CASO CLÍNICO III
NOMBRES Y APELLIDOS: Zúñiga Cruz, Violeta Inés EDAD: 43 años
DNI: 07656856 OCUPACIÓN: Comerciante: vendedora de ropa.
ESTADO CIVIL: Conviviente PROCEDENCIA: Arequipa
DOMICILIO ACTUAL: Arequipa HISTORIA CLINICA: 403803
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Estudio superior incompleta (Enfermería).
ANTECEDENTES:
Hace aproximadamente 01 año y 02 meses (09.02.16) sufrió accidente al perder el equilibrio y caer del
segundo piso (techo) de la casa de su abuela, sufriendo golpe en región dorsal y lumbar de columna
vertebral, asociado a pérdida de conocimiento por varios minutos, al despertar siente que no podía movilizar
los miembros inferiores, siendo trasladada de emergencia por familiar al Hospital Regional Honorio Delgado,
es hospitalizada en el servicio de Neurocirugía con los Dx.: Traumatismo vertebro medular dorsal, Fractura
vertebro medular nivel D11 inestable tipo C y Sección Medular; intervenida quirúrgicamente el (23.02.16)
donde le realizaron reducción cruenta con fijación transpedicular de D9 a L1. Es dada de alta el (10.03.16),
donde se le indica tratamiento médico para manejo de dolor y referida al Instituto Nacional de Rehabilitación.
El día (15.03.16) paciente ingresa a consultorio externo de Lesiones Medulares del Instituto Nacional de
Rehabilitación propulsada en sillas de rueda por su pareja, donde es diagnosticada de traumatismo de
médula espinal nivel T3, ASIA “A”, paraplejía espástica indicándole hospitalización para tratamiento integral
de rehabilitación.
Paciente fue hospitalizada desde el día (02.04.16).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Colecistectomía (2005)
- Cesárea, por doble circular de cordón umbilical (2007)
ANTECEDETES PERSONALES:
- Niega RAM
- Niega consumir alcohol o algún tipo de narcótico.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre con Dx. de HTA, actualmente controlado.
EXAMEN CLÍNICO:
Funciones vitales: FC 76x, FR: 16x, PA: 110/60 mmHg, Peso: 62 Kg. Talla: 1,63 cms. IMC: 24
Paciente AREG, REN, REH. Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta corsé semirrígido D-
L.
Sistema Locomotor:
● Marcha: no realiza, es propulsada en silla de ruedas por familiar.
● Movilidad: Conservada en miembros superiores y ausente en miembros inferiores.
● Nivel motor derecho conservado hasta T3 e izquierdo hasta T6.
● Tono muscular: Hipertonía en miembros inferiores.
Grado de espasticidad en miembros inferiores: 1 (escala de Ashworth) y automatismo medular: 1 (escala
de Lyon University)
● Trofismo: Hipotrofia en miembros inferiores.
● Actividad refleja: patelar y aquiliano (+): Hiporreflexia, babinsky y clonus (+). Musculocutáneos ausentes.
Sensibilidad:
● Nivel sensitivo derecho conservado hasta T3 e izquierdo hasta T6.
● Zona de preservación (ZPP) hasta T12.
Sistema genitourinario y digestivo:
● Presenta vejiga e intestino neurogénico y disfunción sexual. Portadora de sonda foley, frecuencia
intestinal evacuatoria cada 4 días.
Resto de sistemas sin alteraciones.
Se le realizaron las siguientes Interconsultas:
(22.03.16) Neurocirugía: Paciente con columna estable, requiere recibir rehabilitación intensiva, y en dos
meses retiro definitivo de corsé.
(25.03.16) Urología: Paciente candidata a uso de cateterismo intermitente.
CONTEXTO SOCIOCULTURAL:
EVALUACIÓN DE INGRESO.-
La Sra. Violeta vive con su pareja de 42 años y sus dos hijas: Lucia de 17 años y Sandra de 07 años en el
segundo piso de la casa de su madre en Villa María del Triunfo mientras dure su proceso de rehabilitación.
Tiene casa propia en Arequipa en el distrito de Cerro Colorado, de dos pisos de material noble, con múltiples
barreras. Violeta tiene 5 hermanos, dos de ellos viven en Lima y tres en Arequipa siendo ella la mayor. Su
pareja trabaja también en la venta de ropa.
Violeta depende económicamente de su pareja y además recibe apoyo de sus hermanos.
En sus actividades de vida diaria realiza higiene menor como lavarse las manos, cara, dientes, peinarse y
alimentación en forma independiente.
En higiene mayor, vestido, trasladarse de un mueble a otro o a su silla de ruedas requiere del apoyo de su
pareja o a veces de su hija mayor en estas actividades.
Violeta por el estado en que se encuentra se siente a veces deprimida, desmotivada, hubo ocasiones en
las que presentó ansiedad y angustia; su pareja era impulsivo y agresivo.
Para trasladarse en su silla de ruedas en casa y en calle, depende todo el tiempo del apoyo de un familiar.
En los quehaceres en casa, Violeta realiza tareas sencillas como abrir latas, botellas, abre y cierra la llave
del agua, encender un fósforo; presenta ligera dificultad para abrir y cerrar cajones, secar los platos, entre
otros; pero para coser a máquina, hacer la cama, lavar la ropa, no lo puede realizar.
EVOLUCION DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN.-
REPORTE TO (TERAPIA OCUPACIONAL).
Primer reporte TO: (10.04.16) Evaluada en el servicio de hospitalización.
(19.05.16) Paciente asiste regularmente al servicio de TO, se refuerzan los giros en cama logrando mejorar
la técnica y logrando realizar la técnica del giro con ligera dificultad. Se le entrena en actividad con el
objetivo de mejorar el control de tronco para trasladarse en silla de ruedas.
