimentaria” es cualquier
reacción aberrante luego de la ingesta de un alimento o aditivo alimentario, sin diferenciar los mecanismos de producción (por ej. Comer pescado podrido o intolerancia a la lactosa). Mientras que
“alergia alimentaria” es el conjunto de manifestaciones clínicas ligadas a una respuesta inmunoalérgica frente a un alérgeno alimentario. La pseudoalergia alimentaria es más frecuente que la
alergia y consiste en un consumo excesivo de alimentos histaminoliberadores (chocolate, camarones) o ricos en histamina (atún, espinaca, salsa de tomates). Las manifestaciones de la
pseudoalergia ocurren por el consumo acumulativo de estos alimentos y no necesariamente por ingerir uno en particular. Las AA representan solo una parte de las RAMs a fármacos.

Epidemiología: La prevalencia es del 6% de niños y 3% en adultos, es decir, es más frecuente en niños que adultos (la mayoría se presentan en el 1er y 2do año de vida aunque son posibles a
cualquier edad). Es más prevalente en países desarrollados. En niños, los alérgenos más frecuentes son la proteína de leche de vaca, huevo, maní, frutos secos, pescados y mariscos.

Fisiopatología: Ocurre por una pérdida de la tolerancia oral a los alimentos. Esto conlleva una respuesta inmunoalérgica por mecanismos de HS de tipo I (IgE) y tipo IV (celular). La tipo I
produce hipersensibilidad intestinal con cólicos, diarrea, entre otros, aumento de la permeabilidad intestinal, broncoconstricción, inflamación y remodelación tisular. En la hipersensibilidad tipo IV,
se desarrolla la citotoxicidad mediada por LT CD8+ que eliminan células blanco. Por lo tanto, pueden haber diferentes órganos blancos en un paciente con AA, ya sea IgE mediado o no. Esto es
importante, ya que si sospechamos mediación IgE pediremos un Prick test, mientras que si sospechamos un mecanismo no mediado por Ige, se solicita un test de parche.

Clínica: Las AA constituyen la manifestación clínica más precoz de atopia. Las manifestaciones pueden ser gastrointestinales, cutáneas, respiratorias y cardiovasculares. La forma más frecuente
de presentación de AA iniciada en la adultez es el síndrome de alergia oral (síndrome de alergia polen-alimentos). Algunas manifestaciones de la AA son la urticaria (aparición de un rash urticarial
con habones o ronchas que en general duran < 24 hrs, relacionados a la ingesta temprana de un alimento), angioedema (extravasación de líquido hacia el tejido celular subcutáneo, puede ocurrir
en labios, párpados o cuerdas vocales), dermatitis atópica (enfermedad mixta patológicamente, con lesiones cutáneas del tipo eczema, con localización según la edad). De forma más global, las
manifestaciones clínicas se clasifican según su mecanismo inmunoalérgico de base:
Manifestaciones IgE mediadas: Cutáneas (Urticaria aguda y angioedema son las más comunes), Orofaríngeas (síndrome de alergia oral: frecuente en pacientes con rinitis alérgica por reactividad
cruzada, con prurito, edema de labios, lengua, paladar y faringe, desapareciendo en minutos después en general), Respiratorias (síntomas rinoconjuntivales y del tracto respiratorio inferior son
raros como manifestación de AA, y en general ocurren en reacciones sistémicas); Gastrointestinales (en general en contexto de anafilaxia o reacciones sistémicas, incluyen náuseas, dolor
abdominal, vómitos y diarrea), Anafilaxia (manifestación más grave de alergia, 30-50% de los casos de anafilaxia están relacionados a AA; también hay casos de anafilaxia inducida por
ejercicio dependiente de alimentos que es cuando se ejercita dentro de 2-4 hrs post ingesta de alimentos en personas susceptibles). Hay factores que pueden aumentar el riesgo de anafilaxia
como los AINEs, anti ácidos, alcohol, menstruación, aumento de T° corporal e infecciones agudas.
Manifestaciones no IgE mediadas: Suelen ser gastrointestinales y cutáneas. Su característica común es el tiempo más tardío de aparición desde el contacto con el alergeno, normalmente
después de 1 hora de la ingesta. Se describen: Cutáneas (la principal es la dermatitis herpetiforme, la cual se caracteriza por una erupción vesicular papular con prurito, generalmente simétrica,
en superficies extensoras de codos, rodillas, nalgas, cara, cuello y tronco y ocasionalmente dentro de la boca) y el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES,
infrecuente en adultos excepto con mariscos; pacientes presentan náuseas, vómitos prolongados y cólicos abdominales 2-4 después de la ingestión del alergeno).
Manifestaciones mixtas: Algunos trastornos tienen componente IgE como componentes no mediados por IgE. Suelen aislarse al tracto gastrointestinal y piel. Se describen: Dermatitis atópica
(especialmente en niños, se produce minutos u horas después pero puede tardar horas o días también, reflejando su componente fisiopatológico mixto), Esofagitis eosinofílica (se debe sospechar
ante síntomas esofágicos postprandiales; en niños hay trastorno de alimentación y desarrollo, mientras que en adultos hay pirosis, disfagia, impactación, vómitos y dolor abdominal, en la historia
resulta importante la falta de respuesta a terapias anti-reflujo; también se relaciona con otras enfermedades atópicas y evidencia de sensibilización a otros alérgenos, siendo principalmente
implicados la leche de vaca, trigo, huevo, soya, maíz y carne de vacuno, el diagnóstico se realiza con biopsia esofágica que muestra > 15 eosinófilos por campo), Gastroenteritis eosinofílica (se
manifiesta con dolor abdominal, náuseas, diarrea, malabsorción y pérdida de peso, puede simular un SII; 50% de pacientes tienen una enfermedad alérgica).
Diagnóstico: Para hacer el diagnóstico de AA, es fundamental la historia clínica y la encuesta alimentaria. Debemos pedirle al paciente que anote por lo
menos durante 10 días, todos los alimentos que consuma con una descripción detallada. De esta forma también se logra descartar la pseudoalergia. También es
fundamental realizar Prick tests u otro test cutáneo. El laboratorio permite medir los niveles de IgE específicas, útil cuando los test cutáneos no pueden
realizarse (por dermografismo, dermatitis atópica severa, imposibilidad de suspender antagonistas H1). El VPP de la IgE específica depende de la técnica y del
alimento en específico. Las IgE específicas dan cuenta de una sensibilización mediada por IgE, no es un sinónimo de alergia. Tanto el Prick test como la IgE
específica permiten determinar que el paciente tiene una sensibilización inmediata (IgE) a un alimento en cuestión pero no permiten definir si un paciente es
alérgico. La IgE específica se prefiere en pacientes que no pueden cooperar con las pruebas cutáneas, aquellos con enfermedad cutánea extensa o que no
pueden suspender antihistamínicos, ya que su S y E son menores al Prick test.
Por otra parte, el test de Parche consiste en adherir mediante un parche los diferentes alimentos a la piel de la espalda, permaneciendo allí 48 hrs. Posterior a
aquello se retira el parche y se realiza una lectura y luego una segunda lectura es realizada a las 72 hrs (Lectura retardada). Este test tiene un rol principal en
dermatitis atópica y otras no-mediadas por IgE.
Finalmente, el diagnóstico de la AA se realiza con la prueba o test de provocación oral, que idealmente es placebo-controlada, simple o doble ciego. Se realiza
en un ambiente médico controlado por riesgo de anafilaxia. Se considera el gold-standard para el diagnóstico de AA. Un test (+) confirma y un test (-) descarta.
Extra, para las reacciones no mediadas por IgE se dispone de la historia clínica y de las “dietas de eliminación”: Descartar un grupo de alimentos sospechosos
de la dieta hasta que desaparezcan síntomas y luego reincorporarlos uno a la vez.

