CONSTIPACIÓN CRÓNICA Dra.

Maureira

❖ Se considera que un niño es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si éstas son duras, pequeñitas, dolorosas o insuficientes y si persiste
materia fecal en el recto. (muchas veces se puede observar al observar ano, se ve esfínter anal externo entreabierto)

❖ Tránsito normal a distintas edades:

- Recién nacido: 90% elimina meconio las 1eras 24 hrs (6-7 veces al día dependiendo de cuantas veces se alimente, es decir, cada vez
que el niño se alimente presenta reflejo gastro cólico por lo cual tiene deposiciones→ normal)
- Lactante menor 3 meses: 3-4 deposiciones al día /LM
- 6-12 meses: 2 deposiciones al día
- 1 a 3 años de vida: promedio de 1,4 deposiciones al día
- > o igual a 4 años de edad: 1 deposiciones al día similar al niño mayor

❖ Epidemiología:
o La constipación constituye un problema frecuente en pediatría. (sobre todo cuando uno lo pregunta ya que los padres la mayoría de las veces
lo ven como algo normal (por ej. Porque papa es constipado) por eso se debe preguntar frecuencia y consistencia de las deposiciones)
o Motivo de consulta en 3 a 5% de los niños atendidos en forma ambulatoria y al 15 a 25% de los pacientes referidos al gastroenterólogo
infantil.
o Posterior a la pubertad y en adulto joven, más frecuente en mujeres.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA DEFECACION (ROMA IV)

❖ Constipación funcional
Vamos a hablar de constipación funcional en dos grupos etarios diferentes:
- Lactantes y preescolares
- Mayores de 4 años (desarrollo neurológico normal)

Dejando de lado 2 cosas:

• Defecación dolorosa en lactante menor de 6 meses. No es poco frecuente. Consultan por que el niño se pone rojo, hace sonidos al defecar,
pero la caca sale con consistencia y color normal (liquidas, amarillas, blanditas) Eso no es constipación, es un problema de inmadurez a nivel
del sistema intestinal.
• Incontinencia sin retención fecal (que tiene generalmente un origen de tipo psiquiátrico)

CONSTIPACION FUNCIONAL EN NIÑOS MENORES DE 4 AÑOS (CRITERIOS DE ROMA IV)

• Dos o más criterios, los cuales deben de estar presentes por lo menos 1 vez/mes en un paciente menor de 4 años
1) Dos o menos defecaciones/semana
2) Antecedente de retención excesiva de heces
3) Antecedente de evacuaciones dolorosas o duras
4) Antecedente de heces de gran tamaño
5) Presencia de masa fecal en el recto

En niños que ya no usan pañal, los siguientes criterios pueden aplicar:

6) Por lo menos 1 episodio de incontinencia fecal/semana después de haber dejado el pañal
7) Antecedente de heces de gran tamaño que obstruyen el inodoro

CONSTIPACIÓN CRÓNICA FUNCIONAL EN NIÑOS MAYORES DE 4 AÑOS (CRITERIOS DE ROMA IV)

• Dos o más criterios, los cuales deben estar presentes por lo menos 1 vez/semana por un mínimo de 1 mes, con insuficientes criterios para el
diagnóstico de síndrome de intestino irritable
1) Dos o menos evacuaciones/semana en un niño con edad de 4 años en adelante
2) Por lo menos 1 episodio de inconstancia fecal/semana
3) Antecedente de posturas de retención (típico niñx que despues de comer se produce el reflejo gastrocólico y cruza piernas, agachado
para contener las deposiciones ya que recordemos que el esfínter anal externo es voluntario entonces el lo trata de contraer)
4) Antecedente de evacuaciones dolorosas o heces duras
5) Presencia de masa fecal en el recto
6) Antecedente de heces de gran diámetro que obstruyen el inodoro

Después de una evaluación exhaustiva, los síntomas no pueden ser atribuidos a otra condición medica
 FISIOPATOLOGIA
❖ Condiciones necesarias para evacuaciones normales:
• Volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto
• Normalidad anatómica y de la función motriz del colon y del recto
• Correcto del reflejo recto-esfinteriano
• Participación voluntaria del individuo

