Cod.
: PR-FOR - 003/01
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL C. C.:
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Proyecto:
Tipo de Inspección: PLANEADA NO PLANEADA
Lugar de Inspección:
Marcar con un "√" si es conforme, * De encontrarse alguna disconformidad, llenar los siguientes cuadros
Marcar con una "X" si existe disconformidad
Guantes de cuero, caña corta, sintetico, otros.
Uniforme de trabajo en buenas condiciones
Chaleco con cintas reflectivas
Tapones Auditivos u Orejeras
Nº Nombres y Apellidos
Fecha Programada
Condición Identificada Acción Correctiva Responsable Seguimiento
Clasificación de Cumplimiento
Zapatos de Seguridad
Lentes de Seguridad
Casco de Seguridad
Mascarilla y filtros
A B C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Observaciones
Clasificación de las condiciones subestándar:
Inspeccionado por: Responsable del área:
A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
Nombre y Cargo: Nombre y Cargo:
B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas. Firma:
Firma: Fecha Fecha
Cod.: PR - FOR - 002
INSPECCIÓN DE ALMACÉN C.C.:
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OBRA:
Tipo de Inspección: PLANEADA NO PLANEADA
Lugar de Inspección:
* En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros
Fecha
INSTALACIONES EN GENERAL Si No Clasificación
Condición Identificada Acción correctiva Responsable Programada de Seguimiento
A B C Cumplimiento
Orden y Limpieza
Accesos Libres y Seguros
Conexiones eléctricas, puesta a tierra
Cubierta o Techo en buenas condiciones
Iluminación adecuada
Avisos de Seguridad
Extintores distribuidos y señalizados adecuadamente
Botiquín de primeros auxilios
Depósitos de basura
Limpieza de servicios higiénicos
Otros
ARÉA DE ALMACENAMIENTO DE
BOTELLAS DE GAS COMPRIMIDO
Alrededores libre de objetos de aceites y grasas, material inflamable, etc.
Botellas y válvulas libre de aceites y grasas
Cilindros llenos o vacíos en posición vertical
Botellas claramente marcadas
Botellas vacías señalizadas como tal para su recojo
Botellas protegidas de helada, nieve o luz solar directa
Extintor cercano
Señales de seguridad: MSDS, Rombo NFOS, no fumar
Otros
ÁREA DE ALMACENAMIENTO HERRAMIENTAS
Orden y Limpieza
Estantes adecuados, altura y capacidad apropiada para almacenar
Clasificados correctamente
Identificación / Etiquetas
Ventilación adecuada
Extintor cercano
Otros
Observaciones:
Clasificación de las condiciones subestándar: Responsable del área:
Inspeccionado por:
A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser
terminada antes de las 24 horas. Nombre y Cargo: Nombre y Cargo:
B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72
horas. Firma: Firma:
:Fecha Fecha:
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos
semanas.
Cod.: PR - FOR - 003
INSPECCIÓN DE OFICINA C.C.:
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OBRA:
Tipo de Inspección: PLANEADA NO PLANEADA
Lugar de Inspección:
* En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros
Fecha
PUNTOS A VERIFICAR Si No Clasificación
Condición Identificada Acción correctiva Responsable Programada de Seguimiento
A B C Cumplimiento
Orden y Limpieza
Equipos eléctricos en correctas condiciones
Tomas eléctricas en buen estado, completamente opera
Cableado y tomas de los aparatos eléctricos no están s
Área señalizada como zona de NO FUMAR
Recipientes e basura se vacía con frecuencia
Iluminación suficiente
Ventilación suficiente
Extintores señalizados en un lugar de fácil acceso sin o
Los materiales inflamables se encuentran alejados de fu
Otros
Observaciones:
Clasificación de las condiciones subestándar: Responsable del área:
Inspeccionado por:
A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada
de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas. Nombre y Cargo: Nombre y Cargo:
B: Serio: La acción correctiva deberá ser
completada antes de 72 horas.
Firma: :Fecha Firma: Fecha:
C: Menor: La acción correctiva deberá ser
completada antes de dos semanas.
Cod.: PR - FOR - 004
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS C.C.:
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OBRA:
Tipo de Inspección: PLANEADA NO PLANEADA
Lugar de Inspección:
* En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros
Clasificación Fecha Programada
Item Herramientas
Condición Identificada Acción correctiva Responsable Seguimiento
A B C
de Cumplimiento
Observaciones:
Clasificación de las condiciones subestándar: Inspeccionado por: Responsable del área:
A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de Nombre y Cargo:
Nombre y Cargo:
inmediato y ser terminada antes de las 24 horas.
B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada
antes de 72 horas. Firma: Firma: Fecha:
:Fecha
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada
antes de dos semanas.