Extra: Resumen Diagnóstico: Debe existir historia compatible con AA y

reacciones alérgicas a
Tabla: Síntomas de
evidencia de sensibilización a alergenos alimentarios. La historia clínica es

los alimentos
la clave del diagnóstico, precisando el alimento sugerente, la preparación
(crudo, cocido), tolerancia previa, clínica, factores asociados y temporalidad.
Solicitar una encuesta alimentaria. El examen físico debe evaluar los
estigmas atópicos y valorar el estado nutricional. También evaluar signos
agudos como urticaria, angioedema, respiratorios, gastrointestinales y/o
cardiovasculares. Finalmente, pedir exámenes y tests correspondientes.

Diagnóstico diferencial: Las intolerancias alimentarias son respuestas fisiológicas anormales y reproducibles frente a la ingesta de un alimento o un aditivo alimentario, en las que no se ha
demostrado un mecanismo inmunológico, pero clínicamente imitan reacciones alérgicas (“pseudoalergias”). Pueden ser provocadas por un mecanismo enzimático (intolerancia a la lactosa),
farmacológico (cafeína), tóxico (contaminación de pescados), o por otros componentes metabólicamente activos presentes en las comidas, como sucede frente al consumo de alimentos ricos
en aminas vasoactivas (tiramina, histamina) o que inducen la liberación de histamina. También ocurren reacciones adversas por aditivos alimentarios. Una historia detallada puede ayudar a
diferenciar las intolerancias de las AA, sin embargo, muchas veces se requiere mayor estudio y derivación.

Tratamiento: Consiste en una dieta de exclusión estricta. Se debe educar a leer las etiquetas de alimentos. Cuando hay reacciones cutáneas leves se recurre a antihistamínicos o corticoides
en bajas dosis por período corto. En reacciones sistémicas, el manejo es con adrenalina. No hay inmunoterapia disponible aún, pero sí hay protocolos de desensibilización que logran inducir
una tolerancia transitoria (el objetivo es que el paciente logra tolerar algunas trazas del alimento y evitar que haya anafilaxia en pacientes con alergia severa).

Pronóstico: Las alergias a leche de vaca, huevo, trigo y soya generalmente se resuelven durante la infancia. Por el contrario, la alergia al maní, frutos secos, pescado y mariscos tienden a
persistir durante toda la vida y rara vez resuelve. Los pacientes alérgicos al huevo y leche de vaca comienzan a tolerar productos horneados con desnaturalización de proteínas antes de tolerar
la leche y el huevo sin cocción.

Anafilaxia Criterios clínicos diagnósticos: Existen varios Laboratorio: El diagnóstico es

criterios. Se adjuntan los criterios sugeridos por la clínico pero se puede confirmar con
Organización Mundial de las Alergias (WAO, 2011). laboratorio. Para poder confirmar
Anafilaxia: Reacción sistémica de hipersensibilidad Además, se debe evaluar la severidad de Anafilaxia: una anafilaxia, podemos medir un
que pone en riesgo la vida. Es una reacción Existen ciertos grados (I a IV) (adjuntos más adelante). examen de Triptasa sérica
alérgica, de instalación rápida que puede ser (disponible en algunos centros de
mortal. Pese a lo grave del cuadro, es Chile). La triptasa tiene un peak a los
subdiagnosticada, se desconoce la verdadera 30 min, una vida media de 90 min e
incidencia/prevalencia. Ojo, NO todo cuadro de incluso se detecta hasta 6 hrs
anafilaxia termina en shock anafiláctico (conceptos post-episodio. Lo ideal es hacer una
distintos). Muchas anafilaxis resuelven curva de triptasa, midiendo a las 1-2
espontáneamente, lo que hace que el paciente no hrs, 12-14 hrs y luego a los 2 días
consulte. (para tener un basal). Un aumento
de 2 ng/ml o de 135% del basal
sugiere anafilaxia. Un valor > 10
Epidemiología: En 20% de los casos no se ng/ml confirma la anafilaxia. Las
identifica el factor gatillante. En niños, se relaciona características del examen de
como agente causal más frecuente los alimentos, triptasa sérica son S: 64%, E: 89%,
mientras que en adultos destacan los fármacos y Presentación clínica: Es importante destacar que 20%
de las anafilaxis son bifásicas (fase precoz y tardía, VPP: 92%, VPN: 54%.
veneno de Himenópteros. En mujeres se reporta
más anafilaxia con AINEs y alimentos de origen teniendo síntomas tardíos 4-12 hrs desde los síntomas Si existe triptasa basal elevada (> 20
vegetal. En hospitalizados, destacan AINEs y en iniciales, e incluso hasta 72 hrs después). Los síntomas ng/ml) se debe sospechar
pabellón, bloqueadores neuromusculares. tardíos pueden ser más severos que los iniciales, pero mastocitosis (puede simular
en general, es impredecible. Estos pacientes clínicamente una anafilaxia).
requieren hospitalización y observación para
tratarlos de forma precoz, por eso es importante
Factores gatillantes: Alimentos (leche, huevo, detectar este subgrupo. Los factores de riesgo para ¿Por qué no medir histamina si es
maní, frutos secos, soya, leguminosas, pescado, respuesta bifásica son: síntomas severos al inicio, el principal mediador
vegetales, frutas, trigo, arroz), fármacos (ATB, necesidad de > 1 dosis de Adrenalina, administración inmunoalérgico? Debido a que
AINEs, bloqueadores neuromusculares), insectos, tardía de Adrenalina, dosis de adrenalina insuficiente. tiene una vida media corta con un
etc. En general, los insectos generan más La segunda fase también requiere tratamiento, pese a peak rápido y luego sus niveles
reacciones locales/locales extendidas que anafilaxia. no haber exposición previa al alergeno. plasmáticos caen en < 30 min.
 Anafilaxia: Datos extras de lectura
Corresponde a una reacción de hipersensibilidad multisistémica o generalizada, potencialmente fatal. Clínicamente se caracteriza por comprometer
más de un sistema de órganos (piel, tracto respiratorio, gastrointestinal, CV), con instalación muy rápida, constituyendo una emergencia médica.
En niños el alérgeno más frecuente son los alimentos y en adultos los fármacos.

Factores de riesgo asociados a severidad: > 65 años, fármacos, alimentos, insectos (abeja, avispa), comorbilidad cardíaca (usuarios betabloqueo o
IECA), comorbilidad pulmonar (asma), mastocitosis concomitante, sexo masculino, ejercicio vigoroso, comorbilidad con dermatitis atópica, enfermedad
tiroídea, uso de AAS.

Cofactores/potenciadores anafilaxia: Estrógenos, alcohol, ejercicio, estatinas, AINEs, IECA, betabloqueadores.

