HOJA PARA EVALUCIÓN DE FISIOTERAPIA PEDIATRICA
Datos Generales
Nombre y apellido_____________________________________ cédula__________________________
Sexo _________ Fecha de nacimiento _____/_____/________ S.S ________________________
Edad cronológica _____ Edad corregida ______ Peso______ Talla_______ IMC______
Información Familiar
Familiar responsable ___________________________ Teléfono___________________
Edad de los padres durante la gestación ______, _______ G_____, P_____, A_____, C_____
APGAR _____/______
Riegos Prenatales: Riegos Perinatales Riesgos Postnatales:
Antecedentes familiares _________________________________________________________________
Antecedentes personales ________________________________________________________________
Médico de referencia__________________________ Motivo de asistencia______________________
EXAMEN CLÍNICO
DESARROLLO NEUROMOTOR E INTEGRIDAD SENSORIAL
0 = Sin resistencia a través del curso del estiramiento.
1 = Resistencia escasa a un ángulo especifico a través del curso del estiramiento sin evidente contracción muscular.
2 = Evidente contracción muscular a un ángulo específico, seguido de relajación por interrupción del estiramiento.
3 = Clonus (movimiento brusco e incontrolado) que aparece a un ángulo específico que dura menos de 10 segundos cuando el
evaluador está haciendo presión contra el músculo.
4 = Clonus que aparece a un ángulo específico que dura más de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el
músculo.
Observaciones ______________________________________________________________________
ALERTA, ATENCIÓN Y COGNICIÓN
Área evaluada Lactante Niños Puntuación
Apertura de los ojos Espontáneamente Espontáneamente 4
A estímulos verbales A estímulos verbales 3
A dolor A dolor 2
Ausencia Ausencia 1
Respuesta verbal Arrullos y balbuceos Orientada y apropiada 5
Llanto irritable Confusa 4
Llora al dolor Palabras inadecuadas 3
Respuesta al dolor Palabras incomprensibles 2
Ausencia Ausencia 1
Respuesta motora Se mueve espontáneamente Obedece indicaciones 6
Se retira a el toque Localiza estimulo doloroso 5
Se retira por dolor Se retira por dolor 4
Flexión anormal por dolor Flexión anormal por dolor 3
ext. Anormal por dolor ext. Anormal por dolor 2
Ausencia Ausencia 1
Observaciones __________________________________________________________________
MARCHA, LOCOMOCIÓN Y BALANCE evaluar de 0-4
Sentado a parado _____ De pie a sentado _____
Girando 360 grados _____ Transferencias _____
Girando para mirar atrás _____ De pie sin apoyo _____
Recuperar objeto del suelo _____ Sentado sin apoyo _____
Colocar el pie alterno en el taburete _____ De pie con los ojos cerrados _____
Llegar hacia adelante con el brazo extendido _____ De pie con los pies juntos _____
De pie sobre un pie _____ De pie con un pie al frente _____
Observaciones _____________________________________________________________________
INTEGRIDAD Y MOVILIDAD ARTICULAR
Evaluación Puntuación
No hay cambios en la respuesta del musculo en los movimientos de flexión o extensión 0
Ligero aumento en la respuesta muscular al movimiento flexión y ext. Visible y palpable o solo mínima 1
resistencia al final del arco de movimiento
Ligero aumento en la resistencia muscular al movimiento flexión y extensión seguido de una mínima 1+
resistencia en todo el arco de movimiento
Notable incremento en la resistencia del musculo durante la mayor parte del arco de movimiento articular, 2
pero la articulación se mueve fácilmente
Marcado incremento en la resistencia del musculo; el movimiento pasivo es difícil en la flexión o extensión 3
Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente 4
Observaciones__________________________________________________________________________
DOLOR
Observaciones_______________________________________________________________________
POSTURA
Sentado: bien / reg. / mal bipedestación: bien / reg. / mal 4 puntos: bien / reg. / mal
Cuello desviado: no / der. /izq.
Observaciones __________________________________________________________________________
INTEGRIDAD REFLEJA
Los presenta No los presenta Respuesta
Reflejos de nivel espinal
Reflejos de nivel tallo cerebral
Reflejos de nivel mesencéfalo
Reflejos de nivel cortical
Observaciones____________________________________________________________________________
FUNCIÓN MOTORA
Ítems previos observados Ítems observados en ventana Resultados de la subescala
Decúbito prono
Decúbito supino
Sedestación Resultado total
Bipedestación Percentil
Observaciones _____________________________________
INTEGRIDAD DE NERVIOS CRANEALES Y PERIFÉRICOS.
Pares craneales bien Mal Observaciones Pares craneales bien Mal Observaciones
I VII
II VIII
III IX
IV X
V X1
VI XII
INTEGRIDAD TEGUMENTARIA.
Escala de Braden 1 2 3 4 Total
Capacidad de respuesta a dolor Limitado Muy limitado Limitado leve Sin impedimento
Humedad de la piel constantemente Muy húmeda ocasionalmente Raramente
Grado de actividad física Confinado a cama Confinado a silla Ocasionalmente camina Camina frecuentemente
Movilidad Completamente Muy limitado Levemente limitada Sin limitaciones
inmóvil
Patrón de ingesta de alimentos Completamente Probablemente Adecuado excelente
inadecuado inadecuado
Diagnóstico fisioterapéutico
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Plan de tratamiento
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