Cirugía general

Tema 1,3,5,8
Una mujer de 55 años diagnosticada de proctocolitis ulcerosa (con pancolitis) hace 17 años.
En la última colonoscopia realizada de revisión se observa: desaparición de las haustras, con
pérdida del patrón vascular, pseudopólipos dispersos y a nivel de sigma un área de
disminución de la luz con estenosis que se [Link] estudio histológico muestra displasia
severa de alto grado. Indique cuál de las siguientes respuestas es la actitud más adecuada:

1. Tratamiento con corticoides y valorar respueta a los 3 meses.

2. Tratamiento con inmunosupresores e infliximab y repetir biopsia al mes.
3. Tratamiento con inmunosupresores y realizar hemicolectomía izquierda.
4. Resección con colectomía total.
5. Pan-proctocolectomía con íleo-anastomosis con reservorio.

Comentario

Pregunta fácil, tanto en contenido como en forma. La cirugía de la colitis ulcerosa es una de las
enfermedades más preguntadas en el MIR.

Se trata de una paciente de 55 años con una colitis ulcerosa de larga evolución, con estenosis
en sigma y displasia severa de alto grado (lesión premaligna).

En este contexto, la indicación quirúrgica es evidente y, por tanto, dado que la cirugía es
curativa en la colitis ulcerosa, el tratamiento médico no está indicado, por lo que eliminamos
las opciones 1, 2 y 3.

En la cirugía programada de la colitis ulcerosa es imperativo extirpar el recto, por lo que la

opción 4 es insuficiente.

Por otra parte, el tratamiento de elección de la colitis ulcerosa está ampliamente demostrado,
siendo el que aparece en la opción 5.

Paciente de 55 años de edad que fue intervenido de un tumor de colon sigmoide. Se trataba
de un adenocarcinoma de 3 cm que invadía la pared de colon sobrepasando la muscular;
también presentaba un ganglio epicólico metastatizado (Asher-Coller B2). ¿Cuál de las
opciones terapéuticas que a continuación se mencionan es la más eficaz en este caso?

1. Bastaría con el tratamiento quirúrgico realizado.

2. Radioterapia coadyuvante.
3. Realizar quimioterapia postoperatoria (5- fluorouracilo y ácido fólico).
4. Asociar 5-fluorouracilo y radioterapia.
5. El tratamiento coadyuvante más eficaz sería levimasol.

Comentario: Se trata de una pregunta de dificultad media. Estamos ante una pregunta sobre el
cáncer de colon en la que debemos saber estadiar el cáncer y decidir en función del estadiaje la
necesidad o no de tratamiento coadyuvante. Así pues, se trata de un cáncer de colon sigmoide
que sobrepasa la muscular, por lo que hemos de asumir que llega a la serosa, de modo que
localmente sería un estadio B2. Sin embargo, añaden el dato de la existencia de un ganglio
epicólico metastásico, lo que lo convertiría en un C2. Así que podría ser impugnable porque el
enunciado afirma que el estadio es un B2.

En cualquier caso, sea B2 o C2, este paciente tendría indicación de tratamiento adyuvante que,
por la localización, se tendría que hacer con quimioterapia exclusivamente (lo que excluye las
opciones 1, 2 y 4). El protocolo clásico de quimioterapia que ha demostrado un aumento de
supervivencia a largo plazo incluye la utilización de 5-FU.

Clasificación de Astler-Coller (Dukes modificado):

Hombre de 70 años de edad con antecedentes de demencia senil, estreñimiento crónico y

abuso de laxantes que presenta náuseas y dolor abdominal. A la exploración el abdomen
está distendido y doloroso a la palpación, sobre todo en el flanco izquierdo, con percusión
timpánica y ruidos “metálicos”. En la radiografía de abdomen se aprecia gran distensión del
colon, que se incurva produciendo una imagen en “grano de café”. El diagnóstico más
probable en este paciente es:

1. Síndrome de Ogilvie.
2. Diverticulitis aguda.
3. Vólvulo de ciego.
4. Vólvulo de sigma.
5. Isquemia mesentérica.

Comentario

Pregunta muy sencilla y típica que se contesta con un dato característico.

Se trata de un anciano con estreñimiento crónico y abuso de laxantes (probable megacolon y

sigma redundante) con dolor, distensión y algún dato de tipo obstructivo (ruidos metálicos)
localizado en el flanco izquierdo. Esto ya es altamente sugestivo de vólvulo de sigma, pero
además nos dan la radiología con el hallazgo típico en grano de café.

En relación con las metástasis hepáticas procedentes de carcinoma colorrectal, señale, de las
siguientes afirmaciones, cuál es la más correcta:

1. La cirugía está contraindicada cuando se aprecia más de una lesión metastásica.

 2. La afectación microscópica del margen de resección no influye en el pronóstico
siempre que se realice quimioterapia postoperatoria.
3. La supervivencia a los 5 años después de un tratamiento quirúrgico radical es del 30-
50%.
4. Se ha demostrado que la crioterapia consigue resultados mejores a los de la resección.
5. La presencia de determinadas mutaciones genéticas en las células tumorales permite,
en la actualidad, seleccionar a los pacientes que más se pueden beneficiar de la
cirugía.

Comentario

Dificultad media, ya que se pueden descartar tres de las opciones fácilmente.

Se descartan como respuestas falsas:

 R1: la existencia de más de una lesión no es contraindicación quirúrgica, se pueden

resecar varias metástasis, siempre que la resección completa de todas ellas sea viable
dejando hígado remanente suficiente.
 R2: El margen de resección afecto empeora el pronóstico y el riesgo de recaída local.
 R4: la crioterapia se considera un tratamiento alternativo en pacientes no candidatos a
la resección quirúrgica. En la actualidad, no hay ningún estudio que compare ambos
tratamientos, de modo que no se puede decir que consiga resultados mejores.
 R5: La determinación de mutaciones genéticas no modifica la actitud frente al
tratamiento quirúrgico, pese a que sí puede predecir la respuesta al tratamiento
quimioterápico.

La respuesta correcta es la 3, obteniéndose una supervivencia tras la resección de alrededor del

30 al 50% en la mayoría de las series.

En un paciente con metástasis pulmonares y sin afectación hepática por un carcinoma de

origen intestinal. ¿Cuál es la localización más probable del primario?

1. Recto.
2. Sigma.
3. Ángulo esplénico del colon.
4. Colon transverso.
5. Ciego.

Comentario

La clave es: metástasis pulmonares sin afectación hepática. La mayoría de los cánceres
digestivos tienen un drenaje venoso que pertenece al sistema porta, es decir, toda la sangre
procedente de ellos llegará al hígado y después al pulmón. Si se afecta directamente el pulmón
y el hígado está íntegro, habrá que pensar en un órgano con un drenaje venoso distinto. En el
caso del recto, recuerda que las venas hemorroidales inferiores drenan directamente al
sistema cava, por lo que esta sangre evita el paso por el hígado, pudiendo dar metástasis
directamente en el pulmón (respuesta 1 correcta).
Un hombre de 32 años con el antecedente de una colitis ulcerosa de 3 meses de evolución,
tratado con prednisona (40 mg/día) y mesalazina (4 g/día) acude al servicio de urgencias por
empeoramiento de su estado general acompañado de un aumento en el número de las
deposiciones (hasta 10 diarias, todas con sangre) y dolor abdominal cólico. Es ingresado
instaurándose tratamiento con esteriodes por vía intravenosa (1 mg/kg/día) y sueroterapia.
A las 36 horas del ingreso se incrementa el dolor abdominal, aparece una distensión
abdominal importante y ausencia de deposiciones. La exploración física muestra una
temperatura corporal de 38,7 ºC; 124 latidos por minuto; abdomen distendido, doloroso y
algo timpánico junto a signos de irritación peritoneal. En el hemograma la cifra de leucocitos
alcanza 17.000/dl. Los estudios radiológicos realizados muestran un colon transverso
dilatado de 8 cm sin existencia de aire libre peritoneal. El deterioro del paciente persiste tras
24 horas de observación. ¿Qué tratamiento le parece más adecuado?

1. Infliximab.
2. Colectomía subtotal de urgencia.
3. Azatioprina.
4. Ciclosporina por vía intravenosa.
5. Salazopirina a dosis altas por vía oral.

Comentario

Pregunta fácil sobre el megacolon tóxico y su manejo terapéutico. Hay varias preguntas en los
últimos años sobre esta complicación de la colitis ulcerosa, con lo cual no tendrás ningún
problema si realizas los desgloses.

La pregunta describe un caso típico de colitis ulcerosa complicada con un megacolon tóxico.
De entrada el paciente muestra síntomas de gravedad que en la colitis ulcerosa se definen por
los criterios de True-Love:

 Cinco o más deposiciones/día.

 <10 g/dl de hemoglobina.
 >90 lpm.
 >37ºC de temperatura.

Así, el paciente está febril (38,7 ºC), taquicárdico (124 lpm) y tiene más de cinco deposiciones
sanguinolentas al día (diez). Esto ya te orienta a que la colitis ulcerosa se está complicando.
Igualmente, el enunciado te muestra un dato típico que es la dilatación del colon transverso
>6 cm en la radiología simple de abdomen, que es lo definitorio de un megacolon tóxico. Esto
se produce en cualquier enfermedad inflamatoria que afecte al colon, siendo más corriente en
la colitis ulcerosa. Entre las circunstancias precipitantes, se incluyen la colitis severa, los
estudios baritados o endoscópicos en colitis severa, la depleción de potasio o la utilización de
fármacos anticolinérgicos u opiáceos (los cuales están obviamente contraindicados).

Se considera una urgencia: se realiza una estrecha monitorización y se pauta fluidoterapia

intravenosa, corticoides y antibióticos anaerobicidas. Si no hay respuesta a estos fármacos de
primera línea se procede a escalar el tratamiento a Ciclosporina o incluso anti TNF. En caso
deterioro persistente a pesar del tratamiento médico en 12-24 horas (como es el caso) ha de
realizarse una colectomía (opción correcta: 2), puesto que la morbimortalidad en caso de
perforación es superior al 20%.
Colitis ulcerosa: múltiples ulceraciones

En un paciente con colitis ulcerosa de 12 años de evolución, las biopsias seriadas

demostraron la presencia de displasia grave en las muestras del área sigmoidea. ¿Qué
actitud recomendaría?

1. Resección del sigma.

2. Colectomía total.(panproctocolectomía restauradora con reservorio ileanal en J)
3. Nueva toma de biopsias en 3 meses y resección de la lesión en caso de confirmarse.
 4. Ecoendoscopia para evaluar la invasión de la pared intestinal.
5. Quimioterapia con 5-fluorouracilo y reevaluación en 6 meses.

Comentario

Nuevamente otra pregunta fácil sobre otra de las complicaciones de la EII que es la
malignización. Como ves es necesario el estudio de este tema, ya que es muy rentable.

Si te das cuenta es una pregunta muy directa. Nos piden la actitud terapéutica ante una colitis
ulcerosa, ya de larga evolución, en la que el patólogo ha demostrado áreas de displasia grave.
Otra vez es un caso típico, como todo lo que cae en el MIR. En los pacientes con EII, sobre todo
colitis ulcerosa, existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal. Este riesgo
aumenta con la extensión y duración de la enfermedad, sobre todo si ésta es mayor de diez
años; se sabe también que los pacientes a los que se les diagnostica la enfermedad a edades
más jóvenes tienen más riesgo de desarrollar tumores. En la enfermedad de Crohn, se sabe que
hay un aumento de adenoma colorrectal si hay colitis granulomatosa, y un aumento de riesgo
de adenocarcinoma de intestino delgado, sobre todo en los segmentos aislados por cirugía o
por la propia enfermedad a través de fístulas enteroentéricas.

Para evitarlo se recomienda colonoscopia a partir de los diez años de evolución cada uno o dos
años, si no hay displasia, y más frecuente, si la hay. En cuanto haya displasia ya documentada
o cáncer, se programa cirugía, que en la colitis ulcerosa es curativa. La cirugía radical consiste
en quitar el colon y el recto (proctocolectomía) con reconstrucción con un reservorio ileal que
hace las funciones de recto y hacer anastomosis entre dicho reservorio y el ano.

La causa más frecuente de abdomen agudo por oclusión mecánica del intestino delgado es
una de las siguientes:

1. Plastrón apendicular.
2. Hernia inguinal incarcerada.
3. Hernia crural incarcerada.
4. Adherencias o bridas de intestino delgado consecuencia de laparotomías previas.
5. Neoplasia de colon derecho.

Comentario

Pregunta fácil sobre la etiología de la obstrucción intestinal. La dificultad de la pregunta

vendría dada por el hecho de que es muy directa y deja poco a razonamientos.

La causa más frecuente de obstrucción de ID son las adherencias o bridas como consecuencia
de cirugías previas, seguidas de hernias (primera causa en pacientes sin cirugía), tumores
(intrínsecos y extrínsecos), intususcepción, vólvulo, EII, estenosis y fibrosis quística.

Cursa con dolor abdominal, vómitos (fecaloideos, si es distal), distensión abdominal (mayor
cuanto más distal sea la obstrucción), hiperperistaltismo con ruidos metálicos sobre todo en
fases iniciales... En la estrangulación, la fiebre se eleva, el dolor se hace intenso y continuo y
encontramos rigidez muscular. Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentración,
alteraciones hidroelectrolíticas y la amilasa sérica puede estar aumentada. La leucocitosis nos
ha de hacer sospechar estrangulación. Son característicos los niveles hidroaéreos en la
radiografía de abdomen en bipedestación o la dilatación de asas en decúbito. El colon
acostumbra a estar desprovisto de gas. Debemos buscar aire en la vía biliar y cálculos biliares
opacos de forma sistemática.

El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y reposición hidroelectrolítica. Es

necesaria la intervención quirúrgica cuando sospechamos estrangulación, el dolor y la fiebre
aumentan, y si no resuelve en un plazo de 3-5 días. Si existen adherencias y el intestino es
viable, bastaría realizar una enterólisis. El intestino gangrenado no viable debe resecarse, al
igual que los tumores, realizando una anastomosis primaria, salvo en caso de peritonitis difusa.
Los cuerpos extraños deben extraerse mediante enterotomía.

En las oclusiones del colon izquierdo causadas por una neoplasia en el recto-sigma es cierto
que:

1. El dolor suele ser intenso y de tipo claramente cólico.

2. Los vómitos suelen ser poco abundantes y tardíos.
3. La distensión abdominal suele ser poco importante.
4. El cierre intestinal completo es poco habitual.
5. No resulta posible una oclusión de asa cerrada.

Comentario

Pregunta fácil y bastante deducible por lógica acerca de la obstrucción intestinal baja, que es
un tema eminentemente quirúrgico y bastante rentable, tal y como viene expuesto en el
Manual.

La pregunta hace referencia a la oclusión intestinal baja. La causa más normal de obstrucción a
este nivel es la presencia de cáncer colorrectal, sobre todo en el tramo de recto-sigma, que es
más estrecho por cuestiones anatómicas, lo cual hace con frecuencia oclusiones totales (opción
4 falsa). Suele instaurarse de forma lenta, con lo cual un dolor intenso y cólico es inusual
(opción 1 falsa); más bien cursa con dolor abdominal difuso, progresivo y no cólico. Suele
acompañarse de distensión: a más distal, más acúmulo retrógradamente y más patente será
(opción 3 falsa), sobre todo si se produce en asa cerrada o si la válvula ileocecal es competente,
con mayor riesgo de isquemia y perforación. Así, también se dan vómitos, más bien tardíos
(opción 2 cierta), puesto que éstos son más típicos de obstrucciones digestivas altas y
estreñimiento con incapacidad para la expulsión de heces y gases.

El tratamiento inicial ante cualquier obstrucción intestinal estriba en colocar una SNG y
reposición hidroelectrolítica. Suelen resolverse en 24-48 horas. De no ser así o aparecer signos
de isquemia o perforación como irritación peritoneal, fiebre o acidosis metabólica, se
procederá mediante cirugía.

Una de las siguientes afirmaciones sobre el cáncer de esófago es INCORRECTA:

1. Su etiología está relacionada con el consumo de alcohol y tabaco.

2. La incidencia del histotipo adenocarcinoma ha aumentado en estos últimos años.
 3. La disfagia progresiva es el síntoma más frecuente.
4. Su pronóstico es muy malo, sólo un 5% de los pacientes con cáncer de esófago
sobreviven los 5 años.
5. El carcinoma escamoso de esófago no se asocia a hipercalcemia.

Comentario

Pregunta sencilla y predecible, dada su frecuencia en el examen los últimos años. El cáncer de
esófago guarda una significativa relación con el alcohol y el tabaco. Durante los últimos años,
la frecuencia relativa del carcinoma epidermoide ha disminuido, mientras que el
adenocarcinoma va en aumento. Desde el punto de vista clínico, suele ser asintomático
durante bastante tiempo, hasta que causa disfagia, que suele ser el primer síntoma y que suele
implicar una gran progresión tumoral local, con al menos el 70% de estenosis en la luz del
esófago. El pronóstico de este tipo de tumor, como en otros cánceres digestivos, es muy malo,
como dice la opción 4.

En el cáncer de esófago, al igual que en otros tumores epidermoides, es típica la asociación con
hipercalcemia como síndrome paraneoplásico, por producción de péptidos PTH-like. También
es posible, si bien menos frecuente, la producción de ACTH.

Un paciente acude al Servicio de Urgencias por dolor y distensión abdominal. Se encuentra

como causa una obstrucción intestinal tumoral. ¿En qué lugar del tracto digestivo se localiza
con mayor probabilidad el tumor responsable de la obstrucción?

1. Estómago.
2. Ciego.
3. Colon.
4. Colon descendente.
5. Recto.

Comentario

Pregunta relativamente sencilla. El cáncer de estómago no sería una opción que se pueda
plantear, dada la clínica que presenta. Habría que considerar obstrucciones más distales. Los
tumores del ciego y del colon ascendente pueden ser estenosantes y producir obstrucciones,
pero es mucho más frecuente que se manifiesten como una anemia ferropénica crónica en un
paciente por lo demás asintomático, al menos de inicio. En cambio, los tumores de colon
izquierdo tienen mucha mayor tendencia a la obstrucción, dada la mayor solidez de las heces a
este nivel, aparte de su mayor frecuencia en esta región del colon.

Hombre de 27 años de edad que desde hace varios meses presenta cuadros de dolor
abdominal con aumento del número de deposiciones, de una duración de 6-8 días y que
ceden de forma espontánea. Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro similar a los
previos pero de mayor intensidad, con deposiciones líquidas y rectorragia. Hb 10,4 mg/dl,
Hto. 33%, VCM 78 fl, leucocitos 8.200 (83 P), VSG 48, plaquetas 390.000. Urea, iones y
bioquímica hepática: normales, PCR 2,1 mg/dl. Fe 37 μg/dl. Colonoscopia: hiperemia en
recto y desde 10 cm úlceras serpinginosas distribuidas por todo el colon, con mucosa normal
entre las úlceras. Tránsito intestinal: estenosis a nivel de íleon terminal. ¿Qué cuadro de los
que se mencionan a continuación le parece el diagnóstico más probable?

1. Colitis ulcerosa.
2. Colitis por Shigella.
3. Colitis pseudomembranosa.
4. Colitis isquémica.
5. Enfermedad de Crohn.

Comentario

Pregunta sobre una enfermedad muy preguntada en el MIR, la enfermedad inflamatoria

intestinal. De las distintas opciones, cabe mencionar:

 Opción 1: la colitis ulcerosa no acostumbra a afectar al íleon terminal. La afectación es

continua, con lo que no cabe esperar islas de mucosa normal entre las úlceras, dato
que sí aparece en la enfermedad de Crohn (afectación parcheada).
 Opción 2: la colitis por Shigella es difícil de confundir con este cuadro clínico, porque la
estenosis del íleon no apoya nada este diagnóstico. La afectación, por otra parte,
tendería a ser difusa en toda la mucosa colónica. Si hubiesen hablado del género
Yersinia, sería posible confundirlo con una enfermedad de Crohn.
 Opción 3: respuesta difícilmente sostenible sin exposición a antibióticos.
 Opción 4: tener una colitis isquémica con 27 años es altamente improbable, aparte de
que la afectación rectal va muy en contra de este diagnóstico.
 La respuesta correcta es claramente la 5. Todo el cuadro clínico encaja con la
enfermedad de Crohn, sobre todo la afectación parcheada de la mucosa y la estenosis
del íleon.
¿Cuál de los siguientes pacientes tiene una indicación más clara de tratamiento quirúrgico de
enfermedad por reflujo?

1. Paciente de 80 años con hernia hiatal de mediano tamaño y pirosis frecuente que
responde bien a 20 mg/día de omeprazol.
2. Paciente de 56 años con molestias epigástricas tipo flatulencia y pirosis intermitente
que responde sólo ligeramente al tratamiento con omeprazol.
3. Paciente de 27 años con síndrome depresivo y molestias retroesternales que no alivian
en absoluto con el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
4. Paciente de 58 años con pirosis diaria diurna y nocturna de más de 10 años de
evolución y que permanece asintomático en los períodos que es tratado con dosis de
omeprazol de 40 mg/día o superiores y cuyos síntomas recidivan inmediatamente al
reducir esta dosis.
5. Paciente de 66 años de edad con esofagitis erosiva y antecedentes de infarto de
miocardio hace un año con insuficiencia cardíaca residual.

Comentario: Una pregunta de cierta dificultad, si bien puede acertarse por lógica. Si nos piden
la indicación más clara, aunque no conozcas el tema con exactitud, deberías elegir el paciente
de mayor gravedad. Veamos qué podemos decir de las distintas opciones:

R1: dada la buena respuesta a las dosis habituales de omeprazol, no parece el mejor candidato
entre los que nos presentan.

R2: aunque existe cierta respuesta, matizan que no es completa, pero las molestias no son tan
graves como las de la respuesta 4 (pirosis intermitente, frente a diaria diurna y nocturna).

R3: el paciente de la opción 3, pese a que la respuesta al tratamiento es nula, puede estar en
relación con su síndrome depresivo, por lo que sería prudente reevaluarlo una vez que éste sea
tratado. No olvides que ciertos síntomas somáticos pueden estar influenciados en su frecuencia
e intensidad por el estado de ánimo… Y además, en el examen MIR, casi nunca dan datos
gratuitamente.

R4: dado que sus molestias han persistido durante años y que llegan a ser diarias si no fuese
por el tratamiento con omeprazol a dosis máximas, éste sería el caso que más claramente se
beneficiaría del tratamiento quirúrgico.

R5: el carácter erosivo de la esofagitis no aconsejaría tratamiento quirúrgico por sí mismo,

sobre todo cuando no ha recibido previamente tratamiento médico. Por otra parte, sus
antecedentes cardiológicos aumentarían el riesgo quirúrgico de este enfermo.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta en relación al divertículo faringoesofágico o

divertículo de Zenker?

1. Se trata de un divertículo por tracción.

2. Suele diagnosticarse en pacientes jóvenes.
3. El tratamiento incluye la miotomía del músculo cricofaríngeo.
4. La pirosis es su síntoma principal.
 5. Se localiza siempre en la cara anterior de la hipofaringe.

Comentario

El divertículo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del

músculo cricofaríngeo y debajo del músculo constrictor inferior de la faringe. Se originan por
pulsión, debido a una mala coordinación de la musculatura faríngea. Puede causar halitosis,
regurgitación, disfagia orofaríngea e incluso una obstrucción completa por compresión.

Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiración, formación de fístulas

entre el divertículo y la tráquea, hemorragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) y,
más raramente, la aparición de un carcinoma epidermoide dentro del divertículo. La colocación
de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia en estos pacientes tiene riesgo
de perforación del divertículo, por lo que deben evitarse. El tratamiento es quirúrgico,
realizando una miotomía cricofaríngea y extirpando el divertículo. Si es pequeño, la miotomía
aislada puede ser suficiente.

Respecto a la enfermedad de Crohn, ¿cuál de los siguientes enunciados es cierto?

1. El proceso inflamatorio está limitado a la mucosa y a la submucosa superficial, y las

capas más profundas permanecen respetadas.
2. Para establecer el diagnóstico de enfermedad de Crohn se precisa la presencia de
granulomas no caseificantes.
3. El diagnóstico de enfermedad de Crohn no debe considerarse en individuos mayores
de 50 años.
4. El tabaco es un factor protector para la enfermedad de Crohn.
5. No todos los pacientes con fístulas perianales presentan signos endoscópicos de
inflamación en el colon.

Comentario

Una pregunta de cierta dificultad, puesto que se apoya en una creencia errónea bastante
extendida. Si bien la presencia de granulomas es característica de la enfermedad de Crohn, su
ausencia no la descarta en absoluto. De hecho, en el Manual matizamos que sólo se personan
en el 50% de los casos, así que la respuesta 2 es claramente falsa.

En cuanto al resto de las opciones, debemos saber:

La inflamación es típicamente transmural (respuesta 1 falsa). Es en la colitis ulcerosa donde

suele limitarse a las capas más superficiales.

El diagnóstico de enfermedad de Crohn tiene dos picos de incidencia: en la juventud (el más
relevante) y en ancianos, por lo que puede producirse por encima de los 50 años (respuesta 3
falsa).

El tabaco no protege en absoluto frente a la enfermedad de Crohn, más bien es factor de riesgo
(respuesta 4 correcta). Sin embargo, existen trabajos que le confieren un papel protector en la
colitis ulcerosa y en alguna otra enfermedad, como la sarcoidosis.

La respuesta correcta es la 5. La presencia de fístulas perianales no implica la presencia de

inflamación en colon. De hecho, la afectación de este órgano es más frecuente en la colitis
ulcerosa.
Gimbernat dijo en el siglo XIX que las enfermedades que más comúnmente afligen a la
humanidad son sin duda las hernias. Hasta finales del siglo XX éstas eran la causa más
frecuente de oclusión intestinal. En las últimas décadas la causa más frecuente de la
obstrucción intestinal mecánica es:

1. Siguen siendo las hernias, suponiendo un 60% de las causas de íleo.

2. Las tumoraciones malignas, que suponen un 60% de las causas de íleo.
3. El síndrome adherencial postoperatorio, que supone el 60% de las causas de íleo.
4. Los vólvulos e invaginaciones, que sumados en niños y adultos suponen un 60% de las
causas de íleo.
5. Los síndromes metabólicos tipo diabetes y otros, lo que sumado a la pluripatología y
ancianidad de los pacientes quirúrgicos actuales suponen un 60% de las causas de íleo.

Comentario

En la actualidad, la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado en la población

general son las adherencias postquirúrgicas (respuesta 3 correcta). En el caso concreto de los
pacientes sin cirugía previa, sí serían las hernias. Otras posibles causas, mucho menos usuales,
serían los tumores, la intususcepción intestinal, los vólvulos, la fibrosis quística, etc.

Una mujer de 70 años consulta por astenia y anemia ferropénica que no presentaba en
análisis del año anterior. En el estudio se demuestra un cáncer intestinal. ¿En qué lugar
estará más frecuentemente localizado?

1. Duodeno.
2. Yeyuno.
3. Ciego.
4. Sigma.
5. Recto.

Comentario

Una pregunta de dificultad media sobre el cáncer de colon, un tema primordial dentro del
bloque de Digestivo y Cirugía General.

El 70-80% de los cánceres colorrectales aparecen en colon descendente, sigma y recto. No

obstante, los tumores que aparecen en estas localizaciones se manifiestan con síntomas
obstructivos, lo que no encaja con la clínica que nos describen en esta pregunta. Sin embargo,
los cánceres de localización más proximal (ciego, colon ascendente) se manifiestan con signos y
síntomas derivados del sangrado (anemia ferropénica, en este caso), así que la respuesta
correcta es la 3. Recuerda siempre la siguiente frase: el colon derecho sangra; el izquierdo, se
obstruye.

Las opciones 1 y 2 son muy improbables, dado que los tumores primarios de esa localización
son mucho menos frecuentes que el cáncer de colon.
Un paciente varón de 54 años de edad fue remitido por el médico de Atención Primaria al
especialista de Aparato Digestivo por episodios de disfagia para sólidos y líquidos junto a
dolor torácico de 2 meses de evolución. Al paciente se le realizó un panendoscopia oral que
descartó lesiones neoplásicas y en la manometría esofágica se observó un trazado
compatible con una acalasia. ¿Cuál de los siguientes tratamientos le parece el más efectivo?

1. Medidas higiénicas (comer despacio y dieta blanda) y en los episodios descritos la

toma de anticolinérgicos.
2. Nitroglicerina sublingual antes de las comidas y a demanda en caso de dolor torácico.
3. Miotomía laparoscópica del esfínter esofágico inferior.
4. Dilatación neumática endoscópica del esfínter esofágico inferior.
5. Inyección endoscópica de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior.

Comentario

El tratamiento médico tiene un papel muy limitado en el manejo de la acalasia. Sólo se usa de
forma transitoria y en edades extremas de la vida (niños y ancianos). La dilatación con balón
del esfínter esofágico inferior suele ser el primer tratamiento al que se recurre. No obstante,
hay que leer bien la pregunta, que nos pide el más efectivo. Por efectividad, habría que elegir la
cirugía.

La miotomía de Heller laparoscopica es la técnica quirúrgica indicada (respuesta 3 correcta).

Ésta se acompaña de alguna técnica antirreflujo, funduplicatura parcial de Dor o Toupet.

En los resultados de las biopsias colónicas obtenidas durante una colonoscopia de despistaje
rutinaria, en un paciente de 35 años de edad, con colitis ulcerosa extensa de 17 años de
evolución, se aprecia displasia de alto grado, confirmada por dos patólogos con experiencia.
El paciente tiene en la actualidad un excelente estado general, estando asintomático desde
el punto de vista digestivo. No presenta alteraciones analíticas significativas. Recibe
tratamiento de mantenimiento con azatioprina y mesalazina oral a dosis adecuadas,
realizando una vida sociolaboral normal. La opción que recomendaremos a nuestro paciente
será:

1. Plantear asociar tratamiento con metotrexato que potencie el efecto inmunosupresor

obtenido ya previamente con la azatioprina, para disminuir el grado de displasia
epitelial.
2. Reforzar mediante la administración de enemas de mesalazina el efecto
antiinflamatorio farmacológico, para así reducir el grado de displasia epitelial.
3. Valoración quirúrgica para realización de panproctocolectomía precoz.
4. Valoración quirúrgica para realizar resección segmentaria colónica precoz de la zona
donde se ha encontrado la displasia grave.
5. Repetir dentro de 4 años la exploración, tranquilizando a nuestro paciente y
recomendando que mantenga el mismo tratamiento que venía realizando.

Comentario: Los pacientes con colitis ulcerosa tienen mayor incidencia de cáncer colorrectal
que la población sana. El riesgo es todavía mayor cuando se trata de casos de larga evolución,
con inflamación extensa (sobre todo pancolitis) y cuando existe asociación con una colangitis
esclerosante primaria. En cambio, otros factores parecen proteger, como el tratamiento con
sulfasalacina u otros 5-amino-salicilatos.

La recomendación general sería iniciar las colonoscopias cada 1-2 años, o con mayor
frecuencia si existe displasia, con biopsias aleatorias (cada 10 cm) desde ciego a recto, y
selectivamente si se observan lesiones sospechosas.

En el caso que nos presentan, la evolución de la enfermedad es superior a 15 años y

encontramos displasia de alto grado, confirmada por dos patólogos. Por otra parte, nos dicen
claramente que se trata de una colitis ulcerosa extensa, lo que aumenta todavía más el riesgo.
Dado que se trata de una persona joven y sin comorbilidad, la intervención quirúrgica
supondría un riesgo menor que en un paciente anciano, aparte de que su esperanza de vida es
mucho mayor, con lo que tiene más riesgo de desarrollar un adenocarcinoma en algún
momento de su evolución. Por tanto, la respuesta correcta sería la 3: plantear una
pancolectomía.

Un paciente de 32 años acude a la consulta para realizar cribado de cáncer colorrectal. El

paciente refiere que su padre fue diagnosticado de cáncer de colon a la edad de 55 años.
¿Qué estrategia de cribado le parece más adecuada en este caso?

1. Realizar una colonoscopia inicial a los 40 años y revisiones endoscópicas cada 3 años.
2. Realizar una colonoscopia inicial a los 40 años y revisiones endoscópicas cada 5 años.
3. Realizar una colonoscopia inicial a los 40 años y revisiones endoscópicas cada 10 años.
4. Realizar una colonoscopia inicial a los 50 años y revisiones endoscópicas cada 5 años.
5. Realizar una colonoscopia inicial a los 50 años y revisiones endoscópicas cada 10 años.

Comentario

Una pregunta bastante dudosa. Si nos ceñimos a las recomendaciones de la American Cancer
Society, tal como explicamos en el capítulo de Medicina Preventiva de nuestro Manual, la
profilaxis secundaria del cáncer de colon, en personas asintomáticas sin factores de riesgo, se
basa en las siguientes recomendaciones:

 Tacto rectal anual a los mayores de 40 años.

 Sangre oculta en heces anual a partir de los 50 años.
 Controles colonoscópicos cada 3-5 años a partir de los 50 años.

Teniendo en cuenta que este paciente tiene un factor de riesgo (padre con cáncer de colon),
sería lógico adelantar el screening a los 40 años, pero la frecuencia de las colonoscopias es
discutible. Como puedes ver, en las citadas recomendaciones se especifica “entre 3 y 5 años”.
Aunque es más frecuente realizarlas cada 5 años, no puede decirse que la opción 1 sea
incorrecta, por lo que la validez de esta pregunta podría considerarse dudosa.