 Tratamiento anafilaxia Adrenalina: Está indicada en el paciente que Segunda línea: Posicionar al paciente en
cursa anafilaxia o está evolucionando a una decúbito dorsal con las piernas elevadas para
Manejo del episodio agudo de anafilaxia: anafilaxia. Actúa sobre receptores alfa-1 en vasos favorecer el retorno venoso. Si el paciente está
La primera línea es la Adrenalina sanguíneos periféricos (vasoconstricción), beta-2 con vómitos, posicionar en decúbito lateral para
intramuscular. De segunda línea, se debe del corazón (aumentando el gasto cardiaco), evitar el aspirado. Si existe distress respiratorio, se
posicionar adecuadamente al paciente, beta-2 del pulmón (broncodilatación). No existen debe colocar en posición semisentada. Nunca se
administrar oxígeno, fluidos y contraindicaciones absolutas, siempre se debe debe levantar al paciente, para evitar que se
beta-2-agonistas inhalados. Como tercera evaluar el riesgo-beneficio (el embarazo NO es produzca el síndrome del ventrículo vacío (shock
línea están los corticoides orales o una contraindicación para su uso tampoco). RAMs distributivo). También de segunda línea se
endovenosos, el uso de antagonistas H1 o más frecuentes: Palidez, palpitaciones, cefalea, administra oxígeno si el paciente lo requiere (alto
H2. temblores. Las RAMs más graves pero flujo, con mascarilla), fluidos (cuando existe
infrecuentes son: crisis hipertensiva, arritmias compromiso cardiológico, con evidencia a favor de
Manejo inicial: Se debe contar con un ventriculares, edema pulmonar. los cristaloides como SF en bolos de 20 cc/kg) y
protocolo local de reconocimiento y beta agonistas inhalados.
tratamiento para la anafilaxia en los distintos Dosis de Adrenalina: 0,01 mg/kg de solución de
centros. La primera medida es remover el Adrenalina 1:1.000 (1 mg/ml) [máximo 0,3 mg en
gatillo que ha desencadenado la anafilaxia niños y 0,5 mg adultos]. El lugar de administración Tercera línea: Se usan antihistamínicos (orales,
(por ej discontinuar una droga endovenosa en es cara anterolateral del muslo. Se puede repetir mejoran los síntomas cutáneos; ojo, publicaciones
medio hospitalario, aunque no siempre es la dosis cada 5-15 min; en general los pacientes hablan de hipotensión asociada al uso de anti-H1
fácil identificar). Debemos evaluar el CBA responden con 1-2 dosis. En aquel paciente en ev, relacionado con la velocidad de infusión de
(circulación, vía aérea, respiración, estado que el shock anafiláctico es inminente, se debe Prometazina; se recomienda asociar anti-H1 +
mental, entre otras cosas). También se debe administrar Adrenalina endovenosa (bolo) en una anti-H2, como Clorfenamina + Ranitidina, preferir
avisar y pedir ayuda (equipo de resucitación UCI con dosis más diluidas 1:10.000 (0,1 mg/ml) o uso oral) y glucocorticoides (se proponían como
en hospital o llamar a los servicios médicos 1:100.000 (0,01 mg/ml). útiles por la anafilaxia bifásica sin embargo, hay
en la comunidad). Luego de todo aquello, la una revisión Cochrane que evidencia falla en
primera línea de tratamiento es la Adrenalina demostrar su utilidad en prevenir las respuestas
intramuscular. Una vez administrada, se bifásicas). En general, las recomendaciones de
posiciona al paciente con las piernas corticoides provienen de opinión de expertos y en
elevadas, nunca se debe colocar de pie luego general se confunde su uso (pasan a ser de
de una anafilaxia. Luego se debe administrar primera línea cuando son de tercera). Por lo tanto,
oxígeno, fluidos, si es necesario la su evidencia respecto al uso es controversial pero
reanimación y otras medidas. no deben reemplazar a la adrenalina.
Esquemas de sospecha diagnóstica y manejo de
anafilaxia según guías ARIA (2013, WAO)
 Adjunto algoritmos del manejo de anafilaxia

Prick test Aspectos técnicos:

Realización del test: Se requiere una batería comercial de inhalantes o alimentos, alimentos frescos, fármacos u
Es una prueba ¿Cuáles son los otros, lancetas, cronómetro, regla y alcohol. Se debe realizar en la superficie flexora del antebrazo (en niños
intraepidérmica que permite requisitos para la menores en la espalda). Se debe limpiar la superficie con alcohol. El área comprendida para la prueba es 2-3 cm
estudiar respuestas de prueba? bajo el pliegue del codo y 2-3 cm sobre la muñeca. Luego se realiza el marcaje donde serán depositados los
hipersensibilidad inmediata extractos de los alérgenos y luego se depositan una gota De los extractos o colocar la sustancia de forma nativa
Hay requisitos del (“prick to prick”). Posteriormente, se procede a realizar un suave levantamiento de la piel con un instrumento
(tipo I, IgE dependiente). A
paciente: No debe especial denominado lanceta, de esta forma, el alergeno puede entrar en contacto con los mastocitos de la
través de esta prueba es
estar tomando epidermis. Es importante que la punción no sea traumática, para que la sangre no interfiera. Luego, se deben
posible objetivar la
antialergicos, en esperar 15 min, retirando los extractos y secando la piel con un papel absorbente. Luego se procede a la
presencia de IgE específica
particular medición de cada pápula, registrando en milímetros.
en la superficie de los
antihistamínicos ni Validación: Para validar el test, debe haber un control positivo que se realiza con histamina, para asegurarnos
mastocitos de la piel de los
otros fármacos que que la piel del paciente sea reactiva y, también un control negativo que se realiza con suero fisiológico, para
pacientes.
pueden disminuir la descartar el dermografismo (es decir, aquellas respuestas cutáneas inespecíficas). Para la correcta interpretación
Esta prueba cutánea puede reactividad cutánea del examen, el control positivo debe medir al menos 3 mm por sobre la medición del control negativo.
ser realizada a partir de como los Consideraremos positivos, todos aquellos alergenos cuyas pápulas midan 3 mm por sobre el control negativo.
cualquier edad y no existen antidepresivos. Los Resultados: Un resultado positivo indica sensibilización inmediata al alergeno testeado. Para establecer que el
contraindicaciones corticoides NO paciente es alérgico, deberá realizarse una correlación clínica entre el examen y la historia del paciente.
absolutas para su ejecución, deben ser
siendo un procedimiento suspendidos ya
que no disminuyen
Ayudantía de Oncología-Inmunología

bastante seguro. En caso de

Adjunto resumen de todo lo que se
ha dicho en esta diapositiva en la

mecanismo IgE se estima las respuestas de

(2016) del canal de Ayudantes
siguiente imagen extraída de

una S: 90% y E: 50%, según HS inmediata. Es

la calidad de los extractos. importante que el
Docentes de Youtube.

