Micetomas

 Pie de madura
 Actinomicetoma/eumicetoma
 (Actinomycetes/Madurella spp)

Epidemiología

 Países situados entre los trópicos de Cáncer y de Capricornio, entre las latitudes 15°S y
30°N, clima subtropical y tropical seco
 México, es el país de América con mayor prevalencia
 Nocardia brasiliensis agente aislado con mayor frecuencia
 Invalidez o muerte (tórax, cráneo)
 Micosis subcutánea más frecuente en México
 Guerrero, Morelos, Veracruz, San Luis Potosí, Sinaloa, León
 América: actinomicetos
 África: Eumicetos

Factores predominantes

 Labores de tipo agrícola, campesinos

 Cargador, leñador
 Mecánico
 20-50 años de edad
 Sin uso de zapato cerrado
 4:1 hombre:mujeres
 (ocupación)
 N. brasiliensus> masculino Actinomadurae madura> femenino

Micetoma

 Síndrome anatomoclínico inflamatorio crónico constituido por aumento de volumen,

deformación de la región afecta, lesiones tumorales de consistencia duro-leñosa que se
reblandecen y fistulizan espontáneamente por donde drena material filante que contiene
las formas parasitarias llamadas “granos”
 Infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos
 Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y fístulas a través de las
cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos

Etiología

 Por hongos verdaderos: eumicetoma

o Madurella mycetomatis
o Trematosphaeria (Madurrella) grisea
 Por bacterias filamentosas: actinomicetoma:
o Nocardia brasiliensis (85%)
o Actinomadura madurae (8-10%)
Tipos de micetomas

 Eumicetoma: hongos filamentosos del género Madurella

 Actinomicetomas: Actinomycetos filamentosos aerobios: bacterias filamentosas-
(Nocardia brasilensis)

Madurella mycetomas

 Granos blancos o negros son microcolonias del hongo rodeado de la respuesta celular
del hospedero

Grano de madurella grisea

 Los hongos dematiaceos forman granos negros visibles a simple vista, mientras que los
de filamento hialino forman granos blancos o blanco-amarillentos

Granos de actinomicetomas
Micetomas

 Los producidos por N. brasilensis y A. pelletieri son más inflamatorios, polifistulizados

y osteolíticos
 Los causados por eumicetos o por A. madurae y S. somaliensis son más leñosos,
fibrosos y con menos fístulas, aunque no menos osteolíticos

Actinomicetoma

 Causado por actinomicetos (bacterias filamentosas) microsifonado

 Aerobios, catalasa (+), ureasa (+)
  Gram positivos, BAAR (pared con ácidos micólicos)
 Género: NOCARDIA, ACTINOMADURA, STREPTOMYCES
 En México: Nocardia brasilensis (85%) y Actinomadura madurae 8-10%

Actinomicetales causantes de micetoma en México

Nocardia brasiliensis 86.0%

Actinomadura madurae 10.2%
Streptomyces somaliensis 1.3%
N. asteroides 1.2%
A.Pelletieri 0.5%
N. otitidiscaviarum 0.2%
Eumicetoma

 Hongos filamentosos (macrosifonados)

 Tabicados
 Pigmentados o negros y hialinos o blancos
 Hongos negros
 Hongos blancos

Principales agentes de eumicetoma

Hongos hialinos Hongos dematiaceos

Acremonium falciforme Madurella mycetomatis
A.Recifei Trematosphaeria grisea
Aspergillus flavus Leptosphaeria senegalensis
A.Nidulans L. trompkinsii
Corynespora cassicola Curvularia geniculata
Cylindrocarpon cyanescens C. lunata
Factores de virulencia

 Depende del agente:

o Actinomycetes: enzimas extracelulares (proteasa, peptidasas, hialuronidasas),
capacidad de compactación
o Hongos: capacidad de compactación, producción de melanina

Fuentes de infección y hábitat

 Suelo (tierra)
 Detritus vegetal
 Madera
 Diversas plantas (cactáceas)
 No se transmite de hombre a hombre

Mecanismo de transmisión

 Inoculación traumática de la piel. Espinas, astillas de madera, clavos, piedras, mordeduras

de reptiles
 En México: Cactáceas importancia en la transmisión de la enfermedad
Periodo de incubación

 Indeterminado
 Meses a años
 Depende de:
o Tamaño del inoculo
o Virulencia de la cepa
o Estado inmunológico del huésped