Recordad que esta pregunta no se puede actualizar porque es de Desgloses, salió así en el MIR
y no podemos modificarla.
Paciente de 81 años que padece cor pulmonale crónico, diagnosticado de cáncer de recto
situado a 8 cm del margen anal, de 3 cm de tamaño sin afectación linfática en estadiaje
(T1N0) ecografía endorrectal y RM. ¿Cuál es la operación más apropiada?

1. Resección anterior baja de recto.

2. Amputación de recto.
3. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica.
4. Escisión local transanal.
5. Microcirugía transanal endoscópica (TEM).

Comentario

La cirugía transanal endoscópica (TEM) permite intervenir tumores rectales incipientes, como
el que aquí nos presentan (T1N0M0), de forma menos agresiva que otras técnicas más clásicas.
En este caso clínico, nos plantean un paciente de avanzada edad y comorbilidad importante
(cor pulmonale crónico). En otras palabras, el propósito de la pregunta es que selecciones una
técnica eficaz, pero lo menos agresiva posible, por lo que la opción 5 sería idónea. Ten en
cuenta que, por su edad y condicionantes médicos, el pronóstico vital probablemente esté más
condicionado por su cor pulmonale crónico que por su tumor rectal incipiente, por lo que sería
un candidato idóneo para plantear esta técnica.

La TEM puede utilizarse en el estadio Tis o T1, e incluso en algunos T2, asociado a RT
acoadyuvante. Sin embargo, se contraindica cuando se trata de un T3, o si el tumor se
encuentra a más de 20 centímetros del margen anal. Su principal ventaja es que evita
procedimientos más agresivos, como las colostomías definitivas.

Respecto al abordaje laparoscópico, sería menos agresivo que una resección baja de recto,
pero no deja de precisar anestesia general y supone un traumatismo quirúrgico mucho más
importante que la TEM.

Paciente de 86 años de edad con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus e

hipotiroidismo, que sufrió una fractura de cadera hace cuatro meses y desde entonces es
dependiente para algunas actividades básicas (Barthel 55), presentando un deterioro
cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual con metformina 3
comprimidos al día de 850 mg, levotiroxina 100 mcg, ramiprilo 5 mg y ácido acetilsalicílico
100 mg. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes debilidad generalizada,
estreñimiento, náuseas y vómitos diarios. No fiebre ni síntomas respiratorios o urinarios. En
la exploración tensión arterial sistólica de 110 mmHg, frecuencia cardíaca 90
sístoles/minuto, palidez mucocutánea, abdomen timpánico duro y distendido. Se practica
analítica sanguínea, orilla y radiografía de abdomen que se muestra en la Imagen n.° 2. ¿Cuál
cree que es la valoración más adecuada de esta radiografía de abdomen?
 1. Se trata de una radiografía de mala calidad, con una proyección inadecuada que no
permite un diagnóstico.
2. La radiografía muestra una dilatación de asas intestinales con gas fuera de las asas.
3. La radiografía evidencia una gran distensión de asas de intestino delgado con niveles
hidroaéreos que sugieren una obstrucción a nivel de la válvula ileocecal.
4. Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy distendidas de colon y sigma así
como abundantes heces en ampolla rectal que sugiere la presencia de un fecaloma.
5. La dilatación de asas y la presencia de una masa en plano anterior sugiere la existencia
de una neoplasia abdominal.

Las manifestaciones clínicas que nos presentan corresponden a una obstrucción intestinal:
náuseas, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. Aunque la radiografía (rayo
horizontal) no es de gran calidad, es suficiente para reconocer la respuesta 2 como correcta:
existe gran distensión de las asas intestinales, con gas fuera de las asas.

Lo que probablemente habrá ocurrido es que, después de una semana de obstrucción (el
tiempo que ha tardado en consultar), ha llegado a producirse una perforación.

Imagen oficial 2 del MIR. Importante dilatación de las asas intestinales, con gas fuera de las
mismas

Entre las causas de carcinoma epidermoide de esófago se consideran las siguientes excepto:

1. Tabaco.
2. Alcohol.
3. Acalasia.
4. S. de Plummer-Vinson.
5. Reflujo gastro-esofágico.

Comentario

Entre los diferentes tipos de cáncer de esófago debemos distinguir dos variedades principales:
el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma esofágico. En realidad, lo que están haciendo
en esta pregunta es tratar que los confundamos entre sí.

El carcinoma epidemoide esofágico se ha relacionado con hábitos como el tabaco y el alcohol,

tal como se expresa en las dos primeras respuestas, siendo además una asociación fuerte. La
acalasia también está vinculada a este tipo de cáncer, aunque no justifica un número de casos
tan elevado como el tabaquismo. Por último, el síndrome de Plummer-Vinson, que se asocia a
la anemia ferropénica, también se considera factor de riesgo.

La respuesta correcta es la 5. El reflujo gastroesofágico produce una metaplasia columnar en la

región inferior del esófago, conocida como esófago de Barrett. En ocasiones, esta metaplasia
se complica con displasia de diferentes grados, lo que finalmente deriva en un
adenocarcinoma esofágico.

Recuerda que, topográficamente, el esófago de Barrett aparece en el tercio inferior, mientras

que el carcinoma epidermoide es más propio del tercio medio.
Acude a nuestra consulta un paciente de 45 años, diagnosticado previamente de colitis
ulcerosa cortico dependiente e intervenido mediante panproctocolectomía con creación de
reservorio ileoanal hace un mes con un postoperatorio no complicado. ¿Cuál de las
siguientes es la complicación más importante y frecuente derivada de esta intervención a la
que deberemos prestar atención?

1. Aparición de reservoritis.
2. Aparición de yeyunitis ulcerativa.
3. Aparición de gastroduodenitis.
4. Aparición de esofagitis por citomegalovirus.
5. Aparición de absceso pélvico.

Comentario

La reservoritis es una complicación bastante frecuente en pacientes operados por colitis

ulcerosa. Aproximadamente, aparece en un 30% de los casos, llegando a un 40-45% en algunas
series. Como su nombre indica, se trata de un proceso inflamatorio que afecta al reservorio
ileal.

La forma de presentación más frecuente es la reservoritis aguda, que suele responder bien al
tratamiento médico. Debe considerarse un hecho frecuente y no implica una disfunción del
reservorio. Clínicamente, suele cursar con un número alto de deposiciones, pero con una
continencia de heces adecuada. Según pasa el tiempo, el reservorio va adaptándose a su nueva
función y disminuye este número de deposiciones. Ocasionalmente, puede aparecer sangre y
moco en las deposiciones, e incluso fiebre. Como tratamiento, suele ser suficiente la
antibioterapia oral, consiguiéndose una mejora en la mayor parte de los pacientes.

Mujer de 80 años con diagnóstico de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca de etiología

valvular por estenosis aórtica severa, anticoagulada con acenocumarol por fibrilación
auricular crónica. Acude a consulta refiriendo deterioro de su clase funcional en los últimos
meses. Aporta analítica con hemoglobina de 9,5 g/dl, VCM 75 fl, ferritina de 5 ng/ml (anemia
ferropénica)y se ha realizado gastroscopia y colonoscopia sin mostrar alteraciones. ¿Cuál de
las siguientes técnicas solicitaría para su diagnóstico en primer lugar?

1. Resonancia magnética intestinal.

2. Tránsito esófago-gastroduodenal.
3. Cápsula endoscópica.
4. Ecoendoscopia.
5. Arteriografía.

Comentario

En este caso clínico el problema que nos plantean es una paciente con estenosis aórtica, cuya
clase funcional ha empeorado. Aparte, nos dan un dato extra, una anemia microcítica y con
descenso de la ferritina, es decir, presumiblemente ferropénica.
Esta anemia podría justificar esta descompensación, por lo que buscan un punto de sangrado.
Dado que la gastroscopia y la colonoscopia son negativas (se descarta cáncer colorrectal y
sangrado digestivo alto), habría que considerar un posible sangrado en intestino delgado.

La cápsula endoscópica es un dispositivo de pequeño tamaño que, ingerido, permite obtener

imágenes procedentes de todo el tubo digestivo, en todo su recorrido, hasta que se expulsa. Su
principal indicación es el estudio de patologías de intestino delgado, donde todavía existen
dificultades diagnósticas.

Observa que, además, nos hablan de una paciente anciana y con importante comorbilidad.
Indirectamente, con estos datos nos están desaconsejando que hagamos pruebas agresivas.
Por otra parte, la RMN no es una buena técnica para el estudio del intestino delgado, con lo
que la mejor opción sería la 3.

Un hombre de 75 años, diabético e hipertenso en tratamiento médico, presenta un

adenocarcinoma de recto a 7 cm del margen anal que tras la realización de ecografía
endorrectal y resonancia magnética se estatifica como T3N+. No hay otra patología en el
resto del colon y en TAC no se objetiva enfermedad a distancia. El tratamiento más
adecuado es:

1. Resección anterior de recto con extirpación completa del mesorrecto y anastomosis.

2. Amputación abdominoperineal.
3. Quimiorradioterapia preoperatoria y resección anterior de recto con extirpación
completa del mesorrecto y anastomosis.
4. Quimiorradioterapia preoperatoria y resección local con microcirugía endoscópica
transanal.
5. Quimiorradioterapia preoperatoria y amputación abdominoperineal.

Comentario

Una pregunta de dificultad media sobre el cáncer de recto, tema sobre el que, recientemente,
ha aumentado el número de preguntas.

El primer dato en el que hemos de fijarnos es en la presencia de adenopatías tumorales. En

estos casos, la asociación de quimioterapia ha demostrado mejores resultados que cuando no
se utiliza, por lo que ya podemos descartar las respuestas 1 y 2. La dificultad estará, por lo
tanto, en elegir la cirugía más adecuada. Recuerda que ésta depende de la distancia entre el
tumor y el ano. En general:

Tercio superior del recto (por encima de los 10-12 cm del ano): resección anterior de recto.

Tercio medio (6-12 cm): puede practicarse una extirpación mesorrectal total (EMRT) o una
resección anterior baja con anastomosis colorrectal baja o coloanal. De esta forma
preservamos los esfínteres.

Tercio inferior (a menos de 6 cm del margen anal). Es la que plantea más dificultades técnicas.
Si el tumor está demasiado cerca del esfínter anal, no deja otra alternativa que una
amputación abdominoperineal (operación de Miles). No obstante, siempre que es posible, se
intenta realizar una resección anterior ultrabaja.
En el diagnóstico y seguimiento del cáncer colorrectal, ¿cuál de los siguientes marcadores
tumorales utilizaría?

1. Alfafetoproteína.
2. Ca 125.
3. Cromogranina A.
4. Antígeno carcinoembrionario (CEA).
5. Ca 15.3.

Comentario

Una pregunta de dificultad media-baja sobre los marcadores tumorales. Veamos, a

continuación, cuáles son las neoplasias relacionadas con cada una de las opciones.

La alfafetoproteína se produce en el hígado y en el saco vitelino del feto. Su nivel es máximo

durante el primer trimestre del embarazo, descendiendo paulatinamente hasta el nacimiento.
Poco a poco, la albúmina va en aumento y reemplaza a la alfafetoproteína. Sus aplicaciones
clínicas, por lo tanto, estarán en relación con esto:

Durante el embarazo puede utilizarse para diagnosticar determinadas anomalías fetales. Como
ya sabes, forma parte del triple test (beta-hCG, AFP y estriol).

En el adulto se eleva en determinados tumores, como el hepatocarcinoma y algunos cánceres

de origen testicular (recuerda que, en el caso del seminoma, no encontrarás elevada esta
proteína, aspecto ya preguntado en el MIR).

El CA-125 es un marcador tumoral que puede elevarse en diferentes tipos de cánceres. Aunque
no es patognomónico de ninguno de ellos, debes recordarlo por su relación con el cáncer de
ovario. Recuerda que también puede aumentar en otras enfermedades ginecológicas, como la
endometriosis.

La cromogranina A es una proteína asociada a los gránulos neurosecretores. Éstos se

encuentran en células de estirpe neuroendocrina. Sabiendo esto, puedes imaginar a qué
tumores puede asociarse: adenomas hipofisarios, tumores del páncreas endocrino,
feocromocitomas, carcinoma medular de tiroides, cáncer de pulmón microcítico, tumores
carcinoides, etcétera.

El antígeno carcinoembrionario puede encontrarse elevado en enfermedades no tumorales,

como traumatismos digestivos, infartos intestinales, enfermedades hepáticas, etcétera. No
obstante, es más conocido por su asociación a varios tumores digestivos, especialmente el
cáncer de colon (respuesta 4 correcta).

El CA 15.3 debes recordarlo en relación con el cáncer de mama. Existe otro marcador, el CA
27.29, que aumenta la sensibilidad del CA 15.3 si se utilizan juntos. Recuerda que el CA 15.3 no
es útil como prueba de screening, ya que solamente se encuentra elevado en el 20-25% de las
pacientes con cáncer de mama en estadio I, II o III. En cánceres muy avanzados (estadio IV), su
elevación es bastante más frecuente.

Mujer de 83 años con antecedentes personales de diabetes mellitus, hernia del hiato, úlcera
duodenal y herniorrafia inguinal bilateral. Sigue tratamiento habitual con metformina,
omeprazol y hierro por anemia desde hace meses. Acude a Urgencias por dolor abdominal
cólico con náuseas, vómitos y estreñimiento de 48 h de evolución. Exploración física:
abdomen distendido y doloroso difusamente, sin signos de irritación peritoneal. Ruidos
hidroaéreos disminuidos. No masas palpables. Analítica: Hb: 8,5 g/dl, VCM 80 fl, plaquetas
240.000/Ul, leucocitos 10.200/Ul (81% granulocitos). pH: 7,31. HCO 3 - 17 mmol/l. Na + 134
mmol/l. K 3,1 mmol/l. Amilasa 150 U/l (28-100). LDH 252 Ul (135-225). Creatinina 1,1 mg/dl.
Resto normal. Radiología de abdomen: ver imagen 1. Su sospecha diagnóstica sería:

1. Estreñimiento secundario a tratamiento con

hierro.
2. Pancreatitis aguda.
3. Gastritis aguda.
4. Íleo paralítico secundario a alteraciones iónicas.
5. Obstrucción intestinal mecánica a nivel de íleon
distal o ciego.

Comentario

Una pregunta vinculada a la imagen 1, sobre un tema importante en las últimas convocatorias
del examen MIR.

Las manifestaciones clínicas que nos presentan: náuseas, vómitos, estreñimiento, distensión
abdominal, etc., junto con los hallazgos radiológicos (radiografía anteroposterior de abdomen
donde se observa dilatación de las asas del intestino delgado con ausencia de aire a nivel del
intestino grueso) son compatibles con obstrucción intestinal.

Entre los antecedentes personales de la paciente, cabe destacar la herniorrafia inguinal

bilateral, ya que en pacientes con cirugía previa la causa más frecuente de obstrucción de
intestino delgado son las adherencias. Todos estos hallazgos hacen que la primera sospecha
diagnóstica sea la de obstrucción intestinal mecánica a nivel del íleo distal o ciego.

El manejo clínico inicial más adecuado para el paciente anterior sería:

1. Dieta absoluta, sonda con aspiración nasogástrica y sueroterapia con CIK. Solicitar
TAC abdominal urgente.
2. Enemas de limpieza hasta resolución del cuadro. Repetir Rx de control.
3. Sueroterapia con bicarbonato 1/6 M, ClNa y CIK intravenosos.
4. Dieta absoluta 8 h, probar tolerancia y alta a domicilio con lactulosa y domperidona vía
oral.
5. Analgesia y omeprazol intravenoso. Si no mejora, valorar gastroscopia urgente.

Comentario

Ante la sospecha diagnóstica de obstrucción intestinal mecánica a nivel de intestino delgado, el

tratamiento será dieta absoluta, sonda nasogástrica con aspiración y reposición
hidroelectrolítica. Para confirmar la sospecha diagnóstica y la etiología de la misma se
solicitará TC abdominal. El 90% de las obstrucciones de intestino delgado se resolverán con
tratamiento médico. El tratamiento quirúrgico está indicado si existe sospecha de
estrangulación, el dolor y la fiebre aumentan y si no existe resolución en un plazo de 3-5 días.
Paciente de 72 años sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés que consulta por disnea
de reposo y astenia de 1 mes de evolución. No refiere alteración del ritmo intestinal. A su
llegada a Urgencias se encuentra hemodinámicamente estable. Se solicita analítica en la que
presenta, en el hemograma, Hb 7,6 g/dl, VCM 72 fl y Hto. de 26%. La paciente ingresa para
estudio. La imagen 2 muestra una sección axial del TC realizado a la paciente. En relación a
los hallazgos de la prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

1. Se observa un engrosamiento mural excéntrico a nivel del colon ascendente

compatible con adenocarcinoma.
2. Presencia de mínimo engrosamiento parietal del colon con hiperemia mucosa difusa
compatible con cambios de colitis ulcerosa.
3. Se identifica una colección fluida en el área pericecal con nivel hidroaéreo compatible
con diverticulitis perforada.
4. Se observa un voluminoso fecaloma colónico con obstrucción proximal.
5. Presencia de mínima distensión fisiológica de las asas intestinales compatible con la
normalidad para la edad.

Comentario

Pregunta vinculada a la imagen 2 de dificultad media. En esta pregunta, se plantea un caso

clínico que consiste en un síndrome constitucional de un mes de evolución junto con anemia
microcítica (dato que puede orientar hacia pérdida sanguínea crónica, ANEMIA MICROCITICA
HIPOCROMA SIN OBSTRUCCIÓN PENSAR EN COLON ASCENCENTE). Sólo con estos datos y sin
necesidad de recurrir a la imagen de TC propuesta podemos razonablemente descartar
opciones como la número 3, donde se habla de un cuadro agudo como es la diverticulitis
perforada, que clínicamente cursaría con dolor abdominal, pero que en este caso no se plantea
(respuesta 3 incorrecta).

Por otro lado, aunque la colitis ulcerosa puede darse a los 72 años, el caso clínico presentado
no sugiere este cuadro, además nos dicen que “no refiere alteración del ritmo intestinal”, por
ello con cierta probabilidad podemos descartar esta opción (respuesta 2 incorrecta).

El cuadro clínico de un mes de evolución sin síntomas digestivos hace poco probable que
estemos ante una obstrucción intestinal (respuesta 4 incorrecta).

Finalmente, si recurrimos a la imagen se puede observar tal y como dice la respuesta número 1
un engrosamiento mural excéntrico, con efecto masa, que lógicamente no es compatible con la
normalidad (respuesta 5 incorrecta).

Así, la clínica de síndrome constitucional, la anemia microcítica y la ausencia de otros síntomas,

junto con la imagen de ocupación de la luz del colon por una masa hace bastante probable que
nos encontremos ante un adenocarcinoma (respuesta 1 correcta), no obstante es necesario
confirmarlo mediante colonoscopia y toma de biopsia.

En el paciente anterior, cuál sería la actitud a seguir a continuación:

1. Colocación de sonda nasogástrica.

2. Drenaje percutáneo.
3. Antibioterapia de amplio espectro.
4. Colocación de sonda rectal.
5. Pancolonoscopia con biopsia.

Comentario

Es una pregunta vinculada a la imagen 2 que para poder responderla es necesario tener claro
el diagnóstico de la pregunta anterior. El paciente presenta un síndrome constitucional con
anemia microcítica sin sintomatología obstructiva, datos que nos hacen pensar en un
adenocarcinoma no obstructivo de colon. Ya que en este caso el paciente no presenta clínica de
obstrucción intestinal, lo más razonable será comenzar por un estudio diagnóstico mediante
pancolonoscopia con toma de biopsias de las lesiones sospechosas (respuesta 5 correcta).

Si el paciente presentara clínica obstructiva, se debería plantear la colocación de una sonda

nasogástrica y posterior hemicolectomía derecha con análisis de la pieza resecada (respuesta 1
incorrecta).

El resto de opciones corresponden a tratamientos para el resto de las opciones de la pregunta

anterior que previamente hemos descartado.

Ya que el paciente se encuentra estable, lo más razonable es continuar su estudio con métodos
que puedan aportar un diagnóstico definitivo antes de plantearse otras medidas terapéuticas.

En relación con las indicaciones de cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal, señalar

la respuesta incorrecta:

1. Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir cirugía en algún momento
de su evolución.
2. Las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad de Crohn se limitan a las
complicaciones.
3. La solución habitual del megacolon tóxico es quirúrgica.
4. En el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa la resección debe limitarse
únicamente al segmento de colon afectado.
5. Las complicaciones extraintestinales de la EII suelen remitir tras la resección del
intestino dañado, con excepción de la espondilitis anquilosante y las complicaciones
hepáticas.

Comentario: Pregunta sobre un tema muy recurrente, las indicaciones quirúrgicas en EII. En la
enfermedad de Crohn la cirugía se reserva para casos de resistencia al tratamiento del brote o
complicaciones, siendo lo más conservadora posible, ya que no tiene intención curativa. Por el
contrario, en la colitis ulcerosa la cirugía se realiza con intención curativa, practicando una
proctocolectomía total (respuesta 4 correcta) con reservorio ileal.

En las complicaciones de la colitis ulcerosa, como el megacolon tóxico, la cirugía también está
indicada. En cuanto a la respuesta 5, las manifestaciones extraintestinales de la EII que sean
dependientes del curso de la enfermedad (artritis periférica, eritema nodoso) suelen responder
al tratamiento. No es así en las manifestaciones independientes del curso, como la espondilitis
anquilosante y la colangitis esclerosante primaria, a las que se hace referencia.

Hombre de 30 años, con antecedente familiar de padre fallecido por cáncer de colon a los 38
años. Se practica una colonoscopia que muestra cientos de adenomas a lo largo de todo el
colon. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. El paciente padece una poliposis adenomatosa familiar.

2. El manejo más apropiado es sulindac, colonoscopias de vigilancia anuales y
colectomía total a los 40 años.
3. De no someterse a tratamiento quirúrgico, casi con toda seguridad el paciente
desarrollará un cáncer colorrectal.
4. Deben estudiarse los familiares de primer grado del paciente.
5. Los hijos del paciente tienen un 50% de riesgo de padecer la misma enfermedad.

Comentario

Pregunta relativamente fácil en la que se nos pide señalar la incorrecta sobre un tema
importante en el examen MIR como es los síndromes polipósicos y el cáncer de colon
hereditario.

Esta pregunta en concreto hace referencia a la poliposis colónica familiar o poliposis

adenomatosa familiar, diagnóstico al que podemos llegar fácilmente con el enunciado, ya que
nos dan tres datos clave. En primer lugar, se trata de un varón joven de 30 años (la edad media
de aparición de los pólipos en este síndrome es de 25 años); en segundo lugar, los
antecedentes familiares (un padre muerto por cáncer de colon a los 38 años) y, finalmente, el
resultado de una colonoscopia que nos muestra cientos de pólipos. Por todo ello, podemos
llegar al diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar (respuesta 1 correcta).

De este síndrome debemos saber que es la forma más frecuente de poliposis adenomatosa y
que se debe a una mutación en el gen APC que se hereda de forma autosómica dominante
(respuesta 5 correcta). Los pacientes afectados de esta mutación desarrollan cientos o miles de
pólipos adenomatosos en el colon desarrollando casi con total seguridad un cáncer alrededor
de los 40 años (respuesta 3 correcta). Con fines de cribado debe realizarse una sigmoidoscopia
a todos los miembros potencialmente afectados a partir de los 12 años (respuesta 4 correcta).
Si se encuentran pólipos, debe programarse cirugía de forma individualizada, si es posible no
antes de los 20 años. Actualmente, la proctocolectomía con reservorio ileal es el tratamiento
de elección una vez se han detectado los pólipos (respuesta 2 incorrecta).
Una mujer de 35 años es diagnosticada de cáncer de colon localizado en ángulo hepático.
Presenta antecedentes familiares de cáncer de colon en madre, una tía a la edad de 45 años
y un abuelo. La intervención quirúrgica más aceptada es:

1. Hemicolectomía derecha.
2. Hemicolectomía derecha ampliada.
3. Colectomía subtotal.
4. Colectomía total con anastomosis ileorrectal.
5. Colectomía total con anastomosis ileoanal.

Comentario

El cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de Lynch, causado por mutaciones

germinales en genes reparadores de bases desapareadas del ADN, es la forma más frecuente
de cáncer colorrectal hereditario. La identificación de estos individuos no es fácil y se basa en
criterios clínicos y moleculares. Desde el punto de vista conceptual, hay tres estrategias
posibles para identificar a los pacientes con síndrome de Lynch:

a) La utilización de criterios clínicos;

b) El empleo de técnicas moleculares: inestabilidad de microsatélites (IMS) e

inmunohistoquímica (IHQ), y...

c) La combinación de ambas.

Los criterios de Bethesda permiten identificar a qué pacientes con tumores colorrectales hay
que buscar inestabilidad de microsatélites, de manera que los tumores detectados en el
individuo deben ser diagnosticados por IMS en las situaciones siguientes:

• Cáncer colorrectal diagnosticado en pacientes antes de los 50 años.

• Independientemente de la edad del individuo si existe la presencia de cáncer colorrectal

sincrónico, metacrónico u otros tumores asociados a CCHNP.

• Cáncer colorrectal con H-IMS diagnosticado histológicamente antes de 50 años.

• Cáncer colorrectal diagnosticado en uno o varios familiares de primer grado afectados con
CCHNP o tumores relacionados, y que fueron diagnosticados antes de los 50 años de edad.

• Cáncer colorrectal diagnosticado en dos o más familiares de primer o de segundo grado e

independientemente de la edad.

En el caso planteado la paciente presenta 2 criterios de los anteriormente expuestos, la edad

inferior a los 50 años en la propia paciente, y la presencia de familiares de primer y segundo
grado con cáncer de colon.

Aunque sería recomendable el diagnóstico molecular, la pregunta nos solicita la mejor opción
quirúrgica a plantearle. Partimos de la base de que a todos los pacientes diagnosticados de
Síndrome de Lynch que desarrollan un cáncer colorrectal, se debe realizar en primer lugar una
colonoscopia completa, debido al alto riesgo de presentar un tumor sincrónico (desarrollado a
la vez que el tumor que presenta). Para la elección de la técnica quirúrgica, se debe tener en
cuenta el riesgo de cáncer metacrónico (desarrollado tiempo más tarde), que presentan estos
pacientes, que en algunos estudios es del 16% en 10 años. De ahí que la extensión de la
resección se haya debatido durante los últimos años. Aunque no hay estudios controlados, la
mayoría de los expertos defienden la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal, dado
que los pacientes con resecciones limitadas deberán realizar un seguimiento estrecho con
colonoscopias. Si le hacemos una resección extensa (colectomía subtotal), deberá realizarse
rectoscopias seriadas, que son menos invasivas.

En el caso de una mujer joven como esta, que presenta una larga vida por delante, la
colectomía total le permite disminuir el riesgo y realizar seguimientos menos invasivos, y al
mantener el recto no tiene por qué alterar en gran medida su calidad de vida.

Una mujer de 55 años, posmenopáusica, consulta por astenia y disnea de esfuerzo. En la

anamnesis refería ligera epigastralgia y pirosis ocasional. No metrorragias. En la analítica: Hb
6 g/dl, VCM 69 fl, sideremia 13 microgramos/dl, ferritina 4 ng/ml. Endoscopia digestiva alta:
pequeña hernia hiatal por deslizamiento sin signos de esofagitis. ¿Cuál es la actitud más
correcta con esta enferma?

1. Administrar hierro oral y ver evolución de la anemia.

2. Tratar con inhibidores de la bomba de protones y evaluar a los tres meses.
3. Recomendar una colonoscopia completa.
4. Realizar un estudio con cápsula endoscópica.
5. Solicitar un evaluación ginecológica.

Comentario

Se nos presenta paciente de 55 años con anemia ferropénica. Se realiza estudio endoscópico
alto en el que se visualiza hernia de hiato sin otros hallazgos lo que no justifica la anemia de la
paciente, motivo por el que está indicado un estudio con colonoscopia completa.

Con la edad de la paciente y la gravedad de la anemia no está indicado administrar hierro, y

esperar, ya que el cuadro es sugestivo de patología orgánica.

Por prevalencia es más habitual encontrar lesiones con potencial hemorrágico en colon que en
ID por lo que se debe realizar la colonoscopia antes que la cápsula endoscópica.

La intervención quirúrgica más adecuada para un paciente con megacolon tóxico en el

contexto de una colitis ulcerosa es:

1. Una hemicolectomía izquierda.

2. Una colectomía total con anastomosis ileorrectal.
3. Una colectomía total con ileostomía terminal.
4. Una proctocolectomía total y anastomosis ileoanal con reservorio ileal.
5. Una ileostomía terminal manteniendo el colon en reposo.

Comentario

En el contexto de una enfermedad inflamatoria colónica que presenta una complicación aguda,
como el megacolon tóxico, que precisa intervención quirúrgica (por tanto, sin respuesta
adecuada a un tratamiento médico intensivo a base de corticoides e inmunosuperesores) la
opción quirúrgica de elección no debería contemplar la anastomosis por el alto riesgo de
dehiscencia.

La mejor opción terapéutica consiste en una colectomía total, preservando el recto salvo que
sea origen de la complicación, dado que la exéresis del recto es una cirugía compleja y con
potenciales secuelas que debe postponerse siempre que sea posible al igual que la
reconstrucción del tránsito con el reservorio. Por tanto, con esta cirugía resolveremos la
complicación, pero no realizamos la cirugía "curativa" de la enfermedad.

Mujer de 55 años, intervenida de apendicitis hace 24 años, que acude porque, estando
previamente bien, ha comenzado con vómitos de repetición tras desayunar, hace unas 12
horas, asociado a distensión abdominal. Ha presentado una deposición diarreica a las pocas
horas de comenzar el cuadro. En la exploración se evidencia distensión abdominal,
timpanismo y aumento de ruidos intestinales, pero no irritación peritoneal. La analítica no
presenta alteraciones. En la radiografía de abdomen aparece dilatación de asas de intestino
delgado, sin poder objetivarse gas en la ampolla rectal. Respecto a este caso, es cierto que:

1. Se trata de un cuadro de obstrucción intestinal por bridas que requiere laparotomía de

urgencia.
2. Lo más probable es que nos encontremos ante un caso de obstrucción a nivel de
intestino grueso.
3. El hecho de que la paciente haya presentado una deposición diarreica nos permite
excluir el diagnóstico de obstrucción intestinal. Son necesarios más estudios de imagen
para asegurar un diagnóstico.
4. Deberíamos indicar la práctica de una colonoscopia descompresiva.
5. El manejo inicial debe ser conservador, con sueroterapia, aspiración nasogástrica y
vigilancia clínica, analítica y radiográfica periódica.

Comentario

Caso clínico representativo de un cuadro de obstrucción intestinal a nivel de intestino delgado.

El cuadro es típico: antecedente de intervención previa que se relaciona con la principal causa
de obstrucción de intestino delgado (las adherencias); cuadro clínico con dolor abdominal,
vómitos, distensión abdominal, hiperperistaltismo, timpanismo y radiografía compatible
(dilatación de asas con el colon deprovisto de gas). Respecto al manejo la mayoria se
benefician de un tratamiento conservador con SNG y reposición hidroelectrolitica por lo que la
respuesta 5 es la correcta. Hasta el 90% de obstrucciones del ID se resuelvem con tto médico y
conservador. El protocolo gastrografin es dx y terapéutico y permite ver el STOP (Dx) y por un
mecanismo hiperosmolar va permitir que el paciente resuelva la obstrucción. Puede que las
otras sean parcialmente ciertas, pero la 5 es clarísima: razonable, abierta, incluye seguimiento
y, sobretodo, resume perfectamente el manejo inicial de una obstrucción intestinal.

Hombre de 80 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y EPOC, al que se le

realiza una rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los siguientes
hallazgos: lesión polipoidea de 3 cm de diámetro situada a 10 cm del margen anal, que ocupa
la mitad de la circunferencia. Resto de exploración sin hallazgos hasta ciego. En la biopsia del
pólipo se aprecia un adenocarcinoma limitado a la submucosa. Ecografía endorrectal: uT1N0.
RM pélvica: T1N0, TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál será la decisión
terapeutica más probable que se tome en la Comisión Multidisciplinar de Tumores?:

1. Amputación abdomino-perineal de recto.

2. Radioterapia neoadyuvante y resección anterior baja de recto por vía laparoscópica.
3. Microcirugía transanal endoscópica.
4. Resección anterior baja de recto vía laparotórnica.
5. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica y radioterapia adyuvante.

Comentario

Tumores T0-T1 N0. Resección local por vía anal. Dicha resección puede hacerse de dos formas:

 Convencional: la más utilizada, pero la exposición es muy limitada. Indicaciones:

 Tumores pequeños < 3-4 cm.
 Hasta 7-10 cm del margen anal.
 En un cuadrante.
 TEM (MIR 08-09, 18). Cirugía endoscópica microscópica transanal.
 Es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza a través del ano.
El caso nos presenta un paciente con importante comorbilidad que padece un cáncer de recto
estadío I (T1N0M0) tras el estadiaje locorregional (con eco rectal y RMN) y a distancia.

En este estadío, la microcirugía endoscópica transanal (TEM), respuesta 3, es la técnica de

elección, siendo la alternativa a la cirugía radical convencional por vía abdominal. Por vía
endoanal y mediante un sistema de visión por un rectoscopio y la creación de un neumorrecto,
el TEM posibilita el acceso a tumoraciones de recto situadas hasta 15-20 cm del margen anal.
Los resultados de recidiva con TEM, son similares a los de la cirugía abdominal presentando
morbilidad escasa y siendo la mortalidad prácticamente nula, por lo que es especialmente
recomendable en este paciente con alto riesgo quirúrgico.