Cod.: PR - FOR - 005
INSPECCIÓN DE EXTINTORES C.C
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OBRA:
Tipo de Inspección: PLANEADA NO PLANEADA
Lugar de Inspección:
Marcar con un "√" si es conforme, marcar con una "X" si existe disconformidad * De encontrarse alguna disconformidad, llenar los siguientes cuadros
Cuenta con sujetador de mangueras en buen estado
Cuenta con pictograma de clase de fuego legible
Boquilla o Tobera limpia y sin obstrucciones
No sobrepasa la fecha de vencimiento
Acceso al extintor sin obstrucciones
Manguera limpia y en buen estado
Manija de acarreo en buen estado
Cuenta con precinto de seguridad
Manómetro dentro de lo permitido
Cilindro limpio y sin abolladuras
Código del Extintor Fecha Programada
Clasificación
Tiene pasador de seguridad
Condición Identificada Acción Correctiva Responsable Seguimiento
de Cumplimiento
Extintor codificado
A B C
Observaciones
Clasificación de las condiciones subestándar:
A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser Inspeccionado por: Responsable del área:
terminada antes de las 24 horas.
Nombre y Cargo: Nombre y Cargo:
B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas.
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos Firma: :Fecha Firma: Fecha:
semanas.
Cod.: PR - FOR - 006
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS Versión:
Página:
PROYECTO:
Tipo de Inspección: PLANEADA NO PLANEADA
OFICINA ALMACEN UNIDAD MOVIL
Ubicación del Botiquín:
UBICACIÓN O PLACA
Cuenta con Cantidad
Recomendada Estado
cantidad/ (Marcar con X) Fecha Programada
Item Medicamento o Insumo Observaciones Acción Correctiva Responsable Seguimiento
Unidad de Cumplimiento
Si No B R M No tiene
1 Guantes quirúrgicos. 02 paquetes
2 Yodopovidona 120 ml. solución antiséptico. 01 frasco
3 Agua oxigenada, mediano 120 ml. 01 frasco
4 Alcohol mediano 250 ml. 01 frasco
5 Gasas esterilizadas de 10 cm. x 10 cm. 05 paquetes
6 Apósitos. 08 paquetes
7 Esparadrapo 5 cm. x 4.5 mts. 01 rollo
8 Venda elástica de 3 pulg. x 5 yardas 02 rollo
9 Venda elástica de 4 pulg. x 5 yardas. 02 rollo
10 Algodón x 100 gr. 01 paquete
11 Venda triangular. 01 venda
12 Paletas baja lengua (para entablillado de dedos). 10 paletas
Solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 ft. (para lavado de
13 01 Frasco
heridas).
14 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras). 02 paquetes
15 Colirio de 10 ml. 01 frascos
16 Tijera punta roma. 01 tijera
17 Pinza. 01 pinza
18 Jabón antiséptico 01 jabón
19 Curitas 10 curitas
NOTA:
* Verificar si en el Botuiquín cuenta con el Manual de Primeros
Auxilios de la Empresa Inspeccionado por: Responsable del área:
* Si se encuentra algun medicamento que ya ha sido utilizado,
verificar en sus pespecificaciones cuanto tiempo despues de su Nombre y Cargo: Nombre y Cargo:
apertura puede ser utilizado para realizar su descarte y solicitar su
reposición.
Clasifiación del Estado de los Medicamentos:
Firma: :Fecha Firma: Fecha:
B: BUENO
R: REGULAR
M: MALO
Cod.: PR - FOR - 004
INSPECCIÓN DEL COMEDOR C.C.
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Tipo de inspección: INFORMAL PLANIFICADO
Lugar de inspección: ______________________________________________________
Inspeccionado por: ______________________________________________________ Firma: _______________ Fecha: _______________
Responsable del área: ______________________________________________________ Firma: _______________ Hora: _______________
* En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros
Fecha
OBSERVACIONES EN GENERAL Si No Clasificación
Condición Identificada Acción correctiva Responsable Programada de Seguimiento
A B C Cumplimiento
Orden y Limpieza
Pràctica medidas de higiene(corte de uñas s/esmalte),no usa joyas,etc.
Debe contar uniforme de color claro limpio,que cubra completamente la ropa.
Debe contar con gorro,mascarilla y guantes.
Iluminación adecuada
Avisos de Seguridad
Botiquín de primeros auxilios
Depósitos de basura
Limpieza de servicios higiénicos
Señales de Seguridad Por Ejm.:No fumar,etc.
Cuenta con extintor.
Hay presencia de animales en el comedor-cocina.
Abastecimiento de agua permanente.
Se encuntra los tachos de basura o comida,con tapa previamente con bolsas.
Los tachos de basura estàn alejados de la cocina y el almacen.
Mantiene los utensilios cubiertos.
Usa algun desinfectante.
Otros.
ALMACENAMIENTO DE LOS
ALIMENTOS
Utilizan productos envasados con ròtulo ,
con registro sanitario y con presencia de
fecha de vencimiento.
El àrea se mantiene limpia.
Registran los alimentos por orden de
llegada
Cuenta con tablillas para la colocaciòn de
sua alimentos(arroz,azùcar,etc)
Otros
Observaciones:
Clasificación de las condiciones subestándar:
A: Buena.
B: Regular: Razonablemente posible. La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
C: Malo: La acciòn correctiva deberà ser completada antes de 72 horas.