2 o 3 veces al día, existe un paso de materia fecal al recto, una vez que este contiene una cierta cantidad se
distiende, y esa distención (porque es un músculo) produce un reflejo, pasa materia fecal por el esfínter anal
interno, que se relaja, hacia la zona del canal anal y cuando esta en el canal anal, se siente la sensación de
pujo. Y la persona de forma voluntaria relaja el esfínter anal externo y se produce la defecación. Ahora si no
relajamos el esfínter externo (por ejemplo, el niño se sienta, aprieta las piernas y no quiere ir al baño, ya
sea porque tiene una fisura, por dolor, o porque está jugando y no tiene tiempo, etc), este no se va a abrir y
las deposiciones que estaban en el canal anal vuelven y suben hacia el recto, el cual las contiene porque es
un musculo, y cuando este se vuelve a llenar, se produce nuevamente la distensión y se produce nuevamente
el reflejo.

Si hay una retención de heces, se puede producir una deshidratación y endurecimiento de estas
deposiciones con distensión del recto, lo que lleva a una incontinencia fecal porque se reduce la
sensación rectal y por lo tanto el reflejo de la defecación.

Imagen de un enema baritado A-P con un gran fecaloma:

Esto lo que hace es que por un lado disminuye el reflejo y por otro lado entreabre el esfínter anal externo, provocando
el escurrimiento fecal involuntario, de heces liquidas. Mancha un poco su ropa interior porque es poca cantidad y
los papás lo pueden interpretar como diarrea o como una incontinencia fecal cuando en realidad este niño está tan
constipado que tiene una gran deposición (fecaloma) que no permite que el niño vaya al baño.
El recto permanece ocupado en forma permanente y las deposiciones retenidas se van endureciendo por reabsorción
de agua y dan origen a un fecaloma que va creciendo tanto en diámetro como en longitud.
La pared rectal permanece distendida y va perdiendo capacidad de contraerse efectivamente, lo que aumente la
retención fecal.
Con el crecimiento del fecaloma, se produce dilatación del recto y del colon, constituyendo un megacolon y
megarrecto (no recuperable 100%) , cuyo tamaño dependerá del tiempo del grado y tiempo de obstrucción.
La masa fecal retenida, entreabre el canal, y se produce escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no percibe y
que es interpretado como encopresis en el niño ya entrenado (usualmente mayor de 4 años).

CAUSAS DE CONSTIPACIÓN
1. Orgánicas: 5-10%
2. No orgánicas (funcionales): 90-95%

Ese 5-10% tenemos que descartarlas si o si.

CONSTIPACIÓN ORGÁNICA
❖ Causas (de más a menos frecuentes):
− Alergia a la proteína de leche de vaca
− Alteraciones anatómicas de región anal: Ano anterior (importante examinar a los niños)
− Alteraciones de la inervación: Enfermedad de Hirschprung
− Fibrosis quística
− Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metabólicos: hipotiroidismo
− Botulismo infantil
− Intoxicación por plomo

Enfermedad de Hirschprung: sospecha en lactantes menores que tengan antecedente de eliminación tardía del meconio y que siempre ha sido
constipado. Por lo tanto, en un niño < 1 año con constipación, siempre se estudia.
CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
Durante la vida del niño existen varios episodios, etapas donde si no se manejan bien podemos llevar a que el niño presente una constipación funcional

• Durante la época del destete: aproximadamente a los 6 meses, porque el lactante pasa de tomar leche materna a fórmula o semisólidos (o
cuando empieza a comer si no tiene suficiente cantidad de líquidos, etc.)
• Suele iniciar o reactivarse, alrededor de los 2 años, cuando comienza el retiro de los pañales.
• Comienzo de la escuela, donde los baños son públicos y abiertos.