La alternativa a esta técnica es la cirugía convencional (abierta o laparoscópica) consistente,

por la localización del tumor a 10 cm. del margen anal, en una resección anterior del recto,
como señala la respuesta 4 (descartamos la respuesta 1). Con esta técnica, a pesar de
desarrollarse en centros especializados, la mortalidad puede llegar al 7% y la morbilidad, a
expensas de disfunciones genitourinarias y cierto grado de incontinencia fecal puede afectar
hasta a un tercio de los pacientes, sin olvidar los trastornos que comporta la necesidad de
practicar estomas temporales o definitivos. Es por esto, que en este estadío precoz lo
consideramos de segunda elección o de rescate ante una resección subóptima tras el TEM.

El tratamiento neoadyuvante (respuesta 2) y adyuvante (respuesta 5) no están indicados en

este estadío.

Un paciente de 78 años con historia de síndrome depresivo, hipertensión y dislipemia, en

tratamiento con trazodona, enalapril y simvastatina, y antecedentes de apendicectomía
hace 20 años, ingresa por un ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media
izquierda sin criterios de fibrinólisis. En el 5º día de ingreso, el paciente presenta una
marcada distensión abdominal y ausencia de eliminación de heces y gas. El abdomen es
discretamente doloroso a la palpación de forma difusa sin peritonismo y el peristaltismo
está disminuido. Se solicita una radiografía de abdomen. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

1. Vólvulo de sigma.
2. Síndrome de Ogilvie.
3. Oclusión intestinal por bridas, en relación a la cirugía
previa.
4. Obstrucción intestinal por neoplasia de ciego.

Comentario: Nos plantean el diagnóstico diferencial de una oclusión intestinal. En la imagen se

observa dilatación del marco cólico identificándose el colon ascendente, transverso y
descendiente, sin aparente dilatación de asas de intestino delgado. La descripción de la imagen
nos descarta las opciones de la pregunta de forma razonable. La ausencia de dilatación de
intestino delgado no va a favor de un cuadro de oclusión intestinal por bridas (antecedente de
apendicitis hace 20 años). También descarta la neoplasia oclusiva de ciego, ya que la oclusión
parece distal al mismo. No es una imagen de vólvulo de sigma (imagen en omega o signo del
grano de café). LA respuesta compatible con la imagen y el cuadro clínico es el Síndrome de
Ogilvie (o Pseudoobstrucción intestinal) que se podemos relacionar con el antecedente
neurológico reciente del paciente.

Paciente de 57 años, diagnosticado de adenocarcinoma de colon estadio T3N1M0. Fue

tratado con resección, seguida de quimioterapia postoperatoria FOLFOX (fluorouracilo,
leucovorín y oxaliplatino) durante seis meses. En un control rutinario, dos años después, se
detecta elevación de antígeno carcinoembrionario (CEA) a 30 ng/mL (previo menor de 2
ng/mL). No tiene síntomas, el examen físico es anodino y la radiografía de tórax es normal.
En la TC se aprecia una masa de 3 cm en el lóbulo hepático derecho, que capta en PET. No se
observan otras alteraciones en TC ni en PET. ¿Qué actitud le parece más correcta?

1. Quimioterapia con FOLFIRI (fluorouracilo, leucovorin e irinotecán) más bevacizumab.

2. Monoquimioterapia con capecitabina.
3. Valoración por cirugía de resección de la lesión hepática.
4. Radioterapia hepática.

Comentario

Se trata de un paciente con un cáncer de colon T3N1M0 que fue tratado hace dos años con
cirugía y QT adyuvante. En el seguimiento se realizan revisiones clínicas, analíticas y
radiológicas para la detección de recidivas locales o metastásicas. En este caso presenta una
elevación del marcador tumoral CEA (Antígeno carcinoembrionario). En las pruebas de imagen
se diagnostica de una lesión hepática única de 3 cm en lóbulo hepático derecho, que capta en
el PET y es compatible con una metástasis hepática metacrónica. El tratamiento en este caso
debe ser la resección quirúrgica mediante metastasectomía hepatica.
Paciente de 78 años, con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años.
Consulta por distensión abdominal, acompañada de dolor abdominal difuso, náuseas y
vómitos alimentarios, con deposiciones escasas líquidas. En la exploración física está afebril,
hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación del abdomen, que está
distendido y timpanizado sin peritonismo. Los ruidos hidroaéreos están aumentados. Los
estudios analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría, son
normales. En la imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Pseudoobstrucción intestinal.
2. Oclusión intestinal por bridas.
3. Isquemia intestinal.
4. Cáncer de colon.

Comentario

En esta pregunta nos presentan un paciente de edad avanzada con un cuadro típico de
obstrucción intestinal (dificultad de tránsito, dolor, distensión y timpanismo abdominal,
aumento de los ruidos hidroaéreos). En la RX de abdomen se aprecia dilatación colónica. En el
TAC se identifica un engrosamiento de la pared del colon transverso con dilatación
preestenótica del marco cólico. Todo ello es sugestivo de Cáncer de colon obstructivo
(respuesta 4). No obstante aún, prescindiendo de la imagen del TAC que puede ser más difícil
de interpretar, debemos recordar que la causa más frecuente de obstrucción intestinal de
intestino grueso es el cáncer colorrectal.

Hombre de 83 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida diaria,

diabético e hipertenso, sin historia de cirugía abdominal previa. Acude a urgencias por
presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración
destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso, sin peritonismo. No se palpan
hernias. Analítica normal. En la radiografía simple se detecta una imagen en abdomen en
“grano de café en sigma”. Señale según el diagnóstico que sospeche la actitud MÁS
CORRECTA a seguir delas siguientes:

1. Realizar TC abdominal por sospecha de diverticulitis.

2. Realización urgente de arteriografía por sospecha de isquemia mesentérica.
3. Desvolvulación por endoscopia digestiva baja.
4. Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Síndrome de Ogilvie.

Comentario: Los factores relacionados con el vólvulo incluyen el sexo masculino, ancianos con
encamamiento prolongado y pluripatología. Se manifiesta por un cuadro de obstrucción
intestinal. La ausencia de fiebre, peritonismo o alteraciones analíticas sugiere que no existe
isquemia, necrosis o perforación. Además es característico encontrar en la radiografía de
abdomen una imagen de “asa en omega” o en “grano de café” en el Vólvulo del Sigma. El
tratamiento del vólvulo de sigma consiste en la colonoscopia descompresiva, respuesta
correcta la 3.

Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en una

colonoscopia de control un cáncer de recto a ocho cm del margen anal y actividad moderada
de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estadifica como T2N0M0tras
realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la INTERVENCIÓN CORRECTA para su tratamiento?

1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomía de protección.

2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección.
3. Amputación abdominoperineal de recto.
4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener
tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intestinal.

Comentario

La cirugía en la colitis ulcerosa puede potencialmente curar la enfermedad por lo que cuando
se plantea una indicación quirúrgica electiva, como es la aparición de un tumor rectal, debe
considerarse una cirugía “agresiva y completa” que trate, en este caso, el tumor y la
enfermedad. Por otro lado, es frecuente la multicentricidad dado el carácter continuo de la
inflamación por lo que, al resecar todo el colon y el recto, no sólo se trata el tumor actual sino
el riesgo de futuros tumores. Por todas estas razones se considera que en los pacientes en los
que se detecta carcinoma o displasia grave de cualquier localización se debe practicar de
forma electiva una panproctocolectomía restauradora (respuesta 1).

La pseudoobstrucción intestinal crónica es una enfermedad caracterizada por:

1. Múltiples estenosis y ulceraciones del intestino delgado.

2. Hipertensión portal secundaria con estasis venoso intestinal.
3. Propulsión ineficaz del contenido del intestino delgado con dolor y distención
abdominal.
4. Relajación defectuosa del esfínter anal con evacuación dificultosa de heces.

Comentario

La pseudoobstrucción intestinal crónica es un cuadro clínico caracterizado por episodios

recurrentes de oclusión o suboclusión intestinal, sin una alteración anatómica mecánica que
pueda explicarlos. Aunque la causa no es bien conocida, se ha relacionado con enfermedades
neurológicas, musculares y endocrinológicas. Se considera que el daño se encuentra a nivel
muscular primario o neuropático lo que conlleva a contracciones desordenadas, débiles e
inefectivas para la propulsión del contenido intestinal. La clínica es igual al de cualquier cuadro
obstructivo, con distensión abdominal, dolor y náuseas o vómitos. El diagnóstico se realiza con
radiografía simple de abdomen que muestra una dilatación de asas de delgado similar a los
casos de obstrucción mecánica, o dilatación de intestino delgado y grueso indistinguible del
íleo paralítico, por lo que el diagnóstico diferencial resulta difícil en la mayoría de los casos. El
tratamiento se basa en el soporte nutricional y el uso de procinéticos.

Hombre de 52 años de edad derivado al servicio de digestivo por cuadro de hematoquecia,

tenesmo y reducción del diámetro de las heces. Se realizan una serie de pruebas,
diagnosticándose un adenocarcinoma de sigma sin metástasis a distancia. El paciente es
intervenido quirúrgicamente y remitido a la consulta de oncología médica para valorar
tratamiento quimioterápico complementario. ¿Cuál de los siguientes factores es de mal
pronóstico tras la resección quirúrgica y habrá que tener en cuenta a la hora de planificar el
tratamiento de quimioterapia?

1. La presencia de anemia al diagnóstico.

2. La existencia de antecedentes familiares de cáncer colorrectal.
3. El tamaño de la lesión primaria y la diferenciación histológica.
4. La perforación o adhesión del tumor a órganos adyacentes.

Comentario

Además del estadío, otros factores relacionados con la histología y características específicas
del tumor intervenido influyen en el pronóstico de un paciente con cáncer de colon,
determinando en ocasiones, la necesidad o no de recibir tratamiento adyuvante. En la tabla 22
del manual (10ª edición) se especifican estos factores pronósticos a los que hace alusión la
pregunta. La perforación serosa (T4) que implique adherencia a órganos adyacentes o genere
una perforación libre, es claramente uno de esos factores de mal pronóstico que obligan a la
administración de quimioterapia postoperatoria. Por lo tanto, la respuesta 4 es la correcta. Las
respuestas 1 y 2 no tienen carácter pronóstico, mientras que la 3 es sólo parcialmente correcta,
ya que sí es un factor de mal pronóstico la presencia de un tumor pobremente diferenciado
(diferenciación histológica) mientras que el tamaño no lo es.

Hombre de 56 años, fumador y bebedor, que presenta disfagia principalmente a sólidos,

regurgitaciones y dolor retroesternal. Se le realiza endoscopia, encontrando tumoración de 3
cm estenosante en esófago distal. La biopsia es informada como adenocarcinoma. En la TC
torácica se observa engrosamiento de 2 cm en esófago torácico sin metástasis a distancia. En
la ecografía transesofágica se observa tumoración que invade la muscular, sin observar
adenopatías mediastínicas. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

1. Quimioradioterapia neoadyuvante y posteriormente esofaguectomía.

2. Radioterapia como tratamiento definitivo.
3. Colocación de prótesis de tipo stent.
4. Esofaguectomía y plastia gástrica con anastomosis cervical.

Comentario: Se trata de un paciente joven sin comorbilidad importante con un

adenocarcinoma de esófago torácico de 2 cm de diámetro con estadiaje T2 N0 M0. En este
caso nos podemos plantear un tratamiento con intención curativa por lo que descartaríamos
las respuestas 2 y 3. Una vez hemos optado por el tratamiento quirúrgico, aunque es cierto que
la tendencia actual es a tratar con neoadyuvancia a la mayoría de los pacientes, en este caso
nos plantean un tumor de tan sólo 2 cm y que invade sólo la capa muscular sin adenopatías.
Por eso, la neoadyuvancia en este paciente no va a aportar ventajas sobre una cirugía
oncológica radical adecuada.(Manual CTO10ª ed. CG. 1.3. Fig 15)

Tema 13,20
Un paciente de 55 años refiere plenitud post-prandial progresiva desde hace 3 semanas. En
la actualidad intolerancia a la ingesta con vómitos de carácter alimentario. La exploración
endoscópica muestra restos alimenticios en cavidad gástrica y una gran ulceración (unos 3
cm de diámetro) en la porción distal próxima a la segunda rodilla duodenal. El estudio
anatomopatológico demostró adenocarcinoma. Refiera, de las opciones terapéuticas
siguientes, cuál es la más correcta:

1. El tratamiento consiste en duodenopancreatectomía cefálica.

2. El tratamiento del carcinoma duodenal es paliativo, por lo que debe realizarse
gastroyeyunostomía posterior, retrocólica, inframesocólica.
3. Se debe realizar resección segmentaria con anastomosis duodenal término-terminal.
4. Se practicará instalación de prótesis autoexpandible con radioterapia y quimioterapia
sistémica.
5. Teniendo en cuenta la frecuente afectación ampular (ampula de Vater), se realizará
derivación biliar y, a continuación, gastroyeyunostomía.

Comentario

Este caso nos orienta hacia un adenocarcinoma de la segunda porción duodenal. La

intolerancia a la ingesta con vómitos alimentarios sugiere cierto grado de obstrucción a este
nivel. Al estar localizado en la segunda porción duodenal, se trataría de un tumor periampular.
El tratamiento curativo de todos estos tumores es la intervención de Whipple, es decir, la
duodenopancreatectomía cefálica. Duodenopancreatectomía cefálica (operaciónde Whipple)
con preservación pilórica:
Entre las siguientes afirmaciones sobre las quemaduras eléctricas, señale la INCORRECTA:

1. El daño subyacente puede no ser evidente inicialmente.

2. La resistencia a la corriente eléctrica es máxima en el tejido nervioso y músculos.
3. El daño renal es secundario a la rabdomiolisis.
4. La corriente alterna puede provocar fracturas y luxaciones.
5. El edema puede producir compromiso vascular en zonas distales a la lesión.

Comentario

Las quemaduras eléctricas pueden originar grandes daños internos con apenas lesiones
exteriores. Una pequeña escara necrótica puede ocultar debajo una gran cantidad de tejido
desvitalizado (respuesta 1 cierta). La lisis muscular hace que se libere mioglobina, lo que
repercute negativamente sobre el riñón, pudiendo desembocar en una insuficiencia renal
aguda (respuesta 3 cierta). También pueden producirse lesiones a distancia por compresión de
vasos y nervios secundariamente al edema (respuesta 5 cierta). Una descarga eléctrica no sólo
puede producir quemaduras, sino también fracturas y luxaciones. De hecho, la luxación
posterior del hombro ha sido preguntada en el MIR en relación con descargas eléctricas
(respuesta 4 cierta).

El tejido nervioso y los músculos apenas ofrecen resistencia; más bien al contrario, son buenos
conductores de la corriente eléctrica, al contrario de lo que dice la respuesta 2.

¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales puede ser útil para el diagnóstico y
seguimiento del cáncer de páncreas?

1. CA 15.3.
2. CA 125.
3. Alfa-fetoproteína.
4. CA 19.9.
5. Gonadotropina.

Comentario

Los marcadores tumorales, en general, son poco sensibles e inespecíficos, pero tienen valor
pronóstico y utilidad en el seguimiento. En el cáncer de páncreas se eleva característicamente
el CA 19.9. El CA 125 se eleva en la endometriosis y el cáncer de ovario. El CA 15. 3 se eleva en
los tumores de mama. La alfafetoproteína se eleva en muchos tumores como, por ejemplo, el
de hígado.

Tríada de síntomas típicos del cáncer de páncreas:

1. Diabetes, pérdida de peso y diarrea.

2. Dolor epigástrico, ictericia y pérdida de peso.
3. Dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre.
 4. Anorexia, diarrea y pérdida de peso.
5. Náuseas, dolor abdominal e ictericia.

Comentario

Tal como dice esta pregunta, la tríada característica del cáncer de páncreas es la siguiente:

 Dolor en epigastrio con irradiación a espalda.

 Ictericia con vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).
 Malestar general y pérdida de peso (el más frecuente y precoz).
 En ocasiones, la obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede producir
esplenomegalia e hipertensión portal selectiva, con varices gástricas y esofágicas.
Otro dato típico que debes recordar sobre este tumor es el síndrome de Trousseau
o tromboflebitis migratoria.

Si usted recibe un paciente con quemaduras por llama en una sala de urgencias, deberá
seguir como regla primaria:

1. Olvidarse de las quemaduras hasta establecer un diagnóstico completo del estado

del paciente.
2. Aplicar compresas húmedas sobre las quemaduras y administrar analgésicos por
cualquier vía disponible para aliviar el sufrimiento del paciente.
3. Canalizar una vía venosa para perfusión de líquidos al tiempo que toma una muestra
para analítica general e iniciar la cura mientras llega el cirujano de guardia.
4. Administrar pronto la profilaxis antitetánica para evitar que se olvide.
5. Desbridar las ampollas provocadas por la lesión térmica mientras un asistente busca
una vía de perfusión de líquidos para iniciar la reanimación hidroelectrolítica.

Comentario

Por supuesto, en un paciente quemado es importante valorar la extensión y profundidad de las

quemaduras. Pero existen aspectos más prioritarios, como el mantenimiento de la vía aérea
permeable y, si precisa, la administración de oxígeno. No debes olvidar que un paciente
quemado también puede haber inhalado humos, o puede proceder de un accidente y padecer
lesiones de mayor complejidad y urgencia que la quemadura en sí (respuesta 1 correcta).

El resto de las opciones no tiene sentido. Teniendo en cuenta lo dicho, no podemos dar
prioridad a la aplicación de compresas húmedas, a las curas, a la profilaxis antitetánica ni al
desbridamiento de las ampollas.
Un paciente consulta por pérdida de peso, dolor abdominal y trombosis venosa. En la
exploración tiene esplenomegalia e ictericia. En las pruebas de imagen se confirma la
sospecha clínica de tumor abdominal de:

1. Estómago.
2. Vesícula.
3. Hígado.
4. Páncreas.
5. Colon.

Comentario

En esta misma convocatoria, apareció otra pregunta sobre el mismo tema: la clínica del cáncer
de páncreas, que te invitamos a revisar (pregunta 5, MIR 08-09). Tal y como explicamos en el
comentario de esta pregunta, la tríada característica del cáncer de páncreas es la siguiente:

 Dolor en epigastrio con irradiación a espalda.

 Ictericia con vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).
 Malestar general y pérdida de peso (el más frecuente y precoz).

En ocasiones, la obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede producir esplenomegalia

e hipertensión portal selectiva, con varices gástricas y esofágicas. Por eso, en este caso clínico,
nos mencionan esplenomegalia. Otro dato típico que debes recordar sobre este tumor es el
síndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria (aquí hablan de trombosis venosa, sin otra
especificación, en cualquier caso muy orientativa, porque este tumor también predispone a
trombosis profundas).

Paciente de 52 años con datos clínico-biológicos de ictericia obstructiva de evolución

intermitente y sangre oculta en heces positiva, con dieta idónea. De los diagnósticos que se
reseñan, ¿cuál es el más probable?

1. Carcinoma pancreático.
2. Litiasis vesicular.
3. Colecistitis crónica.
4. Ampuloma.
5. Colangiocarcinoma intrahepático.

Comentario

Una pregunta que ya había aparecido previamente en el MIR. Fue la pregunta 16 del MIR
2000-2001, y por lo tanto bastante sencilla. Ante una “ictericia intermitente con sangre oculta
en heces positiva”, sería el primer diagnóstico a considerar, como en aquella ocasión.

Los tumores periampulares son más frecuentes en ancianos. En caso de aparecer en jóvenes,
habría que descartar determinadas enfermedades genéticas, como la poliposis adenomatosa
familiar, ya que fuera de este contexto son enfermedades bastante raras. El ampuloma,
también conocido como adenocarcinoma de la papila de Váter, tiene mejor pronóstico que el
cáncer de cabeza de páncreas. Recuerda que éste suele acompañarse de síndrome
constitucional y un dolor abdominal típico, irradiado a espalda. En cambio, el ampuloma suele
manifestarse como una ictericia indolora que típicamente es fluctuante asociada a melenas o
SOH positiva. Esto ocurre por fragmentación del tumor en su crecimiento que produce
sangrado a la vez que se despigmenta el paciente por alivio de la obstrucción de la papila.

Una mujer de 76 años, sin otros antecedentes que hipertensión arterial, consulta por
ictericia indolora y prurito, con anorexia. Analíticamente, destaca una bilirrubina total de 12
mg/dl (con 9,5 mg/dl de bilirrubina directa). La ecografía abdominal muestra dilatación biliar
intra y extrahepática, junto con un nódulo hepático único menor de 2 cm, localizado
periféricamente, en la cara anterior del lóbulo izquierdo. La TC confirma estos hallazgos,
demostrando además la presencia de una masa de 3,5 cm en la cabeza pancreática. La
punción aspirativa con aguja fina del nódulo hepático resulta concluyente para
adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica:

1. Quimio/radioterapia neoadyuvante condicionando la opción de cirugía radical a la

respuesta inicial.
2. Drenaje biliar externo percutáneo con carácter paliativo, con eventual reconversión a
drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones.
3. Derivación biliar quirúrgica paliativa, con o sin gastro-yeyunostomía profiláctica en
función de los hallazgos intraoperatorios.
4. Prótesis biliar metálica mediante colangiopancratografía retrógrada endoscópica
(CPRE), con opción a quimioterapia paliativa.
5. Duodenopancreatectomía cefálica, con ablación percutánea mediante radiofrecuencia
o alcoholización de la lesión hepática.

Comentario

La paciente consulta por un cuadro de obstrucción de la porción biliar extrahepática, sugestivo

de una neoplasia pancreática. En las pruebas complementarias, se observa una masa en
hígado que parece ser una metástasis. Nos encontraríamos entonces ante en un estadio IV
según la clasificación TNM y sería irresecable, por lo que la paciente sólo se beneficiaría de
tratamiento paliativo (respuestas 1 y 5 incorrectas). De las opciones restantes, la respuesta 4
sería de elección por ser la más útil para resolver la ictericia con menor agresividad y menos
complicaciones. Además, es la única que aporta la QT paliativa que puede aumentar la
supervivencia de estos pacientes.

Ante una quemadura profunda circunferencial de tronco o extremidades, ¿cuál es el

tratamiento URGENTE de elección?

1. Iniciar tratamiento antibiótico.

2. Profilaxis antitetánica.
3. Desbridamiento.
4. Desbridamiento e injertos.
5. Escarotomías longitudinales.
Comentario

Pregunta de elevada dificultad de un tema poco preguntado. Las quemaduras profundas en

tórax, brazos, piernas y dedos de manos o pies pueden alterar la circulación o afectar la
función respiratoria. En estos casos, es necesario realizar de urgencia una escarotomía, que
consiste en cortar las escaras muertas, para facilitar el crecimiento del tejido subyacente y así
restaurar la circulación o permitir la expansión de la pared torácica.

Se desaconseja la utilización de antibioterapia en las quemaduras en ausencia de signos de

infección (respuesta 1 incorrecta). El desbridamiento o retirada de los restos de tejido orgánico
desvitalizado se reserva para los pacientes ya estabilizados y no se realiza de manera urgente
(respuesta 3 incorrecta), al igual que las reconstrucciones con injertos (respuesta 4 incorrecta).
La única respuesta que puede plantearnos dudas es la 2, profilaxis antitetánica. Ésta debe
realizarse ante cualquier herida potencialmente tetagénica, incluidas las quemaduras, pero no
es una medida urgente específica, aparte de que la escarotomía es más vital, puesto que va
orientada a preservar una adecuada función ventilatoria. Por ello, el Ministerio dio como
correcta la respuesta 5.

Respecto al insulinoma, señale la respuesta correcta:

1. Se asocia a MEN tipo IIa.

2. Es un tumor único endocrino pancreático cuya resección quirúrgica supone la
curación en la mayoría de casos.
3. Suele ser un tumor multifocal y maligno en la mayoría de los casos.
4. Suele ser un tumor de localización extrapancreática.
5. El tratamiento de elección es la radiofrecuencia percutánea.

Comentario

El insulinoma es un tumor que deriva de las células beta pancreáticas, habitualmente benigno,
unifocal (respuesta 3 incorrecta) y de localización pancreática (respuesta 4 incorrecta). Se
puede asociar a MEN 1 (respuesta 1 incorrecta), en cuyo caso suele ser multifocal. El
tratamiento de elección suele ser quirúrgico (respuesta 5 incorrecta). La respuesta correcta es
la 2, ya que, tal y como dice la respuesta, el insulinoma resecado quirurgicamente suele
suponer la curación en la mayoría de los casos.

Con respecto a las quemaduras, ¿qué manifestaciones clínicas presentan las quemaduras de
segundo grado?:

1. Eritema, dolor intenso y sequedad.

2. Superficie dura y dolor escaso o ausente.
3. Dolor intenso, formación de ampollas y exudado.
4. Dolor escaso o ausente, exudado y ampollas.
5. Eritema, dolor y superficie costrosa y seca.
Comentario: La aparición de ampollas es el hallazgo definitorio de las quemaduras de segundo
grado, por lo que desecharíamos las opciones 1, 2 y 5. Aquí donde está el problema, es que el
segundo grado puede dividirse en superficial (hasta la dermis papilar) y profundo (hasta la
dermis reticular), siendo las únicas diferencias que en el superficial hay exudado y dolor,
mientras en el profundo hay una costra cérea, gruesa, NO hay exudación o es mínima y el dolor
es escaso o ausente, por lo que la opción correcta sería la 3 ya que en la combinación de la 4
debería ser sin exudado o un exudado mínimo y con costras.

Hombre de 40 años sin antecedentes de interés. Desde hace 4 semanas, refiere cuadro de
deposiciones diarreicas, asociado a ictericia de piel y mucosas, coluria, hipocolia y dolor en
hipocondrio derecho, acompañado de pérdida de peso (10 kg aprox.) y prurito intenso. En la
analítica destaca: bilirrubina total: 15,3 mg/dl. Alanina-aminotransferasa: 70 U/l. Aspartato-
aminotransferasa: 85 U/l. Serología para hepatitis negativa y elevación del CA 19-9. Se
realiza TC abdominal. Se muestran 3 secciones axiales. En relación a los hallazgos de la
prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:

1. Se observa una masa tumoral en cabeza de páncreas que condiciona dilatación biliar
y ductal compatible con adenocarcinoma.
2. Presencia de engrosamiento difuso del páncreas con Wirsung arrosariado compatible
con pancreatitis linfoplasmocitaria.
3. Se identifica una masa tumoral en infundíbulo vesicular compatible con
adenocarcinoma vesicular.
4. Se observan voluminosas adenopatías tumorales en hilio hepático que producen
dilatación de la vía biliar.
5. Presencia de múltiples lesiones focales hepáticas sólidas compatibles con metástasis
hepáticas difusas.

Comentario

Se visualiza lesión proliferativa pancreática con obstrucción biliar. Pese a no tener gran
resolución, no parecen verse signos de irresecabilidad (metástasis hepáticas, afectación
arterial ni afectación masiva venosa), por lo que, dada la edad del paciente, el tratamiento de
elección es la cirugía con intención curativa (resección tumoral).
En el paciente anterior, ¿cuál de los siguientes tratamientos está indicado?:

1. Drenaje biliar por vía endoscópica retrógrada y quimioterapia sistémica.

2. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular.
3. Embolización hepática con esferas cargadas de quimioterapia.
4. Drenaje biliar transparieto-hepático y quimioterapia sistémica.
5. Tratamiento con corticoides.

Comentario

Se visualiza lesión proliferativa pancreática con obstrucción biliar. Pese a no tener gran
resolución, no parecen verse signos de irresecabilidad (metástasis hepáticas, afectación
arterial ni afectación masiva venosa), por lo que, dada la edad del paciente, el tratamiento de
elección es la cirugía con intención curativa (resección tumoral).

En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el

enunciado INCORRECTO:

1. Son tumores potencialmente malignos.

2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década.
3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto.
4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de
conducto principal.
5. Su primera manifestación clinica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda.

Comentario

Las neoplasias quísticas primarias del páncreas son unos tumores raros, con una prevalencia
aproximada del 10% de las lesiones quísticas del páncreas (frente a los pseudoquistes, que
constituyen las lesiones quísticas más frecuentes del páncreas).

Estos tumores se clasifican en tres entidades: el cistoadenoma mucinoso, el cistoadenoma

seroso y el tumor papilar mucinoso intraductal (TPMI) que es el objeto de esta pregunta.

El TPMI se caracteriza por una dilatación difusa del conducto pancreático principal y/o sus
colaterales, con defectos de repleción correspondientes a globos de mucina o tumor, y salida
de mucina a través de una papila “semiabierta”. Es un tumor raro, aunque podemos decir que
hay una tendencia generalizada a considerarlos como una entidad en auge (respuesta 2), si
bien es cierto que el aumento en el número de casos publicados podría deberse a una mejora
en los métodos diagnósticos.

Suele presentarse a una edad avanzada y situarse en la cabeza y el proceso uncinado del
páncreas, siendo su clínica inicial malestar abdominal y una leve elevación de las enzimas
pancreáticas. Es muy común identificar en estos pacientes episodios de pancreatitis aguda
(respuesta 5), debido a obstrucciones intermitentes del conducto pancreático principal por el
exceso de mucina. En cuanto a sus características se considera una lesión premaligna,
(respuesta 1). En general posee un bajo potencial maligno, una baja tasa de crecimiento, de
extensión metastásica y de recurrencia posquirúrgica por lo que presenta un pronóstico
excelente en comparación con otras neoplasias pancreáticas.

Se clasifica en tres subtipos (respuesta 3): los que emergen del conducto pancreático principal
(main duct type [MDT]), los que asientan sobre las colaterales del conducto de Wirsung
(branch duct type [BDT]), y una combinación de ambos (mixtos). Los MDT son más frecuentes y
conllevan un peor pronóstico (tasa de malignidad > 80%). Los BDT son más característicos de
gente joven, con un potencial menos agresivo (sólo el 20% son malignos).

La cirugía es el pilar fundamental del tratamiento. El esquema terapéutico a plantear podemos

resumirlo en:

 BDT (conducto secundario): La mayoría se vigilan. La cirugía se reserva a unos

casos concretos con posibilidad de degeneración maligna: pacientes sintomáticos,
tumor > 30 mm (o < 30 mm, pero con un crecimiento rápido), presencia de nódulos
murales por ecoendoscopia, dilatación del conducto pancreático principal o
invasión extraductal.
 MDT (conducto principal): cirugía al diagnóstico mediante pancreatectomía total o
duodenopancreatectomía cefálica con resección linfática regional. Por eso la falsa
es la respuesta 4.

Joven que acude a urgencias por quemadura por llama de segundo grado del 10 % de la
superficie corporal, afectando al brazo derecho de forma extensa y circular. No se halla pulso
arterial en la mano medido por doppler. ¿Cuál es el tratamiento de elección?:

1. Curas con sulfadiacina argéntica oclusivas y evaluación de la profundidad a la semana.

2. Drenajes linfáticos y valorar un by-pass vascular.
3. Escarotomia o incisiones de descompresión de urgencia.
4. Conducta expectante.
5. Amputación de la extremidad.

Comentario

En segundo lugar, lo más importante en grandes quemados es una correcta reposición

hidroelectrolítica. La fl uidoterapia necesaria dependerá en gran medida de la extensión de la
quemadura. La administración de líquidos debe comenzar antes de las 2 horas tras la
quemadura para no empeorar el pronóstico y se ajusta en función de la diuresis.

RECUERDA: La morbimortalidad en grandes quemados aumenta si no se administran líquidos

en las dos primeras horas.

No están justificados los antibióticos sistémicos profi lácticos, ya que su uso no es efectivo
favoreciendo la selección de flora bacteriana resistente, aunque deben administrarse antes de
realizar un desbridamiento quirúrgico y cuando hay inhalación de humos o quemadura por alto
voltaje. Las quemaduras profundas circunferenciales de miembros y tórax pueden producir un
compromiso vascular y respiratorio. En estos casos, es preciso un tratamiento quirúrgico de
urgencia, practicando una escarotomía longitudinal (MIR 10-11, 122). Las quemaduras
circunferenciales en el cuello, tronco y extremidades, pueden llegar a producir un compromiso
respiratorio y vascular (síndrome compartimental), secundario a la inextensibilidad de la
escara, la inflamación y el edema secundarios a la agresión cutánea. Ante ello, es necesario un
tratamiento quirúrgico de urgencia que descomprima dichas localizaciones mediante la
escarotomía y/o fasciotomía. Consiste en la incisión de la escara en toda su profundidad, como
se ilustra en la figura, con lo que se alivia toda la presión de la zona. En el caso de la pregunta
se presenta una quemadura circunferencial localizada en un brazo que está produciendo un
síndrome compartimental (semejante al producido por una escayola) siendo el tratamiento la
escarotomía de urgencias, como se indica en la respuesta 3.

Mujer de 65 años. Consulta por síndrome constitucional asociado a dolor abdominal

epigástrico progresivo irradiado a espalda, de dos meses de evolución. El diagnóstico de
sospecha de adenocarcinoma de páncreas se confirma por biopsia guiada por
ecoendoscopia. Se realiza TC de abdomen tras administración de contraste intravenoso para
valoración de estructuras vasculares próximas al tumor pancreático, a fin de establecer su
posible afectación (ver imagen). ¿Qué estructura vascular está ausente, trombosada por
infiltración tumoral, condicionando circulación colateral en la pared gástrica?