Localización de micetoma

 Espalda y nuca: 15%

 Miembros superiores: brazos y codos: 10%
 Cráneo, tórax, abdomen, escroto y vulva (5%)
 PIE (articulación tibio tarsiana): 50%
 Piernas, rodillas, huecos poplíteos, muslos, cadera, glúteos, región perianal

Patogenia

 Entrada del agente (actinomiceto u hongo) por medio de inoculación traumática (espina,
astillas contaminadas)
 Esporas o filamentos crecen con lentitud
 N PMN fagocitan y activan macrófagos= actividad inflamatoria local
 }La mayoría son fagocitadas y destruidas
 Algunas sibreviven y se reproducen en 16 días
 Forman granos (masas compactas=colonias del agente) que son más resistentes y ocupan
menos espacio en el interior de los tejidos del huésped (evitan la fagocitosis)
 Sustancia filante formada por mucopolisacáridos-ácido-sulfatado (sustancias producidas
por ambos)
  Inflamación continua (PMN) con la formación de nuevas estructuras parasitarias y
colecciones de pues, que al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente
limitados por tejido fibroso
 Extensión por contigüidad y avanza a nivel subcutáneo, músculo, tejido conjuntivo y óseo
 Diseminación linfática o hemática es rara

Micetoma: manifestaciones clínicas

 Cuando las fístulas alcanzan la superficie, forman un nódulo que posteriormente se

reblandece y abre liberando pus conteniendo colonias parasitarias del agente
 El tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las fístulas produce una
retracción que ocasiona el aspecto deprimido de las fístulas antiguas.
 Nocardiosis
o La presencia de micro abscesos, fístulas, inflamación, edema y fibrosis provoca
externamente la deformidad y dureza del área afectada o internamente
obstrucción de la circulación por compresión mecánica y por arteritis

Dx

 Examen directo: identificar los granos macroscópicos en los eumicetomas y al examen

microscópicos, en la mayoría de los actinomicetomas
 Las características morfológicas de los granos (tamaño, forma, diámetro de los filamentos
o pseudofilamentos, color, presencia de clavas o de flecos)
 Características para orientar sobre la etiología fúngica o bacteriana del micetoma
 Aspirado con aguja fina
o Examen en fresco y cultivo
o Observación de granos

Características de los granos de micetoma

AGENTE FRECUENCIA COLOR TAMAÑO

ACTINOMICETOMAS
Actinomadura ++++ Blanco-rosado 0.5-5,,
madurae
Streptomyces +++ Rojo 0.3-0.5mm
pelletieri
Streptomyces +++ Amarillo 0.5-02mm
somaliensis
Nocardia brasilensis ++++ Blanco-amarillento <= 0.5 mm
Nocardia asteroides ++ Amarillento 25-150 um
Nocardia caviae ++ Blanco-amarillento
EUMICEOMAS
Madurella ++++ Marrón-negruzco 70mm
mycetomatis
Madurella grisea ++ Negro 0.3-0.6mm
Leptosphaeria ++ Negro 0.5-2 mm
senegalensis
Leptosphaeria ++ Negro 0.5-2mm
tompkinsii
Pyrenochaeta ++ Negro
romeroi
Exophiala jeanselmei + Negro-amarronado 0.2-0.3 mm
Pseudoallescheria ++ Blanco
boydii
Neostestundia rosatti + Blanco-amarronado 0.5-1 mm

 Cultivos
o Actinomicetos: Sabouraud más actidione 8-15 días a temperatura ambiente
o Eumicetos: Sabouraud más cloranfenicol, 15-30 días a temperatura ambiente
o En medio de Lowenstein-Jensen, ADS
 Desarrollo de la mayoría de los agentes se presenta después de
dos o tres semanas de incubación a 25°C
 La identificación precisa de los agentes se realiza por medio de
pruebas bioquímicas
 Biopsias
o Muy importantes, más cuando no se encuentran granos en el examen directo
o Método sencillo, rápido, económico y se puede realizar en cualquier consultorio
o Tinción de hematoxilina eosina (H-E)
 La morfología de la amyorpia de los granos formados por actinomicetas,
permite identificar cuando menos el género del agente etiológico
 Los granos formados por hongos requieren un estudio morfológico más
cuidadoso sólo dan una aproximación en la identificación del agente por lo
que se necesita el cultivo para la identificación taxonómica precisa
 Radiodiagnóstico
 o Periostitis, o bien, destrucciones osteolíticas extensas con formación de geodas,
destrucción de superficies articulares y lisis en huesos del pie que ocasionan el
aspecto de “caries”
 Arteriografía del área infectada, aumento de volumen y la fibrosis condicionan que
algunas zonas del área afectada tengan un aporte sanguíneo deficiente