paciente se
encuentre en
¿Cuándo está indicado buenas condiciones
realizarla? generales al
Se indica ante pacientes con momento del test,
sospecha de rinitis alérgica, SIN obstrucción
urticaria alimentaria o en bronquial, CON piel
pacientes con sana y SIN crema
manifestaciones cutáneas en el sitio del
como angioedema en examen.
relación a un fármaco u otro
alergeno.
 Urticaria
Urticaria: Condición caracterizada por
el desarrollo de habones, angioedema
(AE) o ambos; es una de las causas
más frecuentes de consulta ambulatoria
o a SU. Se considera la atopia como
factor de riesgo.
Habón: Roncha o pápula circunscrita, Clasificación según duración:
de tamaño variable, rodeada por
-Urticaria aguda (UA): < 6 semanas, benigna,
eritema reflejo, asociado a prurito/ardor, autolimitada, común. 30-50% de los casos no se
transitorio (30 min-24 hrs). conoce causa. Desencadenantes: infección VAS,
AE: Similar a habón pero en dermis RAM, intolerancia alimentaria. En niños destacan
profunda y tejido celular subcutáneo, virus/bacterias que infectan VAS (en especial Manejo general: Suspensión de ciertos fármacos
causa tumefacción del tejido Mycoplasma pneumoniae) y parásitos, en adultos (AINEs), evitar estímulos físicos que inciden en UC,
suprayacente, en especial en zonas de destacan agentes asociados a hepatitis y a tratar infecciones y procesos inflamatorios crónicos,
piel laxa (parpados, labios), sensación mononucleosis infecciosa. reducir estrés físico-emocional, dietas libres de
de hormigueo o dolor, escaso o nulo -Urticaria crónica (UC): > 6 semanas (a diario o > pseudoalérgenos (controversial).
eritema, resolución hasta 72 hrs. 2x/semana). 50% asociado a AE.
Manejo farmacológico: Escalonado. Paso 1→ anti-H1
Clasificación según desencadenantes:
de 2da generación 1 dosis/día (Ceterizina,
El diagnóstico es clínico. En UA se Subclasificación para la UC:
Desloratadina, Fexofenadina, Levocetirizina,
estudian las sospechas de alergia UC inducible→ Presenta factores Loratadina, Ebastina, Rupatadina, Bilastina). Paso 2→
alimentaria o hipersensibilidad a desencadenantes claros. aumentar dosis de anti-H1 hasta 4/día, no se
fármacos. Se estudian todas las UC UC espontánea→ Sin desencadenantes recomienda mezclar distintos tipos de anti-H1. Paso
para excluir diagnósticos diferenciales específicos, mayoría de los casos (75%), puede 3→ omalizumab, efectivo en UC inducible y
(urticaria vasculítica, AE hereditario, sd coexistir con inducible, 40% presenta anticuerpos espontánea. Paso 4→ ciclosporina A, inmunosupresor
autoinflamatorios, penfigoide buloso) e (sugiere base autoinmune), duración variable (6 aprobada para UC espontánea.
identificar causales. meses-5 años).

Angioedema (AE) AE asociado a IECA: Más

frecuente en cabeza y cuello, raro
en laringe, intestino y genitales.
Corresponde a un edema autolimitado, Generalmente leve (puede tener
localizado, del tejido recidivas o empeorar). Aparece los
subcutáneo/submucoso, secundario a primeros 30 días post consumo
vasodilatación y aumento fármaco, aunque puede tardar
permeabilidad vascular inducida por años. Tos asociada a IECA es
mediadores vasoactivos. Los factor de riesgo. Eliminar el
desencadenantes incluyen reacciones fármaco detiene/reduce el AE en
alérgicas, intolerancias alimentarias, 75% pacientes.
variantes genéticas (AE hereditario), AE hereditario con deficiencia de C1-INH (AEH-C1-INH): Crisis
infecciones y RAMs (por ej. IECA). recurrentes y autolimitadas (1-5 días), afecta cualquier tejido y pueden
ser múltiples localizaciones simultáneas. Hay pródromo (eritema Estudio y Laboratorio: Urticaria
marginado, fatiga, mialgias y/o molestias locales), el eritema marginado sugiere origen histaminérgico. C4
Cuando el AE ocurre de forma se puede confundir con habón, pero a diferencia de la etiología alérgica, bajo en AEH-C1-INH y
simultánea o alternada con habones, en este caso el inicio y desarrollo de los síntomas es lento. No suele AAE-C1-INH (para ambos cuadros
es parte de una urticaria. AE sin tener desencadenante claro, puede ser por trauma, infección o estrés se requiere confirmación con
habones es AE primario. Los emocional. Afecta mayoritariamente extremidades, no se asocia a medición cuantitativa y funcional de
principales mediadores involucrados eritema local, no se aprecia límite entre piel hinchada y normal. C1-INH). En AAE-C1-INH los
son histamina, bradiquinina, sustancia Síntomas abdominales en 90% pacientes, incluyen dolor, vómitos, niveles de C1q son bajos, a
P y leucotrienos; los 2 primeros son diarrea, deshidratación incluso colapso circulatorio. 50% de los diferencia de la forma hereditaria.
más documentados. El AE pacientes puede presentar edema, potencialmente mortal, del tracto
histaminérgico es inducido por respiratorio superior, mucosa oral y lengua.
mastocitos y es el más común, pero es Tratamiento: Apunta a reemplazar
díficil distinguirlo del mediado por la proteína defectuosa o bloquear
bradiquinina. Cuando el paciente AE con deficiencia adquirida de C1-INH (AAE-C1-INH): Signos las moléculas involucradas en la
presenta recurrencias a pesar de la indistinguibles de AEH-C1-INH. No hay asociación genética ni producción de bradiquinina. Se
administración continua de antecedentes familiares de AE, debut en 4ta década, sin usan análogos de C1-INH,
antihistamínicos en altas dosis, se desencadenante, compromiso abdominal menos frecuente. inhibidores de bradiquinina, plasma
denomina AE idiopático no Autoanticuerpos contra C1-INH y niveles bajos de C1q. Asociación con fresco congelado, ácido
histaminérgico. linfoma no Hodgkin y gammapatía monoclonal de significado incierto. Tranexámico, etc.
 Alergia a fármacos Clínica: De la historia clínica es relevante saber qué Cuadros clásicos de HS tipo IV asociada a fármacos:
medicamentos está recibiendo, razón de esa prescripción, vía de
Exantema maculopapular o morbiliforme: Reacción más frecuente en
administración, exposición previa, reacción previa, cuadro similar
RAM: Respuesta no deseada y usualmente alergia a fármacos. Son máculas o pápulas confluentes, que respetan
con otro fármaco (reactividad cruzada) duración, tiempo entre
inesperada, secundaria al uso de un fármaco palmas, plantas y cara (similar a exantema viral, diagnóstico diferencial).
toma del medicamento e inicio de síntomas, mejoría con
en dosis recomendadas. Existen 2 tipos: Rash aparece 4-10 días post-exposición y hasta 2 semanas después de
suspensión, etc. Los fármacos más relacionados a RAM alérgica a
Tipo A (80% de casos, dosis-dependiente, suspensión. Dura entre 1-2 semanas. Puede asociar fiebre y prurito leve.
fármacos son: Antibióticos (en especial Betalactámicos, pero
comunes y reversibles como son efectos Fármacos relacionados son PNC, Sulfonamidas, Fenitoína, AINES.
también Quinolonas, Sulfas, Macrólidos, Aminoglucósidos),
colaterales, efectos secundarios, sobredosis Diferenciar de urticaria (que tiene bordes definidos con centro pálido).
AINES, anestésicos, anticonvulsivantes y antirretrovirales.
e interacciones) y tipo B (20%,
Síndrome de HS inducido por drogas (DRESS): Es un cuadro
dosis-independiente, infrecuentes e También debemos conocer lo básico de los mecanismos de HS:
relativamente más grave que se produce entre 2-6 semanas post-inicio
impredecibles, ejemplos son intolerancia, La HS tipo I (IgE dependiente) es una reacción rápida, de minutos de la droga, hasta 2 meses de uso. Incluye: Fiebre alta (>38°C), edema
idiosincrasia y de hipersensibilidad o a horas siendo los antibióticos como Penicilinas los más periorbitario y facial, linfadenopatías, exantema morbiliforme,
alergias). Es decir, existen RAMs mediadas frecuentes con este mecanismo en alergias. La clínica asociada compromiso visceral (1-2 semanas posterior al rash), linfocitosis atípica
inmunológicamente o no. Aquellas mediadas tiene efectos sistémicos (broncoespasmo, edema de mucosas) y (mononucleosis-like), eosinofilia, transaminitis. La diferencia con el
inmunológicamente (alergias) requieren clínica clásica inmunoalérgica (urticaria, angioedema, exantema maculopapular es que el DRESS es una reacción sistémica.
sensibilización y son raras. Las reacciones no hipotensión, dolor abdominal, shock, etc). Los fármacos asociados son: Anticonvulsivantes (en especial
mediadas inmunológicamente La HS tipo II (citotóxica, mediante IgG o células contra eritrocitos, Carbamazepina), ATB, Antivirales, antidepresivos, AINES, etc.
(pseudoalergias) pueden ocurrir al primer leucocitos y/o plaquetas), puede originar anemia hemolítica
contacto con el fármaco. (Penicilinas, Cefalosporinas, Quinidina, Dopa), Trombocitopenia Eritema multiforme menor (EMm): Es una reacción producida por
Las reacciones de HS o alérgicas (Quinina, Paracetamol, Sulfas, PTU, Oro), Neutropenia agentes infecciosos (más asociado en niños) o medicamentos (50%,
representan una respuesta inmune (Fenotiazinas, Tiouracilos, Sulfas y anticonvulsivantes). Ante principalmente en adultos). Los fármacos asociados son Penicilinas,
exagerada frente a antígenos inocuos. Son sospecha requiere suspensión inmediata. Sulfamidas, AINES, Hidantoínas, Fenotiazina y barbitúricos. Aparece 1-2
respuestas antígeno-específicas y se La HS de tipo III (por complejos inmunes y activación del semanas tras la exposición. Incluye aparición de lesiones tipo diana,
clasifica su mecanismo según Gell y complemento), tiene como manifestación más característica la simétricas, de distal a proximal, principalmente en manos, incluyendo
Coombs. Sin embargo, debemos recordar enfermedad del suero: Fiebre, linfadenopatías, exantema, palmas, plantas y dorso de manos y pies. Dura 4 semanas.
que las reacciones a fármacos no artralgias y proteinuria. Inicia entre 2-21 días (7-10 días en Eritema multiforme mayor (EMM): Reacción idiosincrática causada por
necesariamente son puras (1 mecanismo). general) post-ingesta del fármaco. La urticaria puede ser de tipo medicamentos e infecciones (niños). Es igual a un eritema multiforme
vasculitis (leucocitoclástica, lesiones que no desaparecen a la menor pero compromete mayor área corporal (aumento de gravedad).
Existen factores de riesgo para la alergia a vitropresión y predominio en MMII). Se produce una disminución
fármacos: Según la droga (inmunogenicidad Incluye desprendimiento cutáneo < 10% SCT (Superficie Corporal Total)
del complemento (niveles bajos de C3 y C4, ya que se + lesiones target típicas localizadas. Los EM pueden diferenciarse a:
del fármaco, formación de metabolitos), consumen). Al laboratorio puede haber proteinuria y eosinofilia.
según el régimen (altas dosis y frecuencia Los medicamentos más relacionados son: Penicilinas, ● Síndrome de Steven-Johnson (SSJ): Es un EMM que
aumentan la tasa de sensibilización, ruta Cefalosporinas, Sulfas, Hidantoína, ASA, Estreptomicina. El compromete < 10% SCT + Eritema generalizado + Máculas
parenteral es más inmunogénica), según el tratamiento es sintomático (no se retira el fármaco) ya que el purpúricas + Lesiones target atípicas (más oscuras, menos
paciente (reacciones previas, edades cuadro es autolimitado. Corticoides ayudan. planas) + Afectación de 2 o más mucosas.
extremas, sexo femenino, factores genéticos, La HS tipo IV (celular retardada) provoca clínica cutánea (de ● Sobreposición SSJ/NET: Desprendimiento del 10-30% SCT +
generación de metabolitos, comorbilidades gravedad variable) como dermatitis de contacto alérgica, máculas purpúricas o target atípicas.
como VIH). Factor más importante es exantema medicamentoso fijo, exantema maculopapular, DRESS, ● NET (Sd de Lyell): Tiene desprendimiento >30% SCT, lesiones
historia de reacción previa al fármaco. eritema multiforme, SSJ, Necrolisis epidérmica tóxica (NET). atípicas y compromiso mucoso.