1. Vena mesentérica superior.

2. Vena coronaria estomáquica.
3. Vena esplénica.
4. Vena porta.

Comentario

Nos preguntan por el vaso responsable de la circulación colateral gástrica. El drenaje venoso
gástrico desemboca al sistema porta, sistema formado por la unión de la vena mesentérica
superior (VMS), mesentérica inferior (VMI) y la vena esplénica (VE). En la imagen no se ven
defectos de repleción en la porta prehepática, ni tampoco en sus aferencias más caudales
(VMS y VMI), mientras que la vena esplénica se ve desdibujada hasta que llega un punto en
que se pierde. La trombosis de la esplénica condiciona una dilatación retrógrada de las venas
que drenan en ella (gastroepiploica izquierda) justificando la circulación colateral. La coronaria
estomáquica (coronaria izquierda o gástrica izquierda) drena directamente a la vena porta.

Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la estadificación del cáncer de

páncreas?

1. La estadificación local puede realizarse con RM y TC.

2. La invasión tumoral arterial es un criterio de irresecabilidad.
3. La infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación a la
cirugía.
4. La biopsia preoperatoria de los tumores pancreáticos es habitualmente necesaria
para decidir el tratamiento quirúrgico.
Comentario: La estadificación local suele realizarse mediante TC helicoidal con contraste y/o
RMN (colangiopancreatografía por resonancia magnética) (respuesta 1 cierta). También
pueden resultar útiles la ECO-endoscopia y la CPRE-cepillado biliar/citología. -La invasión
tumoral arterial se suele considerar criterio de irresecabilidad (especialmente: contacto con
arteria mesentérica superior >180º de su circunferencia, contacto con el tronco celiaco o con
un segmento largo de la arteria hepática común o invasión de la aorta) (respuesta 2 cierta) -La
infiltración venosa focal (un segmento “corto”), de la vena mesentérica superior o de la porta,
no representa contraindicación para la cirugía, y se considera “resecable” y “reconstruible” en
casos seleccionados (respuesta 3 cierta) -En tumores resecables, NO es imprescindible una
biopsia o diagnóstico anatomo-patológico preoperatorio (respuesta 4 falsa). Una vez
establecido el diagnóstico de sospecha, se suele indicar directamente la intervención quirúrgica
(duodenopancreatectomía cefálica), sin esperar a una biopsia preoperatoria. Pero en
irresecable se necesitan tto Qt paliativo en el que el oncólogo va necesitar una Bx para orientar
el tto.

¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA en relación al tumor mucinoso papilar intraductal
pancreático?

1. Se consideran lesiones premalignas.

2. Pueden afectar tanto al conducto pancreático principal como a las ramas secundarias y
se caracterizan por presentar epitelio productor de mucina.
3. La presencia de nódulos en la pared de la lesión no constituye un signo de alarma.
4. Cuando afecta a las ramas secundarias, la resección quirúrgica está indicada si es
mayor de 3 cm.

Comentario

Los tumores mucinosos papilares intraductales (TMPI) del páncreas se definen como un
conjunto de tumores pancreáticos ductales que se caracterizan por una dilatación segmentaria
o difusa de los ductos pancreáticos principales o secundarios con crecimiento papilar
intraductal y abundante secreción de moco (respuesta 2). Se localizan con mayor frecuencia en
la cabeza del páncreas y alcanzan la máxima prevalencia en varones en la sexta década de la
vida. Los TMPI son lesiones premalignas (respuesta 1) y hasta un 50% presenta carcinoma
invasivo y un 75% displasia grave/carcinoma in situ en el momento de la intervención. Se
clasifica en tres subtipos: 1. Los que emergen del conducto pancreático principal (main duct
type [MDT]), 2. los que asientan sobre las colaterales del conducto de Wirsung (branch duct
type [BDT]), 3. una combinación de ambos (mixtos). Los MDT son más frecuentes y conllevan
un peor pronóstico (tasa de malignidad > 80%). Los BDT son más característicos de gente
joven, con un potencial menos agresivo. Se consideran características de malignidad por
ecoendoscopia: 1. Tumor mucinoso papilar intraductal del tipo «conducto principal» con un
conducto de Wirsung de más de 10 mm de diámetro. 2. Tumor mucinoso papilar del tipo
«conducto secundario» con un tumor quístico de más de 40 mm y presencia de septos
irregulares. 3. Presencia de nódulos de más de 10 mm en la pared de los conductos (respuesta
3 incorrecta y por tanto la que solicitan marcar como falsa).) Aunque el tratamiento es un
tema controvertido, podríamos establecer la indicación quirúrgica (resección pancreática) en
los siguientes supuestos: 1. Todos los de rama principal y mixtos. 2. Los tipo de tipo rama
secundaria si es mayor o igual a 3 cm, da síntomas o hay signos radiológicos de malignidad
como nódulos o dilatación del conducto principal. Por tanto se considera la posibilidad de
realizar seguimiento en lesiones tipo rama secundaria únicas pequeñas asintomáticas sin
nódulos ni dilatación del Wirsung (respuesta 4).

Hombre de 35 años de edad sufre una quemadura eléctrica de alto voltaje (3.000 voltios) por
contacto directo con su mano izquierda. Al ingreso, presenta contractura en flexión de la
mano, palidez de los dedos y ausencia de pulso radial y cubital a la palpación. ¿Cuál es la
medida invasiva de urgencia a realizar?

1. Bloqueo axilar con catéter.

2. Escarotomía descomprensiva.
3. Monitorización de presión intracompartimental.
4. Escarectomía.

Comentario

QUEMADURA ALTO VOLTAJE. Pregunta habitual del MIR. Las quemaduras por alto voltaje que
afectan a las extremidades provocan un compromiso circulatorio por retracción de las escaras
(contractura en flexión de la mano) y aumento de la presión interna debido al edema (ausencia
de pulso radial y cubital). Se debe practicar de forma urgente una escarotomía para evitar un
síndrome compartimental que produzca isquemia y necrosis. En algunas quemaduras eléctricas
la escarotomía puede no acompañarse de la recuperación de flujo sanguíneo, siendo necesario
en esos casos realizar una fasciotomía añadida de urgencias.

Hombre de 80 años consciente y con aparente buen estado general. Es trasladado al Servicio
de Urgencias tras sufrir quemadura eléctrica al tocar un cable de alta tensión
accidentalmente. En la exploración física presenta una quemadura en mano derecha, de
tercer grado de un 0,2% de superficie corporal total y una lesión con estallido en primer
dedo de pie derecho de menos de un centímetro de diámetro. Señale la respuesta
CORRECTA:

1. Dada la extensión el tratamiento consistirá en curas diarias con sulfadiacina argéntica

en su Centro de Salud y revisión por el especialista en Cirugía Plástica en 48horas.
2. El paciente debe ser trasladado urgentemente, en ambulancia medicalizada, a un
Centro de grandes quemados,tras su estabilización previa en urgencias.
3. El paciente debe ser dejado en observación durante 8 horas y al cabo de las cuales si
no empeora se procederá al alta con curas locales.
4. Se procederá al desbridamiento del primer dedo del pie lesionado, apertura del túnel
del carpo de mano derecha, cura con sulfadiacina argéntica e ingreso en planta.

Comentario

Se trata de una quemadura por electrocución, las quemaduras por alto voltaje son criterio de
ingreso en Unidad de Quemados, porque las lesiones internas que pueden producir no son
proporcionales a la quemadura o lesión cutánea de entrada y salida de la corriente (respuesta
2). Además, este tipo de lesiones pueden provocar cambios electrofiosiológicos que deben ser
vigilados. Por tanto, no debe ser dado de alta precozmente ni ingresado en planta, sino
trasladado convenientemente a una unidad especializada.

¿Cuál de estas medidas NO estaría indicada en el tratamiento de urgencia de un paciente

que presenta una quemadura por llama de segundo grado profundo el 50% de superficie
corporal quemada?

1. Dieta absoluta.
2. Administración de ringer lactato según la fórmula de Parkland.
3. Administración profiláctica de antibióticos vía intravenosa.
4. Administración de heparina para profilaxis antitrombótica.

Comentario

Los antibióticos profilácticos no están indicados en el período inicial de una quemadura

(respuesta 4). Deben ser reservados para el tratamiento de infecciones establecidas o
quemaduras por inhalación o electrocución. El caso que nos presentan se considera un
quemado grave, por la extensión (50 %) y la profundidad (segundo grado profundo). En estos
pacientes estará indicado la dieta absoluta (pueden desarrollar íleo paralítico asociado), la
reposición de volumen y la profilaxis antitrombótica.

Respecto a la cirugía de resección del adenocarcinoma de cabeza de páncreas, señale cuál es

la técnica MÁS empleada:

1. La duodenopancreatectomía cefálica con linfadenectomía regional.

2. La pancreaticoyeyunostomía, que consiste en la derivación del ducto pancreático al
intestino.
3. La pancreatectomía corporo-caudal por laparoscopia.
4. La enucleación del tumor sin necesidad de linfadenectomía.

Comentario

La duodenopancreatectomía cefálica o intervención de Whipple es la cirugía de elección para el

adenocarcinoma de páncreas resecable cuya localización más frecuente es la cabeza
pancreática ( respuesta 1 correcta). Respuesta 3 es falsa ya que la resección corporo-caudal se
relegaría a tumores localizados en dichas áreas . La enucleación es un tratamiento subóptimo
para el adenocarcinoma que precisa una resección linfática asociada ( respuesta 4 falsa) Podría
plantearse sin embargo en algunos tumores neuroendocrinos como el insulinoma benigno
<2cm. Cualquier derivación biliar o digestiva ante un adenocarcinoma de páncreas
corresponde con una cirugía paliativa ya que no implica resección del tumor (respuesta 2
falsa).
De las siguientes, ¿qué afirmación sobre el cáncer de páncreas es CORRECTA?

1. Los factores de riesgo implicados en esta neoplasia incluyen tabaquismo, obesidad y

pancreatitis aguda.
2. La prueba diagnóstica de imagen más adecuada es la TC helicoidal sin contraste y
doble fase.
3. Es necesaria la confirmación diagnóstica anatomopatológica preoperatoria entes de
realizar el tratamiento quirúrgico con finalidad curativa.
4. La alteración genética detectada con más frecuencia es la deleción del gen p16.

Comentario

Veamos las opciones de respuesta:

1.-El tabaquismo, la obesidad y la pancreatitis crónica son algunos de los factores de riesgo de
cáncer de páncreas, sin embargo la pancreatitis aguda no se encuentra habitualmente entre
ellos.

2.-La prueba de elección es el TAC helicoidal con contraste para ver su relación con las
estructuras vasculares y precisar la resecabilidad.

3.-Los tumores resecables no precisan de confirmación histológica para su resección.

4.-Las alteraciones genéticas más frecuentes en el cáncer de páncreas son las mutaciones en lel
gen KRAS que afectan predominantemente al codón 12 y se observan en el 60-75% de personas
con cancer de páncreas. A menudo quedan inactivos los genes p16, p53 y SMAD4 supresores
de tumores. En hasta el 95% de las neoplasias hay eliminación del locus del gen p16 en el
cromosoma 9p21.

Aproximadamente el 90% de los tumores malignos del páncreas exocrino son

adenocarcinomas ductales. ¿Cuál de las siguientes situaciones define ADECUADAMENTE la
relación entre diabetes y cáncer de páncreas?

1. Los pacientes con diabetes de larga evolución tienen un riesgo > 50% de desarrollar
cáncer de páncreas.
2. La diabetes está presente en un tercio de los pacientes con cáncer de páncreas
avanzado y en muchos de ellos es de instauración reciente.
3. En la mayoría de pacientes con cáncer de páncreas, la diabetes se instaura cuando
aparece ictericia.
4. La diabetes desaparece después de la exéresis del tumor.

Comentario

Aunque numerosos estudios epidemiológicos describen una asociación entre la diabetes

mellitus y el cáncer, la diabetes parece ser más una consecuencia que una causa de cáncer
pancreático. Esto podría ser así por la inhibición de la secreción de insulina. Por otro lado,
algunos datos respaldan que el metabolismo anormal de la glucosa y la resistencia a la insulina
son factores etiológicos, pero no tanto como para suponer un riesgo del 50%. No existe mucha
relación entre diabetes e ictericia. La ictericia se debe a un problema de obstrucción de la vía
biliar a nivel de la cabeza de páncreas y la diabetes es secundaria a alteraciones en el páncreas
endocrino. Esto justifica además que no exista relación entre diabetes y exéresis del tumor,
salvo que conlleve la realización de una pancreatectomía corporocaudal. En el momento
actual, existen datos que relacionan los niveles altos de glucosa con un riesgo elevado de
cáncer de páncreas. Esto ha llevado a sugerir que la aparición de diabetes en un adulto, sobre
todo si se acompaña de náuseas o retraso del vaciamiento gástrico, debería plantear el
diagnóstico diferencial con un cáncer de páncreas y solicitar TAC abdominal. Por lo tanto,
respuesta correcta la 2.

Tema 2,22
En un paciente de 66 años, diabético no insulinodependiente, al que se le ha realizado una
endoscopia, se ha detectado una lesión extensa en el cuerpo gástrico. La biopsia viene
informada como adenocarcinoma de tipo intestinal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
más correcta?

1. Unos valores de CEA, CA 19.9 y CA 72.4 en el rango de la normalidad nos excluyen la

presencia de enfermedad diseminada.
2. Es obligatorio realizar un tránsito gastrointestinal para verificar la extensión.
3. El siguiente paso es la realización de ecografía y TC abdominal pélvica.
4. Solicitaremos una ecografía endoscópica para descartar la presencia de metástasis
hepáticas y pancreáticas.
5. La laparoscopia sería la indicación inmediata que ayudaría a evitar una laparotomía
innecesaria.

Comentario

Es una pregunta directa, fácil. Caso clínico sencillo de un paciente de 66 años con un
adenocarcinoma de tipo intestinal diagnosticado por endoscopia y biopsia. La opción 1 es falsa,
ya que estos marcadores, aunque es infrecuente, pueden ser normales.

En cuanto a la opción 2, el tránsito gastrointestinal no va a aportar más información que la

endoscopia. En la opción 4, la ecografía endoscópica no visualiza bien el hígado. En la opción 5,
antes de hacer cualquier cirugía, necesitamos saber si tiene indicación para ella o no. Por eso,
la verdadera es la 3: ante cualquier diagnóstico inicial de adenocarcinoma gástrico, el siguiente
paso es el estudio de extensión, fundamentalmente con TAC abdominopélvica.

La malignización de un pólipo del aparato digestivo viene determinada por la invasión de las
células cancerosas en la:

1. Serosa.
2. Mucosa.
 3. Muscular.
4. Base del pedículo.
5. Muscular de la mucosa.

Comentario

Es una pregunta directa y difícil.

La malignización de un pólipo viene determinada cuando las células cancerosas llegan a la

lámina propia. La mucosa está formada por epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa
(desde la luz hacia fuera).

En consecuencia, la más correcta de las respuestas sería la muscular de la mucosa.

Señalar en relación con el linfoma gástrico primario, cuál es la respuesta acertada:

1. El linfoma gástrico primario es de peor pronóstico que el adenocarcinoma.

2. El tratamiento antibiótico de erradicación de Helicobacter pylori provoca la regresión
de un pequeño porcentaje (15%) de los linfomas MALT.
3. Los pacientes que responden a la antibioterapia en linfoma MALT deben controlarse
mediante endoscopia periódica, debido al desconocimiento de si se elimina el clon
neoplásico o simplemente se suprime de forma temporal.
4. La resección gástrica asociada a quimioterapia permite supervivencias de 80 a 90% a
los cinco años en pacientes con linfoma de alto grado localizados.
5. El linfoma gástrico primario es una forma infrecuente de presentación extraganglionar
de linfoma.

Comentario

El pronóstico del linfoma gástrico primario es bastante mejor que el del adenocarcinoma
gástrico. De hecho, existe un porcentaje de estos linfomas que desaparecen con la simple
erradicación del H. pylori, pero es bastante superior al 15% que se indica en la pregunta
(respuesta 2 incorrecta). Sin embargo, no está del todo claro si se elimina el clon enfermo o si,
simplemente, se suprime el estímulo principal de crecimiento, con lo que podría reaparecer el
linfoma con el tiempo. Por esto se deben controlar estos pacientes con endoscopias periódicas.
Sobre el linfoma no Hodgkin gástrico, debes recordar para el MIR las siguientes ideas
fundamentales:

 Es el segundo tumor maligno más corriente del estómago, tras en adenocarcinoma.

 Se ha relacionado con la colonización por H. pylori.
 La mayoría están en estadios precoces cuando se diagnostican, por eso el pronóstico es
mejor que en el adenocarcinoma.
 La erradicación de H. pylori puede curar una buena parte de estos linfomas.

Paciente de 68 años, operado hace 15 años de una úlcera gastroduodenal con vagotomía
troncal y que consulta por diarrea crónica. Tras el estudio se llega a la conclusión de que es
debida a la cirugía previa. De las siguientes respuestas, ¿cuál es la correcta?
 1. Es una complicación muy rara, menor del 1%.
2. Suele preceder a las comidas.
3. La loperamida no sirve como tratamiento.
4. Suele ser debido a un trastorno de la motilidad.
5. Está causada por sobrecrecimiento bacteriano.

Comentario

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica cada vez son menos
preguntadas. Lo que nos describen es una diarrea postvagotomía. Suele tratarse de una
diarrea explosiva, con aumento de la motilidad, que puede ocurrir en cualquier momento (sin
clara relación con las comidas). Es más habitual si se hizo vagotomía troncular, como en este
caso. El tratamiento médico radica en restringir carbohidratos, lácteos y líquidos en la dieta. En
casos persistentes, pueden emplearse antidiarreicos, como la loperamida (no hacen demasiado
efecto, pero algo ayudan). Si el caso es incapacitante y refractario, a veces precisan cirugía,
pero no es habitual.

En una radiografía de abdomen en supino se ve el ligamento falciforme. ¿Cuál es el

diagnóstico más probable?

1. Ascitis.
2. Perforación intestinal.
3. Peritonitis.
4. Oclusión intestinal.
5. Íleo paralítico.

Comentario

El ligamento falciforme del hígado no se visualiza en una Rx de abdomen. La existencia de íleo

paralítico o de oclusión intestinal aumentaría el diámetro de la luz intestinal, pero no facilita
una mejor visualización de estructuras extraluminales.

La presencia de ascitis produce una imagen velada en la Rx de abdomen, debido a la

interposición del líquido ascítico, con lo que no facilita la visualización de ninguna estructura en
concreto.

La presencia de aire libre en cavidad abdominal, al ser extraluminal, puede facilitar la visión del
ligamento falciforme, ya que se dispondría entre el hígado y la pared abdominal. En la imagen
que te mostramos se evidencia un neumoperitoneo no demasiado significativo. Si hubiese algo
más de aire, se podría intuir este ligamento. La posición en que mejor se aprecia es en decúbito
supino.

Una paciente caquéxica, consulta por deterioro progresivo. Tiene anemia, ascitis, y nódulos
metastáticos en áreas supraclaviculares y zona umbilical. ¿Cuál considera el origen más
probable del tumor?
 1. Estómago.
2. Colon.
3. Hígado.
4. Vesícula.
5. Páncreas.

Nódulo de la hermana María José:

Comentario

Paciente con síndrome constitucional y anemia que

presenta ascitis y nódulos metastáticos en áreas
supraclaviculares y zona umbilical. Es el típico caso
clínico de adenocarcinoma gástrico que ha
metastatizado produciendo adenopatías metastásicas
supraclaviculares (conocidas como ganglio de
Virchow) y diseminación por la superficie peritoneal,
que ocasiona ascitis y nódulos periumbilicales
(conocidos como el nódulo de la hermana María José).

Tras un accidente de coche llega al Servicio de Urgencias una paciente de 34 años

inconsciente, hipotensa, disneica y con fracturas abiertas en ambas extremidades inferiores.
En la valoración inicial o revisión primaria rápida y resucitación, usted debe realizar el
llamado protocolo ABCDE de la atención al paciente politraumatizado. Este incluye los
siguientes pasos, EXCEPTO uno. Indique este último:

1. Mantenimiento vía aérea con control de la columna cervical.

2. Análisis del déficit neurológico.
3. Tratamiento de las fracturas abiertas.
4. Desvestir completamente a la paciente y prevenir la hipotermia.
5. Análisis del estado circulatorio.

Comentario

Una pregunta muy sencilla, dado que el protocolo ABCDE es prácticamente lo único que
preguntan en el MIR sobre el paciente politraumatizado. A continuación, resumimos su
significado:

A: Airway (vía aérea).

B: Breathing (respiración).

C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos…).

D: Disability (lesiones neurológicas).

Exposure (exposición). Estriba en la exposición completa del paciente, desvistiéndole y dándole

la vuelta, así como la prevención de la hipotermia. Hay que recalentar al paciente mediante
manta eléctrica y la infusión de sueros calentados, para evitar la tríada de hipotermia,
coagulopatía y acidosis. Lógicamente, el tratamiento de las fracturas abiertas puede
demorarse. Aunque es importante, esta sistemática de priorización obliga a posponerlo.

En un paciente con un traumatismo pélvico y sospecha de rotura uretral por incapacidad de

orinar espontáneamente, globo vesical y uretrorragia, ¿cuál de estas maniobras debe
evitarse?

1. Sondaje vesical.
2. Colocación de cistostomía suprapúbica.
3. Realización de uretrografía retrógrada.
4. Tacto rectal.
5. Palpación abdominal.

Comentario

Una pregunta sobre un principio básico en los traumatismos urológicos. La presencia de

uretrorragia puede traducir una lesión uretral. En estos casos, estaría indicada una
uretrografía retrógrada, para confirmarla o descartarla. Lo que no puede realizarse, ante una
posible rotura uretral, es un sondaje ni una uretroscopia (respuesta 1), ya que agravaría un
desgarro parcial de la uretra e incrementaría el riesgo de infección y hematoma (véase figura).

Manejo de los traumatismos urológicos:

Un tumor gástrico protruye en la luz. Está formado por células epitelioides y fusiformes y con
inmunohistoquímica expresa c-kit (CD117). ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).

2. Leiomiosarcoma.
 3. Adenocarcinoma de tipo intestinal.
4. Linfoma.
5. Leiomioma epitelioide.

Comentario

Una pregunta muy difícil, ya que es la primera vez que el tumor GIST (GastroIntestinal Stromal
Tumour) aparece en el examen MIR. Presta atención a lo que vamos a explicar a continuación,
de cara a las próximas convocatorias.

El GIST pertenece a los sarcomas de tejidos blandos, que aparecen a partir del tejido conectivo.
Pueden brotar en cualquier punto del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Las células
de las que derivan se conocen como células intersticiales de Cajal, descritas por nuestro célebre
histólogo. Durante muchos años, se ha confundido el GIST con el leiomiosarcoma intestinal,
que resulta de la transformación maligna de las células musculares lisas (morfológicamente,
son parecidas a las citadas). En el GIST, es muy característica la expresión de CD117 (c-kit), que
ocurre en un altísimo porcentaje de casos.

Merece la pena que conozcas un detalle sobre el tratamiento. En los casos en que no pueden
ser extirpados, el GIST puede ser tratado con mesilato de imatinib (el mismo fármaco que se
utiliza en la leucemia mieloide crónica). En la actualidad, se está evaluando en ensayos clínicos
la posibilidad de tratar este mismo tumor con trabectedina, un nuevo antitumoral,
recientemente aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) para los sarcomas
de tejidos blandos.

Durante la celebración de un concierto multitudinario de rock, un asistente al mismo sufre

un colapso súbito y se solicita su participación profesional entre tanto no llega el sistema de
emergencias médicas ya contactado. Su primera valoración del paciente es que está
inconsciente, con movimientos respiratorios de lucha, cianótico y con pulso carotídeo
presente. En esta situación, ¿cuál debe ser su prioridad terapéutica?

1. Iniciar la respiración boca a boca.

2. Cateterizar una vía venosa periférica y administrar 1 mg de adrenalina.
3. Asegurar que no existen cuerpos extraños en la boca, levantar la mandíbula e
hiperextender la cabeza.
4. Hacer compresiones torácicas a razón de 80- 100 por minuto tras colocar al paciente
sobre plano duro.
5. Aplicar una desfibrilación eléctrica 200 joules.

Comentario

Una pregunta que podría resolverse fácilmente, por simple lógica. Ante un caso así, habría que
realizar una rápida valoración cardiorrespiratoria, que además nos ofrecen como dato en el
enunciado. Desde el punto de vista circulatorio, el pulso carotídeo está presente… Pero observa
lo que ocurre con la respiración: existe esfuerzo respiratorio, pero con movimientos de lucha.
Ante este hallazgo, antes de proceder a la respiración boca a boca, es necesario valorar la
presencia de un eventual cuerpo extraño que pudiera estar interrumpiendo el flujo aéreo
(respuesta 3 correcta). En resumen, tanto en la atención inicial a un politraumatizado como en
la RCP, lo primero es la A: asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

¿Cuál de los siguientes factores NO se considera factor de riesgo de desarrollo del cáncer
gástrico?

1. Anemia microcítica hipocroma.

2. Gastritis crónica atrófica.
3. Infección por Helicobacter pylori.
4. Enfermedad de Ménétrier.
5. Inmunodeficiencia común variable.

Comentario

Una pregunta sencilla en la que intentan que confundas la anemia perniciosa, que sí
predispone al cáncer gástrico, con la que mencionan en la respuesta 1, microcítica hipocroma,
que no supone ningún problema a este respecto.

En relación con el resto de las opciones, cabe decir que las opciones 2 y 4 sí aumentan la
incidencia de cáncer gástrico, por la hipoclorhidria que llevan asociada. Al carecer de ácido, las
bacterias procedentes de la deglución (flora orofaríngea, alimentos) sobreviven en el medio
gástrico, contribuyendo a la transformación de nitratos alimentarios en nitritos, con el
consiguiente potencial carcinogénico.

En cuanto al resto de las opciones, la infección por H. pylori ha sido preguntada en varias
convocatorias, así como las inmunodeficiencias (no sólo la común variable, sino otras
alteraciones de la inmunidad humoral, como la enfermedad de Bruton, predisponen al cáncer
gástrico).

En la revisión primaria de un paciente que ha sufrido un traumatismo torácico y presenta

taquipnea, ausencia de ruidos respiratorios en el lado derecho, hipotensión y venas del
cuello distendidas. Lo más prioritario es:

1. Rx tórax.
2. Intubación orotraqueal.
3. Mascarilla facial con reservorio de oxígeno.
4. Monitorización con pulsioxímetro.
5. Drenaje hemitórax derecho.

Comentario

Nos presentan un traumatismo torácico con semiología muy sugerente de neumotorax a

tensión (ausencia de ruidos en el lado derecho, con taquipnea e hipotensión). El
desplazamiento del mediastino que se produce en este cuadro ocasiona típicamente shock y
distensión de las venas del cuello. Por ello, dada la situación de extrema urgencia, la actitud
prioritaria consistiría en el alivio inmediato del problema (respuesta 5 correcta). El resto de las
opciones demoran la solución del problema fundamental, por lo que incluso serían peligrosas
por la demora que implican.

¿Cuál de los siguientes factores aumenta el riesgo de cáncer gástrico?

1. Dieta rica en grasas animales.

2. Rasgo genético con disminución de interleuquina 1.
3. Cepas de Helicobacter pylori cagA+.
4. Gastrectomía parcial de causa benigna reciente (menos de 5 años).
5. Hiperclorhidria.

Comentario

Aunque puedes tener dudas con ciertas opciones, la respuesta correcta es claramente la 3. La
infección por H. pylori es un factor claramente implicado en la carcinogénesis gástrica, dato
que se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Es así hasta tal punto que, en ciertos
tipos de cáncer (linfoma intestinal), es posible que el tumor regrese una vez que se erradica la
bacteria, tal es su importancia.

Es posible que hayas dudado con la respuesta 4. Deberías leer con atención. Dice “reciente” y
eso lo cambia todo. Es cierto que, en cirugías gástricas como las técnicas Billroth I y II, pueden
producirse cánceres gástricos en la zona de la anastomosis, eso nadie te lo discute… Pero a
largo plazo, no cuando han pasado menos de cinco años. Observa cómo un pequeño detalle
puede dar la vuelta a una opción. Lo mismo sucede con la opción 1. Una dieta rica en ese tipo
de grasas se ha relacionado con otros cánceres digestivos, como el de colon. En este caso,
buscan confundirte con un tumor distinto.

En un paciente diagnosticado de traumatismo hepático mediante TC, el criterio más

importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervención
quirúrgica es:

1. Que se produzcan modificaciones de las lesiones hepáticas ya descritas en las

sucesivas TC de control que se realicen.
2. Que se evidencie dolor, íleo paralítico y distensión abdominal.
3. Que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente.
4. Presencia de leucocitosis.
5. Presencia de hematocrito inferior a 30%.

Comentario

El tema de los traumatismos abdominales no se ha preguntado mucho en los últimos años,

pero es importante conocer el manejo de cada tipo. Ante un traumatismo abdominal cerrado,
está indicado realizar una TC cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable (si
está inestable, se prefieren pruebas más rápidas como la ecografía o el lavado peritoneal),
permitiendo diagnosticar posibles roturas o hematomas viscerales, y siendo el hígado el
segundo órgano más afectado después del bazo.

La lesión hepática más frecuente es el hematoma subcapsular sin hemorragia activa. Como nos
dicen en el enunciado, el manejo del paciente de la pregunta es inicialmente conservador, y la
cirugía estaría indicada en caso de inestabilidad hemodinámica (respuesta 3 correcta),
evidencia de hemorragia activa en la TC o ante la aparición de signos de irritación peritoneal
en la exploración. En este caso la respuesta era deducible aunque no se supiera en profundidad
del tema porque el resto de opciones están referidas a hallazgos que no se corresponden
necesariamente con el fracaso del tratamiento conservador.

¿En cuál de las siguientes neoplasias gástricas en estadio incipiente, se puede considerar
como primera opción terapéutica la erradicación de H. pylori con antibioterapia e
inhibidores de la bomba de protones?

1. Adenocarcinorna gástrico tipo difuso.

2. Adenocarcinorna gástrico de tipo intestinal.
3. Linfoma MALT gástrico.
4. Linfoma alto grado gástrico.
5. Linfoma de Hodgkin gástrico.

Comentario

Pregunta importante sobre un tema incluido en los aspectos esenciales del Manual, ya que es
bien conocida la relación del H. pylori con el linfoma MALT gástrico (respuesta 3 correcta).

El tumor gástrico maligno más frecuente es el adenocarcinoma, seguido por el linfoma no

Hodgkin (LNH), prácticamente siempre de estirpe B. El estómago es la localización extranodal
más frecuente de los linfomas. La mayoría aparecen sobre lesiones de gastritis crónica y, con
frecuencia, sobre zonas de metaplasia intestinal que en un porcentaje variable están
colonizadas por H. pylori.

El linfoma gástrico relacionado con H. pylori suele ser un LNH de bajo grado (casi siempre tipo
MALT) recomendándose el tratamiento erradicador y con inhibidores de la bomba de protones,
antes de plantearse cirugía u otros tratamientos, obteniéndose remisiones completas en buena
parte de los casos, cuando está en estadios localizados.

Hombre de 57 años que acude al Servicio de Urgencias por melenas. En endoscopia alta se
objetiva a nivel de la segunda porción de duodeno una masa con ulceración de la superficie
intestinal en varios puntos. En la imagen radiológica del TAC (imagen n° 2) se objetiva un
gran tumor dependiente de intestino delgado, abigarrado, con zonas de necrosis en su
interior, con un diámetro mayor de 13 cm. Asimismo se observan múltiples metástasis
hepáticas. En la biopsia que se toma durante la gastroscopia, se aprecian células fusiformes
con inmunohistoquímica positiva para CD117 (c-Kit). ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?:
 1. Adenocarcinoma de intestino delgado estadio
IV.
2. Tumor Neuroendocrino Gastrointestinal
(Carcinoide).
3. Tumor de Krukemberg.
4. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
5. Linfoma gástrico de tipo MALT.

Comentario: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son cánceres relativamente raros
que se originan en las células de Cajal del plexo mientérico, que son células especializadas que
tapizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar la peristalsis intestinal. Los GIST se
caracterizan por anomalías genéticas específicas que producen hiperactividad de un gen
concreto, denominado proto-oncogén c-kit y la sobreexpresión del receptor de la tirosin-cinasa.
Juntas, estas anomalías conducen a un crecimiento incontrolado y a limitación de la muerte
celular entre las células malignas del GIST. Los GIST malignos pueden producirse en cualquier
parte del tubo digestivo – desde el esófago al recto – pero suelen producirse en el estómago y
el intestino delgado. Los GIST se pueden extender a localizaciones distantes del cuerpo,
fundamentalmente la cavidad peritoneal y el hígado. El Mesilato de imatinib es un tratamiento
dirigido que funciona inhibiendo una proteína llamada tirosín cinasa. Las células del GIST
producen tirosín cinasa en exceso, que es responsable de la replicación tumoral. Dicho
tratamiento se ha convertido en el tratamiento estándar para el GIST. Los resultados de los
ensayos clínicos indican que más de la mitad de los pacientes con GIST localmente recidivantes
o metastásicos experimentaron una respuesta anticancerosa con imatinib.

