Registro en otro Organismo receptor

Solicitud de subsidio de desempleo

Alta inicial por:
Agotamiento prestación contributiva con responsabilidades familiares Subsidio extraordinario

Cotización insuficiente para prestación contributiva Agotamiento prestación contributiva sin responsabilidades familiares
Mayores de 52 años Revisión de expediente de invalidez

Persona emigrante retornada Persona liberada de prisión

Reanudación Prórroga del subsidio Opción de compatibilidad con el trabajo

a tiempo parcial

Tipo de prestación Tipo de colectivo Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el SEPE)

1. Datos personales

Nombre Yulisa Isabel 1º apellido Diaz 2º apellido Linares

Nº DNI o NIE 54583344C Nº Seguridad Social 350157687618 Fecha de nacimiento 15/05/2001 Sexo Femenino
Nacionalidad España País de retorno
País donde ha trabajado España Desde Hasta

DOMICILIO
Vía: Tipo Calle Nombre Jose Antonio Gutiérrez Mellado Núm. 25 Bis/Por 8 Escal. Piso 4 Letra D
Municipio Las Palmas G.C Código Postal 35018 Provincia Las Palmas

A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)

Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia

TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO

Fijo Móvil 611160903 611611835
Correo electrónico [email protected]

2. Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación

Nombre de la entidad financiera CaixaBank

IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S 2 5 2 1 0 0 6 8 5 9 3 0 0 2 0 0 2 6 2 5 7 1

Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.

3. Declaración de rentas en cómputo mensual de la persona solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo.
Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud o, en caso de prórroga, las obtenidas durante la percepción. En caso
de solicitud de prórroga indique la fecha de obtención de las rentas declaradas a continuación:

3.1 RENTAS DE LA PERSONA SOLICITANTE (en euros/mes)

Trabajo/pensiones 0,00 Capital mobiliario 0,00 Capital inmobiliario 0,00

Actividades profesionales/agrarias 0,00 Otras rentas 0,00 TOTAL 0,00

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 Nombre y apellidos Yulisa Isabel Diaz Linares DNI o NIE 54583344C

3.2 DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE O DEL OTRO PROGENITOR CUANDO EXISTAN HIJOS/AS EN COMÚN (en euros/mes)

Marvin Seitz Guerra

Nombre y apellidos DNI o NIE 45366792M
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00
Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales: Sí No

3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS/AS (Incluir únicamente los hijos/as, que conviviendo o no, estén a su cargo, menores de veintiséis
años o mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33 % o menores en acogida)

DNI o NIE
1º Apellido Seitz
2º Apellido Diaz
Nombre Mylena
Fecha de nacimiento 25/06/2022
Grado de discapacidad igual
o superior al 33 % Sí No Sí No Sí No Sí No
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00

4. Observaciones

• ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican en art. 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre,
por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS).
• DECLARO bajo mi responsabilidad, que:
¤ Son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Servicio Público
de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo,
¤ El cese se ha producido como persona trabajadora por cuenta ajena y no me encuentro en situación de reserva o excedencia forzosa ni
en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo,
¤ No recibo retribuciones, indemnizaciones o cualquier otro tipo de prestación compensatoria.
¤ No tengo vínculo de parentesco hasta el segundo grado, ni he convivido con los empresarios/as durante el tiempo en que he trabajado
para ellos/as, ni he formado parte del Consejo de Administración realizando labores de dirección y gerencia en alguna de las empresas
en las que he cesado, ni poseído su control efectivo directo o indirecto.
¤ Actualmente no desarrollo actividad mercantil alguna.
¤ Quedo informado/a de las obligaciones que se indican en el art. 299 de la TRLGSS y de los compromisos que adquiero al firmar esta solicitud,
quedando reflejados en el reverso de la misma.

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 Nombre y apellidos Yulisa Isabel Diaz Linares DNI o NIE 54583344C

Diligencia
Diligencia dede documentación
documentación presentada
presentada en elen el trámite
trámite de la de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio
solicitud Público de Empleo
(A cumplimentar Estatal
por el SEPE)

DOCUMENTOS COTEJADO
COTEJADO RECIBIDO
RECIBIDO REQUERIDO
REQUERIDO

DNI, pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero/a (TIE), documento identificativo en su país

de origen.
Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero/a (NIE).
DNI, pasaporte, TIE, documento identificativo en su país de origen del cónyuge, otro/a progenitor/a
y/o los hijos/as.
Libro de Familia o certificación del Registro Civil de nacimiento o de familia. En el caso de las
personas extranjeras, documento equivalente a los citados anteriormente, con traducción oficial
al español
Documento acreditativo de la titularidad de la cuenta que nos ha facilitado (cartilla, recibos, etc.).
Certificado del grado de discapacidad o resolución que la reconozca.
Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio.
Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud.
Fotocopia de la resolución del expediente de revisión por mejoría.
Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.
Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados/as.
Formulario U1 o E-301 o documento equivalente.
Certificación de la Dirección del centro penitenciario.
Certificado del Servicio Público de Empleo Autonómico de acreditación de las acciones
de la BAE.
Otra documentación:

