FRACTURAS EXPUESTAS
DEFINICIÓN
TODA FRACTURA QUE TENGA
SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA
PIEL POR MUY PUNTIFORME QUE SEA
LA LESION
¡ EMERGENCIA
QUIRÚRGICA !
HISTORIA
● TSCHERNE: 4 etapas del
tratamiento de las fx expuestas
a. Preservación de la vida
(preantiséptica): hasta inicios del
siglo XX.
1878, Volkman, mortalidad 38.5%
1a. Guerra mundial, fx fémur:
mortalidad del 80%
b. Preservación del miembro: ambas guerras
mundiales.
Alta incidencia de amputaciones vrs.
Diseños protésicos.
c. Evitación de la infección: hasta mediados
de la década de los 60´s. ATB.
d. Preservación funcional: determinó los
principios generales en el tratamiento de
fx expuestas.
Clasificación.-
Se las puede clasificar en dos grandes
grupos.
1. Por el tiempo y lugar del accidente.
2. Según el grado de lesión de partes
blandas (Gustillo).
1. POR EL TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE:
A. RECIENTES O CONTAMINADAS:
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE HASTA 6 HORAS
TIEMPO LÍMITE QUE PUEDE SER DE HASTA 12
HORAS EN CASO DE HERIDA PEQUEÑA O
PUNTIFORME, SIN CONTUSIÓN GRAVE DE
PARTES BLANDAS Y QUE ADEMÁS FUERON
PRODUCIDAS DE ADENTRO HACIA FUERA Y
NO POR EL OBJETO AGRESOR
O SI LA FRACTURA FUE PRODUCIDA EN
LUGARES LIMPIOS.
B. FRACTURAS EXPUESTAS TARDÍAS O
CONTAMINADAS:
TIEMPO DE EVOLUCIÓN MAYOR A 6 HORAS
PRODUCIDAS POR OBJETOS SUCIOS,
QUE PRESENTAN GRAN DESTRUCCIÓN DE
PARTES BLANDAS, DEVASCULARIZACIÓN.
PUEDEN INCLUSO SER CONSIDERADAS
CONTAMINADAS EN UN LAPSO DE TIEMPO
MENOR A LAS SEIS HORAS LÍMITE.
CLASIFICACION (GUSTILO-
ANDERSON, 1984)
● TIPO I: Herida limpia menor de 1 cm.
● TIPO II: Mayor de 1 cm. Sin daño extenso
de partes blandas, colgajos cutáneos ni
avulsiones
● TIPO III:
A. Laceraciones o colgajos extensos de
partes blandas, pero con cobertura ósea
adecuada. Incluye las fracturas
segmentarias o severamente conminuta
aún con heridas de 1 cm.
● TIPO III B: Pérdida extensa de partes
blandas con desgarramiento
perióstico y exposición ósea
● TIPO III C: Con
lesión arterial que
exige reparación,
sin importar el
tamaño de las
lesiones de partes
blandas
CUIDADOS INMEDIATOS
(Primeros auxilios en el lugar del accidente y
en el transporte)
● Permeabilidad de las vías aéreas.
● Control de la hemorragia.
● Comprobar posible shock y tratarlo
convenientemente.
● Inmovilización y transporte.
– Evaluación completa del paciente.
– Evaluación del miembro.
• Evaluación tan completa como sea posible.
• “Sólo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de
inmovilización.
• Antibióticos .
• “Profilaxis tetánica”.
Anamnesis
● dónde, cómo, y
cuando ocurrió el
accidente para poder
clasificarlo y tomar
diferentes medidas
terapéuticas
● tener en cuenta la
presencia de otras
lesiones, caso de
polifracturados o
politraumatizados.
examen físico
● signos vitales
● examen segmentario
● magnitud de la lesión de las partes
blandas, presencia de colgajos, el grado
de desvitalización y devascularización, si
hay lesión de vasos y nervios importantes
así como las alteraciones de la inervación
e irrigación y finalmente la posición del
segmento fracturario.
examen radiológico
● proyección anteroposterior y lateral,
abarcando además las dos articulaciones
(proximal y distal) del miembro o
segmento fracturado.
● estudios radiológicos en otros segmentos
en los que se sospeche de presencia de
fracturas cerradas.
● pruebas laboratoriales como ser
hemograma completo, tipificación de
grupo sanguíneo y factor Rh.
TRATAMIENTO
CUATRO PILARES PRINCIPALES:
1. EVITAR LA INFECCIÓN DEL HUESO Y/O
PARTES BLANDAS.
2. ALINEAR LOS EJES DEL SEGMENTO Y
REDUCIRLOS DE LA FORMA MÁS ESTABLE.