En referencia al paciente del caso clínico anterior, señale cuál es la opción terapéutica más
apropiada para el tratamiento sistémico de su tumor:

1. Imatinib.
2. Doxorrubicina.
3. Lapatinib.
4. Bevacizumab.
5. Cisplatino y paclitaxel.

Comentario

Los GIST se originan por mutación del gen c-kit que produce la sobreexpresión del receptor de
la tirosina-cinasa (KIT). El imatinib es un inhibidor de la tirosin-cinasa que se emplea
fundamentalmente en estadios avanzados (como terapia neoadyuvante, previo a la cirugía en
función de la respuesta). En casos localizados o en los que se pueda realizar una resección R0
de entrada, la cirugía será el tratamiento de elección. El imatinib también se emplea como
tratamiento de elección en la leucemia linfática crónica. Lapatinib es otro inhibidor de la
tirosin-cinasa acoplada a los receptores del fator de crecimiento epidérmico EGFR y HER2,
aprobado su uso en combinación con capecitabina en cáncer de mama metastásico HER2
positivo.
¿Cuál de las siguientes NO puede ser considerada una condición premaligna de cáncer del
aparato digestivo?:

1. Adenoma de colon.
2. Esofagitis cáustica.
3. Úlcera gástrica.
4. Anemia Perniciosa.
5. Esófago de Barrett.

Comentario

Sobre el esófago de Barrett (metaplasia) pueden aparecer fenómenos displásicos que con el
tiempo lleven a la aparición de un adenocarciona de esófago. Sobre los pólipos adenomatosos
de colon aparecen fenómenos displásicos que puede producir adenocarcinoma de colon. La
anemia perniciosa incrementa el riesgo de cáncer y carcinoides gástricos. La esofagitis caústica
grave incremente varios años tras la ingesta del cáustico el riesgo de carcinoma epidermoide
de esófago. La úlcera gástrica no es premaligna. Un 5% de lo que parecen úlceras son
adenocarcinomas gástricos ulcerados. Pero la úlcera gástrica en sí no incrementa el riesgo
neoplásico.

Respecto a los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), es cierto que:

1. Se trata de tumores de origen epitelial, localizados sobre todo a nivel de la mucosa del
tubo digestivo.
2. Es característico de estos tumores la mutación del gen c-kit, que codifica un receptor
tirosina-cinasa.
3. El tratamiento de los tumores localizados menores de 2 cm es fundamentalmente
médico, con el empleo de Imatinib.
4. Son tumores que sólo excepcionalmente sangran.
5. La localización más frecuente de estos tumores es el intestino delgado.

Comentario

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son cánceres relativamente raros que se
originan en las células de Cajal, que son células especializadas que tapizan el tubo digestivo y
son responsables de iniciar el movimiento rítmico que impulsa los alimentos y los residuos
sólidos a través del tubo digestivo.

Los GIST se caracterizan por anomalías genéticas específicas que producen hiperactividad de
un gen concreto, denominado protooncogén c-kit y la sobreproducción de determinadas
proteínas (de tipo tirosin kinasas).

Clínicamente se caracterizan por producir hemorragia digestiva aguda o en forma de pérdidas

digestivas crónicas (por ulceración de su superficie).
Los GIST pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos). Los GIST malignos
pueden producirse en cualquier parte del tubo digestivo – desde el esófago al recto – pero
suelen producirse en el estómago y el intestino delgado. Los GIST de la pared del estómago se
consideran malignos cuando superan los 5-10 centímetros, tienen una alta tasa de división
celular o han metastatizado (se han extendido). Los GIST del intestino delgado se consideran
malignos si tienen cualquier mitosis o son mayores de 2 centímetros.

Los tumores localizados de pequeño tamaño se tratan con cirugía.

En la enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistémico con mesilato de imatinib o

sunitinib.

A un hombre de 45 años de edad se le realiza una vagotomía troncular y antrectomía con

reconstrucción tipo Billroth II por padecer una enfermedad ulcerosa péptica crónica con
estenosis píloro-duodenal. Seis semanas después de la cirugía, refiere que poco tiempo
después (menos de media hora) de las ingestas presenta estado nauseoso, astenia y
sudoración, mareos y retortijones abdominales, generalmente acompañados de despeños
diarreicos. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más adecuada para su manejo inicial?:

1. Aplicar tratamiento con un análogo de la somatostatina (octeótrido).

2. Seguir unas medidas dietéticas concretas.
3. Realizar un tratamiento de prueba con una benzodiacepina.
4. Realizar la búsqueda de un probable tumor neuroendocrino ([Link]. carcinoide).
5. Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar una gastro-yeyunostomía antiperistáltica
en Y de Roux.

Comentario

En el síndrome del dumping precoz, la sintomatología aparece en la primera hora tras la

comida. Se producen síntomas abdominales pasados 10-30 minutos tras la ingesta, como son
dolor y diarrea, debidos a la distensión y a la liberación de serotonina. Los síntomas sistémicos,
como debilidad, sudoración, flushing, taquicardia y palpitaciones, se deben a la hipovolemia y
vasodilatación periférica producida por sustancias vasoactivas (sustancia P, neurotensina, VIP,
bradicinina y serotonina). Los síntomas disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los
síndromes de dumping, las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos adecuados, pero la pregunta
pide la opción terapéutica inicial, por lo que la respuesta más adecuada es la 2, el tratamiento
dietético que consiste en la disminución del volumen de la ingesta, aumentando el número de
comidas, eliminar o reducir los carbohidratos de fácil asimilación y evitar los líquidos durante la
comida. Tto sindromes Dumping:

1. Seguir unas medidas dietéticas concretas.

2. tratamiento con un análogo de la somatostatina (octeótrido).
3. Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar una gastro-yeyunostomía antiperistáltica
en Y de Roux.

Paciente de 25 años de edad trasladado al Box de reanimación del Servicio de Urgencias tras
accidente de tráfico. A su ingreso está hipotenso, taquicárdico y taquipneico. La radiología
portátil de tórax muestra fracturas costales derechas desde el cuarto arco costal hasta el

[Link] ecografía abdominal en el box de Urgencias.

[Link] tomografía computarizada de tórax.

[Link] angiografía pélvica.

noveno e imagen de contusión pulmonar derecha, y la de pelvis es la que se adjunta. ¿Cuál
es la mejor conducta a continuación?:

Comentario: Traumatismo abdominal cerrado En estos pacientes, el bazo y el hígado son los
más frecuentemente lesionados.

Es importante conocer el estado del paciente.

• Pacientes inestables hemodinámicamente (shock).

- Si existen signos de irritación peritoneal, sangrado gastrointestinal (por boca o ano) o

distensión abdominal: laparotomía urgente.

- Si no existen signos de irritación peritoneal: realización de eco-FAST

Nos presentan un paciente politraumatizado tras un accidente de tráfico y nos piden la actitud
a seguir. El manejo de estos pacientes debe hacerse en función del protocolo ABCDE de la
revisión primaria propuesto por la ATLS. En este paciente nos encontramos en la C (circulación)
ya que presenta criterios de shock clínico (hipotensión y taquicardia). Se debe identificar y
tratar lo antes posible las causas de shock, que en un paciente politraumatizado será
hipovolémico mientras no se demuestre lo contrario.

El tratamiento del shock consiste en identificar el origen del sangrado para poder detenerlo,
por eso no podemos ingresar al paciente en UCI (respuesta 5) ya que no se estabilizará hasta
que no hagamos hemostasia sobre el punto sangrante. Para identificar el foco del sangrado
debemos seguir un orden determinado:

1. Tórax: la Radiografía simple de tórax descarta el sangrado y no es preciso hacer una TAC
(respuesta 2).

2. Abdomen: en un paciente inestable, como el que se nos presenta en la pregunta, el sangrado

intraabdominal debe descartarse mediante eco-FAST de elección (respuesta 1 correcta) o en su
defecto, lavado peritoneal diagnóstico (LPD). La TAC (respuesta 4) sólo se puede realizar en
pacientes estables, por lo que se descarta su uso en un paciente hipotenso.

3. Pelvis: se debe considerar como la causa del shock tras haber descartado los anteriores,
mediante inspección externa y, exploración física o RX de pelvis. En este caso la RX presenta
una fractura compleja de pelvis que, con probabilidad es causa de sangrado y precise
tratamiento, pero siempre tras descartar un sangrado intraabdominal por lo que descartamos
de entrada la opción 3.

4. Fracturas de huesos largos y heridas que causan hemorragia externa. Deben ser taponadas.
El manejo a seguir en esta pregunta corresponde al de un traumatismo abdominal cerrado que
se esquematiza en la Figura 114, del manual cto.

Mientras exploramos al paciente anterior, bruscamente presenta empeoramiento de su

estado hemodinámico y aumento de su taquipnea. Se observa desviación traqueal hacia la
izquierda, venas yugulares distendidas y ausencia de ventilación en el hemitórax derecho. El
diagnóstico más probable es:

1. Progresión de la contusión pulmonar derecha.

2. Lesión vascular cervical derecha expansiva.
3. Taponamiento cardiaco.
4. Hemotórax derecho.
5. Neumotórax a tensión.

Comentario

Lesiones que ponen en riesgo la ventilación y la oxigenación (B).

Neumotórax a tensión (Figura 109).

El empeoramiento brusco de la función respiratoria nos hace volver a la B de la revisión

primaria (respiración), donde tenemos que descartar las lesiones que ponen en riesgo vital al
paciente a nivel torácico, fundamentalmente Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto, y
Tórax inestable. La clínica correspondiente a hipotensión, disminución murmullo vesicular,
desviación traqueal, ingurgitación yugular, taquipnea y agitación corresponde a un
neumotórax a tensión (respuesta 5). Ante este diagnóstico clínico, es preciso colocar un drenaje
torácico urgente en el segundo espacio intercostal en línea media clavicular y posteriormente
colocar un tubo de drenaje pleural en el cuarto o quinto espacio intercostal en línea media
axilar.

El taponamiento cardíaco (respuesta 3) corresponde a una lesión que compromete la

circulación (C) en un traumatismo torácico. Clínicamente se presenta con la triada de Beck que
corresponde con hipotensión, ruidos cardíacos apagados e ingurgitación yugular. A diferencia
del neumotórax la tráquea está centrada. El Hemotórax simple (respuesta 4) y la contusión
pulmonar (respuesta 1) no se suelen acompañar de desviación traqueal ni ingurgitación
yugular. Por último la lesión vascular cervical (respuesta 2) deberíamos sospecharla en caso de
un traumatismo cervical, y no tiene por qué acompañarse de taquipnea.

La semiología específica de las lesiones torácicas que comprometen la vida y que deben
descartarse en la revisión primaria se resume en la tabla 53 del manual cto:
¿En cuál de estos pacientes el tratamiento quirúrgico adecuado sería la realización de una
gastrectomía atípica en cuña por laparoscopia sin linfadenectomía ampliada?:

1. Adenocarcinoma gástrico infiltrante y ulcerado a nivel de antro-píloro.

2. Adenocarcinoma gástrico infiltrante subcardial.
3. Tumor del estroma gastrointestinal a nivel de cuerpo gástrico-curvatura mayor.
4. Linfoma MALT.
5. Esófago de Barret con metqaplasia intestinal y displasia.

Comentario

Tumores estromales gástricos (GIST). (MIR 13-14, 85; MIR 07-08, 233)

El 90% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas, el resto corresponde a linfomas no

hodgkinianos, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y carcinoides.

En el adenocarcinoma gástrico con intención curativa habría que hacer gastrectomía subtotal
en los distales (respuesta 1) y total (respuesta 2) en los proximales o en los de tipo difuso con
linitis plástica. Dicha resección debe acompañarse de linfadenectomía amplia a partir de la
afectación de la muscular (T2).

El linfoma no hodgkiniano, fundamentalmente linfomas de células B derivados de tejido

linfoide asociado a la mucosa (linfomas MALT), se origina a partir del tejido linfoide de la
lámina propia de la mucosa y submucosa gástrica, por lo que es muy sensible a la radioterapia
y la quimioterapia. Su tratamiento debe tener en cuenta la presencia de infección porH.
pylori,el tipo histológico y el estadío de la enfermedad. En el estadío I (limitado a la pared
gástrica, sin afectación ganglionar) y II (afectación ganglionar regional o extrarregional
infradiafragmática) se debe erradicar elH. pylori,asociado en ocasiones a radioterapia. En
casos de ausencia de respuesta, en estadío II se recurre al rituximab, anticuerpo monoclonal
anti-CD20 o a la poliquimioterapia. La cirugía se reserva a casos de ausencia de respuesta, muy
infrecuentes en la actualidad. En estadíos III (afectación ganglionar infra y supradiafragmática)
y IV (diseminación hematógena) se comienza con poliquimioterapia. Es por esto que la
resección quirúrgica en el MALT no suele estar indicada de entrada (descartamos la respuesta
4).
La respuesta 5, esófago de Barrett con metaplasia y displasia, precisaría conocer el grado de
displasia antes de hacer una indicación quirúrgica, no obstante la gastrectomía en bloque no
sería una opción adecuada, en ningún caso.

Los tumores GIST (respuesta 3) representan el 1-2% de las neoplasias gástricas. Proceden de
las células intersticiales de Cajal. Su malignidad viene determinada por su comportamiento a
largo plazo (recidiva local o a distancia, invasión de estructuras vecinas) y puede sospecharse
por sus características clínicas, morfológicas e histopatológicas. La resección local es la técnica
de elección, en los GIST benignos, dado que estos tumores no afectan al sistema linfático
durante su desarrollo. Lo más adecuado es efectuar una resección “en bloc” con intención
curativa, por lo que consideramos la “gastrectomía atípica en cuña” por laparoscopia una
opción correcta para el tratamiento de un tumor GIST en la curvatura mayor.

Señale, de entre las siguientes, la complicación más probable que presenta el paciente,
intervenido, hace 20 años, de úlcera gástrica mediante antrectomía y gastroyeyunostomía
(Billroth II), que acude a su consulta refiriendo dolor abdominal postprandial, distensión
abdominal, diarrea y datos analíticos de malabsorción de grasas y de vitamina B12:

1. Gastropatía por reflujo biliar.

2. Adenocarcinoma gástrico.
3. Síndrome de evacuación gástrica rápida (dumping).
4. Síndrome de asa aferente con sobrecrecimiento bacteriano.

Comentario

Pregunta "dudosa". El Ministerio considera correcta la 4 (dificultad 4-5). -No hay datos clínicos
que sugieran Gastropatía por reflujo biliar (“dolor abdominal y vómitos biliosos con restos de
alimentos, que no calman el dolor”) ni Adenocarcinoma (“síndrome tóxico, dolor abdominal”)
(respuestas 1 y 2 poco probables). -El síndrome de Dumping (“evacuación gástrica rápida”) es
relativamente frecuente después de una reconstrucción Billroth II (especialmente el “dumping
precoz”), pero suele aparecer en los 6 primeros meses postoperatorios, resolviéndose con el
tiempo; es muy raro su cronicidad. Aunque el paciente de la pregunta refiere dolor abdominal
postprandial, distensión y diarrea (“síntomas abdominales”), no aparecen datos de “síntomas
vasomotores”, también característicos del dumping precoz (sudor, mareo, palpitaciones,
palidez) (respuesta 3 poco probable). -La obstrucción parcial del asa Aferente (por estenosis
inflamatoria, adherencias, herniación, etc.) produce acúmulo de secreciones biliopancreáticas e
incremento de la presión intraluminal, característicos del síndrome del asa Aferente (más
frecuente que la obstrucción de asa Eferente). Se trata de un cuadro crónico/tardío que asocia
dolor epigástrico postprandial, distensión abdominal y vómitos biliosos que calman el dolor, sin
restos alimentarios. Lamentablemente, el enunciado de la pregunta no hace referencia a los
“vómitos biliosos postprandiales sin restos alimentarios” (dato muy “característico” del
síndrome). Este síndrome puede asociar sobrecrecimiento bacteriano (“asa ciega”), que
explicaría la diarrea/esteatorrea y déficit de B12 (respuesta 4 cierta: Síndrome de asa aferente
con sobrecrecimiento bacteriano).
¿Cuál de las siguientes variables es la mejor para guiar la resucitación e indicación de la
resolución del shock en un politraumatizado?

1. Normalización de lactato.
2. Normalización de la presión arterial.
3. Normalización de la frecuencia cardiaca.
4. Normalización de la diuresis.

Comentario

SHOCK POLITRAUMA. En esta pregunta se mezclan varios conceptos. Por un lado es preciso
conocer que el shock más frecuente del politraumatizado es el hipovolémico, y por definición,
éste cursa con hipoperfusión tisular. Por otra parte, aunque todas las variables que nos ofrecen
como respuesta posible son utilizadas en mayor o menor medida en los distintos esquemas de
resucitación, la pregunta nos pide la mejor para guiar y establecer el fin de la resucitación. La
tensión arterial, si bien es un buen marcador, puede verse influenciada por el uso de drogas
vasoactivas. Algo similar sucede con la frecuencia cardíaca, que aunque nos da una
aproximación del estado del paciente, es fácilmente influenciable por agentes externos. En el
que caso de la diuresis, el desarrollo durante la resucitación de una necrosis tubular aguda por
fallo prerrenal podría provocar poliuria sin que esto significase la resolución del shock. La
medida más precisa y objetiva sería el lactato, por ser marcador directo de la perfusión tisular,
que es el factor que define el shock hipovolémico.

En la evaluación inicial de todo politraumatizado en coma, ¿cuáles de las siguientes

radiografías son imprescincibles incluso aunque dicha localizaciones no parezcan ser
sintomáticas?

1. RX antero-posterior de cráneo y RX antero-posterior de pelvis.

2. RX antero-posterior de ambos fémures y RX axial de pelvis.
3. RX lateral de columna cervical y RX antero-posterior de pelvis.
4. RX lateral de columna cervical y RX lateral de columna lumbar.

Comentario

En la fase II de la evaluación inicial de todo politraumatizado se incluyen algunos estudios

radiológicos urgentes como son la RX de columna cervical lateral, tórax y pelvis anteroposterior
(respuesta 3). Se deben realizar aunque no sean sintomáticas estas regiones. Estas radiografías
se realizan habitualmente de forma portátil en la misma sala de Urgencias para tomar
decisiones. Los estudios radiológicos de la columna lumbar (respuesta 4) y de los miembros
superiores o inferiores (respuesta 2) no pertenecen a la evaluación del politraumatizado si no
son sintomáticas, y en caso de serlo se realizarían en la fase IV para el diagnóstico definitivo de
las lesiones. En todos los pacientes politraumatizados y especialmente en los que no se puede
estudiar la disfunción cervical y sus posibles complicaciones, es necesaria la RX cervical para el
estudio inicial de potenciales lesiones vertebrales y/o medulares así como una RX de pelvis que
nos permita descartar una pelvis inestable.
Una ambulancia medicalizada es movilizada para atender a un varón joven politraumatizado
por accidente de tráfico. A la exploración física, anisocoria derecha con pupila midriática
arreactiva, coma con 4 puntos en la escala del coma de Glasgow (respuesta ocular 1,
respuesta motora 2, respuesta verbal 1), presión arterial 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca
56 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 8 respiraciones por minuto, saturación de
oxígeno por pulsioximetría 90% respirando aire ambiente. ¿Cuál debería ser la primera
acción del equipo de emergencias extrahospitalarias?

1. Insertar una mascarilla laríngea.

2. Canalizar una vía venosa periférica y administrar manitol intravenoso.
3. Intubación endotraqueal con control de la columna cervical.
4. Oxígenoterapia con mascarilla tipo ventimask y traslado inmediato a un hospital con
neurocirujano de guardia.

Comentario

Se trata de una pregunta clásica de manejo inicial del paciente Politraumatizado. Dentro del
ABCDE, la A (control de la vía aérea y de la columna cervical) es la primera medida a tomar en
el manejo de estos pacientes. Es importante recordar que en todo paciente con un nivel igual o
menor a 8 en la escala de coma de Glasgow se debe asegurar la vía aérea con una vía aérea
efectiva y definitiva (intubación endotraqueal).

Tema 6,19,21
Un paciente de 68 años consulta por dolor y abultamiento a nivel de pliegue inguinal
derecho, aparecidos tras la realización de esfuerzo físico. En la exploración en bipidestación
el pliegue inguinal ha quedado sustituido por una tumoración oblicua, blanda, depresible
que aumenta con la tos, llegando a la base escrotal. En relación con este cuadro clínico,
refiera cuál de las afirmaciones siguientes es correcta:

1. Se trata de una hernia crural (hernia femoral) y debe ser intervenido mediante
herniorrafia con el músculo pectíneo.
2. El diagnóstico es hernia inguinal indirecta y debe ser intervenido mediante
hernioplastia de Lichtenstein.
3. El enfermo padece una hernia inguinal oblicua interna (directa) y debe ser tratado
mediante herniorrafia de McVay.
4. El diagnóstico es varicocele y por el momento no sugiere intervención quirúrgica.
5. El paciente padece un hidrocele con quiste del cordón, por lo que debe ser tratado con
resección parcial asociada a desinvaginación de la vaginal testicular.

Comentario

El diagnóstico de hernia inguinal es bastante claro, ante la relación con el esfuerzo y el signo
del pliegue inguinal. Dado que llega hasta la base del escroto, está claro que no será una
hernia femoral. La duda que puede existir estaría entre la directa y la indirecta.
La hernia inguinal directa llega al conducto inguinal por el suelo del canal inguinal, no por
medio del orificio inguinal profundo. Una vez que no pasan por el orificio profundo, el riesgo de
incarceración es bajo y es raro que lleguen al escroto.

La hernia inguinal indirecta es la más común. Es muy habitual que llegue al escroto, ya que
accede al mismo mediante el orificio inguinal profundo. Dado que éste es estrecho, es más
usual la estrangulación que en las hernias directas.

Un paciente de 56 años acude a la consulta por dolor anal de comienzo súbito tras un
episodio de estreñimiento. No tiene conductas sexuales de riesgo, no presenta fiebre y se
queja de que cuando va a hacer deposición siente un dolor como “si le cortara”. A la
exploración, no se observan alteraciones externas pero la intentar hacer un tacto rectal
existe un aumento del tono del esfínter y es imposible hacer progresar el dedo por las quejas
del paciente. De entre los siguientes, el diagnóstico más probable y la opción terapéutica es:

1. Trombosis de una hemorroide externa - incisión y drenaje del coágulo.

2. Fisura anal aguda - tratamiento conservador con baños de asiento, analgésicos y
fibra.
3. Procitis aguda - metronizadol.
4. Proctalgia fugax - aminotriptilina.
5. Tumor del canal anal - radioterapia.

Comentario

La pregunta describe como datos más relevantes a un hombre de 56 años que tras un episodio
de estreñimiento comienza con dolor anal súbito, pero sin fiebre, conductas sexuales de riesgo
ni rectorragias. Es un dato muy significativo en el enunciado el que describan un dolor como si
le cortara y que exista un aumento del tono del esfínter que imposibilita el tacto rectal.

Con los datos expuestos la respuesta más acertada sería la opción 2: fisura anal aguda:
tratamiento conservador con baños de asiento, analgésicos y fibra. La fisura anal es un
desgarro de la piel que reviste el conducto anal que va desde la línea pectínea o dentada hasta
el borde anal, generalmente en el ámbito posterior. Otras localizaciones, o si son rebeldes al
tratamiento habitual, nos hacen sospechar patología asociada como Crohn, SIDA, sífilis, TB...
Se manifiesta como dolor lacerante durante y tras la defecación (como en el caso: si lo piensas
es lógica esta respuesta, ya que si el paciente describe un dolor como si le cortara, es bastante
factible que sea una fisura o un desgarro). El dolor causa espasmo reflejo del esfínter interno
con hipertonía que condiciona mayor dolor y mala irrigación de los bordes de la fisura y así no
cicatriza y comienza un círculo vicioso de herida-dolor-hipertonía-isquemia-herida.

A la exploración, a veces, se ve un pólipo centinela y un esfínter anal hipertónico. El

tratamiento es inicialmente conservador, con baños de asiento, laxantes, pomadas de nitratos
o antagonistas del calcio y anestésicos locales. Se opta por la cirugía en casos muy crónicos con
el objetivo de romper el círculo patogénico de la hipertonía esfinteriana. De forma clásica, se
practica una esfinterotomía interna lateral. Actualmente, se está sustituyendo por el empleo
de toxina botulínica inyectada en el esfínter.

Anatomía anorrectal
La literatura científica demuestra que el único beneficio de la profilaxis antibiótica en cirugía
electiva de aparato digestivo es:

1. Reducir el riesgo de peritonitis difusa postoperatoria.

2. Prevenir la formación de abscesos intraabdominales.
3. Reducir la tasa de infecciones postoperatorias de las heridas quirúrgicas.
4. Prevenir las infecciones urinarias por enterobacterias.
5. Reducir la tasa de dehiscencia de anastomosis en cirugía cólica.

Comentario

Pregunta difícil y muy teórica que es poco razonable. No te preocupes porque con la
información del Manual esta pregunta la hubieras resuelto sin dificultad.

La literatura científica sólo demuestra como único beneficio de la profilaxis antibiótica en la

cirugía electiva del aparato digestivo reducir la tasa de infecciones postoperatorias de las
heridas quirúrgicas (opción 3 correcta). No ha demostrado nada, ni en abscesos abdominales,
ni en dehiscencia de anastomosis. La infección de la herida quirúrgica es la segunda causa de
infección en los servicios quirúrgicos. La profilaxis antibiótica se inicia en la inducción
anestésica y no debe prolongarse, en ningún caso, más allá de 48 horas (lo habitual es que
dure menos de 24 horas). Suele usarse la vía parenteral, excepto en el caso de cirugía digestiva,
que también puede usarse la vía oral con antibióticos que no se absorban en el tubo digestivo.

En relación con la valoración preoperatoria de un paciente para cirugía programada, la

consulta preanestésica tiene por finalidad:

1. La modificación de la técnica anestésica prevista.

2. La variación del procedimiento quirúrgico previsto.
3. El rellenar un cuestionario sobre los antecedentes anestésico-quirúrgicos.
4. La prescripción de un fármaco ansiolítico para reducir la ansiedad generada por la
próxima cirugía.
5. El establecer la presencia de enfermedades diagnosticadas o no, que pueden
determinar el riesgo de complicaciones del procedimiento quirúrgico previsto.
Comentario

Pregunta de dificultad media de un tema poco preguntado en otras convocatorias.

En la actualidad es habitual que los pacientes que van a ser sometidos a una intervención
quirúrgica programada pasen primero por una consulta de preanestesia, donde se establece y
se estudia la patología previa del paciente que puede condicionar complicaciones del
procedimiento quirúrgico. Otras finalidades son la información al paciente sobre los riesgos del
procedimiento anestésico y programar la medicación previa a la intervención en caso de que la
requiera.

En cuanto a las infecciones hospitalarias de la herida quirúrgica, señale lo cierto:

1. Son las infecciones hospitalarias más frecuentes.

2. Los microorganismos responsables provienen en su mayor parte del quirófano.
3. La profilaxis antibiótica es eficaz cuando se administra justo antes de la intervención.
4. Generalmente se presentan en forma de epidemias.
5. El grado de riesgo de infección qirúrugica no guarda relación con el tipo de
procedimiento quirúrgico realizado.

Comentario

Pregunta de dificultad media. Es relativamente sencillo descartar las falsas, pero no olvides
estudiar el tema de la infección nosocomial para el examen MIR.

Esta pregunta es de desgloses. Aunque en la actualidad la infección de la herida es en la

mayoría de las series la primera causa de infección nosocomial dado el crecimiento que ha
habido en la actividad quirúrgica de los hospitales, en aquel momento la prevalencia actual de
la infección nosocomial estaba en torno al 8%. Siendo las causas más comunes las ITUs (35%),
la infección de la herida quirúrgica (25-30%), la neumonía (a pesar de ser la 3ª en frecuencia,
es la infección nosocomial con mayor mortalidad, cercana al 50%) y la bacteriemia. Por esto
consideraban la opción 1 falsa.

Generalmente, las infecciones de la herida quirúrgica se ocasionan por la flora del mismo
paciente introducida durante la cirugía (opción 2 falsa). Los gérmenes más frecuentes en las
heridas quirúrgicas son el S. Aureus y estreptococos. En heridas que afecten al periné u
operaciones en las que toman parte el tracto gastrointestinal o biliar son más usuales los
gramnegativos y anaerobios. La profilaxis antibiótica se inicia en la inducción anestésica y lo
habitual es que dure menos de 24 horas (en ningún caso más de 48 h) (opción 3 correcta). El
riesgo de infección de la herida quirúrgica sí depende del tipo de operación realizada (opción 5
falsa), clasificándose éstas, de menor a mayor riesgo de infección, como limpia, limpia-
contaminada, contaminada y sucia.

Clasificación de las cirugías en función del grado de contaminación

Las infecciones quirúrgicas forman parte de las más frecuentes infecciones nosocomiales,
provocando un incremento notable de la morbimortalidad y de los costos asistenciales y
sociales de los pacientes. Hay algunas medidas que consiguen reducir estas infecciones.
Indique cuál es la más eficiente, es decir, la que con un menor costo consigue una mayor
reducción de las infecciones y que por ello figura en primer lugar en la mayoría de los textos
actuales, tanto para médicos generales como para médicos especialistas:

1. Nutrir al enfermo adecuadamente, ingresándolo para un mejor control en el hospital

tres días antes de la intervención.
2. Darle antiobióticos profilácticos de bajo coste.
3. Evitar las transfusiones.
4. Reducir todo lo posible la estancia preoperatoria del enfermo, ingresándolo el
mismo día de la intervención o, todo lo más, la tarde anterior.
5. Elegir a un cirujano rápido.

Comentario

Pregunta moderadamente difícil, pero puede contestarse por lógica. Recuerda que la
transmisión más frecuente de este tipo de infecciones es a través de las manos del personal
sanitario. Por este motivo, disminuir el tiempo de hospitalización también desciende el riesgo
de transmisión. Igualmente, en la pregunta aparece el concepto de eficiencia, así que ingresar
menos tiempo al paciente siempre será aconsejable en esto, ya que reduce los costes al
disminuir la estancia media (es lo que se pretende con iniciativas como la cirugía mayor
ambulatoria).

Paciente varón de 62 años de edad, diagnosticado desde hace 2 años de hemorroides,

tratado con pomadas y modificaciones alimentarias. Desde hace 2 meses se le prolapsan y
tiene que reducirlas manualmente. ¿Qué grado de hemorroides presenta ahora?

1. Primer grado.
 2. Segundo grado.
3. Tercer grado.
4. Cuarto grado.
5. Quinto grado.

Comentario

Pregunta poco significativa y bastante difícil, puesto que los grados de las hemorroides nunca
habían sido preguntados en el MIR. Éstos son:

 Grado I: permanecen en recto, sin sobrepasar el ano.

 Grado II: prolapso a través del ano cuando el paciente puja, pero se reducen
espontáneamente.
 Grado III: prolapso por el ano cuando el paciente puja. La reducción requiere ayuda
manual.
 Grado IV: prolapso persistente.

¿En qué grupo de la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología [Riesgo ASA]

englobaría a un paciente de 70 años, con HTA en tratamiento con antagonista del receptor
de la angiotensina, angor inestable, hemiparesia derecha y un bypass aortobifemoral?

1. 5
2. 4
3. 2
4. 1
5. 3

Comentario

Pregunta atípica de anestesia acerca de la clasificación ASA. Esta clasificación se utiliza para
estimar el riesgo que plantea la anestesia según el diferente estado clínico de los pacientes.

Clasificación ASA:
¿De qué músculo forma parte el ligamento inguinal?

1. Oblicuo externo del abdomen.

2. Oblicuo interno del abdomen.
3. Transverso del abdomen.
4. Psoas.
5. Pectíneo.

Comentario

Pregunta que se puede intuir hasta cierto punto. La región inguinal está dividida en dos
mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio (también llamado arco crural), que
es un cordón fibroso que se origina en la cresta ilíaca anterosuperior y se inserta en la sínfisis
púbica. Sus fibras pertenecen al oblicuo externo del abdomen. Delimita por encima una región
que permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales, por lo que recibe el nombre
de región inguinoabdominal o conducto inguinal, y por debajo, un área por donde salen las
estructuras en su trayecto hacia la extremidad inferior, que se denomina región inguinocrural.

¿Cuál de los siguientes procesos NO es una complicación de la inmovilización crónica en un

paciente encamado?

1. Diarrea.
2. Depresión.
3. Amiotrofia.
4. Úlceras por decúbito.
5. Neumonías o atelectasias pulmonares.
Comentario
Pregunta muy fácil. Se intuye que por inmovilización, al no usar los músculos corporales, dé
lugar a amiotrofias, úlceras por decúbito por ectasia venosa, neumonías o atelectasias
pulmonares por no movilización del aire y depresión debido a las limitaciones de estar en
cama. Lo que no es una complicación es la diarrea, ya que precisamente el guardar cama
produce el efecto opuesto, el estreñimiento debido a una disminución de peristalsis. De hecho,
nos encontramos un cuadro denominado síndrome de Ogilvie, que cursa como una
pseudoobstrucción en este tipo de circunstancias.

Los gérmenes que con mayor frecuencia infectan las heridas quirúrgicas limpias son:
 1. Género Staphylococcus.
2. Enterobacteriáceas.
3. Bacteroides sp.
4. Pseudomona aeruginosa.
5. Streptococcus sp.
Comentario
La infección de la herida quirúrgica es la segunda causa de infección en los servicios
quirúrgicos, después de las infecciones del tracto urinario, que son las más frecuentes en el
ámbito nosocomial. Los gérmenes más usualmente implicados son:

Heridas que no afecten al periné y no estén implicados el tracto biliar ni gastrointestinal:

Staphylococcus aureus (con mayor frecuencia) o estreptococos (respuesta 1 correcta). Heridas
que sí afectan periné, tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y anaerobios.