Tratamiento

 Hongo y bacteria
o Observación de las características de los granos en el examen diagnóstico y en el
estudio histológico
 Actinomicetoma
o Primera elección: trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX) cada 12 horas
asociada a la administración de 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24
horas por 2/12
o Segunda elección: tmp/smp+amikacina
o En eumicetos: imidazol, anfotericina B

Prevención

 En función de los factores predisponentes

 Esporotricosis
 Sporothriz schenckii
 Micosis inicialmente tegumentarias (subcutánea)
 Micosis subcutánea que afecta más cara y extremidades, se caracteriza por nódulo o
gomas, dan lugar a lesiones fijas verrucosas o linfangíticas
 Evolución subaguda o crónica

Epidemiología

 Segunda micosis subcutánea mpas frecuente

 Cosmopolita (la frecuencia baría dependiendo de la región)
 Frecuencia en Asia, África, Oceanía y América, es rara en Europa
 En América es de alta incidencia
o El salvador, Uruguay, Colombia, Venezuela, México y Brasil
o Guanajuato, Jalisco, Nayarit, Puebla, Michoacán, Oaxaca, Nuevo León, Hidalgo,
Veracruz, CDMX

Complejo Sporothrix schenckii

 Conidios en forma de pétalos de margarita

 Hongo dimórfico saprofito, en la naturaleza alrededor del mundo, en particular en áreas
de temperaturas menores a 25°C

Hábitat

 Humedad 90%, precipitación pluvial 500-1000 mm3/año

 20 a 25°C
 Todas las épocas del año (otoño e invierno)
 En México en temporada de lluvias
 Planra, flores, paja y zacate
 Suelo, detritos vegetales, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas, paja, pasto,
juncos, bugambilias, rosas, dalias, claveles, café
 Clima templado, húmedo y cálido tropical

Características:

 Hongo dimórfico
 En la naturaleza: forma micelial (fase infectante)
 Hospedero infectado el hongo desarrolla la forma de levadura (fase parasitaria)

Morfologia

 Fase micelial (infectante: hifas finas (1-3 um de diámetro), ramificadas, hialinas, septadas
con conidióforos de 10-30 um de largo, de las que nacen conidios ovoides o piriformes
dispuestos en forma de “pétalos de margarita o flor de durazno” (simpoduloconidios)
 Fase levaduriforme (parasitaria): levaduras de forma variable, redondas, ovoides,
fusiformes, con gemación única o múltiple, con tamaño primedio de 1-3 X 3-10 um
Factores de virulencia

 }Dimorfismo fúngico
 Ag en fase micelial: Ramno-mananas
 Ag en fase levaduriforme
o Glucopéptido formado por fracción polisacrárida (manosa, galactosa y L-ramnosa)
y por fracción peptídica (treonina, serina, ácido aspartático y ácido glutámico);
interviene en la adherencia a la célula y desencadena la respuesta celular
 Producción de melanina (neutraliza radicales libres)

Factores predisponentes

 Campesinos, jardineros, horticultores, cultivadores, vendedores de flores, cazadores,

mineros, empacadores (loza), amas de casa, niños
 Finales otoño- principios invierno: final temporada de lluvia (condiciones para el hongo)

Formas clínicas

 Cutáneas
o Linfangitica 70%
o Fija 20%
o Diseminada
 Extracutaneas
o Pulmonar
o Articular
o Extracutánea: chancro

Mecanismo de transmisión

 Inoculación traumática: heridas en la piel o por inhalación de conidios del agente

etiológico
 Otras vías de inoculación: picaduras de mosquitos, rasguño de gato, mordeduras de
reptiles