Clínica SSJ/NET Estudio: Las RAMs a fármaco se estudian con Imágenes Características
pruebas in vivo y pruebas in vitro: Target típico:
Las drogas más involucradas son los ATB, Lesiones aplanadas,
anticonvulsivantes, AINES, Sulfonamidas, Pruebas in vivo: Hay diferentes según el tipo de HS a eritematosas pálidas
Alopurinol. El inicio del cuadro ocurre entre 7 evaluar: en forma de “diana”
días a 8 semanas post-ingesta de droga, (target significa que el
siendo el tiempo promedio entre 6 a 14 días. Para la HS inmediata, tenemos el Prick test
(epicutáneas) y la Intradermoreacción (intradérmica), centro es más oscuro
El cuadro clínico incluye pródromos 3 días las cuales demoran 15-20 min. Son útiles para que la periferia, tanto
previo a la aparición de las lesiones reacciones que correspondan a HS inmediata, tales en típicas como en
mucocutáneas, con fiebre y/o síndrome flu-like. como anafilaxia, rinoconjuntivitis, urticaria y atípicas). Son típicas
angioedema. cuando tienen 3
Las lesiones en piel son del tipo target típico zonas: Centro oscuro,
o atípicas, con parestesias, distribuidas Para HS retardada se puede realizar el test de parche anillo pálido y halo
simétricamente en cara y tronco, con menor (se instala parche con alérgeno en la piel y se eritematoso.
compromiso de cuero cabelludo y esperan 48-72 hrs). Las manifestaciones de HS Características
palmoplantar. Pueden darse vesículas y bulas retardada corresponden a AGEP, dermatitis de Target atípico:
que posteriormente llevan al desprendimiento contacto, erupciones exantemáticas, exantema fijo, Lesiones atípicas
cutáneo. En estos pacientes, al pasar el dedo eritema multiforme menor, SSJ/NET, DRESS. son
por su superficie, la piel se desprende sin hacer eritemato-violáceas
ningún tipo de fuerza (signo de Nikolsky +). Pruebas in vitro: IgE específica (menos sensible y (más oscuras o
más cara que test cutáneos, no existe para todo intensas) y más
Existen ciertos síntomas de alarma que nos fármaco pero tiene buen rendimiento en solevantadas.
deben alertar sobre que la reacción será más Betalactámicos, Miorrelajantes, Insulina), Test de Comprenden una
sistémica y por ende, más grave: Los signos de CAST (útil para HS inmediata; consiste en liberación forma de “diana” con
alarma son: de leucotrienos a partir de los basófilos del paciente 2 zonas: Una zona
estimulados con el fármaco, solo para HS inmediata), periférica o anillo
●Edema centrofacial.
Citometría de flujo para activación de basófilo (se rosa pálido con un
●Compromiso de gran extensión del cuerpo
ocupa en investigación), Test de transformación centro más oscuro.
o eritrodermia.
mediada por células (HS mediada por células, aún no
●Hiperalgesia cutánea, dolor al tacto o Manejo: Depende del cuadro. En caso de SSJ/NET requiere
validado, solo uso en investigación).
presión. Retirada precoz del fármaco + Manejo en UCI como gran
●Lesiones en target atípicas. Prueba de provocación: Por lejos, es el quemado, con soporte hemodinámico, fluidoterapia ajustada
●Signo de Nikolsky (+), lesiones gold-standard. Se indica para excluir HS, elegir droga (según fórmula de Parkland), analgesia y sin ATB profilácticos.
vesiculobulosas, epidermolisis. alternativa, excluir reactividad cruzada, diagnostica No se recomienda el uso de Corticoides. También debe ser
●Estomatitis erosiva, mucositis. con certeza (ante alta sospecha y test in vivo e in vitro evaluado por equipo quirúrgico (para desbridamiento) y
●Lesiones hemorrágicas necrotizantes. negativos). Está contraindicado en SSJ, NET, oftalmológico (revisión ocular precoz). La mortalidad asociada
●Púrpura. DRESS, dermatitis exfoliativa, algunas vasculitis, a SSJ es de 5%, mientras en NET alcanza hasta 40%. Lo
●Fiebre > 38,5°C. embarazo u otra comorbilidad. precoz en el retiro del fármaco es el principal factor pronóstico.
 RAMs cutáneas a fármacos
Sospecha severidad:

