UNIVERSIDAD
NACIONAL DE CÓRDOBA
FICHA MÉDICA SECRETARIA DE BIENESTAR
UNIVERSITARIO Y
DIRECCIÓN DE SALUD DEPORTIVA MODERNIZACIÓN
APELLIDO Y NOMBRE: DNI/PASAPORTE:
MAIL UNC: CELULAR:
DOMICILIO: LOCALIDAD:
LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.: / / EDAD: SEXO ASIGNADO AL NACER: M| F | I IDENTIDAD DE GÉNERO:
OBRA SOCIAL: SI
SI | NO
NO ¿Cuál? N° de afiliación: HOMBRE CIS
HOMBRE TRANS
PERSONA DE CONTACTO (para llamar en caso de emergencias): MUJER CIS
DEPORTE/S a realizar:
Nombre y apellido: MUJER TRANS
………………………………………
Relación: NO BINARIA
……………………………………… OTRA:
Celular:
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS (Enfermedades):
MEDICACIÓN DIARIA (anticonceptivos, suplementos, proteínas, etc): SI NO ¿Cuál/es?:
ALÉRGICOS: SI NO ¿Cuál/es?: TRAUMATOLÓGICOS: SI NO ¿Cuál/es?:
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: SI NO CIRUGÍAS: SI NO ¿Cuál/es?:
HÁBITOS / CONSUMOS
SUEÑO REPARADOR: SI NO N° De horas: TABACO OTRAS SUSTANCIAS: SI NO
ALCOHOL FRECUENTE: SI NO
ALIMENTACIÓN ADECUADA: SI NO comidas/día: SI NO
OBSERVACIONES: Edad de inicio:
Edad inicio:
Edad inicio: ¿Repercusiones? SI NO
Episodios de abuso: SI NO
N° cig/día: ¿Cuál/es?
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
DIABETES OBESIDAD CARDIOVASCULAR CÁNCER O PROBLEMAS PROBLEMAS ALCOHOL, DROGAS,
(Hipertensión, infartos) TUMORES PSICOLÓGICOS NEUROLÓGICOS ETC.
SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ
DISLIPEMIAS CHAGAS RESPIRATORIOS ENDÓCRINOS VIOLENCIA OTROS:………………………………………………………………
(Colesterol) (EPOC, asma, etc) (Hipotiroidismo) INTRAFAMILIAR ……………………………………………………………………………
SI NO NO SÉ ……………………………………………………………………………
SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ
…………………………………………………………………………….
EXAMEN FÍSICO y VACUNAS
PESO: FC: AGUDEZA VISUAL: VACUNAS:
Usa lentes: SI NO HEPATITIS B: SI NO COVID 19: SI NO
TALLA: SO2: SI NO
OD: ……….. /10 ANTITÉTÁNICA: Fecha próx. antitetánica: ……………………..
IMC: TA: OI: ……….. /10 TRIPLE/DOBLE VIRAL: SI NO CARNET COMPLETO? SI NO
ASPECTO GENERAL: ABDOMINAL Y GENITOURINARIO: SOMA Y COLUMNA:
………………………………… CARDIOVASCULAR: RESPIRATORIO:
………………………………… BLANDO: SI NO HERNIAS: SI NO ADAMS
R1: R2: MV+: SI NO
DEPRESIBLE: SI NO MASAS: SI NO SIMETRIA: SI NO + -
NEUROLÓGICO: SOPLOS: SI NO BEBA: SI NO
DOLOROSO: SI NO PUNTOS RU: SI NO FUERZA: SI NO
………………………………… PP +: SI NO RSA: SI NO
………………………………… MEGALIAS: SI NO PUÑOPERC: SI NO LIMITACIÓN A LA MOVILIDAD: SI NO
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO (si corresponde según algoritmo, pedir citológico, plaquetas, glucemia y creatinina): ¿Dentro de parámetros normales? SI NO
Fecha: / / Observaciones:
ELECTROCARDIOGRAMA (si corresponde según algoritmo): ¿Dentro de parámetros normales? SI NO
Fecha: / / Observaciones:
ERGOMETRÍA (si corresponde según algoritmo): ¿Dentro de parámetros normales? SI NO
Fecha: / / Observaciones:
FONDO DE OJOS (ANUAL, obligatorio para boxeo): ¿Dentro de parámetros normales? SI NO
Fecha: / / Observaciones:
RADIOGRAFÍA CERVICAL (con informe de índice de Torg-Pavlov, obligatorio para rugby M15 y M18): ¿Dentro de parámetros normales? SI NO
Fecha: / / Observaciones:
ACLARACIÓN: Se deben enviar por mail TODOS los estudios. Sin excepción.
VALIDEZ APTO DEPORTIVO VALIDEZ ÚNICA Y FECHA:
POR 1 AÑO: NO APTO: EXCLUSIVAMENTE PARA
PRACTICAR DEPORTE
Sugerencias: DENTRO DEL ÁMBITO UNC FIRMA ESTUDIANTE FIRMA Y SELLO MÉDICO/A
