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Ecografía Abdominal Total: Información y Precio

Este documento es una autorización para una ecografía de abdomen total para Francisco Javier Donado Sanjuan expedida por Salud Total EPS. La autorización incluye información sobre el paciente, el prestador del servicio, el diagnóstico, y especifica que se autoriza una ecografía de abdomen total. El paciente deberá presentarse con ayuno de 8 horas, la orden médica, y su documento de identidad 20 minutos antes de la cita programada.

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Ecografía Abdominal Total: Información y Precio

Este documento es una autorización para una ecografía de abdomen total para Francisco Javier Donado Sanjuan expedida por Salud Total EPS. La autorización incluye información sobre el paciente, el prestador del servicio, el diagnóstico, y especifica que se autoriza una ecografía de abdomen total. El paciente deberá presentarse con ayuno de 8 horas, la orden médica, y su documento de identidad 20 minutos antes de la cita programada.

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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
No. Autorización 01360-2318091166 Fecha y Hora: 29 Mar 2023 12:06 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1042972627
Nombre : FRANCISCO JAVIER DONADO SANJUAN Fecha Nacimiento : 27 Jul 1988
Plan:
Dirección : CR 18 NO 68 C 20 Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3222108852 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Mar 2024
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 32713-2314111072
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03292023095329
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8813020000 1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Dia del Exámen:
> Hepáticas - Abdomen Superior - Renales
Ayuno de ocho (8) horas.
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.

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