● Máculas eritematosas oscuras y púrpuras de

bordes irregulares.
● Lesiones target atípicas planas con necrosis
central.
● Exantema progresivo hacia distal, que
incluye palmas y plantas.
● Compromiso cutáneo > 50% SCT.
● Edema severo, edema + eritema centrofacial
● Signo Nikolsky (+).
● Dolor cutáneo urente.
● Compromiso erosivo mucosas (≥ 2 mucosas)
o mucositis: oral, labios, faringe, tráquea,
bronquios, vulva, glande, ano, ocular
(examinar todas estas zonas). En
conjuntivas se expresa como fotofobia, dolor
epífora, quemosis, ojo rojo, secreción
purulenta e incluso uveítis y sinequias.
● Síntomas sistémicos (astenia, adinamia,
fiebre > 38,5°C).
● Poliadenopatías.
● Linfocitosis, eosinofilia.
● Compromiso epitelial órganos internos:
pulmón→ disnea, tos, broncoconstricción,
distress respiratorio; digestivo→ dolor
abdominal, distensión, diarrea, perforación
intestinal; urinario→ microalbuminuria, NTA,
hematuria, AKI.

Tipo Mediador Mecanismo Clínica Cronología Datos extra

I IgE Degranulación Anafilaxia, AE, urticaria, disnea, sibilancias, vértigo, 1-6 hrs post ingesta, Fase sensibilización
mastocitos (célula hipotensión, náuseas, vómitos, dolor abdominal, shock, respuesta inicial silente, mayor severidad
efectora primaria) y broncoespasmo, espasmo músculo liso, aumento puede ser inmediata vía i.v
basófilos permeabilidad capilar, edema mucosas (minutos) Penicilinas

II IgG y complemento IgG y citotoxicidad Anemia hemolítica (penicilinas, cefalosporinas, 5-15 días post Suspender fármaco
dependiente de quinidina, alfa metil dopa); Trombocitopenia (quinina, ingesta
complemento paracetamol, sales oro, PTU); Neutropenia
(fenotiazinas, tiouracilos, sulfas, anticonvulsivantes)

III IgM o IgG y Depósito complejos Enfermedad del suero, urticaria, vasculitis, lupus por 7-8 días Penicilinas,
complemento o inmunes fármacos enfermedad del cefalosporinas.
FcR suero y urticaria, Tratamiento sintomático,
7-21 días vasculitis suele ser autolimitado,
corticoides ayudan

IV a Th1 (IFN-𝛄) Inflamación: Dermatitis de contacto 1-21 días

monocitos/ macrófagos

IV b Th2 (IL-4, 5, 13) Inflamación: Exantema maculo papular, DRESS 1 a varios días exantema, 2-6 semanas DRESS
eosinófilos

IV c LT citotóxicos Muerte queratinocitos Exantema maculopapular, SSJ/NET, exantema pustular, 1-2 días erupción fija por drogas, 4-28 días
(perforinas, mediada por CD4 o hepatitis SSJ/NET
granzima B, FasL) CD8

IV d LT (IL-8/CXCL8) Inflamación: neutrófilos AGEP 1-2 días

 ¿Cuándo sospechar inmunodeficiencias primarias (IDP) en el adulto?

¿Qué es una inmunodeficiencia? Las inmunodeficiencias constituyen un grupo muy amplio de enfermedades que afectan a uno o más componentes del
sistema inmune, tanto innato como adaptativo. Su pronóstico es variable, siendo a veces ominoso. La incidencia de las IDP es muy variable. Las
infecciones recurrentes constituyen la mayor sospecha para IDP, aunque las IDP constituyen la causa menos frecuente de infecciones recurrentes. En el
estudio pueden haber hallazgos inespecíficos, siendo la historia lo más relevante. Las inmunodeficiencias pueden ser primarias (IDP) o secundarias.
¿Existen IDP en adultos? Sí, se pueden presentar en el adulto aunque son muy raras (excepto el déficit de IgA, siendo relativamente frecuente). Sin
considerar la deficiencia de IgA (ya que no siempre es clínicamente relevante), las más comunes son IDP del tipo humoral, al igual que en los niños,
destacando en adultos la inmunodeficiencia común variable (IDCV).
¿Cuándo sospechar IDP en el adulto según la Fundación Jeffrey Model? Cuando un paciente presenta ≥ 2 otitis en un año, ≥ 2 sinusitis en un año (en
ausencia de alergia), cuando presentan 1 neumonía por año por más de 1 año, ante diarrea crónica con baja de peso, infecciones virales recurrentes
(gripe, herpes, verrugas, condilomas), necesidad de tratamiento ATB endovenoso (ante ausencia de respuesta por vía oral), abscesos recurrentes de la
piel u otro órgano interno, infección persistente por hongos de piel, mucosas y órganos internos, infecciones con micobacterias oportunistas e historia
familiar de IDP (debido a la existencia de un componente genético en estas patologías). Siempre para considerar estos signos de alerta debemos excluir
factores de riesgo que expliquen las condiciones señaladas y también excluir que exista una inmunodeficiencia secundaria.
¿Cuándo sospechar IDP en el adulto según la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID)? Cuando un pacientes presenta ≥ 4 infecciones que
requirieron tratamiento ATB en 1 año (otitis, bronquitis, sinusitis, neumonía), infecciones recurrentes o infecciones que requieren terapia ATB prolongada, ≥
2 infecciones bacterianas severas (osteomielitis, meningitis, sepsis, celulitis), ≥ 2 neumonías demostradas por Rx en 3 años, infecciones con localización
inusual o patógeno inusual, e historia de IDP en la familia. También es necesario descartar factores que expliquen e inmunodeficiencia secundaria.
¿Existen IDP sin infecciones? En adultos no siempre se presentan las IDP como infecciones recurrentes (como lo descrito anteriormente). En adultos
también es frecuente que los pacientes con IDP presenten manifestaciones autoinmunes (citopenias autoinmunes principalmente), inflamatorias y
tumorales. La presentación puede sólo incluir eventos autoinflamatorios como fiebre, artritis, rash, EII y/o angioedema.