3. INMOVILIZAR LOS FRAGMENTOS.
4. CUBRIR EL HUESO CON LAS PARTES
BLANDAS Y SUTURAR LA PIEL EN
CONDICIONES ÓPTIMAS Y SIN PROVOCAR
TENSIÓN.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO APROPIADO
Y EFECTIVO
– Extensión de la lesión y grado de contaminación
– Entorno de la lesión
– Protocolos clínicos
+ Cefalosporinas
+ Aminoglucósidos (o cubrimiento de los
gram (-) alternativo)
+ Penicilina (granjas/tierra/isquemia)
Porcentaje de infección según tipo de
fractura
Tipo Fractura % Infección % Infección con AB
TIPO I 0 - 2% 2%
TIPO II 2 - 7% 2 - 7%
TIPO III 7 - 50% 2 - 25%
TIPO III A 7% 2%
TIPO III B 10 – 50% 2 – 7%
TIPO III C 25 – 50% 10 – 25%
SCN [Link]
enterococo estreptococo
Enterobacterias BGN no ferm
Pseudomonas Anaerobios
■ Presencia de germenes en tinción de Gram:
■ Cocos Gram -: Ceftriaxona EV o IM 1g-2 /dia (6-12
días).
■ Cocos Gram +: Cloxacilina EV 2 grs /4hs EV durante
4-6 semanas+ gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros
3-5 dias. Alergia Blact: Vancomicina 1 gr EV/12 hs.
■ Bacilos Gram -:Ceftriaxona 2 grs EV /24 hs EV +
gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros 3-5 dias .
Alergia a B lact: ciprofloxacino 400 mgrs EV/12 hs+
gentamicina
● Tinción de Gram negativa o no realizada:
– Cloxacilina 2 grs /EV cada 4 hs + Ceftriaxona
1-2 grs EV.
Grado I-II Grado III
Cefazolina 2g y 1g/8h Cefazol ó Cefurox
ó ó Amox/clav 2g/8h
Cefuroxima 750 mg/8h + genta. 240 mg/24h
Clindamicina 600 mg/8h Clindamicina 600 mg/8h
+/- +
gentamicina 240 mg/24h gentamicina 240 mg/24h
Duración: 1-3 d Duración: >3 d
DESDRIDAMIENTO E IRRIGACION
ADECUADOS
● Previo cubrimiento de herida con aposito
estéril en la emergencia
● Anestesia general o regional colocar
torniquete (sino existe daño arterial previo
● Se lava y cepilla con jabón iodado
(solución yodada solo alrededor de la
herida de piel)
● Eliminar suciedad, hierbas, materiales
extraños
Desbridamiento e Irrigación
● Es el paso mas importante del tx de las
fracturas abiertas.
● Debe ser sistémico, completo, meticuloso
y repetido.
● El desbridamiento debe ser tratado por
separado (piel, fascia y tendón, músculos
y hueso)
Desbridamiento e Irrigación
● PIEL.
– Se debe de ser conservador, pero siempre
eliminar toda piel no viable y macerada
● FASCIA Y TENDON.
– Debe desbridarse completamente toda fascia
desvitalizada o contaminada.
– El paratendon contiene la irrigacion sanguinea
principal del tendon y se debe de conservar. Si
esta destruido para mantener la viabilidad de
este debe de realizarse una cobertura cutanea
temprana
Desbridamiento e Irrigación
● MUSCULOS. (criterios de Scully para
viabilidad muscular)
– Consistencia
– Contractilidad
– Capacidad de sangrar
– Color
● HUESOS.
– Eliminar pequeños fragmentos de hueso
cortical desvitalizados
– Conservar los grandes aunque esten
desvitalizados si proporcionan estabilidad
– Conservar cualquier hueso que tenga conexión
con tejido blando
Amputación
● Perdida completa del sistema
neurovascular, con aplanamiento grave,
tanto del músculo como del piel.
● Sistema neurovascular intacto, pero con
un déficit muscular y una perdía ósea tan
grave que haga improbable la función.
● Sistema neuro muscular intacto o incluso
vasos sanguíneos dañados que puedan
ser reparados, pero con perdida completa
de la sensibilidad y la movilidad en el
miembro lesionado, sin posibilidad de
reparación nerviosa primaria o secundaria.
Estabilización de la Fractura Abierta
● Preserva la integridad de los tejidos
blandos, músculos y estructuras
neurovasculares que permanecen viables.
● Facilita el cuidado de la herida, como
también la del paciente.
● Mantiene la alineación de la fractura durante
la manipulación o los cambios de posición
de la extremidad que se realizan durante las
curas o los procedimientos qx repetidos.
● La estabilidad de la fractura proporciona
mayor reposo y comodidad al paciente
durante su movilización y traslado.
● Permite un programa de ejercicios
musculares isométricos y la
movilización precoz de las
articulaciones, tanto activa como pasiva,
por encima y por debajo del punto de la
fractura.
● Principio general: elegir el método
mas simple que proporcione
estabilidad a la fractura, que permita
el acceso y los cuidados de la herida
y mantenga la integridad del tejido
blando que se conserva.
Inmovilización con yeso
● La férula esta indicada en fx abiertas
estables de tipo I y II durante los
primeros 7 dias.