(28.05.16) Paciente logra trasladarse con ligera dificultad de la silla de ruedas a cama e inodoro.
Último reporte TO: (21.08.16) Paciente con quien se alcanzan objetivos en terapia ocupacional logra ser
independiente en actividades de la vida diaria, logra higiene menor sin dificultad y aumenta cuando es para
todo el cuerpo requiriendo ayuda de otra persona por momentos, cuida partes del cuerpo, aprende cuidado
de piel, usa cortaúñas con adaptador para uñas de pie. Logra traslados a auto y manejo de silla de ruedas
en calle, elige ropa, se viste y desviste con mínima dificultad y error. Realiza compras en supermercados
recibiendo el apoyo momentáneo cuando los productos no están a su nivel y cuando necesita trasladar las
compras. Se logra capacitar a los familiares en el manejo y propulsión de silla de ruedas en escaleras tanto
al subir como bajar.
REPORTE SOCIO LABORAL
(16.05.16) Paciente acude a talleres de capacitación – COMPUTACION 2v/semana.
Con la proyección de continuar laborando en negocio de ventas de ropa.
REPORTE SOCIAL
(15.05.16) Paciente NO es candidata a acceder el SIS (seguro integral de salud). (12.07.16) Recibe
donación de sillas de ruedas.
REPORTE PSICOLÓGICO
(12.04.16) Paciente introvertida, ante su discapacidad se muestra deprimida, ansiosa; para lo cual se le
programa sesiones de psicoterapia.
(22. 12. 16) Se ha trabajado con paciente y familiares, recibe el apoyo de su familia con quienes mantiene
una relación estable.
Victoria acepta su discapacidad y tiene nuevas metas en su vida; su esposo se muestra cariñoso y tolerante
además con las orientaciones sexuales realizadas a ambos durante el tiempo en hospitalización, ellos
mantienen relaciones íntimas.
REPORTE TF (TERAPIA FÍSICA)
(24.07.16) Paciente con evolución favorable, estuvo con bachas reforzadas, caminando fuera de paralelas,
realiza trabajos en colchonetas, sin embargo se suspendió porque se le solicita interconsulta por
traumatología: D/C Displasia de cadera. Resultado de IC a traumatología: paciente con coxa vara de cadera
izquierda. Continuar con la confección de soporte.
(23.01.17) Paciente que asiste esporádicamente a la terapia individual y terapia grupal se encuentra
realizando marcha dentro y fuera de paralelas, con bachas reforzadas y andador. Evolución favorable en
relación a la marcha.
REPORTE CONSULTORIO MEDICO. CONTROL
EVOLUCIÓN (18.02.17) Paciente refiere que viene realizando auto cateterismo con técnica adecuada cada
4 horas, se ayuda con fibra en la dieta y lactulosa para el proceso de defecación con una frecuencia intestinal
evacuatoria interdiaria. A la evaluación Grado de espasticidad: 2 (Escala de Ashworth) y automatismo
medular: 2 (escala de Lyon University). Funcionalmente independiente. En Arequipa Inició sus actividades
como comerciante llevando mejor control de su negocio en base a lo aprendido en su curso de computación,
para las actividades de venta directa, puede levantar y llevar objetos si se encuentra a su mismo nivel, no
puede recogerlos del piso, ni desplazar varios objetos a la vez. No puede mover objetos con los miembros
inferiores. Adaptó su negocio para que pueda desplazarse en silla de ruedas, más su casa no está adaptada
por lo cual se desplaza con dificultad que puede ser mayor fuera del hogar; en su domicilio anda tramos
cortos con bachas y andador, sigue en entrenamiento y a la espera del uso de soporte largos. En el entorno,
interviene mínimamente en trepar y nadar.
Usa medios de trasporte con dificultad si el acceso es a su mismo nivel, siendo mayor la dificultad si es a
diferente nivel.
Es responsable de la parte administrativa del negocio, realiza balance diario sin problemas en la
manipulación del dinero; le cuesta lanzar y atrapar. Cuenta con un personal a su cargo para que la ayude,
completa con dificultad múltiples tareas que puede ser mayor cuando son simultáneas, lleva a cabo rutinas
diarias con mínimos errores, ante problemas aprendió a manejar el estrés.
Realiza cambios posturales decúbito a sedente, puede sentarse en la cama y pasar a silla, y lo inverso.
Mantiene posturas en sedente y decúbito, y con dificultad de pie, transfiriendo su cuerpo con mayor
dificultad.
Contrató servicios de albañilería para adecuar su hogar a sus necesidades, cuentan con los servicios
básicos además de internet, pagando los arbitrios puntualmente; se han incrementado los gastos por su
tratamiento y necesita exoneración de los mismos, para lo cual la municipalidad le está solicitando su
certificado de discapacidad.
Apoya en las comidas complicadas y prepara las sencillas. Colabora en el cuidado del hogar y los
quehaceres de la casa en las actividades menos complicadas, con dificultad si las actividades son a
diferentes niveles como almacenar productos en alacena. Luego del trabajo ayuda en las tareas del colegio
de su hija menor. Pertenece a un grupo de personas con discapacidad y realiza actividades de inclusión.
Quiere llevar cursos para mejorar la parte administrativa de su negocio. Acude a Misa los domingos con su
familia y el sacerdote le brindó apoyo espiritual. En su tiempo libre le gusta jugar a las cartas con sus amigas,
salir a pasear en familia, no realiza deportes.
(24.02.17) Pareja acude con la Sra. Violeta para solicitar CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD. Pasa el
proceso de evaluación, calificación y certificación el 10.03.17
(03.04.17) Paciente contrareferida al Departamento de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital
Regional Honorio Delgado para continuar con su rehabilitación.