❖ Causas:

− Hábitos inadecuados: alimentación, defecación − Fobia al baño

− Medicamentos: anticolinérgicos, anticonvulsivantes, − Depresión
opiáceos, antidepresivos, Ritalin, diuréticos, − Anorexia nerviosa
simpaticomiméticos, pseudoefedrina, AINES, − Predisposición genética
antihipertensivos, antiarrítmicos, etc. − Estilos de vida compartidos por todo el grupo familiar: que
− Actitud coercitiva al inicio de control de esfínteres coman poca fibra, mucha comida chatarra, poca agua, etc.

¿CÓMO ENFRENTAR AL PACIENTE?

El diagnóstico es netamente clínico, no necesitamos hacer exámenes para hacer el diagnóstico de constipación. Probablemente los vamos a necesitar
para ver su etiología, pero no para hacer el diagnóstico.

1. Determinar si es funcional u orgánica. • Abuso

• Psicosocial, cambio ambiental, separación de los padres,
2. Edad de comienzo: familia disfuncional, depresión
• Aprox 6 meses: cambio de líquidos a sólidos
• 2- 2,5 años: retiro de pañales 4. Presencia o no de incontinencia (fecaloma)
• 4 años: comienzo época escolar 5. Dieta: investigar cómo es, si come fibra o solo grasas?. Descartar
alergia a proteína leche de vaca y enfermedad celíaca.
3. Factores desencadenantes posibles:
• Dolor (fisura, abuso sexual)
• Cambios en la dieta

ORIENTAN A CAUSA ORGÁNICA QUE DEBE SER DERIVADO PARA ESTUDIO

• HISTORIA • EXAMEN FÍSICO
- Inicio sea antes de los 12 meses - Distensión abdominal
- Retraso en la eliminación de meconio (más de 48 hrs) - Posición anal anterior
- Sangre en deposiciones - Fístula periananal
- Ausencia de conducta retentiva - Anormalidades o tumor en zona lumbar (sospecha de
- Retraso pondoestatural una espina bífida oculta)
- Sin respuesta a tratamiento convencional - Alteración de la micción
- Miedo extremo al examen físico anal o cicatrices en la
zona

EXÁMENES
El diagnóstico es totalmente clínico, se hace con la historia clínica y examen físico. No se necesitan exámenes, estos tienen utilidad solamente para ver
su etiología.

• Indicaciones:
- Estudio del paciente cuando historia y examen físico orienten a constipación orgánica.
- Pacientes con presentación típica de constipación funcional donde falla tratamiento bien efectuado (al controlarlo al mes no ha tenido
resultados)

❖ Radiografía de abdomen: extensión de impactación fecal y seguimiento del paciente (no se recomienda)

❖ Enema Baritado: es de especialista y me “dibuja” por dentro todo el colon. Sirve para el diagnóstico de Enf. Hirschsprung. Muestra zona de
transición, dilatación de colon sano. Desproporción ampolla recto. Sensibilidad 70 % y especificidad 83% (Alta irradiación).

❖ Electromanometría anorrectal: discrimina entre constipación funcional y alteraciones de inervación. Es operador dependiente. Sensibilidad
91% y Especificidad 94%.

❖ Biopsia rectal: establece o excluye diagnóstico de Hirschsprung, histología con presencia o no de células ganglionares en plexos submucosos.
Sensibilidad 93% y Especificidad 98%
 CASOS CLINICOS
• Constipación funcional en niño de 5 años:
o Enema baritado de colon de proyecciones anteroposterior y lateral.
o Muestra dilatación y elongación del colón, en especial del rectosigmoides con
abundante material fecal en su interior (R: recto). Vemos cómo se va
produciéndose lentamente un megacolon. Si esto avanza en el tiempo y se
deshidrata puede llegar a un fecaloma (la gran cantidad de heces en recto)

• Enfermedad de Hirschsprug en niño de 6 meses de edad:

o Enema baritado de colon en proyección lateral.
o Muestra una disminución de calibre relativa del recto (R) con dilatación proximal del sigmoides (S)
y sitio probable de zona de transición en la región rectosigmoidea (flecha), donde está el problema de
inervación.

