Licda.
Miriam Lissette Palomo Cóbar
Psicología Clínica
Huehuetenango Teléfono 7930-4521
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS GENERALES:
Nombre completo: ____________________________________________________
Edad: _______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________________________
Estado civil: __________________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________________
Ocupación: ___________________________________________________________
Religión: _____________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Teléfono de casa: ______________________________________________________
Celular: ______________________________________________________________
Correo electrónico: _____________________________________________________
Persona que lo refirió: __________________________________________________
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada (si fuera menor de edad)
II. MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.
La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera más
de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.
III. Hx. DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
1. Fecha de inicio y duración del problema.
2. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.
IV. ANTECEDENTES
A) Personal Normales
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
1) Hx. prenatal.
2) Desarrollo psicomotriz
3) Enfermedades que padeció de niño
4) Caídas, golpes, convulsiones etc.
5) Hx. escolar.
6) Adolescencia.
7) Adultez.
8) Vejez
B) Personales Patológicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en
las distintas fases de su vida, desde el periodo prenatal hasta la edad
actual. Incluye:
1) Síntomas físicos como cefaleas y dermatosis
2) Ansiedad(miedo inmotivado, nerviosismo)
3) Problema emocional ( falta de interacción social, timidez)
4) Desorganización conceptual (problemas de concentración,
ideas confusas, problemas de verbalización)
5) Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo,
tensión, hiperactividad)
6) Hostilidad (desdén hacia otras personas,
molesta a los demás con frecuencia, comportamiento agresivo)
7) Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen
intenciones discriminatorias o malintencionadas para él)
8) Conducta alucinatoria o ilusiones
(Percepciones sin estímulos externos correspondientes
o alteraciones de estos estímulos)
9) Retardo motor (lentificación de actividad motora)
10) Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en
persona, lugar y tiempo)
11) Uso de sustancias adictiva
V. Hx. FAMILIAR
¿Cómo está constituida la familia?
Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situación socioeconómica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relación de los miembros entre sí.
Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado
de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del
sujeto.
VI. GENOGRAMA
Es una representación gráfica (en forma de árbol genealógico) de la información básica de, al menos,
tres generaciones de una familia.
Incluye información sobre su estructura, los datos demográficos de los miembros y las relaciones
que mantienen entre ellos
VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
A) Descripción General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).
C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor (lo referido a su estado de ánimo).
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos).
3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).
D) Alteraciones perceptivas
1. Alucinaciones o ilusiones.
2. Despersonalización y desrealización.
.
E) Proceso del pensamiento
1. Curso del pensamiento
Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).
Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones,
(Tendencia a emitir repetidamente la misma respuesta verbal o
motora ante estímulos distintos ), etc.)
2. Contenido del pensamiento
Preocupaciones (que más maneja el sujeto).
Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de
referencia, pensamiento abstracto.
Información e inteligencia. Cálculo, conocimientos generales,
cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y
educativo del paciente, concentración.
F) Orientación
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (años).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (días).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H) Control de impulsos. Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles,
afectuosos, de temor, culpa y sexuales.
I) Juicio crítico. Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que
haría.
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones
K) Confiabilidad
Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del
paciente para informar sobre su situación con exactitud.
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Algún Examen Médico. (Si el caso lo amerita) o de otros profesionales
consultados.
IX. EVALUACIÓN. Todas las Pruebas aplicadas
X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL Descartar las posibles enfermedades patológicas que se
parecen entre sí. Para lograr un diagnostico acertado.
XI. PRONÓSTICO
XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES
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