Observaciones (A cumplimentar por el SEPE)

Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril,
de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar
una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
PROTECCIÓN DE DATOS.- Los datos de carácter personal recogidos en esta solicitud serán objeto de tratamiento por parte del SEPE, en el ejercicio de
poderes públicos, cuya finalidad es la realización de las funciones derivadas de la solicitud de prestaciones por desempleo y, en su caso, las cesiones
previstas legalmente de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679 y a la L.O. 3/2018. Tiene derecho al acceso, rec-
tificación, oposición o supresión de sus datos. Todo ello en los términos legalmente establecidos. Más información en https://www.sepe.es/HomeSepe/
mas-informacion/aviso-legal.html

Fecha de presentación de la solicitud y firma de la persona solicitante Fecha de presentación de la solicitud y firma de la persona receptora

Las Palmas G.C a 07 de Marzo de 20 23 Las Palmas G.C a 07 de Marzo de 20 23

Fdo.: Yulisa Isabel Diaz Linares Sello de la Unidad Fdo.: Yulisa Isabel Diaz Linares
De acuerdo con lo previsto en el art. 296.1 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), aprobado por Real Decreto Legislativo
8/2015, de 30 de octubre, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado
la solicitud y notificarla debidamente.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no se hubiera notificado la resolución, la solicitud se
entenderá desestimada por silencio administrativo de acuerdo al artículo 129.3 de la TRLGSS y el interesado podrá interponer reclamación previa
conforme al art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social.
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al teléfono 060.

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 Obligaciones y compromisos que adquiere al firmar esta solicitud

• Buscar activamente empleo, participar en las acciones de mejora de la ocupabilidad que se determinen por los
SPE, en su caso, dentro de un itinerario de inserción.
• Facilitar al Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE) y a los Servicios Públicos de Empleo Autonómicos (SPE), la infor-
mación necesaria para garantizar la recepción de notificaciones y comunicaciones (domicilio).
• Proporcionar la documentación e información necesaria para el reconocimiento, suspensión, extinción o reanuda-
ción del derecho a los subsidios y comunicar a los SPE y al SEPE, el domicilio a efectos de notificación y cualquier
cambio en su situación (cambio de domicilio, baja médica, variación de número de hijos/as, desplazamiento al
extranjero...).
• Suscribir y cumplir las exigencias del compromiso de actividad.
• Solicitar la baja en el subsidio, cuando se produzcan situaciones de suspensión o extinción del derecho o se dejen
de reunir los requisitos exigidos para su percepción.
• Inscribirse y mantener la inscripción como demandante de empleo en los SPE.
• Acudir, cuando haya sido citado/a (ofertas de empleo, acciones formativas o de orientación...), ante los servicios
públicos de empleo o las agencias de colocación correspondientes.
• Devolver el justificante, en el plazo de cinco días, de haber comparecido en el lugar y fecha indicados, a fin de
cubrir la oferta de empleo facilitada.
• Reintegrar los subsidios percibidos indebidamente.
• Las personas perceptoras del subsidio de mayores de 52 años deben presentar la declaración anual de sus rentas
acompañada de la documentación acreditativa que corresponda.

Si se coloca y el trabajo que realiza es por cuenta ajena a tiempo parcial, infórmese en www.sepe.es o en su oficina
de prestaciones sobre la posibilidad de compatibilizar dicho trabajo con la percepción del subsidio.

RECUERDE:
El hecho de incumplir las citadas obligaciones o compromisos puede conllevar la aplicación de las sanciones corres-
pondientes. El falseamiento de datos para obtener fraudulentamente el subsidio supondrá una infracción muy grave,
lo que dará lugar a la pérdida y posible exclusión del derecho a percibir cualquier prestación económica durante un
año.

En la sede electrónica, accesible a través de https://sede.sepe.gob.es,

puede realizar los siguientes trámites:

- Reconocimiento de la prestación - Obtención de certificados - Cita previa

- Solicitud de prestaciones - Desistimiento - Comunicación de variación
- Modificación datos bancarios - Declaración anual de rentas de situación personal, familiar,
- Prórroga de subsidio - Baja de la prestación laboral o de rentas
- Consultas - Gestión de la documentación

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