Lo habitual es que se genere a partir de la flora del propio paciente, introducida durante la
cirugía. También merece la pena recordar los agentes más probables en función de la
cronología de la infección:
Precoz (24-48 horas): Streptococcus pyogenes (fascitis necrotizante), Clostridium (gangrena
gaseosa).
A los 4-6 días postoperatorios: lo más frecuente (Staphylococcus).
Más de siete días postoperatorios: bacilos gramnegativos y otros anaerobios.

No representa un beneficio de la cirugía sin ingreso:

1. Beneficios psicológicos, en especial en niños.

2. Menor infección de la herida.
3. Un menor consumo de analgésicos.
4. Reducción de la lista de espera.
5. Reducción de los costes sanitarios.
Comentario
Una pregunta sobre un aspecto muy particular de la cirugía, no te preocupes si la has fallado.
No obstante, podrías haber luchado esta pregunta con sentido común (que en realidad es la
asignatura más importante del MIR).
El régimen de ingreso es hostil para cualquier paciente, sobre todo en la infancia, por lo que la
respuesta 1 es correcta.
La forma más normal de transmisión de las infecciones nosocomiales son las manos del
personal sanitario (ojo, ya preguntado: MIR 97-98, 83), por lo que en casa serán menos
probables (respuesta 2 correcta).
Lógicamente, si no es necesario ingresar al paciente, la lista de espera será menor, ya que no
existirá el factor limitante de la disponibilidad de camas (respuesta 4 correcta).
Cuanto menor es la estancia media de un paciente, más se reducen los costes sanitarios. Si no
se le ingresa, el ahorro será todavía mayor (respuesta 5 cierta).
Sin embargo, la pauta analgésica no tiene por qué ser distinta, por lo que la opción correcta es
la 3.

El método diagnóstico de elección en coloproctología para evaluar la integridad de los

esfínteres del canal anal y el grado de infiltración de las lesiones parietales ano-rectales es:
 1. Rectoscopia.
2. TC pélvica.
3. Ecografía endorrectal/anal.
4. Anuscopia.
5. Tacto rectal.
Comentario
La ecografía endoanal y endorrectal suponen un aporte importante a la evaluación
preoperatoria y al tratamiento de muchas lesiones del aparato digestivo. Esta técnica permite
la visualización del aparato digestivo mediante un transductor de alta frecuencia, introducido a
través de un endoscopio. Las imágenes obtenidas alcanzan el suficiente nivel de detalle como
para determinar el nivel de penetración de un tumor, e incluso detectar ganglios linfáticos
afectados con un tamaño de 2-3 mm (respuesta 3 correcta).
No es la primera vez que la ecografía endoanal aparece en el Examen MIR. Debes revisar la
pregunta 12, MIR 06-07, que encontrarás en el Tema 28, que hace referencia a esta misma
técnica.

Paciente de 37 años que desde hace 4 días presenta dolor en región anal y desde hace 2 días
fiebre. En Urgencias se le observa una zona indurada, tumefacta y enrojecida en la zona
perianal derecha. A la presión es muy dolorosa. Se le prescriben antibióticos y se le
recomienda consulta en Cirugía a las 48 horas. ¿Cuál es el origen más probable de su
patología actual?

1. Fisura anal.
2. Hemorroides internas.
3. Rectocele.
4. Fístula anorrectal.
5. Prolapso rectal.

Comentario

La fístula anal es un trayecto inflamatorio con un orificio externo en piel perianal, y otro
interno en el conducto anal, a nivel de la línea dentada. Se originan en recto y llegan a piel. La
mayoría de los pacientes tienen un antecedente de absceso anorrectal, que es probablemente
lo que nos están contando en este caso, que a veces asocia drenaje intermitente, aunque en
este caso no nos lo mencionan.

El tipo más frecuente es la fístula interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana. Las fístulas

de evolución crónica pueden experimentar degeneración maligna hacia adenocarcinoma. El
tratamiento consiste en la mayoría de los casos de fístulas simples la fistulotomía más drenaje.
En casos de fístulas complejas a veces es necesaria la fistulectomía.

La duda razonable es la fisura anal, cuya clínica es diferente. Se manifiesta como un dolor
lacerante durante y tras la defecación, con ligera rectorragia. Este dolor produce un espasmo
reflejo del esfínter interno, con hipertonía del mismo, lo que produce aún mayor dolor y una
mala irrigación de los bordes de la fisura, lo que dificulta su cicatrización.

La pauta más consensuada para administrar antibióticos de forma profiláctica en cirugía es:
 1. Cada 8 h el día antes y el día de la intervención.
2. Cada 12 h el día antes y el día de la intervención.
3. Monodosis en el momento de la inducción anestésica.
4. Tres dosis posoperatorias.
5. Monodosis intraoperatoria.

Comentario

Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que se contesta de forma inmediata con el
Manual.

La profilaxis antibiótica se inicia en la inducción anestésica. En ningún caso debería

prolongarse más allá de 48 horas, aunque las recomendaciones actuales serían de una
duración inferior a 24 horas (respuesta 3 correcta). De hecho, este tema había sido preguntado
durante convocatorias previas, que encontrarás clasificadas en el capítulo 48.

Si analizas el resto de las opciones, verás que se administra los antibióticos en momentos
distintos a la inducción, o que se utilizan pautas de 48 horas, lo que va en contra de lo
explicado.

Al valorar el riesgo operatorio de un paciente con un infarto de miocardio previo, que se

debe operar de una hernia inguinal sintomática, es cierto que:

1. Se debe posponer la operación hasta transcurridos 9 meses del infarto por el alto
riesgo de reinfarto perioperatorio.
2. El periodo de máximo riesgo de reinfarto perioperatorio en el primer mes.
3. El periodo de máximo riesgo de reinfarto perioperatorio son los 6 primeros meses.
4. Es una patología benigna y sólo se debe operar si la hernia se encarcera o estrangula.
5. No hay un incremento del riesgo pasado el tercer mes.

Comentario

Aunque no conozcas determinados criterios con exactitud, ante un examen como éste, no se
puede ser “cuadriculado” y hay que intentar adaptarse a la “intención” de cada pregunta.

La respuesta correcta es la 2. Resulta bastante obvio que, cuando más próximos estemos al
infarto agudo de miocardio, más probable será el reinfarto perioperatorio, y por ello el primer
mes será más peligroso que los posteriores. La respuesta 3 va en esta misma línea, pero es
menos precisa, porque los seis primeros meses no son iguales entre sí en lo referente a este
riesgo.

Respecto a la opción 1, que suscitó bastantes dudas entre los opositores, hay que saber que las
intervenciones quirúrgicas no urgentes deberían posponerse, siempre que sea posible. Por ello,
se considera contraindicación relativa el período de 6 meses después de un infarto (no 9, como
dice la respuesta en cuestión).
La arteria hemorroidal superior que irriga al recto es una rama de la arteria:

1. Ilíaca externa.
2. Mesentérica inferior.
3. Ilíaca interna.
4. Mesentérica superior.
5. Gastroepiploica inferior.

Comentario

La vascularización arterial del recto podría sistematizarse de la siguiente manera:

La arteria hemorroidal superior, que es rama de la mesentérica inferior (respuesta 2 correcta),

es la que se encarga de la irrigación de las zonas más altas. Se origina por detrás del recto y
continúa hasta la parte más alta del conducto anal.

Las arterias hemorroidales medias se originan a los lados de las ilíacas internas. Entran en la
porción más baja del recto por la región anterolateral.

Las hemorroidales inferiores, localizadas a los lados de la arteria pudenda interna, para irrigar
los músculos del esfínter anal.

Sobre el drenaje venoso, merece la pena recordar un detalle. Las venas que se originan en el
tercio superior son tributarias del sistema porta, mientras que el resto desemboca
directamente en la circulación sistémica.

Una paciente de 52 años afecta de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome
ansioso-depresivo va a ser sometida a una histerectomía programada vía suprapúbica por un
mioma uterino. Sigue regularmente tratamiento con gliclazida 80 mg/día, enalapril 20
mg/día, hidroclorotiazida 25 mg/día y sertralina 100 mg/día. ¿Cuáles deberían ser nuestras
instrucciones respecto a la medicación a tomar en el perioperatorio?

1. Parar toda la medicación una semana antes de la intervención quirúrgica.

2. Parar toda la medicación dos días antes de la intervención quirúrgica.
3. Seguir con la medicación habitual, incluido el día de la intervención.
4. Tomar la medicación habitual, pero a mitad de dosis el día de la intervención.
5. Parar los hipoglicemiantes orales, el antidepresivo y el diurético el día de la
intervención, y mantener el enalapril.

Comentario

En general, la medicación se retira 24 horas antes de la intervención, por lo que las opciones 1,
2, 3 y 4 serían incorrectas de entrada. La única opción que tiene cierto sentido es la 5. En
general, los IECAs también se suspenden 24 horas antes de la intervención. La única razón que
podría hacer que la 5 no fuese incorrecta es la posología de estos fármacos. Como el enalapril
se toma cada 24 horas, la última dosis correspondería a la mañana previa a la intervención.
Teniendo esto en cuenta, simplemente no lo darías el día de la cirugía, ya que pasarían 24
horas entre la última dosis y el acto quirúrgico, por lo que la respuesta 5 podría entenderse
como correcta, considerando este supuesto.

En cualquier caso, la validez de esta pregunta es dudosa, y la principal razón para que la
respuesta correcta sea ésta es que no hay otra mejor. La regla general es suspenderlos 24
horas antes, como hemos dicho, por lo que tal vez podría haberse anulado. Es probable, de
todas formas, que el Ministerio de Sanidad no se detuviese demasiado en esta pregunta
después del período de reclamaciones. Dado que se trata de la 258, fuese anulada o no, no
habría modificado la puntuación de ninguno de los opositores, ya que en esta convocatoria se
anularon menos de 8 preguntas.

¿Qué hernia de la pared abdominal tiene la tasa más alta de estrangulación?

1. Inguinal directa.
2. Inguinal indirecta.
3. Crural.
4. Epigástrica.
5. Lumbar.

Comentario

La hernia femoral o crural es una hernia de la región inguinal, si bien no tiene relación con el
conducto inguinal. En este tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento
inguinal hacia la región femoral (acompañando a la vena femoral).

Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceración y estrangulación es más

elevado que en cualquier otra hernia (respuesta 3 correcta). Son más frecuentes en mujeres
que en varones.

Mujer de 26 años de edad, que presenta incontinencia fecal después de un parto prolongado
e instrumental. Se practica ecografía endoanal apreciándose una sección del esfínter anal
externo de 30º de amplitud. El estudio electrofisiológico demuestra un inervación normal.
¿Cuál es el tratamiento indicado?

1. Tratamiento médico con normas higienodietéticas.

2. Biofeedback esfinteriano.
3. Esfinteroplastia quirúrgica.
4. Reparación quirúrgica del suelo pélvico.
5. Esfínter anal artificial.

Comentario

Éste es un tema que hasta ahora no había sido objeto de pregunta MIR, ya que es algo
específico de la especialidad y, en concreto, de la coloproctología.

Entendemos por incontinencia fecal a la pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente

la evacuación del contenido intestinal, ya sean heces o gases. Su causa más frecuente es la
obstétrica (como el caso que nos plantean en la pregunta), seguida de la iatrogenia quirúrgica
(por ejemplo tras operar unas hemorroides). Para retener las heces y mantener la continencia,
el recto, el ano, los músculos pélvicos y el sistema nervioso deben funcionar normalmente.
Además, uno tiene que tener la capacidad física y mental de reconocer y responder a las ganas
de defecar.

Se valora mediante 3 tipos de pruebas:

1. Anamnesis y exploración: examen clínico, diarios de continencia y escalas de valoración

(como la de Wexner, que se expone a continuación) que miden el número de episodios de
incontinencia y su afectación a la vida diaria.

2. Pruebas de imagen, ecografía transanal, que valora el estado de las estructuras del suelo
pélvico como los músculos.

3. Pruebas fisiológicas y funcionales, fundamentalmente, la manometría.

Debe descartarse además patologías como enfermedades inflamatorias intestinales, presencia

de diarreas crónicas y pólipos o tumores secretores de moco realizando una colonoscopia.

La finalidad del tratamiento es restaurar la continencia y mejorar la calidad de vida. Se

plantean distintas técnicas. Se dividen en:

1. Conservadores:

- Farmacológicos: dieta, retirada de laxantes, fármacos astringentes (loperamida que aumenta

el tono del esfínter anal interno), y más recientemente fenilefrina tópica, que incrementa la
presión basal, e incluso dosis bajas de amitriptilina, que parece reducir la amplitud y frecuencia
de la actividad motora rectal y aumenta el tiempo de tránsito cólico.

- Biofeedback: rehabilitación muscular activa con reaprendizaje del mecanismo de la

continencia. Puede recomendarse en pacientes con incontinencia por neuropatía, y si hay
defectos musculares, como preparación a la cirugía, así como en el posoperatorio de técnicas
de reparación esfinteriana.

2. Quirúrgicos: la cirugía es el tratamiento más eficaz de la incontinencia fecal cuando existe

una anomalía anatómica anorrectal. Es la opción inicial si existen lesiones musculares graves y
recientes o si no hay aparato esfinteriano por anomalías congénitas. También está indicada en
pacientes con alteración funcional considerable, cuando han fracasado las medidas
conservadoras. Las técnicas más empleadas son:

- Si defecto esfinteriano como el caso que nos plantean en la pregunta MIR, esfinteroplastia
(sutura de los bordes del esfínter) salvo defectos enormes en que haremos otra plastia con
músculo gracillis o gluteo o esfínter artificial, cada vez menos por los malos resultados.

- Si no defecto esfinteriano (neuropatía pudenda lo más frecuente): neuromodulación de las

raíces sacras (NMRS) o más recientemente neuromodulación del tibial posterior.

Diagrama de representación. Mecanismo esfinter anal

Sobre las hernias de la región inguinocrural es FALSO que:

1. Ante una hernia incarcerada está indicada la intervención quirúrgica urgente, ya que
por definición presentan compromiso vascular.
2. Actualmente las técnicas de reparación herniaria más generalizadas son aquellas que
emplean material protésico, como la hernioplastia tipo Liechtenstein.
3. Una hernia es de tipo indirecto si el saco herniario sale de la cavidad abdominal a
través del orificio inguinal profundo.
4. Las hernias crurales presentan mayor riesgo de incarceración que las inguinales.
5. Las hernias de tipo directo se deben a la debilidad de la fascia transversalis, y aparecen
mediales a los vasos epigástricos.

Comentario

Esta es una pregunta MIR típica que presenta poca dificultad si se entienden bien los
conceptos.

Una hernia incarcerada o irreductible es aquella en que el contenido del saco herniario no
regresa a la cavidad abdominal ni en forma espontánea, ni con maniobras, pero que no existe
compromiso vascular de su contenido. En ocasiones se reduce tras la administración de
relajantes musculares. Si esto no se consigue, finalmente precisa cirugía por dos motivos, uno
para resolver la obstrucción intestinal y segundo para evitar la estrangulación, en donde sí
existe compromiso vascular y por tanto riesgo de isquemia-perforación del asa atrapada en su
interior. Por tanto, es cierto que si no se reduce precisa cirugía pero no por el compromiso
vascular, como señala la respuesta 1.

En cuanto a los tipos de hernia, la hernia inguinal indirecta es la que protruye por fuera de los
vasos epigástricos o sea por el anillo inguinal interno o profundo, acompañando al cordón.

La hernia inguinal directa protruye a nivel del triángulo de Hesselbach, que está limitado por
los vasos epigástricos por fuera, por el borde del músculo recto anterior del abdomen por
dentro y por el ligamento inguinal por abajo. Sale a través de una debilidad de la fascia
transversalis, sin ir al escroto, generalmente, salvo las muy voluminosas.
Por último la hernia crural protruye a través del foramen femoral. Tiene un anillo pequeño por
lo que es frecuente la incarceración.

Existen varias técnicas para tratar las hernias inguinales, y la elección dependerá tanto del
paciente como de la preferencia y conocimientos del cirujano. En general, todas las hernias en
los adultos reparan el canal inguinal mediante material protésico, hernioplastia, ya sea por vía
anterior (Lichtenstein, Rutkow) o por vía posterior (Nyhus, Stoppa). En los niños, o si existe
contraindicación para las mallas (infección importante, rechazo…) se realiza reparación
primaria anatómica o herniorrafia.

Las complicaciones preoperatorias de mayor interés de la hernia inguinal son la

estrangulación y la incarceración. ¿Qué hecho las diferencia?:

1. La hernia estrangulada se reduce con la manipulación y la incarcerada no.

2. La hernia incarcerada se caracteriza por cursar con interrupción del tránsito intestinal y
la estrangulada no.
3. La hernia estrangulada cursa con alteración de la circulación sanguínea del contenido
herniario.
4. La estrangulación es más frecuente en las hernias inguinales directas y la incarceración
en las indirectas.
5. La hernia incarcerada se caracteriza por cursar con dolor intenso y permanente.

Comentario

Pregunta teórica sobre las complicaciones de las hernias. La siguiente nemotecnia puede
ayudarte: inCÁRCEL(R)ada es la que no es reducible (no puede reintroducirse el contenido a su
localización normal -esta encerrada-) y la estrangulada es una hernia incarcerada (por lo tanto
tampoco se reduce) pero que además presenta compromiso vascular (no tiene flujo sanguíneo
-si te estrangulan, el flujo de la carótida y cava se interrumpe...-). Respuesta 1: Ni la
estrangulada ni la incarcerada se reducen. Respuesta 2: Justo al revés. Respuesta 3: Correcta.
Respuesta 4: La estrangulación es más frecuente en las indirectas. Respuesta 5: La incarcerada
no tiene por qué doler.

Dentro de las anomalías congénitas de la pared abdominal están el onfalocele y la

gastrosquisis. Ambas entidades son defectos de la pared. ¿En qué se diferencian?:

1. El onfalocele se produce a nivel umbilical y la gastrosquisis a nivel epigástrico.

2. El defecto, en el caso de la gastrosquisis, es de mayor tamaño que el onfalocele.
3. En el onfalocele, un saco peritoneal recubre el contenido abdominal y en la
gastrosquisis no.
4. El onfalocele, a diferencia de la gastrosquisis, se asocia frecuentemente con la atresia
intestinal.
 5. A diferencia del onfalocele, en la gastrosquisis el tratamiento quirúrgico se puede
diferir.

Comentario

Pregunta muy fácil de contestar sobre las masas umbilicales grandes en el recién nacido que se
pueden clasificar según cuál sea su envoltura externa. Así, las hernias umbilicales están
cubiertas por piel, en el onfalocele el contenido abdominal está cubierto por peritoneo y en la
gastrosquisis no existe ninguna cubierta externa. Por ello, la respuesta correcta es la 3.

En la misma paciente, de la observación de la radiografía de tórax, puede deducirse:

1. Que la paciente tiene metástasis pulmonares.

2. Sospecha de neumonía nosocomial.
3. Se debe de considerar un fallo (dehiscencia) de
la anastomosis cólica.
4. Sospecha de TEP.
5. Tiene una infección de la herida quirúrgica.

Comentario

21.4. Complicaciones de la cirugía gastrointestinal

Fuga anastomótica - fístula digestiva.

La visualización de aire libre intraperitoneal, si el paciente no ha sido sometido a cirugía

abdominal previa o a exploraciones invasivas, indica la perforación de una víscera hueca. En
este caso, la paciente presenta una cirugía previa reciente (hace una semana) lo que podría
hacer pensar en neumoperitoneo residual a la cirugía, pero su estado clínico (fiebre,
taquicardia, hipotensión) hace descartar esta posibilidad y pensar en una complicación
quirúrgica, en concreto una dehiscencia de la anastomosis colónica (respuesta 3). Las
anastomosis colorrectales y esofágicas presentan un mayor riesgo de disrupción que las
gástricas e intestinales. En condiciones normales se trata de una complicación “tardía” que se
manifiesta con fiebre a partir de la semana de la intervención (en el caso comentan que fue
intervenida de un cáncer de colon izquierdo hacía una semana). La mayoría de las veces la
dehiscencia origina la salida de material intestinal (fístula) que es encapsulado generando la
formación de un absceso. En otros, como ocurre en el caso de la pregunta, el peritoneo es
incapaz de contener la infección originando un cuadro de peritonitis aguda.

Una mujer de 76 años acude a urgencias refiriendo dolor en la ingle derecha y vómitos desde
hace unas 6 horas. A la exploración se palpa una tumoración de consistencia dura justo por
debajo de la línea que une la espina iliaca anterosuperior y el pubis (que se corresponde con
la localización del ligamento inguinal). Lo más probable es que se trate de una:

1. Hernia inguinal directa.

2. Hernia de Spiegel.
3. Hernia inguinal indirecta.
4. Hernia femoral (crural).
 5. Hernia obturatriz.

Comentario

La Hernia femoral o crural depende para su desarrollo de un defecto en la fascia transversalis.

Es una hernia de la región inguinal, si bien no tiene relación con el conducto inguinal. En este
tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la región
femoral (acompañando a la vena femoral).

Se trata de un caso clínico de obstrucción secundaria a una hernia incarcerada, ya que nos
presentan una paciente con vómitos y tumoración dolorosa a nivel inguinal. La pregunta se
centra en identificar el tipo de hernia que presenta la paciente y que origina el cuadro. Se debe
hacer el diagnóstico diferencial entre las hernias de la región inguinal, ya que presenta un bulto
en la ingle, con lo que de entrada descartamos la opción 2, ya que las hernias de Spiegel son
hernias de la pared anterolateral del abdomen, y la obturatriz (respuesta 5) que sale por el
orificio obturador o infrapúbico por lo que rara vez son palpables.

Para contestar a esta pregunta debemos conocer la anatomía del conducto inguinal que nos
permite reconocer las hernias de la región inguinal. Las hernias inguinales son las más
frecuentes, en ellas el saco herniario se encuentra en el conducto inguinal por encima del
ligamento inguinal. A su vez podemos clasificarlas en directas (respuesta 1) e indirectas
(respuesta 5) en función de que protruyan mediales o laterales a los vasos epigástricos
respectivamente. La respuesta correcta, por tanto, es la 4, ya que hernias crurales son hernias
de la región inguinal que protruyen por debajo del ligamento inguinal a nivel del triángulo de
Scarpa, siendo más frecuentes en mujeres. Estas hernias se complican con frecuencia debido a
que el anillo herniario es muy rígido y de diámetro pequeño. En la figura siguiente se observa la
relación de las hernias de la región inguinal en relación al ligamento inguinal.

En el proceso de la defecación es VERDADERO:

1. Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se produce una relajación del esfínter
anal interno de forma consciente.
2. Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se produce una relajación del esfínter
anal externo de forma inconsciente.
3. El esfínter anal externo lo controlan fibras nerviosas del nervio pudendo, parte del
sistema nervioso somático, y por tanto bajo control consciente voluntarios.
 4. Los movimientos propulsivos del colon en condiciones normales necesitan una hora
para desplazar el quieto a través de todo el colon desde la válvula ileocal.
5. Durante la defecación se produce la contracción del suelo de la pelvis.

Comentario

La maniobra defecatoria supone la integración de reflejos involuntarios con el acto voluntario

de realizar simultáneamente un pujo abdominal y relajar voluntariamente el esfínter anal
externo con el objetivo de expulsar el contenido rectal. En sujetos normales se debe producir un
incremento de presión intraabdominal, descenso del periné y disminución de la presión en el
canal anal.

Cuando el material pasa al intestino grueso, se considera que es un material fecal, que no se
absorbe y que hay que eliminar y no el quimo, que es el producto de la digestión gástrica
(descarta la respuesta 4).

El reflejo de la defecación consiste en que el material fecal que llega al recto, produce una
distensión de las paredes del recto, captada por unos receptores y mediado por una vía
aferente o sensitiva, la cual envía información a la médula (reflejo medular) y mediante una vía
efectora o motora produce:

1. Aumento de las contracciones a nivel del colon sigmoideo,

2. Relajación del esfínter anal interno con musculatura lisa involuntaria (descarta la respuesta
1).

3. Contracción de los músculos abdominales y no los del suelo pélvico (respuesta 5).

El esfínter anal externo, músculo de tipo estriado, está inervado por el nervio pudendo y
participa en el acto voluntario de la defecación, ya que debe relajarse de forma consciente
para permitir la salida de las heces, por lo que consideramos la respuesta 3 correcta en
contraposición a la 2.

Un hombre de 35 años acude a la consulta refiriendo la apariciónde un bulto en región

inguinal derecha que no produce ninguna sintomatología. A la exploración clínica sugiere
una hernia inguinal. Todas las siguientes afirmaciones son correctas EXCEPTO:

1. Debe realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico.

2. La exploración física debe realizarse tanto en decúbito supino como en bipedestación.
3. Es altamente probable que se trate de una hernia inguinal indirecta.
4. En caso de tratamiento quirúrgico la técnica de elección sería una reparación sin
tensión con una malla protésica.

Comentario

En un paciente con sospecha clínica de hernia inguinal no son necesarios estudios adicionales
para indicar la intervención quirúrgica (respuesta 1 incorrecta). La ecografía y otras técnicas de
imagen pueden ser útiles cuando existen dudas, fundamentalmente en obesos o en el estudio
del dolor inguinal. La exploración física ha de buscar la palpación de masas o defectos de pared
a través del conducto inguinal, por lo que se recomienda realizarla en varias posturas, con y sin
efecto de la gravedad (respuesta 2) y con maniobras que aumenten la presión intrabdominal
(como toser). Las hernias inguinales más frecuentes en la población general son las indirectas
(respuesta 3) y en la actualidad la gran mayoría se reparan mediante una técnica sin tensión
con malla protésica lo que minimiza las posibilidades de recidiva (respuesta 4).

Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso

perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado
previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.
Colonoscopia: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan
zonas con aspecto de “empedrado” y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto
normal. Se completa estudio con Eco endoanal y RM observándose una fístula
transesfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más
adecuado de la fístula?

1. Fistulotomía.
2. Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fistula asociado a tratamiento
con metronidazol, infliximab e inmunosupresores.
3. Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento
con infliximab e inmunosupresores.
4. Esfinterotomía lateral interna.

Comentario

En esta pregunta nos piden contestar cómo debemos actuar quirúrgicamente ante una
enfermedad perianal en el contexto de una Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Nos describen
un paciente joven en estudio por diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso con una
descripción endoscópica sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal (mucosa en
empedrado y úlceras lineales y profundas). Además el paciente tiene una fístula compleja
(transesfinteriana alta) y episodios previos de absceso perianal. El papel de la cirugía en estos
casos es el de drenar la sepsis perianal exclusivamente. Es decir, drenar las cavidades
abscesuales y mantener el drenaje permeable mediante la colocación de sedales (setones) para
evitar nuevos abscesos. No olvidemos que el tratamiento de la enfermedad perianal de Crohn
es el tratamiento médico sistémico, mediante metronidazol inicialmente y posteriormente
inmunosupresores o antiTNF como el infliximab (respuesta 2). Dado que el paciente va a estar
inmunosuprimido, es prioritario evitar nuevos episodios de abscesos por lo que en ocasiones se
mantiene el sedal a largo plazo (hasta conseguir remisión) o incluso de por vida.

Un hombre de 35 años acude a Urgencias con dolor perianal intenso y fiebre de 38 ºC de dos
días de evolución. En la exploración presenta una masa dolorosa en fosa isquio-rectal
izquierda. ¿Cuál es la actitud MÁS adecuada?

1. Antibióticos de amplio espectro y controlar evolución.

2. Realizar ecoendoscopia y PAAF ecoguiada.
3. Drenaje bajo anestesia regional.
 4. Realizar una TC y así valorar la vía de abordaje para su correcto tratamiento.

Comentario

El caso nos presenta un paciente con sintomas y signos muy sugestivos de absceso perianal de
localización isquiorrectal. Presenta dolor anal intenso y fiebre así como masa dolorosa en fosa
isquirrectal. Esto en un paciente de 35 años sin AP de interés debemos pensar en lo más
frecuente, que será un absceso isquirrectal. El tratamiento de los abscesos es el drenaje
quirúrgico dejando la herida abierta para su cicatrización por segunda intención. Los
Antibióticos solamente estarán indicados en situaciones especiales (respuesta 1 falsa). La
realización de TAC es necesaria en abscesos ocultos que pueden tener su origen supraelevador
o en abscesos postanales, cuando la sospecha es clínica pero no se objetiva absceso en la
exploración física (respuesta 4 falsa). La ecografía endorrectal o ecoendoscopia es una
exploración limitada por el dolor y se utiliza casi exclusivamente para localizar
intraoperatoriamente abscesos ocultos. La respuesta 2 es falsa porque la realización de PAAF
hace pensar que se realiza para diagnóstico de la masa, que es inflamatoria en este caso y no
tumoral.

Cuál de las siguientes hernias de la pared abdominal se presenta con MAYOR frecuencia?

1. Hernia umbilical.
2. Hernia inguinal.
3. Hernia crural o femoral.
4. Hernia de Spiegel.

Comentario

Se trata de una pregunta sencilla si se ha estudiado el tema de pared abdominal (tema 21),
donde se especifica en el apartado 21.1 que las hernias inguinales “aparecen en torno al 5% de
la población general”. Dada esa alta incidencia y entendiendo el mecanismo fisiopatológico de
esta patología, no es difícil contestar que las hernias inguinales son las más frecuentes, y
dentro de ellas (sin que sea el objeto de la pregunta) las más frecuentes de todas son las
indirectas, por protruir a través de un orificio fisiológico, el orificio inguinal profundo,
acompañando al cordón espermático o al ligamento redondo del útero en su acceso desde el
abdomen hasta la ingle. La pregunta se hubiera complicado más si se hubiera pedido el orden
del resto de las opciones ya que los estudios epidemiológicos clásicos describían una frecuencia
de las hernias inguinales (70-75%), femoral (6-17%), umbilical (3-8,5%), seguidas a
continuación, de otras formas poco frecuentes, como la Spiegel que no superaban el 1-2%. Sin
embargo, en la actualidad, basándose en los índices de intervenciones quirúrgicas que se
realizan, se mantiene la frecuencia de las inguinales como claramente más frecuentes, y se
sugiere que por frecuencia son seguidas de la umbilical, epigástrica, incisional, paraumbilical,
femoral, y finalmente otros tipos como Spiegel.

Tema 9,16
Un varón de 50 años, cardiópata conocido, en fibrilación auricular crónica, acude al servicio
de urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo, irradiado a epigastrio, y
de comienzo brusco hace unas 2 horas. A la exploración el paciente está estable y con
sensación de mucho dolor abdominal, aunque el abdomen aparece blando y depresible, sin
signos de irritación peritoneal. La exploración radiológica simple de tórax y abdomen es
normal. Señale, entre las siguientes, la afirmación correcta:

1. La localización y características del dolor permiten descartar una isquemia miocárdica.

2. La exploración abdominal normal permite descartar un abdomen agudo quirúrgico.
3. Se debe administrar analgesia y ver evolución en unas horas.
4. Se debe realizar una arteriografía mesentérica urgente para descartar una embolia
mesentérica.
5. Lo más probable es que se trate de un dolor abdominal inespecífico y sin
consecuencias adversas.

Comentario

Se trata de la foto típica de una isquemia mesentérica aguda. Se caracteriza por la aparición de
dolor brusco, en un paciente normalmente anciano, con fibrilación auricular (FA). La FA origina
émbolos que se enclavan en la arteria mesentérica superior, de ahí la necesidad de practicar
una arteriografía, que detectará un obstáculo al llenado de esta arteria.

Desde el punto de vista clínico, se genera un intenso dolor abdominal. Inicialmente, no existen
signos de irritación peritoneal. No obstante, si pasa el tiempo suficiente, se produce necrosis y
perforación intestinal, apareciendo entonces estos signos.

Mujer de 75 años de edad con HTA controlada, hipercolesterolemia, que 2 años antes del
inicio del cuadro actual fue estudiada por presentar un cuadro de diarreas y se realizó enema
opaco, que no mostró alteraciones y posteriormente, colonoscopia: hasta ciego no se ven
alteraciones de la mucosa. En la actualidad acude al servicio de urgencias con un cuadro de
dolor abdominal, más intenso en hemiabdomen izquierdo con malestar general, sudoración
y emisión de sangre roja franca por [Link] la exploración física destaca el abdomen
doloroso, con leve distensión y el tacto rectal muestra restos hemáticos. Presenta Hto 36%,
Hb 11,7 g/dl, VCM 78 fl, urea 55, creatinina 1,1 mg/dl. Se realiza colonoscopia. ¿Cuál
considera que es el diagnóstico más probable?

1. Cáncer de colon.
2. Colitis ulcerosa.
3. Colitis pseudomembranosa.
4. Colitis actínica.
5. Colitis isquémica.

Comentario

Este caso clínico es de una dificultad media-alta y puede resolverse por descarte de las
opciones 1, 2, 3 y 4. El cáncer de colon difícilmente se manifiesta mediante una hemorragia tan
abundante, y además las colonoscopias han sido normales durante los últimos años… No
parece que el cáncer sea la "intención" de la pregunta. La opción 2 no se puede plantear
tampoco: no es el paciente típico y, aparte de la presencia de factores de riesgo cardiovascular,
no nos apoya este diagnóstico (ni la colonoscopia normal). La colitis pseudomembranosa
(respuesta 3) no se plantea sin el antecedente de toma de fármacos. Por último, la opción 4
(colitis actínica) requiere la exposición a radioterapia u otras fuentes de radiación, de las que
carece, y no suele manifestarse como una rectorragia aguda.