Siempre debemos descartar una inmunodeficiencia secundaria: Se debe descartar diabetes mellitus, VIH, cirrosis, síndrome nefrótico, otras entidades
perdedoras de proteínas, malnutrición, hemoglobinopatía, enfermedad neurológica, enfermedad autoinmune (con o sin terapia biológica), esplenectomía,
malignidad, terapia con radiación, fármacos inmunosupresores, fármacos inmunomoduladores.
Estudio: En base a lo descrito, el estudio inicial a nivel primario y ante sospecha debe estar dirigido a demostrar manifestaciones de IDP y a descartar
inmunodeficiencia secundaria, pidiendo: Hemograma (citopenias autoinmunes, hemoglobinopatía), glicemia (DM), serología para VIH, Orina completa +
Creatinina (nefropatías), perfil hepático + antecedentes (cirrosis), niveles de albúmina (hipoalbuminemia de síndrome nefrótico, cirrótico o malnutrición),
realizar el screening oncológico correspondiente e indagar antecedentes de malignidad, esplenectomía, radiación, consumo de fármacos, etc.

Evaluación del paciente con sospecha de IDP:

Dentro de la historia clínica debemos indagar la
documentación de infecciones (no sólo que el
paciente relate, sino que traiga radiografías, epicrisis,
etc), antecedentes de autoinmunidad, evaluación de
tumores e importante los antecedentes de atopia. En
la historia familiar, evaluar consanguinidad, familiares
de 1° grado afectados, muertes prematuras, neonatos
o lactantes. En el examen físico, evaluar si hay IMC
bajo, bronquiectasias, adenopatías,
hepatoesplenomegalia, etc.

Dentro del laboratorio inicial, el hemograma es fundamental: Es el examen más simple pero puede dar mucha información, por lo que debe ser
evaluado con mucha cautela.
● Los PMN pueden estar altos (cuando los PMN pueden ir a la infección pero sin realizar su función) o bajos (en caso de neutropenia).
● Los linfocitos son importantes cuando están bajos, en particular linfocitos < 1500/mm3, ya que es importante descartar LES, VIH e IDP (siempre y
cuando se hayan descartado las inmunodeficiencias secundarias).
● Las plaquetas pueden estar altas (en caso de infección) o bajas (en trombocitopenia autoinmune asociada).
● Finalmente, con la serie roja, evalúo en caso de estar baja, una anemia crónica, inflamatoria o autoinmune.

Estudio más específico: En caso de que el Hemograma oriente una sospecha importante de los mencionados, se deben medir los Recuentos de
Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgE totales). En caso de que éstas Ig se encuentren bajas (una o más de ellas), se recomienda seguir con el estudio
midiendo: Subpoblaciones linfocitarias (en caso de tener signos de compromiso de la inmunidad celular como infecciones virales o fúngicas recurrentes,
respuesta antitumoral defectuosa, etc.) y/o Medición de niveles del Complemento (C3, C4, CH50), cuando se sospecha alteración de defensa mediada por
complemento.
Derivación: Sin embargo, este estudio es más caro, menos disponible y más de especialista, por lo tanto la recomendación final es derivar con este
estudio realizado o derivar con alta sospecha para que el especialista solicite este estudio. Recordar descartar inmunodeficiencias secundarias antes de
derivar, y al momento de requerir la derivación, adjuntar los exámenes correspondientes respecto al descarte de inmunodeficiencias secundarias.
 ¿Cuáles son las inmunodeficiencias primarias a mencionar? (sólo las principales y características específicas, no es tan importante esto)

A-Déficit humorales: El compromiso humoral debe sospecharse cuando debutan B-Déficit celulares y combinados: Los déficits celulares son otro
compromisos al final del primer año de vida, ya que normalmente la producción endógena gran grupo de IDP. A diferencia de las alteraciones de predominio
de anticuerpos se inicia en esa época. Suelen tener infecciones por bacterias capsuladas, humoral, se caracterizan por presentación precoz en la vida asociado
diarreas crónicas por Giardia lamblia o antecedentes de osteomielitis. Los agentes a agentes oportunistas. Es frecuente el antecedente familiar de
infecciosos asociados a déficit humoral son: Bacterias (Haemophilus, Estreptococo, enfermedades de este tipo o niños fallecidos por causa no precisada.
Estafilococo, Meningococo), virus (Echovirus, Adenovirus, Enterovirus) y Protozoos Frecuentemente tienen diarrea crónica, malabsorción, compromiso
(Giardia, Cryptosporidium). Su severidad es variable. pondoestatural y linfopenia. Se infectan por micobacterias, Serratia,
Pseudomonas, VHS, CMV, VEB, Cándida, P. jiroveci, Toxoplasma.
Déficit de IgA: IDP más frecuente, pero no siempre es significativa clínicamente. Frecuentemente En general el pronóstico es más ominoso en relación al compromiso
es un hallazgo de laboratorio. Los pacientes pueden tener historia de infecciones genitourinarias, de predominio humoral. Están en riesgo con el uso de vacunas vivas.
gastrointestinales o respiratorias frecuentes, dado que IgA está asociado a mucosas. Se asocia Hay diversos tipos, según el compromiso linfocitario.
al desarrollo de alergias y enfermedades autoinmunes.
C-Defectos de los fagocitos: La más representativa, pero
Inmunodeficiencia común variable (ICV): Síntomas aparecen entre 15-35 años de edad, pero
también pueden aparecer desde los 4 años. Se caracteriza por respuesta anormal frente a infrecuente, es la enfermedad granulomatosa crónica (EGC). Son
infecciones bacterianas con bajos niveles de Ig séricas, también con alteraciones en linfocitos. mutaciones del complejo NADPH oxidasa del fagocito y 75% de
Se asocian con enfermedades autoinmunes y asociación con neoplasias (linfomas). casos se ligan al X. Son pacientes con historia de infecciones con
Déficit de subclases de IgG: infecciones pulmonares recurrentes. En el laboratorio, sus niveles lesiones granulomatosas, compromiso de piel y pulmón. Los agentes
de subclases de IgG son < 2 DS. Conlleva una mala defensa frente a polisacáridos y se puede infecciosos asociados son S. Aureus, Serratia, Aspergillus, etc. La
asociar a déficit de IgA. Tiene buen pronóstico. presencia de abscesos hepáticos por S. Aureus es sugerente.
Hipogammaglobulinemia transitoria del lactante: lactantes con historia de infecciones frecuentes, D-Defectos del complemento: La historia sugerente de este
habitualmente respiratorias. Al estudiarlos, tienen bajos niveles de IgG y en ocasiones de IgA compromiso corresponde a meningitis a repetición, gonococias
pero con niveles normales de IgM. Evolucionan a resolución espontánea en los primeros años recurrentes o infecciones de piel. Los gérmenes asociados son
pero pueden requerir terapia de inmunoglobulina. Neisseria y S. Aureus. Tienen mayor riesgo de evolucionar a LES y
Déficit de anticuerpos específicos: Son pacientes con historia de infecciones recurrentes del
otras patologías autoinmunes.
tracto respiratorio con niveles normales de Ig séricas y de subclases de IgG. Sin embargo
E- Otros síndromes de ID definidos: Este grupo incluye el sd de
presentan mala respuesta ante antígenos polisacáridos (anticuerpos neumococo). Rara vez
persiste más allá de la adolescencia. Wiskott-Aldrich como patología representativa, el cual es
Agammaglobulinemia ligada al X o enfermedad de Bruton: Infecciones recurrentes y severas por caracterizado clínicamente por trombocitopenia con microplaquetas,
organismos piógenicos extracelulares. Producen un retraso del desarrollo ponderal importante. eccema y desarrollo de linfomas y enfermedades autoinmunes.
Clínicamente se debe sospechar ante hipoplasia de amígdalas, adenoides y ganglios linfáticos. También se clasifican en este grupo la ataxia-telangiectasia, el
En cuanto al laboratorio, tienen niveles de Igs séricas muy disminuidos (<100 mg/dl) Junto con síndrome de Di George (Hipoparatiroidismo, defectos cardíacos,
niveles muy altos de células B. Requieren derivación inmediata, para diagnóstico precoz y dismorfias faciales e inmunodeficiencia), etc.
trasplante de médula ósea.

