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colecistitis-y-colelitiasis
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● COLECISTITIS:
Definición: Síndrome de dolor en hipocondrio derecho, fiebre, y leucocitosis
asociada con la inflamación de la vesícula biliar.
Litiásica = con piedra Alitiásica = sin piedra
● COLELITIASIS:
Definición: Cálculos dentro de la vesícula biliar
DEFINICIÓN:
Obstrucción de la salida de la bilis de la vesícula generalmente causada por litos o litos
en forma de barro biliar.
Cuando ocurre el fenómeno obstructivo, se altera el epitelio que produce moco, por lo
que causa que nada entra y nada sale, y continua la producción del moco, lo que
aumenta la presión dentro de la vesícula y a la vez, llevando a la acumulacion de
bacterias dentro de la vesicula biliar, causando la activación de la cascada
proinflamatoria, donde actúan las prostaglandinas y se aumenta el proceso
inflamatorio.
¿Qué sucede con el sistema venoso y arterial en el proceso inflamatorio? disminuye.
Las venas colapsan porque sus paredes son más delgadas que las arterias, generando
más complicaciones al no haber drenaje venoso, en el sistema arterial habría más
edema, por lo que lleva a la limitación de la circulación y hay hipoxia, necrosis y se
perfora el órgano, dando un efecto de asa cerrada.
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FORMACIÓN DE LOS CÁLCULOS O BARRO BILIAR:
Hay un desequilibrio entre:
- Agua
- Ácidos grasos
- Sales biliares
… → TRIÁNGULO QUE MANTIENE LA BILIS
Por lo que si hay alteración en estos se formarán los LITOS que posteriormente termina
convirtiéndose dentro de la vesicula en calculos biliares
TIPOS DE CÁLCULOS MÁS FRECUENTES:
- De colesterol (de color amarillos) (hecho por sustancias que conforman la bilis)
- Pigmentados (de color negro) ( hechos de bilirrubina y calcio)
● Cálculos que se forman en la vía biliar → PRIMARIOS
● Cálculos que se forman dentro de la vesícula biliar → SECUNDARIOS
- Cálculos biliares
- Tumor: ej: Adenocarcinoma de vesícula, CA de vesícula
- infecciones: VIH/Sida
- Problemas en los vasos sanguíneos
Antecedentes o factores de riesgo:
- Género (ser mujer)
- La obesidad
- Embarazo
- Haber sido sometido a cirugía bariátrica
- Edad fértil
- Desequilibrio en lípidos
- Hereditario → MÁS IMPORTANTE
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Los pacientes con colecistitis aguda típicamente se quejan de:
- Dolor abdominal, con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho o el
epigastrio.
- Característicamente, el dolor de la colecistitis aguda es constante e intenso y,
por lo general, prolongado (más de cuatro a seis horas).
- El dolor puede irradiarse al hombro derecho o a la espalda.
- Las quejas asociadas pueden incluir fiebre, náuseas, vómitos y anorexia.
- A menudo hay antecedentes de ingestión de alimentos grasos una hora o más
antes del inicio del dolor.
El diagnóstico definitivo se realiza con UN criterio A + UN criterio de B + UN criterio de C
El diagnóstico sospechoso se realiza con UN criterio A + UN criterio de B
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE TOKYO:
Se clasifica en Grado II: si presenta al menos 1 criterio
Se clasifica en Grado III: si presenta al menos 1 criterio
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EXAMEN FÍSICO:
Inspección:
Abdomen globoso
Masa en cuadrante superior derecho
Si presenta dolor o sensibilidad
Abultamientos
Tumores
Palpación:
Signos que podemos encontrar en un paciente con colecistitis:
Signo de murphy: → PATOGNOMÓNICO
Se le solicita al paciente que realice una inspiración, el médico debe realizar una
palpación profunda en el punto cístico, la suspensión súbita de la inspiración indica
que el signo es positivo y que la vesícula biliar se encuentra inflamada.
Punto cístico: intersección entre la línea imaginaria medioclavicular derecha hasta el
reborde costal derecho.