De las siguientes afirmaciones sobre la isquemia mesentérica aguda, señale la INCORRECTA:

1. La causa más frecuente es un émbolo cardiógeno.

2. La embolia suele ser distal al origen de la arteria mesentérica superior.
3. La trombosis venosa es de difícil diagnóstico precoz.
4. La isquemia no oclusiva tiene el mejor pronóstico.
5. La cirugía precoz ofrece la mejor oportunidad de tratamiento eficaz.

Comentario

Pregunta de moderada dificultad sobre una enfermedad muy preguntada en el examen MIR.
La causa más usual es un émbolo cardiógeno, normalmente en un paciente anciano con
fibrilación auricular (opción 1). La técnica diagnóstica de elección es la arteriografía, que
mostrará alteraciones distalmente al origen de la mesentérica superior (opción 2). Como dice
la opción 3, la trombosis venosa es de diagnóstico más tardío y difícil, puesto que es más
larvada en su presentación. La opción correcta es la 4, dado que los pacientes con isquemia no
oclusiva suelen ser muy ancianos, con pluripatología y múltiples factores de riesgo
cardiovascular asociados (arteriosclerosis extensa en mesentérica superior). El tratamiento ha
de instaurarse de la forma más precoz posible, por ejemplo, mediante embolectomía, que es la
técnica más habitual, para una mayor viabilidad del intestino afecto (si se demora, puede
necrosarse).

En un paciente con metástasis hepáticas de primario no conocido, ¿cuál de los siguientes

tumores considera más improbable como origen?

1. Tumores mamarios.
2. Tumores pulmonares.
3. Tumores gastrointestinales.
4. Tumores prostáticos.
5. Melanomas.

Comentario

Las metástasis son los tumores malignos más frecuentes del hígado, siendo hasta 20 veces más
frecuentes que los tumores malignos primitivos. Cualquier tumor puede producir metástasis
hepáticas, pero son más frecuentes las metástasis de adenocarcinomas y los carcinomas
indiferenciados que los tumores de células escamosas. Los más frecuentes son los tumores de
aparato digestivo, fundamentalmente del cáncer colorrectal, seguidos por pulmón, mama,
melanoma y afectación por linfomas. En cambio, son raras las metástasis de tiroides y próstata
(respuesta 4 correcta).

Cuando producen clínica, lo más frecuente es el dolor en el hipocondrio derecho. En el

laboratorio, lo más frecuente es el patrón denominado de colestasis disociada, sobre todo con
el aumento de la fosfatasa alcalina. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen y
biopsia percutánea. El tratamiento habitualmente es paliativo, aunque existen circunstancias
excepcionales.

Un hombre de 78 años de edad, con buen estado funcional físico y cognitivo, con
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía en fibrilación auricular acude al
servicio de urgencias de un hospital terciario por dolor abdominal intenso, continuo, difuso,
de unas 4 horas de evolución. Las constantes vitales son normales. El abdomen es blando y
levemente doloroso a la palpación sin defensa ni rebote. El ECG muestra fibrilación auricular
sin otros hallazgos y la glucemia capilar es 140 mg/dl. La Imagen 1 muestra la radiografía
simple del abdomen a su llegada a urgencias. En relación con la lectura de la radiografía,
señale, entre las siguientes, la respuesta correcta:

1. Dilatación de asas de intestino delgado y grueso,

compatible con obstrucción en sigma.
2. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con
aire y presencia de heces y gas en marco cólico.
3. Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon
cortado asociado a pancreatitis aguda.
4. Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, por
fecaloma en ampolla rectal.
5. Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la
pared (“neumatosis intestinal”).

Comentario

Una pregunta altamente intimidatoria, pero sencilla en realidad. El hecho de tener asociada
una imagen, añadido a la extensión del enunciado, hace que parezca más difícil de lo que es.

Un anciano con dolor abdominal súbito y una cardiopatía embolígena (fibrilación auricular) es
uno de los casos clínicos más típicos del MIR. Con imagen o sin él, es fácil reconocer el
diagnóstico más probable: una embolia mesentérica.

A continuación, debemos señalar la imagen radiológica más compatible. En realidad, ni

siquiera hace falta verla. Las descripciones que nos muestran son suficientemente sugestivas.
Imagen oficial 1 del MIR. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia
de heces y gas en el marco cólico.

¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más adecuada en el estudio del dolor
abdominal del paciente anterior?

1. TC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de daño renal.

2. Repetir radiografía simple de abdomen para descartar aire libre intraperitoneal.
 3. Hacer una ecografía abdominal para descartar patología biliar y/o renoureteral.
4. Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon.
5. Angiografía por medio de tomografía axial computarizada (angio-TC).

Comentario

Pregunta asociada con el caso clínico descrito en la previa. Resulta sencilla de contestar si
nuestra sospecha diagnóstica es la adecuada: se trata de un caso de embolia mesentérica.

El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante angiografía (respuesta 5 correcta). En

ella veríamos una obstrucción brusca en la mesentérica superior. El tratamiento es quirúrgico:
la embolectomía, como ya se había preguntado en convocatorias anteriores.

Un hombre de 65 años, sin otras enfermedades asociadas y con buen estado genera,
presenta una recaída metastásica hepática de un adenocarcinoma de colon por el que había
sido intervenido hace 3 años. La TC demuestra que las lesiones hepáticas son múltiples y
afectan todos los segmentos. El estudio molecular de la biopsia hepática muestra
mutaciones de K-RAS ¿Qué tratamiento inicial considera más adecuado para el paciente?

1. Trasplante hepático.
2. Quimioterapia y anticuerpo anti-EGFR (cetuximab).
3. Quimioterapia protocolo FOLFOX.
4. Tratamiento paliativo de los síntomas sin administración de quimioterapia.

Comentario

Esta pregunta nos acerca a un paciente con estadío IV irresecable de un cáncer colorrectal que
es candidato a un tratamiento paliativo con el objetivo de aumentarle su supervivencia y
disminuir los síntomas derivados del avance de la enfermedad. La causa tumoral contraindica
el trasplante (respuesta 1 incorrecta) y debido a su buen estado general es candidato a más
tratamiento que el puramente sintomático (respuesta 4 incorrecta). Nos aportan como dato
relevante la mutación K-ras. Las mutaciones de los oncogenes RAS (K-RAS y N-RAS) en cáncer
colorrectal han sido identificadas como biomarcadores predictivos para este tumor,
permitiendo predecir qué tratamientos resultan eficaces y seguros para cada paciente
individual (“terapias dirigidas”) y aquellos que no se benefician de ellos o lo hacen de modo
menos intenso. Los pacientes con cáncer colorrectal metastásico en los cuales los genes RAS no
están mutados (lo cual se conoce como genes nativos) responden al tratamiento con anti-
EGFRs (como cetuximab y panitumumab) siendo candidatos, por tanto, a recibir este tipo de
tratamiento, pudiendo administrarse solos, o en combinación con quimioterapia estándar. La
respuesta 2 es incorrecta porque el paciente que se plantea sí presenta esta mutación, por lo
que no se beneficia de este tratamiento, siendo por tanto, la mejor opción paliativa, en este
caso la quimioterapia convencional (respuesta 3 correcta).

Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores por dolor
abdominal importante con deterioro del estado general y distensión abdominal. Analítica
con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis metabólica. El ECG
nuestra fibrilación auricular. La tomografía abdominal detecta asas de intestino delgado
edematizadas, con neumatosis intestinal y portal. El diagnóstico MÁS probable es:
 1. Perforación de ulcus gástrico o duodenal.
2. Íleo biliar.
3. Neoplasia obstructiva de sigma con perforación.
4. Isquemia mesentérica.

Comentario

Pregunta con relativa complejidad por tratarse de un caso clínico, pero que resulta fácil de
contestar si conocemos los síntomas de presentación típicos de la isquemia mesentérica aguda,
pues todos ellos se dan en el enunciado de la misma. La isquemia mesentérica aguda se debe a
la hipoperfusión vascular del intestino delgado, bien por obstrucción oclusiva o no oclusiva. La
obstrucción arterial oclusiva se debe a una embolia o trombosis aguda y afecta con mayor
frecuencia a la arteria mesentérica superior (AMS). La mayoría de los émbolos arteriales se
originan en el corazón y está relacionada con arritmias o enfermedad valvular. El dolor
abdominal es el síntoma de presentación más común en pacientes con isquemia intestinal.
Aunque los estudios de laboratorio son inespecíficos y los valores normales de laboratorio no
excluyen la isquemia mesentérica aguda, es frecuente una leucocitosis marcada, un
hematocrito elevado compatible con la hemoconcentración y una acidosis metabólica. La
radiografía simple de abdomen es relativamente inespecífica y puede ser completamente
normal en más del 25 por ciento de los pacientes. Sin embargo hay una serie de hallazgos
sugestivos: la presencia de íleo con asas intestinales distendidas, el engrosamiento de la pared
intestinal y la neumatosis intestinal. Por todo ello, la respuesta correcta ante el caso clínico
presentado es la número 4.

Tema 4,7,10,11,12,14,15,17,18,22,23
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la diverticulitis perforada
localizada?

1. Suele asentarse en el ciego.

2. La edad de presentación más frecuente es entre la segunda y la quinta década de la
vida.
3. La prueba diagnóstica más adecuada es la tomografía axial computerizada de
abdomen.
4. El tratamiento de elección es la coelectomía subtotal.
5. Requiere revisiones semestrales por el alto índice de malignización de los divertículos
residuales.

Comentario

Ésta es una pregunta sencilla, directa, sobre conceptos muy preguntados en el examen MIR.

Se pueden descartar las siguientes respuestas:

R1: aunque existen diverticulitis en colon derecho y ciego, se descarta porque la localización
más frecuente de la diverticulitis aguda es en colon descendente y sigma.

R2: tampoco es verdadera porque es más usual en mayores de 50 años.

R4: el tratamiento de la diverticulitis perforada es la intervención de Hartmann o el lavado

intraoperatorio con anastomosis primaria si las condiciones locales o generales del paciente lo
permiten.

R5: no es la cierta porque no malignizan; si bien cuando se realiza tratamiento conservador, se

debe realizar siempre una biopsia para descartar la presencia de neoplasia. La respuesta
correcta es la 3, la TC abdominal como prueba más adecuada, que permite la detección de las
complicaciones, como la perforación o absceso pericolónico que modificaría la actitud
terapéutica.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la valoración del dolor abdominal agudo en el
anciano es cierta?

1. Comparado con los jóvenes, en los pacientes ancianos son menos frecuentes
problemas como la apendicitis o la colecistitis.
2. Para una misma causa de abdomen agudo, los ancianos tienen el mismo pronóstico
que los jóvenes.
3. Comparado con los jóvenes, los ancianos tienen menos dolor y sensibilidad a la
palpación abdominal pero es más probable que tengan fiebre y leucocitosis.
4. En los ancianos, la forma atípica de presentación de la enfermedad y el retraso en el
diagnóstico conducen a una mayor mortalidad que en los jóvenes.
5. Ante un dolor abdominal agudo, generalmente los ancianos piden asistencia médica
antes que los jóvenes.

Comentario

Pregunta de dificultad media, en la que es necesario razonar las opciones.

La primera respuesta es dudosa porque, aunque en ancianos son menos frecuentes estos
problemas también lo son en jóvenes.

Para la misma causa, está claro que los ancianos tienen peor pronóstico que los jóvenes, esta
opción es falsa.

Es cierto que tienen menos dolor y sensibilidad, pero también es menos frecuente la fiebre y la
leucocitosis.

Esta presentación más anodina y con menor dolor hace que se retrase la asistencia médica.

La respuesta correcta claramente es la 4, puesto que todas las características anteriores hacen
que la mortalidad sea mayor en estos pacientes.

En la pancreatitis crónica que exige tratamiento quirúrgico por la intensidad del dolor y el
deterioro general hay un parámetro decisivo a la hora de elegir entre una técnica derivativa
o una técnica de resección glandular. ¿Cuál es?
 1. Diámetro del conducto de Wirsung y del colédoco.
2. Tamaño global del páncreas.
3. Antigüedad de la enfermedad.
4. Existencia de diabetes.
5. Peso del paciente.

Comentario

Pregunta de dificultad media.

Se trata de una pregunta directa sobre las opciones de tratamiento quirúrgico en la

pancreatitis crónica. Hemos de recordar que las principales indicaciones de tratamiento
quirúrgico de la pancreatitis crónica son:

 Dolor persistente e incontrolable.

 Ictericia obstructiva.
 Sospecha de cáncer subyacente.
 Complicaciones.

En esta pregunta existe ya la indicación de cirugía por dolor y deterioro general y nos hace
elegir entre resección y derivación. El dato clave para elegir entre una u otra técnica es la
existencia o no de un conducto pancreático principal (Wirsung) dilatado. Optaremos por las
técnicas de derivación (pancreatoyeyunostomía latero-lateral de Puestow o similares) cuando
exista un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa, mientras que las técnicas resectivas
se aplican en pancreatitis limitadas a un segmento o pancreatitis globales en las que no existe
un conducto de Wirsung dilatado. Así pues, la opción correcta es la número 1.

Paciente colecistectomizada hace 6 años por colelitiasis. Desde hace 6 meses presenta dolor
cólico en flanco derecho a temporadas. En la analítica hay valores de colestasis moderada. La
ecografía abdominal sugiere coledocolitiasis. ¿Cuál, entre las siguientes, es la prueba
indicada para realizar en primer lugar, en este caso?

1. Tomografía computarizada abdominal con contraste i.v.

2. Colangiografía i.v.
3. Colangiografía retrógrada endoscópica.
4. Colangioresonancia magnética.
5. Colangiografía isotópica.

Comentario

El 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomática tienen coledocolitiasis. La mayoría son
cálculos migrados desde la vesícula, aunque pueden formarse de novo, asociados a una
obstrucción o infección de la vía biliar. Por consiguiente, aunque la paciente haya sido
colecistectomizada, la coledocolitiasis sigue siendo posible. En los pacientes en los que la
Ecografía visualiza la colédocolitiasis lo indicado es realizar CPRE porque además de confirmar
el diagnóstico es terapéutica.
Sin embargo, si no existe evidencia de cuál es la causa de la obstrucción y lo que queremos es
realizar el diagnóstico, hay pruebas menos invasivas como la colangioRM que aportan una
precisión diagnóstica similar y permiten seleccionar la CPRE sólo con caracter terapéutico dada
la morbilidad que supone esta técnica.

La colangiografía percutánea (CPTH) es una alternativa si la vía biliar, fundamentalmente

intrahepática está muy dilatada, con el fin de descomprimirla, sobre todo cuando la causa de
la obstrucción no está a nivel distal sino que se encuentra en la vía biliar proximal.

En la valoración en el Servicio de Urgencias hospitalario de un paciente con dolor abdominal

agudo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

1. El inicio, la localización y severidad de dolor son útiles en el diagnóstico diferencial.

2. La palpación es el aspecto más importante de la exploración física.
3. El recuento de leucocitos puede ser normal en procesos inflamatorios abdominales
como la apendicitis.
4. La ecografía es una prueba de imagen útil y cada vez más utilizada en la valoración del
dolor abdominal.
5. No debe administrarse medicación analgésica hasta que el cirujano valore al
paciente porque puede oscurecer el diagnóstico.

Comentario

Ten cuidado con esta pregunta porque es un concepto que ha cambiado hace poco. Existen
estudios publicados recientemente que demuestran que la administración de analgésicos
mejora la asistencia a estos pacientes con abdomen agudo, sin dificultar el diagnóstico. En este
estudio, se empleaban fármacos pertenecientes al primer escalón de la escala analgésica de la
OMS (paracetamol, AINE). La opción número 3 puede resultar peligrosa, pero ha aparecido
previamente en el examen MIR. Lo más común es que existan alteraciones en el recuento, pero
por poder, por supuesto que PUEDE ser normal (tal vez en algún caso lo habrá sido, eso es algo
que desconoces, así que sería muy arriesgado oponerse a una opción tan abierta).

En relación con la disposición de los elementos vasculobiliares en el ligamento

hepatoduodenal, refiera cuál de las afirmaciones siguientes es la correcta:

1. La vena porta sigue un trayecto anteromedial con respecto a la arteria hepática.

2. La arteria hepática derecha se divide en dos ramas que abrazan el conducto hepático
derecho o el conducto cístico.
3. La vía biliar principial es postero-lateral derecha con respecto a la vena porta.
4. La arteria hepática izquierda nace de la arteria coronaria o de la arteria
gastroduodenal.
5. La vena coronaria confluye sobre la vena esplénica a unos 4 cm del tronco
esplenomesentérico.

Comentario
Pregunta muy difícil, puesto que requiere un conocimiento muy preciso de las relaciones
anatómicas a este nivel. Observando el gráfico siguiente, podrás entender la veracidad o
falsedad de las opciones:

Opción 1: la vena porta es posterolateral respecto a la arteria hepática.

Opción 2: la opción correcta, observa la figura adjunta, donde se observa este detalle
anatómico.

Opción 3: la vía biliar principal es anterolateral respecto a la porta.

Opción 4: la arteria hepática izquierda nace de la hepática común.

Opción 5: confluye sobre la vena mesentérica superior, no sobre la esplénica.

Hígado y vía biliar

Al leer el resultado de una ecografía abdominal, que usted ordenó por infecciones urinarias
de repetición, comprueba que la mujer de 67 años que tiene sentada en su consulta tiene
cálculos en la vesícula biliar, sin otros hallazgos significativos. La paciente niega haber
presentado cólicos o ninguna otra complicación relacionada con la colelitiasis. Su única queja
digestiva es la distensión abdominal postprandrial. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones
le dará usted?

1. La distensión postprandrial indica que debe ser sometida a una colecistectomía de

urgencia.
2. No está indicado el tratamiento quirúrgico porque se trata de una colelitiasis
asintomática.
3. Debe ser sometida a un colecistectomía abierta y no laparoscópica para prevenir un
cáncer de vesícula.
4. La colecistectomía profiláctica está indicada por tratarse de una mujer.
5. Debe someterse a un esfinterotomía endoscópica para prevenir un coledocolitiasis.

Comentario

Pregunta fácil sobre el manejo de una colelitiasis. La patología de la vesícula biliar es un tema
que en clase se explica muy bien y en el Manual está muy resumido, con lo cual ya verás que no
te ofrecerá ningún problema.

La pregunta trata de una colelitiasis incidental, es decir, descubierta en el estudio de ITU de

repetición mediante una ecografía en una mujer mayor de 67 años, que está asintomática. En
general, los pacientes asintomáticos no se deben tratar. No obstante, se recomienda
colecistectomía, hoy de elección vía laparoscópica en algunos casos, pese a que sean
asintomáticos:

Cálculos de gran tamaño (>2,5 cm).

Anomalías congénitas en la vía biliar.

Enfermos diabéticos (por su mayor mortalidad en caso de colecistitis: 20%) en discusión.

Anemia falciforme.

Si vas a hacer otras cirugías digestivas incluida la cirugía bariátrica (obesidad mórbida) en
discusión.

Calcificación vesicular (vesícula en porcelana) en discusión.

La paciente de nuestra pregunta no tiene indicación de cirugía (opción 2 válida). De todas

formas, la opción 1 tienes que descartarla, puesto que te están proponiendo una
colecistectomía de urgencia y la paciente no muestra datos de gravedad. La opción 4 es poco
coherente porque por ser mujer no vas a operar una vesícula, no es indicación. La opción 3 te
habla de prevenir el cáncer de vesícula que a día de hoy todavía no se saben los factores
determinantes que lo causan. Además ¿por qué no le vas a hacer una colecistectomía
laparoscópica, con lo que está de moda? Esta opción tampoco sería de las primeras a tener en
cuenta. Y por último, la opción 5: hacer esfinterotomía para prevenir coledocolitiasis, ¿qué
mejor para prevenir la coledocolitiasis que eliminar todos los cálculos con una colecistectomía?
Además, ni siquiera tiene clínica de coledocolitiasis (dolor en HCD e ictericia) para hacer
esfinterotomía. Por eso, concluimos que la pregunta era de fácil solución.

Mujer de 75 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por dolor
abdominal cólico difuso y vómitos alimentarios y biliosos. Se diagnostica cólico biliar y se
pauta tratamiento espasmolítico, pero la paciente empeora clínicamente, apareciendo
febrícula, distensión abdominal y disminución del peristaltismo. En la radiografía de
abdomen se observa: asas de intestino delgado dilatadas con distribución en patrón “en
escalera” y niveles hidroaéreos, pequeña imagen de densidad calcio en cuadrante inferior
derecho y aire en la vía biliar. Su sospecha diagnóstica es:

1. Íleo biliar.
2. Colangitis.
3. Colecistitis enfisematosa.
4. Trombosis de la vena mesentérica.
5. Apendicitis aguda.

Comentario

Pregunta muy fácil sobre el íleo biliar como complicación de un cuadro de cólico biliar. Esta
pregunta es tan típica y ha caído tan similar otros años, que es un regalo que no puedes dejar
pasar.

Este cuadro no se te puede olvidar porque es muy típico. Siempre que veas en alguna
pregunta la palabra aerobilia busca íleo biliar (opción 1 correcta). Este cuadro se origina
como consecuencia de colecistitis agudas de repetición, que perforan la pared vesicular y
fistulizan generalmente el tubo digestivo, sobre todo el duodeno. Se forma un cálculo biliar de
gran tamaño que pasa por esa fístula y se impacta en el íleon terminal, cursando con
obstrucción intestinal (15-20% de los cálculos migrados cursan así). Por esto, vemos niveles
hidroaéreos, patrón en escalera del intestino delgado y aire en la vía biliar que penetra desde
el intestino por la fístula (aerobilia).

El tratamiento de elección es la enterolitotomía: localización del cálculo y extracción. La

colecistectomía concomitante estará determinada por el estado general del paciente y la
dificultad del gesto quirúrgico, empero son muchos los autores que la desaconsejan. La
mortalidad, en general, es elevada por la dificultad diagnóstica y la edad avanzada.

Patogenia del íleo biliar

Paciente que acude a Urgencias por dolor abdominal localizado en fosa ilíaca izquierda. La
historia clínica sugiere una diverticulitis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones NO debe
utilizarse para estadificar la gravedad de la enfermedad o evaluar la evolución de la misma?
 1. Exploración física.
2. Recuento de leucocitos.
3. Ecografía abdominal.
4. TC con contraste.
5. Colonoscopia.

Comentario

Pregunta sencilla sobre el abordaje diagnóstico de una diverticulitis aguda. Es un tema sobre el
que se insiste en clase con lo cual no creo que te suponga ningún problema el día del MIR.

La diverticulitis aguda se debe a la inflamación de un divertículo, generalmente como

consecuencia de una obstrucción de la luz del divertículo con un material colónico conocido
como fecalito. Es más frecuente en varones y se gesta, sobre todo, en sigma y en colon
descendente. Algunos ataques pueden ser mínimamente sintomáticos y se autolimitan. El
cuadro clínico típico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa ilíaca izquierda y signos
de irritación peritoneal (apendicitis izquierda) como nos relata la pregunta. En los estudios
analíticos nos encontramos leucocitosis con desviación izquierda (opción 2).

El diagnóstico en la fase aguda es clínico (opción 1). El enema opaco o la colonoscopia no se

han de realizar en este momento, dado que tienen riesgo de perforación (opción 5 correcta). La
prueba de imagen más útil en esta fase es la TC (opción 4), que nos permite valorar
engrosamientos de la pared o abscesos peridiverticulares y determinar el tratamiento.
También podría usarse la ecografía abdominal (opción 3). Una vez resuelta la fase aguda, se
hará colonoscopia para descartar neoplasia o secuelas de la diverticulitis como la estenosis, i
en su defecto al menos un enema opaco.

El tratamiento se fundamenta en reposo intestinal, líquidos intravenosos y antibióticos,

cubriendo gramnegativos y anaerobios. En abscesos de más de 5 cm se puede realizar
punción–drenaje guiada por TC. El tratamiento quirúrgico de forma programada está indicado
en caso de brotes repetidos en el anciano y tras el primer brote en el paciente joven. El
tratamiento de urgencia se reserva para el caso de estenosis, hemorragia no controlada,
perforación con peritonitis o sepsis. De forma clásica, la cirugía se realiza en dos tiempos:
resección y colostomía (procedimiento de Hartmann) con posterior reconstrucción del tránsito,
aunque en casos seleccionados se puede proceder a la anastomosis primaria en urgencias.

Un tumor de la bifurcación de los conductos biliares principales (y. de Klatskin), se asocia con
los siguientes hechos, EXCEPTO:

1. Ictericia indolora.
2. Prurito.
3. Acolia.
4. Distensión vesicular.
5. Hepatomegalia.

Comentario

Pregunta relativamente difícil, dado que el tumor de Klatskin apenas ha sido preguntado. El
tumor de Klatskin es un colangiocarcinoma que aparece en la confluencia de los dos conductos
hepáticos. Dada esta posición anatómica, no puede presentar distensión de la vesícula, ya que
no compromete su drenaje biliar, ya que el conducto cístico no estaría afectado. No olvides que
este tumor es más usual en pacientes con colitis ulcerosa, como la colangitis esclerosante
primaria.

Una paciente de 50 años de edad ingresada en el hospital por un episodio de pancreatitis

aguda litiásica. Seis meses más tarde la paciente está asintomática y en la ecografía
abdominal se aprecia un pseudoquiste pancreático de 6 cm de diámetro. ¿Cuál de las
siguientes opciones terapéuticas aconsejaría?

Se observan dos pseudoquistes pancreáticosgrandes:

1. Punción-drenaje del pseudoquiste.

2. Resección quirúrgica.
3. Antibioterapia de amplio espectro
durante 10 días y volver a realizar
una ecografía abdominal para
plantear la posibilidad del drenaje
del pseudoquiste.
4. Actitud expectante.
5. Solicitaría una TC abdominal con
contraste para descartar la
existencia de comunicación con el
conducto pancreático.

Comentario

Pregunta dudosa de desgloses sobre el manejo de este tipo de pacientes, que se ha modificado
en los últimos años. Cuando aparece un pseudoquiste de más de 6 cm, es poco probable su
resolución espontánea. Por otra parte, la paciente se encuentra asintomática, por lo que se
podría plantear una actitud expectante, aunque en este caso clínico es aún más improbable su
resolución espontánea por haber pasado seis meses desde la intervención. En estos casos, la
técnica ideal sería la intervención quirúrgica para establecer un drenaje interno. De las
opciones que nos ofrecen, ninguna dice exactamente esto, de modo que la validez de esta
pregunta es dudosa. La opción 2 no puede considerarse válida, puesto que la RESECCIÓN del
pseudoquiste se reserva para casos muy concretos, localizados en la cola del páncreas, dato
que no nos ofrecen. En cambio, la opción 1, al ser más conservadora, sería más lógica para el
caso clínico que nos plantean.

Una de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto al diagnóstico del abdomen
agudo:
 1. La radiología simple de abdomen permite visualizar la presencia de gas en vasos
portales o mesentéricos y en localización retroperitoneal.
2. La TC ha contribuido a mejorar la localización anatómica de las lesiones causantes del
abdomen agudo frente a la exploración clínica y la ecografía.
3. La TC ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
4. La ecografía no permite valorar adecuadamente los vasos ni las lesiones
retroperitoneales.
5. En el estudio del abdomen agudo la TC ha demostrado ser más eficaz que la ecografía
para valorar las lesiones del páncreas y sus complicaciones.

Comentario

Pregunta difícil sobre el diagnóstico por imagen en el abdomen agudo. La opción 4 es falsa,
puesto que la ecografía puede ser útil para el estudio de estructuras retroperitoneales, como el
riñón y los uréteres, y puede ofrecer imágenes de algunas otras alteraciones, como aneurismas
aórticos. Por supuesto, no es la mejor técnica, ya que sería superada por el TAC por su mayor
sensibilidad, pero esto no significa que la ecografía no aporte nada. De hecho, por su inocuidad
al no irradiar al paciente, es preferible de entrada para niños y mujeres jóvenes.

En un paciente con pancreatitis aguda que presenta mal estado general, leucocitosis de
20.000/μl, fiebre de 39 ºC, insuficiencia renal, disnea y shock, la actuación recomendada es:

1. Laparotomía de urgencia.
2. Nutrición parenteral total.
3. Albúmina i.v. hasta que la albúmina sérica supere los 3 g/l.
4. Dextrano 60.
5. Punción del páncreas con aguja fina y cultivo.

Comentario

Este caso clínico ilustra una pancreatitis aguda con muy mala evolución, con importante
leucocitosis, fiebre de 39ºC y fracaso multiorgánico. Ante un caso así, habría que plantearse la
posibilidad de una pancreatitis aguda necrohemorrágica, en las que es muy corriente la
infección de las áreas necróticas. Cuando la sospecha diagnóstica es ésta, el diagnóstico de la
infección se realiza mediante PAAF, guiada por TC, realizándose tinción de Gram y cultivo de la
muestra (respuesta 5 correcta). Si se confirma, la solución sería la necrosectomía quirúrgica
(respuesta 1 incorrecta).

Sin embargo, esta pregunta está hoy en día un poco obsoleta. En la actualidad hay datos
clínicos y de laboratorio útiles para determinar la posible sobreinfección de la necrosis. En todo
caso, tampoco se considera una indicación de necrosectomía urgente la sobreinfección de la
necrosis. De hecho, la tendencia actual es a demorar la cirugía si la estabilidad clínica lo
permite, y tratar con métodos menos invasivos (endoscópicos y percutáneos) la infección de la
necrosis.

¿Qué tenemos que hacer cuando en una pancreatitis aguda grave se demuestra por el
cultivo, realizado en la punción-aspiración con aguja fina guiada por TC abdominal, infección
de la necrosis pancreática?
 1. Iniciar tratamiento antibiótico y mantener actitud conservadora.
2. Cambiar la nutrición parenteral por enteral.
3. Tratamiento quirúrgico: desbridamiento o necrosectomía.
4. Iniciar tratamiento con un inhibidor de las proteasas.
5. Aumentar el tratamiento analgésico.

Comentario

En el contexto de una pancreatitis aguda grave, si se demuestra infección (cultivo positivo o

gérmenes visibles con la tinción de Gram), el paciente sería tributario de intervención
quirúrgica: desbridamiento o necrosectomía (respuesta 3 correcta).

La profilaxis antibiotica fue recomendada en la pancreatitis necróticas (especialmente

carbapenemicos) pero están en discusión en la actualidad.

De todas formas la actitud actual pretende demorar la cirugía el mayor tiempo posible,
controlando el cuadro de forma conservadora o con técnicas endoscópicas o percutáneas, y
operar de urgencias exclusivamente en casos de sepsis grave, isquemia o síndrome
compartimental para evitar la importante morbilidad de estas cirugías.

Un paciente acude a su consulta y usted hace el diagnóstico de presunción de diverticulitis

aguda, porque relata cuatro signos frecuentes de esta enfermedad. Uno de los siguientes NO
suele acompañar a la diverticulitis aguda de sigma:

1. Dolor en fosa ilíaca izquierda.

2. Escalofríos.
3. Fiebre.
4. Cambio en el ritmo intestinal.
5. Rectorragias.

Comentario

Una pregunta relativamente sencilla, donde intentan que confundamos la clínica de la

diverticulitis con la de la hemorragia diverticular. Una diverticulitis se caracteriza por:

Fiebre.

Dolor en hipogastrio o fosa ilíaca izquierda.

Signos de irritación peritoneal.

Cambios del ritmo intestinal, que pueden constar tanto en diarrea como en estreñimiento.

En un 25% de los casos puede haber hemorragia, pero casi siempre es microscópica, no en
forma de rectorragia (respuesta 5 falsa). Los divertículos sangrantes acostumbran a ser los que
aparecen en colon derecho y constituyen un cuadro distinto (sangran sin inflamación asociada,
es decir, no existe diverticulitis). Son la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja
masiva. Lo habitual es que el sangrado cese espontáneamente, sin recidivas, en cuyo caso no
se necesita tratamiento adicional. No obstante, en un 20% de los casos se precisaría cirugía o
embolización.

Un hombre de 72 años de edad con sólo antecedentes de hipercolesterolemia bien

controlada, leve depresión y enfermedad por reflujo gastroesofágico controlada con
omeprazol, acude al servicio de urgencias por presentar desde hace 12 horas dolor intenso
en fosa ilíaca izquierda y aumento del número de deposiciones (hasta 4/día), líquidas pero
sin productos patológicos. A la exploración se observa dolor a la palpación superficial y
profunda en fosa ilíaca izquierda, ruidos presentes y no signos de irritación peritoneal. La
analítica urgente es normal salvo leucocitosis (16,3 103/μl) con desviación izquierda. Se le
realiza una TAC abdominal urgente en el que se describen imágenes sugerentes de
diverticulosis con signos de diverticulitis aguda sin datos de perforación. ¿Qué actitud
terapéutica considera más correcta?

1. Realización de colonoscopia urgente.

2. Colocación urgente de un drenaje percutáneo, dirigido por TC, en área inflamada.
3. Intervención quirúrgica urgente para extirpar zona del colon inflamada.
4. Alta domiciliaria, recomendando dieta rica en fibra y que acuda nuevamente a
urgencias si empeora la situación del paciente.
5. Observación hospitalaria con dieta absoluta y administración de ciprofloxacino y
metronidazol por vía i.v.

Comentario

Una segunda pregunta sobre la enfermedad diverticular en una misma convocatoria. Sin duda,
merece la pena profundizar en ella de cara a los años siguientes.

