HISTORIA CLINICA
La historia clínica es una narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y
sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen
físico y de la elaboración intelectual del personal de la salud y que permiten emitir un diagnostico
de salud o enfermedad (nosotros un diagnostico funcional).
Es un documento medico (descripción de hallazgos semiológicos que configuran síndromes, que
llevan a medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas), científico (la descripción de los
hallazgos deben servir para mejorar el conocimiento de las enfermedades), legal (los datos
escritos se pueden emplear como testimonios de enfermedad y justificación de medidas
diagnosticas y terapéuticas implementadas, con una adecuación a las normas de las buenas
practicas clinicas), económico (el conjunto de medidas tomadas poseen un costo que debe ser
cancelado por la institución, obra social o el paciente) y humano (debe reflejar la relación
establecida entre el medico y el enfermo, con el objetivo de curar/aliviar la enfermedad).
Estructura de la historia clínica.
1. ANAMNESIS.
1.1 Datos personales.
1.2 Motivo de consulta o internación.
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes.
1.4 Antecedentes personales.
1.4. 1 Fisiologicos.
1.4.2 Patologicos.
1.4.3 De medio.
1.4.4 Habitos.
1.5 Antecedentes heredo familiares.
2. EXAMEN FISICO.
3. RESUMEN SEMIOLOGICO.
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS.
5. EVOLUCION DIARIA.
6. EPICRISIS.
La anamnesis es una indagación que se realiza por medio de preguntas a un paciente para
caracterizar la enfermedad y los antecedentes que posee. Es obligatorio que lo realice un medico.
Debe poseer un orden para evitar olvidos u omisiones. Es recomendable realizarlo en un ambiente
tranquilo sin interrupciones.
Los datos personales son el apellido y nombre, fecha, dni, cobertura social, sexo, fecha de
nacimiento, estado civil, ocupación, profesión, domilicio, residencia, procedencia, teléfono,
religión y grupo sanguíneo.
Motivo de consulta o internación: es la portada medica de toda historia clínica. Se debe realizar
una orientación hacia un sistema que este afectado y la evaluación del padecimiento que nos trae
el paciente. No es un diagnostico, sino que síntomas, signos y cronología que el paciente nos vaya
relatando.
Enfermedad actual y antecedentes: en este paso debemos dejar al paciente que se exprese
libremente, contándonos los acontecimientos de como los ha vivido desde que empezó su
enfermedad. Luego se realiza un interrogatorio con el fin de ordenar y completar la exposición que
el paciente nos realizo. Debemos describir todo lo vinculado a la enfermedad (signos y síntomas),
tambien agregar los profesionales que lo atendieron, medidas diagnosticas, tratamientos (si
fueron cumplidos o no), el resultado y las modificaciones en la calidad de vida que provoco la
enfermedad en esta persona.
Antecedentes personales: se pueden dividir en cuatro categorías.
1. Los fisiológicos se indagara sobre aspectos relacionados con su nacimiento. Se refiere a
edad menarca – fecha de ultima menstruacion – ciclo regular o irregular y duración del
ciclo – embarazos (cantidad, se contabilizan abortos) – partos (cantidad, natural, cesarea)
– alimentación (suficiente, variada o no variada) – actividad física (sedentario o no
sedentario, consignar tipo y frecuencia) – sueño (reparador o no reparador) – diuresis
(cantidad de veces y parte del dia) – catarsis (frecuencia y características del acto y heces)
– actividad sexual (inicio o no inicio, sexualmente activo o no, métodos profilácticos que
use o métodos anticonceptivos) – menopausia (edad)
2. Los patológicos son las enfermedades que presento o presenta actualmente un paciente.
Para indagar sobre este tema debemos tener un orden para evitar omisiones, este orden
es: enfermedades de la infancia – enfermedades medicas (año de diagnostico) –
antecedentes alérgicos (a comidas y fármacos) – antecedentes quirúrgicos y traumatismos
(año de cirugía). Es importante que seamos buenos indagadores, creando una confianza
para que al paciente le permita recordar ciertas cosas olvidadas (se debe tener en cuenta
que el hombre tiende a olvidar los hechos desagradables del pasado).
3. Los de medio estan vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural
del paciente. Se debe indagar en un orden para evitar omisiones, este orden es: sobre el
lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia – casa/habitación – escolaridad –
ocupación – nucleo familiar – servicio familiar. Estos antecedentes pueden orientar hacia
la presencia de patologías geográficas y relacionadas con el trabajo, tambien nos informa
sobre el nivel educacional del enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus medios de
vida.