Inmovilización con Clavos y Yeso
● Durante la irrigación y
desbridamientos iniciales y si la
fractura es inestable y tiende a la
anulación o al acortamiento, pueden
usarse para la inmovilización clavos
y un vendaje de yeso, en el caso de
las fracturas abiertas de tipo I – III.
Tracción Ósea
● Fracturas aisladas de tipo I – II de la diáfisis
femoral, sin lesiones en otros sistemas.
● Las fracturas abiertas aisladas de tipo III de los
huesos largos con herida contaminada, para
proporcionar inmovilización temporal no rígida
durante los 3 a 5 primeros días.
● Las fracturas abiertas aisladas con lesión arteria,
particularmente cuando existido una demora de
mas de seis horas antes de la reparación arteria.
● Las fracturas abiertas aisladas de tipo III o II, con
componente conminutivo grave intraarticular.
FIJACION EXTERNA EN EL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS ABIERTAS
Indicaciones para fijación externa de las
fracturas
● Fractura abierta tipo tres
● Aplastamiento hueso y tejido bandos
en los limites
● Abundante contaminación
● Perdida del hueso
● Lesión vascular
● Injerto de hueso esponjoso
Ventajas de la fijación externa
● Estabilidad del hueso y partes blandas
● Alivio del dolor
● Acceso alas heridas
● Movilización precoz
● Facilita el trasporte y cuidado de
enfermería
● Disminuye las complicaciones y
problemas sistémicos
Desventajas de la fijación externa
● Biomecánicos
● Técnicos
● Fisiológicas
● Psicológicas
Problemas biomecánicos
● Alta rigidez en direccion axial
(comprension distraccion)
● Baja rigidez en plano perpendicular al
de las agujas
Problemas técnicos
● Inflamación del trayecto del clavo
● Secreción y aflojamiento del clavo
● Infeccion
● Error para hacer la perforación para
el clavo
● Uso de instrumentos de alta
velocidad al colocar el clavo
Problemas fisiológicos
● Aumento de la consolidación tardía
del hueso cortical en fractura
– No se acepta una reduccion estabilizada
con tutores que este insatisfactoria
Problemas psicológicos
● Dispositivo es externo, voluminoso,
antiestético.
● Sino esta estable la fijación es
dolorosa a la movilización (un
paciente con dolor es un paciente
infeliz)0.
Cuidados postoperatorios del aparato de
fijación
● Poca atención postoperatoria
● No es necesario una elevación exagerada de
la extremidad
● El edema disminuye después del tercer dia
● Movilidad del miembro
● Limpieza
● Eliminar costras
● Cuidado y mantenimiento del aparato de
fijación por el paciente
● Un aparto de fijación externa solo es un
método de estabilización del hueso y de los
tejidos blandos que esta diseñado para
ayudar al ortopeda en los cuidados
completos de la lesión del paciente
● Se retira el aparato cuando los tejidos
blandos ya no necesitan cura, cuidados y
vigilancia
● Si aun no hay consolidación de fractura se
elige un método de fijación interna definitiva
Cobertura de la Herida
● CIERRE PRIMARIO EN LAS
FRACTURAS ABIERTAS
– En las heridas correspondientes a las
fracturas abiertas tipo I.
– Cuando puede lograse el cierre de la
herida sin tensión.
– Cuando no existen evidencias de
contaminación con suciedad ni
componente de aplastamiento.
– Si la herida no ha permanecido abierto
mas de 8 horas.
Cobertura de la Herida
● CIERRE PRIMARIO DIFERIDO
– Cierre de la herida de una fractura entre
los 3 y 7 dias siguientes
– Se debe establecer que no existe
infeccion
– Se cierra por sutura o por injerto de piel
Cobertura de la Herida
● CICATRIZACION POR
GRANULACION.
– Se deja abierta hasta que halla tejido de
granulacion sano
– Se deja epitelizar hasta que halla piel
que cubra toda la herida
Injerto Óseo Esponjoso en las Fracturas
Abiertas
Se recomiendo para los pacientes
● Lesión extensa de los tejidos blandos.
● Gran exposición ósea.
● Perdida ósea.
● Que no exista evidencia Rx de
formación de callo al final de los 3
meses.
Cuando se Practica
● En el momento del cierre primario
diferido(3 – 10d)
● Entre las 6 y 12 semanas posteriores a
que la herida ha cicatrizado
completamente, no existiendo evidencias
clínicas de infección.
● Cuando en una fractura abierta de tipo III
no existe evidencia de callo incipiente a
las 3 semanas.
Rehabilitación
● La fijación interna precoz permite la
movilización articular temprana por
arriba y por debajo del sitio de la
fractura, y también los ejercicios
musculares, tan pronto como sea
posibles realizarlos con mínimas
molestias.
Objetivos:
● Evita la atrofia muscular por falta de
uso.
● Evita la rigidez articular
● Mejora la circulación en la
extremidad y alrededor del sitio de la
fractura.