El tratamiento de una diverticulitis se basa en reposo intestinal, reposición hidroelectrolítica y

antibioterapia. Los antimicrobianos han de garantizar una buena cobertura frente a
gramnegativos y anaerobios (en este caso, la combinación de ciprofloxacino y metronidazol es
una posible opción válida, respuesta 5 correcta). No obstante, si se forma un absceso de cierto
tamaño o el paciente presenta afectación del estado general, sería recomendable la punción
del absceso guiada por TAC (que no es nuestro caso). La laparotomía urgente se aconseja en
caso de peritonitis purulenta o fecaloidea. Hoy en día se acepta el tratamiento ambulatorio de
la diverticulitis no complicada, sin absceso ni perforación, mediante dieta pobre en fibra y
antibioterapia oral.

Tras un accidente de coche llega al Servicio de Urgencias una paciente de 34 años

inconsciente, hipotensa, disneica y con fracturas abiertas en ambas extremidades inferiores.
En la valoración inicial o revisión primaria rápida y resucitación, usted debe realizar el
llamado protocolo ABCDE de la atención al paciente politraumatizado. Este incluye los
siguientes pasos, EXCEPTO uno. Indique este último:

1. Mantenimiento vía aérea con control de la columna cervical.

2. Análisis del déficit neurológico.
 3. Tratamiento de las fracturas abiertas.
4. Desvestir completamente a la paciente y prevenir la hipotermia.
5. Análisis del estado circulatorio.

Comentario

Una pregunta muy sencilla, dado que el protocolo ABCDE es prácticamente lo único que
preguntan en el MIR sobre el paciente politraumatizado. A continuación, resumimos su
significado:

A: Airway (vía aérea).

B: Breathing (respiración).

C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos…).

D: Disability (lesiones neurológicas).

Exposure (exposición). Estriba en la exposición completa del paciente, desvistiéndole y dándole

la vuelta, así como la prevención de la hipotermia. Hay que recalentar al paciente mediante
manta eléctrica y la infusión de sueros calentados, para evitar la tríada de hipotermia,
coagulopatía y acidosis.

Lógicamente, el tratamiento de las fracturas abiertas puede demorarse. Aunque es

importante, esta sistemática de priorización obliga a posponerlo.

En un paciente con un traumatismo pélvico y sospecha de rotura uretral por incapacidad de

orinar espontáneamente, globo vesical y uretrorragia, ¿cuál de estas maniobras debe
evitarse?

1. Sondaje vesical.
2. Colocación de cistostomía suprapúbica.
3. Realización de uretrografía retrógrada.
4. Tacto rectal.
5. Palpación abdominal.

Comentario

Una pregunta sobre un principio básico en los traumatismos urológicos. La presencia de

uretrorragia puede traducir una lesión uretral. En estos casos, estaría indicada una
uretrografía retrógrada, para confirmarla o descartarla. Lo que no puede realizarse, ante una
posible rotura uretral, es un sondaje ni una uretroscopia (respuesta 1), ya que agravaría un
desgarro parcial de la uretra e incrementaría el riesgo de infección y hematoma (véase figura).

Manejo de los traumatismos urológicos:

En mujeres jóvenes con cuadro clínico de dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y fiebre,
¿cuál debe ser la técnica de imagen inicial?

1. La tomografía computarizada con contraste i.v.

2. La radiografía simple de abdomen.
3. La ecografía abdominal.
4. La ecografía transvaginal.
5. La tomografía computarizada sin contraste i.v.

Comentario

Una mujer joven con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y fiebre podría padecer una
apendicitis aguda, pero habría muchas más posibilidades en el diagnóstico diferencial. Podría
tratarse de una enfermedad inflamatoria pélvica, la rotura de un folículo de De Graaf en la
mitad del ciclo menstrual, u otros procesos ginecológicos.

Aunque el diagnóstico de apendicitis aguda es clínico en el 80% de los casos, en los casos en los
que existe duda, puede recurrirse a pruebas de imagen. Aunque la TC es más sensible, en niños
y mujeres jóvenes se prefiere comenzar por la ecografía, ya que es una técnica que no emplea
radiaciones ionizantes. Recuerda, por otra parte, que la radiografía de abdomen más frecuente
en la apendicitis aguda es una Rx normal.
Mujer de 50 años, con cardiopatía isquémica e HTA, que sigue tratamiento con ácido
acetilsalicílico y que refiere un ritmo intestinal con estreñimiento. Acude al Servicio de
Urgencias por comenzar con un cuadro de dolor abdominal, malestar general y emisión de
sangre roja por ano. En la exploración física sólo destaca dolor leve a la palpación en
abdomen y el tacto rectal muestra restos de sangre roja. Presenta Hb 11,2 g/dl, Hto. 35%,
urea 55, creatinina 1,2 mg/dl. Colonoscopia: se objetivan restos hemáticos, múltiples
divertículos y a nivel de sigma se observa rezumado activo de sangre en un divertículo.
Indique cuál de las siguientes respuestas es la actitud más adecuada realizar:

1. Gammagrafía con tecnecio.

2. Suspensión del ácido acetilsalicílico.
3. Hemicolectomía derecha de urgencia.
4. Coagulación de la lesión con tratamiento endoscópico.
5. Cápsula endoscópica para descartar otros divertículos en tramos altos.

Comentario

Nos describen una hemorragia diverticular. En esta paciente, se trata de un sangrado

diverticular izquierdo (sigma). Sin embargo, debes recordar que los divertículos que sangran
con mayor frecuencia son los derechos. Otro detalle de importancia para el MIR es que los
divertículos son la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva.

En la mayor parte de los casos, la hemorragia cesa espontáneamente y no suele recurrir. De las
opciones que nos presentan, la más lógica es la respuesta 4: coagulación endoscópica del
punto sangrante, que aún está activo, sin precisar por el momento gestos quirúrgicos más
agresivos, como la cirugía o la embolización arterial (éstos sólo harían falta en un 20% de los
casos, cuando existen recidivas hemorrágicas).

Tras hacer la historia clínica y ordenar las pruebas complementarias, se llega al diagnóstico
de que un paciente de 45 años tiene una apendicitis aguda sin peritonitis que requiere una
apendicectomía urgente. El paciente le pregunta sobre la posibilidad de llevar a cabo la
intervención por laparoscopia. Su contestación es:

1. La cirugía laparoscópica sólo está indicada para la colecistectomía.

2. La laparoscopia sólo sirve para el diagnóstico en casos de apendicitis aguda.
3. La apendicitis aguda sin peritonitis puede tratarse por laparoscopia y puede ofrecer
algunas ventajas sobre la laparotomía.
4. La apendicitis aguda es una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico.
5. La única indicación de cirugía laparoscópica es el plastrón inflamatorio palpable en
fosa ilíaca derecha.

Comentario

Un paciente muy versado en cirugía general, por lo que parece. La verdad es que no le falta
razón al plantearle a su médico la posibilidad de un tratamiento por laparoscopia. Esta técnica
ha revolucionado la cirugía y, hoy día, está universalmente reconocida como un avance
fundamental, habiéndose demostrado en bastantes patologías beneficios muy claros frente al
abordaje clásico.

Los beneficios de la laparoscopia sobre la cirugía convencional son, entre otros:

 Menor agresión quirúrgica, lo que disminuye la inflamación, el dolor postoperatorio y

la posibilidad de íleo paralítico. La recuperación será, en consecuencia, más rápida y la
estancia hospitalaria será menor.
 Menos adherencias intraabdominales.
 Menor inmunodepresión perioperatoria.
 Amplia visión del campo quirúrgico, mejor que la cirugía abierta, sobre todo cuando
existe obesidad.
 Mayor satisfacción estética (menor cicatriz).

En algunas situaciones, el abordaje laparoscópico se considera de primera elección, como en la

cirugía de la acalasia, en la colecistectomía, al realizarse funduplicaturas por reflujo
gastroesofágico o para realizar ligaduras tubáricas. En el caso de la apendicitis aguda, su uso
ya está ampliamente aceptado, por lo que puede beneficiarse de las ventajas antes
enumeradas (respuesta 3 correcta). No obstante, en caso de tratarse de una situación de
extrema urgencia, que no es el caso, no podría utilizarse y sería preferible la cirugía abierta.

Señale la afirmación FALSA en relación con la resección laparoscópica del colon:

1. Casi todas las enfermedades del colon y recto, susceptibles de tratamiento quirúrgico,
se pueden abordar mediante laparoscopia.
2. En la cirugía del cáncer de colon y recto, la disección ganglionar que se puede realizar
por laparoscopia es más limitada que la efectuada por laparotomía.
3. La cirugía laparoscópica adelanta el retorno a la normalidad de la función intestinal en
el postoperatorio, en comparación con la resección por laparotomía.
4. El abordaje laparoscópico favorece un alta hospitalaria postoperatoria más precoz que
tras una resección de colon convencional.
5. En la cirugía del cáncer de colon y recto, las tasas de supervivencia a largo plazo de los
pacientes intervenidos por laparoscopia o laparotomía son similares.

Comentario

Una pregunta difícil sobre la cirugía laparoscópica del colon. Para obtener una mayor
perspectiva de lo que representa esta técnica, sus ventajas e inconvenientes, te recomendamos
que revises la pregunta 12, MIR 08-09 y su comentario correspondiente. La encontrarás
clasificada en el tema 20, por tratarse de una apendicitis aguda.

Una de las ventajas que ofrece la laparoscopia respecto al abordaje convencional es una visión
más amplia del campo quirúrgico, sobre todo en pacientes obesos. Esto permite que la
disección ganglionar que puede obtenerse no tenga por qué ser más limitada que a través de
una laparotomía (respuesta 2 falsa).
Un hombre de 50 años acude a un Servicio de Urgencias del Centro de Salud presentando un
cuadro de dolor abdominal súbito. ¿Cuál de las siguientes causas de dolor abdominal se
plantearía en último lugar?

1. Infarto agudo de miocardio.

2. Diverticulitis.
3. Perforación de úlcera péptica.
4. Aneurisma disecante de aorta.
5. Embolia mesentérica.

Comentario

Esta pregunta requiere más atención que conocimientos teóricos para ser resuelta. La clave
está en la palabra “súbito” que utilizan en el enunciado. De las opciones que nos presentan, a
primera vista puede resultar sorprendente que mencionen el infarto agudo de miocardio como
causa de dolor abdominal, pero sabemos que es posible, ya que los infartos inferiores pueden
producir dolor en hemiabdomen superior. Sin embargo, el dolor de la diverticulitis es más
insidioso y, por tanto, sería la última opción que deberíamos considerar

La colecistectomía laparoscópica tiene como ventaja sobre la colecistectomía por

laparotomía:

1. La reducción de la estancia hospitalaria.

2. Permite conservar la vesícula.
3. No se asocia a lesiones de la vía biliar.
4. Es una técnica exenta de mortalidad.
5. Es siempre posible realizarla mediante el abordaje laparoscópico.

Comentario

Las principales ventajas de la laparoscopia, en relación con la cirugía convencional, son una
menor agresividad para el paciente, una recuperación más rápida y una menor tasa de
complicaciones (respuesta 1 correcta).

Por ello, se ha convertido en la técnica de elección para determinadas intervenciones:

colecistectomías, funduplicaturas, salpingoclisis, tratamiento quirúrgico de la acalasia y
cuando no existe un diagnóstico claro.

El resto de las opciones, si las analizas con detalle, no es que sean falsas, sino que son ridículas:

R2: ¿cómo vas a conservar la vesícula en una colecistectomía?

R3: cualquier intervención sobre la vía biliar puede lesionarla.

R4: “exenta”, “nunca”, “en ningún caso”, “es imposible”. Ante la duda, no debes confiar en una
respuesta así.

R5: “siempre”, “obligado”, “patognomónico”, “en todos los casos”. Lo mismo que hemos dicho
respecto a la opción 4.
En cirugía laparoscópica, ¿cuál es el gas más utilizado para la creación del neumoperitoneo?

1. Oxígeno.
2. Argón.
3. Óxido nitroso.
4. Helio.
5. Anhídrido carbónico.

Comentario

Es una pregunta de dificultad media por tratarse de un dato concreto de un tema secundario
explicado en el Manual, pero que se convierte en difícil dado que es puramente memorística; la
única forma de acertarla es conociendo la respuesta correcta. La laparoscopia requiere la
creación de un neumoperitoneo controlado (presión de 10-15 cm de H2O) para obtener un
adecuado campo quirúrgico. Éste se consigue introduciendo CO2 en la cavidad peritoneal
(respuesta 5 correcta). La utilización de este gas tiene como ventajas una mejor difusión al
torrente sanguíneo que permite eliminarlo controlando la ventilación, y además proporciona
una atmósfera reductora no comburente en la que se puede utilizar con seguridad el
instrumental quirúrgico.

Es conveniente recordar que la laparoscopia es una técnica consolidada que cada vez tiene más
aplicaciones, y ha ganado importancia en el examen MIR en los últimos años.

Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardíaca, ha

sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuatro días de hospitalización en
tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, piperacilina/tazobactam, el paciente continúa
con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en este
momento sería:

1. Tratamiento quirúrgico (colecistectomía) urgente.

2. Drenaje biliar mediante colecistectomía percutánea.
3. Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima.
4. Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina.
5. Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina.

Comentario

El tratamiento inicial de la colecistitis aguda consiste en dieta absoluta, aporte de líquidos i.v.,
analgésicos y antibióticos ajustados al antibiograma. El tratamiento definitivo es quirúrgico.
Existe controversia sobre el momento en el que proceder a la cirugía. Una de las actitudes más
aceptadas es el tratamiento conservador (que suele ser efectivo en el 75% de los casos),
enfriando la colecistitis y haciendo cirugía diferida a las 4-6 semanas. Sin embargo hoy en día
en los pacientes de bajo riesgo sin comorbilidades se prefiere la colecistectomia urgente para
resolver la complicación y su causa en un solo ingreso.

No obstante, si optamos por el Tto conservador y tras 48 horas de tratamiento conservador el

paciente presenta una evolución desfavorable, se procede a la cirugía precoz. Sin embargo, en
pacientes con alto riesgo quirúrgico (como en este caso), este procedimiento implica una
morbimortalidad elevada. La colecistostomía percutánea es un procedimiento mínimamente
invasivo que no requiere anestesia general y que mediante la descompresión vesicular y
drenaje de la bilis permite la resolución del cuadro de colecistitis en pacientes no candidatos a
cirugía (respuesta 2 correcta).

Una de las afirmaciones siguientes con respecto al dolor visceral abdominal es falsa:

1. El dolor visceral se transmite por el sistema autónomo simpático.

2. El dolor visceral es definido como profundo y difícil de localizar por el paciente.
3. El dolor visceral suele referirse a la línea media del abdomen.
4. El peritoneo visceral es sensible al estiramiento.
5. El peritoneo visceral es sensible a estímulos térmicos.

Comentario

Una pregunta difícil, sobre un tema poco preguntado en el examen MIR.

El peritoneo visceral está inervado por el sistema nervioso autónomo. Responde bien a los
estímulos de tracción y distensión (respuestas 1 y 4 correctas), pero no permite la
discriminación entre el dolor y las noxas térmicas (respuesta 5 falsa). Cuando es agudo puede
acompañarse de náuseas y vómitos y sudoración.

El dolor es pobremente localizado y suele describirse como profundo y opresivo, referido en la

línea media (respuestas 2 y 3 correctas).

El dolor del peritoneo parietal de origen inflamatorio es sordo, constante y bien localizado. Se
transmite por las fibras somáticas y su localización se puede precisar con gran exactitud. Este
dolor se acentúa con la compresión o los cambios de tensión del peritoneo (signo de rebote).

La causa más frecuente de fístula colovesical es:

1. La colitis ulcerosa.
2. La enfermedad de Crohn.
3. El cáncer de colon.
4. La diverticulitis de colon.
5. La cirugía abdominal.

Comentario

Las fístulas colovesicales ocurren comúnmente en el contexto de una enfermedad colónica,

como la diverticulitis, el carcinoma colorrectal y la enfermedad de Crohn.

Otras causas menos comunes son la radiación, infección y traumatismos abdominales (trauma
penetrante, así como el trauma quirúrgico iatrogénico). La diverticulitis es la causa más común
de fístula colovesical en la mayoría de las series, lo que representa aproximadamente el 70%
de los casos de las mismas. La segunda causa más frecuente es el cáncer, seguida de la
enfermedad de Crohn.

La fístula colovesical por la diverticulitis, es una complicación producida por la inflamación de

la pared del sigma (microperforación de pseudodivertículos) y tejidos pericolónicos,
anatómicamente próximos a la vejiga, llegando a la comunicación con la misma.

El pico de incidencia de la fístula colovesical es entre 55 y 65 años de edad (pico de frecuencia

de la diverticulitis aguda), mientras que las fístulas por enfermedad de Crohn (las más
frecuentes enteroentéricas) se presentan mucho antes.

Aproximadamente el 2% de los pacientes con diverticulitis puede experimentar una fístula

colovesical como una complicación de su enfermedad.

Existen otros tipos de fístulas de intestino a tracto urinario, las fístulas íleo vesicales que son
más comunes en la enfermedad de Crohn.

El signo de Rovsing, característico en las apendicitis agudas, consiste en:

1. Dolor a la presión en epigastrio al aplicar una presión firme y persistente sobre el

punto de McBurney.
2. Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta
ilíaca.
3. Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal.
4. Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer los músculos de la pared abdominal.
5. Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen.

Comentario

El Rovsing consistente en dolor en FID al percutir la FII es, junto al Blumberg, un signo de
irritación peritoneal característico de la apendicitis aguda.

Una mujer de 78 años acude a Urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda de 24 horas de
evolución, asociado a fiebre y algún vómito ocasional. En la exploración destaca dolor a la
palpación de forma selectiva en la fosa ilíaca izquierda con sensación de ocupación, defensa
y descompresión positiva. Ante la sospecha de diverticulitis aguda, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es correcta?:

1. La exploración complementaria más segura y de mejor rendimiento es el enema con

contraste baritado.
2. En caso de absceso pélvico contenido, está indicada la colocación de un drenaje
percutáneo guiado con TAC o ecografía.
3. En caso de precisar intervención quirúrgica tras solucionarse el episodio agudo, el
abordaje laparoscópico está contraindicado.
 4. En caso de diverticulitis aguda no complicada, está indicada la sigmoidectomía electiva
tras la curación del primer episodio
5. Si se produjera una peritonitis generalizada, la técnica quirúrgica más adecuada es la
práctica de una coIostomía derivativa sin resección del segmento sigmoideo afectado.

Comentario

En abscesos secundarios a diverticulitis aguda se recomienda la punción y drenaje guiada por

TAC del absceso, junto con tratamiento antibiótico i.v. como indica la respuesta correcta 2. La 1
es incorrecta (ecografía o TC serían las correctas) ya que, al considerarse una microperforación
como el origen de esta patología, están contraindicadas tanto la colonoscopia como las
exploraciones baritadas; Clásicamente, el tratamiento quirúrgico de forma programada estaba
indicado tras dos episodios de diverticulitis no complicada (por lo que la 4 sería incorrecta) y en
pacientes jóvenes. En la actualidad, ni el número de episodios previos ni la edad determinan la
necesidad de cirugía electiva. La tendencia actual es la de individualizar dependiendo del
número de episodios previos, la edad, comorbilidad, tiempo transcurrido entre los episodios y
gravedad y secuelas de los mismos. Está indicada la cirugía electiva tras un episodio de
diverticulitis complicada en forma de absceso que se trató conservadoramente con drenajes y
antibióticos. La técnica consiste en la resección del intestino afectado, y no necesariamente de
todo el intestino con divertículos, con anastomosis primaria. El abordaje laparoscópico se
recomienda en centros familiarizados con esta técnica, por lo que la respuesta 3 es incorrecta.
La 5 es incorrecta porque la cirugía en casos de perforación con peritonitis debe resecar el
segmento de colon afectado, para controlar el foco de la infección, y en este caso, con
peritonitis generalizada, no se debe anastomosar y se realizaría un Hartmann.

De los siguientes, ¿cuál se considera en la actualidad el aspecto más importante en la

evaluación del abdomen agudo?

1. Realización de una anamnesis completa y exploración física minuciosa.

2. Valoración del hemograma, especialmente el recuento y fórmula leucocitarios.
3. Valoración de los resultados obtenidos en la ecografía de abdomen.
4. Valoración de los resultados obtenidos en el TC abdominal.

Comentario

Pregunta muy sencilla sobre manejo del paciente con abdomen agudo. Antes que cualquier
prueba complementaria, una anamnesis detallada con una buena exploración física es
fundamental para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. De hecho, sin necesidad de
pruebas, puedes realizar un diagnóstico de sospecha y llevar a cabo un tratamiento; por
ejemplo, un paciente que acude a urgencias por dolor abdominal periumbilical de 24 horas de
evolución, que en las últimas horas se ha focalizado en fosa ilíaca derecha, que está pálido y
sudoroso, con una frecuencia cardíaca de 110 lpm y una tensión arterial de 85/45 mmHg, y
presenta un signo de Blumberg positivo en la exploración, tiene un diagnóstico de sospecha de
apendicitis aguda complicada y necesita una cirugía de urgencia sin realizar ninguna prueba
complementaria.
¿Cuál de los siguientes NO se considera factor de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?

1. Litiasis biliar.
2. Alcoholismo crónico.
3. Vesícula en porcelana.
4. Pólipo vesicular de 15 mm.

Comentario

Entre los factores de riesgo para un cáncer vesicular, el más común parece ser la presencia de
litiasis (opción 1), ya que su presencia supone una inflamación crónica de la pared vesicular, lo
cual puede condicionar el desarrollo de cáncer. También, esa inflamación crónica se piensa que
puede llevar al acúmulo de calcio en la pared vesicular dando la llamada “vesícula en
porcelana” (opción 3) que se ha asociado a aumento del riesgo de cáncer. También la
presencia de pólipos en la vesícula ≥10mm, aunque la mayoría son depósitos de colesterol
benignos, pueden degenerar en carcinoma, siendo los mayores de 1cm los de mayor riesgo
para ello (opción 4). Sin embargo, no se ha encontrado asociación con el consumo crónico de
alcohol (opción 2 falsa).

¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico
en cirugía abdominal?

1. Hemorragia de órganos sólidos.

2. Íleo paralítico.
3. Hernia en los orificios de acceso abdominal.
4. Neumomediastino.

Comentario

La laparoscopia ha revolucionado la cirugía. La realización de pequeñas incisiones en el

abdomen permite llevar a cabo las mismas técnicas quirúrgicas que se hacen en cirugía
abierta, con una visualización y manipulación óptimas. Los beneficios de la laparoscopia son
muchos, pero también presenta algún inconveniente (respuestas 1, 3 y 4). Debido a la menor
agresión quirúrgica, menor reacción inflamatoria, menor dolor postoperatorio y menor número
de adherencias postquirúrgicas, disminuye la tasa de íleo paralítico y se produce una rápida
recuperación. Por lo tanto, la número 2 no se considera complicación general del acceso y es la
respuesta a marcar.

Sin embargo, el abordaje laparoscópico mediante aguja de Veres o trócares ópticos puede
ocasionar hemorragia. Del mismo modo, la insuflación en el espacio preperitoneal durante el
abordaje puede ascender hasta el mediastino generando neumomediastino. Del mismo modo,
las heridas en la pared abdominal que dejan los puertos en ocasiones no se cierran con sutura y
pueden desarrollar hernias.

Un hombre de 53 años, sin antecedentes de interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha de
12 días de evolución. Su médico de familia le prescribió antibiótico oral y analgesia por
sospecha de infección de orina. Acude por persistencia del dolor y fiebre. En tomografía se
detecta un plastrón apendicular y un absceso de 7 centímetros. Indique el tratamiento MÁS
ADECUADO:

1. Apendicectomía urgente.
2. Antibioterapia, drenaje percutáneo de la colección y programar apendicectomía en
12 semanas.
3. Intervención urgente con hemicolectomía derecha y resección intestinal con drenaje
del absceso.
4. Aspiración nasogástrica, fluidoterapia iv, ertapenem iv y reevaluación en una semana.

Comentario

Caso clínico en el que el paciente presenta plastrón apendicular con un absceso de 7cms
después de 12 días de evolución. El tratamiento de elección adecuado en la apendicitis aguda
es la apendicectomía urgente. Cuando se diagnostica en fase de plastrón apendicular debemos
instaurar tratamiento antibiótico intravenoso y demorar la cirugía 3 meses. En este caso
concreto además presenta un absceso de 7cms, por lo que parece una opción razonable
realizar drenaje percutáneo de la colección. Respuesta correcta la 2.

Mujer de 80 años que acude Urgencias con dolor abdominal de inicio en epigastrio e
irradiado posteriormente a fosa iliaca izquierda. Se acompaña de fiebre de 37,5 ºC. Se le
realiza una TC abdominal, objetivando inflamación en las paredes del sigma y absceso
mesentérico de 2 cm. El tratamiento de elección es:

1. Ingreso en planta con dieta absoluta y tratamiento antibiótico de amplio espectro.

2. Colostomía de descarga.
3. Drenaje mediante cirugía laparoscópica.
4. Cirugía urgente con sigmoidectomía y anastomosis colorrectal.

Comentario

Pregunta frecuente en el MIR sobre el manejo de la diverticulitis aguda. Se trata de un caso

clínico típico, que cumple los criterios diagnósticos y que es relativamente sencilla de contestar.
La diverticulitis aguda se debe sospechar en pacientes con dolor abdominal en fosa ilíaca
izquierda y leucocitosis. El diagnóstico generalmente se confirma mediante TAC, que también
distingue la enfermedad complicada de la no complicada. La diverticulitis aguda no complicada
se puede tratar de forma no quirúrgica en la mayoría de los pacientes. La diverticulitis
complicada requiere generalmente hospitalización. El tratamiento actual de los pacientes con
diverticulitis aguda con formación de absceso depende de si el absceso es susceptible de
drenaje percutáneo. Los abscesos pueden no ser susceptibles de drenaje percutáneo porque
son demasiado pequeños (es decir, <3 cm) o hay estructuras importantes (p. Ej., Intestino
delgado) adyacentes que impiden el acceso percutáneo. En aquellos que si es posible, los
pacientes mejoran en 24 a 48 horas. Sólo para los pacientes que no mejoran dentro de ese
marco de tiempo o no es posible el drenaje está indicada la cirugía. Por todo ello, la respuesta
correcta ante el caso clínico presentado es la número 1.
Mujer de 65 años que consulta por dolor cólico intermitente en fosa ilíaca izquierda,
alternancia en diarrea/estreñimiento y distensión abdominal con flatulencia de seis meses
de evolución. Se le realiza una colonoscopia, con el siguiente hallazgo en sigma (imagen
vinculada). ¿Cuál es la actitud MÁS apropiada en la consulta?

1. Recomendar una colonoscopia en 3 años

y continuaría el estudio etiológica de sus
síntomas.
2. Comenzar tratamiento con corticoides si
la diarrea es grave.
3. Recomendar una dieta rica en fibra
soluble y varios ciclos mensuales de
rifaximina.
4. Realizar un estudio de estadificación
previamente a indicar la resección
quirúrgica.
Comentario

El caso clínico hace referencia a una diverticulosis; trastorno muy frecuente, detectándose en
hasta el 65-80% de las personas de más de 65 años. En el 95% de los casos, se localizan en
sigma. En ocasiones pueden presentar dolor recurrente (malestar en el cuadrante inferior
izquierdo), generalmente en un periodo de estreñimiento y meteorismo, como en el caso
presentado. Con el objetivo de reducir el riesgo de complicación de la enfermedad, se ha
propuesto la utilización de rifaximina (antibiótico de acción intraluminal no absorbible), en
pauta cíclica de 7 días al mes y suplementos de fibra como Plantago ovata (7 g al día). En la
imagen se objetivan los pseudodivertículos en la luz del colon, sin poder precisar más datos a
nivel endoscópico que sugieran complicación sobreañadida.

Las características ecográficas del quiste hidatídico hepático permiten ayudan a decidir el
manejo terapéutico más conveniente. Respecto a la imagen vinculada, ¿cuál es la afirmación
CORRECTA?

1. Es unilocular y anecoico, por lo que se

Comentario
considera activo. Una opción terapéutica
Pregunta difícil sobre el diagnóstico ecográfico y es combinar aspiración, e infusión de
tratamiento asociado a la hidatidosis hepática. agentes escolicidas.
La hidatidosis hepática es una antropozoonosis 2. Al estar densamente calcificado no
causada por Echinococcus Granulosus, la requiere tratamiento farmacológico.
sintomatología más común es dolor abdominal 3. Por su aspecto ecográfico es inactivo y
y masa palpable. En cuanto a su diagnóstico las no requiere tratamiento, salvo
pruebas de laboratorio no son específicas, complicación.
puesto que la eosinofilia no es un hallazgo 4. Muestra vesículas hijas, lo que es
constante y a menudo se objetiva colestasis compatible con quiste activo. Su ruptura
disociada. Los análisis serológicos pueden ser puede producir diseminación peritoneal.
útiles aunque un resultado negativo no excluye el diagnóstico (los quistes hepáticos provocan
respuesta de anticuerpos en un 90% de los casos). Las pruebas de imagen constituyen la
herramienta fundamental para su diagnóstico, siendo la ecografía la técnica más generalizada
con una sensibilidad en torno al 90-95% permitiendo además seguimiento y valoración de la
eficacia del tratamiento médico. El TAC y la RNM se reservan para casos en los que la ventana
acústica es deficiente o hay que precisar relación con estructuras vasculares. La OMS ha
propuesto una clasificación ecográfica basada en la apariencia de los quistes hidatídicos y sus
etapas evolutivas. • CL: Lesión quística sin pared visible. • CE1 (Hialino): Pared quística visible y
ecos internos (signo de copos de nieve) ACTIVO • CE2 (Multivesicular): Quistes
multiseptados(imagen en panel de abeja) ACTIVO • CE3 (Membrana desprendida): Cavidad
acústica anecoica con membranas desprendidas parcial o totalmente. (C3a:Membranas
flotando desprendidas) (C3b: Vesículas hijas anecoicasjunto con áreas ecoicas)
(TRANSICIONAL) • CE4 (Heterogéneo): Imagen de contorno irregular, compleja, con patrón
heterogéneo de ecos. INACTIVO • CE5 (Calcificado): Formación con gruesas paredes
hiperecoicas calcificadas. INACTIVO En la actualidad no existe unificación de criterios en cuanto
al mejor tratamiento de la hidatidosis hepática, basándose en 3 pilares fundamentales :
Cirugía , drenaje percutáneo y uso de antiparasitarios. En función de la situación
clínica ,tamaño y localización de los quistes se elegirá la modalidad más adecuada. ▪
Tratamiento quirúrgico: La cirugía (Pericistectomía con extirpación del quiste entero y el tejido
fibroso que lo rodea) es el tratamiento de elección y se puede realizar por vía abierta o
laparoscópica. Está siendo reemplazado por tratamientos mas conservadores quedando
reservado para casos seleccionados: o Quistes de gran tamaño >5 cm CE2 y CE3b con múltiples
vesículas hijas, especialmente si comprimen estructuras vecinas o Quistes complicados (rotura,
fístula, infecciones, hemorragias) o Imposibilidad de realizar técnicas percutáneas o Riesgo de
rotura espontánea o secundaria manipulación percutánea. ▪ Drenaje percutáneo: El método
más empleado es el denominado PAIR (Punción , Aspiración , Inyección y Re-aspiración)
Consiste en la punción del quiste , aspiración de su contenido e inyección de escolicidas (etanol,
solución salina hipertónica). Es imprescindible descartar la existencia de comunicaciones
biliares previo a su administración. Está contraindicado en quistes superficiales por riesgo de
rotura , quistes que se comunican con el árbol biliar y C2 (panal de abeja), C3b, C4, C5. Sus
indicaciones son: o Pacientes inoperables, que rechazan la cirugía. o Recidiva a pesar de
tratamiento quirúrgico o médico ▪ En ambos abordajes debe iniciarse tratamiento con
albendazol días antes de la cirugía y continuarlo durante varias semanas después. Los quistes
inactivos CE4 y CE5 tan solo necesitarán control ecográfico anual salvo complicación.

Mujer de 76 años con clínica de ictericia indolora de tres semanas de evolución. En el estudio
con ecografía abdominal se identifica una lesión de 3 cm en cabeza pancreática. ¿Cuál es el
PRIMER estudio complementario para el diagnóstico y estadificación de esta lesión?

1. PET-TC.
2. Ecoendoscopia.
3. TC toraco-abdomino-pélvico con contraste.
4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Comentario

En un paciente con sospecha de obstrucción biliar o colestasis intrahepática, que además tiene
evidencia de lesión en cabeza de páncreas compatible con cáncer de páncreas, el primer paso
en la evaluación es la imagen biliopancreática: de forma inicial la ecografía abdominal y
posteriormente, colangiopancreatografía por resonancia magnética. Sin embargo, en muchos
casos, la TAC abdominal es la primera prueba de imagen por su rapidez y capacidad de dar
información. En este caso hay dos matices que hacen obligatorio marcar como correcta la
respuesta 3: el primero es que no aparece la colangio como alguna de las respuestas, y el
segundo, que ya en la pregunta orientan el caso hacia lesión pancreática siendo imprescindible
el TAC como parte del estudio de extensión. La ecoendoscopia y la CPRE son también
necesarias en el estudio de extensión y diagnóstico histológico del cáncer de páncreas, pero en
principio, siempre después del TAC abdominal.