Eventración diafragmática en adulto con abordaje abdominal.

Reporte de un caso.
INTRODUCCION
El diafragma es un órgano fibromuscular cuya función fisiológica es otorgar la
fuerza mecánica para la ventilación. Otra de las funciones del diafragma es dividir
la cavidad torácica de la cavidad abdominal. El diafragma se ve afectado rara vez
por enfermedades. (2) Entre las afecciones relacionadas con este, tenemos a las
eventraciones diafragmáticas traumáticas crónicas y las hernias diafragmáticas
crónicas, entidades que en ocasiones pueden ser confundidas. (4)
La eventración diafragmática es una elevación permanente de una parte o de todo
el diafragma sin solución de continuidad. Las eventraciones del recién nacido y del
niño de origen congénito, se distinguen de las del adulto, que en general son
consecutivas a una parálisis del nervio frénico. El músculo diafragmático
paralizado no se contrae y se convierte en una membrana flácida que produce
respiración paradójica. (1)
El cuadro clínico generalmente es asintomático; en caso de existir sintomatología,
ésta se relaciona a problemas respiratorios. (3) En las eventraciones izquierdas, el
estómago puede bascular bajo la cúpula diafragmática y expone a un riesgo de
trastornos de la evacuación gástrica, de disfagia o de vólvulo. (1) El diagnóstico se
corrobora con estudios de imagen. El tratamiento puede ser conservador o
quirúrgico, pero dependerá de la decisión del cirujano y el paciente. (3)
La indicación quirúrgica sólo debe formularse ante una eventración diafragmática
sintomática. Hay dos tipos de intervenciones: las gastropexias (fijación del
estómago al abdomen) y las suturas o las plicaturas diafragmáticas (con el
objetivo de tensar el diafragma). De modo general, la frenoplicatura por vía
torácica es la intervención que más se realiza. (1)
Presentación caso.
Masculino de 57 años, con los siguientes antecedentes de importancia: Trauma
cerrado de tórax y abdomen por accidente en motocicleta golpeándose contra manubrio
de motocicleta, sin manejo quirúrgico (2019). T abaquismo suspendido hace más de 30
años, refiere haber consumido alrededor de 3 cigarrillos al día durante 10 años,
con índice tabáquico de: 1.5. Niega enfermedades crónico degenerativas.
Inicia el día 08.02.2022 con dolor abdominal tipo cólico generalizado, de
intensidad 8/10, inicio súbito, que no se modificaba con cambios de posición,
acude con médico privado, donde se inicia manejo con polietilenglicol, así como
antiespasmódicos, refiriendo mejoría de síntomas.
El 14/02/2022 acude a urgencias por dolor torácico en hemitórax derecho y
hemiabdomen superior derecho, acompañado de disnea, con disminución de las
evacuaciones, con canalización de gases, niega fiebre, niega tos, niega otra
sintomatología agregada.
Exploración física:
Signos vitales tensión arterial 120/80 frecuencia cardiaca 80 frecuencia
respiratoria 22 temperatura 36.5% saturación O2 92%.
Se encuentra paciente activo, reactivo, orientado en sus 3 esferas neurológicas,
cuello cilíndrico, sin adenomegalias, tráquea central, tórax simétrico, con hipo
ventilación basal derecha, vibraciones vocales abolidas, submate en hemitórax
basal derecho. Ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad, abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, normoperistalsis, blando, depresible, no
doloroso, sin datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias palpables,
genitales acordes a edad y sexo, extremidades simétricas, integras, con llenado
capilar 2”, sin edema.
Se realiza radiografía de tórax en la cual se observa elevación de hemidiafragma
derecho, se solicita tomografía toracoabdominal simple y contrastada, observando
continuidad de todo el diafragma con presencia de órganos abdominales en
(colon) hemitórax derecho. Con antecedentes de trauma de tórax y hallazgos
tomográficos se realiza diagnóstico de eventración diafragmática.
Se ofrece manejo quirúrgico a paciente con plicatura de diafragma, por cercanía
de diafragma con colon y riesgo de perforación de colon en abordaje torácico se
decide realizar abordaje abdominal.
Con los siguientes hallazgos transoperatorios: Diafragma Laxo, desplazado a
cavidad torácica, peritoneo y colón sobre hígado, con adherencias laxas. Se
realiza plicatura de diafragma con técnica en bolsa de tabaco. Con sutura no
absorbible Prolene 1 en 3 planos. Se mantiene en vigilancia 72 hrs, sin
complicaciones postquirúrgicas se decide egreso y continuar vigilancia por
consulta externa.
Discusión:
La eventración diafragmática causada por debilidad de la parte muscular
diafragmática es muy rara, tiene una frecuencia de 1:10, 000 casos. Según su
etiología la podemos dividir en 2 grupos: 1 Congénitas: por atrofia congénita de las
fibras musculares del diafragma y su transformación fibrosa, el hemidiafragma
izquierdo es el más afectado con una relación de 5:1. 2 Adquirida: es debida a una
atrofia de los músculos diafragmáticos secundaria a lesión de uno o ambos
nervios frénicos, ya sea al nacimiento por tracción excesiva de la cabeza del
producto o por el antecedente de traumatismo cerrado o abierto de tórax, por
colocación de sonda endopleural, cirugía cardiotorácica o cervical y tumores. (3)
El cuadro clínico generalmente es asintomático; en caso de existir sintomatología,
ésta se relaciona a problemas respiratorios. (3) El diagnóstico se corrobora con
estudios radiológicos, de los cuales los más utilizados son la radiografía de tórax y
la tomografía axial computada. (3) Existen otros estudios radiológicos que nos
permiten realizar un diagnóstico de disfunción diafragmática, entre los que se
encuentran la fluoroscopía, ya sea por ultrasonido o por resonancia magnética. De
igual manera, la tomografía axial computada nos permite, en ocasiones, identificar
el trayecto del nervio frénico, se observa de mejor manera el parénquima
pulmonar y se evalúa la presencia o ausencia de alguna otra patología abdominal
o torácica concomitante. (2)
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. Los pacientes adultos con
eventración uní o bilateral generalmente se encuentran asintomáticos y el manejo
es conservador; sin embargo, si existe sintomatología secundaria a disfunción
diafragmática, el tratamiento quirúrgico es la elección. (2)
Generalmente, el manejo es quirúrgico y se describe la plicatura diafragmática
como técnica de elección. El objetivo del tratamiento es estabilizar el diafragma y
evitar un movimiento paradójico durante la inspiración. Las indicaciones de esta
técnica quirúrgica son que exista dependencia ventilatoria y disnea. La técnica
quirúrgica consiste en colocar líneas de sutura en la periferia del diafragma junto a
la caja torácica y así realizar un abordaje abdominal o torácico. Al realizar la
plicatura, generalmente el diafragma se desplaza entre uno y dos espacios
intercostales con dirección caudal. (3) Se ha visto que, a pesar de encontrarse
asintomáticos, los pacientes sometidos a plicatura, presentan mejoría en cuanto a
la función pulmonar. (2)
El pronóstico dependerá del grado de hipoplasia pulmonar y la de coexistencia de
alguna otra alteración. Las eventraciones diafragmáticas se pueden presentar en
pacientes con única manifestación clínica, la disnea que lleva al paciente a una
insuficiencia respiratoria desde leve a severa, siendo en estos casos una
indicación para el tratamiento quirúrgico. (3)

En este caso se decidió realizar abordaje abdominal ya que el colon se encontraba