Inmunodeficiencias secundarias Cirrosis: La disminución del metabolismo hepático lleva a altos niveles
de glucocorticoides endógenos, el shunt porto-sistémico disminuye la
capacidad de las células de Kupffer de eliminar partículas opsonizadas,
DM: Estos pacientes presentan alteración de la respuesta
además hay hipocomplementemia.
inmune secundaria a hiperglicemia, insuficiencia vascular,
neuropatía periférica y autónoma. Pueden presentar
colonización de piel y mucosas por S. aureus (colonización Pérdida de proteínas: Se pierde IgG, luego IgA, pero IgM sigue normal. En
nasal de S. aureus meticilino resistente, especialmente pacientes que reciben Ig IV se pueden observar niveles bajos de
insulinodependientes). Pueden adquirir candidiasis anticuerpos y pérdidas aceleradas de IgG (< 15 días).
diseminada, zygomicosis rinopulmonar (mucormicosis) y -Sd nefrótico: Hipogammaglobulinemia (puede ser severa < 200 mg/dl),
otitis maligna por P. aeruginosa. C. albicans presenta un alteración inmunidad celular secundaria a pérdida vitamina D y otros
aumento de su adhesión al epitelio bucal y vaginal por factores suero. Destacan las infecciones por bacterias encapsuladas
proteínas inducibles por glucosa. Especies Rhizopus se (como S. pneumoniae).
desarrollan en medios ácidos y con alta glucosa (como -Enteropatías perdedoras de proteínas: Enfermedad celíaca, EII,
cetoacidosis diabética). E. coli uropatogénica se ve linfagiectasia; la pérdida de proteínas se demuestra por el clearence de
favorecida ya que los productos terminales de la alfa-1-antitripsina en deposiciones.
glicosilación aumentan su unión al epitelio vesical. -Linfagiectasia intestinal: Dilatación de los canales linfáticos de mucosa
intestinal (congénito o por obstrucción linfática). Hipogammaglobulinemia
Insuficiencia renal: Pacientes en hemodiálisis tienen y linfopenia variables, pueden tener infecciones oportunistas.
función disminuida de linfocitos T, menor producción de Otros ejemplos: dermatitis severa, diálisis peritoneal, enfermedades
anticuerpos y compromiso de la función de neutrófilos y pulmonares raras.
células dendríticas. Además se ha descrito baja función y
expresión de receptores Fc para IgG. Lo anterior explica Malnutrición: La desnutrición calórico-proteíca es la mayor causa de
altos niveles de glucocorticoides independiente de la inmunodeficiencia a nivel mundial, puede ser por una ingesta insuficiente
diálisis y baja duración de respuesta a vacunas. La o secundaria a enfermedad oncológica. Las alteraciones incluyen anergia
diálisis peritoneal provoca disminución de la función de cutánea, disminución función fagocítica LT, linfopenia con aumento de NK,
neutrófilos peritoneales (predisposición a peritonitis Ig normales o aumentadas con respuesta alterada, órganos linfoides
bacteriana). Pacientes urémicos poseen riesgo elevado de depletados. Todos estos defectos se recuperan con el correcto balance
TBC, por alteración de quimiotaxis y respuesta microbicida. nutricional.
 Embarazo: Depresión de inmunidad celular, podría ser secundaria a
Inmunodeficiencias secundarias progesterona (inhibe proliferación linfocitos), uromodulin (factor embarazo
que inhibe actividad LB), pero con producción de anticuerpos conservada.
Trauma: Existe alteración de un área de defensa Las infecciones más comunes son VHA, VHB, influenza, herpes, Chlamydia,
inespecífica (piel), que activa el sistema inmune para Listeria, Campylobacter, TBC, hongos, protozoos e infecciones por helmintos.
cicatrizar. En algunos casos este estímulo lleva a una
respuesta masiva con falla multiorgánica por liberación de Esplenectomía: Prevenir pre-cirugía con vacuna antineumocócica,
IL-1 y TNF. Dependiendo de la extensión puede producir antihaemophilus y antimeningocócica (bacterias encapsuladas). La falla de
linfopenia, anergia cutánea, disminución de LT CD4 función del bazo predispone a infecciones severas por agentes
(inversión proporción CD4/CD8), disminución citoquinas capsulados. Estados asociados a falla bazo: neonatos, ausencia congénita,
y actividad NK, menor expresión de MHC II y receptores enfermedades autoinmunes, enfermedad celíaca severa, EII, enfermedad de
complemento en macrófagos, aumento PGE, menor injerto vs huésped, VIH sin tratar.
actividad neutrófilos. En los pacientes quemados la
inmunosupresión es mayor que la observada con igual Corticoides: Neutrofilia, disminución eosinófilos, monocitos y linfocitos.
porcentaje de tejido comprometido en trauma mecánico. En dosis crónicas leves-moderadas se induce apoptosis de LT y se altera su
función, con función conservada de LB. Esto no se mantiene en dosis
Envejecimiento: La inmunosenescencia predispone a crónicas elevadas. Entonces, en el tratamiento sistémico crónico se observa
mayor frecuencia infecciones (neumonía, influenza), un mayor riesgo de infecciones, pero es dosis dependiente. Estos
malignidad y desórdenes autoinmunes. La inmunidad pacientes son afectados por infecciones virales, bacterianas y hongos. Las
adaptativa es la más afectada, con disminución de células dosis altas en pulsos cortos no alteran la función inmune.
reguladoras y LB (disminución producción anticuerpos Tto con agentes biológicos: Globulina antimiocito (se usa para depletar LT
específicos y menor respuesta a vacunas). de sangre periférica, predispone a virus herpes e inhibe efecto de vacunas),
anticuerpos monoclonales como Rituximab y Ofatumumab (depletan LB de
Estrés: Aumento de la frecuencia de infecciones del sangre, se ha descrito hipogammaglobulinemia persistente en pacientes con
tracto respiratorio, reactivación virus herpes múltiples ciclos), anticuerpos monoclonales anti LT como Alemtuzumab
(recurrencias) y aumento incidencia cáncer. Es poco (linfopenia, neutropenia profunda, predispone a bacteremia, sepsis, CMV,
probable que el estrés emocional por si solo pueda Pneumocistis y VEB), agentes que interfieren en la coestimulación de LT
producir alteraciones inmunológicas. como Belatacept (alto riesgo enfermedad linfoproliferativa asociada a VEB).

Infectología en colores
Valentina Urzúa - Vicente Rayo
Medicina Interna II - 2020/2021
Tuvimos pocas clases en este módulo, pero se hizo lo que se pudo :)
PD: Este apunte es largo porque incluye una revisión de infecciones vistas en Medi Interna 1