Patogenia

 Inoculo por traumatismos con material contaminado

 Chancro esporotricósico: sitio de entrada
 Complejo cutáneo linfático: 10 -15 días después de la inoculación con la participación de
respuesta inmune
 Inoculación (traumatismo)→Chancro esporotricosico→10-15 días, respuesta
inmune→Complejo cutaneo linfpatico
o Limitación y cura (%bajo(
o Placas verrucosas crónicas o leisones gomosas escalonadas (x vasos linfátcios, se
deteienen en ganglio mayor, cuello, axila, ingle)
 Placas verrugosas→hongo penetra por pequeñas heridas→chancro de
inoculación o chancros múltiples→de 5 días a 2 semanas
 después→aparecen lesiones que siguen el trayecto de los vasos
linfáticos→persisten meses o se curan solas
 Esporotricosis extracutánea
o Relacionado con factores de inmunosupresión
o Puede afectar a muchos tejidos
o Fiebre, aml estado general y pérdida de peso
o PULMONAR
 Pulmonar primaria
 Muy poco frecuente
 Se adquiere por inhalación de conidios del agente etiológico y la
sintomatología es muy similar a la de una tuberculosis, causando
en ocasiones lesiones cavitarias, que se inician como bronquitis o
neumonitis, acompañadas de fiebre y malestar general
 Cavitación crónica
 Asintomático
 Cursa con tos productiva, febrícula, astenia y o pérdida de peso
 Adenopatias primarias
 Se localiza en los ganglios linfáticos traqueo bronquiales e hiliares
 Complicación; obstrucción bronquial
 Estacionaria o final espontáneo
 Afectación psteoarticular
 Forma más frecuente extracutánea
 Artritis destructiva con lesiones osteolíticas, tenosinovitis y
periosteitis
 Mano, codo, tobillo y rodilla
 Clínica: inflamación, dolor, limitación, motora progresiva
 Complicación: derrame articular
 Ósea
o Lesiones osteolíticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente: carpo,
radio, metatarso, tibio y fémur. Casi siempre se desarrolla a partir de una
esporotricosis pulmonar primaria
 Artritis
o Frecuente
o Inflamación, dolor, incapacidad de movimiento y destrucción de la articulación
con sinovitis
o Las articulaciones más afectadas con las metacaipianas y las falángicas

DX

 Examen directo: su utilidad es limitada, ya que aun cuando se realicen frotis y tinciones
con PAS o Grocott, la presencia del hongo no es evidente; en algunos casos excepcionales
solo se observam levaduras no características (redondad u ovoides) cuerpos en forma de
cigarro o cuerpos asteroides
 Cultivo: el pus y el esputo y macerado de una parte del producto de biopsia, se siembran
directamente en diferentes medios. En agar dextrosa Sabouraud con antibióticos, a 25°C,
 se obtienen colonias características en un periodo de 3-6 días, que en el transcurso de 10-
15 días adquieren un color marrón oscuro, el pigmento es muy evidente después de 30-45
días

Histopatología

 Hiperplasia pseudpepiteliomatosa con formación de microabscesos

 Imagen granulomatosa con PMN, células epitelioides y células gigantes tipo Langhans
 Imagen sifiloide: células plasmáticas, linfocitos y fibroblastos
 En ocasiones formas levaduriformes en forma de navecillas o de cigarro de 3-5 um,
presencia de cuerpos asteroides que aunque no son exclusivos de la esporotricosis se ven
casualmente y parecen indicar complejos de reacción antígeno-anticuerpo o capas
membranales de neutrófilos

Cuerpos asteroides

Células gemantes en el centro y halo radiado de materia eosinofila

Pruebas inmunológicas

 Serología: se utilizan principalmente para esporotricosis diseminada, en los cuales es difícil

la obtención de productos biológicos para la realización de las pruebas
 Las pruebas utilizadas son las siguientes
o Aglutinación de células levaduriformes en tubo: Es considerada como positiva si el
suera del apciente provoca aglutinación con dilución 1:40 o mayor, y es positiva en
el 100% de los casos esporotricosis
o Aglutinación de partículas de látez: es positiva a iguales títulos que la anterior
o Inmunodifusión
o Inmunofluoresencia
 Exámenes en fresco con tinción de Giemsa: presencia de levaduras en forma de cigarro o
naviculares (difícil de ver)

Tx

 Durante muchos años se ha considerado al Yoduro de Potasio como el tratamiento de

elección (3-6 g/día en adultos; 1-3 g/día por vía oral en niños) 3m+2m para evitar recaidas
 La intolerancia al yodo y la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo o elegir de
inicio otro tratamiento alternativo
 Esporotricosis cutánea o linfocutánea
o Itraconazol (100-200 mg/día) x periodo de 6 meses
o Fluconazol (400 mg/día por 6 meses)
o Estudios recientes indican que la terbinafina (250-500 mg/día() da como resultado
hasta un 92% de curación
o Esporotricosos diseminada: anfotericina B