4. Los de habitos son las costumbres de un individuo que pueden proporcionar información
valiosa acerca de la personalidad y de las posibilidades de enfermar, como consecuencias
de ellas. Se debe indagar en un orden para evitar omisiones, este orden es: alimentación,
(intolerancia alimentaria y apetito) – catarsi intestinal - diuresis – bebidas alcoholicas
(fermentadas, destiladas, absinticas) – infusiones – tabaco (numero de cigarrillos y cantiad
de años que fuma) – drogas – medicamentos (nombre de droga, cantidad y forma de
toma) – habitos sexuales.
Antecedetes heredo familiares: es importante recaudar datos de este tipo de porque se intenta
averiguar enfermedades que puedan presentarse, ya sea una enfermedades hereditarias,
enfermedades coronarias, enfermedades alérgicas, enfermedades metabolicas, etc. Estos datos
pueden ser de un gran valor para aclarar una enfermedad actual que concurre a la consulta. Se
pregunta sobre la relación de parentesco (edad y patologías) y si fallecio (edad y causa).
Examen físico: debemos elegir el sistema o aparato que evaluaremos, de acuerdo al motivo de
consulta del paciente. Hay dos tipos de exámenes que son: 1) Examen general: inspección general
(estado de conciencia, actitud, decúbito, marcha, facie) – mediciones y controles ( FC, TA, FR, T°,
sat. O2, peso, altura, IMC, perímetro abdominal) – piel y faneras (color, tugor, elasticidad,
humedad, temperatura, lesiones primarias, lesiones secundarias, pelos uñas)– tejido celular
subcutáneo (cantidad, distribución, varices, circulación colateral, edema, adenopatías, otros)–
SOMA (postura, marcha, antropometría estatica- antropometría deinamica) – maniobras
semiológicas (raquis, sacroiliacas, MMSS, MMII) 2) Examen segmentario: cabeza y cuello (cráneo,
oídos, ojos, nariz, boca, tiroides, cartotidas, yugulares, otros) – aparato respiratorio (inspección,
expansión de vértice y bases, vibraciones vocales, claro pulmonar, murmullo vesicular,
auscultación de voz, ruidos patológicos, etc) – mamas – aparato cardiovascular (precordio, pulsos
periféricos, auscultación arterial, etc) – abdomen (inspección, auscultación, palpación superficial y
profunda, puntos dolorosos, orificios, herniarios, percusion, otros)– aparato genitourinario (puño
percusión, puntos reno-ureterales, examen genital, tracto rectal, otros) – sistema nervioso (pares
craneales, motricidad, reflejos superficiales y produndos, función cerebelosa).
Resumen semiológico: esta constituido por datos positivos de la anamnesis y del examen físico.
Cumple una doble finalidad, por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura y
por el otro nos sirve de base para las consideraciones diagnosticas.
Consideraciones diagnosticas: se fundamentan los sindromes clínicos que surgen de los signos y
de los síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. Sobre la base de estos
síndromes debemos hacer exámenes sobre diagnosticos diferenciales (cuando posee síntomas sin
una causa clara) y se realizan a uno o mas diagnosticos presuntivos (emitido por el medico cuando
no tiene la evidencia de un diagnostico preciso y definitivo), ya sea anatómico, funcional o
etiológico. Estos últimos orientan el plan terapéutico y los estudios complementarios necesarios
para alcanzar el diagnostico definitivo.
Evolucion diaria: se debe observar la evolución clínica del paciente de forma diaria y en ella se
debe registrar datos mensurables (temperatura corporal, el peso, la diuresis, el pulso, la presión
arterial, la frecuencia respiratoria, etc), cambios en el estado físico, resultado de exámenes
complementarios, informe de las consultas realizadas a los especialistas, informes de tratamiento
establecidos en el paciente con sus resultados, las modificaciones/reacciones adversas producidas
en el enfermo y una evolución general de la sintomatología que motivo la intervención del
paciente o que aparece durante esta. Es importante asignar fecha, firma y sello.
Epicrisis: se confecciona al momento del alta o del fallecimiento del paciente. En esta se
consignan los datos del paciente, los antecedentes patológicos relevantes, signos que motivo la
internación o el motivo de internación, los diagnosticos diferenciales planteados, los exámenes
complementarios, tipo de tratamiento con su respectivo resultado, evolución del enfermo, como
se encuentra en el momento del alta, que diagnosticos/tratamientos quedaron pendientes y por
un diagnostico de alta. Si es posible el criterio etiológico, anatomopatologico, funcional, el
pronostico del paciente, la terapéutica post alta y el seguimiento del paciente. Este se lo entrega
al paciente al momento del alta o si fallece se deja la constancia en la historia clínica y se elabora
el certificado de defunción.