LABORATORIOS:
- evidencia leucocitosis (10.000 - 15.000 células /µL)
- La bilirrubina sérica se incrementa un poco [<85.5 µmol/L (5 mg/100 mL)]
- alrededor del 25% muestra ligeras elevaciones de las aminotransferasas
séricas.
ESTUDIOS DE IMÁGEN:
Ecografía transabdominal:
- Sensibilidad 99% (50 a 60% en piedras < 3mm)
- Especificidad 84%
DATO: Pierde sensibilidad en px con barro biliar
Si en ecografía se evidencia:
- engrosamiento a nivel de la pared de la vesícula y
- sombra acústica posterior (indica presencia de cálculo dentro de la vesícula biliar)
→ SIGNO ECOGRÁFICO CARACTERÍSTICO DE COLECISTITIS CALCULOSA/LITIÁSICA
En caso de que los cálculos sean < 3mm → GAMMAGRAFÍA o ENDOSONOGRAFÍA
En algunos casos se utiliza → LA COLANGIORESONANCIA
TOMOGRAFÍA → NO sirve para diagnóstico, sirve más para detectar complicaciones.
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El tratamiento del paciente va de acuerdo a la clasificación severidad en la que se
encuentre:
BAJO RIESGO (ASA I - III):
- Mejora clínica → COLECISTECTOMÍA ELECTIVA DURANTE HOSPITALIZACIÓN
- Deterioro clínico→ COLECISTECTOMÍA DE URGENCIA
ALTO RIESGO (ASA III - V):
Mejora clínica → DAR DE ALTA →
Deterioro clínico → COLECISTECTOMIA PERCUTANEA →
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO:
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TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE TOKYO:
GRADO I: NO es necesario manejar con antibiótico, a menos de que vaya a ser
intervenido quirúrgicamente al momento que ingresa.
Colecistitis agudas NO complicadas: no es grado 2 ni 3
- tiene cálculos en la vesícula
- inflamación y con leucocitosis leve
- cuadro de dolor reciente
- no ha hecho fiebre
- no está taquicárdico
- no disneico
- no hay 72 horas de evolución del cuadro
SI se lleva a cirugía y resuelve a través de COLECISTECTOMÍA
- solo administrar los antibióticos de profilaxis
(se utilizan los antibióticos de rutina: Ceftriaxona y Ampicilina sulbactam)
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GRADO II: Puede ser asociada a gérmenes bacteroides por lo que debo colocar
antibiótico, NO profilaxis.
- iniciar metronidazol + ceftriaxona
TRATAMIENTO ES → QUIRÚRGICO
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GRADO III: (falla de órgano) administrar:
- Meropenem (carbapenémicos son de elección)
- Piperacilina tazobactam
- Estabilizar al paciente (UCI)
Ejemplo si tiene: hiperglucemia, trombocitopenia, hipotensión → falla multiorgánica
TRATAMIENTO ES → QUIRÚRGICO
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El momento de la cirugía depende de las condiciones en las que se encuentre el
paciente según la clasificación de ASA:
de ASA 1 a 3 = QUIRÚRGICO PROGRAMADO (el momento quirúrgico cambia)
Idealmente cuando el paciente llega debería ser intervenido, pero no ocurre
normalmente en los hospitales.
Hay pacientes como ASA del 4 al 5 → CIRUGÍA NO pueden esperar:
SI LA CAUSA ES BILIAR
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PODEMOS TENER PACIENTES ASA 1 PERO QUE TENGAN TOKYO 3
→ DEBE OPERARSE INMEDIATAMENTE
PODEMOS TENER PACIENTES ASA 5 PERO CON TOKYO 1
→ DEBE CONTROLARSE LAS COMORBILIDADES Y PROGRAMARSE PARA CIRUGÍA
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¿QUÉ PROCEDIMIENTOS SE LES PUEDE REALIZAR?:
GOLD ESTÁNDAR → PROCEDIMIENTO POR VÍA LAPAROSCÓPICA
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