TRATAMIENTO
Los pilares fundamentales del tratamiento de la constipación funcional son:
• Desimpactación fecal cuando es necesario (frente a fecaloma)
• Medicamentos de mantención (reacumulación de deposiciones) → es un tratamiento de largo tiempo, generalmente 6 meses
• Cambio de dieta
• Entrenamiento del colon
• Educación del niño y familiares (educar que por ejemplo cuando hay escurrimiento eso no es voluntario)

DESIMPACTACIÓN Y VACIAMIENTO DEL FECALOMA

❖ Soluciones orales o nasogástricas de polietilglicol (PEG) de 3.350 por 3 días, en dosis de 1 a 1,5 grs/kg/día (disueltos en agua). Esto es lo más
usado. Es un soluto osmolar entonces atrae agua e hidrata al fecaloma.

❖ A veces los fecalomas pueden llegar a ser tan grandes que tienen que ir a desimpactación manual en pabellón (con anestesia general) → cada
vez menos frecuente ver que se llegue a esto.

❖ No los nombro la Dra:

• Proctoclisis: agua destilada 1000cc + bicarbonato de Na 15 grs+ vaselina líquida 1 amp . Vol 10 – 20 cc/kg en 3 a 4 horas.
• Lavados: polietilenglicol 3350 con electrolitos

MEDICAMENTOS DE MANTENCION VÍA ORAL

• Si no hay fecaloma o si ya se extrajo, lo que se tiene que usar son medicamentos de mantención, vía oral. Son solutos osmóticos.
• Los más utilizados son PEG y lactulosa, pero se prefiere más PEG porque produce menos distensión que la lactulosa y por lo tanto menos dolor
abdominal por esto mismo.

❖ Polietilenglicol 3350 sin electrolitos:

- Dosis de 0,2 a 0,8 grs/kg/ día en 240 ml de agua o jugo de fruta. Se tiene que tomar de una vez porque se gelatiniza (no dar de a sorbos)

❖ Lactulosa:
- Disacárido artificial galactosa-fructosa, que no se absorbe a nivel intestinal (avisarles a los padres ya que es un tratamiento largo y
deben saber que es un azúcar pero que no se absorbe). Dosis: 2-cc/kg/día, en 2-3 dosis diarias, en preescolares. Puede producir
flatulencia y dolor abdominal justamente porque no se absorbe.

❖ Extracto de sopa de malta:

- Maltín, se da de 2-10 cc en mamadera de 240 cc, mal sabor.
❖ Otros laxantes:
- Otros laxantes, como los que contienen derivados del Sen y la fenolftaleína están contraindicados en pacientes pediátricos, por sus
acciones adversas al corto o largo plazo, que incluyen, respectivamente: mecanismos irritantes del intestino y posibles acciones
mutagénicas y cancerígenas.

DIETA
❖ Estilo de vida saludable
❖ Aumentar Fibra
❖ Evitar comida chatarra
❖ Evitar exceso de azúcares refinados

Como tratamiento es de larga data tenemos que hacer cambios en la dieta. También se puede educar al colon.

EDUCACIÓN
❖ Incontinencia no es una actitud desafiante
❖ Explicar el porqué se llegó a la constipación
❖ Proceso de recuperación dura 6 meses o más, no se debe suspender inmediatamente recuperado el paciente
❖ Casa:
- Posponer el entrenamiento hasta normalizar el tránsito
- Sentarse en baño 5 -10 min después de comidas (aprovechar el reflejo gastrocólico), niñx debe estar tranquilo, relajado
- Uso de piso o taburete y adaptadores de baño para poder relajar el periné (para poder apoyar los pies)
- Recompensas y estímulo positivo cada vez que el niño tenga deposiciones.
- Registro de deposiciones, características, periodos de incontinencia, dolor→importante para que médico que este evaluando pueda tener
esta información

ENTRENAMIENTO DEL CONTROL ESFINTERIANO (estudio de USA)

➢ 26% control diurno 24 meses de edad
➢ 85% 30 meses
➢ 98% 36 meses

Muchos sacan los pañales a los 2 años y quizás sea muy pronto para hacerlo porque recordemos que el sacar los pañales es un periodo critico para
que el niño desarrolle constipación funcional.